Caso Clinico Pareja

1. 2. AMY Y JACK
2.
3. 4. MOTIVO DE CONSULTA

Jack y Amy acuden a terapia debido a que ella se encuentra embarazada, después de 5 años
de estar en tratamiento de fertilidad pero en este momento un bebé estropearía sus planes a
nivel profesional por lo que buscan la ayuda del terapeuta para tomar la decisión de abortar
o no abortar.

4. 5. AMY

. Femenina de 37 años, ocupación: empleada .

Vive con su marido y su hijo.

Aspecto: es pulcro

Estado de alerta: se encuentra consciente

Orientación : esta ubicada en tiempo y espacio.

Atención: en estado de hiperalerta

Concentración: adecuada

EXAMEN ESTADO MENTAL

Difusión de Pensamiento : de culpa Negación (aborto) Episodios de tristeza llanto.

Emotividad : irritabilidad Memoria : Adecuada

5. DX ESTRUCTURAL Negación represión Primitivas, Avanzadas Defensas Perdido

Mantenido Mantenido Juicio de Realidad Ausente Ausente Presente Identidad del
yo Estructura Psicótica Estructura Límite Estructura Neurótica AMY
6.
7. . JACK

EXAMEN ESTADO MENTAL :Masculino de 40 años, ocupación: músico . Vive con

su esposa y su hijo. Aspecto: desaliñado de alerta: se encuentra consciente Orientación :
esta ubicado en tiempo y espacio Atención: en estado de hiperalerta Concentración:
adecuada Pensamiento: complejo de inferioridad Sentimiento : ira, tensión, celos
Emotividad : irritabilidad Memoria : Adecuada
 DX ESTRUCTURAL Negación: celos Obsesivo Primitivas Primitivas Avanzadas
Defensas Perdido Mantenido Mantenido Juicio de Realidad Ausente Presente Identidad del
yo Estructura Psicótica Estructura Límite Estructura Neurótica JACK

8. ANALISIS DE LA PAREJA comunicación no es clara. Manejan doble vínculo. Se

mantiene una lucha de poder. Se aprecian Acting-out. Existe dependencia por parte
del cónyuge masculino Estilo de vida: desarrollo desigual Problemas por el dinero
porque pertenecen a diferentes estratos sociales.
9. ANALISIS DE LA INTERVENCION DEL TERAPEUTA
10. 1.-El terapeuta tiene problemas de pareja (existe contratransferencia). 2.-El
terapeuta debe tener el control del proceso terapéutico, el es el que acelera o frena o
maniobra la terapia Paul no lleva un adecuado control de la terapia. 3.-Debe de
trabajar el proceso de duelo por el aborto que sufrió Amy
11. .-El terapeuta debe tener una posición neutral (emite su opinión en decisión que
debe de tomar la pareja) En una sesión atiende a Amy sin que Jack lo sepa, siendo
que la terapia era de pareja.
12. .-Encontrar los puntos de congruencia, complementariedad y cuales son
conflictivos. 2.- Tras haber identificado las áreas de congruencia,
complementariedad y conflicto, ayudar a la pareja a evaluar necesidades
emocionales subyacentes en sus pautas de comportamiento, haciendo hincapié en
aquellas que incidan más en el sistema marital.-Proporcionar las herramientas
necesarias para facilitar la comunicación. INTERVENCION TERAPEUTICA
13. La elaboración de un contrato el cual se convertirá en un proyecto de ayuda para
alcanzar objetivos y fines conyugales. Examinar los parámetros basados en el
matrimonio, así como expectativas en lo que cada cónyuge desea obtener del otro.
Focos derivados de los problemas conyugales, es decir las cuestiones que suelen ser
motivo de discordia en la pareja. Para lograr un cambio y logren funcionar como
sistema y como pareja será recomendable llevar un proceso terapéutico individual y
en pareja.
Presentación caso clínico. Depresión

RESUMEN:

Presentamos el caso clínico de un hombre de 50 años, aquejado de una depresión grave,

presentando los siguientes síntomas: tristeza, irritabilidad, anhedonia, pérdida acusada de
peso, y apetito, insomnio, empeoramiento matutino entre otros síntomas. Analizaremos éste
caso, y revisaremos su clínica y tratamiento.

Presentación caso clínico. Depresión

Jiménez Cuadra, Enriqueta (Centro Salud Antequera el Centro)

PALABRAS CLAVE: depresión, paciente, medicina.

INTRODUCCIÓN:

Éste Síndrome (1) reúne una serie de síntomas que en mayor o menor grado son comunes a
todos los trastornos de tipo depresivo.

Los síntomas han de estar presentes un periodo mínimo de 2 semanas, ya que menos tiempo
puede entrar en una tristeza normal.

Dos síntomas son imprescindibles para hablar de depresión y al menos uno de ellos ha de
estar siempre presente, para que se use éste término: el estado de ánimo depresivo y/o la
pérdida de interés o capacidad para sentir placer.

HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS:

 Enfermo con 50 años que presenta los siguientes síntomas desde hace más de 2 meses:
Estado de ánimo irritable o bajo la mayoría de las veces.
 Pérdida de placer en actividades habituales.
 Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño.
 Cambio grande en el apetito, a menudo con aumento o pérdida de peso.
 Cansancio y falta de energía.
 Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa.
 Dificultad para concentrarse. (2)
 Movimientos lentos o rápidos.
 Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.
 Sentimientos de desesperanza y abandono.
 Pensamientos repetitivos de muerte o suicidio.

La puntuación siendo su puntuación máxima de 9 puntos, y la valoración cualitativa la hace

el profesional, que unido a los síntomas, se clasificó en éste caso como episodio depresivo
mayor. Se valoraron (3) los síntomas afectivos, y presentaba: rabia, angustia, miedo,
irritabilidad, hostilidad, y apatía entre otros. Presentaba un humor de tonalidad triste, aunque
a veces pueda predominar la disforia. También: palpitaciones, ahogo, sudoración, y síntomas
de ansiedad. También anhedonia, que es la pérdida de la capacidad de buscar y consumir
placer. Síntomas somáticos como anorexia, pérdida de peso y dolores erráticos. A veces
presentó ideas y deseos suicidas.

DIAGNOSTICO: Por el test de depresión de Golberg, y por los síntomas. Por el laboratorio:
(4) existen alteraciones de neurotransmisores, como disminución de la actividad de la
serotonina y noradrenalina, de la dopamina, acetil-colina y gaba. Alteraciones
neuroendocrinas, como aumento de la secreción de cortisol, y respuesta baja o nula al test de
supresión de la dexametasona. En éste enfermo, en éstas pruebas no se observó alteración
alguna. En la Neuroimagen: aumento de flujo en regiones límbicas, y disminución del cortex
pre frontal. Se observó (electroencefalograma – EEG del sueño): Aumento de la latencia del
sueño, y disminución de la latencia Rem.

TRATAMIENTO: Se le mandaron antidepresivos, que pueden ser tricíclicos, IMAO, y

RSRS, como la fluoxetina, una en el desayuno, haciéndole constar que la acción
antidepresiva tarda en alcanzarse entre 4 y 6 semanas; y que debe mantenerse el tratamiento,
una vez alcanzada la respuesta, un mínimo de 6 a 12 meses, incluso a veces toda la vida, ya
que sino el riesgo de recaída puede ser muy alto. En general, los tratamientos para la
depresión abarcan:

 Medicamentos llamados antidepresivos.

 Terapia psicológica, llamada psicoterapia.

Si usted tiene depresión leve, posiblemente sólo necesite uno de estos tratamientos. Las (5)
personas con depresión más grave generalmente necesiten una combinación de ambos
tratamientos. Toma tiempo sentirse mejor, pero generalmente hay mejorías día tras día.

Si usted es suicida o está sumamente deprimido y no puede desempeñarse, posiblemente

necesite tratamiento en un hospital psiquiátrico.

MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESIÓN:

Los medicamentos empleados para tratar la depresión se denominan antidepresivos. Los tipos
comunes de antidepresivos abarcan:

 Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), entre ellos

fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luvox),
cetalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro)
 Los inhibidores de la recaptación de la norepinefrina (IRSN), entre ellos,
desvenlafaxina (Pristiq), venlafaxina (Effexor) y duloxetina (Cymbalta)

Otros medicamentos utilizados para tratar la depresión comprenden:

  Antidepresivos tricíclicos
 Bupropión (Wellbutrin)
 Inhibidores de la monoaminoxidasa

Tratamiento psicoterapéutico: con terapia cognitivo-conductual. Se utilizó la psicoterapia de

apoyo, en la que se ayudó al paciente y familia, a adaptarse a la enfermedad y al medio. A
los 6 meses, aunque tuvo que seguir tomando el tratamiento bastante tiempo, el paciente
mejoró mucho, sin ideas suicidas, y desapareciendo muchos síntomas como el insomnio, la
anhedonia entre otros.

DISCUSIÓN: CONCEPTO: La depresión es una enfermedad clínica severa que afecta al

cerebro. Es más que sentirse “hundido” o “triste” por algunos días. Si usted es una de las más
de 20 millones de personas en los Estados Unidos que tienen depresión, esos sentimientos no
desaparecen. Persisten e interfieren con su vida cotidiana. Los síntomas pueden incluir:

 Tristeza
 Pérdida de interés o placer en actividades que suele disfrutar
 Pérdida o aumento de peso
 Dificultad para dormir o sueño excesivo
 Pérdida de energía
 Sentimientos de desvalorización
 Ideas de muerte o de suicidio

La depresión es una condición del cerebro. Existen muchas causas, incluyendo los genes,
causas ambientales, psicológicas y factores bioquímicos. La depresión suele comenzar entre
los 15 y los 30 años y es mucho más común en las mujeres. Las mujeres también pueden
tener depresión posparto después de dar a luz. Algunas personas tienen un trastorno afectivo
estacional en el invierno. La depresión es una parte del trastorno bipolar.

Existen tratamientos eficaces para la depresión que incluyen antidepresivos y psicoterapia.

La mayoría de las personas mejora más rápidamente (6)

Depresión. Epidemiología

EPIDEMIOLOGIA:
En la población general, la prevalencia es: 2-3% hombres, 5-9% mujeres.

Enseparados viudos y solteros. Es más frecuente en estratos económicos bajos, si nos

centramos en el trastorno depresivo mayor no hay diferencias.

ETIOLOGÍA: Se desconoce la causa exacta de la depresión. Muchos investigadores creen

que es causada por cambios químicos en el cerebro. Esto puede deberse a problemas con los
genes o se puede desencadenar por ciertos eventos estresantes. Lo más probable es que sea
una combinación de ambos.

Algunos tipos de depresión se transmiten de padres a hijos, pero ésta también se puede
presentar en personas que no tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Cualquier
persona puede deprimirse, incluso los niños.

Los siguientes factores pueden jugar un papel en la depresión:

 Alcoholismo o drogadicción.
 Ciertas afecciones médicas, como hipotiroidismo, cáncer o dolor prolongado.
 Ciertos medicamentos como los esteroides.
 Problemas para dormir.
 Hechos estresantes en la vida, como:
 romper con un novio o novia;
 desaprobar una asignatura;
 enfermedad o muerte de alguien cercano;
 divorcio;
 maltrato o rechazo en la niñez;
 pérdida del trabajo;
 aislamiento social (común en los ancianos).

Tres veces más (7) más frecuente en familiares de primer grado de enfermos. S e suponen
por tanto causas genéticas, los familiares de primer grado tienen mayor riesgo de
alcoholismo, y de trastornos de ansiedad.

CLÍNICA:

Los síntomas anímicos son: tristeza, estado de ánimo Bajo la mayor (7) parte del día,
sintiéndose vacio, desanimado. Irritabilidad. Más frecuente en niños y adolescentes.
Anhedonia: incapacidad absoluta para experimentar placer. Incluye disminución de la libido
y del interés sexual. Los síntomas somáticos: Pérdida acusada de apetito, alteración del
sueño, insomnio y empeoramiento matutino, fatiga y pérdida de energía diaria y persistente,
alteraciones sexuales, aumento de quejas físicas y trastornos inconcretos, dolores vagos.
Síntomas del pensamiento: visión negativista, pensamientos recurrentes de muerte o ideas
suicidas, ideas de inutilidad o de culpa excesivas, Síndrome de Cotard, o delirio nihilista en
que el paciente cree que carece de una o más partes del cuerpo, o que está muerto. Síntomas
conductuales: alteraciones en la concentración, atención y memoria, alteración psicomotora.
TRATAMIENTO: Antidepresivos: tricíclicos, IMAO, ISRS. Hay que tener en cuenta 2
factores, la acción depresiva tarda en alcanzarse 4-6 semanas. Una vez alcanzada la respuesta
debe mantenerse el tratamiento de 6 a 12 meses. Tratamiento psicoterapéutico: terapia
cognitivo-conductual, familiar en niños y adolescentes. Psicodinámica, terapia interpersonal
de la depresión, muy utilizada en la psicoterapia de apoyo.

El ingreso hospitalario se efectúa, cuando hay riesgo de suicidio. Antipsicóticos en el caso

de depresiones delirantes. Terapia electroconvulsiva se usa en los cuadros catatónicos.

BIBLIOGRAFÍA:

1) Adriana P. Martinez et al, Manual AMIR PQ, Psiquiatría, pgs:18-19, editorial A. de

Estudios Mir, S.L., 4 Edición 2010.

2) Depresión, Medline Plus, Enciclopedia Médica, pgas.1-4.

3) Enric Álvarez y Cristóbal Gastó, editorial Marge, pgs.: 56-58m, S. DEPRESIVA en A. P.,
ed. M. books.
Caso clínico. Bulimia nerviosa.

Dra. Enriqueta Jiménez Cuadra (Centro Salud Antequera)

RESUMEN:

La bulimia nerviosa se caracteriza por (1) episodios recidivantes, de comidas excesivas seguidas
de conductas compensadoras anormales, como es la provocación del vómito. Muchos pacientes
con bulimia nerviosa, tienen antecedentes de anorexia nerviosa, y viceversa. Se presenta el caso
clínico de una mujer de 27 años, con bulimia.

Palabras clave: bulimia, paciente medicina de familia

ABSTRACT: The nervous bulimia is characterized (1), recurrent episodes, of excessive eating
followed by compensating abnormal conducts, since it is the provocation of the vomit. Many
patients with bulimia nervous have precedents of anorexia nervosa and vice versa. There appears
the clinical ca of 27-years-old woman, with bulimia.

KEYWORDS: Bulimia, patient, family medicine

CASO CLÍNICO:

Paciente con 27 años, que acude en busca de tratamiento para lo que cree bulimia nerviosa,
mujer de peso normal, que refiere episodios de ingestión desenfrenada de comida. Los familiares
no saben qué hacer, por qué la bulimia nerviosa le está llevando a otras adicciones como el
alcoholismo.

El trastorno suele comenzar a final de la adolescencia, (2) o a principios edad adulta, durante una
dieta o poco después, a menudo junto a una depresión. La limitación calórica autoimpuesta no
supone aumento de hambre y sobrealimentación.

Bulimia
Paciente que en el curso de su enfermedad aparte de la bulimia, sufrió otras adicciones como el
alcoholismo, deterioro cognitivo y falta de autoestima. Llegó a un deterioro social y perdió el
trabajo. Varias veces estuvo ingresada en una clínica de rehabilitación, hasta hoy que con la
ayuda y apoyo de su familia, se va reinsertando poco a poco en la sociedad. Sufría episodios
compulsivos de hambre, que le hacían llenar la nevera.

DISCUSIÓN:

EPIDEMIOLOGIA:

En las mujeres la prevalencia permanente del Síndrome florido de la bulimia, es del 1 al 3%. Son
mucho más frecuentes las variantes del problema, como el consumo desenfrenado de alimentos,
o el uso de purgantes y laxantes que se observan en el 5-10% de mujeres jóvenes.

Vómito provocado

La frecuencia de bulimia nerviosa en varones, es de menos de un decimo de la observada en

mujeres. La prevalencia de Bulimia aumentó extraordinariamente al principio de los decenios de
1970 y 1980, pero mostró una etapa de nivelación o incluso disminuyó en los años recientes.

ETIOLOGÍA:

Es posible que sea multifactorial.

Predisposición a la obesidad.

Factores culturales.

Anormalidades de la función serotoninérgica del sistema nervioso central (SNC), que interviene en
la regulación de la conducta alimentaria, y disminuyen los mecanismos de la saciedad periférica.

CLÍNICA:

- Para no engordar la paciente se provoca el vómito.

- En las etapas de ingestión desenfrenada de alimentos, las personas con el trastorno, tienden a
consumir abundantes alimentos dulces, y con gran contenido de grasa.

- A medida que el trastorno avanza, van perdiendo el control sobre la alimentación.

- Los atracones aumentan de magnitud y frecuencia, provocados por distintos estímulos, como
una depresión o ansiedad transitoria.

- Algunos pacientes muestran trastornos graves del ánimo y la conducta, como intentos de
suicidio, promiscuidad sexual y abuso de drogas y alcohol.

TRATAMIENTO:

Puede tratarse de forma ambulatoria (3). El tratamiento de psicoterapia, el cognoscitivo-

conductual, es un tratamiento a corto plazo, de 4 a 6 meses, centrado en la intensa preocupación
por la forma y el peso, la dieta persistente, y los atracones y purgas que caracterizan el trastorno.
Con éste tratamiento se logra la remisión del 50% de los pacientes. El inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina, (Prozac) la fluoxetina es el más eficaz para su tratamiento. La dosis
recomendada es de 60 mg al día, mayor de la que suele utilizarse en la depresión. Una minoría
no responde de manera adecuada al tratamiento.

Comorbilidad de trastornos afectivos en trastorno obsesivo compulsivo - TOC: un caso

clínico.
Comorbidity of Affective Disorders in OCD: A Clinical Case.

Juan Antonio Becerra García.

Psicólogo. Master Psicología Clínica Aplicada. Doctorando Psicología. Centro Médico Castellar
Salud SL.

