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SÍNDROMES
Y CUIDADOS
EN EL PACIENTE
GERIÁTRICO
2.a edición
Librosmedicospdf.net
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Autores VII
VII
Autores
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Autores
Mis primeras palabras deben ser de agrade- es altísima y se aproxima al 100% de la pobla-
cimiento por el privilegio que representa tener ción anciana. En otros muchos síndromes ge-
la oportunidad de prologar un libro como éste. riátricos las proporciones alcanzan un tercio o
Agradecimiento a los autores-editores que se una cuarta parte de este segmento etario. Tam-
han lanzado a esta aventura, los Dres. Guillén bién cumplen el criterio de especificidad en la
Llera, Pérez del Molino Martín y Petidier To- medida en que se trata de procesos que afec-
rregrossa. Todos ellos son buenos amigos, tan, en su abrumadora mayoría, a personas
pero, sobre todo, son expertos de primer nivel añosas y que, además, lo hacen con peculiari-
en el ámbito de la geriatría española. Especial- dades clínicas distintas a las que pueden corres-
mente en el caso del Dr. Guillén, exponente ponder a los pacientes más jóvenes. En gran
máximo, protagonista y testigo a lo largo de los número de casos son entidades que, de acuer-
últimos cuarenta años del desarrollo y de la ex- do con la terminología al uso, puede decirse
pansión de la especialidad en nuestro país. Sin que empiezan ahora a «salir del armario». Los
duda, supone para mi un altísimo honor poder médicos de muchas generaciones, práctica-
firmar estas líneas introductorias. mente todos los que hemos superado la cin-
Junto a ello quiero expresar, igualmente, la cuentena, nos hemos educado sin haber oído
satisfacción que me produce hacerlo en un li- hablar de problemas como las caídas, la inmo-
bro como el actual. Su interés procede de va- vilidad, los trastornos del sueño y muchos
rias vías. En primer lugar, y sobre todo, por la otros. Tampoco los más jóvenes, durante sus
materia que aborda. Los síndromes geriátricos programas de pregrado en buena parte de
representan, tal vez, el paradigma más signifi- nuestras facultades de medicina, han tenido
cativo de lo que es y representa la patología del ocasión de adentrarse en la compleja proble-
anciano por su elevadísima incidencia y pre- mática que plantea esta patología.
valencia. Lo es, igualmente, por las caracterís- Buena prueba de la necesidad de dedicar
ticas de especificidad que ofrecen estos trastor- atención a estas cuestiones fue el éxito que
nos en lo referente a su edad de aparición, en la acompañó a la primera edición de este libro.
medida en que, en casi todos los casos, supone Un éxito que justifica y hace lógicas las presio-
poco menos que una rareza encontrarlos en nes que desde todos los frentes me consta que
otras edades. También por la pobreza de infor- han tenido sus autores para actualizar aquella
mación sobre ellos —cuadraría la palabra os- obra.
curidad— en los textos de la medicina más clá- Además de los síndromes geriátricos, este li-
sica, algo que ha sido nota común hasta fechas bro lleva en su título la palabra «cuidados», algo
muy recientes. también consustancial a la atención sanitaria en
En efecto, es fácil corroborar las afirmacio- geriatría, que constituye siempre una obliga-
nes anteriores. Si acudimos a la epidemiología ción con frecuencia poco atendida en el día a
encontraremos que, en algunos casos como los día de la medicina y que va mucho más allá de
relativos a las pérdidas sensoriales o al riesgo lo que habitualmente consideramos son los dos
de iatrogenia, la prevalencia de estas entidades puntos esenciales de la profesión médica: diag-
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nosticar y tratar. Los cuidados son, evidente- Todo ello hace que el producto final sea un
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mente, una forma más de tratamiento, pero ex- libro muy logrado, actual, que da respuesta a
tienden sus posibilidades, amplían sus límites una parte muy importante de lo que constitu-
de actuación y aportan una connotación mu- ye la esencia de la doctrina geriátrica y que,
cho más interdisciplinar. Además, nunca deben sin duda, va a contribuir a rellenar un hueco
darse por supuesto, sino que obligan, también, importante dentro de la bibliografía geriátrica
a un aprendizaje reglado y constituyen una par- española. El destinatario, el lector que va a be-
te consustancial de la atención geriátrica para neficiarse de sus contenidos, puede ser cual-
cualquier profesional de la salud. quier profesional interesado en la atención al
Pero los contenidos de este libro van más paciente mayor. Obviamente, el geriatra pro-
allá, dedicando capítulos y apartados a temas fesional, pero también el residente de geriatría
tan vitales dentro de la especialidad como pue- y el estudiante de medicina junto al geriatra;
den ser, entre otros, los referidos al análisis del también otros médicos que, desde cualquier es-
proceso de envejecer, a los modelos de estruc- pecialidad, puedan estar interesados en las pa-
tura asistencial geriátrica o a la valoración ge- tologías de las personas mayores, además de
riátrica integral. Todo ello confiere a la obra un los profesionales de otras ciencias de la salud
carácter de minitratado que la hace muy reco- vinculadas al cuidado de este colectivo, llá-
mendable para cualquier lector interesado en la mense enfermería, terapia ocupacional, farma-
geriatría. cia o podología. Todos vamos a aprender de su
Hablaba al principio de diversos motivos de lectura.
satisfacción. Otro de ellos es el que se deriva de Resaltaré, por último, que cualquier iniciati-
la calidad de los autores. No hay más que leer va que busque incorporar formación —e infor-
los nombres que aparecen en el índice para mación— a quienes van a tener que desempe-
darse cuenta de que estamos ante una selec- ñar una actividad profesional en este campo
ción de expertos cuidadosamente elegida y con debe ser siempre bienvenida. Disponer y faci-
un nivel de competencia pleno en los temas litar instrumentos que permitan identificar y
que, en cada caso, les han sido asignados. A ordenar los diferentes problemas del paciente
ello hay que añadir otro elemento importante: de edad avanzada se ha convertido en un obje-
la homogeneidad de criterios a la hora de de- tivo prioritario de nuestra sociedad. En ese
sarrollar los contenidos. A eso ayuda el hecho marco debemos encuadrar el libro que ahora
de que en su inmensa mayoría los autores pro- renace en una segunda edición totalmente re-
ceden de un tronco común. De una misma es- novada, y de su salida a la luz debemos con-
cuela. Aquella que se inició en el Hospital de la gratularnos todos. Por ello felicito de nuevo a
Cruz Roja bajo la dirección del Dr. Alberto sus autores y también, por el beneficio que sin
Salgado, para extenderse después a otros mu- duda van a obtener, a todos los lectores que
chos lugares de nuestro país, pero, de manera completen la lectura de estas páginas.
