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NUTRICIÓN Y PLANIFICACIÓN
MATERIALES Y METODOS
Materiales
ENCUESTA
FACULTAD DE INGENIERÍA
URB. BELLAVISTA
I. DATOS GENERALES
FAMILIA : ____________________________________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________
N° hijos: _____
Nombre: ___________________________________________________
Edad: ______________________________________________________
Sexo:
o Femenino o Masculino
1
LAB. NUTRICIÓN Y PLANIFICACIÓN
Condición:
Material:
Servicios básicos:
o Otros: _______________________________________
Bienes y muebles
Trabajan:
2
LAB. NUTRICIÓN Y PLANIFICACIÓN
Ingreso mensual:
o 0-500
o 500-1000
o 1000-2000
o 2000 a más
IV. DATOS DE SALUD
Vacunas:
Sí No
Frecuencia de atención:
3
LAB. NUTRICIÓN Y PLANIFICACIÓN
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICA
V. DATOS DE CONSUMO
Cena :________
Desayuno: _________________________________________________
Almuerzo: _________________________________________________
Cena: ___________________________________________________
Desayuno: _________________________________________________
Almuerzo: _________________________________________________
Cena: ___________________________________________________
4
LAB. NUTRICIÓN Y PLANIFICACIÓN
Pescados :______
Lacteos :______
Carnes :______
Legumbres :______
Frutas :______
Verduras :______
Cereales :______
Sí No
Casa Colegio
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Métodos
PROMEDIO
VARIANZA
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