Resumen
En la psiquiatría y psicología la comorbilidad se refiere a la presencia de más de un diagnóstico que
ocurre al mismo tiempo en un individuo. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
pueden desarrollar otras condiciones psicológicas que pueden existir junto con trastorno obsesivo-
compulsivo. La condición coexistente más común que afecta a las personas con trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) es la depresión. Específicamente, en el Eje I del DSM, el Trastorno Depresivo
Mayor es el desorden comórbido más común en el trastorno obsesivo-compulsivo. En este trabajo
se describe un caso clínico en el que se presenta la comorbilidad de un Trastorno Depresivo Mayor
en el curso de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), siendo el motivo de consulta la
sintomatología depresiva que manifiesta la paciente. Se recoge la principal sintomatología, una vez
evaluada, y el tratamiento farmacológico y psicológico que se inició.

Palabras Clave: Comorbilidad, Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), Depresión, Evaluación y

Tratamiento.

Abstract

In psychiatry and psychology comorbidity refers to the presence of more than one diagnosis
occurring in an individual at the same time. People with obsessive-compulsive disorder (OCD) may
develop other psychological conditions that can exist together with OCD. The most common co-
existing condition that affects people with OCD is depression. Specifically, on the DSM Axis I, the
Major Depressive Disorder is the most common comorbid disorder in OCD. In this work, a clinical
case is described in which the comorbidity of a Major Depressive Disorder is presented in the course
of an OCD, being the consultation reason the depressive symptomatology that the patient manifests.
Its picked up the main symptomatology, once evaluated, and the pharmacological and psychological
treatment that began.

Key Words: Comorbidity, Obsessive-Compulsive Disorder (OCD), Depression, Evaluation and

Treatment.

Introducción:

En términos generales, la comorbilidad es la presencia de dos (o más) enfermedades, de

etiopatogenia y fisiopatología distintas, en un mismo sujeto. La comorbilidad psiquiátrica sería la
presencia de un antecedente o síndrome psiquiátrico concurrente que se suma al diagnóstico
principal (1), aunque para considerar que los trastornos son comórbidos, ambos deben estar
presentes como episodios con expresión completa.

En el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) suelen aparecer comórbidos una amplia variedad de
trastornos del Eje I del DSM-IV (2-3), entre otros: Trastornos de ansiedad (fobia especifica y
trastorno de pánico), trastornos depresivos, abuso de alcohol y juego patológico, trastornos de la
alimentación, trastornos del control de impulsos (síndrome de Tourette, tricotilomania, cleptomanía),
trastorno dismórfico corporal, hipocondría, esquizofrenia, sintomatología psicótica y trastorno de
despersonalización.

De estos, la depresión es la patología comórbida más frecuente en Trastorno Obsesivo Compulsivo

(TOC), del 28-38% de pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) la padecen (2). Otros
estudios con pacientes obsesivos detectan que el 85% presentaba un estado depresivo aunque
sólo un 27% cumplían criterios diagnósticos de un trastorno depresivo, observándose que en el
momento del diagnóstico, la tercera parte de los pacientes presentaba depresión mayor (1). Otros
autores estiman que la cifra de pacientes obsesivos que cumplen criterios de Depresión Mayor
oscila entre un 13-35 % (4).

Dependiendo del momento de aparición, se pueden establecer las siguientes relaciones entre
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y la patología afectiva: sintomatología depresiva que
aparece en el curso del trastorno obsesivo; síntomas obsesivos que aparecen en el inicio o curso
de un trastorno depresivo y episodios obsesivos periódicos, que se pueden interpretar como fases
depresivas (5). Frecuentemente, el trastorno afectivo es secundario al Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC) primario, Rachman y Hodgson informaron que un 55% de sus pacientes no
presentaban un trastorno depresivo antes de comenzar a padecer el Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC), mientras que muchos de esos pacientes desarrollaron la depresión más tarde
(6), para Welner y sus colaboradores, hay una probabilidad 3 veces mayor de que la depresión siga
al TOC en lugar de precederlo (7). Según Vallejo, Gastó, Cardoner y Catalán, si se considera que
los trastornos depresivos secundarios son más frecuentes en Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC) que los primarios, las tasas de comorbilidad entre ambas patologías están próximas al 57%
(1).

En este trabajo se presenta un caso clínico de comorbilidad entre un trastorno afectivo secundario
a un Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), el caso cumple criterios diagnósticos de diversos
trastornos, cumple criterios para trastorno depresivo mayor y Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC), siendo este caso de comorbilidad el que con más frecuencia se da cuando en el Trastorno
Obsesivo Compulsivo (TOC) aparece concurrentemente otra patología del Eje I, según los datos
anteriores, evidenciando este caso una situación que se da frecuentemente en consulta, la de la
comorbilidad psiquiátrica.

Presentación del caso.

1. Datos personales. Mujer de 43 años, casada con una hija, actualmente es ama de casa.

2. Motivo de Consulta. En los últimos meses refiere encontrarse constantemente preocupada y

triste, con muchas ganas de llorar y con dificultad para dormir.

3. Historia Clínica. La paciente ha realizado estudios escolares elementales, proviene de una

familia integrada por los padres y una hermana mayor que ella, con nivel socio-económico medio-
bajo. No hay antecedentes familiares somáticos o mentales relevantes, aunque refiere que su
madre ha sido desde siempre algo “nerviosa”. Se considera una persona responsable tanto en su
hogar como en otros trabajos que ha realizado (trabajos agrícolas, taller de confección). Siempre
se ha preocupado y responsabilizado del bienestar de su familia. Vive con su marido, de 45 años y
de profesión conductor de autobús, y su hija de 15 años.

Se define a ella misma como “obsesiva”, manifestando que esto es su gran “problema”. Durante su
niñez su madre fue mordida por un perro, recuerda que esta se mostraba preocupada por lo que
pudiera pasarle tras la mordedura, este hecho le afectó y le preocupó en gran medida. A los 6
meses de tener a su hija empezó a sentir una “sensación de asco” ante cualquier cosa desagradable
(suciedad, basura, animales, etc.). A los dos años de nacer su hija, unas discusiones entre
familiares de su marido con este hacen que empeore y aumente la “sensación de asco”, el
nerviosismo y que adelgace mucho. No comenta a partir de esto ningún periodo en el que su
malestar haya mejorado.

Lo que le ha llevado a iniciar un tratamiento ahora son las ideas de suicidio que tiene por la
sensación de impotencia que experimenta al no poder salir de su problema, el ser “obsesiva”.
Manifiesta no haber pensado en la forma de quitarse la vida, pero el tener estas ideas más
frecuentemente en las últimas semanas ha hecho que aparezca un miedo a hacerse daño a sí
misma, que aumente el malestar que experimenta por el hecho de poder dejar a su marido y a su
hija solos, haciéndola sentir culpable por ser “mala persona”, además llora frecuentemente,
principalmente cuando esta sola.

La paciente se ducha, de una a dos horas o más, a la vuelta a casa o cada vez que tiene que salir,
debe entrar en casa siempre descalza y procurando no tocar nada desde que entra a hasta que
llega al baño, cuando termina de ducharse lava su ropa. Hace que su marido y su hija hagan el
mismo ritual antes de entrar a casa y limpia con una bayeta cada sitio que hayan podido tocar desde
que entran (muebles, paredes, interruptores, pomos de puertas, etc.) y llegan al baño. Manifiesta
que si no hace esto experimenta un gran malestar y que se siente culpable por sentirse mejor
haciendo que se duchen. Limpia la casa durante varias horas, debe empezar siempre por la cocina
y acabar la limpieza allí, e invierte mucho tiempo, según ella, en ordenar los muebles, adornos, etc.
Limpia todo objeto inerte que entra a su casa (productos de la compra, ropa, papeles, etc.).
Constantemente está preocupada por la suciedad que pueda entrar en su casa, y por lo que le
pueda suceder a su marido y su hija, que enfermen, que sufran un accidente, etc., incrementándose
este malestar cuando considera que puede que ocurra esto por su culpa.

Frecuentemente está comprobando que las puertas, cerraduras, ventanas estén bien cerradas,
sobre todo cuando sale de casa, debe empujar a la puerta un mínimo de 4 veces y en algunas
ocasiones ha tenido que dar la vuelta varias veces para comprobar de nuevo que la puerta no se
había quedado abierta, además también comprueba el gas y otros electrodomésticos que considera
peligrosos (horno, frigorífico, calefactores, etc.).

Las relaciones con su marido y su hija las cataloga como buenas, con su hija tiene comunicación y
comparte tiempo con ella todos los días. Con su marido habla poco y comparte poco tiempo, más
los fines de semana, por su trabajo. Frecuentemente discute con ellos porque no entienden su
“problema”, por lo que dice sentirse incomprendida, avergonzada, mala y culpable, llegando en
estas discusiones la mayor parte de las veces a llorar y a sentir la necesidad de que algún día la
perdonen. En cuanto a la relación con su hermana también la define como buena en general,
aunque comparten menos tiempo del que a ella le gustaría, refiriendo que por su “problema” no
puede entrar a su casa y ella no sale lo que le gustaría, suele discutir con esta por el mismo motivo
que discute con su marido y su hija.

No tiene amigos, ni otras relaciones sociales fuera de la familia, ni realiza actividades de ocio por
las dificultades que le origina su “problema”. Su tiempo libre dice dedicarlo a dar algún paseo,
conversar con su hermana y la familia de esta, aunque ambas cosas no muy frecuentemente.

En cuanto a sus actividades diarias y en fin de semana, durante la semana se suele levantar tarde
aproximadamente hacia las 12 de la mañana todos los días, suele dormirse sobre las 5 de la
mañana, no teniendo sensación de descanso al levantarse. Después de levantarse cocina y tras
comer se dedica a hacer cualquier actividad doméstica, ver la televisión o salir a casa de familiares
próximos y hacer la compra, pero solo si es necesario. Las tareas domésticas dice dejarlas para
cuando tiene ganas, o cuando entra de estar en la calle que es cuando se pone a limpiar, ordenar,
ducharse, lavar la ropa, etc.

Antecedentes Patológicos Personales: Preeclampsia, a la edad de 28 años, tratada con reposo y

control médico.

Tratamientos Previos: Ha recibido tratamiento psicofarmacológico anterior, hace aproximadamente

5 años, según refiere, compuesto por Motivan y Trankimazin, de duración de unos 2-3 meses, que
acabo abandonando por cuenta propia. Durante esta intervención recibe su primer diagnóstico
psiquiátrico, que fue de “trastorno de ansiedad en forma obsesiva”, este marca a la paciente,
pasando ella misma a considerarse como una persona “obsesiva” y sin posibilidad de hacer frente
a esto. A la consulta inicial, refiere tomar por propia iniciativa Orfidal y Lorazepam, tras haberle sido
recetado por el médico de atención primaria hace unos 2 años, cuando se encuentra nerviosa, no
especifica nada más sobre dosis y tomas diarias.

Evaluación y sintomatología detectada

Evaluación psicométrica inicial, pruebas utilizadas y resultados: En el Inventario de Ansiedad de

Beck (BAI) obtuvo un nivel de ansiedad moderada. Inventario de Depresión de Beck (BDI), nivel de
depresión moderado. Escala de Ideación Suicida (SSI), ideación suicida leve-moderada. Inventario
de Preocupación de Pensilvania (PSWQ), nivel de preocupación grave. Escala de Asertividad de
Rathus (RAS), ligero déficit en asertividad. Cuestionario de Autoestima de Rosenberg, déficit de
autoestima. Inventario Multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI), en esta prueba mantiene
un perfil dentro de la normalidad.

En la Escala de Obsesiones-Compulsiones de Yale-Brown (Y-BOCS), se encuadra en un nivel de

sintomatología del TOC (obsesiones y compulsiones) grave, invierte de 3-8 horas al día en ellas, le
producen interferencia y malestar grave en su vida diaria, siempre cede ante estas, tiene poco
control sobre ellas y muestra buena conciencia sobre el problema. En el Listado de Obsesiones y
Compulsiones de Yale-Brown, las obsesiones especialmente problemáticas son las de contenido
de contaminación, contenido agresivo y otras de diverso contenido (necesidad de recordar y miedo
a decir ciertas cosas). En cuanto a las compulsiones, las más problemáticas son las de
lavado/limpieza, las de comprobación/seguridad, los rituales de repetición, arreglo y orden, y otras
varias (rezar y necesidad confesarse).

Pruebas Complementarias: Análisis hematológico y bioquímico de sangre, bioquímica estándar y

hematología normal. TSH normal.

Tras la evaluación realizada, la sintomatología detectada en la paciente se puede agrupar en

cognitiva, afectiva, motivacional, fisiológica y conductual. Esta se recoge en la tabla 1.

Tabla 1. Sintomatología Detectada.

Cognitiva

Preocupación y temor excesivo por la suciedad y llegar a enfermar por la suciedad o por el contacto
con otra persona enferma.
Preocupación por ser la responsable de que enfermen su marido y su hija.
Preocupación excesiva por ser la responsable de algún accidente que afecte a sus familiares.
Preocupación y temor excesivo a dañarse a si misma o a sus familiares y a estar haciendo algo
embarazoso o decir algo erróneo.
Imágenes violentas en las que hace daño a su familia.
Miedo a perder el control y hacer daño a sus familiares o a sí misma.
Rumiación, sobre la necesidad de perdón por parte de su marido y su hija.
Ideas suicidas.
Autocrítica patológica por su debilidad y sus errores.
Creencias de que tiene un aspecto horrible.
Creencias de que será castigada.

Afectiva

Tristeza.
Desesperanza.
Ansiedad.
Culpa por hacer sufrir a su marido y su hija con su problema y porque ningún familiar puede entrar
a su casa.
Vergüenza de sí misma.
Irritabilidad.
Sentimientos de fracaso.
Insatisfacción y aburrimiento.

Motivacional

Intenta no pensar en obsesiones pero no lo consigue.

Desinterés por las relaciones sociales.
Dificultad para tomar decisiones.
CASO 2

Fisiológica

Tensión motora (temblor generalizado, fatigabilidad).

Hiperactividad vegetativa (sensación de calor, rubor facial, sudoración, taquicardia, respiración
acelerada).
Mareo o aturdimiento.
Molestias digestivas.
Llanto continuo.
Insomnio.
Menor apetito.

Conductual

Mantiene pocas relaciones sociales.

Mantiene poco contacto con otros familiares.
No realiza actividades de ocio.
Discusiones familiares por su problema.
Pregunta mucho a su familia si no les ha hecho daño.
Déficit en asertividad.
Conductas excesivas y frecuentes relacionadas con las compulsiones: Lavado y limpieza excesiva,
conductas de comprobación y seguridad, de arreglo y orden y de repetición y contabilización.

Diagnóstico y orientación

En este caso, la paciente presentaría, en el momento de realizar la evaluación, los siguientes

diagnósticos de acuerdo al DSM-IV TR (8):

Eje I: Trastorno Obsesivo-Compulsivo (con buena conciencia de enfermedad). Más un Trastorno

Depresivo Mayor, episodio único Moderado.
Eje II: Sin diagnóstico.
Eje III: Sin diagnóstico.
Eje IV: Estresores familiares (relacionados con la problemática que presenta).
Eje V: Escala de Funcionamiento Global de 41 a 50 puntos.

Antes de iniciar el tratamiento, es de importancia realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial, es

necesario saber si los síntomas obsesivo-compulsivos son el trastorno primario o aparecen en el
contexto de otra entidad nosológica, si hay patología comórbida, como en el caso de nuestra
paciente, ya que la depresión comórbida es un factor pronostico negativo en pacientes de larga
evolución como este caso (9), además de tener en cuenta otros factores que pueden modificar el
resultado terapéutico, factores como la ausencia de motivación, lesiones cerebrales, personalidad,
apoyo familiar y nivel de funcionalidad previa.

El tratamiento a seguir requiere una combinación de tratamiento farmacológico y psicológico. En

primer lugar se realizó la remisión de la paciente para la revisión psiquiátrica de la medicación que
estaba tomando por propia iniciativa y para la instauración de medicación para la patología actual
si procedía, en la primera consulta con el psiquiatra se instaura un tratamiento farmacológico
compuesto por Anafranil (Clomipramina) 75 mg/día, Seroxat (Paroxetina) 20 mg/día y Orfidal
(Lorazepam) 1 mg/día, y se indica la adecuación de recibir tratamiento psicológico además del
farmacológico. Se empieza a diseñar tratamiento psicológico para su implementación (ya que hasta
la fecha solo se han realizado 2 sesiones de evaluación, además de la consulta con el psiquiatra),
el tratamiento estaría dirigido a intervenir en primer lugar sobre ideas suicidas y sintomatología
depresiva (mediante el tratamiento de las ideas suicidas con control de estímulos, contrato
conductual y terapia cognitiva. Intervención en la vergüenza y autocrítica patológica mediante
psicoeducación. Implementación de un programa conductual para incrementar conductas
deficitarias y reducir conductas problema. Control de estímulos, uso de familiares como
coterapeutas, control de expresiones de disforia, modificación de la conducta verbal, programa de
actividades agradables, terapia cognitiva basada en el modelo de Beck, habilidades sociales y
resolución de problemas) y posteriormente sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
(mediante exposición con prevención de respuesta, en imaginación y en vivo y entrenamiento en
autoinstrucciones), ya que para abordar este último se trataría el episodio afectivo en primer lugar.

Conclusiones

Como conclusiones generales del caso descrito podríamos destacar:

La paciente, presenta obsesiones y compulsiones comportamentales que es la sintomatología
característica del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), obsesiones y compulsiones que hacen
referencia a los contenidos más frecuentes que son comprobación y limpieza (2-10), estas afectan
a su vida familiar generando conflictos, lo que ocurre en el 80 % de los casos (11), e influyen en la
sintomatología depresiva que aparece posteriormente, mostrando así lo que ocurre habitualmente
en el paciente obsesivo con depresión, que la aparición de esta por importante que parezca, es
secundaria al Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

En cuanto al sistema de clasificación utilizado, en este, los rangos no son excluyentes entre sí y un
mismo individuo puede pertenecer a más de una categoría, produciéndose un polidiagnóstico
derivado del sistema multiaxial del DSM, así la comorbilidad psicopatológica, tan frecuente en la
práctica clínica, puede ser debida en parte a la inespecificidad nosológica.
En cuanto al diagnóstico que se realice, la información que sobre este se dé al paciente debe ser
cuidadosa en cuanto al contenido y la forma, ya que un diagnóstico psiquiátrico puede ser una
etiqueta que estigmatice a la persona, como ocurre en este caso.

