PELAPORAN KEJADIAN BENCANA

( FORM B-1 )

A. Jenis Bencana TENGGELAM DI PANTAI

B. Deskripsi Bencana : berenang di pantai dan terbawa ombak

Tindakan Yang Telah diambil

1 pencarian
2 di bawa ke RS jampang kulon

Keterangan :
1 ditemukan dalam keadaan meninggal
2……………………………………..

C. Lokasi Bencana :PANTAI MINAJAYA

D. Waktu Kejadian Bencana : 21 MEI 2016
E. Jumlah Korban
1 Meninggal : 2 Jiwa
2 Hilang : Jiwa
3 Luka Berat : Jiwa
4 Luka Ringan : Jiwa
5 Pengungsi : Jiwa
6 Lokasi Pengungsian : Jiwa
F. Fasilitas Umum
1 Aksese ke lokasi Kejadian Bencana
30 menit
2 Jalur Komunikasi yang masih dapat digunakan
telpon
3 Keadaan Jaringan Listrik
bagus
G. Sarana Kesehatan Yang Rusak
1 Jumlah dan Jenis Fasilitas kesehatan
KONDISI BANGUNAN FUNGSI PELAYANAN
SARANA KESEHATAN
RUSAK TIDAK YA TIDAK
A RS
B PUSKESMAS
C PUSTU
D GUDANG FARMASI
E POLINDES

2 Sumber Air Bersih yang digunakan

SGL
H. Upaya Penanggulangan yang telah dilakukan
1
2

I Bantuan Segera yang diperlukan

Mengetahui, Buniwangi, MEI 2016

Kepala Puskesmas Buniwangi Pelaksana Program

Tresna Setia Permana,SPd.M.Mkes Mira Amalia Hasanah.SKM

NIP : 19600826 198803 1 003 NIP : 19810726 200902 2 003
 LAPORAN KESEHATAN MATRA
PUSKESMAS : BUNIWANGI
KECAMATAN : SURADE
BULAN : DESEMBER

A. JENIS MATRA
AKIBAT BENCANA TERHADAP KORBAN JIWA
NO JENIS BENCANA JML KET
MATI HILANG LK.B LK.S LK.R RUJUK RS RWT PKM

1 Angin Ribut 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Air Bah sungai 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Banjir 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Gempa Bumi 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Vulkanik 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Tektonik 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Gelombang Pasang Laut 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Kebakaran 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Rumah / gedung 0 0 0 0 0 0 0 0

b.Hutan/ladang 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Tanah longsor 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Tanah retak 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jembatan putus 0 0 0 0 0 0 0 0

10 sambaran petir 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Bencana Teknologi 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Bencana lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0

B. KEGIATAN MATRA
NO KEGIATAN MATRA JML
1 Kemah bakti 0 * Apabila terjadi hal yang mengakibatkan bencana karena
2 Demonstrasi Masa 0 ulah manusia…………… jabarkan
3 Pagelaran seni 0
4 Tablig Akbar 0
5 Pemeriksaan Kes haji 0
6 tenggelam di pantai 0
7 kecelakaan lalulintas 0

Mengetahui, Buniwangi, 1 februari 2017

Kepala Puskesmas Buniwangi Pelaksana Program

dr.Solitaire E.F. Ram Mozes Sugih Santosa.AmKep

NIP : 19750310 200701 2 007