específica, a lo que supuso una continuidad na-
tural a través de la figura del Dr. Francisco J. M. RIBERA CASADO
Guillén en el Servicio que él mismo puso en Catedrático de Geriatría,
marcha dentro del Hospital Universitario de Universidad Complutense,
Getafe. Madrid
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La realidad de los datos demográficos pre- fica la valoración geriátrica integral (clínica,
sentes y futuros, con un creciente envejeci- funcional, mental y social). Como parte inte-
miento individual y de las poblaciones, sobre grante e inexcusable de la valoración geriátri-
todo del segmento de población de 80 años y ca es imprescindible investigar, en cada pacien-
más, se ha transformado en uno de los proble- te anciano, la presencia de algunos de los gran-
mas más acuciantes para los gobiernos de to- des síndromes geriátricos (desde la inestabili-
dos los países, lo que ha dado a la Geriatría dad y las caídas hasta la incontinencia urinaria,
una dimensión sobresaliente. Este hecho ha las úlceras por presión, los problemas nutricio-
sido reconocido expresamente por la OMS, nales o la yatrogenia) en la vertiente médica,
que considera la Geriatría como una de las de enfermería y social, y los procesos patológi-
cuatro especialidades médicas más importan- cos de especial prevalencia, en especial aque-
tes en el año 2000. llos que son origen de incapacidad. Todo ello
La geriatría moderna nace en los años trein- permitirá elaborar una lista de problemas en
ta en el Reino Unido por la gran intuición de los que habrá que determinar la situación basal
Marjorie Warren, quien sentó las bases de la previa, los factores etiológicos y el grado de re-
asistencia geriátrica integral. Desde entonces versibilidad con el fin de fijar prioridades en el
ha conocido un desarrollo progresivo hasta tratamiento, y un plan para llevar a cabo un
nuestros días. En 1974 la OMS en su informe cuidado individualizado de cada «paciente ge-
técnico número 548, publica la Planificación y riátrico».
organización de los servicios geriátricos, publica- En el presente libro se exponen de forma
ción en la que están contenidas las directrices y magistral todos estos temas que constituyen la
la filosofía asistencial en geriatría, que de algún razón de ser de la Geriatría y que es preciso
modo han asimilado los países desarrollados que conozcan los estudiantes de medicina, los
de todos los continentes. médicos, especialmente los médicos de fami-
La Geriatría contempla unos objetivos y lia, y el resto del equipo asistencial (profesiona-
precisa unos medios y métodos que la diferen- les de enfermería, fisioterapia, terapia ocupa-
cian claramente del resto de las especialidades cional y asistencia social), ya que todos ellos
médicas. Su objetivo fundamental consiste en tendrán que asistir de forma preferente a pa-
evitar que los ancianos se transformen en «pa- cientes ancianos.
cientes geriátricos» (con pluripatología en acti- El libro lo dirige y coordina, en primer lu-
vidad, tendencia a la invalidez y problemática gar, el Dr. D. Francisco Guillén Llera, quien
mental y/o social asociada) y en el tratamiento ha desempeñado un papel primordial en la in-
específico de éstos. Para ello es preciso conocer troducción de la Geriatría en España. Contri-
las características del envejecimiento en todas buyó de forma trascendental al nacimiento del
sus facetas, trabajar con un equipo multidisci- Servicio de Geriatría del Hospital Central de la
plinario, tener la posibilidad de emplear dife- Cruz Roja, al que dedicó entusiastas e intermi-
rentes niveles asistenciales hospitalarios y utili- nables jornadas de trabajo en la organizción de
zar como método o tecnología básica y especí- su asistencia, docencia e investigación. Como
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dividuales y colectivos para llevar a buen puer- sirve de ayuda para los estudiosos que desean
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to la obra finalizada. A todos los autores de- iniciarse, motivarse y comprender esta especia-
seamos expresar nuestro profundo agradeci- lidad, y para los profesionales que, habiéndolo
miento por el excelente trabajo y por continuar hecho en hospitales, centros o la comunidad,
contribuyendo a hacer historia de esta especia- necesitan profundizar en el amplio campo de
lidad. Confiamos en ser capaces de contagiar la Geriatría y la asistencia geriátrica. En cual-
y transmitir los conocimientos y experiencia quiera de los casos, nuestro agradecimiento a
acumulados tras muchos años de trabajo y es- todos por su ardor en el propósito de mejorar.
tudio. El esfuerzo habrá merecido la pena y
nos hará felices, como piensa Paco, si este libro J. PÉREZ DEL MOLINO MARTÍN
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El libro que el lector tiene entre sus manos pital Universitario de Getafe, en Madrid. Si
ha nacido con vocación esencialmente interdis- bien es cierto que algunos autores no figuran
ciplinaria y con la intención de enfocar los pro- como pertenecientes al mismo, no lo es menos
blemas reales que, inicialmente desde la órbita que la práctica totalidad proceden de él, incor-
sanitaria, presentan los pacientes ancianos. Ha porándose a nuevos hospitales al finalizar su
querido, en cierto modo, diferenciarse de los período de formación. Una excepción, sólo
clásicos tratados o manuales al uso, tanto mé- parcial desde nuestro origen común tan entra-
dicos como de enfermería, cuyo énfasis está ñablemente ligado a Cruz Roja, es la del pro-
habitualmente puesto en la etiología, el diag- fesor Jiménez Herrero, autor del delicioso y
nóstico y el tratamiento de una lista de enfer- documentado apéndice sobre la Historia de la
medades, agrupadas habitualmente en apara- gerocultura y evolución de la enfermería geriátrica y
tos y sistemas, para centrarse decididamente en gerontológica.