En cuanto a los tratamientos más eficaces para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), se ha
constatado la utilidad de asociar la terapia cognitiva con la exposición con prevención de respuesta
o asociar la exposición con prevención de respuesta con el tratamiento farmacológico, ya que
ambos tratamientos combinados potencian su efecto (12), en el caso presentado se han tenido en
cuenta estos datos y se ha empezado a intervenir mediante la combinación de tratamientos,
adecuándolos a la problemática concreta que presenta la paciente.

Por último, la alta coexistencia de episodios depresivos en el curso del Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC), plantea relaciones de dificultosa interpretación, ya que esta alta comorbilidad
podría deberse a predisposición natural, a la existencia de un sustrato biológico común a ambos
trastornos o a la presencia de síntomas afectivos como consecuencia de un sufrimiento crónico
como el que generalmente padece el paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

Referencias

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trastornos de ansiedad. Actualización de los conceptos básicos, y comentarios y

discusión sobre un caso clínico por el Dr. Alberto Ochoa Govin.

Dr. Alberto Ochoa Govin. Doctor en Medicina. Especialista en Neurología y Neurocirugía.

Postgrado en Psiquiatría. Docente Universitario.

Empresa Social del Estado (E.S.E.) Hospital Mental Docente “Rudesindo Soto” Cúcuta Norte de
Santander Colombia. Departamento de Neurología, Neurocirugía y Electroencefalografía.

Introducción.

Hoy por hoy el tema de los trastornos de ansiedad, ha tenido ostensibles logros, cuya
investigación está cambiando actualmente: áreas tradicionalmente dispares como la nosología
psiquiátrica, los estudios farmacológicos y la neurociencia cognitiva convergen hacia una
síntesis neurobiológica integrada.

El estudio del condicionamiento del miedo en los roedores ha permitido la identificación de vías
neuroanatómicas las cuales, asumiendo la conservación filogenética de su función, pueden ser
fundamentos para ciertos aspectos del miedo y la ansiedad en el hombre.

La nueva perspectiva que ofrecen las técnicas de neuroimagen en su reciente y rápido

desarrollo está superando gradualmente los límites históricos del acceso al cerebro que durante
mucho tiempo han incomodado a la neurología y la psiquiatría.

Las ramificaciones de la observación in vivo de los cambios fisiopatológicos que pueden darse
en el cerebro humano en pacientes con trastornos de ansiedad, tienen profundas implicaciones.

Se han propuesto diversas vías funcionales neuroanatómicas o neuroendocrinas para aspectos

específicos de los trastornos de ansiedad, y las técnicas de neuroimagen permiten en la
actualidad la comprobación de la validez de las hipótesis propuestas.

A causa de la elevada comorbilidad dentro de los trastornos de ansiedad, y de la presencia de

síntomas comunes a varios de dichos trastornos -crisis de pánico, evitación fóbica, y ansiedad
anticipatoria-, se asume que muchos aspectos de la neurobiología cortan transversalmente los
límites diagnósticos. Dado que la base de datos disponible en la actualidad para la neurobiología
de los trastornos de ansiedad es tan grande, resulta imposible abordarlo todo en este escrito,
pero trataremos de abarcar la clínica de los trastornos de ansiedad en sus diversos aspectos,
incluyendo una primera aproximación a la terapéutica actual.

Presentación del caso clínico:

L.S.P.F., 29 años, sexo femenino.

Consulta por padecer desde hace más de ocho meses crisis de angustia en el momento de salir
de su casa. Al comienzo estos episodios eran leves y cedían al cabo de unos minutos. Pero
luego fueron creciendo en intensidad y en duración, hasta impedirle en ocasiones abandonar su
hogar.
La ansiedad se desarrolla particularmente si tiene que trasladarse en un medio de transporte
público (bus, metrobus, transmilenio), acompañándose de sensación de ahogo, opresión en el
pecho, mareos, temor a sufrir un ataque cardíaco y morirse. Esto la obliga a descender del
medio de transporte y regresar a su casa en taxi o llamar a un familiar por teléfono y pedirle que
la vaya a buscar. También le han sobrevenido episodios similares mientras se encontraba en su
lugar de trabajo.

Destaca en su relato que si sale a la calle y viaja acompañada por algún familiar o persona de
su conocimiento no sufre estas crisis o si surgen le resultan manejables, pudiendo realizar el
trayecto que tenía programado.

No ha padecido episodios de esta naturaleza estando en su casa, ni acompañada ni estando

sola. No presenta alteraciones del sueño ni de su alimentación. No tiene ningún familiar cercano
que presente o haya presentado una sintomatología similar. La relación con sus padres es
sumamente conflictiva y de hecho los ataques comenzaron en el momento en que se distancia
de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la paciente.

Está realizando desde hace dos meses una psicoterapia cognitivo-conductual, pero no se
encuentra satisfecha con las, según ella, pequeñas mejorías adquiridas (ha desarrollado
algunas técnicas para controlar mejor los episodios o intentar no llegar a situaciones de
descontrol, que aplica con resultados variables).

Se la medica con alprazolam, comenzando con 1,5 mg por día repartido en tres tomas. Al no
obtenerse resultados significativos, se aumentó la dosis a 2,5 mg por día.

Análisis del caso, teniendo en cuenta conceptos básicos actuales y relacionándolos con los
datos aportados en la descripción clínica.

La paciente descrita está padeciendo de trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad

tienen una mayor prevalencia en mujeres, y jóvenes, presentan una elevada comorbilidad entre
ellos, carácter crónico, episódico o recurrente.

El carácter es crónico ya que consulta por padecer desde hace más de 8 meses las crisis de
angustia, es episódico ya que ocurre bajo una determinada circunstancia en el momento de salir
de su casa y trasladarse en un transporte, es recurrente porque los episodios son repetidos y
cada vez son más frecuentes, más intensos y de mayor duración.

La etiología es multifactorial en la que intervienen predisposición genética y biológica,

aprendizajes previos y señales del entorno. Este último factor etiológico es significativo,
ocasionándole una ansiedad situacional, la ansiedad se desarrolla particularmente si tiene que
trasladarse en un medio de transporte público (bus, metrobus, transmilenio). Es un ataque de
angustia con predisposición situacional (ocurre en determinadas situaciones).

Hay que señalar que existe un factor importante en este caso que es la relación con sus padres,
esta es sumamente conflictiva y de hecho los ataques comenzaron en el momento en que se
distancia de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la paciente. Ella depende mucho
emocionalmente de sus padres, esta separación fue muy dura para ella y no la acepta todavía.
También le han sobrevenido episodios similares mientras se encontraba en su lugar de trabajo.

El Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales DSM-IV de la Asociación

Americana de Psiquiatría (APA, 1995) describe 12 trastornos de ansiedad distintos los cuales
enumeramos en la tabla número 1 que a continuación se expresa.

Tabla nº 1. Trastornos de ansiedad según el DSM-IV (APA, 1995)

- Trastorno de angustia (pánico) con o sin agorafobia
- Agorafobia sin trastorno de angustia
- Ansiedad generalizada
- Fobia social
- Fobia específica
- Trastorno por estrés agudo
- Trastorno por estrés postraumático
- Trastorno obsesivo-compulsivo*
- Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
- Trastorno de ansiedad inducido por substancias psicoactivas
- Trastorno de ansiedad no especificado

* No todos los autores comparten la inclusión de este trastorno dentro de los trastornos de
ansiedad.

En este caso en particular pensamos que es un trastorno de angustia (pánico), con agorafobia.

El trastorno de angustia (con o sin agorafobia) es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis
de angustia, ansiedad anticipatoria y a menudo conductas de evitación. Las crisis de angustia o
ataques de pánico son el prototipo de ansiedad aguda o paroxística. La mayor comorbilidad se
da con la agorafobia, pero también con la fobia social y la depresión mayor. El riesgo de padecer
dependencia del alcohol es mayor en estos pacientes, y es también más frecuente en personas
con menos de 12 años de educación académica. Tiene un elevado carácter familiar y se ha
sugerido la existencia de un factor genético.
En ellas coexiste un miedo extremo e inesperado a perder el control, volverse loco o sufrir un
ataque al corazón o morirse, con varios síntomas de activación del sistema nervioso simpático
(desde taquicardia o palpitaciones hasta sofocación, ahogos, dolor torácico o sudoración).
Casi todos estos síntomas están presentes en la paciente.

La hiperventilación típica de un amplio subgrupo de estos pacientes contribuye a las

sensaciones de mareo y parestesias. Otros síntomas son de activación parasimpática
(náusea, visión borrosa). La paciente refiere mareos.

El trastorno por angustia, con agorafobia, es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis de
angustia, puede presentar ansiedad anticipatoria y algo relevante son las conductas de
evitación. El comportamiento de estos pacientes suele incluir huida de la situación y evitación
posterior de determinadas situaciones por miedo a experimentar una nueva crisis y no poder
recibir una ayuda eficaz (éste es el (componente agorafóbico).

En este caso vemos como ella evita salir sola por miedo al miedo, por temor a que le ocurra
de nuevo el ataque o crisis de angustia y esto la obliga a descender del medio de transporte y
regresar a su casa en taxi o llamar a un familiar por teléfono y pedirle que la vaya a buscar.

Notamos cómo la aprisiona un intenso miedo por estar en situaciones de las que sería difícil
escapar o disponer de ayuda ante un ataque de pánico o síntomas similares.

El inicio del trastorno suele verse asociado a factores precipitantes, generalmente de tipo
psicosocial (muerte de familiar o pareja, divorcio, pérdidas económicas), pero también a veces
se asocia a enfermedad física o desarreglos hormonales.

En este caso como ya mencionamos anteriormente existe un factor precipitante que es la

relación con sus padres, esta es sumamente conflictiva y de hecho los ataques comenzaron
en el momento en que se distancia de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la
paciente.
Una vez descartada la presencia de otra patología médica (por ejemplo hipertiroidismo...) o
que el paciente esté tomando algún medicamento que pueda dar lugar a crisis de angustia
(corticoides, teofilina...) o esté consumiendo alguna substancia psicoactiva (cannabis,
cocaína...), auxiliándose de estudios paraclínicos complementarios, electrocardiograma,
ecocardiograma, estudios de hormonas tiroideas TSH, T3 y T4, T4 libre, estudios de otras
hormonas, GH, ACTH, cortisol, catecolaminas, LH, FSH, estrógenos y progestágenos,
prolactina entre otras, estudios para Colagenosis o enfermedades reumatológicas, TAC de
cerebro, RMN, electroencefalogramas, estudios toxicológicos en sangre y orina, RX de Tórax,
entre otros estudios que puedan ser necesarios y que requiera el paciente según la sospecha
clínica del médico, junto con el examen físico, auscultación pulmonar y cardiaca, toma de la
tensión arterial, el pulso, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, toma de
signos vitales, peso, talla, entre otros.

Entonces el primer paso del tratamiento será informar al paciente y familiares sobre el
trastorno que padece, sobre las posibilidades terapéuticas y sobre el tratamiento elegido. La
tabla número 2 expresa las enfermedades de naturaleza orgánica que cursan con síntomas de
ansiedad.

Tabla nº 2. Patologías médicas no psiquiátricas que cursan con sintomatología ansiosa.

Patología endocrina

- Disfunción hipofisaria
- Disfunción adrenal
- Disfunción tiroidea
- Feocromocitoma

Patología neurológica

- Tumores cerebrales
- Accidentes vasculares
- Síndromes post-contusionales
- Hemorragia subaracnoidea
- Migraña
- Epilepsia
- Encefalitis
- Sífilis terciaria
- Enfermedad de Wilson
- Enfermedad de Huntington
- Esclerosis múltiple

Déficits carenciales

- Déficit vitamina B12

- Pelagra

Colagenosis

- Lupus eritematoso sistémico

- Poliartritis nodosa
- Arteritis de la temporal
- Síndrome de Sjögren
Tóxicos

- Síndromes de abstinencia: alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis...

- Intoxicación aguda: alcohol, cafeína,...
- Substancias tóxicas: mercurio, arsénico, fósforo, organofosforados, benceno,...
- Fármacos: penicilina, sulfamidas, intolerancia ASA, corticoides, teofilinas,...

Otros

- Hipoxia, hipercapnia
- Anoxia, hipoglicemia, uremia
- Porfiria

Es importante enfatizar los aspectos psicoeducativos y de apoyo en todos los pacientes y en

especial en aquellos menos graves y sin tratamiento previo.

Desde los estudios de Klein en los años sesenta sobre la eficacia de la imipramina en este
trastorno, el abanico de posibilidades terapéuticas ha aumentado de forma extraordinaria.

Actualmente disponemos de numerosos fármacos, inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRS) (por ejemplo, paroxetina: 20 mg/día, o fluvoxamina: 100 mg/día),
benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam 3-6 mg/día o clonazepam: 1-3 mg/día),
antidepresivos tricíclicos (ADT) (imipramina: 150 mg/día, clomipramina: 100 mg/día),
inhibidores de la MAO, no selectivos (fenelcina: 45-60 mg/día) y selectivos (moclobamida: 150
mg/día).

Además, el desarrollo de terapias cognitivo-conductuales en este trastorno sin agorafobia ha

aumentado de forma importante las posibilidades de tratamiento. La elección del tipo de
tratamiento deberá individualizarse y dependerá de muchos factores.

La elección de una medicación suele basarse en la consideración de los efectos adversos y la

situación clínica.

En muchos pacientes, la elección de un ISRS será la elección más probable entre eficacia y
efectos adversos.

Los ISRS, aunque producen efectos secundarios sexuales, no producen efectos secundarios
cardiovasculares, efectos anticolinérgicos ni la toxicidad asociada a la sobredosis que
presentan los ADT y los IMAO, y serán preferibles en pacientes ancianos, o con otros
problemas médicos.

Las benzodiacepinas pueden usarse preferentemente cuando sea preciso un control rápido de
la situación (por ejemplo, enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...).

Sin embargo, muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia
a iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico
resulta de gran ayuda.

A los pacientes que presenten crisis de angustia sin agorafobia se les puede tratar con terapia
cognitivo-conductual; y a los agorafóbicos, con terapia de exposición in vivo (individual o
grupal).
El tratamiento con cualquiera de los antidepresivos que elijamos se iniciará con una dosis muy
pequeña (por ejemplo, paroxetina o fluoxetina 5-10 mg/día; imipramina o clomipramina 10
mg/día; fenelcina 15 mg/día) que se irá aumentando paulatinamente para evitar la aparición de
efectos secundarios y con ellos el aumento del temor a tomar la medicación que presentan
estos pacientes.

Es importante explicarle al paciente que no debe dejar el tratamiento bruscamente por su

cuenta y que al igual que se ha introducido el antidepresivo lentamente también lo
disminuiremos de igual manera; esto es especialmente importante en antidepresivos de vida
media corta para evitar el síndrome de discontinuación.

En los pacientes con antecedentes de abuso de substancias o trastorno de personalidad

concomitante será preferible no utilizar benzodiacepinas.

La duración del tratamiento a partir de que el paciente esté en remisión clínica (de las crisis de
angustia y de las conductas de evitación; con reincorporación a la vida normal) será al menos
de 1 a 2 años.

La combinación de ambos tratamientos, farmacológico y psicológico parece la mejor opción. Se

ha estudiado fluvoxamina y terapia de exposición, y antidepresivos tricíclicos y terapia de
exposición.

Parece que el efecto sinérgico puede estar relacionado con la hipótesis de que los tratamientos
psicológicos actúan influenciando el funcionamiento del córtex prefrontal, mientras que el
tratamiento farmacológico estabiliza la liberación aberrante de monoaminas en los núcleos del
tronco cerebral. Recientemente, se ha sugerido que los inhibidores de la recaptación de
serotonina actúan estabilizando la liberación noradrenérgica sin alterar la hiperactividad del eje
hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHA), interpretándose que la hiperactividad del eje HHA
estaría más relacionada con rasgos de ansiedad.

También hay que tener en cuenta que un importante subgrupo de pacientes con trastorno por
angustia responde a factores inespecíficos, incluido el placebo.

Ejercitación para arribar a un diagnóstico preciso en los pacientes con trastornos de ansiedad.

Primero que todo para poder establecer un diagnóstico clínico preciso, sindrómico y nosológico
de la paciente tengo que realizar una ordenada recolección de los datos personales de
identidad, síntomas y signos. Esto lo puedo hacer mediante la confección de la historia clínica
la cuál es la mejor arma del médico en el diagnóstico de las enfermedades o trastornos en los
seres humanos.

El interrogatorio me permitirá comunicarme para poder establecer la confianza y buena relación

entre médico y paciente, lograr la empatía, estableciendo una interacción intelectual, afectiva y
de respeto, dirigir la anamnesis pero tener paciencia y saber escuchar a la paciente.

La entrevista recogerá los datos siguientes, datos de identidad personal, nombre, edad,
procedencia, ocupación, tipo de trabajo y escolaridad. Posteriormente el motivo principal por el
cual acude a la consulta y la historia de la enfermedad actual de forma breve y concisa, los
rasgos fundamentales del problema de salud que presenta la paciente actualmente, sus hábitos
de vida y tensión emocional.

Los antecedentes familiares de enfermedad, en este caso, sobre todo de enfermedades

mentales y de enfermedades orgánicas que cursan con síntomas de ansiedad.

Los antecedentes personales tanto de enfermedades padecidas como las que pueda presentar
actualmente. Detectar tanto la morbilidad declarada como la posible morbilidad oculta.

Operaciones, traumatismos, inmunizaciones, historia obstétrica, historia psicosocial que incluye

nacimiento, desarrollo psicomotor, datos sobre las edades preescolar y escolar, historia
educacional, historia ocupacional, historia psicosexual y matrimonial, adaptabilidad social,
historia psicopatológica anterior, estado socioeconómico.

