FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA

Nama : Diagnosa :
Usia : Tanggal MRS :
No register : Tanggal skrining:

Tabel 1. Skrining Awal Ya Tidak

1 Apakah IMT <20,5 atau LiLA <23,5 cm?

2 Apakah berat badan pasien berkurang dalam 3 bulan terakhir?
3 Apakah asupan makan pasien berkurang dalam seminggu terakhir?
4 Apakah pasien sedang sakit parah? (misal, sedang terapi intensif)
Jika ada satu jawaban “ya”, lanjutkan ke skrining lanjutan

Tabel 2. Skrining Lanjutan

Masalah Gizi Keparahan Penyakit (≈peningkatan
kebutuhan)
Tidak ada Status gizi normal Tidak ada Kebutuhan gizi normal
Skor 0 Skor 0
Ringan  Penurunan BB >5% dalam 3 Ringan Hip fracture, pasien kronis
Skor 1 bulan atau LiLA ≥25 cm, atau Skor 1 khusunya dengan komplikasi
 Asupan makanan dibawah 50- akut: sirosis, COPD, chronic
75% dari kebutuhannya pada hemodialysis, diabetes,
minggu sebelumnya oncology
Sedang  Penurunan BB >5% dalam 2 Sedang Major abdominal surgery,
Skor 2 bulan atau BMI 18,5-20,5 atau Skor 2 stroke, severe pneumonia,
LiLA ≥23,5 dan <25 cm + hematologic malignancy
kondisi umum bermasalah, atau
 Asupan makanan 25-60% dari
kebutuhannya pada minggu
sebelumnya
Berat  Penurunan BB >5% dalam 1 Berat Head injury, bone marrow
Skor 3 bulan atau BMI <18,5 atau LiLA Skor 3 transplation, intensive care
<23,5 cm + kondisi umum patients (APACHE >10)
bermasalah, atau
 Asupan makanan 0-25% dari
kebutuhannya pada minggu
sebelumnya
Skor: + Skor: =Total Skor
Usia jika ≥70 tahun, total skor ditambah 1 = age-adjusted total skor
Skor ≥3: pasien berisiko malnutrisi dan rencana asuhan gizi diberikan
Skor <3: pasien di skrining ulang seminggu sekali
NRS 2002-Modified