la necesidad y tipo de cuidados que dichas pa- El volumen se divide en cinco grandes apar-
tologías originan en el paciente concreto. Es, tados:
pues, un libro que trata más de enfermos que
de enfermedades. La parte primera introduce al lector en el
El término «cuidados» expresa muy bien, en mundo del envejecimiento, considerado como
nuestra opinión, la filosofía asistencial en que se proceso biológico y universal, a través de un
mueven los diferentes capítulos y el abanico de viaje por la demografía, la biología, la fisiolo-
profesionales a quien va dirigida la obra, que no gía, la psicología, la sociología y la patología,
son otros que todos aquellos que desde la orilla entendida aquí como la estimación del estado
sanitaria tienen responsabilidades en el cuidado de salud de la población de edad avanzada.
de pacientes geriátricos, básicamente enfermeras La parte segunda, que consideramos funda-
y médicos orientados hacia esta actividad. mental, se refiere a la praxis de la filosofía y
Un repaso a la lista de colaboradores da fe metodología de la valoración geriátrica inte-
de nuestra fidelidad a una filosofía asistencial gral, verdadera tecnología de la especialidad e
interdisciplinaria. En la elaboración de la ma- instrumento imprescindible para evaluar, des-
yoría de los capítulos han intervenido conjun- de las ópticas clínica, funcional, mental y so-
tamente médicos y enfermeras, tal como tam- cial, los problemas reales que presentan los pa-
bién cada día atienden conjuntamente a los pa- cientes ancianos. Para actuar con eficacia en
cientes, transmitiendo al lector la esencia y la la solución de estos problemas no basta con
praxis de la continuidad de los cuidados. En aproximarse a los mismos de una manera em-
determinados capítulos han participado tam- pírica y voluntariosa; es necesario cualificarlos
bién trabajadores sociales, fisioterapeutas y te- y cuantificarlos utilizando de una forma cientí-
rapeutas ocupacionales, cerrando así el círculo fica y sistematizada toda la batería de recursos
multidisciplinario. de que dispone la valoración geriátrica.
El libro es realmente la obra de un equipo, el La parte tercera está dedicada a la asistencia
Servicio de Geriatría, y de un hospital, el Hos- geriátrica, entendida como el entramado de
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Parte I
ENVEJECIMIENTO
Capítulo 1. Demografía del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
F. Guillén Llera y G. Bravo Fernández de Araoz
Capítulo 2. Biología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
L. Rodríguez Mañas
Capítulo 3. Envejecimiento y fragilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
L. Rodríguez Mañas y M. Castro Rodríguez
Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
M. Torres González
Capítulo 5. Psicología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
M. I. Sánchez Ayala
Capítulo 6. Sociología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
E. Liaño Cuesta
Capítulo 7. Envejecimiento y patología: indicadores de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
F. Guillén Llera
Parte II
GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA
Capítulo 8. La geriatría como especialidad médica, formación especializada
y enseñanza en el pregrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
J. M. Ribera Casado y F. Guillén Llera
Capítulo 9. Asistencia geriátrica sectorizada. Esquemas asistenciales . . . . . . . . . . . . . . . . 83
F. Guillén Llera
Capítulo 10. Cuidados geriátricos comunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
J. Pérez del Molino Martín, F. Guillén Llera y R. Petidier Torregrossa
Capítulo 11. Unidades de hospitalización en geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
F. Guillén Llera e I. del Valle Operé
Capítulo 12. Geriatría y atención primaria de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
I. López Martín y R. Petidier Torregrossa
Capítulo 13. Hospitales de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
L. C. Arranz Santamaría y S. Corredera García
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Índice de capítulos
Parte III
VALORACIÓN GERIÁTRICA
Capítulo 18. Valoración geriátrica: conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
J. Pérez del Molino Martín, M. J. Sanz-Aranguez Ávila y M. J. Moya López
Capítulo 19. Valoración clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
J. Manzarbeitia Arambarri y M. T. Guerrero Díaz
Capítulo 20. Valoración funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
G. Bravo Fernández de Araoz
Capítulo 21. Valoración mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
M. C. Macías Montero, M. T. Guerrero Díaz y V. Hernández Jiménez
Capítulo 22. Valoración social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
M. Torres González y M. Marcos García
Capítulo 23. Valoración de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
M. J. Moya López
Capítulo 24. Otras dimensiones de la valoración geriátrica: valoración de la calidad
de vida y de la sobrecarga del cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
J. Pérez del Molino Martín, F. Pérez del Molino Martín, N. Ortiz García
y M. A. Carbajo Martínez
Capítulo 25. Valoración quirúrgica y asistencia perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
F. Pérez Rojas, M. Limones Esteban y R. Ruiz Campa
Parte IV
CUIDADOS GENERALES
Capítulo 26. Cuidados preventivos: vacunaciones, nutrición, actividad física y control
de factores de riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
M. E. García Ramírez y E. M. López Sanz
Capítulo 27. Cuidados rehabilitadores en geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
E. I. Rizo Hoyos y B. Kindelán Alonso
Capítulo 28. Terapia ocupacional en el cuidado del paciente geriátrico . . . . . . . . . . . . . . . . 333
P. Durante Molina y B. Noya Arnaiz
Capítulo 29. Terapias no farmacológicas en personas con demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
J. Pérez del Molino Martín, M. A. Mancebo Santamaría, Y. Barroso Villa
y M. Ricarte Eguidazu
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Índice de capítulos
Parte V
GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Capítulo 41. Caídas en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
E. Marañón Fernández y R. Mesas Sotos
Capítulo 42. Síndrome de inmovilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
C. Jiménez Rojas y C. Gutiérrez Bezón
Capítulo 43. Incontinencia urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
J. Pérez del Molino Martín y M. T. Valencia Isarch
Capítulo 44. Cuadros confusionales agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
M. J. Gayoso Orol y A. M. Sanz Casalengua
Capítulo 45. Deterioro cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
P. López-Dóriga Bonnardeaux y J. Paramés González
Capítulo 46. Depresión, ansiedad e imsomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
M. I. Sánchez Ayala
Capítulo 47. Deshidratación e hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
F. J. Cid Abasolo y D. Pastor Sanmillán
Capítulo 48. Iatrogenia y uso de fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
A. de Paz Díaz
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Índice de capítulos
Parte VI
CUIDADOS EN PATOLOGÍAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL
Capítulo 54. Cuidados en el paciente con ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
J. Pérez del Molino Martín, S. Pérez Fernández, E. Valderrama Gama
y L. Caamaño Barrios
Capítulo 55. Diabetes mellitus tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
J. Manzarbeitia Arambarri
Capítulo 56. Cuidados de la persona con demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
J. Pérez del Molino Martín, M. J. Sanz-Aranguez Ávila y E. Ayuso Gil
Capítulo 57. Reumatismos inflamatorios y degenerativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
J. M. Rodríguez Heredia y L. Casas Sánchez
Capítulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
C. de la Fuente Gutiérrez y E. Lomas Sampedro
Capítulo 59. Vasculopatías periféricas y amputaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
J. A. Herrera Tejedor y M. T. Valencia Isarch
Capítulo 60. Enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
S. Bartolomé Blanco y J. Zancada Gutiérrez
Capítulo 61. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
S. Ruiz Reina y J. M. Jiménez Páez
Capítulo 62. Insuficiencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789
N. Martínez Velilla
APÉNDICES
Apéndice A. Historia de la gerocultura y evolución de la enfermería geriátrica
y gerontológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
F. Jiménez Herrero
Apéndice B. Historia de la enfermería geriátrica y gerontológica. Formación en
enfermería geriátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
M. J. Moya López
Apéndice C. La formación de máster en gerontología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
B. Bueno Martínez y J. Buz Delgado
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
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Capítulo 1 3
3
En las últimas décadas asistimos al fenóme- La tabla 1-1 muestra, en números absolutos
no sin precedentes históricos que supone el en- y por sexos, los datos sobre el total de la po-
vejecimiento de la población y, en consecuen- blación española y el peso de cada edad a par-
cia, la aparición de una cascada de nuevas si- tir de los 65 años de edad. En enero de 2005
tuaciones, en los campos económico, cultural habitaban en España 7.332.017 de personas
y sobre todo asistencial, tanto sanitario como mayores de 65 años y 1.903.119 mayores de
social, que están haciendo saltar todas las alar- 80 años, grupo en el que el número de mujeres
mas del denominado «estado de bienestar» y duplicaba el de hombres.
poniendo a prueba la imaginación y el conoci-
miento de las distintas administraciones en la
planificación de recursos asistenciales de los Terminología
países más desarrollados.
En este contexto, la salud en general y la Hay una serie de conceptos demográficos
asistencia sanitaria en particular es una de las que conviene recordar:
áreas más claramente afectada por el proceso
demográfico. La prevalencia e incidencia de Índices de medida. El método que se sue-
enfermedad son netamente superiores en el le utilizar para aproximarnos al número de per-
grupo de edad más avanzada, como lo son sonas de edad avanzada de una determinada
también las tasas de cronicidad, incapacidad y población es el índice de envejecimiento, que re-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
dio (fig. 1-1). Las poblaciones jóvenes tendrán Expectativa de vida. Probabilidad de
una amplia base y agudo vértice, por lo que la años de vida a partir de una determinada edad
pirámide será triangular (índices por debajo del y en una comunidad concreta. Por lo general
8%), los países en transición tendrán un aspec- se refiere al momento del nacimiento, pero en
to ojival (8-13%), las poblaciones envejecidas gerontología adquiere un especial interés la ex-
presentarán forma de ánfora (>13%); y aún se pectativa de vida esperada a partir de determi-
postula una pirámide «en corazón invertido» nadas edades, concretamente a los 65, 70, 80 o
para identificar poblaciones muy envejecidas 90 años.
(>16%).
Expectativa de vida activa. Concepto si-
Envejecimiento del envejecimiento. Cre- milar al anterior, pero referido específicamen-
ciente proporción del grupo de más edad con te a los años esperados de vida libre de incapa-
respecto al conjunto de la población envejeci- cidad. Datos referidos a España al respecto,
da. Por ejemplo, proporción de mayores de facilitados por el Ministerio de Sanidad y Con-
80 años con respecto al total de población mayor sumo, indican que si la expectativa de vida
de 65 años. global a los 65 años para ambos sexos es de
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85+ 85+ 5
80-84 80-84
1991 75-79 2005 75-79
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Millones hombres Millones mujeres Millones hombres Millones mujeres
85+ 85+
80-84 80-84
75-79 2050 75-79
2025 70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Figura 1-1. Pirámides de población española en 1991, 2005, 2025 y 2050. Tomada de International Data
Base. US Census Bureau, 2005.
12,2 años.