Posteriormente procedo a realizar el examen físico general, regional y por sistemas. En esta
paciente debo indagar en su estado psíquico, manifestaciones psíquicas, cambios en su estado
de ánimo, cambios en los intereses, cambios en la capacidad de trabajo, disminución de la
memoria, aparición de ideas y pensamientos que especialmente llaman la atención del
enfermo, cambios de conducta, trastornos del sueño y alimentarios, manifestaciones
neurológicas, estado de la conciencia, funciones cognoscitivas, funciones mnémicas,
capacidad intelectual, emotividad, funciones conativas, actividades cerebrales. Desarrollando
una adecuada semiotecnia del sistema nervioso.

En este caso debemos indagar en cuáles son sus características clínicas. Si presenta crisis de
angustia y que describa como son, como es lo que siente, si tiene ansiedad anticipatoria y
conductas de evitación. Verificar si son crisis agudas y paroxísticas, si coexiste con un miedo
extremo e inesperado a perder el control, volverse loco o sufrir un ataque al corazón o morirse,
indagar en la presencia o no de los síntomas de activación del sistema nervioso simpático
(desde taquicardia o palpitaciones hasta sofocación, ahogos, dolor torácico o sudoración). Si
tiene acelerada la respiración (hiperventilación) con sensaciones de mareo y parestesias,
náuseas, visión borrosa.

Hay que preguntarle, si todos los síntomas aparecen juntos de una vez y bruscamente y luego
se intensifican y en qué tiempo y de cuanto es la duración total de la crisis. Su frecuencia e
intensidad. Si la crisis es provocada por algún estímulo y si al principio suelen ser inesperados
o espontáneos, o por determinadas situaciones o tras la exposición a un determinado estímulo.

Si presenta crisis de angustia extensas (con cuatro o más síntomas) o crisis limitadas (es decir
con menos síntomas de los requeridos para el diagnóstico completo pero aún clínicamente
significativos). Si presenta las crisis mientras duerme o cuando esta relajada o cuando
trasnocha (deprivación del sueño). Indagar si existe ansiedad anticipatoria (aprensión ansiosa)
con sensaciones de inquietud, incapacidad para relajarse, tensión muscular, irritabilidad, y
preocupación por volver a tener una crisis, y que ésta esté presente durante gran parte del día.

Preguntarle si en su comportamiento suele incluir huida de la situación y evitación posterior de

determinadas situaciones por miedo a experimentar una nueva crisis y no poder recibir una
ayuda eficaz (componente agorafóbico). Si la crisis aparece luego de la administración de
diferentes substancias como son el lactato sódico, clonidina, cafeína, entre otras.

Indagar y definir si la crisis de angustia tiene comorbilidad con la agorafobia (aparece hasta en
un 70% de los casos), o con la fobia social y la depresión mayor.

Si tiene dependencia al alcohol y si existen antecedentes familiares ya que se ha demostrado

que el trastorno de angustia tiene un alto carácter familiar. Siendo el riesgo de trastorno de
angustia ocho veces más alto en los familiares de primer grado de los pacientes con trastorno
por angustia que en los familiares de los sujetos control.

Indagar si padece de asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), así
como enfermedades cardiovasculares, tiroideas, gastrointestinales, y en el síndrome de laxitud
articular. Si sospechamos alguna afección orgánica es pertinente realizar estudios (ya se
mencionaron anteriormente) en dependencia de la sospecha clínica que tengamos.
Debemos hacer un adecuado diagnóstico diferencial respecto a otras enfermedades médicas
(ver la tabla 2), y debe hacerse prioritariamente con la angina de pecho y con las arritmias, y
menos frecuentemente con alteraciones tiroideas, catecolaminérgicas (feocromocitoma) y
epilépticas (crisis complejas parciales).
Si existe el antecedente de algún trastorno de ansiedad en la infancia. Si se presenta con
quejas somáticas, que tipos, describirlas con detalles, y si por estas ha sido atendida
anteriormente por el médico y si esto ha sido motivo de consulta por urgencias hospitalarias.

Estos pacientes acuden a los servicios médicos con mayor frecuencia que los que sufren
cualquier otro trastorno psiquiátrico. Se sienten los síntomas, se sienten enfermos y buscan
ayuda, no han perdido el contacto con el medio, con la realidad. Mantienen un nivel neurótico
de su afección. Sin embargo, hay que recordar que los ataques de pánico no son exclusivos del
trastorno de angustia: también pueden darse en otros trastornos de ansiedad, o en
enfermedades no psiquiátricas.

Preguntar si el inicio del trastorno suele verse asociado a factores precipitantes, generalmente
de tipo psicosocial (muerte de familiar o pareja, divorcio, pérdidas económicas), pero también a
veces se asocia a enfermedad física o desarreglos hormonales. Si existe un aumento de la
frecuencia de crisis de pánico durante el periodo premenstrual. Si está realizando algún
tratamiento anovulatorio o tratamiento hormonal con estrógenos. Explorar si presenta trastornos
de la personalidad concomitantemente. Depresión mayor, intentos de suicidio y autólisis.

Tener en cuenta que las personas con trastorno por angustia, especialmente aquellos con
agorafobia, presentan una limitación importante de todas las áreas de actividad normal de una
persona (familiar, laboral y social), frecuentan los diferentes niveles de atención sanitaria
(urgencias, médico familiar, y especialistas) y suponen un gasto social importante (baja laboral,
exploraciones médicas, atención médica,...).

Recordar que el curso de la enfermedad acostumbra a ser crónico con diferentes episodios. Se
estima que sólo un 20% se ven completamente libres de síntomas y no requieren tratamiento
continuado. Entre un 30% y un 50% no han mejorado significativamente varios años después de
haber iniciado tratamiento, y al menos un tercio de estos pacientes se podría calificar de grave.

Luego del análisis semiológico y situacional de la paciente arribamos a las siguientes

conclusiones del caso:

a) El diagnóstico principal es un trastorno de angustia (pánico), con agorafobia. Agorafobia

comórbida

b) Proponemos en el tratamiento la elección de un ISRS, por ejemplo la paroxetina 20mg al día

y combinar el tratamiento farmacológico-psicológico, con terapia de exposición in vivo (individual
o grupal). Las benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam 3-6 mg/día o clonazepam: 1-3
mg/día) pueden usarse preferentemente cuando sea preciso un control rápido de la situación
(por ejemplo, enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...).

Sin embargo, muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia a
iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico resulta
de gran ayuda. En caso que se requiera un antidepresivo como la imipramina se ha de iniciar
con dosis muy pequeñas.

En cuanto a evaluar la pertinencia de los tratamientos aplicados podemos decir que la terapia
cognitivo-conductual se realiza en el tratamiento de los pacientes con crisis de angustia sin
agorafobia.
 Se medica con alprazolam, comenzando con 1,5 mg por día repartido en tres tomas. Al no
obtenerse resultados significativos, se aumentó la dosis a 2,5 mg por día. Reiteramos que las
dosis utilizadas de benzodiacepinas de alta potencia son las siguientes (alprazolam 3-6 mg/día o
clonazepam: 1-3 mg/día). Hay que considerar los efectos adversos o secundarios
cardiovasculares, efectos anticolinérgicos y la toxicidad asociada a la sobredosis que presentan
los ADT y los IMAO, y serán preferibles en pacientes ancianos, o con otros problemas médicos.
Las benzodiacepinas pueden usarse preferentemente como ya se mencionó, cuando sea
preciso un control rápido de la situación (por ejemplo, enfermo con riesgo de perder un trabajo,
requerir ingreso...).

Tener en cuenta que muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o
reticencia a iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento
psicológico resulta de gran ayuda. El tratamiento con cualquiera de los antidepresivos que
elijamos se iniciará con una dosis muy pequeña (por ejemplo, paroxetina o fluoxetina 5-10
mg/día; imipramina o clomipramina 10 mg/día; fenelcina 15 mg/día) que se irá aumentando
paulatinamente para evitar la aparición de efectos secundarios y con ellos el aumento del temor
a tomar la medicación que presentan estos pacientes.

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http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1011/3/Comorbilidad-de-
trastornos-afectivos-en-trastorno-obsesivo-compulsivo---TOC.-Caso-clinico
La BioNeuroEmoción® aplicada a un caso de cáncer de mama

2 Marzo, 2014 por Portales Medicos

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La BioNeuroEmoción® aplicada a un caso de cáncer de mama

Resumen

La BioNeuroEmoción® (BNE) es un método terapéutico, introducido en Cuba en el 2009.

Este método, tiene en cuenta que la enfermedad no es estática ni proviene de fuera, sino que
es la respuesta biológica a un conflicto psico-biológico que la mente no ha podido resolver a
nivel inconsciente. Este novedoso método busca la emoción oculta inconsciente, para ser
cambiado por la persona de manera consciente. La presentación de este caso tiene como
finalidad demostrar las ventajas de dicho método terapéutico.

La BioNeuroEmoción® aplicada a un caso de cáncer de mama

Autores:

MSc. Dra. Libertad Valdés Izquierdo *

MSc. Dra. Daisy Wainshtok Tomás **

Dr. Jorge Velázquez ***

Lic. Iván González Camejo ****

* Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor auxiliar. Master en Medicina

Bioenergética y Natural.

** Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor auxiliar. Master en

Enfermedades Infecciosas.

*** Especialista de primer grado en siquiatría. Profesor asistente.

**** Licenciado en Derecho.

Órgano de Integración para la Salud. Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez. Servicio
de Medicina Interna

Paciente femenina de 47 años, zurda, que acudió a consulta de Bioenergía con el resultado
histológico de carcinoma ductal infiltrante en una biopsia de mama derecha, negándose a la
intervención quirúrgica. A dicha paciente se le aplicó el protocolo de la línea del tiempo con
el objetivo de que accediera a la emoción inconsciente que precede siempre la enfermedad.

Su conflicto consistía en que se sentía culpable de que el tío muriera, pero la emoción oculta
en realidad era “rabia hacia su tío por no querer vivir”. Se finaliza el protocolo cuando se
logró cambiar la emoción y colocar el recurso en el tiempo pasado, presente y futuro.
Semanas más tarde se observó disminución del nódulo y se realizó la operación; el estudio
histológico no arrojó células malignas. La paciente tiene 3 años de evolución satisfactoria.
Se concluye que este método es ventajoso, económico, de muy fácil aplicación y que permite
optimizar cualquier otra terapia.

Resumen en inglés.

The BioNeuroEmotion® (BNE) is a therapeutic method introduced in Cuba in 2009. This

method analyzes diseases as non-static or external phenomenon, but they are biological
response to a psych-biologic conflict, which the mind hasn´t been able to solve in the
unconscious level. This new method looks for the hidden unconscious emotion, in order to
be changed by the patient. The goal of this presentation case is to demonstrate the advantages
of this therapeutic method. 47 year old left handed female patient who went to Bioenergetics
consult with the histological result of a carcinoma ductal infiltrante in a right breast biopsy,
denying undergoing a surgical intervention. Time line protocol was applied on that patient to
make her access to the unconscious emotion which always precedes the disease. Her conflict
consisted of feeling guilty about her uncle´s dead, but the hidden emotion really was “rage
toward her uncle for not wanting to live”. The protocol ends when the patient changed the
emotion and places the resource in the past, present and future time. Weeks later a nodulo
reduction was observed and the operation was realized. The histological study didn´t throw
malignant cells. Actually, the patient has three years of satisfactory evolution. It was
concluded that this is advantageous, cheap, and easy to apply and that allows to optimize any
other therapy

Introducción

La BioNeuroEmoción® (BNE) es un método terapéutico que llega su enseñanza a Cuba en

mayo del 2009 a través del Instituto de Biodescodificación de España, en la persona del Lic.
Enric Corbera Sastre. La duración del curso básico fue 18 meses, extendiéndose los cursos
para la formación de docentes cubanos en este método (1). El método como tal se apoya en
otras terapias destacándose los autores que a continuación mencionamos.

Dr. Hamer, inicia un cambio de paradigma, desde la década del 80 del pasado siglo XX en
relación al enfoque diagnóstico y terapéutico de la enfermedad, a punto de partida del
accidente sufrido por su hijo Dick Hamer que muere debido a un balazo recibido en la
cubierta de un barco mientras dormía. Meses más tarde el Dr. Hamer, desarrolla un cáncer
de testículo y su esposa un cáncer de mama. Esta situación lo motiva a buscar en sus pacientes
circunstancias traumáticas sufridas antes de enfermar, al que llamo SHOCK. (2,3)

Tras realizar varios estudios y comprobarlo en cientos de pacientes afirma que la enfermedad
tiene un sentido biológico, constituyendo un programa biológico de la naturaleza para
curarnos; descubre además que cualquier enfermedad tiene dos fases: simpaticotónica y
parasimpaticotónica correspondiéndose a conflicto activo y solución de conflicto
respectivamente. Busca el conflicto que hay detrás de cada shock y a partir de entonces
construye una cartografía órgano/ conflicto biológico que tiene también una expresión visible
en la tomografía axial simple. Este hallazgo órgano-psique-cerebro se conoce en la actualidad
como Tripolaridad o Tribiología sirviendo de base esta cartográfica a lo que es hoy la BNE.
(2,3)

Marc Frèchert, psicólogo, oncólogo, clínico, que junto a Claude Sabhat, se preguntó ¿por
qué resiento lo que resiento? Descubre que este resentir está relacionado la historia personal
y/o la genealogía de cada persona. (4)

El Dr. Erickson es el gran formador terapéutico, inspirador de la programación

Neurolingüística (PNL), la hipnosis, las metáforas, concibe protocolos para conocerse a sí
mismo de un modo emocional y biológico, desarrollando la hipnosis que lleva su nombre.
(5)

La terapia de BioNeuroEmoción también se apoya en las técnicas de la Programación

Neurolingüística (PNL) y los tratamientos de Jung y su trabajo sobre el inconsciente
personal.Lugar destacado ocupan también los terapeutas liderados por Anna Ancelín
Schützenberger que trata magistralmente la terapia transgeneracional. (1)i

En el caso que nos ocupa utilizamos el protocolo de la línea del tiempo descrito en el primer
tratado confeccionado para la Biodescodificación en la actualidad este método terapéutico
recibe el nombre de BioNeuroEmoción® (BNE). (1)i

Influencia del estres en la aparicion del Sindrome Depresivo. A proposito de un caso.1

Influencia del estrés en la aparición del Síndrome Depresivo. A propósito de un caso.

Autores.
Alice Chartrand Vázquez *
Frangel Arias Sánchez **
Tutores
Dr. Julio Armas Castro***
Dra. Omitsa Valdés Gutiérrez***

* Estudiante de 4º año de medicina del policlínico universitario “Héroes de Girón”

** Estudiante de 5º año de medicina del policlínico universitario “Héroes de Girón”
*** Especialista en 1er grado en MGI.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. FCM Dr. Salvador Allende. Policlínico
Universitario Héroes de Girón.

Resumen

La relación soma psiquis es evidente en toda la interpretación de las enfermedades. Toda alteración
somática se acompaña en mayor o menor grado de una reacción a nivel psicológico. El estrés
psicológico tiene un rol importante en el desencadenamiento y evolución de los trastornos mentales
particularmente los trastornos por estrés postraumático, trastornos por ansiedad y depresión,
psicosis esquizofrénicas y otras; constituye, asimismo, un factor de riesgo y componente
significativo en los trastornos por abuso y dependencia de sustancias. Con el objetivo de ejemplificar
la influencia de factores psicosociales y estresores en la aparición del síndrome demencial. Se
realizó la siguiente revisión de tema a propósito de un caso clínico. En este paciente se sucedieron
una serie de acontecimientos que se comportaron como estresores agudos y crónicos los cuales
unido a otros factores propios de la situación, más la base personológica de este paciente,
influyeron de manera negativa en el desenlace de la situación de salud del paciente en cuestión,
demostrándose la relación directa existente entre el estrés y el síndrome depresivo.

Palabras clave: Estrés, Personalidad, Depresión, Psiquis, Soma

Introducción

Desde los modelos de la medicina actual, se considera que cualquier trastorno físico está asociado
de forma más o menos directa a factores psicológicos. Está realidad ha puesto de manifiesto la
necesidad de abordar el estudio de las enfermedades orgánicas desde un modelo biológico,
psicológico y social. (1)

Por otra parte, todos los trastornos orgánicos tienen su origen en la misma medida en factores
psicológicos. Las enfermedades de tipo crónico están determinadas en gran medida por factores
ambientales, sociales y conductuales. El estrés tiene también una gran relación con ese tipo de
enfermedades, bien como agente desencadenante de las mismas, bien como factor que agrava las
consecuencias de la enfermedad. El hombre en toda su dimensión debe ser considerado como un
ser biopsicosocial. (1)

Es evidente que no todas las personas sometidas a una fuerte tensión desarrollan un trastorno,
pero el estrés puede constituir un factor predisponerte en el debut o desarrollo de los mismos.

Entonces surge una pregunta.

¿Por qué el fenómeno del estrés afecta de manera tan dispar a las personas?

Existen algunas razones para que esto ocurra: (2)

1. Predisposición psicobiológica: Existen factores de tipo biológico tanto heredados como adquiridos
que hacen que los órganos resistan mejor o peor la disregulación que provoca la situación de estrés.
Algunos de estos factores son la hipertensión, la obesidad, enfermedades infecciosas, nutrición,
antecedentes de enfermedades psiquiátricas. Otro tipo de factores no menos importantes, son los
psicológicos, por ejemplo, un determinado patrón de personalidad puede precipitar la aparición de
trastornos debidos al estrés. (2)

2. Patrón estereotípico de respuesta fisiológica: Aunque en toda situación de estrés se da una

respuesta global de activación, la reacción fisiológica ante el estrés difiere de unas situaciones a
otras y no todos los órganos son afectados en la misma medida. Así nuestro organismo es capaz
de dar respuestas de alarma diferentes y adaptativas para cada tipo de estímulo. Sin embargo
Sternbach encontró que en algunas personas las respuestas de activación eran siempre similares,
es decir, siempre se activaban los mismos órganos, lo cual suponía un desgaste de estos y
conllevaba la posterior aparición de trastornos físicos en estos órganos. Los órganos sobre los
cuales se da la respuesta estereotipada de estrés se denominan Órganos Diana.

