Professional Documents
Culture Documents
Pasien Keterangan
Nama Ny. N Pasien
Umur / tgl. Lahir 71 Tahun
Alamat Jl. Kuala Lempuing RT 01
Kelurahan Lempuing, Kec Ratu
Agung Bengkulu.
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan -
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan Menikah
Kedatangan yang ke 1
2. Status Gizi
a. Tinggi Badan :156 cm Berat Badan : 42 Kg
b. Bentuk Badan :astenikus Lingkar Perut : 60cm Status Gizi : Gizi kurang
7. Hidung
a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal
b. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........
c. Konka Nasal Normal Udem
e. Nyeri Ketok Sinus maksilaris Normal Nyeri tekan positif di ……..
e. Penciuman : tidak dilakukan
8. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi
b. Tonsil : Ukuran Kanan : Kiri :
To T1 T2 T3 To T1 T2 T3
Normal Hiperemis Normal Hiperemis
9. Leher
a. Gerakan leher Normal Terbatas
b. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normal
c. Pulsasi Carotis Normal Bruit
d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normal
e. Trachea Normal Deviasi
f. Lain-lain : …..
10. Dada
a. Bentuk Simetris Asimetris
b. Lain – lain : dalam batas normal
12. Abdomen
a. Inspeksi Normal Tidak Normal
b. Perkusi Timpani Redup
c. Auskultasi: Bising Usus Normal Tidak Normal
d. Hati Normal Teraba…….jbpx ……jbac
e. Limpa Normal Teraba shcuffner …..
Keluhan: Pemeriksaan:
- Sakit kepala sejak 2 hari yang TD = 160/90 mmHg
lalu.
- Tengkuk terasa berat.
- Batuk kering sejak 1 hari
yang lalu.
Ny. N, 71 tahun
Dengan Hipertensi Grade
II + ISPA
Faktor Eksternal:
Faktor Internal: - Kurangnya pengetahuan
- Riwayat keluarga hipertensi tentang Hipertensi dan
- Tidak menjaga pola diet pencegahannya.
rendah garam - Keluarga pasien kurang
- Tidak ingin konsumsi obat menjaga pola makan
rutin, hanya ingin obat - Keluarga kurang peduli
herbal terhadap kondisi kesehatan
pasien
Alasan Pembinaan:
1. Pasien menderita hipertensi yang butuh dukungan keluarga dalam
proses pengobatannya.
2. Pasien sudah lama mengetahui penyakitnya, tetapi pasien menolak
untuk mengonsumsi obat hipertensi, pasien lebih memilih
pengobatan herbal.
3. Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki pengetahuan yang
memadai tentang hipertensi, pengaturan pola makan dan gaya hidup
yang berkaitan dengan penyakit hipertensi.
4. Penyakit yang diderita pasien merupakan kondisi dengan potensi
risiko komplikasi yang cukup serius dan memerlukan pemantauan
rutin.
5. Diperlukan adanya kerja sama antar anggota keluarga dalam
penanganan pasien ini.
IV. DIAGNOSIS HOLISTIK (Assessment)
Aspek personal :
Alasan kedatangan : Sakit kepala
Kekhawatiran : Menderita penyakit darah tinggi sehingga harus
konsumsi obat terus-menerus dan akan menyusahkan
keluarga.
Harapan : Sakit kepala dapat sembuh dan tekanan darah normal
sehingga tidak perlu konsumsi obat terus-menerus.
Persepsi : Penyakit darah tinggi dapat disembuhkan dengan
pengobatan tradisional saja.
Aspek klinik :
- Sakit kepala yang terus-menerus
- Rasa berat di bagian tengkuk
- Batuk kering
- TD = 160/90 mm Hg
Diagnosis kerja : Hipertensi Grade II + ISPA
Prognosis : Bonam
Derajat fungsional : 2
V. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (PLANNING)
Rencana Kunjungan I
1 Aspek Personal
a. Konseling dan edukasi Pasien Kunjungan a. Pasien mulai mengerti
mengenai hipertensi, yaitu I di rumah mengenai hipertensi,
penyebab, faktor risiko, pasien penyebab, tatalaksana,
pencegahan, komplikasi, dan pencegahan kekambuhan
tatalaksana. dan komplikasi.
