BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS

DAN PELABUHAN BEBAS BATAM

RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
Jln. Dr. Cipto Mangunkusumo – Sekupang Batam
Telp. (0778) 322046, 322121 Fax. (0778) 322165, 324391

TRAVELING DIALYSIS PATIENT QUESTIONARE

DATA PENGIRIMAN PASIEN HEMODIALISIS
1. Patient,s name : Eriyati. Mrs
Nama pasien

2. Diagnosis : End Stage Renal Diasease

Diagnosa

3. When the first time patient been on dialysys : Since , 12 Maret 2016
Kapan pertama kali pasien menjalani cuci darah

4. What medication is the patient presently taking : Amlodipine 5mg 2x1, Folic acid 1x1, Callos 2x1, Aminoral 3 x1, Aminoral
,Obat-obat apa yang dipakai saat ini

5. Laboratory test result (lately date) : Apply (terlampir)

Hasil laboratorium (tanggal terakhir)

6. Recent blood pressure measurement : 170/90 – 190/90 mmMhg

Tekanan darah

7. Composition of dialysate used : Bicarbonate

Jenis cairan/dialisat yang dipakai

8. What dialyser and delivery system is the patient currently using : Fresenius F8
Jenis dialyser dan system pengeluaran yang digunakan {KUF)

9. Known complication with dialysis runs : Hipertensi, nyeri dada

Komplikasi selama cuci darah

10. Does the patient have shunt of fistula? Yes/No, if not options another shunt : AV Shunt
Pakai shunt atau fistulakah pasien ? jika tidak sebutkan yang lain

11. Type of the heparinization administered : General, loading dose 2000 iu, Continous dose 1500 iu/hour
Cara pemberian heparine

12. Number of dialysis run a week : Twice a weeks

Tindakan cuci darah selama 1 minggu

13. How long the dialysis last per run ? 5 hours

Lamanya cuci darah ……. jam

14. TMP used : 100 mmHg

TMP yang digunakan

15. Positif pressure : 100 mmHg

Tekanan positif

16. Negative pressure : - 80 mmHg

Tekanan negative

17. Is there any evidence of positive HBsAg (Australian Antigen) ? - / Negative

Hasil pemeriksaan HBsAg

18. Is Blood transfusion is necessary for the patient ? ( How frequent ? ) None
Apakah pasien perlu tranfusi darah ? ( Berapa kali ? )

19. What kind of diet patient must take in ? ( Mention it ) -

Apakah jenis diet pasien yang harus diberikan ? ( Sebutkan )

20. Does the patient ever undergo allergic condition ? ( Mention ) : None
Adakah riwayat alergi ? ( sebutkan }

21. Patient dry weight : 49 kg

Berat badan kering pasien

22. Furthere comment / Information :

Komentar / informasi lainnya