3. Fallo del Sistema de Feedback: Todos los órganos del cuerpo son activados o inhibidos por una
u otra vía por el cerebro. Pero estos órganos a su vez informan al cerebro de un exceso de
activación, a lo cual el cerebro suele contestar con la inhibición de la activación en ese órgano. Pues
bien, otra causa de que el estrés acabe provocando trastornos somáticos es el fallo que se produce
en este sistema de autorregulación tras sobrecargar frecuentemente los órganos diana. (2; 3)

La relación soma psiquis es evidente en toda la interpretación de las enfermedades. Toda alteración
somática se acompaña en mayor o menor grado de una reacción a nivel psicológico. La
personalidad se integra a partir de múltiples factores: El resultado final de esta integración da lugar
en cada ser humano, a partir de su historia individual a características individuales, es por ello que
la reacción psicológica ante un hecho tan importante como la pérdida de salud tiene matices muy
diversos en cada uno de nuestros enfermos.

La respuesta al estrés tiene relación directa con los tipos de personalidades presentes, en
dependencia de la personalidad serán determinados los patrones de conducta y según la forma de
actuar ante un evento estresor, será la evaluación primaria y secundaria que se haga de los eventos
estresores y la magnitud de la respuesta al estrés. (4)

En las décadas transcurridas desde 1936, cuando Selye introdujo el concepto de estrés, éste se ha
extendido mucho más allá de las fronteras de la fisiología, convirtiéndose en tópico y, al mismo
tiempo, ha continuado generando un enorme volumen de investigación biológica, psicológica y
sociológica, así como una producción permanente de literatura popular y de autoayuda. (4; 5)

Por años la idea del estrés fue mirada con escepticismo: atractivo, pero sin mucha sustancia.
¿Cómo podía el estrés, esa respuesta inespecífica, generalizada y estereotipada ante cualquier
demanda, según lo postulaba Selye, causar enfermedades específicas?

Por otro lado, la observación clínica, desde el siglo dieciocho, con Tomás Sydenham (1624-1689),
ha mostrado que "la pérdida de la armonía del organismo debido a fuerzas ambientales
perturbadoras, así como la respuesta adaptativa del individuo a tales fuerzas, son capaces de
producir cambios patológicos”. (4)

Paralelamente a la clínica, que ha vinculado el estrés ambiental al desencadenamiento y evolución

de trastornos emocionales, los estudios epidemiológicos y sociales han demostrado reiteradamente
que el estrés psicosocial asociado a condiciones adversas de vida guarda relación con mayor
morbilidad y mortalidad debidas tanto a trastornos mentales como a otras causas, incluyendo
enfermedades cardiovasculares, accidentes y violencia, cáncer, infecciosas y otras. (5)

Entre los hechos que han permitido avanzar en la comprensión de los mecanismos etiopatogénicos
de los trastornos mentales en los últimos 35 años, desde la publicación de las primeras hipótesis
monoaminérgicas de los trastornos afectivos, debe destacarse el desarrollo de la
psicofarmacología, basada primero en observaciones empíricas, pero luego en una poderosa
neurociencia y en una tecnología que nos asombra a diario. Uno de los desafíos que enfrentan los
psiquiatras clínicos es cómo integrar los nuevos aportes de la neurobiología con los datos de
contexto provenientes de la experiencia clínica y de las ciencias sociales, para una comprensión
más completa de la interacción entre sustratos genéticos, neuroquímicos, personalidad,
experiencias traumáticas y eventos sociales en la etiopatogenia y evolución de los trastornos
mentales.

¿Qué es estrés?

Las definiciones posibles son variadas. Algunos autores proponen delimitar más nítidamente estrés,
como causa de tensión o exigencia de adaptación, de "strain", (6) como efecto de aquél. Otros, ven
el estrés como un proceso, que incluye múltiples componentes y circuitos de retroalimentación.

Para los propósitos de este artículo, diremos que estrés es el conjunto de procesos y respuestas
neuroendocrinas, inmunológicas, emocionales y conductuales ante situaciones que significan una
demanda de adaptación mayor que lo habitual para el organismo, y/o son percibidas por el individuo
como amenaza o peligro, ya sea para su integridad biológica o psicológica. La amenaza puede ser
objetiva o subjetiva; aguda o crónica. En el caso de estrés psicológico lo crucial es el componente
cognoscitivo de la apreciación que el sujeto hace de la situación. Se produce estrés cuando existe
una discrepancia importante entre las capacidades del individuo y las demandas o exigencias de
su medio ambiente. Del mismo modo, puede producirse estrés cuando la discrepancia que existe
entre las expectativas que la persona tiene y lo que su realidad ofrece es significativa. Desde el
punto de vista biológico, el concepto de estrés ha evolucionado desde "un sistema de respuestas
inespecíficas" a uno de "monitoreo de claves internas y externas", que resulta crítico para la
adaptación del organismo a su ambiente. (7)

Estrés y neurobiología de la depresión

Sabemos que el estrés psicológico tiene un rol importante en el desencadenamiento y evolución de

los trastornos mentales particularmente los trastornos por estrés postraumático, trastornos por
ansiedad y depresión, psicosis esquizofrénicas y otras; constituye, asimismo, un factor de riesgo y
componente significativo en los trastornos por abuso y dependencia de sustancias

Efectivamente, en los modelos más recientes, se da cuenta de numerosas investigaciones que

demuestran que otros sistemas neuroquímicos, no monoaminérgicos, probablemente juegan un
papel importante en la etiología y tratamiento de las depresiones. Entre los nuevos sistemas
descritos se incluye el papel del sistema inmune, neuropéptidos transmisores, la hormona
liberadora de corticotropina (CRH), hormona liberadora de tirotropina (TRH), somatostatina, factor
liberador de hormona del crecimiento (GHRF) y otros. (8)

Diversos estresores pueden resultar en trastornos mentales identificables, por ejemplo, ciertas
situaciones de peligro o amenaza que anteceden a trastornos por ansiedad o trastornos por estrés
postraumático. En ambos tipos de cuadros ansiosos, la existencia de apoyo emocional de alguien
cercano u otras situaciones positivas pueden ayudar a prevenir el inicio del trastorno o a su más
pronta recuperación. (9)

Por otra parte, existe evidencia clínica, epidemiológica y experimental que el estrés en etapas
tempranas del desarrollo, en conjunto con factores de predisposición genética, contribuye a generar
una vulnerabilidad de largo plazo a las depresiones y trastornos de ansiedad. Los estudios en
humanos se han concentrado especialmente en experiencias de abuso infantil, incluyendo abuso
sexual, violencia y abandono. Por ejemplo, el riesgo de presentar cuadros depresivos,
especialmente en mujeres con antecedentes de haber sufrido alguna forma de abuso en la niñez,
es cuatro veces superior al de mujeres sin esos antecedentes.
Alteraciones en el hipocampo asociadas a estrés

Como componente del sistema límbico, esta zona medial del lóbulo temporal está implicada en la
regulación del ánimo y guarda relación con síntomas vegetativos y déficits cognitivos observados
en pacientes depresivos. Se ha encontrado que la hipercortisolemia y, en general, el aumento de
glucocorticoides asociado a estrés tienen importantes efectos neurotóxicos sobre el hipocampo,
con pérdida neuronal y menor neurogénesis (la que se ha comprobado que persiste a lo largo de la
vida en diversas especies de mamíferos). Los consecuentes déficits cognitivos, particularmente de
ciertas formas de memoria, son frecuentes en pacientes depresivos, contribuyendo, de hecho, a
mantener la depresión. (10; 11)

Una vía de investigación que ha recibido menos atención, pero que tiene evidente interés para
comprender mejor las complejas relaciones entre estrés, cerebro y enfermedad mental, es la de la
influencia de la personalidad, específicamente del temperamento, en la vulnerabilidad al estrés y a
las perturbaciones neuroquímicas descritas en las depresiones.

Finalmente, se continúa esclareciendo las relaciones entre estrés, depresión y sistema

inmunológico, comprobándose que este último tiene una relación recíproca con la enfermedad
mental. Así como el estrés y la depresión afectan al sistema inmune, existe evidencia que
mediadores de éste podrían contribuir a la fisiopatología de la depresión, delirium, demencia y
esquizofrenias. (12)

Sustentados en este marco teórico conceptual se dirige hacia esta línea la siguiente investigación
con el fin de aplicar todo este conocimiento teórico en un modelo real de personalidad,
concatenando todos estos eventos y demostrar en la practica el nexo existente entre la
personalidad, la respuesta al estrés y la aparición del síndrome depresivo en pacientes de nuestra
comunidad.

Objetivos

General:

Ejemplificar la influencia de factores psicosociales y estresores en la aparición del síndrome

demencial.

Específicos.

 Definir la relación existente entre soma- psiquis, personalidad- estrés, estrés- enfermedad.
 Exponer la relación existente entre el estrés y la aparición del Síndrome demencial.
 Demostrar mediante un caso clínico validez de la relación existente entre el estrés y la
aparición del síndrome demencial.

Presentación del caso

Edad: 46 años
Sexo: Masculino.
Raza: Blanca.
Lugar de Nacimiento: Municipio Marianao.

Padecimiento que motiva su presentación como caso: Presencia de Síndrome depresivo asociado
a estrés.

Antecedentes Patológicos Personales: Hipertensión arterial.

Antecedentes Patológicos familiares: Madre fallecida por Infarto agudo del miocardio, padre con
presencia de síndrome demencial de origen vascular y neuropatía de posible etiología alcohólica.
Historia Personal y familiar.

Paciente que nació por parto a término, eutócico, institucional que tuvo un adecuado desarrollo
psicomotor de acuerdo con los parámetros normales para la edad. De niño se desarrolló en un
ambiente armónico basado en el cariño y el respeto mutuo de sus familiares. En el hogar las
condiciones socioeconómicas eran adecuadas. Es el mayor de 3 hermanos (dos hembras y 1
varón). Sus estudios los cursó de manera adecuada sin repetir grado alguno. Cursó la universidad
estudiando la carrera de Derecho, la cual afirma que le imprimió mucho estrés a su vida, por las
horas que tenía que dedicarle al estudio y otras actividades preprofesionales.

A la edad de 24 años contrae su primer matrimonio (habiendo tenido sus primeras relaciones
sexuales a la edad de 18 años). Dos años más tarde su madre fallece de un Infarto agudo del
miocardio, fenómeno que afectó y cambió radicalmente la dinámica de su familia. Su padre no pudo
afrontar de manera adecuada la muerte de su cónyuge y buscó un refugio en el consumo de bebidas
alcohólicas, llegando tomado en altas horas de la noche y consumiendo cuanto tipo de bebida se
encontraba, este fenómeno afectó notablemente el rendimiento laboral del paciente, el cual
comenzó a considerar a su padre como una carga, del cual tenía que ocuparse.

Cuatro años más tarde su padre debuta con un padecimiento neurológico que poco a poco le limitó
la locomoción hasta quedar completamente inválido y el paciente se tuvo que convertir en su
cuidador crucial, pues sus hermanas menores se fueron a vivir en otras provincias luego de casarse.
La tarea del cuidado siempre fue una labor difícil de combinar con la alta demanda que su profesión
le exigía motivo por el cual abandona su profesión asumiendo una licencia sin sueldo, y quedando
la responsabilidad económica de su casa en manos de su esposa, y dificultándose el mantenimiento
económico del hogar con un salario de 450 pesos, para dos personas y un anciano enfermo.

A la edad de 40 años, el paciente y su esposa se encuentran totalmente frustrados por no haber

podido concebir un hijo. Pero la situación existente y las deficiencias económicas unidos a la
avanzada edad de ambos hicieron que tomaran la decisión definitiva de no intentarlo por vía artificial
en consulta con algún especialista.

En estos últimos cinco años la salud de su padre, el cual ya cuenta con 72 años se ha deteriorado
notablemente, y unido a su invalidez motora se ha sumado una invalidez mental bajo el diagnóstico
de demencia vascular. Se ha vuelto agresivo lo cual hace más difícil la convivencia, ha perdido el
control de los esfínteres y han aparecido lesiones en sus glúteos a tipo escaras de apoyo.

El paciente se siente desesperado y ha comenzado a sentir que ya no puede más y que su “Vida
ha perdido sentido” a pesar de tener una esposa que lo ama, la cual ha estado a su lado como
apoyo en todo momento.

Se culpa de su impotencia para procrear y ha llegado a pensar que ha destruido la vida de su

cónyuge sumergiéndola en sus problemas, piensa que ella no se merece la vida que él ha podido
ofrecerle y en varias ocasiones ha intentado divorciarse, sin embargo su esposa nunca ha cedido
ante esta idea, pues manifieste que está de acuerdo con lo que le ha tocado vivir pues está al lado
del hombre que ama y ello hace que cualquier dificultad se supere.

Historia de la enfermedad actual del paciente:

Desde el fallecimiento de su madre comenzó a sentir una sensación de culpa por no haberle podido
en vida, brindar el cariño que se merecía, manifestando que había convivido junto a ella muy poco
tiempo. Presenta apatía ante el medio que le rodeaba dejando de asistir a actividades que
normalmente eran de su agrado. Posterior a la enfermedad de su padre, su vida se vuelve cada vez
más monótona y en varias ocasiones su esposa lo escuchó decir que “No tenía ganas de vivir”.

Comienza a tener una reacción similar a la de su padre inclinándose por el consumo de alcohol y
tabaco. Sin embargo su esposa impidió que este hábito se fomentara. En varias ocasiones le subió
la presión arterial hasta cifras como 200/100 mm Hg. Motivo por el que acude a su médico de familia,
el cual le indica tratamiento con hidroclorotiazida 1 tableta al día y captopril (25mg), 3 veces al día
(cada 8 horas).

A pesar del tratamiento y de la estricta dieta que asegura su esposa que si cumplía al pie de la letra,
(no ingiriendo grandes cantidades de sal, pobre en carbohidratos, grasas y rica en vegetales y frutas),
las cifras tensionales continuaba elevándose hasta que el MGI detectó que debía tratarse de la
influencia de los factores psicosociales en la descompensación de la hipertensión.

En los últimos dos meses ha comenzado a manifestar sentimientos de inconformidad con su vida
muy acentuada, una tristeza que se le nota en todo momento con un rostro inexpresivo, duerme muy
poco, siempre pensativo y arrinconado. Ha perdido el apetito, reacciona de manera impulsiva ante
los cambios del medio y su apariencia personal parece importarle poco a pesar de lo presumido que
siempre fue. El elemento clave que determina su asistencia a Psiquiatría lo constituye un intento
suicida por ingestión de psicofármacos. (Diazepán) Motivo por el cual fue llevado a la consulta del
hospital Dr. “Salvador Allende” y atendido por la guardia de medicina y luego seguido por psiquiatría.
El cual diagnosticó un Síndrome Depresivo, indicándole tratamiento con antidepresivos tricíclicos.

Características personológicas observadas.

Basados en las entrevistas consecutivas se pudieron definir rasgos característicos de su

personalidad:

Rasgos compulsivos: Justificados, pues según su esposa el paciente es una persona que no
acostumbra a delegar responsabilidades a pesar de tener poco apoyo del medio. Se le dificulta el
cambio a nuevos ambientes. En el trabajo era una persona muy perfeccionista. Con una gran
capacidad de trabajo, tanto en su centro laboral como en el cuidado de su padre. Es válido aclarar
que en este momento dado, la presencia del síndrome depresivo, alguno de estos rasgos se han
perdido, como por ejemplo la excesiva limpieza de su hogar y el perfeccionismo.

Patrón tipo A (Tipología predispuesta a la enfermedad): En su trabajo era una persona muy
competitiva, el tiempo apenas le alcanzaba, es válido aclarar la situación existente en su vivienda
con la enfermedad de su padre, en el se evidencia mediante la observación la explosividad de su
lenguaje y el manierismo motor característico, así como la hostilidad de su comportamiento.

Otros elementos psicológicos de Interés:

Conflictos presentes en el paciente (Fundamentales):

 Aproximación – Evitación: Dejar su trabajo que tanto pacer le provocaba y era en lo que se
había graduado, para asumir el rol de cuidador crucial de su padre lo cual le resultaba
trabajoso y desagradable.
 Aproximación- Evitación: Procrear un hijo que siempre fue su anhelo ante la imposibilidad
de realizarlo, por su situación económica y por encontrarse sumergidos en el cuidado de su
padre.
 Aproximación – Evitación: Convivir con su esposa a la cual adora y que constituye una fuente
de apoyo, frente a la insatisfacción de verla sometida a una vida que no es la que escogió
para ella.
 Evitación – Evitación: La decisión de quitarse la vida (evento desagradable) frente a seguir
asumiendo el cuidado de su padre el cual le resulta desagradable y trabajoso.
Estos conflictos lo llevan a su vez a frustraciones al no ver cumplidas sus necesidades, incluyendo
las básicas (necesidades propias del hogar, recreación, alimentación adecuada, espirituales y de
satisfacción con su vida misma).

Estresores presentes en la vida del paciente:

Agudos (cambios menores): Muerte repentina de su madre, la cual fue de una manera rápida y para
la cual no se preparó de una manera adecuada. Se conoce que la novedad de la situación contribuye
a que los eventos estresores sean afrontados de una manera más dificultosa.

Crónicos (duraderos): El cuidado de un paciente discapacitado físico y mentalmente unido a una

gran demanda por parte de su trabajo. Se conoce que los estresores crónicos son más dañinos que
los agudos y juega un papel fundamental los recursos con los que cuente la personalidad para
afrontarlos. En este caso la personalidad del paciente con su patrón A y rasgos compulsivos es muy
sensible al padecimiento del estrés crónico.

Evidentemente las demandas del medio superan la capacidad que tiene este paciente para
afrontarlos.

Los recursos necesarios para afrontar el estrés se definen como:

 Autoestima elevada
 Control emocional y de las situaciones
 Fortaleza personal
 Habilidades sociales, estilo de vida saludable
 Apoyo social.

