Professional Documents
Culture Documents
REPUBLIK INDONESIA
PENGUMUMAN
Nomor : 03/PANSEL-PUPR/JPTP/2018
TENTANG
PENGUMUMAN PERPANJANGAN
SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Sehubungan dengan peserta Seleksi Tahap 1 untuk Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama belum memenuhi
jumlah minimal untuk melaksanakan seleksi dan mengingat kebutuhan organisasi yang mendesak dalam
menjaga kesinambungan pelaksanaan tugas Kementerian PUPR, maka perlu menjaring jumlah peserta
yang lebih banyak dan memenuhi persyaratan teknis sehingga proses pendaftaran diperpanjang dan
diperluas kesempatannya dengan ketentuan:
1. Waktu pendaftaran dan penerimaan lamaran dibuka kembali terhitung mulai tanggal 3 April 2018
dan berakhir pada tanggal 17 April 2018 Pukul 17.00 WIB.
2. Batas usia menjadi paling tinggi 56 tahun 6 bulan per 01 April 2018.
3. Bagi peserta baru, harus menyampaikan tulisan pemahaman dari jabatan yang dilamar agar visi misi
Kementerian PUPR tahun 2025 dan Visium Kementerian PUPR 2030 dapat tercapai dan kelengkapan
berkas lamaran, sesuai dengan ketentuan sebagaimana Lampiran pengumuman ini.
4. Bagi peserta yang telah dinyatakan lulus substansi namun tidak memenuhi batasan usia pada Seleksi
Tahap 1, dapat melengkapi berkas lamaran sebagaimana Lampiran pengumuman ini.
ttd
LAMPIRAN
PENGUMUMAN PERPANJANGAN
SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Nomor : 03/PANSEL-PUPR/JPTP/2018
A. PERSYARATAN UMUM
KODE
NO JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SETARA ESELON II.a
JABATAN
TUGAS :
Melaksanakan koordinasi dan pembinaan penyusunan peraturan perundang-
undangan bidang pekerjaan umum dan perumahan, pemberian advokasi hukum,
pertimbangan hukum,penyebarluasan informasi, dokumentasi, dan produk hukum
serta fasilitasi proses penetapan dan usul pengalihan status rumah negara.
FUNGSI :
a. Koordinasi penyusunan peraturan perundang-undangan bidang pekerjaan umum
dan perumahan rakyat serta bidang terkait;
b. Pembinaan penyusunan peraturan perundang-undangan bidang pekerjaan umum
dan perumahan, dan advokasi hukum;
c. Koordinasi pemberian advokasidan pertimbangan hukum terkait tugas dan fungsi
kementerian;
d. Pelaksanaanpenyebarluasan informasi, dokumentasi dan produk hukum
e. Fasilitasi proses penetapan dan usul pengalihan status rumahnegara; dan
f. Pelaksanaan urusan tata usaha dan rumah tangga biro.
TUGAS :
Melaksanakan pengawasan terhadap penyelenggaraan pembangunan bidang
pekerjaan umum dan perumahan rakyat berdasarkan peraturan perundang-undangan
meliputi di Provinsi Pulau Jawa.
FUNGSI :
a. Penyiapan rencana dan program pengawasan serta program kerja pemeriksaan
meliputi Provinsi di Pulau Jawa;
b. Penyiapan rancangan norma, standar, pedoman dan manual pemeriksaan,
pengujian dan penilaian meliputi Provinsi di Pulau Jawa;
c. Pelaksanaan pemeriksaan menyeluruh, kinerja administrasi umum, administrasi
keuangan dan pemeriksaan konstruksi meliputi Provinsi di Pulau Jawa;
d. Penyusunan laporan hasil pengawasan meliputi Provinsi di Pulau Jawa;
e. Pengawalan pelaksanaan program mulai dari proses pengadaan barang dan jasa
sampai dengan penyelesaian pelaksanaan kegiatan meliputi Provinsi di Pulau
Jawa;
f. Pelaksanaan pendampingan kegiatan bidang pekerjaan umum dan perumahan
rakyat mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian meliputi
Provinsi di Pulau Jawa;
g. Pelaksanaan pemeriksaan dan penanganan pengaduan atas pengadaan barang
dan jasa meliputi Provinsi di Pulau Jawa;
h. Pelaksanaan penelitian awal meliputi Provinsi di Pulau Jawa;
i. Pelaksanaan evaluasi kinerja program/kegiatan bidang Sumber Daya Air, Bina
Marga, Cipta Karya dan Perumahan Rakyatmeliputi Provinsi di Pulau Jawa;
j. Pelaksanaan pengawasanaset/barang milik negara meliputi Provinsi di Pulau
Jawa; dan
k. Pelaksanaan urusan tata usaha Inspektorat II.
