WEB OF CAUTION ISPA Etiologi : Bakteri dan virus yang paling sering

Definisi: ISPA adalah masuknya miroorganisme

menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri
(bakteri, virus dan riketsia) ke dalam saluran Bakteri, virus, dan jamur
stafilokokus dan streptokokus serta virus
pernafasan yang menimbulkan gejala penyakit yang influenza yang di udara bebas akan masuk dan
dapat berlangsung sampai 14 hari (Wijayaningsih, Terhirup masuk ke saluran pernapsan menempel pada saluran pernafasan bagian atas
2013). yaitu tenggorokan dan hidung (Wijayaningsih,
Menempel pada hidung, sinus, faring, laring, bronkus
2013).

Menginvasi sel Aktivasi

Menginvasi sel Peradangan Menyebar ke sistem
parenkim paru imun
Sel mengirimkan
Respons pertahanan sel Sekret sinyal
Terjadi konsolidasi Limfadenop
dan pengisian ati regional
Produksi mukus Merusak Aktivasi sistem imun
rongga alveoli oleh (tonsil)
epitel eksudat
Kongesti pada hidung Melepaskan mediator
Akumulasi inflamasi Menyumbat
Penurunan jaringan makanan
Kesulitan saat bernapas sekret efektif paru dan
membran alveolar- Mengeluarkan IL-1,
Bronkus kapiler IL-6 Nyeri saat
Ketidakefektifan menyempit Vasodilatasi menelan
bersihan jalan napas
area yang (disfagia)
Sesak napas, terinfeksi Set point
Suplai O2 penggunaan otot
Maserasi mukosa hidung menurun bantu napas, pola Ketidakseim
napas tidak efektif Rubor, kalor Demam bangan
nutrisi
Ulserasi membran mukosa Ketidakefektif kurang dari
an bersihan Peningkatan suhu kebutuhan
Gangguan Edema
jalan napas tubuh tubuh
Rentan terhadap infeksi sekunder pertukaran gas mukosa

