You are on page 1of 10

MEROKOK DAN INSIDENSI GLAUCOMA

Abstract: Rokok merupakan masalah serius bagi kesehatan masyarakat global dan berkaitan
dengan banyak penyakit kronis. Namun, studi mengenai efek merokok pada gangguan mata
masih kurang. Tujuan dari studi kohort ini adalah untuk menilai hubungan antara perokok
tembakau aktif dengan resiko pengembangan glaucoma dan kemudian mengevaluasi
hubungan antara perokok pasif atau mantan perokok dengan glaucoma.

Dalam studi kohort prospektif dan dinamis ini, 16. 797 peserta yang awal nya tidak memiliki
glaucoma di follow-up selama rata-rata 8.5 tahun. Data yang divalidasi pada baseline (data
awal) adalah mengenai gaya hidup, termasuk konsumsi tembakau. Informasi diagnosa baru
glaucoma dikumpulkan setiap 2 tahun menggunakan kuesionar pada saat follow up. Hasilnya
adalah peserta mengeluhkan glaucoma selama masa follow-up. Subsampel digunakan untuk
memvalidasi diagnosis glaucoma. 184 kasus glaucoma terindentifikasi selama masa follow-
up 8.5 tahun. Setelah mengontrol faktor perancu, perokok yang masih aktif lebih beresiko
terkena glaucoma dibandingkan dengan peserta yang tidak pernah merokok (Hazard ratio
[HR] 1.88 [95% coefficient interval (CI): 1.26 – 2.81]; P = 0.002]. Peningkatan tidak
signifikan juga ditemukan pada mantan perokok (HR 1.27 [95% CI: 0.88 – 1.82]; P = 0.198).
Ketika kami menilai berdasarkan jumlah pak rokok yang dikonsumsi per tahun, kami
menemukan hubungan repons-dosis antara jumlah pak per tahun dengan resiko glaucoma
(HR untuk kuintil kelima vs kuintil pertama: 1.750 [95% IC: 1.10 – 2.64], tren P, 0.009).
Namun tidak ditemukan hubungan antara perokok pasif dengan glaucoma (HR 0.67 [95%
CI: 0.37 -1.21]; P = 0.189).

Hasil yang kami dapatkan menunjukan adanya hubungan langsung antara perokok aktif
dengan insidensi glaucoma. Khususnya dalam jumlah pak yang dikonsumsi per tahun,
dimana hal ini tidak ditemukan pada mantan perokok atau perokok pasif.

PENDAHULUAN
Menurut World Health Organization, rokok telah menjadi masalah serius bagi kesehatan
masyarakat. Dari 1.3 milyar perokok didunia, lebih dari 6 juta meninggal setiap tahunnya
karena paparan tembakau. Meski efek rokok pada gangguan mata masih kurang dipelajari,
dibanding efeknya pada penyakit mayor tidak menular (seperti kanker, kardiovaskular, dan
lainnya), dalam beberapa penelitian rokok telah dikaitkan dengan beberapa penyakit mata,
seperti glaucoma.

Glaucoma merupakan sekelompok gangguan yang ditandai dengan kerusakan progresif dari
saraf optic yang berkaitan dengan hilangnya daya lihat. Primary Open-Angle Glaucoma
(POAG) adalah bentuk lazim dari glaucoma dan mempengaruhi 60 juta orang diseluruh
dunia. POAG merupakan penyebab utama kedua kebutaan diseluruh dunia dan penyebab
kebutuaan permanen. Saat ini, satu-satunya faktor resiko yang dapat diubah adalah
peningkatan tekanan intraocular (IOP), namun sifat patogenisnya masih kurang dipahami.
Banyak peneliti percaya POAG terdapat pada pangkal vascular, akibat dari terganggunya
aliran darah ke saraf optik di kepala. Dan seperti yang diketahui, rokok berkontribusi
terhadap penyakit vascular karena plak atherosclerotic dan penebalan intimal menghalangi
arterial lumina. Ditambah lagi, kerusakan trabecular meshwork cells (TMC) dan retinal
ganglion cells (RGC) – yang menyebabkan inflamasi dan mekanisme apoptosis – telah
terbukti pada glaucoma. Dan telah ditunjukan bagaimana rokok dapat menyebabkan
tingginya oxidative stress akibat dari oxidizing agents yang memproduksi radikal bebas. Oleh
karena itu, rokok mungkin berkaitan dengan pathogenesis POAG, bersamaan dengan faktor
resiko lainnya.