TUGAS :
Melaksanakan perumusan dan pelaksanaan kebijakan, pembinaan teknis,
pengawasan teknis, pengendalian dan pengaturan teknis pembangunan dan
pengembangan kawasan permukiman perkotaan, kawasan permukiman perdesaan,
serta kawasan permukiman khusus.
FUNGSI :
a. Penyusunan kebijakan dan strategi, perencanaan teknis, evaluasi dan pelaporan
pengembangan kawasan permukiman perkotaan, kawasan permukiman
perdesaan, dan kawasan permukiman khusus;b.
b. Penyiapan perumusan kebijakan di bidang pengembangan kawasan permukiman
perkotaan, kawasan permukiman perdesaan, dan kawasan permukiman khusus;
c. Pelaksanaan kebijakan di bidang pengembangan kawasan permukiman
perkotaan, kawasan permukiman perdesaan, dan kawasan permukiman khusus,
serta fasilitasi penyediaan tanah;
d. Pemberian bimbingan teknis dan supervisi di bidang pengembangan kawasan
permukiman perkotaan, kawasan permukiman perdesaan, dan kawasan
permukiman khusus;
e. Penyusunan dan penyebarluasan norma, standar, prosedur, dan kriteria di bidang
pengembangan kawasan permukiman perkotaan, kawasan permukiman
perdesaan, dan kawasan permukiman khusus;
f. Fasilitasi pembinaan kelembagaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat di
bidang pengembangan kawasan permukiman perkotaan, kawasan permukiman
perdesaan, dan kawasan permukiman khusus; dan
g. Pelaksanaan urusan tata usaha dan rumah tangga direktorat.
TUGAS :
Melaksanakan penyiapan perumusan dan pelaksanaan kerja sama dan
pemberdayaan penyelenggaraan jasa konstruksi.
FUNGSI :
a. Penyiapan perumusan kebijakan di bidang kerja sama dan pemberdayaan
penyelenggaraanjasa konstruksi;
b. Pelaksanaan kebijakan di bidang kerja sama dan pemberdayaan
penyelenggaraanjasa konstruksi;
c. Penyiapan penyusunan norma, standar, prosedur, dan kriteria di bidang kerja
sama dan pemberdayaan penyelenggaraanjasa konstruksi;
d. Pemberian bimbingan teknis dan supervisi di bidang kerja sama dan
pemberdayaan penyelenggaraan jasa konstruksi;
e. Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi di bidang kerja sama dan pemberdayaan
penyelenggaraan jasa konstruksi; dan
f. Pelaksanaan urusan tata usaha direktorat.
TUGAS :
Melaksanakan penyiapan penyusunan kebijakan teknis dan penyelengggaraan
pendidikan dan pelatihan bidang sumber daya air dan konstruksi.
FUNGSI :
a. Penyiapan penyusunan kebijakan teknis, rencana, dan program pendidikan dan
pelatihan bidang sumber daya air dan konstruksi;
b. Koordinasi dan pembinaan teknis substantif pendidikan dan pelatihan bidang
sumber daya air dan konstruksi;
c. Penyusunan dan standardisasi teknik dan materi pendidikan dan pelatihan
bidang sumber daya air dan konstruksi;
d. Penyelenggaraan pendidikandan pelatihan bidang sumber daya air dan
konstruksi;
e. Pemantauan, evaluasi,dan penyusunan laporan penyelenggaraan pendidikan dan
pelatihan bidang sumber daya air dan konstruksi; dan
f. Pelaksanaan penyusunan program dan anggaran serta urusan tata usaha pusat.
PENDIDIKAN: Diutamakan S2 teknik sipil/bidang sumber daya air
C. PENULISAN DAN PENYAMPAIAN PEMAHAMAN VISI MISI DAN VISIUM KEMENTERIAN PUPR
(UNTUK PESERTA BARU)
1. Tulisan disampaikan dengan ketentuan:
a. Diketik dengan huruf Calibri, ukuran huruf 11, spasi 1,5 pada kertas ukuran A4.
b. Tulisan paling banyak 2 (dua) halaman.
2. Tulisan disampaikan dengan format sesuai dengan Lampiran I;
3. Tulisan, identitas (KTP/SIM/Paspor) dan Daftar Riwayat Hidup (dilengkapi foto dan tanda tangan)
disampaikan kepada Panitia Seleksi dalam bentuk hardcopy dan softcopy melalui e-mail Panitia
Seleksi: setpanselpupr@gmail.com atau panitia.seleksi@pu.go.id dengan ketentuan:
a. Judul Subjek email dengan format: Seleksi JPT Pratama PUPR_<Nama Peserta>
Contoh: Seleksi JPT Pratama PUPR_Nur Dian
b. Tulisan dalam format file Microsoft Word, dengan format penamaan file:
Pratama_<Nama>_<Kode Pilihan Jabatan>
Contoh: Pratama_Nur Dian_A-KBPIW
c. Scan identitas dalam format file PDF, dengan format penamaan file: Pratama_<Nama>
Contoh: Pratama_Nur Dian
d. Daftar Riwayat Hidup (dilengkapi foto dan tanda tangan) dalam format file PDF, dengan format
penamaan file: DRH Pratama_<Nama>
Contoh: DRH Pratama_Nur Dian
D. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN TATA CARA PENDAFTARAN
1. Peserta mengajukan surat lamaran yang ditandatangani di atas materai Rp 6.000,- ditujukan
kepada Ketua Panitia Seleksi sesuai dengan format Lampiran II.A;
2. Surat lamaran dilengkapi dengan:
a. Daftar Riwayat Hidup (CV) lengkap sesuai dengan format lampiran II.B (5 rangkap);
b. 5 (lima) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 yang ditempel pada Daftar Riwayat
Hidup (CV).
c. Fotocopy SK CPNS dan PNS yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;
d. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;
e. Fotocopy SK Jabatan yang pernah diduduki yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
f. Fotocopy sertifikat mengikuti pendidikan dan pelatihan kepemimpinan sesuai jenjang jabatan
yang dilamar (Diklatpim Tingkat III/II) sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
g. Fotocopy sertifikat diklat teknis yang dimiliki yang berkaitan dengan jabatan yang dilamar;
h. Fotocopy penilaian prestasi kerja tahun 2016 dan 2017 yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
i. Fotocopy Ijazah Pendidikan Tinggi (tingkat sarjana) yang dimiliki sampai dengan terakhir yang
telah dilegalisir;
j. Fotocopy KTP/SIM/Paspor;
k. Fotocopy SPT tahun 2017;
l. Fotocopy tanda bukti penyerahan LHKPN/LHKASN terakhir sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku; (paling lambat diserahkan kepada Sekretariat Panitia Seleksi pada
saat seleksi manajerial/asesmen)
m. Surat Pernyataan tidak pernah memiliki afiliasi dan/atau menjadi pengurus/anggota Partai
Politik yang dibubuhi Materai Rp. 6.000,- sesuai format lampiran II.C;
n. Surat Pernyataan Pejabat Pembina Kepegawaian yang menyatakan memberikan ijin untuk
mengikuti rangkaian seleksi terbuka di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat sesuai dengan format lampiran II.D;
o. Surat Keterangan Atasan Langsung yang menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani
hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan
Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 1980 maupun PP Nomor 53 Tahun 2010 yang
dibubuhi Materai Rp 6.000,- sesuai dengan format lampiran II.E;
3. Pelamar diminta menetapkan jabatan yang diminati dan dicantumkan pada surat lamaran (format
Lampiran II.A), dengan ketentuan untuk Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama: 2 (dua) pilihan.
