Professional Documents
Culture Documents
OLEH
Putu Dian Puspita Sari
H1A 212049
PEMBIMBING
dr. Hj. Elly Rosila Wijaya, Sp.KJ.,MM.
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Muhzin
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL/Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Cerai
Alamat : Praya, Lombok Tengah
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
Pasien mengatakan bahwa dirinya dibawa ke RSJ Mutiara Sukma oleh
keluarga, tetangganya dan kepala dusun. Pasien mengatakan bahwa ia dibawa ke RSJ
Mutiara Sukma karena pasien mengamuk dan memukul saudaranya. Sebab pasien
mengamuk hingga memukul dikarenakan, pasien marah karena saudara pasien tidak
mau mengantar pasien untuk bertemu dengan istrinya. Pasien mengaku ia dan istrinya
sudah pisah rumah sejak kurang lebih 1 bulan, sehingga pasien meminta saudaranya
untuk membantu membujuk istrinya agar pulang dan kembali ke pasien lagi. Istri
pasien meninggalkan pasien, karena pasien sempat mengamuk kepada istrinya karena
tidak mau di antar ke rumah sakit untuk kontrol.
Pasien menceritakan bahwa pasien di tinggal oleh istri dan ketiga anaknya,
dikarenakan kondisi pasien saat ini. Pasien tinggal bersama ibunya dan saudaranya.
Pasien merasa bila saudaranya sangat iri dengan usaha pasien, pasien mengaku
saudaranya sengaja menghasut orang-orang yang bekerja sama dengan pasien untuk
tidak lagi mau menerima hasil kebun pasien. Pasien tidak mempercayai saudaranya
dan juga teman pasien yang menjadi partner bisnisnya. Pasien juga merasa kalau
temannya tersebut ingin menjatuhkan pasien dan membuat pasien terpuruk. Pasien
mengatakan sebelumnya tidak ada mendengar bisikan-bisikan yang mengancam dia,
pasien susah tidur, karena merasa tertekan begitu banyak yang iri dan tidak suka
dengan keberhasilan bisnisnya.
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya bergaul dengan
teman-teman sekitar rumah. Pasien anak yang pendiam dan selalu membantu
orang tua, pasien suka membantu orang tuanya bertani atau berkebun.
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik.
a. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah sampai tamat SMA namun tidak melanjutkan pendidikan
karena pasien ingin bekerja dan ekonomi keluarga yang kurang. Sejak saat
itu pasien memutuskan untuk langsung bekerja saja.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai petani, pasien memiliki kebun di rumahnya,
selain itu pasien juga bekerja sebagai tukang ojek, dan terkadang bekerja di
kebun orang lain. Pasien juga pernah bekerja sebagai tukang bersih-bersih di
musholla. Sebelum, pekerjaan tersebut pasien pernah bekerja sebagai TKI di
Malaysia selama 1 tahun.
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki pernah memiliki seorang istri, tetapi sudah berpisah sekitar
kurang lebih 1 bulan yang lalu. Istri pasien pergi dari rumah semenjak itu dan
membawa ketiga anak pasien. Istri meninggalkan pasien karena kondisi
pasien yang selalu suka emosi dan selalu merasa curiga dengan dirinya.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, dan rajin melakukan ibadah. Pada bulan puasa ini,
pasien tidak melakukan ibadah puasa seperti biasa, karena harus meminum
obat dari rumah sakit.
e. Aktivitas Sosial
Pasien menceritakan bahwa dirinya sangat mudah bergaul dengan siapa saja,
pasien mengaku begitu banyak temannya, bahkan, dahulu saat di Malaysia
pasien begitu di sayang oleh atasannya karena pasien rajin dan bekerja keras.
E. Riwayat Penyakit Keluarga:
Menurut keluarga pasien, tidak ada keluarga yang memiliki keluhan seperti
pasien.
F. Riwayat Pengobatan:
Menurut keluarga pasien, pasien sudah ketiga kalinya dirawat inap di RSJ.
Pasien sangat rajin mengkonsumsi obatnya dan selalu kontrol ke poli.
A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi
2) Kesadaran
Jernih
b. Orientasi :
Orang baik. Pasien mengetahui bahwa yang membawa pasien saat
masuk rumah sakit adalah keluarga, kepala dusun dan tetangganya.