Lain halnnya dengan faktor resiko yang telah diketahui pada POAG, seperti usia lanjut,
riwayat keluarga dengan glaucoma dan etnis Afrika; rokok tembakau merupakan faktor
resiko yang dapat diubah. Hal ini penting karena memberi kita kemungkinan untuk
mengendalikan penyakit, setidaknya sebagian, dengan mengubah kebiasaan. Ide ini akan
mendukung upaya masyarakat untuk memperkuat kampanye no-smoking. Namun, data yang
ada mengenai hubungan rokok tembakau dengan glaucoma masih kontroversial. Tinjauan
sistemis baru-baru ini menyimpulkan bahwa merokok berat dapat meningkatkan resiko
POAG, meskipun si penulis menyatakan bahwa masih dibutuhkan studi khusus di kemudian
hari yang menilai jumlah pak per tahun. Oleh sebab itu, tujuan kami adalah mengevaluasi
hubungan antara rokok tembakau dengan resiko berkembangnya glaucoma pada kelompok
Seguimiento Universidad de Navarra (SUN).

BAHAN DAN METODE

Populasi Penelitian

Studi SUN adalah studi universitas dinamis dan serba guna yang berbasis populasi (kohort).
Metode penelitian ini sebelumnya telah dipublikasikan secara rinci pada makalah lain.
Secara singkat, informasi mengenai paparan dan hasil dikumpulkan dengan mengirimkan
kuesioner setiap 2 tahun sekali. Peserta yang tidak membalas kuesioner follow-up dikirimkan
lagi hingga lima surat tambahan. Rekrutmen peserta dimulai bulan Desember 1999 dan masih
berlangsung sampai sekarang. Tingkat keseluruhan follow-up adalah 89.2%. 20.878 peserta
telah menjawab kuesioner baseline sebelum September 2011, dan telah dimasukan kedalam
sampel. 4081 peserta tidak diikutsertakan karena alasan yang berbeda: 1742 peserta hilang
kontak sebelum follow-up; 1749 peserta memiliki total asupan energi dibawah batas yang
ditentukan (< 800 atau >4000 kkal/hari untuk pria, dan <500 atau> 3500 kkal/hari untuk
wanita), 442 peserta tidak memiliki informasi merokok tembakau, dan 103 peserta lazim
dengan glaucoma. Dengan demikian, jumlah akhir peserta untuk sampel analisis ini adalah
16.797 (Gambar 1).

Penelitian ini telah disetujui oleh komite Human Research Ethical di Universitas Navarra.
Partipasi sukarela pada kuesioner pertama diartikan sebagai persetujuan peserta.

Penilaian Merokok

Informasi status merokok dinilai menggunakan kuesioner baseline. Informasi tersebut


dikumpulkan dengan menanyakan: “Apakah anda pernah merokok sebanyak 100 batang atau
lebih selama hidup anda?”, dari sini sudah dapat dipastikan apakah peserta adalah mantan
perokok, perokok aktif, atau bukan perokok. Para peserta yang menjawab positif diminta
untuk merata-ratakan jumlah rokok yang dikonsumsi per hari pada beberapa periode tertentu
dalam hidup mereka. Selain itu, untuk mantan perokok ditanyai sejak kapan mereka berhenti
merokok. Dari informasi tersebut, jumlah pak yang dikonsumsi perokok per tahunnya dapat
diperkirakan. Kami menggunakan packyears (pak-tahunan) yang didefinisikan oleh National
Cancer Institute Dictionary of Cancer Term; packyears dihitung dengan mengalikan jumlah
bungkus rokok yang dihisap per hari dengan jumlah tahun si individu tersebut merokok.
Sebagai contoh, 1 packyears sama dengan konsumsi 1 bungkus per hari selama 1 tahun, atau
2 bungkus per hari selama setengah tahun, dan seterusnya. Karakteristik tembakau lainnya,
seperti jenis, kualitas, filter, atau konten nikotin, tidak dievaluasi. Perokok pasif didefinisikan
sebagai peserta yang menjawab positif pada pertanyaan: “Apakah Anda tinggal atau bekerja
dengan seorang perokok di ruangan yang sama selama lebih dari satu tahun?”. Tidak ada
variable lain yang diambil pada analisis ini.