4. Ketentuan penyampaian berkas:
a. Bagi peserta baru, dapat mengirimkan tulisan sesuai ketentuan dalam Butir C melalui email
dan juga hardcopy yang disampaikan bersama-sama berkas lamaran lainnya dengan tata cara
sebagaimana pada Butir D.
b. Peserta yang telah menyampaikan tulisan sesuai Butir C dan dinyatakan memenuhi
persyaratan melengkapi berkas lamaran lainnya sesuai dengan tata cara sebagaimana pada
Butir D.
5. Seluruh berkas lamaran dan dokumen pendukung administrasi diupload melalui website:
karir.pu.go.id/pansel dan juga disampaikan kepada Panitia Seleksi, dengan ketentuan:
a. Surat lamaran beserta dokumen-dokumen persyaratan administrasi dimasukkan ke dalam
satu amplop tertutup berwarna coklat;
b. Kode pilihan jabatan dituliskan pada bagian kiri atas amplop;
c. Tujuan dan alamat tujuan surat dicantumkan pada pojok kanan bawah amplop dan ditujukan
kepada:
KODE PILIHAN
JABATAN :
Kepada:
Ketua Panitia Seleksi Terbuka JPT Madya dan JPT Pratama
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
d/a Biro Kepegawaian dan Organisasi Tatalaksana
Sekretariat Jenderal, Kementerian PUPR
(GedungUtama lantai 8)
JL. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110
6. Bagi yang menyampaikan berkas melalui website karir.pu.go.id/pansel dan lolos seleksi
administrasi, salinan dokumen persyaratan administrasi (hardcopy) harus dibawa pada saat
mengikuti pelaksanaan asesment.
7. Panitia Seleksi menerima berkas lamaran terhitung mulai tanggal 3 April 2018 dan berakhir
pada tanggal 17 April 2018 Pukul 17.00 WIB.
8. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi pada jam kerja (Senin-Jumat 08.30-16.30 WIB) kepada
Sekretariat Panitia (CP:Sdri. Wanda) di nomor 082280002000.
E. KETENTUAN LAINNYA
1. Pelamar tidak diperkenankan berhubungan langsung dengan Panitia Seleksi selama proses
seleksi;
2. Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat ini tidak ada bimbingan tes atau persiapan pendahuluan;
3. Berkas administrasi yang akan diproses untuk mengikuti tahap seleksi berikutnya adalah berkas
yang lolos/lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;
4. Berkas administrasi yang tidak memenuhi syarat atau tidak lolos seleksi administrasi tidak
dikembalikan dan menjadi arsip/dokumen Biro Kepegawaian, Organisasi dan Tata Laksana,
Sekretariat Jenderal, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
5. Seluruh biaya akomodasi, transportasi, kelengkapan administrasi dan biaya pribadi yang
dikeluarkan oleh peserta selama melaksanakan proses seleksi ditanggung oleh peserta;
6. Seluruh Keputusan Panitia Seleksi adalah bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat;
7. Apabila diketahui peserta memberikan keterangan/data yang tidak benar, keikutsertaan/kelulusan
sebagai peserta seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi di lingkungan Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat akan digugurkan;
8. Seluruh proses seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama tidak dipungut biaya
atau pungutan dalam bentuk apapun;
9. Seluruh pengumuman dan informasi seleksi ini akan disampaikan melalui website Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat www.pu.go.id.
ttd
FORMAT TULISAN
NAMA : ..............................
NIP : ..............................
JABATAN SAAT INI : ..............................
INSTANSI : ..............................
(JUDUL TULISAN)
<isi tulisan>
......, .....................2018
Tanda tangan
Nama Jelas
NIP.
LAMPIRAN II (KELENGKAPAN BERKAS)
SURAT NOMOR : 03/PANSEL-PUPR/JPTP/2018
TANGGAL : 3 April 2018
Jakarta,
………………………. 2018
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di –
Jakarta
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
mengajukan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama untuk jabatan
sebagai berikut *) :
1. ………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………...
