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sommaire
Eléments de Sexologie
§1 Généralités
§2 Fonctionnement sexuel habituel
Dr C. Rollini, CdC adjoint
CGPS
§3 Anamnèse sexologique
SAULP - HUG
§4 Les Dysfonctions sexuelles et leurs
Traitements
Octobre 2004
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Généralités
Sommaire
Généralités
z Aborder la sexualité, pourquoi?
z Nos réticences et celles du patient
z Quand en parler
z Comment en parler
Chapitre 1
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Notions de sexualité, pourquoi Nos réticences et celles du patient
faire?
z Informer en sachant à partir de quelles z 80% des médecins n’abordent pas spontanément ce
connaissances, idéologies, limites sujet en croyant que les patients en seront gênés
z Anxiolyse de part la démystification du sujet z 80% des patients trouveraient adéquat que leur
z Meilleurs prise en charge de ces problèmes médecin aborde la sexualité
fréquents z Seul 30% environ des patients osent en parler avec
leur médecin
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z Lors d’un premier contact avec un patient (fait partie de z Etre à l’écoute des allusions des patients
l’anamnèse de base) z En parler et questionner le plus simplement et
z A l’occasion d’un « check-up » ouvertement possible, mais avec tact
z Avant toute prescription medicamenteuse z Faire préciser au patient le problème afin d’exclure les
z Lors d’étapes de vie tq adolescence, ménopause, etc interprétations et fantasmes du patient et du
z Tous les 5 à 10 ans si patient avec FRCV thérapeute
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Comment en parler
Précautions Fonctionnement sexuel habituel
z Evoquer le fait qu’il peut être un peu gênant d’aborder
le sujet, tout en dédramatisant
z Etre au clair sur les raisons pour lesquelles le patient
nous parle de ce problème, qu’attend-il du médecin
z Savoir gérer la distance affective dans la relation
médecin-patient (le contre-transfert) Chapitre 2
z Avoir des connaissances de base sur la physiologie
et sa propre sexualité
z Proposer un moment ad hoc (ultérieur si le sujet est
abordé « sur le palier »)
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z Généralités
z Les 4 phases de la réponse sexuelle féminine
et masculine
z Les différents modes d’excitation sexuelle
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Généralités Généralités
Le sentiment identitaire Le sentiment identitaire
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Généralités Généralités
Fantasmes hommes-femmes
Globalement, Fantasmes masculins:
1. Fellation
z Pour la femme, la réaction sexuelle est une réaction 2. Coït
psycho-physiologique agissant sur l’ensemble de
l’organisme avec sur le plan génital une …
prédominance clitoridienne (cf p. 20) 17.Rencontre romantique
z 15% des femmes ont un « point G » càd un résidu de
cellules prostatiques (le Fascia d’Halban) très Fantasme féminins:
sensitives
z Pour l’homme par contre, il y a une focalisation 1. Rencontre romantique
pénienne 2. Coït
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Généralités Les 4 phases de la réponse
Différences hommes-femmes sexuelle (modèle de Master & Johnson 1966)
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z Vasocongestion génitale et du corps z Nécessité d’un plus grand état d’excitation sexuelle
z Aréoles tumescentes que l’homme pour l’atteindre
z Les lèvres passent du rose au rouge z Contraction de la plate-forme orgasmique (au début
z Adaptation des petites lèvres et du vagin à la toutes les 0,8 sec, puis s’espace) avec probablement
pénétration (plate-forme orgasmique) plus grande jouissance que l’homme
z L’utérus complète un mouvement ascendant
z Le clitoris est moins saillant et plus accolé au pubis
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Phase 1 c/o l’homme Phase 2 c/o l’homme
Excitation Plateau
z Excitation sexuelle limitée vers le haut z Nécessité de « tenir » et « retenir » entre 2 limites
z Excitation limitée par l’élément hormonal z L'éjaculation se passe en deux temps :
(Testostérone) Le premier temps, ou phase pré expulsive,
z Le mécanisme de l'érection est un mécanisme correspond à la mise en tension du sperme dans
involontaire. Pour avoir une bonne érection il ne faut les voies génitales postérieures. Cette phase est
pas avoir peur d'en avoir une mauvaise, et il faut se perceptible par l'homme, contrôlable et
laisser aller à l'érotisme qui émane de l'autre réversible.
en oubliant son sexe. Toute concentration de
l'esprit, sur autre chose qu'un stimulus érotique,
empêchera l'érection de se produire.
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z Niveau d’excitation nécessaire moins élevé que pour la z Existence d’une phase réfractaire
femme
z L'éjaculation se passe en deux temps :
Le deuxième temps est la phase expulsive, elle
correspond à l'expulsion du sperme. Cette phase
est incontrôlable et irréversible car il s'agit d'un
réflexe. On ne peut pas agir sur un réflexe qui
s'est déclenché !
