Abstrak

Kanker payudara adalah kanker yang paling umum menyerang wanita di seluruh dunia. Model prediksi
membuat stratifikasi risiko wanita terkena kanker dan dapat memandu rekomendasi skrining
berdasarkan pada adanya faktor risiko hormonal, lingkungan, pribadi, atau genetik yang dapat diukur.
Mamografi tetap menjadi skrining andalan dan deteksi kanker payudara namun pencitraan resonansi
magnetik dan ultrasound telah menjadi tambahan diagnosis yang berguna pada populasi pasien terpilih.
Penatalaksanaan kanker payudara telah melihat banyak penyempurnaan dengan peningkatan spesialisasi
dan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang mencakup ahli bedah, onkologi, ahli onkologi radiasi,
perawat, ahli genetika, ahli bedah dan pasien rekonstruksi. Bukti mendukung pendekatan bedah yang
kurang invasif terhadap stadium dan pengelolaan aksila pada pasien tertentu. Di era manajemen spesifik
tumor / tumor, munculnya profil molekuler dan genomik adalah pergeseran paradigma dalam
pengobatan penyakit heterogen secara biologis.

PENGANTAR
Kanker payudara adalah kanker yang paling umum dan juga penyebab utama kematian akibat kanker
pada wanita di seluruh dunia. Sekitar 1,38 juta kasus kanker payudara baru didiagnosis pada tahun 2008
dengan hampir setengah dari semua kasus kanker payudara dan hampir 60% kematian terjadi di negara
berpenghasilan rendah [1]. Ada variasi besar dalam tingkat kelangsungan hidup kanker payudara di
seluruh dunia, dengan perkiraan ketahanan hidup 5 tahun 80% di negara berpenghasilan tinggi sampai di
bawah 40% untuk negara berpenghasilan rendah [2]. Negara berpenghasilan rendah dan menengah
menghadapi kendala sumber daya dan infrastruktur yang menantang tujuan peningkatan hasil kanker
payudara dengan deteksi dini, diagnosis dan pengobatan [3]. Di negara berpenghasilan tinggi seperti
Amerika Serikat, sekitar 232340 wanita akan didiagnosis dan 39620 akan meninggal karena kanker
payudara pada tahun 2013 [4]. Bagi wanita Amerika, risiko seumur hidup terkena kanker payudara
adalah 12,38% atau 1 dari 8 [4]. Penurunan signifikan kematian terkait kanker payudara di Amerika
Serikat dari tahun 1975 sampai 2000 disebabkan oleh perbaikan lanjutan pada pemeriksaan mamografi
dan pengobatan [5,6]. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, peningkatan hasil kanker payudara dan
kelangsungan hidup dengan deteksi dini tetap menjadi batu penjuru pengendalian kanker payudara.

FAKTOR RESIKO RESIKO ANDRISK

Usia, faktor reproduksi, riwayat keluarga atau keluarga penyakit payudara, faktor pra-disposisi dan
lingkungan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan kanker payudara wanita.

Usia
Risiko terkena kanker payudara meningkat seiring bertambahnya usia. Dengan menggunakan database
Surveillance, Epidemiologi, dan Hasil Akhir (SIER), probabilitas seorang wanita di Amerika Serikat yang
mengembangkan kanker payudara adalah risiko seumur hidup 1 dari 8; 1 dari 202 kelahiran sampai usia
39 tahun, 1 dari 26 tahun 40-59 tahun, dan 1 dari 28 dari 60-69 tahun [4].

Sejarah pribadi
Riwayat pribadi kanker payudara juga merupakan faktor risiko yang signifikan untuk pengembangan
kanker payudara ipsilateral atau kontralateral kedua. Faktanya, kanker yang paling umum terjadi pada
penderita kanker payudara adalah kanker payudara kontralateral metachronous [7]. Faktor yang terkait
dengan peningkatan risiko kanker payudara kedua termasuk diagnosis awal DCIS, stadium IIB, kanker
reseptor hormon negatif, dan usia muda [8].

Patologi payudara
Penyakit payudara proliferatif dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara. Lesi payudara
proliferatif tanpa atypia, termasuk hiperplasia duktus biasa, papiloma intraductal, adenosis sklerosis dan
fibroadenoma hanya memberi sedikit peningkatan risiko pengembangan kanker payudara, sekitar 1,5-2
kali lipat dari populasi umum. Hiperplasia atipikal termasuk duktal dan lobular, biasanya ditemukan
secara kebetulan pada skrining mamografi, memberikan peningkatan risiko kanker payudara yang
substansial. Wanita dengan atypia memiliki risiko sekitar 4,4 kali lebih besar terkena kanker
dibandingkan dengan populasi umum [9,10].

