Sección Cardiología

Capítulo 18 - CRISIS HIPERTENSIVA

Francisco José Esteban Fuentes, Jesús Ángel Martínez Burgui, Blanca Mar Envid Lázaro

DEFINICIÓN
La crisis hipertensiva es una situación muy frecuente que con-
siste en un aumento de las cifras de tensión arterial (TA). Supone apro-
ximadamente el 27% de las urgencias, con un 35% de pacientes en edad
adulta y que llega al 68% en pacientes ancianos. El objetivo inicial de
este cuadro es conseguir cifras de TA diastólica de 100-110 mm de Hg,
evitando los descensos bruscos. La causa más común de crisis hiperten-
siva es el tratamiento inadecuado de la Hipertensión arterial (HTA) esen-
cial primaria. La supervivencia a los 5 años de los pacientes que
presentan crisis hipertensiva es del 74%.

URGENCIA HIPERTENSIVA

Es el aumento de la tensión arterial hasta cifras de 200/120 mm de

Hg, en ausencia de lesión aguda de órganos diana (cerebro, corazón, riñón),
asintomática o con síntomas leves e inespecíficos (cefalea moderada). Debe
ser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicación oral.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Se define como la HTA severa asociada a lesión aguda o progre-

siva de los órganos diana que puede ser irreversible y de mal pronóstico
vital. Requiere una reducción inmediata (en menos de una hora) con me-
dicación por vía parenteral. La mortalidad es mayor del 90% al año para
emergencias hipertensivas no tratadas.

FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA O PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVA

Son aquellas elevaciones de la tensión arterial, asintomáticas y

sin lesión en órganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, re-
tención urinaria, etc., que no precisan tratamiento hipotensor sino trata-
miento de la causa.

217
Manual de Urgencias Cardiopulmonares

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

-ANAMNESIS: Conocer antecedentes personales, alergias, tra-
tamiento habitual, historia de hipertensión arterial previa, otros factores
de riesgo cardiovascular, otras enfermedades asociadas, consumo de sus-
tancias tóxicas, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor to-
rácico, edemas, alteraciones visuales o síntomas neurológicos.
-EXPLORACIÓN FÍSICA: Exploración general, toma de tensión
arterial (en decúbito y en bipedestación), (en ambos brazos con sospe-
cha de disección aórtica), signos de insuficiencia cardiaca congestiva, dé-
ficit neurológico y examen del fondo de ojo.
-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, coagulación,
glucemia, urea, creatinina, iones, gasometría arterial o venosa, sedi-
mento urinario, Electrocardiograma, radiografía de tórax, y si fuera ne-
cesario ecocardiograma, Tomografía axial computerizada o ecografía
abdominal.
“Tener en cuenta que la gravedad de la situación no se define por
las cifras de tensión arterial sino por la afectación de los órganos que
éstas causan”.

SÍNDROMES CLÍNICOS

-HIPERTENSIÓN ARTERIAL ACELERADA-MALIGNA: Hiper-

tensión arterial severa que se acompaña de retinopatía grado III (exu-
dados o hemorragias) o IV (papiledema) en la clasificación de
Keith-Wegener y deterioro de la función renal agudo o progresivo. El fár-
maco recomendado para conseguir una tensión arterial diastólica de 100-
105 mm de Hg en 2-6 horas es el nitroprusiato sódico.
-ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: Las cifras elevadas de ten-
sión arterial sobrepasan los mecanismos de autorregulación del flujo ce-
rebral produciendo edema cerebral difuso, provocando un deterioro
neurológico agudo o subagudo (cefalea severa, somnolencia, disminución
del nivel de conciencia, síndrome confusional, convulsiones e incluso es-
tado de coma).Se recomienda el uso del nitroprusiato, labetalol, hidrala-
zina o nicardipino como alternativas terapéuticas.
-ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACVA): Se pro-
duce por una alteración en la cantidad de flujo sanguíneo que llega a una
parte del cerebro siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo y el
factor pronóstico más importante para padecer un problema vascular ce-
rebral. En un paciente desarrollando un ACV se altera la autorregulación
del flujo cerebral alrededor de la lesión produciéndose un vasoespasmo
por lo que la tensión arterial es necesaria para mantener el aporte san-
guíneo y bajadas de ésta provocan mayor territorio en isquemia empeo-
218
 CRISIS HIPERTENSIVA

