UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI

POLITEKNIK SULTAN IDRIS SHAH

BORANG PENDAFTARAN KURSUS LATIHAN INDUSTRI

Sesi Latihan : DISEMBER 2018 Tempoh Latihan : 10 DISEMBER 2018 HINGGA 26 APRIL 2019

Nama : ALEX RAO A/L FRANCIS

No. Pend : 17DKA16F1071 No. K/P : 950411025237
Program : DKA (A) Jabatan : JKA
No. Tel : 0149011664
# : Berikut adalah dilampirkan salinan slip peperiksaan bagi DUA semester yang lepas. (Salinan slip peperiksaan hendaklah
dicetak melalui modul iexam untuk semakan Penasihat Akademik/ Penyelaras Latihan Industri Jabatan)

Saya memohon untuk mendaftar Kursus Latihan Industri pada yang tersebut diatas. Saya juga berjanji akan
mematuhi segala peraturan latihan industri oleh Politeknik yang dinyatakan dibawah :
i. Mendaftar Kursus Latihan Industri dalam masa yang ditetapkan
ii. Menghadiri Taklimat LI pada tarikh dan masa yang ditetapkan
iii. Memohon hanya satu tempat LI sahaja
iv. Menghantar borang-borang berkaitan pada masa yang ditetapkan

Tarikh : _______________ Tandatangan Pemohon :___________________

SOKONGAN PENASIHAT AKADEMIK

Saya * menyokong / tidak menyokong permohonan pelajar di atas untuk menjalani latihan industri pada sesi
tersebut di atas.

Tarikh: _______________ Tandatangan & Cop Rasmi :_________________

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya * mengesah / tidak mengesah permohonan pelajar di atas untuk menjalani latihan industri pada sesi
tersebut di atas.

Tarikh: _______________ Tandatangan & Cop Rasmi :_________________

UNTUK KEGUNAAN UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI

Adalah disahkan bahawa pelajar : ALEX RAO A/L FRANCIS

No.Pend : 17DKA16F1071
* layak / tidak layak untuk mendaftar Kursus Latihan Industri pada Sesi DISEMBER 2018

Jika tidak layak : ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

T.Tangan & Cop PLIJ : ________________________________________ Tarikh :_________________

* potong yang tidak berkenaan
PENTING : Pelajar Dikehendaki Membuat Satu Salinan Untuk Simpanan