Fisiopatología de las osteopatías metabólicas

El hueso está formado por una matriz orgánica en la que se deposita mineral óseo (Ca y
fosfato en forma de cristales de hidroxiapatita).

La matriz orgánica está formada por fibras de colágeno y material interfibrilar. La disposición de
las fibras de colágeno permite distinguir dos tipos de hueso: plexiforme (orientación irreglar) y
laminar (estructura en láminas, con una capa orientadas en un sentido y en la otra en otro).

El hueso adulto es de tipo laminar y se divide en: cortical o compacto en la superficie (láminas
dispuestas en paquetes cilíndricos de láminas concéntricas, adosados unos a otros) y
esponjoso o trabecular en el interior (láminas con configuración aplanada y forman trabéculas
que se entrecruzan dejando huecos en los que asienta el tejido hematopoyético).

El hueso está sometido contínuamente a un proceso de renovación (remodelación) mediante la

sucesión de fenómenos de destrucción y de formación que se establecen en unidades
microscópicas que se denominan unidades de remodelación. Las células que llevan a cabo la
destrucción ósea son los osteoclastos y las encargadas de la formación, los
osteoblastos. Acoplamiento es la adecuación témporoespacial en la acción de ambos se
conoce como acoplamiento (los osteoblastos actúen inmediatamente después de los
osteoclastos exactamente en el mismo). Cada vez que se activa una unidad de remodelación
aparece una zona en la que se pierde hueso transitoriamente y el conjunto de todas las zonas
que se encuentran en esta situación de pérdida transitoria de hueso se conoce como espacio
óseo en remodelación.

Balance óseo de una unidad de remodelación es la diferencia entre la cantidad de hueso

destruido y la cantidad de hueso formado. Para que no haya variaciones en la masa ósea total,
el balance óseo debe ser de 0. Cuando la cantidad formada es inferior a la destruida se dice
que el balance es negativo.

El aumento del número de unidades de remodelación determina un incremento en la velocidad

de renovación ósea, dando lugar a una situación conocida como aumento del recambio óseo.
Dicha situación cursa con una disminución de la masa ósea por dos mecanismos diferentes:
- El aumento en el número de unidades de remodelación supone un incremento en el espacio
óseo en renovación, lo que significa un aumento en las pérdidas transitorias de hueso,
reversible si el número de unidades vuelve a disminuir.
- Si el aumento en el número de unidades se desarrolla cuando estas se encuentran en
balance negativo, ello significa un incremento en el número de lugares en que se establecen
pérdidas óseas.
La coincidencia de los dos mecanismos puede determianr que las pérdidas óseas sean muy
acusadas, como ocurre en la depleción de estrógenos que caracteriza la menopausia.

El hueso nuevo formado en las unidades de remodelación no está mineralizado inicialmente, y

recibe en esta fase el nombre de osteoide. Tras un período de maduración, de unos 10 días,
comienza a mineralizarse, haciéndolo antes el osteoide que se depositó primero, de manera
que la mineralización avanza de la profundidad a la superifice. Una mineralización correcta
depende, entre otros factores, de la dotación de vitamina D del organismo (actúa sobre los
osteoblastos y facilita la absorción intestinal de calcio y fosfato), de la disponibilidad de fosfato
 y de la disponibilidad de fosfatasa alcalina (destruye un inhibidor de la mineralización, el
pirofosfato).

La actuación de las unidades de remodelación está regulada por factores generales de carácter
hormonal y locales de carácter humoral o físicos. Las hormonas principalmente implicadas en
la regulación de la remodelación son las denominadas calciotropas: PTH (estimula la
destrucción ósea y secundariamente la formación, por lo que aumenta el recambio óseo),
vitamina D (favorece la mineralización) y CT (inhibe los osteoclastos). Además otras hormonas
también intervienen, como los estrógenos (disminuyen el recambio óseo) y la hormona tiroidea
(aumenta el recambio óseo). Los factores humorales son las citocinas (IL1, FNTalfa, IL6, que
estimulan la destrucción; factor de crecimiento transformante beta, que estimula la formación)
y los físicos son la carga mecánica, que facilita la formación ósea.

La masa ósea aumenta durante el desarrollo, estabilizándose a los 20 años. A partir de los 40
años se instaura un balance negativo que hace que se pierda un 0,5-1% de masa ósea
anualmente. La menopausia todavía incrementa más el recambio óseo, provocando una
pérdida del 3-4% anual durante los años siguientes a la misma.