b. Konseling dan edukasi tentang b. Pasien mengerti tentang
pola makan yang sehat dan pola makan yang sehat
memberikan brosur contoh seperti yang sudah
menu sehat untuk hipertensi dicontohkan di brosur.
c. Memberikan motivasi kepada c. Pasien sudah memulai
pasien untuk meminum obat minum obat secara teratur
secara teratur dan periksa dan ingin memeriksakan
tekanan darah secara berkala. tekanan darahnya secara
d. Edukasi tentang efek samping berkala.
obat hipertensi d. Pasien sudah memahami
efek samping obat
hipertensi
2 Aspek Klinik a. Keluhan pasien berkurang
a. Mengevaluasi keluhan pasien Pasien Kunjungan b. Tekanan darah pasien dalam
b. Memeriksa tekanan darah I di rumah batas normal
pasien pasien c. Tidak ditemukan kelainan
c. Melakukan pemeriksaan fisik dalam pemeriksaan fisik
terkait terkait
Farmakologi : d. Pasien patuh minum obat
- Amlodipin 1x5mg e. Menerapkan pola makan
Non farmakologi : sehat dengan kalori yang
a. Memberikan contoh menu cukup dan rendah garam
sehat untuk hipertensi f. Melakukan senam di
b. Mengajak untuk mengikuti puskesmas
olahraga di puskesmas
seminggu sekali
c. Edukasi pentingnya minum
obat teratur
d. Olahraga rutin 30-40 menit
setiap 2 kali/minggu
3 Aspek Psikososial Keluarga dan
Lingkungan a. Keluarga memahami tentang
a. Konseling dan edukasi kepada Pasien, Kunjungan penyakit pasien, komplikasi
keluarga mengenai hipertensi anak, I di rumah dan tanda-tanda
yaitu penyebab, faktor risiko, menantu, pasien kegawatdaruratannya
pencegahan, komplikasi dan dan cucu b. Keluarga bersedia mengikuti
tatalaksananya, serta tanda- skrining hipertensi, apabila
tanda kegawatdaruratan terdapat keluarga yang
b. Melakukan skrining dengan menderita hipertensi
pemeriksaan tekanan darah diharapkan bersedia untuk
anggota keluarga. diterapi.
c. Konseling mengenai c. Keluarga mulai termotivasi
pentingnya dukungan dari untuk menerapkan pola diet
keluarga tentang pengobatan, hipertensi serta mulai
pola makan yang sehat dan memotivasi pasien untuk
sesuai untuk penyakit berolahraga dan minum obat
Hhipertensi, olahraga cukup teratur
dan minum obat teratur untuk d. Keluarga ikut serta
pasien melakukan pemeriksaan dini
d. Edukasi mengenai pentingnya dan faktor risiko hipertensi
pemeriksaan dini hipertensi
pada anggota keluarga
Rencana Kunjungan II
1 Aspek Personal
a. Evaluasi pemahaman pasien Pasien Kunjungan a. Pasien memahami tentang
mengenai hipertensi, yaitu II di rumah hipertensi, penyebab,
penyebab, faktor risiko, pasien tatalaksana, pencegahan
pencegahan, komplikasi, dan kekambuhan dan komplikasi.
tatalaksana. b. Pasien mulai menerapkan
b. Evaluasi pemahaman pasien pola makan yang sehat
tentang pola makan yang sehat seperti yang sudah
dan penerapan menu sehat dicontohkan di brosur.
untuk hipertensi c. Pasien minum obat secara
c. Evaluasi kepatuhan pasien teratur dan memeriksakan
dalam meminum obat secara tekanan darahnya secara
teratur dan keinginan untuk berkala.
