Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Laboratorium

Proses yang dianalisis Alur pemeriksaan laboratorium pasien

Tim FMEA Nama Peran

Ketua dr. Lewi Martha Furi memastikan tim berfungsi efektif

Anggota Rahman Sebagai petugas yang mengetahui benar

proses alur distribusi pasien rawat jalan

Etty membantu ketua tim menyusun FMEA

Siska membantu ketua tim menyusun FMEA

I. Alur proses yang akan dianalisis:

Petugas menerima
lembaran permintaan dari Pemanggilan Mencocokan Identitas Pengambilan spesimen
poli

Pasien kembali ke poli Penyerahan hasil Pasien menunggu Pemeriksaan spesimen

 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1. Petugas menerima lembaran permintaan dari poli Kegagalan mengisi identitas pasien secara lengkap

Kegagalan meminta tanda tangan persetujuan pemeriksaan lab

Kegagalan mengisi jenis pemeriksaan dengan lengkap

2. Pemanggilan Pasien tidak mendengar namanya saat dipanggil

3. Mencocokan identitas Pasien dengan nama sama dapat tertukar

4. Pengambilan spesimen Kegagalan mengambil darah vena sesuai volume darah yang dibutuhkan

Kegagalan petugas mengambil spesimen (dahak, urin)

Kegagalan hasil pemeriksaan spesimen yang tidak akurat

Kegagalan pemberian label pada sample

Alat pemeriksaan rusak /error

5. Pasien menunggu Pasien menunggu lama

6. Penyerahan hasil Kegagalan menulis hasil pemeriksaan dengan jelas

Pasien langsung pulang setelah mengetahui hasil pemeriksaan

 III. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1. Petugas menerima lembaran permintaan dari Kegagalan mengisi identitas pasien Pasien harus menunggu proses konfirmasi dari petugas
poli secara lengkap lab ke tenaga medis pemberi formulir pemeriksaan
laboratorium

Kegagalan meminta tanda tangan Proses pengambilan spesimen tertunda karena

persetujuan pemeriksaan lab pasien harus diminta tanda tangan yang
menandakan bersedia dilakukan pemeriksaan lab
Kegagalan mengisi jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan tidak maksimal untuk
dengan lengkap menegakkan diganosa pasien

2. Pemanggilan Pasien tidak mendengar namanya saat Menghambat proses pemeriksaan pada pasien lain,
dipanggil proses menunggu lebih lama

3. Mencocokan identitas Pasien dengan nama sama dapat Salah diagnosa, salah terapi
tertukar

4. Pengambilan spesimen Kegagalan mengambil darah vena sesuai Pasien harus di suntik ulang
volume darah yang dibutuhkan

Kegagalan petugas mengambil spesimen Pasien harus mengumpulkan spesiemen ulang

(dahak, urin)

Kegagalan hasil pemeriksaan spesimen Salah diagnosa salah terapi

yang tidak akurat

Kegagalan pemberian label pada sample Pasien menerima hasil pemeriksaan laboratorium yang
salah, sehingga dapat salah diagnosis

Alat pemeriksaan rusak /error Pemeriksaan tidak dapat dilakukan, mengganggu proses
pemeriksaan lainnya, waktu menunggu lebih lama
5. Pasien menunggu Pasien menunggu lama Pasien tidak puas dengan pelayanan di
laboratorium

6. Penyerahan hasil Kegagalan menulis hasil pemeriksaan Waktu konsultasi dokter menjadi terganggu /kurang
dengan jelas efektif