Sejarah keluarga
Resiko kanker payudara wanita meningkat jika dia memiliki riwayat keluarga penyakit ini. Dalam
penelitian Nurses 'Health Study, wanita dengan ibu yang didiagnosis sebelum usia 50 memiliki risiko
relatif yang disesuaikan dengan 1,69 dan wanita dengan ibu yang didiagnosis berusia 50 atau lebih
memiliki risiko relatif 1,37 dibandingkan wanita tanpa riwayat keluarga payudara. kanker. Riwayat
seorang saudari dengan kanker payudara juga menunjukkan peningkatan risiko relatif 1,66 jika diagnosis
dilakukan sebelum usia 50 dan risiko relatif 1,52 jika didiagnosis setelah usia 50 dibandingkan dengan
pasien tanpa riwayat keluarga [11]. Risiko tertinggi dikaitkan dengan meningkatnya jumlah kerabat
tingkat pertama yang didiagnosis menderita kanker payudara pada usia muda (di bawah usia 50).
Dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki hubungan buruk, wanita yang memiliki satu, dua atau
tiga atau lebih keluarga tingkat pertama yang terkena dampak memiliki rasio risiko masing-masing 1,80,
2,93 dan 3,90.

Predisposisi genetik
Sekitar 20% -25% pasien kanker payudara memiliki riwayat keluarga yang positif namun hanya 5% -10%
kasus kanker payudara yang menunjukkan warisan dominan autosomal [13,14]. Alel predisposisi genetik
telah dijelaskan dalam hal signifikansi klinis [15]. Alel predisposisi berisiko tinggi yang memberlakukan
risiko seumur hidup 40% -85% untuk mengembangkan kanker payudara termasuk mutasi BRCA1 dan
BRCA2, mutasi pada gen TP53 yang mengakibatkan sindrom Li-Fraumeni, PTEN yang mengakibatkan
sindrom Cowden, STK11 yang menyebabkan sindrom Peutz-Jegher, Neurofibromatosis ( NF1) dan (CDH-
1) E-Cadherin [16]. Separuh dari sindrom predisposisi kanker payudara dikaitkan dengan mutasi pada
BRCA1 dan BRCA2. Wanita dengan mutasi buruk BRCA1 atau BRCA2 memiliki risiko lebih tinggi terkena
kanker payudara. Resiko kanker payudara seumur hidup berkisar antara 65% sampai 81% untuk
pembawa mutasi BRCA1 dan 45% sampai 85% untuk pembawa BRCA2 [17-19]. Gen risiko sedang
termasuk mutasi ataksia-elangiectasia (ATM) homozigot, mutasi somatik gen supresor tumor CHEK2, dan
gen pengubah BRCA1 dan BRCA1 BRIP1 [21] dan PALB2 [22] memberikan risiko seumur hidup sebesar
20% -40% pada payudara. kanker. Banyak allele lowrisk telah diidentifikasi sebagian besar melalui studi
asosiasi genom [15] dan aplikasi klinis dengan adanya mutasi ini belum ditentukan.

PENYARINGAN
Pemeriksaan payudara payudara dan payudara sendiri
Utilitas pemeriksaan payudara sendiri (BSE) kontroversial karena manfaatnya dalam hal penurunan
angka kematian belum ditunjukkan [57]. Sebagian besar dokter mendorong wanita untuk melakukan BSE
bulanan agar terbiasa dengan anatomi normal mereka dan memberdayakan mereka sehubungan dengan
perawatan kesehatan mereka sendiri [58]. Pedoman NCCN 2013 merekomendasikan pemeriksaan
payudara klinis tahunan (CBE) untuk wanita dengan risiko rata-rata> 40 tahun dan BSE untuk
mengembangkan dan menunjukkan kesadaran diri terhadap payudara [59].

