LAB.

NUTRICIÓN Y PLANIFICACIÓN

FACULTAD DE INGENIERÍA
ESCUELA ACADÉMICA DE INGENIERÍA AGROINDUSTRIAL
ENCUESTA DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE NIÑOS EN EDAD ESCOLAR
URB. BELLAVISTA
I. DATOS GENERALES

FAMILIA : ____________________________________________

DIRECCIÓN: ____________________________________________

Padre: ________________________________ Edad: ________

Madre:________________________________ Edad: ________

N° hijos: _____

CONDICION CIVIL DEL JEFE DE HOGAR:

Soltero Casado Divorciado Viudo Conviviente

DIRIGIDO A NIÑOS DE 3 – 11 AÑOS DE EDAD

Nombre: ___________________________________________________
Edad: ______________________________________________________
Sexo:

o Femenino o Masculino

II. DATOS DE LA VIVIENDA

Condición:

Alquilada Propia Propia con titulo Cedida

Material:

Ladrillo Madera Estera o Otros

1
 LAB. NUTRICIÓN Y PLANIFICACIÓN

Servicios básicos:

2
Luz o Agua o Desagüe Teléfono
o Otros: _______________________________________

Bienes y muebles
Television Refrigeradora Telefono fijo Celular

computadora Equipo de sonido Plancha eléctrica

III. DATOS ECONÓMICOS

Número de personas en casa: _______

Trabajan:
o o Madre o o
Padre Hermanos Otros: ______
 Condición de trabajo:

o o o o
Estable Eventual Estable Eventual

Ingreso mensual:

o 0-500

o 500-1000

o 1000-2000

o 2000 a más

IV. DATOS DE SALUD

Vacunas:
Tuberculosis Hepatitis Sarampion Rubiola

Enfermedades con más frecuencia:

o Digestivas o Respiratorias o Otras o Ninguna

Sufre de alguna enfermedad hereditaria:

Si No
Sufre de alguna alergia
Mani cítricos Mariscos Otros Ninguno

Tipos de atención médica:

o Farmacia o Posta o Hospital o Clínica

o Otros: _______________________________________
Seguro de salud

SIS ESSALUD NINGUNO PRIVADO

Frecuencia de atención:

o o o o
Semanal Mensual Anual Nunca

Que tipo de actividad física realiza

Futbol Voley Natacion Otros Ninguno

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICA

o o
Talla: ________m Peso: ________ kg.
Observación: __________

o o
Cir. Craneana: ____cm Cir. Toráxico: ____cm
Observación: __________

V. DATOS DE CONSUMO

¿Cuántas veces come al Día?

o o o o
Una vez Dos veces Tres veces Más de tres veces

Hora de consumo:
Desayuno: ___________ Almuerzo:________

Cena :________
 ¿Qué consume con frecuencia?
Desayuno: _________________________________________________

Almuerzo: _________________________________________________

Cena: ___________________________________________________

Cantidad de alimentos que ingiere:

Desayuno: _________________________________________________

Almuerzo: _________________________________________________

Cena: ___________________________________________________

Cuantas veces a la semana consume:

 Pescados :______
 Lacteos :______
 Carnes :______
 Legumbres :______
 Frutas :______
 Verduras :______
 Cereales :______
En un día escolar desayuna en :
Colegio Casa Otro Ninguno
En la hora de receso escolar consume alimentos
Si No
Los alimentos de lonchera provienen de:
Casa Colegio
Si la lonchera se lleva de casa, ¿Qué alimentos consume
habitualmente?
______________________________________________________
____________________________________________
Si la lonchera se compra en el colegio, ¿Qué alimentos adquiere?
______________________________________________________
____________________________________________