Pasien langsung pulang setelah Pasien tidak mengerti hasil pemeriksaan

mengetahui hasil pemeriksaan

IV. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab

1. Petugas menerima Kegagalan mengisi identitas pasien secara Pasien harus menunggu proses Dokter kurang teliti dalam
lembaran permintaan dari lengkap konfirmasi dari petugas lab ke tenaga melengkapi formulir
poli medis pemberi formulir pemeriksaan pemeriksaan laboratorium,
laboratorium Petugas poli tidak mengecek
Kegagalan meminta tanda tangan persetujuan Proses pengambilan spesimen kembali kelengkapan lembar
pemeriksaan lab tertunda karena pasien harus permintaan
diminta tanda tangan yang
menandakan bersedia dilakukan
pemeriksaan lab
Kegagalan mengisi jenis pemeriksaan dengan Hasil pemeriksaan tidak maksimal
lengkap untuk menegakkan diganosa pasien
2. Pemanggilan Pasien tidak mendengar namanya saat Menghambat proses pemeriksaan Petugas keras memanggil
dipanggil pada pasien lain, proses menunggu nama pasien
lebih lama
3. Mencocokan identitas Pasien dengan nama sama dapat tertukar Salah diagnosa, salah terapi Petugas kurang jelas
 memanggil nama pasien,
petugas tidak mengecek
ulang identitas pasien
4. Pengambilan spesimen Kegagalan mengambil darah vena sesuai Pasien harus di suntik ulang Petugas kurang berpengalaman
volume darah yang dibutuhkan

Kegagalan petugas mengambil spesimen Pasien harus mengumpulkan Petugas kurang hati-hati
(dahak, urin) spesiemen ulang dalam menerima spesimen
Kegagalan hasil pemeriksaan spesimen yang Salah diagnosa salah terapi Alat tidak dikaliberasi
tidak akurat

Kegagalan pemberian label pada sample Pasien menerima hasil pemeriksaan
laboratorium yang salah, sehingga
dapat salah diagnosis
Alat pemeriksaan rusak /error Pemeriksaan tidak dapat dilakukan,
mengganggu proses pemeriksaan
lainnya, waktu menunggu lebih lama
5. Pasien menunggu Pasien menunggu lama Pasien tidak puas dengan pelayanan
di laboratorium
6. Penyerahan hasil Kegagalan menulis hasil pemeriksaan dengan Waktu konsultasi dokter menjadi
jelas terganggu /kurang efektif
Pasien langsung pulang setelah Pasien tidak mengerti hasil
mengetahui hasil pemeriksaan pemeriksaan
Petugas tidak memberi label
pada sampel
Alat tidak dipelihara dengan
baik
Petugas saat mengerjakan
pemeriksaan sambil
melakukan pekerjaan lain
Tulisan petugas jelek,
petugas menulis dengan
tergesa-gesa
Petugas tidak memberi tahu
untuk menyerahkan hasil
pemeriksaan ke dokter,
pasien merasa tidak perlu
konsul dengan dokter
 V. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat Sev Occ Det RPN Prioritas

Proses
Petugas Kegagalan mengisi identitas Pasien harus menunggu proses konfirmasi dari 7 2 4 56 1
menerima pasien secara lengkap petugas lab ke tenaga medis pemberi formulir
lembaran pemeriksaan laboratorium
permintaan Kegagalan meminta tanda tangan Proses pengambilan spesimen tertunda karena 2 2 4 16
dari poli persetujuan pemeriksaan lab pasien harus diminta tanda tangan yang
menandakan bersedia dilakukan pemeriksaan lab
Kegagalan mengisi jenis Hasil pemeriksaan tidak maksimal untuk 4 1 4 16
pemeriksaan dengan lengkap menegakkan diganosa pasien
Pemanggilan Pasien tidak mendengar namanya Menghambat proses pemeriksaan pada pasien 2 2 1` 4
saat dipanggil lain, proses menunggu lebih lama
Mencocokan Pasien dengan nama sama Salah diagnosa, salah terapi 8 1 3 24
identitas dapat tertukar

Pengambilan Kegagalan mengambil darah vena Pasien harus di suntik ulang 3 2 4 24

spesimen sesuai volume darah yang
dibutuhkan

Kegagalan petugas mengambil Pasien harus mengumpulkan spesiemen ulang 2 1 4 8

spesimen (dahak, urin)