Osteopatías metabólicas más importantes

Síndrome osteoporótico
- Es la enfermedad metabólica ósea más prevalente.
- Se caracteriza por un aumento de la fragilidad del hueso debido a una disminución de la masa ósea que acaba repercutiendo
sobre los elementos determinantes de la resistencia mecánica del hueso: trabéculas que se adelgazan e incluso desaparecen, y
cortical que se adelgaza. Esto provoca una resistencia ósea disminuida que predispone a un riesgo aumentado de fractura.
- En su desarrollo contribuyen muchos factores, unos de carácter genético y otros adquiridos (contenido en calcio de la dieta,
grado de ejercicio físico, diversas enfermedades y tratamientos, etc.) y con frecuencia coinciden varios, aunque es costumbre
clasificar la osteoporosis en primaria (el principal factor involucrado es la edad-osteoporosis senil o la menopausia-osteoporosis
posmenopáusica) o secundaria (enfermedades que por sí solas pueden provocarla como el hipotiroidismo o tratamientos
farmacológicos como los corticoides).
Los factores que aceleran la pérdida de masas ósea actúan unas veces incrementando el balance negativo de las unidades de
remodelación (edad, corticoides) y otras aumentando su número (menopausia).

Síndrome osteomalácico

Se debe a un enlentecimiento de la mineralización del osteoide, lo que da lugar a un aumento del mismo y que aparece en
adultos (si aparece en niños produce el raquitismo donde además de las manifestaciones descritas a continuación aparecerá un
desarrollo inadecuado del esqueleto). El hueso está más blando y tiende a deformarse.
- Puede estar relacionada con la vitamina D (falta de aporte por disminución de la exposición a la luz solar o por malabsorción) y
por deplección de fosfatos (generalmente por pérdida renal), siendo otras causas muy raras.

Enfermedad de Paget del hueso

- Existe un aumento del recambio óseo junto a una formación defectuosa, de causa no conocida (¿infección viral?), formándose
hueso plexiforme, no disponiéndose las trabéculas de forma adecuada y la cortical es más gruesa de lo normal, con el
consiguiente aumento de fragilidad, aunque puede ser mas denso. Acumulación de hueso anómalo. Puede aparecer en zonas
 únicas (enfermedad de Paget monostótica) o múltiples (poliostótica).
______________________________________________________________

Manifestaciones clínicas de las enfermedades óseas

Las enfermedades óseas con frecuencia son asintomáticas, y muchas veces el diagnóstico se
realiza a partir de un estudio realizado por otras razones. Cuando presentan síntomas suelen
manifestarse por dolor, fracturas o deformaciones.

Dolor óseo
- Puede ser vivo y bien localizado (fracturas), o bien sordo y difuso.
- Puede ser espontáneo o desencadenado por distintos factores como la bipedestación.
- Las osteopatías metabólicas no suelen producir dolores óseos generalizados, y si aparecen
debe pensarse en otras causas (excepción: osteomalacia).
- Puede aparecer, además del dolor propio de la lesión, dolor por las complicaciones (artrosis
secundaria o compresión de un nervio próximo).

- En la osteoporosis, el dolor aparece si hay fracturas.

- En osteomalacia, puede aparecer dolor desencadenado por la bipedestación probablemente
por estimulación perióstica al deformarse el hueso por el peso corporal. A veces el dolor óseo
es generalizado. Además, si se debe a déficit de vitamina D, la falta de absorción intestinal de
calcio suele dar lugar a hipocalcemia y la de fosfato a miopatía.
- En enfermedad de Paget puede haber dolor espontáneo por aumento de volumen y
deformidad del hueso que estimula las terminaciones nerviosas del periostio, o bien por
fracturas.

Fracturas
- En las enfermedades óseas, por definición son patológicas, ya que se deben a una
disminución de la resistencia del hueso. Esta disminución de resistencia puede deberse a
causas evidentes (disminución de la masa ósea, presencia de lesiones líticas), pero otras
veces es paradójica como ocurre en los casos de las osteopatías que cursan con aumento de
la densidad ósea (enfermedad de Paget), debiéndose en estos casos a que el hueso, aunque
hiperdenso, es anormal.
Tres tipos de fracturas patológicas:
- Las que ocurren en las extremidades y se producen por un factor desencadenente (caída).
Suelen ser completas y similares a las fracturas no patológicas. Esto ocurre sobre todo en la
osteoporosis.
- Los aplastamientos vertebrales que aparecen sin un factor desencadenante claro,
simplemente bajo la acción de la sobrecarga que producen en la columna las actividades
habituales. También aparecen fundamentalmente ne la osteoporosis.
- Fracturas por insuficiencia o fisuras resultantes de la actuación de pequeñas sobrecargas
mecánicas sobre huesos de resistencia anormal. Ocurre en la osteomalacia donde reciben el
nombre de pseudofracturas o fracturas de Looser-Milkman.