Instrumen Dietary Exposure (Paparan Diet)

Diatery exposure diketahui melalui 136-item kuesioner semikuantitatif, yang telah


divalidasi di Spanyol, mengenai frekuensi makanan. Konsumsi makanan dihitung melalui
infomasi peserta (selfreported) dari frekuensi item makanan dikalikan dengan komposisi
nutrisi, dimana frekuensi ukuran porsi dibagi menjadi 9 kategori (tidak pernah atau hampir
tidak pernah, 1 – 3 kali/seminggu, satu kali/minggu, 2 – 4/minggu, 5 – 6 kali/minggu, 2 – 3
kali/7 hari, 4 – 6 kali/hari, dan 6+ kali.hari) untuk masing masing item makanan. Skor asupan
gizi dihitung dengan menggunakan program computer yang dipesan dan dikembangkan
khusus untuk tujuan ini. Ahli nutrisi terlatih memperbarui data simpanan nutrisi
menggunakan informasi terbaru yang terdapat pada tabel komposisi makanan untuk Spanyol.

Penilaian Kovariat Lain

Penilaian baseline juga mencakup pertanyaan lain (total 46 item untuk pria dan 54 item untuk
wanita). Variabel lain juga dikumpulkan seperti, sosiodemografi (misalnya jenis kelamin,
usia, status perkawinan,dan status pekerjaan); antropometrik (misalnya aktivitas fisik yang
dilakukan pada waktu luang); karakteristik psikologis (misalnya persepsi diri mengenai sifat
dan kepribadian); dan riwayat medis (misalnya prevalansi penyakit kronis dan penggunaan
obat). Pertanyaan mengenai aktivitas fisik yang divalidasi mencakup informasi – kira-kira –
17 kegiatan. Untuk mengukur volume aktivitas yang dilakukan pada waktu senggang, index
metabolic equivalent (MET) dihitung dengan menetapkan hasil perkalian resting metabolic
rate (skor MET) untuk tiap-tiap aktivitas; waktu yang dihabiskan untuk setiap kegiatan
dikalikan dengan skor MET untuk masing-masing aktivitas, kemudian hasil dari semua
kegiatan dijumlahkan untuk mendapatkan nilai keseluruhan MET-h per minggu.

Indeks massa tubuh (BMI), merupakan hasil dari berat badan (kg) dibagi kuadrat tinggi (m2);
informasi berat dan tinggi badan didapatkan dari peserta pada kuesioner baseline. Validitas
berat tubuh dari informasi peserta (selfreported) telah dinilai pada subsample kohort.

Hasil Penilaian

Glaucoma dinilai dari hasil jawaban kuesioner, termasuk kuesioner pada follow-up. Peserta
merespon pertanyaan “Apakah Anda pernah didiagnosa menderita glaucoma oleh ahli medis
professional?”. Pertanyaan tersebut juga disertai dengan kapan tanggal diagnosis. Validitas
diagnosis glaucoma yang dilaporkan oleh peserta studi kohort kami didukung oleh bagian
dari level edukasi tinggi dan motivasi yang besar pada kohort. Apalagi, lebih dari 50% dari
peserta studi kohort ini merupakan ahli kesehatan professional dengan pengetahuan medis
yang baik. Namun, kami juga menvalidasi informasi diagnosa glaucoma dari peserta dalam
subsample kelompok kami. Diagnosis glaucoma tersebut dievaluasi oleh dokter mata
berpengalaman tanpa pernah melihat jawaban dari kuesioner peserta. Validasi infomasi
diagnosa glaucoma dari peserta menunjukan hasil validitas yang cukup: nilai Kappa adalah
0.85 (95% interval koefisien [CI] 0.834 – 0.7272). Nilai sensitivitas dan spesifitasnya adalah
0.83 dan 0.99.

Analisis Statistik

Model regresi Cox cocok untuk menilai hubungan antara status perokok (tidak
pernah/mantan/aktif) atau nilai packyears rokok dengan insidensi glaucoma. Hazard ratio
(HRs) dan CI 95% mereka dihitung, dan status tidak pernah merokok dijadikan acuan.
Peserta berkontribusi dalam follow up sampai tanggal kembalinya kuesioner terakhir mereka,
baik itu mengenai kematian, atau diagnosis glaucoma, manapun yang muncul terlebih
dahulu. Faktor perancu yang termasuk sebagai kovariat dalam model multiple Cox adalah
umur,, jenis kelamin, indeks masa tubuh (kg/m2), omega 3: rasio omega 6 (kuintil),
hipertensi, diabetes tipe 2, aktivitas fisik (tertiles), konsumsi kopi (4 kategori), konsumsi
alkohol (quintiles), dan ketertiban terhadap Mediterranean diet. Semua nilai P yang
ditampilkan merupakan hasil hipotesis 2 arah (2-tailed); apriari yang signifikan secara
statistic (a priory as statistically significant). Semua analisis dilakukan menggunakan
software STATA/SE 13.1 (College Station, TX: StataCorp LP).

