REGISTER PENYAKIT DEMAM TIFOID

BULAN : ……………………………….. TAHUN : ………………………………………

PUSKESMAS : …………………………………………..

DIAGNOSA
NO NAMA L/P UMUR ALAMAT TANDA/GEJALA KLINIS KONFIRMASI LAB (+)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH

………….…….., …………. 20…

Kepala Puskesmas

……………………….
NIP. …………………
PUSKESMAS : …………………………………………..

< 1THN 1 - 4 THN

NO DESA KLINIS KONFIRMASI LAB (+) JUMLAH KLINIS
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
 LAPORAN PENYAKIT DEMAM TIFOID
BULAN : ……………………………….. TAHUN : ………………………………………

1 - 4 THN 5 - 14 TAHUN
KONFIRMASI LAB (+) JUMLAH KLINIS KONFIRMASI LAB (+) JUMLAH
L P L P L P L P L P
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TIFOID
………………………………

15 - 44 THN ≥ 45 THN
KLINIS KONFIRMASI LAB (+) JUMLAH KLINIS KONFIRMASI LAB (+)
L P L P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
THN TOTAL
JUMLAH KLINIS KONFIRMASI LAB (+)
L P L P L P
31 32 33 34 35 36

………….…….., …………. 20…

Kepala Puskesmas

……………………….
NIP. …………………
KAB/KOTA : …………………………………………..

< 1THN 1 - 4 THN

NO PUSKESMAS KLINIS KONFIRMASI LAB (+) JUMLAH KLINIS
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
 LAPORAN PENYAKIT DEMAM TIFOID
BULAN : ……………………………….. TAHUN : ………………………………………

1 - 4 THN 5 - 14 TAHUN
KONFIRMASI LAB (+) JUMLAH KLINIS KONFIRMASI LAB (+) JUMLAH
L P L P L P L P L P
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TIFOID
………………………………

15 - 44 THN ≥ 45 THN
KLINIS KONFIRMASI LAB (+) JUMLAH KLINIS KONFIRMASI LAB (+)
L P L P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
THN TOTAL
JUMLAH KLINIS KONFIRMASI LAB (+)
L P L P L P
31 32 33 34 35 36

………….…….., …………. 20…

Kepala ……………….

……………………….
NIP. …………………