- En osteoporosis debido a las fracturas aparece dolor y deformidades (disminución de la talla y

cifosis en las vertebrales). Las fracturas más frecuentes son las de cadera (más relacionadas
con el componente senil de la enfermedad) y las vertebrales (más con el componenete
posmenopausico).
Deformidades
Debidas a las fracturas en osteoporosis (cifosis, aproximación del tórax a la pelvis-sin cintura),
aumento del tamaño de los huesos (Paget) o por deformación bajo la acción de una sobrecarga
mecánica (incurvación de los huesos largos en osteomalacia).

- En la osteoporosis, el dolor aparece si hay fracturas.

- En osteomalacia, puede aparecer dolor desencadenado por la bipedestación probablemente
por estimulación perióstica al deformarse el hueso por el peso corporal. A veces el dolor óseo
es generalizado. Además, si se debe a déficit de vitamina D, la falta de absorción intestinal de
calcio suele dar lugar a hipocalcemia y la de fosfato a miopatía.
- En enfermedad de Paget puede haber dolor espontáneo por aumento de volumen y
deformidad del hueso que estimula las terminaciones nerviosas del periostio, o bien por
fracturas.

Deformidades
Debidas a las fracturas en osteoporosis (cifosis, aproximación del tórax a la pelvis-sin cintura),
aumento del tamaño de los huesos (Paget) o por deformación bajo la acción de una sobrecarga
mecánica (incurvación de los huesos largos en osteomalacia).
Exploración física ósea

Se centra fundamentalmente en la inspección, orientada a detectar las deformidades de las

extremidades o el tronco. La palpación y percusión son útiles para establecer la existencia de
zonas dolorosas, fundamentalmente la columna y los huesos largos. En la osteomalacia, la
presión sobre la caja torácia puede ser dolorosa.

- Biopsia ósea. Sólo interés en el diagnóstico de la osteomalacia, ya que es el único

procedimiento que permite comprobar un aumento de la sustancia osteoide. Suele realizarse
en el hueso ilíaco con una técnica de trepanación.

______________________________________________________________

Exploraciones complementarias
- Laboratorio:
Ca/P.
Hormonas calciotropas. PTH y Vit D.

Marcadores del recambio óseo:

- Marcadores de formación: fosfatasa alcalina ósea (se mide generalmente junto
con la hepática midiendo la fosfatasa alcalina total) y osteocalcina.
- Marcadores de destrucción: piridolinas (puentes entre las moléculas de
colágeno) y los péptidos terminales del colágeno (CTX-fragmento carboxiterminal
y NTX-fragmento aminoterminal).

- En osteoporosis no suele haber alteraciones de laboratorio.

- En osteomalacia se observa aumento de PTH, con hipocalcemia e hipofosfatemia, y
aumento de los marcadores de remodelación ósea (fosfatasa alcalina), y la 25OhvitD
estará disminuida.
- En la enfermedad de Paget, están aumentados los marcadores de recambio óseo
(fosfatasa alcalina) pero el Ca y P son normales.

- Técnicas de imagen:

Radiología. Es de importancia primordial. Permite poner de manifiesto fracturas,

deformidades y algunas alteraciones características en osteomalacia y enfermedad de
Paget.
- En la osteoporosis pone de manifiesto las fracturas (aplastamientos vertebrales).
- En osteomalacia, las radiografías pueden mostrar deformidades y unas bandas
translúcidas que interrumpen la cortical (sedofracturas o líneas de Looser-Milkman),
aunque generalmente son normales.
- En enfermedad de Paget, la radiografía muestra aumento del grosor de la cortical y
patrón trabecular grosero.

Gammagrafía ósea con Tc unido a bifosfonatos detecta focos de actividad osteoclástica,

incluso cuando aún no son visibles radiológicamente.
- Gran interés en la enfermedad de Paget, en la que permite descubrir los lugares
afectados sin necesidad de realizar un estudio radiológico de todo el esqueleto porque
detectará simultáneamente todas las lesiones.
Densitometría ósea. Técnica especial para determinar con exactitud la densidad mineral
del hueso. Existen varios procedimientos, pero los utilizados con mayor frecuencia se
basan en la determinación de la absorción de la energía por una fuente de rayos X
(absorciometría radiológica de doble energía=DXA, patrón oro; valor de densidad
mineral ósea en mujeres españolas que representa el pico de masa ósea-referencia
para el índice T, es 1,040 + 0,104 g/cm2 en columna lumbar y 0,840 + 0,109 g/cm2 en
cuello femoral). Suele evaluarse en la columna lumbar, la extremidad proximal del fémur
y el extremo distal del radio, que son los lugares que se fracturan con más frecuencia en
la osteoporosis.
- Es imprescindible para realizar el diagnóstico definitivo de osteoporosis, .donde la
densitometría revela la disminución de la densidad ósea (definición densitométrica de
osteoporosis= valor de densidad mineral ósea en índice T, en columna lumbar o en
cuello de fémur, inferior a -2,5 desviaciones estándar; entre -1 y -2,5 osteopenia; inferior
a -2,5 y con fracturas por fragilidad, osteoporosis establecida o grave).

- Biopsia ósea. Sólo interés en el diagnóstico de la osteomalacia, ya que es el único

procedimiento que permite comprobar un aumento de la sustancia osteoide. Suele
realizarse en el hueso ilíaco con una técnica de trepanación.
______________________________________________________________
MARCADORES DE FORMACION OSEA:
DETERMINACION EN SUERO DE LA FOSFATASA ALCALINA TOTAL Y
SU ISOENZIMA OSEA ,LA FOSFATASA ALCALINA OSEA,Y LA DETERMINACION DE
LA OSTEOCALCINA Y DE LOS PROPEPTIDOS DEL PROCOLAGENO I.
FOSFATASA ALCALINA TOTAL Y OSEA:
ES EL MARCADOR MAS ANTIGUO PARA DETERMINAR EL PROCESO DE
FORMACION OSEA.POSEE BAJA ESPECIFICIDAD YA QUE NO SOLO PROVIENE
DEL HUESO,SINO TAMBIEN HIGADO,INTESTINO,RIÑON,PALCENTA Y CIERTOS
TUMORES.
EN EL SUERO DE LOS ADULTOS SANOS EL 90% DE LA ACTIVIDAD PROVIENE DE
LAS ISOENZIMAS OSEAS Y HEPATICAS
LA ISOENZIMA OSEA ES REALMENTE EL MARCADOR DE FORMACION OSEA
LIBERADA POR LAS VESICULAS DE LAS MEMBRANAS DEL OSTEOBLASTO
DURANTE EL PROCESO DE MINERALIZACION.

DURANTE EL PROCESO DE RESORCION OSEA LOS OSTEOCLASTOS SECRETAN ACIDOS

Y ENZIMAS AL ESPACIO EXISTENTE ENTRE EL CEPILLO QUE POSEEN EN SU
SUPERFICIE CELULAR Y LA SUPERFICIE OSEA.
LA FOSFATAS ACIDA ES ENZIMA QUE SE HA ENCONTRADO EN ESTE ESPACIO
POR LO QUE SE SUGIERE QUE INTERVIENE EN LA DEGRADACION DE LA MATRIZ
OSEA Y COMO SE HA OBSERVADO ALTA Q EN PROCESOS DE RESORCION
AUMENTADA POR LO TANTO SE SEÑALA QUE SU DETERMINACION
CONSTITUYE UNA MEDIDA ESPECIFICA DE LA ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA.
LAS FOSFATASAS ACIDAS ESTAN EN EL
OSTEOCLASTO,PROSTATA,PLAQUETAS ,ERITROCITOS Y BAZO.
HIDROXIPROLINA
SE EXCRETA POR RIÑON EN ORINA,ES UN AMINOACIDO MUY ABUNDANTE EN EL
COLAGENO Y ES MARCADOR DE RESORCION OSEA.CUANDO COMIENZA LA
DEGRADACION DE LA MATRIZ OSEA,LA HIDROXIPOLINA ES LIBERADA A LA SANGRE
LIBRE Y UNIDA A PEPTIDOS.
LA HIDROXIPROLINA LIBRE ES EL 90% DEL TOTAL QUE SE FILTRA POR EL GLOMERULO Y
RE-ABSORBE CASI EN SU TOTALIDAD, METABOLIZANDOSE POR EL HIGADO
YTRANFORMANDOSE EN UREA Y DIOXIDO DECARBONO Y SOLO EL10% RESTANTE QUE
SE ELIMINA POR ORINA REPRESENTA LA DEGRADACION DELCOLAGENO DEL HUESO.

PROTEINAS NO COLAGENAS
OSTEOCALCINA(GLA)
ESTA PRESENTE EN LA FASE MINERAL Y ES SINTETIZADA POR EL OSTEOBLASTO.ES UN
MARCADOR BIOQUIMICO DE ACTIVIDAD OSTEOBLASTICA............