FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Reni Asmara,S.Kep Tempat :

Unit Kompetensi :
(single/cluster)

NO
BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi Bukti tidak
Bukti langsung K BK PL
langsung
1 Mengidentifik 1.1 Gejala kebutuhan oksigen 3A,3B - V
asi kebutuhan diidentifikasi dengan tepat
oksigen
1.2 Data yang teridentifikasi dianalisis. 3C 3D v

1.3 Kebutuhan oksigen dikolaborasikan. 3B 3D v

2 Mempersiapk 2.1 Tujuan dan prosedur pemberian

an oksigen dijelaskan.
klien/pasien
yang akan
diberikan
oksigen
2.2 Kemungkinan hambatan dijelaskan.

2.3 Indikator keberhasilan dijelaskan

kepada klien/pasien.

3 Mempersiapk 3.1 Daftar kebutuhan alat

an alat sesuai pemberian oksigen
teknik yang diidentifikasi sesuai
direkomendas standar.
ikan

3.2 Fungsi dan kegunaan alat dijelaskan

3.3 Kondisi peralatan diperiksa untuk
siap pakai
3.4 Kemungkinan bahaya
kecelakaan kerja: kebakaran,
dihindari.

3.5 Aspek keamanan (bersih, steril)

dijaga
4 Melaksanaka 4.1 Jalan nafas yang bersih
n tindakan dipertahankan (jalan nafas
pemenuhan paten).
oksigen
Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _________________________ ___________
kompetensi yang diujikan Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan _________________________
untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu