SEPSIS 2018:

DEFINICIONES Y CAMBIOS EN LA PAUTA

Abstracto
Antecedentes: la sepsis es un problema mundial de atención médica y continúa
siendo la principal causa de muerte por infección. Se requiere el reconocimiento
temprano y el diagnóstico de sepsis para prevenir la transición al shock séptico,
que está asociado con una tasa de mortalidad del 40% o más. Discusión: Nuevas
definiciones para sepsis y shock séptico (Terceras definiciones de consenso
internacional para sepsis y Septic Shock [Sepsis-3]) han sido desarrollados. Una
nueva herramienta de detección para la sepsis (falla secuencial rápida del
órgano) La evaluación [qSOFA]) se ha propuesto para predecir la probabilidad
de resultados deficientes en cuidados fuera de los cuidados intensivos pacientes
de unidad (UCI) con sospecha clínica de sepsis. Las Pautas de la Campaña
Sobrevivir a la Sepsis fueron recientemente actualizado e incluir
recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la sepsis en
intentos de reducir la sepsis asociada mortalidad. Esta revisión discute las nuevas
definiciones y pautas de Sepsis-3.
Palabras clave: sepsis; pautas de sepsis; Sepsis-3 definición; shock séptico;
Campaña Sobrevivir a la Sepsis.

La sepsis sigue siendo un problema de salud importante en todo el mundo y se

asocia con altas tasas de mortalidad. El estudio de Cuidado Intensivo sobre las
Naciones (ICON) brindó global datos epidemiológicos en 10.069 pacientes de
unidades de cuidados intensivos (UCI) y confirmó que 2,973 (29.5%) de los
pacientes tenían sepsis en la admisión o durante su estancia en la UCI. En
pacientes con sepsis. La mortalidad en la UCI fue del 25.8%, y la mortalidad
hospitalaria fue 35.3%, que fue una tasa de mortalidad significativamente más
alta que en la población general de la UCI (mortalidad en la UCI, 16,2%;
mortalidad, 24,2%) [1]. Tratamiento óptimo basado en la evidencia de la sepsis
es por lo tanto necesaria en los intentos de reducir la mortalidad, liderado en la
última década por la campaña Surviving Sepsis (SSC) El primer paso en la
implementación de la sepsis óptima el tratamiento es la identificación de
pacientes con sepsis. Este artículo discute las nuevas definiciones del Tercer
consenso internacional para las definiciones de sepsis y Shock séptico (Sepsis-3)
para la sepsis y shock séptico y las nuevas pautas de CSS 2016.
Sepsis-3: nuevas definiciones
Las definiciones iniciales de sepsis se desarrollaron en un consenso de 1991
conferencia [2] con una actualización posterior en la sepsis definiciones en 2001
que simplemente ampliaron la lista de signos y síntomas de sepsis para reflejar la
experiencia clínica a pie de cama [3]. Las definiciones iniciales de sepsis
incluyeron sepsis (inflamación sistémica síndrome de respuesta [SIRS] y sospecha
de infección), sepsis grave (sepsis y disfunción orgánica) y séptico shock (sepsis
e hipotensión a pesar de la reanimación con líquidos adecuada; Figura 1).
Se convocó una fuerza de tarea internacional con 19 participantes por la
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de
Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) para revisar las definiciones actuales
de sepsis y shock séptico. Utilizando un proceso de consenso experto de Delphi,
este grupo desarrolló nuevas definiciones de Sepsis-3 [4,5]. Se alejaron de la
asociación entre infección e inflamación y completamente criterios SIRS
abandonados.
La sepsis se define como una disfunción orgánica que pone en peligro la vida
causado por una respuesta del anfitrión desregulada a la infección. Los criterios
clínicos para la sepsis incluyen sospecha o documentación infección y un
aumento agudo de dos o más Puntos de Evaluación de Fallas de Órganos
(SOFA) como un proxy para órgano.
Shock séptico se define como un subconjunto de sepsis en el que subyacen las
anormalidades circulatorias y celulares / metabólicas son lo suficientemente
profundas como para aumentar la mortalidad sustancialmente.
El choque séptico se define por los criterios clínicos de terapia de sepsis y
vasopresores necesarios para elevar la media arterial presión ‡ 65 mm Hg y
lactato> 2 mmol /L (18 mg / dL) a pesar de la reanimación con líquidos
adecuada (Fig. 1).
La tasa de mortalidad asociada con el nuevo shock séptico la definición es alta
(40%) en comparación con una tasa de mortalidad del 10% con la nueva
definición de sepsis. Una revisión sistemática identificó 44 estudios que
informaron resultados de choque séptico, y el proceso Delphi identificó
hipotensión, concentración de lactato, y la terapia vasopresora como criterios
clínicos para identificar pacientes con shock séptico. En base a estos
parámetros, grupos de pacientes específicos con o sin estos criterios clínicos se
desarrollaron, y su prevalencia y las tasas de mortalidad asociadas se
examinaron en la base de datos de SSC (Tabla 1). El grupo que requiere
vasopresores para mantener la media arterial presión de 65 mm Hg o más y una
concentración de lactato > 2 mmol / L (18 mg / dL) después de la reanimación
con líquidos (grupo 1) tenían una mayor mortalidad (42,3%) en las
comparaciones ajustadas por riesgo con los otros cinco grupos Este análisis
condujo a la nueva Sepsis-3 definición de choque séptico [6]. También se debe
tener en cuenta, sin embargo, que los pacientes que cumplieron con los criterios
de Sepsis-2 para séptico shock (grupo 2) con hipotensión, que requiere
vasopresores, pero sin elevación de lactato, también tuvo una alta tasa de
mortalidad 30.1%. La mayor tasa de mortalidad asociada con esta nueva
definición de choque séptico tiene implicaciones importantes para la prueba
diseño en choque séptico y puede permitir un tamaño de muestra reducido
para futuros ensayos de shock séptico [7]. Sigue existiendo controversia con
respecto a la inclusión de lactato en la definición de choque séptico Sepsis-3 y
el lactato exacto medición (> 2 mmol / L) utilizada en la definición. Un estudio
analizó una cohorte prospectiva de pacientes de UCI con sepsis (n = 632) y
documentó que los pacientes que cumplen con Sepsis-3 definición de choque
séptico tuvo una mortalidad más alta que los pacientes cumpliendo con la
definición de Sepsis-2 (38.9% vs. 34.0%), pero solo valores de lactato ≥ 6 mmol / L
se asociaron con aumento de la UCI mortalidad [8]. Otros informan
preocupación de que el lactato es sensible pero no es un indicador específico
de estrés celular o metabólico en vez que '' shock ''.
SIRS versus SOFA y qSOFA en Sepsis
Un análisis retrospectivo de la base de datos de la Sociedad de Cuidados
Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS) (2000-2013) incluyó 109.663
pacientes con infección y falla orgánica para validar la definición de sepsis
grave [9]. Se informó que el 87.9% de los pacientes tenían dos o más criterios SIRS
pero el 12.1% no. El uso de SIRS solo omitió uno de cada ocho pacientes con
sepsis grave.
El estudio confirmó que cada criterio adicional de SIRS aumentó la mortalidad
en un 13% de forma lineal sin un aumento transitorio cuando se cumplieron dos
criterios SIRS. Concluyeron que el uso de dos o más criterios SIRS solo carecía de
sensibilidad y especificidad para diagnosticar la sepsis grave en pacientes de la
UCI. El análisis posterior de los criterios clínicos para las nuevas definiciones de
Sepsis-3 comparó los criterios SIRS, el puntaje SOFA, el puntaje del Sistema de
Disfunción de Órganos Logísticos (LODS) y el puntaje SOFA rápido (qSOFA)
(rango, 0-3 puntos, con un punto cada uno por hipotensión sistólica [£ 100 mm
Hg], taquipnea [‡ 22 / min] o alteración de la mentación). La puntuación SOFA
(Tabla 2)
El puntaje SOFA es ampliamente utilizado en la investigación de cuidados
críticos, pero no es una herramienta clínica común utilizada en la cabecera de
la UCI [10].
La puntuación qSOFA (Fig. 2) se desarrolló como una herramienta de detección
simple para identificar a los pacientes con posible sepsis. Una puntuación de
qSOFA de dos o más identifica a un paciente con mayor riesgo de mal
pronóstico. Entre los encuentros no ICU en pacientes con sospecha de infección,
qSOFA tenía una validez predictiva para la mortalidad intrahospitalaria (área
bajo la curva característica operativa del receptor [AUROC] 0,81) que era
mayor que la
puntuación SOFA completa (AUROC 0,79) y SIRS (AUROC 0,76; Tabla 3). En
contraste, sin embargo, en la UCI, la validez predictiva de la mortalidad
hospitalaria fue menor para qSOFA (AUROC 0,66) y SIRS (AUROC 0,64) en
comparación con la puntuación SOFA completa (AUROC 0,74) [5].
El uso de la puntuación SOFA en la definición de Sepsis-3 es un reto, porque SOFA
es una puntuación complicada que no se calcula de forma rutinaria en las
unidades de cuidados intensivos al lado de la cama. El síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y la qSOFA son puntuaciones que se calculan fácilmente
junto a la cama para su uso en la detección de pacientes con posible sepsis.
También se utilizó un análisis de cohorte retrospectivo de la base de datos
ANZICS que se utilizó para evaluar SIRS en la definición de sepsis grave para
comparar la precisión pronóstica de la puntuación SOFA, los criterios SIRS y q
Puntaje de SOFA para mortalidad intrahospitalaria en adultos con sospecha
infección ingresada en la UCI. El puntaje de SOFA aumentó por dos o más
puntos en 90.1%; 86.7% tenía puntaje SIRS de dos o más, y 54.4% tenían una
puntuación qSOFA de dos o más. Un aumento en SOFA puntaje de dos o más
tenían un mayor pronóstico precisión para la mortalidad hospitalaria (AUROC
0,753) que SIRS (AUROC 0.589) o la puntuación qSOFA (AUROC 0.607) [11].
Curiosamente, qSOFA falló la validación en un estudio de 30,677 pacientes con
sospecha de infección del departamento de emergencia y sala en la
Universidad de Chicago. Inflamatorio sistémico síndrome de respuesta, qSOFA,
puntuación de advertencia temprana modificada (MEWS) y puntaje nacional
de advertencia temprana (NOTICIAS, tabla 4) se compararon. Utilizando la
puntuación más alta de pacientes que no pertenecen a la UCI, dos o más SIRS
tenía una sensibilidad del 91% y una especificidad del 13% para el resultado
compuesto (muerte o transferencia de UCI) en comparación con 54% y 67%
para qSOFA de dos o más, 59% y 70% para MEWS de cinco o más, y 67% y 66%
para NEWS de ocho o más, respectivamente. Los autores concluyeron que el
qSOFA puntaje no debe reemplazar puntajes generales de alerta temprana
cuando pacientes con estratificación de riesgo con sospecha de infección [12].
Por el contrario, un estudio de cohorte prospectivo internacional de Europa
incluyó a 879 pacientes en el servicio de urgencias con sospecha de infección
y examinó qSOFA como una mortalidad vaticinador. La mortalidad hospitalaria
general fue baja (8%).
El qSOFA se desempeñó mejor que SIRS y SOFA en la predicción de la mortalidad
hospitalaria (AUROC 0.8 qSOFA vs. 0.77 SOFA y 0.65 SIRS). Tanto qSOFA como
SOFA tenían menor sensibilidad (qSOFA 70%, SOFA 73% vs. SIRS 93%), y SIRS tenía
menor especificidad (qSOFA 79%, SOFA 70%, SIRS 27%) [13]. El uso de qSOFA
versus puntaje SIRS para una sepsis pantalla en realidad depende de si desea
aumentar sensibilidad o especificidad Todavía hay controversia con respecto a
las nuevas definiciones de Sepsis-3 [14-16]. Algunas organizaciones no han
respaldado las nuevas definiciones de Sepsis-3, incluido el American College de
Chest Physicians [17], la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de America, the
Latin American Sepsis Institute [18], estadounidense Colegio de Médicos de
Emergencia, ninguna de las emergencias sociedades de medicina, y ninguna
de las sociedades de medicina hospitalaria.
Validación prospectiva adicional del nuevo Sepsis-3 las definiciones están
claramente justificadas.

Directrices de SSC 2016 Cambios

Una serie de cambios basados en evidencia en las recomendaciones son
evidentes en las Directrices de SSC 2016 (Tabla 7). El cambio más sustancial en
las nuevas directrices es que para la reanimación inicial, ya no se recomienda
la atención protocolizada con la terapia temprana dirigida por el objetivo.
No hay cambios en las recomendaciones sobre los vasopresores (norepinefrina
de primera elección vasopresor, agregue vasopresina o epinefrina si no es a la
presión arterial media objetivo) y esteroides (considere para pacientes con
shock séptico refractario a fluidos y vasopresores adecuados).
Las nuevas pautas incluyen una serie de recomendaciones fuertes con
evidencia moderada o de alta calidad (Tabla 8). Algunos de estos cambios se
destacan a continuación.
Objetivo de presión arterial media Las nuevas pautas continúan recomendando
una presión arterial media objetivo de 65 mm Hg sobre objetivos más altos. Un
ensayo abierto multicéntrico de 776 pacientes con shock séptico confirmó que
la reanimación con un objetivo de presión arterial media mayor de 80-85 mm
Hg no tuvo impacto en la mortalidad a los 28 días o a los 90 días [28]. Pero las
nuevas pautas ahora también recomiendan:
"Cuando se obtiene una mejor comprensión de la condición de cualquier
paciente, este objetivo debe ser individualizado a las circunstancias
pertinentes". Esto nuevamente refleja un movimiento hacia la tarjeta
personalizada del paciente con sepsis en la UCI.
Terapia temprana dirigida a un objetivo Un ensayo aleatorizado de un solo
centro dirigido temprano a un objetivo
La terapia (protocolo de reanimación de seis horas para lograr presión
sanguínea específica, CVP, ScVO2 y hemoglobina, comparada con la atención
habitual en pacientes con shock séptico informó una reducción en la
mortalidad hospitalaria del 46.5% al 30.5% [29]. fue recomendado en todas las
pautas anteriores de SSC, pero se eliminó de las pautas de 2016.
Tres ensayos clínicos controlados aleatorios multicéntricos (Atención
protocolizada para choque séptico temprano, Resucitación de Australasia en
la evaluación de la sepsis y Tratamiento protocolizado en la sepsis) no mostraron
ningún beneficio para la terapia temprana dirigida por objetivos en el
tratamiento del shock séptico. La atención protocolizada para el shock séptico
temprano (ProCESS) [30] se llevó a cabo en los Estados Unidos, resucitación de
Australasia en la evaluación de sepsis
(ARISE) [31] se llevó a cabo en Australia y Nueva Zelanda, y Protocolised
Management in Sepsis (ProMISE) [32] se llevó a cabo en el Reino Unido. Un
metanálisis de nivel de prueba no confirmó ningún beneficio general de la
terapia temprana dirigida por meta
en shock séptico [33]. Un metaanálisis a nivel de paciente de los tres ensayos
incluyó a 3,723 pacientes, y la mortalidad a los 90 días fue similar para el
tratamiento temprano dirigido a objetivos (24,9%) y la atención habitual (25,4%).
Un análisis de subgrupos de pacientes con peor shock (lactato superior,
hipotensión combinada y lactato alto, o un riesgo de muerte más alto) también
confirmó que la terapia dirigida al objetivo temprano no se asoció con una
mejor supervivencia.
La terapia temprana dirigida a objetivos se asoció con un aumento de los días
de la UCI, soporte cardiovascular y mayores costos [34].
Transfusión de productos sanguíneos Las pautas de SSC 2016 incluyen un cambio
significativo en
la recomendación para la transfusión de glóbulos rojos (RBC):
"Recomendamos que la transfusión de glóbulos rojos solo se produzca cuando
la concentración de hemoglobina disminuye a <7 g / dL en adultos en ausencia
de circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave o
hemorragia aguda (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)". "Esto es
diferente de las pautas de 2012 que recomendaban la terapia temprana
dirigida a objetivos con una hemoglobina objetivo de 10 g / dl en la reanimación
temprana de pacientes con sepsis. Este cambio significativo se basa en los
resultados del ensayo Transfusion Requirements in Septic Shock (TRISS) que
comparó un umbral de transfusión de 7 versus 9 g / dL en pacientes con shock
séptico después de la admisión en la UCI.
No se identificaron diferencias en la mortalidad a los 90 días, los eventos
isquémicos o el uso de soporte vital y se administraron significativamente menos
transfusiones de glóbulos rojos en el grupo umbral de 7 g / dl [35]. Un análisis de
subgrupos del ensayo TRISS tampoco observó ningún beneficio de supervivencia
en ningún subgrupo de transfusión con un mayor umbral de hemoglobina [36].
Los tres primeros ensayos de terapia dirigidos a objetivos revisados anteriormente
también proporcionan evidencia indirecta adicional de que la selección de
una concentración de hemoglobina de 10 g / dl en el grupo de protocolo de
terapia dirigida a objetivos iniciales no se asoció con mejores resultados.
Fuente de control
Se incluyen dos nuevas declaraciones de mejores prácticas en el 2016
directrices que recomiendan el control inmediato de la infección lo más rápido
posible:
1. Recomendamos que un diagnóstico anatómico específico de infección que
requiere el control de fuente emergente sea identificado o excluido tan rápido
como sea posible en pacientes con sepsis o shock séptico, y que cualquier
se debe implementar la intervención de control de fuente requerida
tan pronto como médica y logísticamente
práctica después de que se realiza el diagnóstico (BPS).
2. Recomendamos la eliminación inmediata del acceso intravascular
dispositivos que son una posible fuente de sepsis o
shock séptico después de otro acceso vascular ha sido
establecido (BPS).
Resumen
El reconocimiento temprano y el diagnóstico de sepsis son necesarios para
prevenir
la transición al choque séptico, que está asociado con un
tasa de mortalidad del 40% o más. Nuevas definiciones para sepsis y
choque séptico (Sepsis-3) se han desarrollado. El nuevo Sepsis-3
definición es '' disfunción de órganos que pone en peligro la vida causada por
una respuesta del huésped desregulada a la infección. "Los criterios clínicos
para la sepsis incluyen infección sospechada o documentada y una
Aumento agudo de dos o más puntos SOFA como proxy de órgano
disfunción. El choque séptico se define por los criterios clínicos de
terapia de sepsis y vasopresores necesarios para elevar la media arterial
presión ‡ 65 mm Hg y lactato> 2 mmol / L (18 mg / dL) a pesar de
adecuada resucitación con fluidos. Una nueva herramienta de detección para
la sepsis
(qSOFA) se ha propuesto que incluye Glasgow Coma
Puntuación de 13 o menos, frecuencia respiratoria de 22 o más por minuto,
y presión arterial sistólica £ 100 mm Hg. Una puntuación de qSOFA de
dos o más identifican a un paciente con mayor riesgo de mal pronóstico.
Las pautas de SSC se actualizaron recientemente e incluyen una mayor
recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la sepsis en
intenta reducir la mortalidad asociada a la sepsis.