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Nama Pelamar
NIP Pelamar
Pas Photo
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Berwarna
Terbaru
4 x 6 cm
I. IDENTITAS DIRI
1 Nama Lengkap
2 NIP
9 Agama
11 Alamat Lengkap
13 Email**)
14 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1 2 3 4 5 6 7
1 S–3
2 S–2
3 S–1
4 D–3
5 SLTA
2. Pendidikan Informal / Kursus / Training (mulai dari yang terbaru diikuti)
No Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Produk Yang
Mulai Tahun s/d Dasar Pengangkatan
No Jabatan Unit Kerja Dihasilkan Saat
Tahun (Nomor dan Tanggal SK)
Menjabat *)
1 2 3 4 5 6
*) Produk yang dihasilkan saat menjabat dengan dilengkapi bukti, antara lain : produk hukum, buku,
pedoman, pemberitaan media massa, dan lain-lain.
3. Riwayat Pengalaman Berinteraksi di Masyarakat
1 2 3 4 5 6
IV. PEKERJAAN
A. Ceritakan pengalaman Anda di dalam pekerjaan selama bekerja yang dampak dan hasilnya merupakan
suatu kesuksesan yang paling bermakna bagi Anda (boleh sewaktu bekerja di tempat lain atau di
moment yang lain sebelum yang sekarang). Topiknya bebas, boleh mengenai apa saja. Contohnya,
bisa mengenai perjuangan mencapai target yang tinggi, program penting yang berhasil dilaksanakan,
problem sulit yang akhirnya bisa diatasi, dan sebagainya.
3. Ceritakan dan jelaskan pengalaman itu secara lengkap dan terinci sesuai dengan panduan di
bawah ini:
Para pelaku: Siapa saja yang terlibat? Apa peranan mereka dalam
kejadian itu?
B. Ceritakan pengalaman Anda di dalam pekerjaan selama dua-tiga tahun terakhir ini yang dampak dan
hasilnya merupakan suatu kegagalan yang paling bermakna bagi Anda (boleh sewaktu bekerja di
tempat lain atau di moment yang lain sebelum yang sekarang). Topiknya bebas, boleh mengenai apa
saja. Contohnya, bisa mengenai kegagalan perjuangan mencapai target yang tinggi, program penting
yang berhasil dilaksanakan, problem sulit yang akhirnya bisa diatasi, dan sebagainya.
3. Ceritakan dan jelaskan pengalaman itu secara lengkap dan terinci sesuai dengan panduan di
bawah ini:
Apa saja yang Anda lakukan secara pribadi pada waktu itu?
1. Apakah yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang ? ( kondisi, tugas-tugas, dsb )
Mengapa ?
2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjaan/jabatan Anda sekarang ? (kondisi, tugas-
tugas, dsb) Mengapa ?
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
.................,
.......................................... 2018
Yang Membuat
Ttd
( .......................................... )
NIP.
II.C FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MEMILIKI AFILIASI DAN/ATAU
MENJADI PENGURUS/ANGGOTA PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN
Bahwa dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, sayayang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
1. Tidak pernah menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki
afiliasi dengan partai politik manapun;
2. Tidak pernah dijatuhi, hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat dalam 1 (satu) tahun
terakhir;
3. Menyatakan bahwa semua dokumen dan isian yang disampaikan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.
............, ................................2018
Nama Pelamar
NIP Pelamar
II.D FORMAT SURAT PERNYATAAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN YANG
MENYATAKAN MEMBERIKAN IZIN UNTUK MENGIKUTI RANGKAIAN SELEKSI
TERBUKA
FORMULIR
PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN /
PEJABAT PIMPINAN TINGGI MADYA (ESELON I) ATASAN LANGSUNG
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :
memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik
Indonesia Tahun 2018, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan
dimaksud.
............, ................................2018
Nama Jabatan
Ttd.dan Cap
Nama Pejabat
NIP. Pejabat
II.E FORMAT SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA,
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN TINGKAT BERAT
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG /
BERAT
DALAM JANGKA WAKTU 1 TAHUN TERAKHIR
Nomor :
tidak pernah dijatuhi hukuman pidana maupun hukuman disiplin tingkat sedang/berat serta
tidak sedang menjalani hukuman atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
berdasarkan PP Nomor 30 Tahun 1980 dan PP Nomor 53 Tahun 2010.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
……..,......………. 2018
………………………………….. *)
Nama Pejabat
NIP. Pejabat