Mamografi
Salah satu kemajuan terpenting dalam pengobatan kanker payudara adalah deteksi dini massa yang tidak
teraba. Pada tahun 1960, percobaan kontrol acak pertama yang membandingkan skrining mamografi
periodik vs uji klinis menunjukkan penurunan angka kematian sekitar sepertiga kelompok eksperimen.
Namun masih ada kontroversi mengenai kematian akibat kanker payudara di subset wanita berusia 40-
49 tahun [60-62]. Uji coba kontrol acak secara umum telah menunjukkan manfaatnya
dari skrining mamografi pada wanita berusia 40 sampai 70 tahun [63-65]. Sebuah Tinjauan Cochrane
2013 menunjukkan bahwa mortalitas adalah hasil yang bias terhadap skrining, mamografi rutin
menyebabkan tekanan dan ketidakpastian yang tidak semestinya dalam menghadapi hasil positif palsu
dengan peningkatan jumlah lumposit dan mastektomi namun tidak ada penurunan mortalitas [66].
Kontroversi seputar mamografi berkaitan dengan bias waktu dan bias waktu yang melekat dalam
penyaringan penyakit. Bias timbal balik adalah perkiraan yang terlalu tinggi untuk bertahan hidup di
antara kasus-kasus yang terdeteksi di layar dibandingkan dengan kasus yang terdeteksi secara klinis
ketika waktu bertahan sebenarnya benar-benar tidak berubah. Bias panjang adalah perkiraan waktu
bertahan yang melimpah di antara kasus yang terdeteksi skrining, yang disebabkan oleh kasus-kasus
yang berkembang perlahan yang mungkin tidak relevan secara klinis. Pedoman NCCN 2013
merekomendasikan mamografi skrining tahunan pada wanita ≥ 40 tahun risiko rata-rata dan mamografi
tahunan pada usia 25 atau individual berdasarkan onset kanker pada proband pada pasien yang berisiko
tinggi dengan model prediksi, riwayat atau sindrom predisposisi genetik dan juga konseling dan
pendidikan risiko dan manfaat yang terkait dengan berpartisipasi dalam skrining kanker [59].

Pencitraan resonansi magnetik

Mamografi tetap menjadi standar emas untuk pencitraan payudara namun Magnetic Resonance Imaging
(MRI) telah menjadi modalitas penting dalam pendeteksian, penilaian, stadium, dan pengelolaan kanker
payudara pada pasien terpilih. Skrining MRI lebih sensitif namun kurang spesifik untuk deteksi kanker
pada wanita berisiko tinggi. Sensitivitas MRI adalah 0,77-0,79 dibandingkan dengan sensitivitas
mamografi 0,33-0,39. Spesifisitas MRI adalah 0,86-0,89 dibandingkan dengan spesifisitas mamografi 0,95
[67,68]. Dalam tinjauan sistematis, MRI dan mamografi menunjukkan sensitivitas gabungan dan
spesifisitas masing-masing 0,94 dan 0,77 [67]. Pedoman NCCN 2013 merekomendasikan pasien yang
telah meningkatkan risiko hidup terkena kanker payudara (M 20%) selama mamografi tahunan dan MRI
mulai usia 25 atau usia yang disesuaikan dengan risiko pasien secara individual. MRI sangat berharga
dalam skrining pasien berisiko tinggi pilihan, pasien di mana pembesaran payudara mencegah
mamografi skrining yang efektif, atau pada pasien dengan temuan sumbang pada modalitas pencitraan
lainnya.
Ultrasound
Ada beberapa penelitian yang mendukung penggunaan ultrasound skrining tambahan pada pasien
berisiko tinggi dengan jaringan payudara padat, yang memberikan sejumlah positif palsu namun diterima
[69]. Tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang telah dilakukan untuk mengevaluasi dampak skrining
ultrasonografi terhadap tingkat kematian akibat kanker payudara. Seluruh ultrasound payudara
memungkinkan klinisi menyaring kanker payudara yang tidak terdeteksi oleh mamografi tradisional,
terutama di payudara padat dimana sensitivitas mamografi lebih rendah [70]. Studi pusat tunggal telah
menunjukkan bahwa deteksi tambahan kanker payudara dengan ultrasound setelah skrining
mammogram hanya menawarkan manfaat tambahan marjinal pada wanita dengan risiko rata-rata.