La edad límite de corte se sitúa indistinta-
Índice de fecundidad. Número de hijos por mente en los 60-65 años, dificultando un len-
mujer en edad reproductiva. Se trata de un indica- guaje universal único. La Organización de las
dor fundamental, cuyo progresivo descenso está Naciones Unidas (ONU) utilizó en los trabajos
obligando a tomar medidas correctivas (con evi- de la Asamblea Mundial del Envejecimiento
dente éxito en Francia, por ejemplo) en todos los (AME), celebrada en Viena en 1982, el límite
países desarrollados afectados por una excesiva de 60 años, también habitual en las publica-
reducción que afecta al recambio generacional. ciones de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) e incluso en las actuales publicaciones
Índice de masculinidad. Proporción de de la agencia estadística de la Unión Europea
hombres y mujeres en una determinada comu- (Eurostat). En general, en los países desarrolla-
nidad. Como veremos más adelante, es notoria dos se utiliza usualmente la edad de 65 años como
la superioridad del sexo femenino en las eda- frontera coincidente con la habitual edad de ju-
des más avanzadas de la vida. bilación laboral. El espectacular aumento de
la esperanza de vida en los países más desarro-
Índices de natalidad y mortalidad. Nú- llados y las netas mejoras en el estado de salud
mero de nacidos o fallecidos/año por 1.000 ha- de la población mayor está ya desplazando el
bitantes. límite hacia los 70-75 años, sobre todo para de-
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
2 7
1,8
Irlanda
1,6 Francia
Suecia
1,4 Italia
España
1,2
1
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Figura 1-2. Índices de natalidad (número de hijos por mujer en edad fértil). Evolución en cinco países euro-
peos. Tomada de Population Statistic. EUROSTAT, 2006.
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
Tabla 1-3. Índices de envejecimiento en distintas áreas del mundo. Datos de 2004
(porcentaje de mayores de 65 años)
18 9
17
16
15
14
13
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
IE (%) 13,79 14,11 14,43 14,47 15,11 15,47 15,52 16,16 16,47 16,74 16,89 16,97 16,91 16,87 16,8 16,7
Figura 1-3. España: índice de envejecimiento (porcentaje de personas mayores de 65 años/total población).
Análisis evolutivo. Tomada de Anuario 2006. Instituto Nacional de Estadística, 2006. IE, índice de envejecimiento.
venideros (fig. 1-4). Este sector concreto, en el dencia y condicionantes sociales desfavorables,
que con mucha mayor incidencia se presentan es el gran consumidor de recursos asistenciales,
situaciones de enfermedad, incapacidad, depen- tanto sanitarios como sociales.
Como dato inicial, para centrar la importan-
cia cuantitativa y cualitativa de situaciones de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
en el humano), mientras que la expectativa de que se cifraba apenas en 50 años, para saltar a
10
vida, término ya comentado, sería la probabili- 65,3 en 1950 y llegar a 78 años, para ambos se-
dad de años de vida, a partir de una edad seña- xos, en el momento actual; es decir, un niño
lada, de una persona que habita en una comu- nacido en 2005 tiene una expectativa de vida
nidad determinada. La máxima duración de la 13 años superior a la de los que nacieron 50 años
vida humana, que para algunos personajes bí- antes (fig. 1-5).
blicos, obviamente con otros sistemas de me- Estimada en el momento del nacimiento, la
dida, superaba los 900 años (Matusalén, 969 expectativa de vida en 2004 en el conjunto del
años; Adán, 930 años), se sitúa en torno a los mundo es de 63,6 años para los hombres y de
120 años, como es el caso de la francesa Jean- 68 para las mujeres, con un notable incremen-
ne Louise Calment, fallecida en 1997 en Arlés to sobre los 51,1 y 53,9 años registrados en la
a los 122 años. década de 1960. La horquilla entre países más
Recientemente se ha publicado un estudio
sobre las características de 32 «supercentena-
rios» americanos, con edades comprendidas
entre 110 y 119 años. Los autores se sorpren- Tabla 1-4. Expectativa de vida al nacimiento
den del alto porcentaje (41%) que era funcio- (período 2004-2006)
nalmente independiente o precisaba mínima
ayuda, y destacan la baja proporción y tardía País Hombres Mujeres
aparición en los mismos de los factores de ries-
MUNDO 63,8 68,0
go vascular. Sólo un 22% tomaba antihiperten-
sivos y un 3% era diabético. Un 6% había teni- Países más desarro- 72,2 79,6
do un infarto de miocardio y un 13% un ictus. llados
En cambio, el 88% había sido intervenido de Países menos de- 62,1 66,5
cataratas. sarrollados
La expectativa de vida ha sufrido, sobre todo Alemania 78,4 82,1
Angola 40,4 43,5
en las áreas más desarrolladas, un espectacular
Arabia Saudita 71,1 75,1
incremento desde comienzos de siglo XX, en Argentina 71,6 79,1
Australia 78,5 83,4
Bolivia 72,1 77,5
Canadá 78,2 83,1
90 Chile 75,5 81,5
80 China 70,8 74,6
Cuba 76,8 80,3
Años de vida esperados
70
Egipto 68,9 75,5
60 España 76,5 83,8
50 Estados Unidos 75,2 80,6
40 Francia 76,8 83,5
Guatemala 64,9 72,1
30
Haití 52,9 54,2
20 India 63,2 66,7
10 Islandia 79,5 83,2
0 Japón 79,1 86,4
1900 1940 1980 2000 2020 Marruecos 66,8 73,3
Hombres Mujeres TOTAL Mozambique 41,7 41,9
Polonia 71,2 79,0
Reino Unido 76,7 81,2
Figura 1-5. España: expectativa de vida al naci- Suiza 78,2 83,8
miento. Análisis evolutivo y estimaciones futuras. Zimbabue 38,2 36,3
Tomada de Anuario 2006. Instituto Nacional de Es-
tadística, 2006. Tomada del Anuario estadístico de las Naciones Unidas, 2004 y
2005.
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20 11
19
18
Años de vida esperados a diferentes edades
17 Años
16 65
15
14 70
13
12 75
11
10 80
9
85
8
7
90
6
5 95
4
3
2
1
1950 1960 1970 1980 1990 1995 2000 2002
Figura 1-6. Expectativa de vida a partir de diferentes edades geriátricas. Estimaciones 2002. Tomada de
Anuario 2006. Instituto Nacional de Estadística, 2006.
y menos desarrollados es de 72,2 años frente a pectativa de vida a diferentes edades ha expe-
62,1, respectivamente, en el caso de los hom- rimentado también un sustancial incremento,
bres y de 79,6 frente a 65,5, respectivamente, pasando en España, y a los 70 años, de 9,02 años
en mujeres. En la tabla 1-4 se ofrecen datos a en 1950 a 15,05 años en 2002.
nivel europeo, y se confirma que España, junto Pese a ser un dato de sobra conocido, no
con Suiza, está a la cabeza de los indicadores, deja de sorprender la clara superioridad femeni-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
Guillén Llera F. El envejecimiento de la población. Ac- Schoenhofen EA, Wyszynski DF, Andersen S, Pennington
12 tualizaciones en Neurología, Neurociencias y Enve- J, Young R, Terry DF, et al. Characteristics of 32 super-
jecimiento. 2002;0:1-4. centenarians. J Am Geriatr Soc. 2006; 54:1237-40.