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Les différents modes d’excitation Mode « archaique »
sexuelle
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z Stimulation parfois avec la main par frottements et z Exclusivement par le toucher rapide d’une zone
pressions (vulve, pénis) précise du corps (par exemple clitoris)
z Sinon assez proche du mode « archaïque » : z Focalisation de l’attention sur cette partie précise du
– utilisation préférentielle des récepteurs profonds de corps (pénis, clitoris ou son pourtour)
la musculature z Rigidité musculaire, peu de mouvements corporels
– grandes tensions musculaires (hypertonie), voire opistotonos
– respiration thoracique, parfois bloquée z Respiration thoracique
z Excitation sexuelle en dents de scie
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Mode « ondulatoire » Mode « en vague »
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Anamnèse sexologique
Sommaire
Anamnèse Sexologique
z Généralités
z Anamnèse sexologique (notions de base)
z Anamnèse sexologique spécifique
z Conclusion
Chapitre 3
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Généralités Anamnèse sexologique
Les 5 cercles
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Anamnèse sexologique Anamnèse sexologique
Spécifique Spécifique
z Motif de consultation/ problème sexuel* z Tentatives de résolution du problème précédentes?
– Excès z Quelles attentes? Que se passera-t-il si guérison?
– Défaut/ Douleur
z Trouble du Désir
z Contrat de soins s’il y a lieu
z Trouble de l’Excitation
z Trouble du Plaisir/ Orgasme
Note 1: tenir compte de bénéfices secondaires éventuels
z Depuis quand (I ou II) Note 2: déculpabiliser
z Orientation sexuelle
z Circonstances de survenue, constant?
z Impact sur la vie sentimentale/ de couple
z Impact sur la vie quotidienne et sociale
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43 44
Quelques chiffres Quelques chiffres
z Environ 10% maximum des troubles sexuels sont z 60 voir 80% des hommes seraient atteint d’E.P. à des
d’origine organique degrés variables
z Presque la moitié des dysfonctions peut être dû à un z Les troubles de l’érection (D.E.) sont aussi très
manque d’information et d’éducation dans ce domaine fréquents (20 à 50%) mais varient beaucoup avec l’âge
z 50% est d’origine psychologique z Les D.E. sont responsables de 10% des mariages non
consommés
z Le vaginisme est responsable de 90% des mariages
non consommés
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Classifications Classifications
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Les dysfonctions les plus E.P.
fréquentes Définition
z Ejaculation prématurée ou précoce (E.P.) z Il y a E.P. lorsque l'homme ne peut pas contrôler
z Dysfonction Erectile (Impuissance ou D.E.) durablement son excitation car son éjaculation survient
z Dyspareunie involontairement.
z Vaginisme
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E.P. E.P.
Epidémiologie Etiologies et DD
z L’E.P. est le motif de consultation le plus fréquent en z Origine psycho comportementale : mauvaise
sexologie : 30% de la population masculine souffre habitude de masturbation, durant l'adolescence, ayant
de cette dysfonction et, en sexologie, sept pour seul but d'évacuer très rapidement une
consultants sur dix présentent une E.P. tension sexuelle, sans faire durer
z Très forte tension émotionnelle incontrôlable lors des
rapports sexuelles.
z Le stress, l'anxiété, la fatigue peuvent aussi être
responsables d'une éjaculation précoce.
z Enfin, un conflit relationnel avec la partenaire peut
aussi être responsable d'une éjaculation précoce.
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E.P. E.P.
Etiologies et DD Etiologies et DD
z Souvent l’E.P. survient d'abord épisodiquement z Ainsi, l'anxiété, la peur de l'échec, la peur de ne pas
z Mais cela risque fort de se reproduire de plus en plus être performant, une trop forte tension émotionnelle
incontrôlable, sont les causes le plus souvent
souvent et, ensuite, de se répéter à chaque rapport. retrouvées à l'origine de l'éjaculation précoce ou
En effet, dès qu'une éjaculation précoce se produit à prématurée.
plusieurs reprises consécutives, la peur de l'échec et z Les causes organiques d'une E.P. sont très rares :
le stress seront, à eux seuls, des causes au cours d'une infection urinaire, une éjaculation
entretenant la dysfonction. prématurée passagère est fréquente. Les hommes
qui présentent un phimosis (impossibilité de découvrir
le gland) souffrent aussi, très souvent, d‘E.P.
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z L’E.P. est très souvent responsable d'un sentiment de z le traitement comportemental de l'éjaculation précoce
honte vis à vis de sa partenaire, d’une démotivation s'appliquera à la phase pré expulsive de
progressive et d'une dévalorisation de sa propre l'éjaculation.
image. En l'absence de traitement, l’évolution peut
conduire à une impuissance psychologique, du seul
fait des échecs répétés.
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Traitement de l’E.P. D.E.
Définition
D.E. D.E.
Epidémiologie Etiologies et DD
z 40 à 50% des hommes ont eu une « panne » En cas d’érection matinale de bonne qualité ou avec
z Pour environ 20% c’est un problème mais seul 3% d’autres partenaires, des étiologies psychologiques
sont probable et à évoquer:
consultent pour cela
z L'angoisse de la performance : certains hommes se
doivent d'être performants à tout prix, même si leurs
désirs n'est pas au rendez-vous
z Le désintérêt érotique pour la partenaire
z L’anxiété, la fatigue, le stress sont aussi très souvent
responsables de pannes sexuelles, yc dépression
z Causes plus profondes tq éducation stricte ou conflit
inconscient
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D.E. D.E.