rando el pronóstico. El manejo del paciente viene determinado por el tipo

de ACVA y por las cifras tensionales.
-Infarto tromboembólico: No tratar la HTA y suspender la medi-
cación hipotensora durante 10 días aproximadamente, excepto en casos
de fallo cardiaco o disección aórtica, TA diastólica de más de 120 mm de
Hg, TA sistólica de más de 200-220 mm de Hg. Los fármacos a utilizar son
el labetalol (de primera elección) o nitroprusiato.
-Hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea (HSA):
Debemos saber que un aumento de la tensión arterial aumenta el san-
grado y una reducción la isquemia. Con hemorragia intracraneal y TA sis-
tólica de 170 mm de Hg, usar labetalol, nitroprusiato o nicardipino para
conseguir cifras entre 140-170 mm de Hg. Con la HSA no usar hipoten-
sores salvo con HTA severa, y si deben usarse, utilizar labetalol. No usar
vasodilatadores porque aumentan la presión intracraneal y el volumen
sanguíneo. Se puede utilizar nimodipino para reducir el vasoespasmo pero
con cuidado, ya que puede producir hipotensión arterial importante.
-DISECCIÓN AÓRTICA: Suele darse en pacientes con HTA de
larga evolución, de gran edad que acuden a urgencias con dolor torácico
muy intenso, duradero y persistente. Debemos disminuir la tensión hasta
cifras de TA sistólica de 100-120 mm de Hg y disminuir la contractilidad
cardíaca. Se debe utilizar nitroprusiato, beta-bloqueante (propanolol) y
también labetalol.
-FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO: Provoca disfunción sistó-
lica produciendo insuficiencia cardiaca congestiva o incluso edema agudo
de pulmón. Debe tratarse con vasodilatadores siendo de elección la ni-
troglicerina y asociar furosemida.
-CARDIOPATIA ISQUEMICA: Con HTA, el objetivo es una re-
ducción gradual hasta TA diastólica de 100 mm de Hg, para no disminuir
el flujo coronario. El fármaco recomendado es la nitroglicerina intrave-
nosa que puede usarse vía sublingual o transdérmica, que produce vaso-
dilatación coronaria y disminuye las resistencias periféricas.
-EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES: Se dan en fe-
ocromocitoma, síndromes de disfunción autonómica (lesión medular o
Síndrome de Guillain-Barré), uso de drogas simpaticomiméticas (coca-
ína, anfetaminas), combinación de un IMAO con alimentos con tiramina
(cerveza, quesos, vinos, etc.). El tratamiento de elección es la fentola-
mina, labetalol o nitroprusiato.
-ECLAMPSIA: Se trata de HTA severa en mujer embarazada, uti-
lizamos hidralacina como tratamiento de elección, también podemos usar
metildopa, labetalol, nicardipino, y está contraindicado el uso de IECAS y
nitroprusiato.
219
Manual de Urgencias Cardiopulmonares

-AFECTACIÓN RENAL: Es la insuficiencia renal que aparece con

HTA maligna. Utilizamos nitroprusiato y enalapril, de manera rápida ya que
puede producir insuficiencia renal aguda o síndrome hemolítico-urémico.

TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS
Nuestro objetivo inicial es reducir la TA en no más del 25% en las
primeras 2 horas y después conseguir cifras de 160-100 mm de Hg en las
siguientes 6 horas. Debemos evitar un descenso brusco de la TA ya que
puede producir isquemia cerebral, renal o coronaria. Utilizamos nitropru-
siato, enalapril, nicardipino, labetalol o uradipil, según cual de ellos esté más
indicado en referencia a su síndrome causante que deberemos identificar.

TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS

HIPERTENSIVAS
En el caso de una urgencia hipertensiva debemos conseguir el des-
censo gradual de la TA en varias horas, hasta conseguir cifras de 160-100
mm de Hg, con medicación por vía oral (no utilizar la vía sublingual), y des-
cartar HTA maligna mediante el estudio del fondo de ojo.

PAUTA DE ACTUACIÓN EN PACIENTE CON EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

EMERGENCIA HTA: TA DE 220/120

ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

¿HAY LESION AGUDA EN ORGANOS DIANA?

