HISTORIA CLINICA

Nro. Hostoria:

Nombre: _______________________________________ Edad:________

Sexo:_______ Fecha de nacimiento:____________

Lugar de
residencia:_______________________________________________________________________
______________________________________ Nro. Tlf: ____________________

Diagnostico medico:

Antecedentes Heredofamiliares

Madre: estado civil:

nivel de estudio:___________________ trabajo:_________________________

Estado de salud: _____________________________________________________________

toxicomanías: ______________________________________________________________

Padre: _____________________________ edad:______

sexo: _____ estado de salud:___________________________________

Hermanos:_________ cantidad: ________ edades: __________

estado de salud:_____________________________________________________________

Otros familiares que presenten alguna enfermedad de

importancia:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Antecedentes Prenatales

Embarazos:_________________________________________________________________
Cesáreas:_____________________________________________________________________

Abortos:___________________________________________________________________

Edad en la que se embarazo del Px:_______________________________________________

Semanas de gestación:_________________________________________________________

Control prenatal:_____________________________________________________________

Complicaciones durante el embarazo:_____________________________________________

Alimentación durante el embarazo_______________________________________________

Traumatismo durante el embarazo_______________________________________________

Antecedentes Perinatales

Duración del parto___________________________________________________________

Color del líquido amniótico_____________________________________________________

Presentación del feto_________________________________________________________

Expulsión normal o forzosa: ____________________________________________________

Infección durante el parto :_____________________________________________________

Convulsión intrauterina: ______________________________________________________

Antecedentes postnatal

Lloro

Ictericia neonatal

Amerito estar en incubadora, tiempo, razón:

Puntaje Apgar

Antecedentes patológicos:

Desarrollo psicomotor:
Exploraciones y pruebas:

________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Tono muscular

Hipertonía (flexora o extensora): ____________________________________________________

Hipotonía: _________________________________________________________________

Calidad de
movimiento:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Patrones posturales

Patrones posturales normales (posición prono, supino, sentado, bipedestación):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Patrones posturales anormales: (posición prono, supino, sentado, bipedestación):

________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Patrones de movimiento:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Etapa:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Asimétricos: ____________________________________________________________________

Contracciones presentes o amenazantes y deformidades:_____________________________

Comprensión: _____________________________________________________________

Integración de la mano: _______________________________________________________

Lenguaje: _________________________________________________________________

Ayuda ortopédica o quirúrgica: _________________________________________________

Diagnosito de Fisioterapia:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Tratamiento:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Objetivos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Evolucion:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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PAOLA LISBOA