HASIL

Selama masa follow up (waktu rata-rata 8.5 tahun), terindentifikasi insidensi glaucoma pada
184 peserta dari jumlah total 144.313 peserta. Karakteristik baseline para peserta berdasarkan
status rokok ditampilkan pada tabel 1. Usia rata-rata peserta adalah 39 tahun (SD: 12). Dalam
analisis ini, kami memasukan 7920 peserta bukan perokok, 3729 peserta mantan perokok,
dan 5160 peserta perokok aktif. Perokok aktif cenderung juga mengkoumsi kopi dan alkohol,
mengikuti pola Mediterranean dietary dengan ketertiban yang tinggi, dan juga lebih beresiko
menderita hipertensi dan diabetes. Mantan perokok rata-rata lebih tua dan sebagian besar
pria.

Perokok aktif menunjukan resiko yang lebih tinggi terhadap perkembangan glaucoma
dibandingkan dengan bukan perokok, setelah mengontrol faktor perancu (cofounders) (HR
1.88 [95% CI: 1.26 – 2.81]; P = 0.002). Selain itu, pada model multiple-adjusted, mantan
perokok juga memiliki resiko tinggi mengembangkan glaucoma namun tidak signifikan,
dibandingkan dengan bukan perokok (HR 1.27 [95% CI: 0.88 – 1.82]; P = 0.198) (Tabel 2).

Ketika hubungan ini dibuat berdasarkan jumlah konsumsi pak per tahun, kami menemukan
hubungan dosis-respons yang mendukung peningkatan resiko glaucoma seiring dengan
meningkatnya jumlah pak yang dikonsumsi per tahun. Seperti yang ditunjukan pada tabel 3,
peserta pada kuintil kelima yang terkena banyak paparan rokok (>20.5 packyears)
menunjukan resiko 70% lebih tinggi mengembangkan glaucoma dibandingkan dengan yang
tidak pernah merokok (95% CI:1.10 – 2.64; tren P = 0.009).
Perokok pasif, bukan perokok aktif ataupun mantan perokok (n = 2879), dibandingkan
dengan peserta non pasif, bukan perokok aktif, maupun mantan perokok (n = 4958). Hasilnya
tidak ada perbedaan statistik yang signifikan antara kedua kelompok tersebut (HR = 0.65
[95% CI: 0.35 – 1.18], P = 0.15).