SI NO

-TRATAMIENTO INTRAVENOSO CON EL FARMACO

MÁS INDICADO
-REDUCIR TA NO MÁS DEL 25% EN 2 HORAS DIAGNÓSTICO DE URGENCIA HI-
-ALCANZAR CIFRAS DE 160/100 EN 6 HORAS PERTENSIVA
-INGRESO HOSPITALARIO
-VALORAR INGRESO EN UVI

220
 CRISIS HIPERTENSIVA

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS

-Confirmar las cifras de TA por encima de 200-120 mm de Hg y

descartar la emergencia hipertensiva con la historia clínica y la explora-
ción física.
-Reposo en decúbito, en una habitación tranquila durante 15-30 mi-
nutos y repetir la toma de TA (así se controlan hasta un 45% de las urgen-
cias hipertensivas).
-Si persiste la elevación: tratamiento con captopril por vía oral
(hasta un máximo de 50 mg, comenzando con 25mg), nifedipino (10 mg),
amlodipino (5-10 mg), atenolol (25-100 mg), o labetalol (100-200 mg). En
dependencia de las características individuales de cada paciente usaremos
uno u otro, intentando tratar con aquel que esté más indicado.
-Consideraciones especiales:
-Captopril no debe usarse en pacientes con sospecha de HTA re-
nina-dependiente, con insuficiencia renal moderada-severa (creatinina
mayor de 2 mg/dl) o en monorrenos.
-Evitar el uso de nifedipino y en general de todos los medica-
mentos comentados por vía sublingual ya que pueden producir descenso
brusco de la TA e isquemia de órganos vitales.
-Usar los diuréticos con precaución ya que en pacientes con TA se-
vera presentan generalmente depleción de volumen intravascular y podrían
empeorar el cuadro. Deben reservarse para cuadros que lleven implícito so-
brecarga de volumen.
-Las dosis del fármaco elegido pueden repetirse de 2-3 veces con
un intervalo de 45-60 minutos.
-El objetivo es conseguir unas cifras de TA diastólica de 100-110
mm de Hg.
-Cuadros persistentes o recidivantes de cifras de TA altas requie-
ren ingreso en el servicio de nefrología para su estudio y tratamiento por vía
parenteral.
-Si la TA se asocia a insuficiencia renal, repercusión sistémica im-
portante, embarazo o sospecha de HTA secundaria, deberemos remitir al
paciente a consulta de nefrología.

FÁRMACOS

NITROPRUSIATO

Es un vasodilatador indicado en emergencias hipertensivas, que

debe manejarse con precaución en casos de presión intracraneal elevado
221
Manual de Urgencias Cardiopulmonares

o retención nitrogenada severa. Se administra en infusión intravenosa

continua a dosis de 0,25-10 mcgr/kgr/min protegido de la luz, inicia su
acción de inmediato y dura de 2-3 minutos. Efectos adversos: Vómitos,
tirones musculares, sudoración.

NITROGLICERINA

Vasodilatador indicado en casos de isquemia coronaria o angor.

Se administra en infusión intravenosa continua a dosis de 5-100
mcgr/min, inicia su acción en 1-2 minutos y dura de 3-5 minutos. Efec-
tos secundarios: Cefalea, vómitos.

HIDRALACINA

Vasodilatador indicado en eclampsia. Se administra en bolo de 5-

20 mgr intravenoso en 20 minutos continuando con infusión intravenosa
continua de 40 mgr en 500cc a pasar en 4-6-horas o 10-50 mgr en in-

PAUTA DE ACTUACIÓN EN PACIENTE CON URGENCIA HIPERTENSIVA

URGENCIA HIPERTENSIVA

REPOSO DE 15-30 MINUTOS EN HABITACION TRANQUILA

REPETIR LA TOMA DE TA

TAD MAYOR DE 110 TAD MENOR DE 110

RESOLUCION DEL 45% DE PACIENTES

TTO VIA ORAL: CAPTOPRIL 25 MGR

REPETIR 2-3 VECES CADA 45-60-MINUTOS

NO CONTROL TA
CONTROL TA

TTO VIA IV: FUROSEMIDA 20 MGR

SE PUEDE REPETIR EN 30 MINUTOS
ALTA
TRATAMIENTO AMBULATORIO

LABETALOL 4 ML EN
NO CONTROL DE TA INGRESO EN NEFROLOGIA
BOLO IV LENTO

222
 CRISIS HIPERTENSIVA

yección intramuscular, inicia su acción en 10-20 minutos y su duración es

de 3-6 horas. Efectos adversos: Rubor, taquicardia, cefalea, vómitos.