En este paciente estos recursos están ausentes lo cual lo hace más vulnerable al estrés.

Otros factores que definen su vulnerabilidad al estrés son:

La presencia de un locus de control externo: Pues siempre ha considerado que los acontecimientos
de su vida no dependen de él sino del destino (lo cual aumenta en él su percepción de amenaza).

Pobre apoyo social.

Los rasgos personológicos característicos: (Patrón A y rasgos compulsivos). También puede

considerarse que en este paciente ya se ha establecido un síndrome psiquiátrico” Depresivo”. Poca
fortaleza personal.

Es válido considerar que entre otros elementos de la personalidad que inciden en la respuesta al
estrés se encuentran:

 La concepción del mundo: totalmente deformada en este paciente.

 Motivaciones: Ausentes en este paciente.
 Unidad cognitivo- afectiva.
 Autovaloración: Bastante pobre en este paciente el cual ha intentado suicidarse, por no
considerar satisfactoria su vida y útil su existencia.
 Sensación de autoeficacia.
 Regulación de sus acciones.

Resultados del test de vulnerabilidad al estrés aplicado al paciente:

En el test aplicado se encontró que era una persona muy vulnerable al estrés con una puntuación
de 62 puntos.
Afrontamiento del estrés

En este paciente se observa un afrontamiento orientado a la emoción (El menos indicado).

Predomina cuando la persona experimenta que el estresor es perdurable y se centra en calmar las
alteraciones sintomáticas, en este caso con la búsqueda de alcohol, así como un escape del
problema mediante el suicidio.
Reacción del paciente ante la enfermedad:

En sus inicios fue un poco apática (de subestimación), pues no quería tomar los medicamentos y
aceptar se realidad. Sin embargo en estos momentos ha ido encontrando soluciones a sus
problemas.

Conducta seguida con este paciente.

Este paciente después del intento suicida ha recibido tratamiento especializado. Ha recibido apoyo
social del medio y económico del estado.

Con su padre: Se le asignó un cuidador crucial profesional así como una pensión de 164 pesos
como seguridad social con el fin de aliviar la situación económica.
Con el paciente: Se están aplicando técnicas de psicoterapia como la Técnica de solución de
problemas. Esta técnica desarrollada desde 1971 tiene como objetivo principal. Ayudar a las
personas a reconocer un problema en el momento que comienza a presentarse e inhibir la tendencia
a responder a una situación problemática de forma impulsiva.

El punto de partida en esta técnica es definir: en que consiste un problema y comprender que un
problema se produce cuando no se dispone de forma inmediata de una respuesta eficaz para
afrontar la situación.

El entrenamiento en la solución de problemas implica los siguientes pasos.

 Cambio en la forma de considerar los problemas.

 Definición y formulación del problema.
 Generar posibles respuestas alternativas al problema.
 Toma de decisiones.
 Verificación.

Poco a poco se ha ido pensando en la idea de reincorporar al paciente a la vida social e incorporarlo
a trabajar por supuesto que esto en la medida que se recupere de su enfermedad.

Discusión final del caso

En el siguiente trabajo se han apreciado dos momentos importantes:

El marco teórico conceptual en el cual se sustenta nuestra investigación que son los nuevos aportes
de la neurobiología en la relación de estrés los patrones de personalidad y en la aparición del
síndrome depresivo.
El modelo experimental que permitió llevar a la práctica todo este conocimiento teórico que se
abordó en la introducción de este trabajo.

Puede afirmarse que en este paciente se sucedieron una serie de acontecimientos que se
comportaron como estresores agudos y crónicos los cuales unido a otros factores propios de la
situación, más la base personológica de este paciente, influyeron de manera negativa en el
desenlace de la situación de salud del paciente en cuestión.
La poca fortaleza personal, los rasgos compulsivos, la tipología predispuesta a la enfermedad
(Patrón tipo A), así como la presencia del locus de control externos posibilitaron una interpretación
de la situación desequilibrándola a favor de las demandas del medio por encima de las capacidades
del individuo para enfrentar la situación. (3; 4)

Si a todo esto aplicamos el concepto de vulnerabilidad como la relación existente entre la valoración
y significado que un evento tiene para el individuo y la valoración de los recursos que este tiene
para afrontarlos, y conociendo que esta vulnerabilidad depende de los factores anteriormente
planteados. Nos daremos cuenta que este individuo es altamente vulnerable. En la práctica esto se
demostró luego de aplicar el test validado de vulnerabilidad al estrés el cual no solo dejo en teoría
lo anteriormente planteado, sino que con la alta puntuación recibida puede clasificarse como muy
vulnerable.

Qué le quedaría entonces al individuo:

¿Los factores protectores?

A lo largo de este trabajo hemos notado la carencia de los mismos pues los sentimientos de
bienestar personal, el apoyo social el locus de control interno y la fortaleza individual Hardines se
encuentran ausentes en este caso. Quizás como factor se pudiese mencionar el apoyo de su
esposa, aunque este no es suficiente frente a tanto, más si tenemos en cuenta que la misma trabaja
y se pasa una gran parte del día fuera de su hogar.

Las estrategias de afrontamiento dirigidas a la emoción no fueron suficientes para resolver la

problemática, hasta tal punto que comenzó a presentar un síndrome depresivo clásico caracterizado
por tristeza como manifestación principal, estado de ánimo abatido, nerviosismo, ansiedad,
irritabilidad, anorexia, abulia insomnio así como la pérdida de los hábitos de aseo personal.
Creo que no es necesario reiterar la relación neurofisiológica y psicológica entre el estrés y la
aparición del síndrome demencial pues estas fueron abordadas claramente con las teorías
expuestas en la introducción.

Para finalizar es válido resaltar la recuperación que ha ido teniendo este paciente, con la atención
por parte de un personal especializado y el apoyo social y estatal brindado a este paciente, ello
demuestra la efectividad y eficacia de las técnicas de psicoterapia en la rehabilitación del paciente
con enfermedad mental.

Conclusiones.

 La relación soma psiquis es evidente en toda la interpretación de las enfermedades. Toda

alteración somática se acompaña en mayor o menor grado de una reacción a nivel
psicológico.
 La respuesta al estrés tiene relación directa con los tipos de personalidades presentes, en
dependencia de la personalidad serán determinados los patrones de conducta y según la
forma de actuar ante un evento estresor, será la evaluación primaria y secundaria que se
haga de los eventos estresores y la magnitud de la respuesta al estrés.
 Son múltiples los estudios que validan la relación existente entre el estrés y la aparición del
síndrome demencial en determinadas personas.
 En este paciente se sucedieron una serie de acontecimientos que se comportaron como
estresores agudos y crónicos los cuales unido a otros factores propios de la situación, más
la base personológica de este paciente, influyeron de manera negativa en el desenlace de
la situación de salud del paciente en cuestión.
 La poca fortaleza personal, los rasgos compulsivos, la tipología predispuesta a la
enfermedad (Patrón tipo A), así como la presencia del locus de control externos posibilitaron
una interpretación de la situación desequilibrándola a favor de las demandas del medio por
encima de las capacidades del individuo para enfrentar la situación.
  Se demostró que las estrategias de afrontamiento por parte de este paciente no fueron las
más adecuadas y como el apoyo social y la ayuda profesional con psicoterapia contribuyen
a la rehabilitación del paciente con síndrome depresivo.
 Se pudo comprobar de manera práctica la relación que existe entre la personalidad el estrés
y la aparición del Síndrome depresivo.

Referencias bibliográficas

1. Rojas E. La ansiedad, cómo diagnosticar y superar el estrés. En: Temas de Hoy. Madrid: s.n. 1994:79.
2. Pacheri P. Tratado de Medicina Psicosomática. Florencia: Editorial USES; 1984:249.
3. Núñez VF, Jordán MA, Pradere EC, Ruiz GR, Goza JL, Neyra MI, et al. Psicología Médica. La Habana: Editorial Pueblo y
Educación; 1993; t1:23.
4. Selye, H.: Tensión sin angustia. Ed. Guadarrama, Madrid, España. 1975.
5. Valdéz, M. y De Flores, T.: Psicobiología del estrés. Ed. Martínez Roca, Barcelona.
6. Neufeld, R. W. J.: Psicopatología y stress. Ed. Toray, Barcelona. 1984.
7. Rojas E. Teoría y práctica de la medicina social. Bol ateneo Juan César García 1993;1(1):4.
8. Thompson K, Menzies S, Muckenthaler M, Torti FM, Wood T, Torti SV, Hentze MW, Beard J, Connor J. Mouse brains
deficient in H-ferritin have normal iron concentration but a protein profile of iron deficiency and increased evidence of oxidative
stress. Neurosci Res. 2003 Jan 1;71(1):46-63.
9. Perry G, Taddeo MA, Nunomura A, Zhu X, Zenteno-Savin T, Drew KL, Shimohama S, Avila J, Castellani RJ, Smith MA.
Comparative biology and pathology of oxidative stress in Alzheimer and other neurodegenerative diseases: beyond damage
and response. Comp Biochem Physiol C Toxicol Pharmacol. 2006 Dec; 133(4):507-13.
10. Brenda W. Penninx, Guralnik J. Ferruci L, Simonsick E, Wallace R. Depressive Symptoms and Physical Decline in
Community-Swelling Older Persons. JAMA 1998; 279. 1720-1726
11. Ivancevich, J. M. y Matteson, M.: Estrés y trabajo. Ed. Trillas, México. 2005
12. Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life. British J Psychiatry.
2006; 174:307-311.

Presentación del caso

Paciente femenina de 47 años, técnica en fisioterapia, zurda, soltera, sin hijos. Acude a
consulta de Bioenergía porque en una biopsia de mama derecha presenta resultado
histológico de carcinoma ductal infiltrante y la paciente se niega a la cirugía. (6,7)

La historia familiar de la paciente nos muestra que vive con su mamá y un tío, con el cual se
sentía muy encariñada, encargándose personalmente de todo el cuidado del tío. Manifiesta
que quería a su tío tanto o más que a su mamá. El tío enferma de un cáncer de próstata y se
niega a recibir tratamiento, y muere 18 meses después del diagnóstico.

Dos meses después del fallecimiento del tío se detecta por autoexamen de mama un nódulo
de mama derecha.
La paciente se coloca en la línea del tiempo para que pueda acceder a la información
inconsciente, consideramos como conflicto desencadenante: el fallecimiento del tío y como
conflicto programante la enfermedad del tío.

La paciente expresa sentirse triste y culpable de que el tío muriera, pero la emoción oculta en
realidad es “rabia hacia su tío por no querer vivir”

Al expresar la verdadera emoción suda, palidece la piel por varios segundos, se cambia de
lugar a la paciente para colocarla en un estado disociado y ser ella misma la que busque el
recurso que permite sustituir la rabia por otra emoción, se hacen las correcciones asociado en
el tiempo pasado, presente y futuro.

Cinco semanas más tarde se observa disminución del nódulo. Se le explica la importancia de
la cirugía y los beneficios que aportaría cumplir del programa nacional del cáncer de mama.
(1,2)

Finalmente se operó y la biopsia por congelación no arroja células malignas.

Se discutió mucho el caso la decisión fue seguirla cada 2 meses, no se le aplico ni radioterapia
ni quimioterapia.

La paciente tiene 3 años de evolución satisfactoria.

Con relación a los conflictos de mama debemos destacar que el sentido biológico de las
mamas es “alimentar” en dependencia de la lateralidad de la persona los conflictos estarán
relacionados con el nido estricto (relación madre-hijo) nido ampliado (pareja, tío, hermanos
y otros). (8,9)

Una mujer diestra afectará su mama derecha con personas del nido ampliado y la mama
izquierda con el nido estricto, en este caso que se trataba de una paciente zurda este análisis
se invierte. (10)

El hecho de que la paciente tenga el nódulo de mama en el pecho izquierdo significaba su

relación madre-hijo, para ella el tío constituía el hijo que no había tenido.

Con este método también pudimos conocer que la enfermedad puede ser desencadenada por
conflictos reales, imaginarios o simbólicos. En el caso que nos ocupa su tío era su hijo
simbólico.

Consideramos el método de BioNeuroEmoción® ventajoso, económico, de muy fácil

aplicación, que permite optimizar cualquier otra terapia.

Referencias bibliográficas
 1. Corbera Enric, Marañón R. Tratado sobre Biodescodificación .Ed. Índigo, 2011: pág.
13- 22.
2. HAMER. Fundamentos de una nueva medicina, ASAC: Ed. La Ravoire, Francia,
1990: pág. 8- 14
3. HAMER Ryke Resumen de la nueva medicina Germánica 2005. Pag.22-26
4. Calnut N. Como pagamos los errores de nuestros antepasados Obelisco 2ª edición
2012
5. O, Connor J y Seymour “Introducción a la PNL”. Barcelona .Ed Uranos; 1995 pág.
85 91
6. Colectivo de autores. Guías de diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Mama.
Versión Electrónica. Enero 2007
7. Unión Internacional contra el cáncer. Manual para el estadiamiento del cáncer; 2000
8. Corbera y cols. Diccionario actualizado de los conflictos biológicos. 1ª ed. Índigo
2012, pag37, 70
9. Martel Jacques El gran diccionario de las dolencias y Enfermedades Editions
Quintessence. 2002 pag121- 122
10. Mambretti G, Gian S. La medicina patas arriba. 2ª ed Obelisco. 2008 pág. 39- 45

Anorexia nerviosa. Caso clínico psiquiátrico.

Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán. Especialista en Medicina Familiar.

Introducción.

La anorexia nerviosa es una enfermedad grave que se manifiesta, fundamentalmente, por un

rechazo radical hacia la ingestión de alimentos, causa por la que los pacientes sufren pérdidas de
peso de un 20 a un 40% por debajo del peso que les correspondería por sexo, talla y complexión.
La edad de inicio suele estar entre los 12 y los 18 años y es mucho más frecuente en mujeres. La
incidencia de la Anorexia Nerviosa aumentó en las últimas décadas desde 0,37 por año y por
100.000 habitantes en los años 60 a 6,3 por año y por 100.000 habitantes en la década de los 80.
Se estima que su prevalencia en España es del 0,3% en mujeres de 12 a 21 años.

Se presenta este caso clínico por la importancia biopsicosocial que todo medico de consulta externa
debe tomar en cuenta, realizando un manejo de tipo integral y no solo de tipo biológico, porque todo
seguimiento y control de la enfermedad posterior a la internación de cualquier paciente con estas
características depende exclusivamente del Médico Familiar, que será el responsable de su
evolución global.

Datos personales.

Lugar y fecha de nacimiento : La Paz, prov. Murillo, 21/01/1978.

Edad : 28 años.
Sexo : Femenino.
Estado civil : Casada.
Residencia actual : La Paz - Bolivia
Ocupación actual : Administradora
Fecha de internación : 20 de marzo del 2007

Fuentes de información.

Es la propia paciente, que aporta información confiable en 3 entrevistas.

La madre de la paciente, que aporta información en dos entrevistas.
Motivo de internación.

Ha sido evaluada en consultorio externo e indicado posteriormente su internación en el servicio de

Psiquiatría. Los motivos de su ingreso fueron:

“Vomito todos los días”, ”Estoy deprimida”, ”He bajado de peso”, “Ahora estoy con bulimia”, “Quiero
salir adelante por mi hija”, Irritabilidad, Vómitos postprandiales, Pérdida importante de peso,
Alteraciones menstruales, Ideas de desesperanza e impotencia

Historia de la enfermedad actual.

Paciente con un cuadro de evolución desde los 14 años de edad, época en la cual es víctima de
burlas de su profesor de educación física, quien le decía que estaba muy desarrollada y gorda; en
inicio ella no hizo mucho caso a estos comentarios pero empezó a sentirse despreciada y sentirse
con sobrepeso cuando sus amigas se burlaban de ella, pese a que ella refiere que sus familiares le
decían que no estaba con sobrepeso. Cada día al levantarse y mirarse al espejo ella percibía que
tenía la cabeza muy grande y redonda además consideraba que su silueta corporal era
desagradable ya que no tenía la figura deseada ni cintura: por esta razón decide alejarse de sus
amigas de colegio y aislarse evitando de esta manera las burlas que recibía de ellas, además le
afecto demasiado en esa época el apodo de “moustrito” que sus compañeros de colegio le dieron
porque tenía los ojos hundidos y la consideraban gorda.

“Yo era coqueta” refiere pero al verme al espejo veía una persona que no podía ser bella por tener
una cara tan redonda con los ojos hundidos y un cuerpo sin forma, es por esta razón que empieza
a ocultar la comida que le daban en bolsas plásticas para después botarla a la basura.
Durante este tiempo nota que su periodo menstrual se torna primero irregular con periodos de
catamenio de 2 a 3 días, luego 1 a 2 días y finalmente desaparece por lapso de 10 años.

Comienza a trabajar en una fotocopiadora, lugar donde conoce a su primer enamorado, con el que
empieza una relación de bastante confianza. Él le decía que estaba un poco gorda y por eso la
llamaba “globito”, “gordita”, “garrafita”, lo que empezó a preocuparla más. Su enamorado le decía
que estaba mejor que cuando la había conocido, pero ella desconfiaba de esa expresión por lo que
decide intentar provocarse vómitos después de ver un documental de televisión donde una joven
se provocaba vómitos metiéndose la mano a su boca. Primero intenta el vómito provocado con un
dedo y una vez al mes, luego la frecuencia fue aumentando a una vez a la semana, una vez cada
dos días y finalmente en forma diaria y sin darse cuenta ella menciona que incluso ya podía meter
a la boca toda la mano para provocarse el vomito, describiendo incluso que tenia marcas de los
dientes en la mano y los dedos.