PEMBAHASAN

Dalam penelitian prospektif besar ini, kami menemukan bahwa perokok yang masih aktif
sangat berhubungan secara signifikan dengan resiko mengembangkan glaucoma, bahkan
hubungan tersebut lebih kuat dibandingkan dengan perokok berat. Sepengetahuan kami,
hanya ada beberapa studi yang telah menganalisis hubungan rokok dengan insidensi
glaucoma, terlebih lagi, kesimpulan mereka kontroversial. Sebagian besar hasilnya
merupakan hasil dari studi case-control, yang menghasilkan baik hubungan positif maupun
null. Pada populasi Afrika-Amerika, Wise dkk. melaporkan rokok kemungkinan terkait
dengan resiko peningkatan POAG dini, namun hasilnya tidak mencapai signifikansi statistik
(statistical signifance) (P = 0.28). Sebaliknya, studi follow-up prospektif dari Female Nurse
pada tahun 1980 – 1996 dan professional medis pada tahun 1986 – 1996, menunjukan baik
perokok yang masih aktif maupun mantan perokok tidak memiliki resiko yang lebih besar
mengembangkan POAG dibandingkan yang bukan perokok, dan perokok berat juga tidak
meningkatkan resiko POAG. Patut dicatat bahwa sebagian besar studi tidak
mempertimbangkan jumlah pak yang dikonsumsi per tahunnya. Pada studi case-control,
POAG berhubungan dengan konsumsi rokok yang berat (40 atau lebih packyears, OR = 3.93,
95% CI 1.12 – 13.80, P = 0.03) namun tidak pada konsumsi sedang (20 – 40 packyears) atau
pada konsumsi ringan (<20 packyears). Sebaliknya, dalam studi Nurse’s Health dan studi
follow-up professional medis, Kang dkk. menemukan garis batas dosis yang berhubungan
hanya pada mantan perokok (found a borderline significant association only among former
smokers). Pada tinjauan sistematik baru-baru ini, para penulis menyatakan studi terbaru
menunjukan bahwa merokok dengan konsumsi berat dapat meningkatkan resiko POAG. Dua
meta-analisis telah dipublikasikan mengenai hubungan ini, Bonovas dkk. menemukan bahwa
perokok yang masih aktif mengalami peningkatan resiko POAG yang signifikan (selisih
rasion [OR] = 1.37, 95% CI: 1.00 – 1.870, sementara resiko tersebut tidak berpengaruh pada
mantan perokok (OR = 1.03, 95% CI: 0.77 – 1.38). Analisis yang mencakup 4 studi cross-
sectional dan 3 studi case-control, diterbitkan pada masa menjelang Desember 2002. Secara
ringkas, OR dari model fixed-effects adalah 1.37 (95% CI: 1.00 – 1.87) untuk perokok yang
masih aktif, dan 1.03 (95% CI: 0.77 – 1.38) untuk mantan perokok. Namun sebaliknya, meta-
analisis terbaru lainnya tidak menemukan hubungan antara rokok dengan glaucoma. Zhou
dkk. menemukan baik perokok aktif maupun mantan perokok tidak memiliki hubungan yang
signifikan dengan resiko POAG. Meta-analisis Zhou terdiri dari 6 penelitian observasional
(3 kohort dan 3 studi case-control) dimulai dari 1 Januari 1966 sampai 1 Desember 2015.
Ringkasan resiko relatif untuk perokok saat ini adalah 0.97 (95% CI: 0.83 – 1.13, P = 0.66;
I2 = 46%). Hasil yang berbeda-beda ini menunjukan hasil dari hubungan rokok dengan
glaucoma masih kontroversial dan terkait dengan studi yang disertakan di setiap meta-
analisis.

Masih belum jelas dan hanya sebagian yang diketahui apakah tindakan merokok dapat
menimbulkan glaucoma. Wang dkk. mengusulkan bahwa rokok mengubah biosintesis
kolagen dan pergantian matriks ekstraseluler, dan menipiskan kornea, hal-hal tersebut
merupakan faktor resiko POAG. Merokok dilaporkan dapat menurunkan produksi oksigen
dan kolagen dalam jaringan selama masa penyembuhan luka ocular hypoxia. Zanon-Moreno
dkk. menyatakan rokok menghasilkan radikal bebas yang menyebabkan kerusakan pada
trabecular meshwork, akibatnya mengurangi aliran keluar aqueous humour. Ditambah lagi,
mekanisme yang berhubungan dengan vasoconstriction pada episcleral veins dapat
mengurangi aliran aqueous. Mekanisme masuk akal yang mungkin berhubugan adalah
inflamasi dan apatosis. Sebuah studi eksperimental yang menganalisis aqueous humour dan
sampel plasma pada 120 wanita dengan POAG, menemukan bahwa kadar interleukin-6 (IL-
6) – penanda inflamasi – danpemicu caspase-3 serta poly ADP-ribose polymerase 1 (PARP-
1) – penanda aptosis – secara signifikan lebih tinggi pada perokok yang masih aktif
dibandingkan dengan mantan dan bukan perokok (P < 0.05). Data ini menunjukan bahwa
rokok dapat memicu inflamasi dan apoptosis pada pasien glaucoma. Semenjak studi
eksperimental pada manusia dan hewan menunjukan bahwa sel trabecular meshwork dan sel
retinal ganglion, mati karena apoprosis pada glaucoma; maka dapat diperdebatkan bahwa
rokok yang mengakibatkan peningkatan penanda apoptosis dan inflamasi pada pasien
POAG, dapat membantu perkembangan penyakit ini, Mekanisme biologis yang berkaitan
dengan ischemia disebabkan oleh rokok tembakau, dianggap sebagai faktor resiko utama
pada sebagaian besar gangguan ischemic pada mata, seperti yang ditunjukan pada beberapa
eksperimen pada studi yang berbeda, dimana efek buruk rokok tembakau pada aliran darah
ocular. Konsekuensinya, karena banyak peneliti yang percaya bahwa POAG terdapat pada
pangkal vascular akibat terganggunya aliran dara ke saraf optik dikepala, rokok mungkin
berkaitan dengan patogenesis POAG.