CAPTOPRIL

Es un IECA que se administra vía oral (25-50 mgr.). Contraindi-

cado en insuficiencia renal y/o hiperpotasemia. Efectos adversos: An-
gioedema, urticaria, tos.

NIFEDIPINO

Es un antagonista del calcio que se administra vía oral (compri-

midos de 10 mgr que pueden repetirse).Su uso sublingual puede causar
amplias fluctuaciones y reducciones excesivas de TA, debido a la posibi-
lidad de sucesos cardiovasculares adversos (ACV, IAM) debe evitarse en
tratamiento agudo de TA elevada. Contraindicado en hipertensión intra-
craneal, debe manejarse con precaución en cardiopatía isquémica y aso-
ciado a nitritos y beta-bloqueantes. Efectos secundarios: Enrojecimiento
facial e hipotensión postural.

FUROSEMIDA

Es un diurético de asa. Se administra un bolo de 20-40 mgr que

puede repetirse a los 20 minutos. Precaución en aneurisma disecante de
aorta y en cardiopatía isquémica. Efectos adversos: Depleción de volu-
men, hipopotasemia.

LABETALOL

Es un beta-bloqueante indicado en la mayoría de emergencias hi-

pertensivas excepto si hay insuficiencia cardiaca. Se administra a en in-
fusión intravenosa continua a dosis de 15-45 mcgr/kgr/min (dilución de
2 ampollas de 100 mgr en 200cc de suero glucosado al 5% en perfusión
continua a 30 ml/hora para un paciente de 70-80 kgr de peso), inicia su
acción en 5-10 minutos y dura de 4-8 horas. Efectos adversos: Bronco-
espasmo, insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco. Contrain-
dicado en EPOC, isquemia arterial periférica y en insuficiencia cardiaca
con fallo ventricular izquierdo.

FENTOLAMINA

Es un inhibidor adrenérgico, indicado en exceso de catecolami-

nas. Se administra en bolo de 5-15 mgr en 5-10 minutos y en infusión in-
travenosa continua de 50-100 mgr/500cc a dosis de 1-5 mgr/min, inicia
su acción en 1-2 minutos y dura de 5-10 minutos. Efectos adversos: Ta-
quicardia, rubor, cefalea.
223
Manual de Urgencias Cardiopulmonares

URADIPIL

Es un vasodilatador mixto. Se administra un bolo intravenoso

lento de 50-100 mgr (0,5-1 amp.) que puede repetirse a los 5 minutos.
La dilución de mantenimiento es con 5 ampollas de 50 mgr en 500 cc de
suero glucosado al 5% en perfusión continua a 20 ml/hora para un pa-
ciente de 70-80 kgr, inicia su acción en 3-5 minutos y su duración es de
4-6 horas. Efectos secundarios: Vértigos, nauseas, cefalea. Debe mane-
jarse con precaución en casos de insuficiencia hepática grave.

ENALAPRIL

Es un IECA usado en emergencias HTA, se administra en bolos de 1

mgr cada 6 horas, con inicio de acción en 15 minutos y 4-6 horas de duración.

NICARDIPINO

Es un antagonista del calcio que se usa en perfusión de 5-12,5

mgr, que inicia su acción en 5-10 minutos y dura de 1-4 horas. Sus efec-
tos adversos son cefalea, enrojecimiento, taquicardia e irritación venosa.

FENOLDOPAM

Es un agonista selectivo de los receptores 1 de la dopamina pe-

riféricos, lo que produce vasodilatación, aumenta la perfusión renal y re-
fuerza la natriuresis. Se usa a dosis de 0,1-0,3 mcgr/Kg/min en infusión
intravenosa, de inicio de acción en 5 minutos y duración de 30 minutos.
Se usa como tratamiento parenteral para pacientes quirúrgicos hiperten-
sos de alto riesgo y el tratamiento perioperatorio de los pacientes some-
tidos a trasplante de órganos. Sus efectos adversos son taquicardia,
nauseas y vómitos.

BIBLIOGRAFÍA
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hi-
pertensión arterial. Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hi-
pertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH)
y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol
2000; 53: 66-90.
Kasper D, Braunwald E, Fauci A, et al. Harrison manual de medicina. 16ª
Edicion. 656-61.
Julián Jiménez A. Manual De Protocolos Y Actuación en Urgencias. 2ª Edi-
ción. 265-71.
Rivas Jiménez M. Manual de Urgencias.1ª EDICION. 151-4.

224