Tempatbaik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dirinya berada di RSJ
Mutiara Sukma
Waktu baik. Pasien mengetahui waktu saat dilakukan wawancara
c. Daya Ingat :
Jangka segera kesan baik. Pasien dapat menyebutkan kembali nama
pemeriksa.
Jangka pendekkesan baik. Pasien dapat mengingat aktivitasnya tadi
pagi.
Jangka menengah kesan baik. Pasien dapat mengingat kegiatannya
saat di rumah.
Jangka panjang kesan baik. Pasien dapat mengingat bulan dan tahun
lahirnya.
d. Konsentrasi dan Perhatian
e. Kemampuan Berhitung
Baik. Pasien dapat menjawab pengurangan, penjumlahan, dan perkalian
angka sederhana dengan hasil yang benar.
f. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kesan baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan lancar.
g. Kemampuan Visuospasial
Kesan baik.
h. Pikiran Abstrak
Kesan baik, pasien dapat menemukan persamaan buah (melon dan
semangka), persamaan binatang (anjing dan kucing).
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri.
G. Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai Sosial : cukup baik
Uji Daya Nilai : cukup baik
Tilikan : derajat 3
H. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum, informasi yang disampaikan oleh pasien dapat dipercaya, tetapi
ada beberapa yang berbeda dengan keterangan keluarganya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
a. Status Generalis
Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Konjungtiva anemis : (-)/(-)
Ikterus : (-) /(-)
Leher : tidak tampak adanya pulsasi vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
c. Pemeriksaan Thorax
Nervi Cranialis
a. N. Olfaktorius : kesan baik.
b. N. Optikus
Penglihatan : ODS kesan normal
Lapang pandang : ODS sesuai pemeriksa, luas
c. N III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Eksoftalmus : (-/-)
Posisi bola mata : ortotropia ODS
Pupil
Ukuran atau bentuk : bulat (3 mm/3 mm)
Isokor atau anisokor : Isokor
Refleks cahaya langsung : (+) pada ODS
Refleks cahaya tidak langsung : (+) pada ODS
Gerakan bola mata
Parese ke arah : tidak ada parese pada ODS
Nistagmus : tidak ada
d. N V (Trigeminus)
Sensibilitas :
N VI : baik
N V2 : baik
N V3 : baik
Motorik : baik
e. N VII ( Fasialis )
Motorik
Motorik M frontalis M Orbikularis M Orbi Oris
okuli
Istirahat Normal Normal Normal
f. N VIII ( Auditorius )
Pendengaran : kesan baik aurikula dekstra dan sinistra
Tes rinne/ weber : tidak dievaluasi
g. N IX / X ( Glosopharingeus/ vagus )
Posisi arkus phariks(istirahat/AAH) : di tengah, deviasi uvula (-)
Refleks menelan atau muntah : tidak dievaluasi
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak dievaluasi
Suara : baik, tidak ada disfonia
Takikardi/ bradikardi : (-)
h. N XI ( Accesorius)
Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : baik
Angkat Bahu : baik
i. N XII ( Hipoglosus)
Deviasi lidah : tidak ada deviasi lidah
Atropi : tidak ada atropi
Tremor : tidak ada tremor
Ekstremitas Motorik
Motorik Superior Inferior
Kekuatan 5 5 5 5
Refleks Fisiologis
a. Biceps : ++ / ++
b. Triceps : ++ / ++
Refleks Patologis
a. Hoffman dan Tromer : (- / -)
b. Babinsky : (- / -)
c. Oppenheim : (- / -)
Sensibilitas Ekteroseptik atau Sensorik
1. Nyeri : baik dextra et sinistra
2. Raba Halus : baik dextra et sinistra
3. Suhu : tidak dievaluasi
Tanda Efek Ekstrapiramidal
Pergerakan abnormal yang spontan
Parkinson : negatif
Akatisia : negatif
Bradikinesia : negatif
Tremor : negatif, baik saat aktivitas
maupun istirahat (resting
tremor)
Rigiditas : negatif
Postural Instability : negatif
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung : baik, dextra et sinistra
Tes disdiadokokinesia : baik, dextra et sinistra
Tes tumit : baik, dextra et sinistra
Tes pegang jari : baik, dextra et sinistra
Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : tidak ada gangguan
Cara berjalan : normal, tidak ada gait
A. Psikofarmaka :
□ Risperidone : 2 x 3 mg
Psikoedukasi