Resiko tinggi infeksi (penyebaran) Ketidakefektif Blokade ostium sinus

an pola
pernafasan
Retensi mukus

Rasa penuh dan kongesti

Nyeri

Manifestasi klinis ISPA pada anak antara lain
(Wijayaningsih, 2013): Pilek biasa, Keluar sekret
cair dan jernih atau mukus dari hidung, Kadang
bersin-bersin, Sakit tenggorokan, Nafas cepat,
Batuk, Sakit kepala, Sekret menjadi kental,
Demam, Nausea, Muntah, Anoreksia, Diare.
Nyeri abdomen
Penatalaksanaan :
1. Upaya pencegahan
a. Mengusahakan agar anak memperoleh
gizi yang baik diantaranya dengan cara
memberikan makanan kepada anak yang
mengandung cukup gizi.
b. Memberikan imunisasi yang lengkap
kepada anak agar daya tahan tubuh
terhadap penyakit baik.
c. Menjaga kebersihan perorangan dan
lingkungan agar tetap bersih.
d. Mencegah anak berhubungan dengan
klien ISPA. Salah satu cara adalah
memakai penutup hidung dan mulut bila
kontak langsung dengan anggota keluarga
atau orang lain yang sedang menderita
penyakit ISPA.
2. Upaya perawatan
a. Meningkakan istirahat minimal 8 jam per
hari
b. Meningkatkan makanan bergizi
c. Bila demam beri kompres dan banyak
minum
d. Bila hidung tersumbat karena pilek
bersihkan lubang hidung dengan sapu
tangan yang bersih
e. Bila demam gunakan pakaian yang cukup
tipis dan tidak terlalu ketat
f. Bila anak terserang ISPA tetap berikan
makanan dan ASI
3. Penatalaksaan medis : pemberian antibiotik
sesuai jenis kuman penyebab.
Klasifikasi ISPA: ISPA non-pneumonia dan
ISPA pneumonia
Tanda dan Gejala: Pilek biasa, Keluar sekret cair
dan jernih atau mukus dari hidung, Kadang
bersin-bersin, Sakit tenggorokan, Nafas cepat,
Batuk, Sakit kepala, Sekret menjadi kental,
Demam, Nausea, Muntah, Anoreksia, Diare dan
nyeri abdomen.
Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan
adalah pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab):
hasil yang didapatkan adalah biakan kuman
positif sesuai dengan jenis kuman, pemeriksaan
hitung darah (diferential count): laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis
dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia dan pemeriksaan foto thoraks
jika diperlukan.
Diagnosa keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan sekret
NOC:
1. Respiratory status: ventilation
2. Respiratory status: airway patency.
NIC:
Airway Suction
1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
5. Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotracheal
6. Gunakan alat yang streril disetiap melakukan
tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotracheal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
10. Hentikan suction dan berika oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
oksigen, dll
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara, kassa basah, NaCl lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status oksigen.
Diagnosa keperawatan: Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan proses inflamasi dan
keletihan otot pernafasan.
NOC:
1. Respiratory status: Ventilation
2. Respiratory status: Airway patency
3. Vital sign status
NIC:
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chi lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan \pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jlan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara kassa basah Nacl
lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status O2
OxygenTherapy
1. Bersihkan mulut,hidung dan sekret trakea
2. Pertahankan jalan napas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda hipoventilas
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi dan tekanan darah
3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola pernafasan abnormal
7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
8. Monitor sianosis perifer
9. Monitor adannya cushing triad(tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
10. Identifikasi penyebab dari perubahan vita
sign.
Vital Sign Monitor
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi RR sebelum,selama,sesudah
aktivitas
6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor frekuensi dna irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Diagnosa keperawatan: Hypertemi berhubungan
dengan proses infeksi
NOC: Thermoregulation
NIC:
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi, dan RR
5. Monitor penurunan tingkat kesadaraan
6. Mmonitor intek dan output
7. Berikan anti piretik
8. Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
9. Selimuti pasien
10. Lakukan tapid sponge
11. Kolaborasi pemberian cairan intervena
12. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
13. Tingkatkan sirkulasi udara
14. Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontiyu
3. Monitor TD, nadi, RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda – tanda hipertermi
Hipotermi
1. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
2. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
3. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
4. Diskusikan tentang pentingny pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negative dari
kedingginan
5. Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
6. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
7. Berikan anti piretik jika perlu
Diagnosa keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan
proses inflamasi akibat agen cedera fisik biologis.
NOC:
1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level
NIC:
Pain management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristrik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan tehnik komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri sperti suhu ruangan, pencahayaan,kebisingan
8. Kurangi faktor predisposisi
9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri(farmakologi,
nonfarmakologi dan interpersonal)
10. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
11. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
12. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
13. Tingkatkan istirahat
14. Kolaborasikan dengan dokter jika ada tindakan
nyeri tidak berhasil
15. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri.
Analgesic administration
1. Tentukan lokasi, karakteristrik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya
6. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian secara
IV, IM, untuk pengobatan nyeri secara teratur
7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
8. Berikan analgesik tapat pada waktu terutama saat
nyeri hebat
9. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala.
Diagnosa keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi; kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia dan nyeri
saat menelan
NOC:
1. Nutritional status
2. Nutritional status : food and fluid intake
3. Nutritional status : nutrient intake
4. Weight control
NIC:
Nutrition management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah pecah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
13. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan
konjunctiva
14. Monitor kalori dan intake nutrisi
15. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
16. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Diagnosa keperawatan: Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan penurunan supali oksigen dan sesak
napas.
NOC:
 Respiratory status: gas exchange
 Respiratory status: ventilation
 Vital Sign Status
NIC:
Airway Management
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh
akibat ulserasi mukosa
NOC:
 Immune status
 Knowledge: infection control
 Risk control
NIC:
Infection control:
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci
tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermitten untuk
menurunkan infeksi kandung kemih
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan antibiotik bila perlu
Infection protection:
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistematik
dan lokal
 Montior hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Sharing pengunjung terhadap penyakit
menular
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang
beresiko
 Berikan perawatan kulit pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukkan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Sumber:
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2013). RISET KESEHATAN DASAR. Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Cahyaningrum, P. F. (2012). HUBUNGAN KONDISI FAKTOR LINGKUNGAN DAN ANGKA
KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA BALITA DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CANGKRINGAN KABUPATEN SLEMAN DAERAH
ISTIMEWA YOGYAKARTA PASCA ERUPSI GUNUNG MERAPI TAHUN 2010. Universitas
Negeri Yogyakarta, Yogyakarta.
Herdman, T. H. (2013). NANDA International: Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC.
Purba, M. I. (2003). Pedoman Pemberantasan ISPA dan Pneumonia. Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakatra: Trans Info Media.
Nurarif, A. H., & Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan NANDA NIC NOC (Edisi Revi). Yogyakarta: Mediaction.