memeriksa tekanan darah d. Pasien sudah memahami efek
secara berkala. samping obat hipertensi
d. Evaluasi pemahaman pasien
tentang efek samping obat
hipertensi
2 Aspek Klinik
a. Evaluasi keluhan pasien Pasien Kunjungan a. Keluhan pasien berkurang
b. Memeriksa tekanan darah II di rumah b. Tekanan darah pasien dalam
pasien pasien batas normal
c. Melakukan pemeriksaan fisik c. Tidak ditemukan kelainan
terkait dalam pemeriksaan fisik
Farmakologi : terkait
- Amlodipin 1x5mg d. Pasien patuh minum obat
Non farmakologi : e. Menerapkan pola makan
a. Evaluasi menu diet pasien yang sehat dengan kalori yang
sesuai dengan pola diet cukup dan rendah garam
hipertensi f. Melakukan senam di
b. Evaluasi apakah pasien sudah puskesmas
mengikuti olahraga di
puskesmas seminggu sekali
c. Evaluasi kepatuhan pasien
dalam meminum obat secara
teratur
d. Evaluasi kegiatan olahraga
rutin 30-40 menit setiap 2
kali/minggu
Hasil:
- Keluhan sakit kepala, tengkuk terasa berat, dan battuk kering
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Penatalaksanaan
Menganjurkan mengonsumsi obat secara benar dan teratur, berupa:
- Amlodipin 1 x 5mg
- Ambroxol tab 3x 1
Rencana selanjutnya :
- Kunjungan rumah
Aspek klinik :
Tidak ada keluhan
TD = 130/80 mm Hg
Diagnosis kerja : Hipertensi Grade II terkontrol
Prognosis : Bonam
Derajat fungsional : 2
Persetujuan Pembimbing
Tanda tangan :
Coping Coping
Hasil yang
No Kegiatan Sasaran Waktu score score
diharapkan
awal akhir
1 Konseling dan edukasi Keluarga memahami 3 5
Keluarga
kepada keluarga 3 minggu tentang penyakit
dan
mengenai hipertensi pasien, komplikasi
pasien
yaitu penyebab, faktor dan tanda-tanda
risiko, pencegahan, kegawatdaruratannya
komplikasi dan
tatalaksananya, serta
tanda-tanda
kegawatdaruratan
2 Melakukan skrining Keluarga bersedia 3 5
Keluarga
dengan pemeriksaan 3 minggu mengikuti skrining
dan
tekanan darah anggota hipertensi, apabila
pasien
keluarga. terdapat keluarga
yang menderita
hipertensi diharapkan
bersedia untuk
diterapi.
3 Konseling mengenai Keluarga Keluarga mulai 3 5
pentingnya dukungan dan 3 minggu termotivasi untuk
dari keluarga tentang pasien menerapkan pola diet
pengobatan, pola makan hipertensi serta mulai
yang sehat dan sesuai memotivasi pasien
untuk penyakit untuk berolahraga
Hipertensi, olahraga dan minum obat
cukup dan minum obat teratur
teratur untuk pasien
Diagram 1. Genogram
Keterangan :
v
Laki-laki, Meninggal
v Perempuan Meninggal
Perempuan
Laki-laki, Hidup
Data Dinamika Keluarga
Bentuk keluarga : Keluarga extended
Tahapan siklus hidup keluarga : Keluarga dengan anak usia sekolah
Keterangan:
Tn. M Ny. N
M
Anak/KK
Nenek
Menantu
Ny. I An. A
Anak dari KK
Hubungan dekat
Asah asih asuh Hubungan antar anggota keluarga baik. Fungsi asah, asih, asuh
Kegiatan keagamaan tidak begitu teramati. dalam keluarga ini sudah
Keluarga mengasuh anak dengan baik. baik.
Kebiasaan / perilaku Lauk-pauk dan makanan di rumah pasien cukup Perilaku kesehatan dalam
lainnya yang buruk untuk memenuhi kebutuhan makanan keluarga keluarga kurang baik
untuk kesehatan
Kamar Mandi Keluarga Ada / Tidak Ada ayam yang tepat di belakang
DEPAN
PKM
Kamar
R. Tamu
Kamar
Ruang
Keluarga
Kamar
WC Rumah
K.Ayam
Gudang Dapur
Kandang
Ayam
RAWA
Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga
Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada data
demografik, data dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang
mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga (dapat
mengadopsi dari mandala of health dan bagan-bagan lainnya)
Life style :
- Aktivitas fisik/latihan jasmani kurang
Lingkungan
Perilaku kesehatan:
- Latihan jasmani Psikososial ekonomi:
kurang Pengetahuan keluarga
- Kebersihan diri yang kurang tentang
kurang penyakit Tinea corporis
FAMILY
Sistem
Pelayanan
kesehatan: Pasien : Pekerjaan:
Pelayanan Usia 63 thn, IRT
kesehatan dengan
primer dekat, Hipertensi
terjangkau
Biologi
Manusia:- Lingkungan
fisik:
Secara umum
cukup, tidak ada
masalah dengan
kondisi ligkungan
keluarga
2. Aspek Klinik
a. Pemeriksaan ruam melingkar kemerahan pada kulit
b. Pemeriksaan rasa gatal dan terjadi peradangan pada kulit
Farmakologi :
Meneruskan Terapi obat dari Rumah Sakit.