Las actividades en su trabajo se tornan más difíciles ya que no podía concentrarse. Empezó a notar
que perdía cabello, se le cayeron las pestañas y las cejas, empezaron a deteriorarse sus dientes,
constantemente se encontraba estreñida y cada vez, según referencia de la madre, ella estaba más
delgada y pálida; motivos por los que empezó a tener más control por parte de su familia para que
no vaya al baño o a su cuarto a vomitar después de las comidas. Sus familiares entonces la llevan
obligada a un centro sanitario donde es valorada por medicina interna. Según referencia de la
paciente, le indicaron que se encontraba con palidez mucocutánea, pérdida importante de peso y
reflejos rotulianos disminuidos concluyendo con los diagnósticos de úlcera péptica, gastritis y
abolición en la secreción de ácido clorhídrico y anorexia nerviosa, último diagnóstico que rechazó y
no quiso aceptar; recibiendo en esa oportunidad tratamiento con metoclopramida 10 miligramos vía
oral, 1 comprimido 30 minutos antes de las comidas, tratamiento que la paciente incumple pese al
control que tenia de sus familiares en su domicilio durante las comidas y su medicación.

Con esta conducta de vómitos postprandiales provocados continúa hasta los 20 años, escapando
del control de la familia, refiriendo que sentía que no tenía el peso adecuado y necesariamente
debía bajar de peso; continuando con la conducta de comer pocas veces al día tomando por lo
menos un litro de agua cada día y realizando ejercicios en forma intensa cada vez que podía incluso
en su fuente laboral. A los 21 años empieza una dieta de pan con té en la mañana y la noche y
cuando se sentía ansiosa y preocupada ella comía en forma exagerada, principalmente cuando sus
familiares le llamaban la atención respecto a su conducta, vomitando posteriormente todo el
alimento que ingería. Durante este tiempo no podía concentrarse en los estudios ya que pensaba
durante el periodo de clases qué alimentos comería al salir del colegio y luego llegar a su casa y
considerar la forma más fácil de vomitarlos.

los 23 años ya deja de provocarse los vómitos con la mano, ya que ella refiere que con solo hacer
un esfuerzo mínimo e inclinarse hacia delante vomitaba todo lo que comía. Es entonces que acude
a su policlínico porque además de presentar los vómitos espontáneos tenia algias difusas en todo
el cuerpo, recibiendo tratamiento con multivitaminas y complejo B. Pese a presentar esta
sintomatología, ella continuó con la práctica de vómitos provocados llegando en varias ocasiones a
vomitar con sangre lo cual no preocupo de inicio.

Empezó a preocuparse por su estado de salud cuando le informan que estaba embarazada a los
24 años de edad, pese a que le habrían indicado que por su problema ella nunca se embarazaría.
Indica que durante su periodo de gestación empieza a tener hambre pero hasta los dos primeros
dos meses de embarazo aun se provocaba el vómito, metiendo solo un dedo o dos dedos a la boca
y llegando a vomitar sangre en varias oportunidades; preocupada por esta situación ella empieza a
“controlar” los vómitos según refiere “por el bienestar de su hija y su desarrollo adecuado”,
empezando a mejorar la calidad de su alimentación y consumiendo con mayor frecuencia sangre
de hígado, ADN, aporte calórico, bicervecina, yogurt y variedad de alimentos que consideraba eran
adecuados para su embarazo, llegando a tener un peso de 50 kilogramos al final de su embarazo.

Después de su parto estuvo, según refiere la paciente, tranquila durante un año, cuidando y
alimentando a su hija. Empezó a sentirse ansiosa cuando tuvo conflictos familiares con el esposo
el año 2004, enterándose de que él habría sustraído dinero (aproximadamente 1.000 dólares) del
lugar donde trabajaba con su primo; empezaron entonces conflictos con sus familiares relacionados
con el dinero sustraído, lo que provoca en la paciente preocupación, ansiedad, empezando a comer
menos cantidad de alimentos, disminuyendo la frecuencia de alimentación e iniciando de nuevo los
vómitos. Permanece con esta conducta por 3 a 5 meses en forma continua antes de su primera
internación en el servicio, presentando en ese periodo mareos frecuentes, parestesias, lipotimias,
cansancio y un día antes de su internación sueño con sensación de que se oscurecía todo a su
alrededor, durmiendo todo el día.

Su primera internación en el servicio fue el 25 de septiembre del 2004 transferida del policlínico Villa
Fátima con el diagnóstico de síndrome ansioso depresivo y bulimia, refiriendo en esa oportunidad
“ganas de comer hasta la saciedad”, para luego vomitar todo lo ingerido, declarando que necesitaba
ayuda para seguir adelante por su hija. Se observaba irritable, triste y desganada, además de
evidenciarse pérdida de peso importante, ingresando con un peso de 36.800kg, con
manifestaciones somáticas como parestesias, adinamia, astenia y somnolencia. Durante este
periodo de internación en el servicio fue tratada con ansiolíticos (alprazolam), antidepresivos
(fluoxetina), antieméticos (metoclopramida) llegándose a evidenciar pérdida aun más marcada de
peso en 3 kilogramos en relación a su peso de ingreso; se le realizó un electroencefalograma (EEG)
cuya conclusión fue un trazo normal.

Por el estado general de la paciente se solicito valoración por Medicina interna y Gastroenterología,
por lo que fue transferida al Hospital LUO, donde estuvo internada por el lapso de un mes, refiriendo
que allí la obligaban a comer, lo cual la irritaba y le molestaba cómo la vigilaban en forma constante
después de los alimentos, pero ella evadía la vigilancia y seguía provocándose los vómitos. Se
encontraba durante todo el periodo de internación con un estado de ánimo triste, además de
preocupación por su hija y su esposo que se había ido de su casa. Refiere que vomitaba por su
estado de ánimo depresivo, recibiendo apoyo psicológico que según ella no le ayudó bastante.
Además, su relación con el personal médico y de enfermería era deficiente.

Aparentemente en el centro se “cansaron de ella” y le dieron de alta. Fue a vivir con su hermana J.,
donde continuaba con la conducta de vómitos provocados, recibiendo expresiones de la empleada
como “la señorita se ve muy mal y se va a morir muy pronto”, es por este motivo y la preocupación
de su hermana que fue valorada por varios médicos particulares en cercanías de la plaza Eguino,
donde recibió tratamientos paliativos con multivitaminas, suplemento alimentario con ADN y leche
por las noches. Por su estado general malo en el que se encontraba fue transferida e internada en
el HMI, servicio de gastroenterología por el lapso de un mes, donde la obligaban a comer y según
la paciente se le otorgó alta médica por que se “cansaron de ella”.

En su casa el año 2005, después de ser dada de alta continuaba con la misma conducta de
provocarse vómitos que muchas veces eran espontáneos y otras veces provocados, refiriendo que
comía exageradamente para complacer a su madre y pensando en el bienestar de su hija,
permaneciendo así por el lapso de un año, pero a finales de ese año su desempeño en el trabajo
se torno deficiente, no pudiendo concentrarse, dormía constantemente y siempre hasta las 10 de la
mañana, se sentía desganada, dejó de alimentarse e incluso ya no tomaba su leche ni ADN y refiere
que sus familiares la veían mucho más delgada y pálida.

En fecha 19 de enero del 2006 es transferida de nuevo a este servicio del Policlínico central con el
diagnóstico de Anorexia nerviosa, siendo revalorada por referencia de pérdida de peso en los
últimos 2 meses de aproximadamente 2 kilogramos y sentirse demasiado delgada. Refiere además
sensación de ansiedad, ingesta de alimentos en forma exagerada y vómitos postprandiales, motivos
por lo que se sentía irritable, distraída, además de irregularidad en sus periodos menstruales. Es
controlada por consulta externa en cuatro oportunidades recibiendo tratamiento con antidepresivos
(fluoxetina) y ansiolíticos (alprazolam y diazepam), decidiéndose en su última consulta de control la
internación actual en el servicio.

Fue evaluada e internada, actualmente en su 64DDI, su expresión emocional es de ansiedad y

preocupación, indicando que los problemas con su familia la ponen en ese estado, debido a que
tanto su madre como su hermana le recriminan el haber bajado de peso en los últimos días,
refiriendo que ella tiene un problema psicológico del cual no podrá curarse. Continúa conflictuada
con la actitud de su esposo, el cual la presiona para que desista en la decisión de separarse de él.

Historia personal.

Paciente producto de un embarazo no planificado de matrimonio estructurado, parto hospitalario,

eutócico, a término con un peso y talla aparentemente adecuados para la edad gestacional. Su
desarrollo psicomotor transcurrió sin aparentes alteraciones. Inicia su escolaridad a los 4 años en
prekinder, realiza Kinder a los 5 años e ingresa al ciclo de primaria a los 6 años en el colegio
Hernando Siles, lugar donde estudió hasta tercero de secundaria, repitiendo este último curso por
3 años consecutivos.

Posteriormente continuó sus estudios de 3º y 4º de secundaria en el colegio nocturno John

Kennedy, del cual egresa como bachiller en humanidades a los 21 años de edad, siendo su
rendimiento académico regular. Realizó estudios posteriormente en el CEC de secretariado
ejecutivo, graduándose el año 2002 sin obtener el título por falta de recursos económicos. Inicia su
actividad laboral a la edad de los 14 años en una fotocopiadora hasta sus 18 años; posteriormente,
trabaja en un laboratorio fotográfico de la ciudad de El Alto a los 19 años y después en la zona San
Miguel. Actualmente desempeña funciones de administración en una fotocopiadora.
Se casó a escondidas de sus padres y familiares en la ciudad de Cochabamba por lo civil a los 25
años de edad con un varón de 23 años, manteniendo su estado civil en secreto de sus familiares
por un mes, después del cual formalizaron su relación. La relación conyugal de inicio fue adecuada,
vivieron juntos por el lapso de 6 meses, después de los cuales deciden ir a vivir con la madre de la
paciente porque no tenían los recursos económicos para solventar una familia en forma
independiente.

El año 2003 sus relaciones conyugales se tornan conflictivas, debido a problemas relacionados con
su actividad laboral inestable, aparente robo de dinero de unos 1.000 dólares de la empresa de su
cuñado y conflictos familiares con la suegra porque empieza a traer objetos de valor a la casa,
sabiendo que él no trabajaba. Finalmente, con el problema aparente de robo de dinero y
antecedente de haber sustraído dinero de la suegra, el esposo decide ir a vivir con su madre hasta
la fecha. Tuvieron 1 hija que actualmente tiene 2 años y medio. Profesa la religión cristiana, la que
practica. Busca consuelo hablando con los pastores y otras personas sobre sus dolencias. Detalla
sobre sus habilidades manuales: tejido, repostería, cocina, lectura de la Biblia, actividades que aun
las realiza. Su vida sexual no fue satisfactoria, debido a que el esposo en muchas ocasiones la
obligaba a tener relaciones sexuales, a pesar de que ella se quejaba de fuertes dolores durante el
coito (dispareunia). Actualmente no le atrae este tema.

Antecedentes familiares.

Padre: de 62 años, rentista jubilado de una fábrica de fósforos. Tiene el antecedente de haber sido
internado en esta institución por un aparente trastorno de adaptación ansioso depresivo hace unos
30 años posterior a accidente de trabajo que ocasiono ablación de 2º y 3er dedos de mano derecha.
Actualmente vive en la ciudad de Cochabamba. Separado con la madre de la paciente desde hace
10 años, debido a un problema de salud, por el diagnóstico de eritrocitosis. Mantiene una relación
paternal distante de tipo cordial y amable actualmente con la paciente.

Madre: de 59 años, realizo estudios solamente a nivel primario, desarrolla actividades laborales en
su hogar. Antecedente de controles en Consultas Externas de esta institución por haber presentado
periodos de desorientación, lenguaje incoherente, alucinaciones auditivas y visuales que siguen
con un periodo de amnesia, siendo diagnosticada posteriormente de Neurocisticercosis. Su relación
con la madre es buena.

Los Padres de la paciente se encuentran separados desde hace 10 años, por malas relaciones
conyugales por consumo de bebidas alcohólicas, maltrato físico y por aparente infidelidad durante
el matrimonio de parte del padre. Sin embargo según la madre la separación que mantienen es
debida solamente a problemas de salud del padre de la paciente.

Es la última de cinco hermanos de padre y madre.

Antecedentes personales patológicos.

No refiere antecedentes quirúrgicos.

Diagnosticada y tratada por mastitis izquierda a la edad de 14 años. Antecedente de amenaza de
aborto a las 7 semanas de embarazo por emesis. Antecedente de internación por desnutrición y
anorexia el año 2004 en el LUO y el año 2005 en el HMI.

No tabaquismo. No consume alcohol. Asegura no haber consumido drogas.

Antecedentes gineco-obstétricos.

Menarquia: 13 años Gesta 01 Para 01 Abortos 0 Cesáreas 0. Fecha última menstruación: 20/04/06-
3/05/06. Catamenio: irregular: entre los 13 a 14 años tuvo un periodo regular, amenorrea desde los
14 a 24 años. Desde los 25 años hasta la fecha mantiene periodos menstruales irregulares con
diferentes fechas al mes y con periodos de duración que oscilan entre 1 a 2 días, 3 a 5 días, 5 a 6
días.

Examen físico de ingreso.

Paciente en mal estado general. Mal estado nutricional. Piel y mucosas pálidas, levemente
deshidratadas. Facies pálida, terrosa. Los signos vitales: TA 90/60 mmHg, FC 84 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria 24 ciclos por minuto. Peso 32 kg., Talla l.55m. Índice de masa corporal (IMC)
13.3 kg/m2.

Cabeza normocránea, relación cráneo facial conservada. Conjuntivas pálidas, labios resecos, pelo
sin brillo, opaco, piezas dentarias residuales en mal estado de conservación. Cuello con relieves
musculares acentuados, no adenopatías ni ingurgitación yugular. Glándula tiroides de aspecto
normal.

Tórax simétrico, con ruidos cardiacos taquicárdicos, rítmicos, normofonéticos. No soplos. Murmullo
vesicular conservado sin adventicios. Se advierten relieves óseos marcados. Abdomen excavado,
simétrico blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de epigastrio. No se palpan
visceromegalias. Ruidos hidroaéreos normoactivos.

Genitourinario: puñopersusión bilateral negativa, puntos renoureterales superiores y medios

negativos. Miembros con tono y trofismo disminuidos. No edemas ni trayectos varicosos. Relieves
óseos realzados.

Al examen neurológico paciente orientada, con FCS conservadas, memorias conservadas, praxia
y gnosis conservadas. Glasgow 15/15. Sin datos de alteración en pares craneales. El sistema motor
conserva la movilidad de las cuatro extremidades. Reflejos musculo-tendinosos simétricos. No
reflejos patológicos. Reflejos superficiales conservados. Sin datos de irritación meníngea.
Adecuado control de esfinteriano anal y vesical. Marcha normal. Romberg negativo.

Examen mental de ingreso.

Paciente con regular presentación personal. Aparenta enfermedad física y mental. Aparenta menor
edad de la que tiene cronológicamente. Coopera poco con la entrevista. El sensorio: orientada en
persona, espacio y tiempo. Memorias en apariencia conservadas. Presta poca atención a la
entrevista. Realiza las pruebas de abstracción y cálculo. Su expresión emocional: irritabilidad y
tristeza, con tendencia al llanto. Manifiesta sus preocupaciones acerca de persistir con los atracones
y los vómitos. Ha referido ideas depresivas de desesperanza, impotencia, minusvalía. Confiesa
haber meditado pensamientos recurrentes de muerte. Con una severa alteración de la imagen
corporal. No ideas delirantes ni alteraciones sensoperceptivas.

Diagnóstico de ingreso.

Ejes:

Anorexia nerviosa F50.0

Diferido
Desnutrición moderada, anemia clínica
Sin estrés agudo identificable
Grado de actividad funcional actual del 55%.

Examen físico actual.

Paciente en regular estado general. Mal estado nutricional. Piel y mucosas pálidas, levemente
deshidratadas. Facies pálida, terrosa. Los signos vitales: tensión arterial (TA) 90/60 mmHg,
frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto, frecuencia R 24 ciclos por minuto. Peso 31.500kg., Talla
1.55m. Índice de masa corporal (IMC) 13.13 kg/m2.

Cabeza normocránea, cabello seco sin brillo, fácilmente desprendible y quebradizo. Conjuntivas
tarsales y bulbares pálidas, labios resecos. Ojos hundidos. Boca con labios delgados, levemente
pálidos, mucosa oral normo coloreada piezas dentarias residuales en mal estado de conservación.
Cuello delgado, con evidencia de relieves óseos. No se palpan adenopatías cervicales ni glándula
tiroides, no ingurgitación yugular. Tórax caquéctico, simétrico, corazón con ruidos cardiacos rítmicos
regulares, no se auscultan soplos. Pulmones con ruidos respiratorios conservados en ambas
regiones infraescapulares sin adventicios. Se advierten relieves óseos marcados. Abdomen
excavado, simétrico blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de epigastrio. No
se palpan visceromegalias ni masas abdominales. Ruidos hidroaéreos normoactivos.
Genitourinario: puñopercusión bilateral (-), puntos renoureterales superiores y medios (-).

Miembros con tono, trofismo y fuerza muscular disminuidos. No edemas ni trayectos varicosos.
Relieves óseos realzados. Se evidencia notable disminución de masas musculares.

El examen neurológico:

Examen del estado mental: paciente atenta que es evaluada adecuadamente. No se evidencia
déficit cognitivo. Orientada en tiempo, espacio y persona. Las memorias a corto, mediano y largo
plazo, habilidades verbales y matemáticas, juicio y razonamiento conservados. Es capaz de seguir
órdenes complejas que implique tres partes del cuerpo, discrimina entre izquierda y derecha.
Conserva la denominación de objetos simples y partes del cuerpo. Sin alteraciones en lectura,
escritura y repetición.

Exploración de los pares craneales: sin alteraciones.

Exploración del sistema motor: no déficit motor. Atrofia muscular y tono disminuido en las cuatro
extremidades. La fuerza muscular: disminuida. Coordinación sin alteraciones. La postura es normal.
La marcha sin alteraciones. Sensibilidad: superficial y profunda conservadas. Sin datos de irritación
meníngea ni focalización neurológica. Dominancia cerebral derecha.

Examen mental actual.