Kegagalan hasil pemeriksaan Salah diagnosa salah terapi 7 1 8 56 2

spesimen yang tidak akurat

Kegagalan pemberian label pada Pasien menerima hasil pemeriksaan laboratorium 7 1 5 35 3

sample yang salah, sehingga dapat salah diagnosis

Alat pemeriksaan rusak /error Pemeriksaan tidak dapat dilakukan, mengganggu 1 3 3 9

proses pemeriksaan lainnya, waktu menunggu lebih
 lama
Pasien Pasien menunggu lama Pasien tidak puas dengan pelayanan di 1 1 2 2
menunggu laboratorium
Penyerahan Kegagalan menulis hasil Waktu konsultasi dokter menjadi terganggu /kurang 2 1 3 6
hasil pemeriksaan dengan jelas efektif

Pasien langsung pulang setelah Pasien tidak mengerti hasil pemeriksaan 2 1 4 8

mengetahui hasil pemeriksaan

VI. Diagram fishbone untuk masing- masing prioritas failure mode

VII.
Dokter
Man/SDM Pasien
Dokter tergesa-gesa mengisi blanko
permintaan lab sehingga blanko tidak
terisi lengkap
Pasien
 Pasien tidak ingat tanggal lahir
 Terjadi penumpukan pasien dalam
Petugas poli satu waktu
Petugas poli tidak mengingatkan kembali Kegagalan mengisi
dokter untuk mengisi lengkap blanko
identitas pasien
permintaan lab
secara lengkap

Dalam sop yang sudah

Belum ada metode tebentuk tidak ada point
untuk memastikan blanko terisi
mengingatkan lengkap
petugas secara
otomatis

Metode Sarana / Prasarana Lingkungan

Gambar 6.1 Diagram fishbone kegagalan mengisi identitas pasien secara lengkap
 Man/SDM Pasien

Pasien anak-anak yang tidak

kooperatif
Petugas lab
Petugas lab tidak rutin mengecek alat
Petugas lab tidak melakukan
pemeriksaan sesuai SOP
Kegagalan hasil
pemeriksaan spesimen
yang tidak akurat

Tidak ada pengatur Ruangan panas/lembab

suhu ruangan menyebabkan alat rusak
Tidak ada SOP
Pemeliharaan alat
di lab Alat pemeriksaan Hb
masih menggunakan
Listrik sering mati
Sahli

Metode Sarana / Prasarana Lingkungan

Gambar 6.2 Diagram Fishbone kegagalan pemeriksaan spesiemn yang tidak akurat
 Man/SDM Pasien

Pasien menumpuk sehingga

tidak sempat memberi label
Paien hanya
Petugas lab satu
Petugas lab malas

Kegagalan pemberian
label pada sample

Tidak memiliki
label
Tidak ada SOP
pelabelan sample

Metode Sarana / Prasarana Lingkungan

Gambar 6.3 Diagram fishbone kegagalan pemberian label pada sample

VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan
akan dilakukan:

No Tahapan Failure Modes RPN Rencana Perbaikan Waktu Penanggung jawab

Proses

1. Petugas Kegagalan mengisi identitas 56 Petugas poli mengecek Oktober - Petugas di

menerima pasien secara lengkap kembali blanko sudah terisi Desember 2017 laboratorium
lembaran lengkap
permintaan
dari poli
2. Pengambilan Kegagalan hasil pemeriksaan 56 Petugas lab melakukan
spesimen spesimen yang tidak akurat kalibrasi dan membuat jadwal
perawatan alat secara rutin
3. Pengambilan Kegagalan pemberian label pada 35 Petugas obat memberikan
spesimen sample label pada sampel
VIII. Hasil SOP baru sesuai dengan analisis dan pelaksanaan FMEA:

Dokter mengisi blanko Petugas poli memastikan

permintaan lab blanko permintaan terisi
lengkap

Lengkap Pemanggilan Mencocokan Identitas

Tidak lengkap

Petugas mengembalikan
formulir permohonan Pasien menunggu Pengambilan spesimen
laboratorium kepada dokter
pemberi formulir

Memberikan label pada

sampel

Petugas memeriksa kondisi

Pasien kembali ke poli / kalibrasi alat Pemeriksaan spesimen