HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES.

1.1 Apellidos y nombres : D.S.Q

1.2 Sexo : Masculino

1.3 Edad : 42 años

1.4 Estado civil : Soltero

1.5 Ocupación : Albañil

1.6 Instrucción : Superior

1.7 Lugar de nacimiento : Chinchero – Urubamba-Cusco

1.8 Procedencia : Chinchero

1.9 Dirección : Av. Miraflores s/n

1.10 Evaluadora : Rebeca Elizabeth Quispe

1.11 Fecha de evaluación : 11/11/2017

II. MOTIVO DE CONSULTA.

El paciente refiere que tiene problemas por el consumo excesivo de alcohol

III. INFORMACIÓN GENERAL

D.S.Q. de 42 años de edad con estudios secundarios culminados y en la actualidad

él se desempeña como albañil en las obras de construcción, vive solo desde hace
2 años atrás ya que por sus problemas con el consumo del alcohol se tuvo que
separar de su esposa que se encuentra en Urubamba.
 El paciente también manifiesta que siempre tiene en mente que consumir bebidas
alcohólicas esta muy mal y no debería de tomar en exceso, verbalmente el
manifiesta que “por mucho que se propone de no tomar siempre termina
bebiendo ya sea cerveza u otra bebida, esto mayormente ocurre en momentos
cuando sus amigos le invitan después del trabajo una botella y así el termina
tomando una caja de cerveza”.
El paciente manifiesta que todos los días después del trabajo tiene que ir a tomar
como que ya se le hizo un hábito al paciente .el paciente manifiesta que antes de
que se separara con su esposa, el iba a su trabajo con total normalidad , pero en
estos 4 meses el paciente menciona que a veces piensa ya no ir al trabajo que
debería a dedicarse a otras cosas y ya no trabajar como albañil cuando estaba con
su pareja ella de alguna u otra forma le controlaba para que dejara de tomar , pero
como se le hizo una costumbre el se iba a tomar en las tardes todos los días.
IV. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA
El paciente muestra las siguientes características
Se mostraba:
 nervioso
 intranquilo
 mostraba una actitud de tristeza
 mostraba excesiva preocupación
 también refiere que siente un gran vacío

V. HISTORIA PERSONAL DEL DESARROLLO

El paciente refiere que en su infancia veía con mucha frecuencia a sus padres
ingiriendo bebidas alcohólicas sus padres son agricultores ambos y el refiere que
de niño veía a sus padres todos los días borrachos.
 VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
VII. El acontecimiento más importante es el de su padre y su madre ya que en varias
ocasiones se encontraban muy ebrios. Por otro lado no se encontró ninguna
enfermedad significativa en su familia.

VIII. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS APLICADAS

La prueba que se le aplico al paciente es la escala Audit de dependencia alcohólica
dando los siguientes resultados
El evaluado presenta preocupación
La preocupación le da poca felicidad en el quehacer diario
IX. RESULTADOS MÉDICOS
Ninguno
X. RESUMEN Y ELABORACIÓN DEL DIAGNOSTICO
Eje 1.- trastornos clínicos
 Dependencia del alcohol
 Abuso de alcohol
Eje 2.- trastornos de la personalidad
 Trastorno del estado del animo
 Trastorno de conducta alimenticia
 Trastorno del control de los impulsos

Eje 3.- enfermedades medicas

Eje 4.- problemas psicosociales y ambientales

 Problema laboral
 Problemas con los amigos cercanos
 Problemas con su pareja
 Problemas con los familiares
 Eje 5.- evaluación de la actividad global

 Síntomas de alteración grave de la actividad social y laboral

Ya que no cuenta con muchos amigos

Trastorno por consumo de alcohol

 F10.dependencia de alcohol (303.90)

La dependencia fisiológica del alcohol se reconoce por la demostración de
tolerancia o de síntomas de abstinencia. la abstinencia de alcohol se
caracteriza por la aparición de síntomas de abstinencia unas 12 horas
después de disminuir la ingesta de grandes cantidades tras un consumo
prolongado . Debido a que la abstinencia de alcohol puede ser
desagradable e intensa, los sujetos con dependencia al alcohol pueden
continuar consumiendo alcohol, a pesar de las consecuencias adveras.
 Síntomas dependientes de la cultura la edad y el sexo. Las tradiciones
culturales que fomentan el consumo del alcohol en la familia, en la religión
y en la vida social, especialmente durante la infancia, afectan tanto los
patrones de consumo de alcohol, como la probabilidad de que se presenten
problemas relacionados con él.

XI. RECOMENDACIONES
Se requiere realizar un seguimiento psicológico y el tratamiento respectivo ante
este trastorno por consumo de alcohol.