Con aseo y arreglo personal adecuados. Aparenta su edad cronológica. Aparenta enfermedad
física. Coopera con la entrevista en forma adecuada. El sensorio: orientada en tiempo, espacio y
persona. Sin deterioro en memorias. Mantiene un foco adecuado de atención a la entrevista. Realiza
en forma adecuada las pruebas de cálculo y abstracción. Su expresión emocional es de ansiedad,
preocupación, indicando que los problemas con su familia la ponen en ese estado, debido a que su
madre y su hermana le recriminan el haber bajado de peso en los últimos días, refiriendo que ella
tiene un problema psicológico del cual no podrá establecerse. Continúa conflictuada con la actitud
de su esposo, el cual la presiona para que desista en la decisión de separarse de él. En estos días
refiere que se siente más ansiosa debido a que se ha enterado que su madre reacciona con
agresividad y no tiene paciencia con su hija por lo que ha considerado el ir a vivir con su hija a otro
departamento. Periodos esporádicos con estado de ánimo de tristeza con tendencia al llanto. Sin
alteraciones psicomotoras. Lenguaje coherente, no acelerado. Relativa autocrítica de su
enfermedad. No ideas delirantes. Niega alteraciones sensoperceptivas al momento.

Diagnóstico.

Ejes:

Anorexia nerviosa tipo compulsivo purgativo (CIE–10: F 50.0; DSM IV: 307.1).
Familia disfuncional
Diferido.
Desnutrición secundaria
Anemia carencial secundaria
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Severo infrapeso
Factor estresante aparente: problemas en su relación conyugal y problemas familiares con la
hermana y su madre
GAF actual del 60%.

Justificación diagnóstica.

Anorexia nerviosa tipo compulsivo purgativo (CIE–10: F 50.0; DSM IV: 307.1).

La anorexia nerviosa es una enfermedad grave que se manifiesta, fundamentalmente, por un

rechazo radical hacia la ingestión de alimentos, causa por la que los pacientes sufren pérdidas de
peso de un 20 a un 40% por debajo del peso que les correspondería por sexo, talla y complexión.
La restricción de alimentos puede ser tal que haga peligrar su vida o, sin llegar a esos límites, que
sufra síntomas físicos como el estreñimiento con frecuente abuso de laxantes y/o diuréticos, vómitos
y otros como debilidad muscular, enlentecimiento del ritmo y volumen cardíaco, así como trastornos
en la menstruación. Estos enfermos muestran tendencia a retraerse de la vida social y a negar su
enfermedad: se consideran normales y se enorgullecen de las pérdidas de peso; tienen mucho
miedo a aumentar de peso (fobia de peso), presentan hiperactividad motora y, a pesar de su mal
estado físico general, son capaces de realizar actividades deportivas intensas.

La edad de inicio suele estar entre los 12 y los 18 años y es mucho más frecuente en mujeres. La
incidencia de la Anorexia Nerviosa aumentó en las últimas décadas desde 0,37 por año y por
100.000 habitantes en los años 60 a 6,3 casos por año y por 100.000 habitantes en la década de
los 80. Se estima que su prevalencia en España es del 0,3% en mujeres de 12 a 21 años. No existen
datos paralelos respecto a la población masculina ni adulta de ambos sexos. Es casi inexistente en
países del tercer mundo.

Algunas de las características distintivas de la anorexia nerviosa son:

 Comienzo, en general, en la pubertad o la adolescencia

 Disminución de peso superior al 25% del peso ideal
 Actitud obsesiva respecto a la alimentación.
 Persistente deseo de adelgazar sin considerar el peso que se tiene
 Distorsión de la propia imagen (siempre se ve gorda)
 Negación de la enfermedad
 Ausencia de otra enfermedad, física o psíquica, que justifique los síntomas

Al menos otros dos síntomas de la serie siguiente:

- amenorrea (falta de la menstruación)

- lanugo (alteración de la calidad del cabello, con aparición de vello fetal)
- trastorno endocrino, hormonal, alopecia...
- bradicardia (ritmo cardíaco lento)
- hiperactividad física o intelectual.
- vómitos autoinducidos o espontáneos
- uso compulsivo de laxantes y/o diuréticos

Los criterios diagnósticos del DSM IV son:

  Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (peso inferior al 85% del esperado, no ganancia del peso
esperado en prepúberes).
 Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso.
 Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia
en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
 En mujeres postpuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos
consecutivos).

Distingue dos tipos:

Tipo restrictivo: durante el episodio no recurren regularmente a "atracones" (apetito irrefrenable)
o purgas (vómitos inducidos o abuso de laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio recurren regularmente a atracones o purgas.

Los criterios diagnósticos del CIE-10 son:

 Pérdida de peso significativa. En prepúberes, fracaso en la ganancia de peso esperable.

 La pérdida de peso es autoinducida mediante evitación de alimentos que engorden y dos o
más de los siguientes síntomas: vómitos autoinducidos, toma de laxantes, exceso de
ejercicio físico, uso de inhibidores del apetito y/o diuréticos.
 Una psicopatología específica según la cual persiste como idea sobrevalorada e intrusiva
el horror a la gordura y/o la flacidez, y la paciente se impone un umbral de bajo peso.
 Un trastorno que involucra el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal que se manifiesta en la
mujer como amenorrea y en el varón como falta de interés sexual e impotencia. Puede
haber niveles elevados de GH y cortisol, cambios en el metabolismo periférico de la
hormona tiroidea y anormalidades en la secreción de insulina.
 Si la aparición es prepuberal, se interrumpe el crecimiento. En las niñas no se desarrollan
los pechos y hay amenorrea primaria, en los niños los genitales permanecen juveniles. Con
la recuperación generalmente se completa la pubertad pero se retrasa la menarquia.

Tipo purgativo/compulsivo:

Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos).
La mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones también recurren a purgas,
provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen
algunos casos incluidos que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso
después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Parece ser que la mayoría de las personas
pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente, pero no
hay suficiente información para poder determinar una frecuencia mínima.
Estos sujetos tienen más probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de
abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar más labilidad emocional y de ser activos
sexualmente. El curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se
recuperan totalmente después de un único episodio, otras presentan un patrón fluctuante de
ganancia de peso seguido de recaídas y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años.

Diagnostico diferencial

- En enfermedades médicas (como enfermedad digestiva, tumores cerebrales, neoplasias

ocultas y síndromes de inmunodeficiencia adquirida) puede producirse una pérdida de peso
importante, pero las personas con estos trastornos generalmente no tienen una imagen
distorsionada del cuerpo ni un deseo de adelgazar más.
- El síndrome de la arteria mesentérica superior (caracterizado por vómitos postprandiales
secundarios a obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico) debe diferenciarse de la
anorexia nerviosa, aunque este síndrome aparece algunas veces en individuos que
presentan aquélla (debido a su emaciación).
 - En el trastorno depresivo mayor puede haber una pérdida importante de peso, pero la
mayoría de los individuos con este trastorno no tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar
peso.
- En la esquizofrenia, se observan patrones de alimentación bastante raros; los enfermos
adelgazan en ocasiones de forma significativa, pero rara vez temen ganar peso ni presentan
alteración de la imagen corporal (necesarias para establecer el diagnóstico de anorexia
nerviosa).
- Algunas características de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia
social, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno dismórfico. Los enfermos se sienten
humillados y enojados al comer en público (al igual que en la fobia social); pueden presentar
obsesiones y compulsiones con relación a los alimentos (al igual que el trastorno obsesivo-
compulsivo) o pueden estar muy preocupados por un defecto corporal imaginario (como en
el trastorno dismórfico).
- Cuando el individuo anoréxico tiene miedos sociales limitados a la conducta alimentaria,
no debe establecerse el diagnóstico de fobia social, pero si existen fobias sociales no
relacionadas con la conducta alimentaria es necesario realizar el diagnóstico adicional de
fobia social.
- Debe efectuarse el diagnóstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo si el anoréxico
presenta obsesiones y compulsiones no relacionadas con el alimento.
- Debe diagnosticarse con trastorno dismórfico sólo si la alteración no está relacionada con
la silueta y tamaño corporal.
- En la bulimia nerviosa los individuos presentan atracones recurrentes y conductas
encaminadas a no ganar peso (como vómitos) y se encuentran muy preocupados por su
silueta y peso corporal. Sin embargo, a diferencia de los enfermos con anorexia nerviosa
(tipo purgativo/compulsivo) los bulímicos mantienen su peso igual o por encima de un nivel
normal mínimo (DSM-IV).

Este diagnóstico diferencial debe realizarse sobre la base del peso, episodios de sobreingesta,
método de control de peso preferido, distorsión perceptiva, insatisfacción y evitación de situaciones
por la imagen corporal, comidas prohibidas y ansiedad después de comer.

Disfunción familiar

La preocupación que se genera en el seno de una familia que tiene a una persona anoréxica es tal
que da lugar a las más variadas conductas. A fin de que la muchacha o el chico no sigan
adelgazando, se hace todo lo que se puede y esto quiere decir que se premian muchos
comportamientos desadaptativos. Se generan discusiones, desacuerdos y múltiples
culpabilizaciones entre los padres y demás que se convierten en una atención extremada frente al
problema. Sabemos que la atención social es un gran reforzador de las conductas, contribuyendo
a que se mantengan. En el presente caso clínico, existe disfunción familiar evidente debido a los
problemas más que todo de tipo conyugal, que están repercutiendo en el tratamiento y control de
la enfermedad.

Diferido.

La evaluación retrospectiva y la escasa colaboración del paciente no son consistentes para emitir
un juicio respecto a este punto.

Desnutrición secundaria.

La desnutrición sobreviene cuando la cantidad disponible de energía o proteína es insuficiente para

cubrir las necesidades orgánicas. La ingesta de una dieta inadecuada solo es uno de los varios
Mecanismos por lo que puede aparecer este problema. También puede favorecerlo las
enfermedades y los incrementos de las pérdidas de elementos nutritivos.

Consideraciones: Cuando las fuentes de energía proteínas son limitadas se produce una
respuesta adaptativa a corto plazo, por lo que para que surjan las consecuencias patológicas de
una nutrición sea necesario que los aportes inadecuados de proteínas o energía se mantengan
durante mucho tiempo la rapidez con que una persona desarrolla una desnutrición y la gravedad
del consiguiente síndrome depende de varios factores.

Causas: Las principales causas de la desnutrición son: * Factores nutricionales (reservas) *

Duración y gravedad de la ingesta inadecuada * Enfermedades subyacentes (fiebre, infección,
traumatismos,..) * Efectos fisiológicos como aumentos de las necesidades (embarazo, lactancia,
crecimiento...) * Trastornos psiquiátricos.

Signos y síntomas: Los principales signos y síntomas que pueden ocurrir en un proceso de
desnutrición son: * Pérdida de peso * Aparición de edemas * Aparición de ascitis * Debilidad
muscular * Pérdida de masa muscular * Alteraciones de la coagulación sanguínea * Alteraciones en
el sistema inmunitario (de defensa).

Anemia carencial secundaria.

Realmente las anemias por falta de hierro o de aporte vitamínico son más bien raras ya que las
cantidades que se precisan de esos elementos esenciales son mínimas. Y es preocupante que se
presente porque eso demuestra los malos hábitos de alimentación. Es notable, por ejemplo,
comprobar la existencia de anemia por falta de ácido fólico y de vitamina C (importante en los
procesos de absorción y metabolismo del hierro) que se dan en las personas mayores que viven
solas y llevan una dieta casi exclusivamente a base de conservas.

Severo infrapeso

El peso; basándose en diversos métodos para controlar el peso corporal de una persona como son
el Índice de Peso Relativo (peso ideal – peso real/peso ideal x 100), el Índice de Masa Corporal
(peso en kg./talla al cuadrado en cm.) y el Índice de Brocca (peso ideal=talla en cm. – 100). El Índice
de Masa Corporal es el más eficaz, debido a que indica el estado nutricional de la persona. Índice
de Masa Corporal (IMC)  menos de 17: severo infrapeso

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

Normalmente el tono de reposo del esfínter esofágico inferior (LES o EEI) es una barrera al reflujo
del contenido gástrico desde la cavidad abdominal, de alta presión, a la torácica de baja. Si dicho
tono es inadecuado puede producirse un reflujo considerable, que a su vez puede originar
esofagitis.

Como fenómeno fisiológico sucede especialmente después de las comidas, durante un breve
período de tiempo (+/- 1 hora) por relajaciones espontáneas del esfínter esofágico inferior (LES) sin
consecuencias clínicas.

Ya cuando es capaz de producir síntomas y/o alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica,

aparece entonces la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, la cual se define como: Enfermedad
multifactorial, que produce síntomas, incapacidad y daño orgánico a nivel del esófago, pulmón,
faringe, dientes y estado nutricional. No es más que el estado inverso o regresivo del contenido del
estómago hacia el esófago, en ausencia de náuseas, vómitos o eructos.

El grado de reflujo depende del esfínter esofágico inferior (LES) al igual que el tipo y cantidad de
fluido que sube del estómago. La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico se produce por un
desequilibrio entre los factores agresivos procedentes del estómago y los mecanismos de defensa
de la mucosa esofágica, dando lugar a lesiones importantes a nivel de esta última

Existen tres mecanismos básicos que pueden causar reflujo gastroesofágico en un individuo:

a) Relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI).

b) Aumento transitorio de la presión abdominal, que supera momentáneamente la competencia del
esfínter.
c) Hipotensión basal (permanente) del esfínter esofágico inferior.

El primero de los mecanismos citados parece ser relativamente frecuente como causal del reflujo
gastroesofágico en todos los grupos de edad, y tanto en esta situación como en la segunda de las
nombradas, debe tenerse en cuenta que el tono predominante ("basal") del esfínter esofágico
inferior está dentro de límites normales. En los niños, los episodios transitorios de relajación del
esfínter esofágico inferior pueden ocurrir asociados a la deglución pero también se registran en
otros períodos, como por ejemplo cuando el estómago se encuentra distendido por aire y/o líquido.
En este sentido, la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior constituye un mecanismo
adaptativo normal para vaciar el aire del estómago, mediante el eructo. La relajación del esfínter
esofágico inferior es mediada al parecer por un mecanismo vagal (no colinérgico y no adrenérgico).
Recientemente se ha propuesto un rol del óxido nítrico en dicho fenómeno.

Factor estresante aparente: problemas en su relación conyugal y problemas familiares con la

hermana y su madre.

GAF actual del 60%.

El deterioro en lo social, laboral, conyugal es evidente. Su grado de actividad funcional corresponde

a la cifra porcentual.

Conclusiones.

La anorexia nerviosa constituye un trastorno relevante dentro del grupo de los diversos trastornos
de la conducta alimentaria. Es una enfermedad multicausal donde interaccionan aspectos
biológicos, psicológicos, familiares y socioculturales con una falla en la adaptación al medio social
que intenta ser compensada por conductas patológicas vinculadas a la alimentación y
preocupación excesiva por el cuerpo.

En este trastorno, en algún momento aparecen trastornos orgánicos, aún cuando el organismo
mantiene un equilibrio a pesar de la pérdida de peso cuantiosa por mecanismos de
autorregulación. Incluso se observan alteraciones clínicas y de laboratorio a partir de pérdidas de
peso mayores al 25% pudiendo llegar a ser mortales. Quienes desarrollan anorexia nerviosa son
mujeres con problemas de autonomía, baja autoestima, perfeccionistas pero con miedo a madurar
y rasgos familiares con poca comunicación.

Este trastorno incide en mujeres adolescentes y jóvenes que reciben gran influencia social y
cultural, respecto a la moda y en prototipo de belleza. El sentirse gordo es una de las causas más
frecuentes de la aparición de trastornos alimentarios, no es necesario que lo sea en realidad, sino
que el individuo lo considere y que esto le afecte.

Observamos que el entorno de las relaciones interpersonales, sobre todo la familia desempeña un
rol decisivo - en muchos casos- en la aparición y mantenimiento del trastorno.

Los rasgos familiares que pueden conducir a producir anorexia son poca comunicación,
imposibilidad de resolver conflictos, sobreprotección de los padres, reglas rígidas, límites
generacionales inexistentes y alta expectativa hacia los hijos, entre otros.

Es necesario brindar un tratamiento integral que incluya a diversos profesionales de la salud, ya

que si bien es cierto en un inicio tiene origen social y psicológico, una vez que está presente en la
vida de una persona la variable biológica desempeña un rol trascendente en el mantenimiento de
este trastorno.

Tratamiento propuesto.

El tratamiento de la anorexia no corresponde a una única especialidad, debe basarse en la

cooperación del médico de familia, psiquiatras, psicólogos, endocrinos y ginecólogos. Estos
podrían ser los pilares fundamentales:

 Reeducación de hábitos alimentarios: prescribir una dieta inicial de 1000-1500 calorías e

ir aumentando el contenido calórico hasta cubrir sus necesidades. La paciente no debe
comer sola ni saltarse ninguna comida, sin presionarla.
 Control de peso: pesarla desnuda o en ropa interior para evitar engaños bajo la ropa. La
ganancia esperada es de 250-500 gramos por semana.
 Ejercicio físico: eliminarlo inicialmente e introducirlo progresivamente
 Control analítico para vigilar las complicaciones.
 Terapia farmacológica: no hay actualmente ningún fármaco específico para la anorexia
nerviosa. Se usan antidepresivos, benzodiacepinas, neurolépticos, según el cuadro clínico
predominante en la paciente. Estudios realizados con Fluoxetina y Amitriptilina frente a
placebo no demostraron eficacia alguna de estos fármacos. El tratamiento con ISRS tras
la recuperación de peso parece relacionarse con una disminución en las recaídas. No hay
estudios sobre la eficacia de los neurolépticos.
 Psicoterapia: encaminada a modificar los pensamientos y hábitos respecto al peso,
imagen corporal y la alimentación. Se usan: la terapia cognitiva-conductual, la
psicoanalítica, la interpersonal y la de grupo, que puede usarse en combinación con las
otras o como único tratamiento. Los estudios comparativos existentes no encontraron
diferencias significativas entre los distintos tipos de terapia. Existen también las
asociaciones de familiares donde intercambiar experiencias, conocer mejor la enfermedad,
etc.

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