Etiologies et DD Etiologies et DD
La peur d'un nouvel échec, favorisera la D.E. pour z Ainsi la composante psychologique est une des
deux raisons: clés du problème chez tout homme souffrant d'une
z D'une part la peur de l'échec sera responsable d'une D.E. même si l’étiologie est organique
sécrétion d'adrénaline, qui est une substance z La fragilité psychologique, essentiellement par manque
inhibitrice de l'érection et, même plus généralement, de de confiance en soi, d'un homme souffrant d'une
la réaction sexuelle en totalité. impuissance organique, pourra accentuer cette
z D'autre part le patient aura son esprit focalisé sur son impuissance, et même, la faire perdurer après
sexe, ce qui diminuera la réceptivité de son cerveau au guérison de la cause organique.
message érotique venant de sa partenaire, créant ainsi
sa propre impuissance.
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D.E. D.E.
Etiologies et DD Etiologies et DD
En cas d'érection insuffisante (matinale, lors de z Médicaments ou toxiques (25% des cas)
masturbation ou quelle que soit la partenaire) ou d’une – par baisse de TA: antiHTA, diurétiques,
diminution de l’érection avec le temps, il faudra exclure
une cause organique: anorexigènes, etc
– par action centrale: antiHTA, psychotropes et
z Vasculaire (diabète, FRCV et trouble CV, syndrome du
vol pelvien, etc) toxiques tq OH, etc
z Neurologique (lésion système autonome, tumeurs – par effet antiandrogène direct: spironolactone,
cérébrales frontales, SEP, etc) cimétidine, acétate de cyprotérone, etc
z Endocrinienne (hypoandrogénie, tumeurs – Par effet antiandrogène indirect: oestrogènes, NL,
hypophysaires, dysthyroïdies, hypercorticisme, etc) etc
z Locale/ interventions chirurgicales (par dyspareunie,
63 maladie de La Peyronie, etc) 64
D.E. D.E.
Etiologies et DD Investigations
z Avec l’âge ont note de possible « presbyérectie » avec z Une impuissance, soupçonnée d'être organique,
retard d’érection et nécessité de stimulation plus devra impérativement faire l'objet d'examens
intense, etc médicaux approfondis (examen clinique, bilan
z La Fraction libre de Testosterone augmente la sanguin, doppler des artères et veines de la verge,
sensibilité aux stimuli érotiques dosages hormonaux et autres examens selon les cas).
z Si l’activité sexuelle diminue, la fraction libre diminue z Lorsqu'il s'agit d'une impuissance d'origine
d’où une diminution de la libido psychologique, il est inutile de pratiquer ces
examens.
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z La dévalorisation de sa propre image peut entraîner un z Dans tous les cas, qu'une impuissance soit organique
trouble de l’humeur ou psychologique, un traitement comportemental
z De plus des difficultés de couple peuvent apparaître seul (s'il s'agit d'une impuissance d'origine
du fait que la partenaire craint de ne plus séduire et de psychologique), ou en complément d'un traitement
réveiller l'angoisse de son partenaire lors d'une médical (en cas d'une impuissance organique), sera
approche sexuelle ! nécessaire pour restaurer plus rapidement la confiance
en soi, et par la même une érection correcte. A
proposer donc en 1ère intention.
z Les traitements médicamenteux ne seront utilisés
habituellement qu’en complément!
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Traitement de la D.E. Dyspareunie
Définition
Le traitement comportemental permettra, étape par z La dyspareunie est la douleur que ressent une femme
étape, de rétablir une communication érotique et lors de la pénétration, ou lors des mouvements de va
sensuelle avec la/le partenaire, à affronter et vient de la verge dans le vagin.
positivement et progressivement des situations z Dite superficielle, si la douleur survient au début de la
anxiogènes, à se déconditionner de la situation pénétration et profonde dans le cas contraire.
d'échec, à retrouver confiance en soi, et retrouver z Une dyspareunie profonde est plus souvent d'origine
un comportement positif "gagnant". organique, qu'une dyspareunie superficielle.
z Contrairement au vaginisme, la dyspareunie est en
général secondaire, c'est à dire qu'elle survient après
une période plus ou moins longue sans problèmes
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Dyspareunie Dyspareunie
Epidémiologie Etiologie et DD
Souvent après traitement d’une cause organique (par z Bilan gynécologique complet indispensable
exemple une mycose) on note une sorte de
conditionnement avec une douleur persistente ou
récidivente d’étiologie psychologique.
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Vaginisme Vaginisme
Epidémiologie Etiologie et DD
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C’est le modèle (ou le médicament) qui doit z Enquête Ipsos Elly Lilly 2003
s’adapter à la demande et aux besoins du patient et
non l’inverse (par exemple si le problème principal se
situe au niveau du couple, utiliser des techniques de
thérapie systémique en intégration avec les autres
tratements)
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