Studi kami memiliki beberapa kelebihan. Pertama, design prospektifnya yang mengartikan
bahwa informasi tentang merokok dan faktor resiko lain untuk glaucoma diperoleh sebelum
diagnosis penyakit. Selain itu, kontrol dari berbagai faktor perancu (confounders) dianggap
prospektif, menghindari kemungkinan bias pada invers causation, yang mana sering terjadi
pada studi cross-sectional. Kelebihan lainnya adalah validasi diagnosa glaucoma pada sub-
sampel peserta, juga ukuran sampel yang besar dan periode follow-up (waktu rata-rata 8.5
tahun). Selain itu kedua faktor resiko, paparan dan hasil,dipastikan melalui kuesioner yang
sudah divalidasi. Mengenai validitas hasil dari kuesioner, banyak bukti yang menunjukan
bahwa informasi dari peserta adalah benar. Namun, ada beberapa batasan dalam studi kami.
Meskipun mungkin terdapat beberapa tingkat kesalahan klasifikasi, namun diperkirakan
merupakan nondifferential sehingga menggerakan hubungan menuju nilai null (Although
some degree of misclassification is likely to exist, it is expected to be nondifferential and
therefore, to drive association toward the null value). Para peserta kami tidak menjalani
pemeriksaan ophthalmologic sistemik, untuk mengesampingkan insidensi glaucoma selama
masa follow-up. Beberapa kasus onset baru mungkin terlewatkan, menyebabkan sensitivitas
berkurang. Namun secara teori, dengan spesifitas yang sempurna, sensitivitas nondifferential
pada kesalahan klasifikasi tidak akan membuat perkiraan resiko relatif bias. Disisi lain,
sebagian besar rekrutmen,merekrut lulusan universitas sehingga dapat menyebabkan bias
pada seleksi. Meskipun begitu, 50% kelompok kami terdiri dari para professional media yang
memiliki akses ke informasi yang relevan dan akurat mengenai karakteristik glaucoma.
Keputusan ini cocok dan secara metodologi memadai untuk lebih mengontrol beberapa
faktor bias perancu lainnya yang berkaitan dengan faktor ekonomi dan sosiodemografi.
Metode yang kami terapkan (contoh, batasan) adalah teknik yang sangat baik dalam
epidemiologi untuk mencegah sumber faktor perancu (confounding), karena kami
menghindari heterogenitas ekonomi atau sosio-demografis. Kami juga tidak
mengindentifikasi perokok pasif secara terpisah, dan memasukannya kedalam kelompok
bukan perokok, sehingga analisis pada kelompok perokok pasif ini tidak mungkin dilakukan.

Keterbatasan spesifik lainnya adalah kami tidak dapat menentukan jenis glaucoma. Namun,
dalam subsample yang divalidasi dari peserta, semua kasus glaucoma adalah open-angle
glaucoma. Hasil lain yang sebelumnya telah divalidasi dalam dalam proyek SUN telah
menunjukan validitas yang baik. Keterbatasan lainnya adalah sebagian besar peserta dalam
sampel kami adalah kaukasia. Ini berarti hasil penelitian kami kemungkinan memiliki
keterbatasan pada perhitungan populasi dengan persen minoritas yang lebih besar, khususnya
mereka yang berasal dari Afrika atau Karibia, yang beresiko lebih besar mengalami
glaucoma.

Kesimpulannya, dalam studi prospektif ini kami menemukan hubungan antara perokok yang
masih aktif dengan meningkatnya resiko berkembangnya glaucoma, walaupun hubungan
yang sama pada mantan perokok atau perokok pasif masih belum jelas. Selain itu, kami
menemukan hubungan dosis-respons yang membuktikan resiko glaucoma meningkat seiring
dengan jumlah pak yang dikonsumsi per tahun. Namun demikian, diperlukan studi kohort
lebih lanjut dengan sampel lebih besar dan peserta yang usianya lebih tua, untuk
mengkonfirmasi hubungan ini.

UCAPAN TERIMA KASIH

Penulis mengucapkan terima kasih kepada segenap anggota SUN Study Group untuk
dukungan administrative, teknik, dan material. Para penulis juga berterima kasih kepada
peserta Studi SUN untuk kerja sama dan partisipasinya.

You might also like