Instituto Nacional de Estadística. Anuario 2006. Ma- Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
drid: INE; 2006. tría XXI. Análisis de necesidades y recursos. Ma-
Lanzeri G. Population in Europe 2005: First results. drid: EDIMSA; 2001.
Statistic in focus. Populations and social conditions. United Nations. Statistical Yearbook 2005. Geneve:
EUROSTAT; 2006. United Nations Publications; 2005.
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Capítulo 2 13
13
El envejecimiento biológico, sus causas y sus dos cuestiones previas. La primera de ellas es la
remedios han sido objeto de interés desde que la propia definición del objeto de estudio. ¿Qué en-
especie humana fue consciente de lo perecedero tendemos por envejecimiento? Aunque los auto-
de su existencia y de su necesaria limitación en res discrepan en su definición, hay un acuerdo
el tiempo. Ya en papiros egipcios se encuentran generalizado en que se trata de un proceso que
descripciones de remedios y ungüentos que retra- reúne al menos cuatro características básicas:
saban el proceso de envejecimiento. La búsqueda universalidad (afecta a todos los organismos vi-
de la fuente de la eterna juventud, junto a los mi- vos), naturaleza intrínseca (no depende de facto-
tos sobre la inmortalidad, ha dado lugar a pági- res externos, aunque pueda ser modulado por
nas difícilmente superables en la historia de la li- ellos), progresivo (no se produce de forma brus-
teratura universal, entre las que cabe destacar ca, sino de manera prolongada a lo largo del
como ejemplo paradigmático las del Werther de tiempo) y deletéreo (los cambios que se produ-
Goethe. Pero mientras que la literatura, la mito- cen son perjudiciales desde el punto de vista
logía y la brujería han hecho alusiones constantes adaptativo y de supervivencia para quien los su-
al envejecimiento y sus misterios, la ciencia se fre). Otra característica habitualmente citada
ha ocupado del proceso de envejecer desde no para los organismos pluricelulares, y de interés
más allá de finales del siglo XIX. Las principales para el caso del envejecimiento humano, es la
teorías del envejecimiento tienen más de 40 años heterogeneidad. Según esta característica, no to-
y sólo desde hace un par de décadas se está reali- das las células, órganos y sistemas envejecen de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
zando investigación sobre el tema en cantidad su- manera paralela, por lo que en el mismo indivi-
ficiente como para aportar datos que han servi- duo puede coexistir un sistema cardiovascular
do para contrastar estas teorías, avalándolas o envejecido con un sistema musculoesquelético
refutándolas. Como resultado más llamativo de bien conservado, y un sistema de conducción
ese reciente aluvión de datos, quizá puedan des- intacto puede coexistir en el corazón con un
tacarse dos hechos relevantes. El primero de miocardio envejecido desde el punto de vista
ellos, la confirmación de que la mayoría de estas contráctil.
teorías guardaba algo de verdad en su concep- La segunda de las cuestiones previas es el mé-
ción del envejecimiento. El segundo, que se em- todo experimental que se debe elegir. Evidente-
pieza a entrever la posibilidad de establecer los mente, según el enfoque que adoptemos al estu-
rudimentos de una teoría que explique de mane- diar el proceso biológico del envejecimiento, el
ra unitaria el envejecimiento de los seres vivos. método será el propio de cada una de las discipli-
nas involucradas. Sin embargo, hay una serie de
problemas comunes en toda investigación sobre
DEFINICIÓN Y MÉTODOS las causas y los mecanismos del envejecimiento,
DE ESTUDIO entre los que cabe destacar los siguientes:
El abordaje del estudio del envejecimiento es 1. Dificultad para conseguir modelos anima-
un problema en sí mismo. Y lo es en función de les universales de envejecimiento. Aunque
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
sea obvio decirlo, para poder estudiar el en- no son capaces de medir aquello sobre lo que
14
vejecimiento hay que dejar pasar el tiempo trabajan. Esta afirmación, en realidad exage-
suficiente para que el animal en cuestión rada, no deja de tener un punto de razón,
envejezca. Este hecho, que puede parecer como ilustra el que se sigan buscando en la ac-
baladí, ha condicionado de modo impor- tualidad marcadores del envejecimiento.
tante los modelos y métodos de estudio del
envejecimiento, ya que ha obligado a estu-
diar sobre todo a animales con una espe- TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
ranza de vida razonablemente corta. Nin-
gún grupo de investigación puede esperar Como ya se ha comentado en la introduc-
años para desarrollar sus trabajos. Y éste ción de este capítulo, son varias las teorías que
es el caso cuando se trabaja con animales a lo largo del siglo pasado han intentado expli-
cercanos al hombre en la escala filogenética car las causas del envejecimiento. Consideradas
(p. ej., monos o grandes mamíferos). Es por en conjunto, cabe decir que, como suele ocu-
ello que son muy escasos los grupos y la- rrir en estos casos, todas ellas son ciertas en par-
boratorios que trabajan con estos modelos te. El envejecimiento es suficientemente com-
animales y mucho más abundantes los que plejo como para que alguna parte de cada una
trabajan con modelos más abarcables desde de esas teorías tenga cabida en una concepción
el punto de vista experimental, pero filoge- global del proceso que intentan explicar desde
néticamente alejados de la especie humana diferentes puntos de vista. Es también más que
(p. ej., gusano C. Elegans, mosca Drosophi- probable que algunas de esas teorías basen sus
la, ratones y ratas de envejecimiento más o hipótesis en fenómenos que, más que causas,
menos acelerado, etc.). son mecanismos del envejecimiento.