DIAGNOSA
Sejarah dan pemeriksaan fisik
Riwayat klinis diarahkan untuk menilai risiko kanker dan menetapkan ada tidaknya gejala yang
mengindikasikan penyakit payudara. Ini harus mencakup usia saat menarche,
status menopause, kehamilan sebelumnya dan penggunaan kontrasepsi oral atau penggantian hormon
pascamenopause. Riwayat pribadi kanker payudara dan usia saat diagnosis, serta riwayat kanker lainnya
yang diobati dengan radiasi. Selain itu, riwayat keluarga kanker payudara dan / atau kanker ovarium pada
tingkat pertama harus ditetapkan. Setiap riwayat payudara sebelum riwayat harus dijelaskan termasuk
biopsi payudara sebelumnya. Setelah perkiraan risiko kanker payudara telah ditentukan (lihat di atas),
pasien harus dinilai untuk gejala spesifik seperti nyeri payudara, pelepasan puting susu, malaise, nyeri
tengkorak dan penurunan berat badan. Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan visual yang teliti
dengan pasien duduk tegak. Perubahan puting susu, asimetri dan massa yang jelas harus diperhatikan.
Kulit harus diperiksa untuk perubahan seperti; dimpling, eritema, jeruk kencing '(terkait dengan kanker
payudara stadium lanjut atau inflamasi). Setelah pemeriksaan hati-hati dan dengan pasien dalam posisi
duduk, cekungan kelenjar getah bening serviks, supraklavikular dan aksilaris teraba untuk adenopati. Bila
teraba ukuran, jumlah dan mobilitas harus dipastikan. Palpasi parenkim payudara sendiri dilakukan
dengan pasien terlentang dan lengan ipsilateral diletakkan di atas kepala. Subareolar (kuadran tengah)
dan masing-masing kuadran kedua payudara teraba secara sistematis. Misa dicatat sehubungan dengan
ukuran, bentuk, lokasi, konsistensi dan mobilitas mereka.

PERAWATAN LOCOREGIONAL TAHAP KLINIS Ⅰ, ⅡA, ATAU ⅡB PENYAKIT ATAU T3, N1, M0
Lumpektomi dengan stadium aksilaris bedah
Simpul aksila negatif: Terapi radiasi ke seluruh payudara dengan atau tanpa dorongan (oleh foton,
brakiterapi, atau berkas elektron) ke tempat tidur tumor atau pertimbangan iradiasi payudara parsial
(PBI) pada pasien terpilih. Terapi radiasi harus mengikuti kemoterapi saat kemoterapi diindikasikan.

Satu-tiga nodus aksilaris positif: Terapi radiasi ke seluruh payudara dengan atau tanpa dorongan (oleh
foton, brakiterapi, atau berkas elektron) ke tempat tidur tumor setelah kemoterapi saat kemoterapi
ditunjukkan. Sangat mempertimbangkan terapi radiasi ke daerah infraclavicular dan daerah
supraklavikular. Sangat mempertimbangkan terapi radiasi ke nodus mammaa internal. Terapi radiasi
harus mengikuti kemoterapi saat kemoterapi diindikasikan.
> Empat nodus aksila positif: Terapi radiasi ke seluruh payudara dengan atau tanpa dorongan (oleh foton,
brakiterapi, atau berkas elektron) ke tempat tidur tumor, daerah infraclavicular dan daerah
supraklavikular. Sangat mempertimbangkan terapi radiasi ke nodus mammaa internal. Terapi radiasi
harus mengikuti kemoterapi saat kemoterapi diindikasikan.

Total mastektomi dengan stadium bedah aksila ± rekonstruksi

Tidak ada terapi radiasi: Simpul aksilaris negatif dan tumor ≤ 5 cm dan margin ≥ 1 mm.

Pertimbangkan terapi radiasi postkoloterapi ke dinding dada: Simpul aksilateral negatif dan tumor ≤ 5 cm
dan margin dekat (<1 mm).

Sangat mempertimbangkan terapi radiasi pada nodus mammaa interna: Simpul aksilateral negatif dan
tumor> 5 cm ormargins positif: Pertimbangkan terapi radiasi ke dinding dada ± infraclavicular.

Satu-tiga nodus aksilaris positif: Sangat mempertimbangkan terapi radiasi postkolateral ke dinding dada
+ area infraclavicular dan supraclavicular; Jika terapi radiasi diberikan, sangat mempertimbangkan terapi
radiasi internal mammaute node.

≥ Empat nodus aksilaris positif: Terapi radiasi postkolensik ke dinding dada + area infraclavicular dan
supraclavicular. Sangat mempertimbangkan terapi radiasi ke nodus mammaa internal.