EVALUACION DE Eval Nº Hora Dia Mes Año

CONSTRUTORA
CHICLAYO S.A.C RIESGOS
Obra: Evaluacion (Inicial/Periodica):
Numero de Trabajadores: Fecha Evaluacion:
Probabilidad Consecuencias Estimacion del Riesgo
Peligro Identificado
B M A LD D ED T TO M I IN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-

Probabilidad: Consecuencias: Estimacion del Riesgo:

B: Baja LD: Ligeramente Danino T: Trivial I: Importante
M: Media D: Danino TO: Tolerable IN: Intolerable
A: Alta ED: Extremadamente Danino M: Moderado

Para los riesgos estimados M, I, IN y utilizando el mismo numero de identificacion de peligro,

completar la tabla:

Riesgo Controlado
Peligro Medidas de Control
SI NO

Evaluacion Realizada Por: Fecha: Firma:

Formato: Evaluacion de Riesgos

Departamento de Seguridad de Obra Rev. A
01/09/03