2. Dificultad para diferenciar entre los cam- El repaso y el comentario exhaustivos de es-
bios estrictamente debidos al propio pro- tas teorías exceden ampliamente el propósito de
ceso del envejecimiento y los debidos a las este capítulo, por lo que se hará referencia a las
enfermedades que pueden aparecer con el cuatro teorías (no excluyentes entre sí) que hoy
paso del tiempo. día cuentan con mayor predicamento (tabla 2-1).
3. Diferencias en los modos de envejecer. No
todos los animales sufren un proceso de
envejecimiento tal y como lo entendemos
habitualmente. El ejemplo clásico de esta Tabla 2-1. Teorías del envejecimiento
afirmación se encuentra en lo que ocurre
Teoría del reloj biológico
con el salmón. Es bien conocido que el sal-
món remonta los ríos para reproducirse, y Teoría del agotamiento genético
muere inmediatamente después. Lo que Teoría del error catastrófico
ocurre es que, tras la reproducción, el ani- Teoría del límite mitótico
mal sufre una insuficiencia suprarrenal Teoría de los telómeros y la telomerasa
aguda que causa su muerte, genéticamente
Teoría del soma desechable
condicionada. No se trataría propiamente
de un proceso de envejecimiento. Por otro Teoría de los radicales libres
lado, no todos los órganos y sistemas enve- Teoría del «desgaste» de proteínas y enzimas
jecen de forma paralela, de modo que lo Teoría de la apoptosis
que puede ser cierto para un órgano no tie-
ne que serlo necesariamente para otro. Otras teorías
Teoría de la autointoxicación
Teoría endocrina
Todos estos problemas metodológicos han
Teoría del colágeno
llevado a algunos investigadores a afirmar que Teoría autoinmune
los gerontólogos son los únicos científicos que
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años que puede vivir un individuo en un mo- tico redundante. Este material tendría más re-
mento determinado de la historia y de su pro- dundancias cuanto más tardío fuese el período
pia biografía, es específica del individuo. Mien- reproductor. Así, mientras que no se ha encon-
tras que la esperanza de vida no es modifica- trado relación entre el tamaño de los animales
ble dentro de una especie por medio de la me- y su supervivencia media, sí se ha hallado una
joría de la sanidad o de las condiciones higiéni- clara relación entre la duración del período
cas, etc., la expectativa de vida sí lo es. En ter- madurativo y la de la vida.
cer lugar, hay que diferenciar entre período Siguiendo un paso más, quizá sea más fácil
madurativo, que abarca desde el nacimiento sacar algo en claro si cambiamos la pregunta
hasta la etapa de madurez reproductora, y el y, en vez de intentar averiguar por qué enveje-
posmadurativo, que es el que sucede al período cemos, nos planteamos por qué vivimos los
reproductor. Por último, no todas las células años que vivimos. La respuesta sería la pre-
sufren, sensu stricto, el proceso del envejeci- viamente esbozada. Al dotar de material ge-
miento de manera análoga. Las células germi- nético sobrante al individuo para asegurar su
nales, las encargadas de la perpetuación de la reproducción, el material no gastado le permi-
especie, no sufren el proceso de envejecimien- tiría seguir viviendo durante la fase posma-
to. En este sentido, serían como las células tu- durativa. Los cambios que se observan en el
morales, de las que se diferenciarían básica- envejecimiento serían causados por el agota-
mente en que mantienen el control de la capa- miento de ese material genético, pudiendo
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
dos, pero poseen a su vez más sistemas aclara- peratura elevada, y que afectaría principal-
17
dores. Mediante mecanismos no bien conocidos, mente a las proteínas estructurales, poste-
en el envejecimiento se produce un deterioro riormente se demostró que afectaba sobre
de estos sistemas aclaradores. Recientemente todo a sistemas enzimáticos y que impli-
se ha postulado que uno de los principales ge- caba en sus mecanismos al estrés oxidati-
neradores de radicales libres sería la cadena de vo, es decir, a los radicales libres.
la fosforilación oxidativa, en especial la de la 2. La apoptosis, o muerte celular programada,
mitocondria, donde se encuentra la cadena res- que cuenta entre sus principales regulado-
piratoria. Cuando por razones no conocidas, res con los radicales libres, especialmente
aunque pudieran estar implicados la pérdida o los generados de forma intracelular. Ini-
el daño de material genético del ADN mito- cialmente la apoptosis es un fenómeno ne-
condrial, durante el envejecimiento se modifi- cesario para regular las poblaciones celu-
can algunas de las enzimas que intervienen en lares formadas por células mitóticas. En
la fosforilación oxidativa, aumenta la produc- efecto, cada división celular daría lugar a
ción de radicales libres, superando la disminui- una duplicación de la masa celular si no
da capacidad de los sistemas aclaradores. Este existiera apoptosis. La apoptosis tiene
aumento en la generación de radicales libres, también una función protectora frente a
característico de la célula posmitótica, podría la presencia de células defectuosas. Estas
deberse a las incrementadas necesidades celu- células generan señales proapoptóticas,
lares de energía para poder llevar a cabo las poniendo en funcionamiento la cascada
funciones altamente especializadas de la célula apoptótica y su propia desaparición. El
posmitótica y, en segundo lugar, al mayor nú- problema surge cuando se producen fenó-
mero de mitocondrias degeneradas y disfun- menos apoptóticos en células posmitóti-
cionantes, al no poder ya reponerse por falta de cas, tal como sucede durante el envejeci-
duplicación celular. miento. En estas células se generan estí-
Este desequilibrio entre generación y ba- mulos proapoptóticos (p. ej., los radicales
rrido de radicales libres hacia el primer com- libres) que conducirían a la muerte celu-
ponente del binomio tiene múltiples conse- lar. El efecto final será una caída signifi-
cuencias perniciosas para las células, al verse cativa de poblaciones celulares que care-
interferidas funciones que abarcan desde la cen de la posibilidad de reposición y, en
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
transcripción del ADN nuclear hasta la altera- consecuencia, una pérdida de rendimiento
ción del ADN mitocondrial, la síntesis y el funcional.