Non- farmakologi
a. Evaluasi cara penggunaan pakaian, handuk yang tepat untuk tinea
korporis.
b. Mencuci pakaian, handuk serta seprai secara rutin.
c. Hindari untuk menggaruk bagian kulit yang terinfeksi jamur.
d. Bersihkan bagian kulit yang terinfeksi setiap hari dan keringkan
seluruhnya .
e. Evaluasi penerapan hyginisitas kebersihan tubuh.
f. Evaluasi penerapan penggunaan obat yang sudah diberikan.
Hasil :
1. Aspek Personal
a. Pasien dan keluarga semakin memahami mengenai tinea corporis,
penyebab tinea corporis, pencegahan dan komplikasinya.
b. Pasien sudah kontrol ke dokter secara berkala
2. Aspek Klinik
a. Gatal-gatal pada kulit yang terinfeksi berkurang
b. Ruam melingkar kemerahan pada kulit mulai mengalami
penyembuhan
Farmakologi:
Meneruskan Terapi obat dari puskesmas.
Terapi yang didapatkan dari puskesmas: Ketokonazole krim 2% 2x1,
Gliseofulvin 1 x 500 mg, CTM 2 x 1
Non- farmakologi:
- Pasien terus menerapkan pola penggunaan pakaian, handuk yang
benar untuk tinea korporis.
- Pasien menerepakan pola hygine yang benar sebelum dan setelah
kontak dengan kulit yang terinfeksi.
- Pasien menjaga kebersihan tubuh serta menjaga agar tubuh tidak
lembab
- Keluarga terus menerapkan contoh hyginisitas yang benar.
3. Aspek Psikososial keluarga dan lingkungan
a. Suami pasien terus menemani pasien untuk tetap kontrol berobat
secara berkala.
b. Keadaan rumah dan lingkungan sekitar rumah cukup rapi.
Rencana selanjutnya :
1. Aspek Klinik
a. Pemeriksaan ruam melingkar kemerahan pada kulit
b. Pemeriksaan rasa gatal dan terjadi peradangan pada kulit
Farmakologi :
Meneruskan terapi obat dari puskesmas.
Non farmakologi
a. Evaluasi cara penggunaan pakaian, handuk yang tepat untuk tinea
korporis.
b. Mencuci pakaian, handuk serta seprai secara rutin.
c. Hindari untuk menggaruk bagian kulit yang terinfeksi jamur.
d. Bersihkan bagian kulit yang terinfeksi setiap hari dan keringkan
seluruhnya
e. Evaluasi penerapan hyginisitas kebersihan tubuh
f. Evaluasi penerapan penggunaan obat yang sudah diberikan
Hasil :
1. Aspek Klinik
a. Ruam melingkar kemerahan pada kulit (-)
b. Rasa gatal dan terjadinya peradangan (-)
Farmakologis
Terapi yang didapatkan dari puskesmas: Ketokonazole krim 2% 2x1,
Gliseofulvin 1 x 500mg, CTM 2 x 1
Non- farmakologis
- Pasien terus menerapkan pola penggunaan pakaian, handuk yang
tidak berganti-ganti lagi.
- Pasien menerepakan pola hygine yang benar sebelum dan setelah
kontak dengan kulit yang terinfeksi.
- Pasien menjaga kebersihan tubuh serta menjaga agar tubuh tidak
lembab.
- Keluarga terus menerapkan contoh hyginisitas yang benar.
2. Aspek Psikososial
a. Orang tua pasien selalu menemani pasien untuk tetap kontrol
berobat secara berkala
b. Keadaan rumah dan lingkungan sekitar rumah selalu bersih
Persetujuan Pembimbing
Tanda tangan :