funcionamiento de proteínas (estructurales y
enzimas), alteraciones del trofismo celular, et-
cétera. Otras teorías
Dentro del campo de la teoría de los radica-
les libres, enunciada inicialmente, de forma Junto con estas teorías moleculares del en-
parcial, por los grupos de Harman y Gers- vejecimiento coexisten muchas otras que desde
chman a mediados de la década de 1950 y pos- visiones no necesariamente excluyentes apor-
teriormente repostulada por el español Jaime tan su particular punto de vista al problema
Miquel, quien pone de relieve el papel de la mi- del envejecimiento de los seres vivos. Su va-
tocondria como organela celular central en lor, amén del puramente histórico, reside en
todo el proceso, pueden incardinarse: que postulan mecanismos que ayudan a expli-
car el camino que conduce desde el proceso
1. La teoría del desgaste, según la cual el en- básico, genético o molecular, hasta la mani-
vejecimiento y la longevidad serían secun- festación fenotípica apreciable en el organis-
darios a una alteración progresiva de las mo pluricelular eucariota vivo. Todas ellas se
células somáticas. Este desgaste, que al benefician de los conocimientos adquiridos a
principio se adscribió al efecto de la tem- partir de las otras teorías, y algunas de ellas,
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
guir ese «envejecer con éxito» tan en boga en la cos. El desarrollo de la disciplina se ha segui-
19
literatura gerontológica actual; para la medida do de la aparición de diferentes ramas; entre
de la edad funcional es obligada la utilización ellas señalamos la gerontología experimental,
de las diferentes escalas de evaluación a las que la citogerontología, la gerontología clínica (no
nos referiremos en el apartado sobre valora- del todo identificada con la geriatría), la geron-
ción geriátrica. tología social, la gerocultura, la epidemiología
En cualquier caso, e independientemente de y la antropología.
la terminología que se utilice, lo que subyace Aunque pueda parecer que estas diferentes
bajo todos esos términos es la heterogeneidad ramas intentan dar una explicación parcial del
del proceso de envejecimiento. Como se ex- problema, la realidad es que cada vez es más
pondrá abundantemente en capítulos posterio- frecuente el trabajo conjunto, debido a la im-
res, lo que en última instancia importa a todos portancia del enfoque multidisciplinario a la
aquellos que trabajan con ancianos es la capa- hora de tratar las cuestiones que afectan a las
cidad funcional de éstos, y tienen mucha me- células, organismos o poblaciones ancianas.
nor importancia los cambios «menores» que La desviación de la terminología ha venido
acompañan el paso del tiempo sobre los orga- precisamente de la mano de la gerontología so-
nismos vivos. cial, que la ha aplicado generosamente a nive-
les asistenciales sociales (hogares, residencias),
a los que llaman de forma pomposa «centros
CONCEPTO Y RAMAS gerontológicos», sin duda en un discutible in-
DE LA GERONTOLOGÍA tento por dulcificar dignas denominaciones tra-
dicionales.
Se acepta que el término gerontología provie-
ne del griego; los gerontes eran 22 ancianos
que, en la antigua Esparta, un pueblo militar Bibliografía
por excelencia, formaban la llamada gerusia,
un consejo asesor del rey de Esparta con quien Brocklehurst JC. Textbook of geriatric medicine and ge-
rontology. 3.a ed. Edimburgo: Churchill Livingsto-
se reunían a la hora de la toma de graves deci- ne; 1985.
siones; a partir de esos dos vocablos (gerontos = Butler RN, Bearn AG. The aging process: therapeutic
viejo y logos = tratado) se acuña el término ge- implications. Nueva York: Raven Press; 1985.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rontología, que, sin embargo, no se introducirá Carrell A, Ebeling AH. Age and multiplication of fi-
en el mundo científico hasta 1903, de la mano broblasts. J Exp Med. 1921;34:599-623.
de Metschnikoff. Cornoni-Huntley JC, Huntley RR, Feldman JJ. Health
status and well-being of the elderly. Oxford: Oxford
Se trata, por tanto, de una ciencia que estu- University Press; 1990.
dia el proceso desde todos sus aspectos, ad- Evans JG, Williams TF. Oxford textbook of geriatric
quiriendo ya un gran protagonismo en el uni- medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
verso científico, fundamentalmente a partir European Molecular Biology Organization (EMBO)
de la investigación sobre el origen y la pro- Reports, 6 Special Number; 2005.
gramación del envejecimiento (Virchow, Fabris N, Harman D, Knook DL, Steinhagen-Thiessen
E, Zs-Nagy I. Physiopathological processes of aging.
Charcot, Carrell, Brown-Séquard, Verzar, Towards a multicausal interpretation. Ann NYAcad
Shock, Hayflick, Miquel Calatayud) y tam- Sci. 1992;673:1-368.
bién de los estudios epidemiológicos (Duke) Hayflick L. Cell Aging. En: Eisdorfer C, director. An-
al respecto. nual Review of Gerontology and Geriatrics. Nueva
La gerontología se define como ciencia que York: Springer; 1980.
estudia el proceso de envejecimiento dentro de crite- Miquel J. Integración de teorías del envejecimiento
(parte I). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41:55-63.
rios biológicos de normalidad. Incluye el conjun-
Miquel J. Integración de teorías del envejecimiento
to de la investigación, esencialmente básica, (parte II). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41:125-7.
del envejecimiento fisiológico y, por tanto, la Waldford R. The immunologic theory of aging. Balti-
prevención de los modos de envejecer patológi- more: Williams and Wilkins; 1969.
GUILLEN_2ed_021_030_03_JC.qxd 30/10/07 17:13 Página 21
Capítulo 3 21
21
ENVEJECIMIENTO Y FRAGILIDAD
L. Rodríguez Mañas y M. Castro Rodríguez
El patrón de actuación en medicina geriátri- medad), dónde hacerlo (usando todos los ám-
ca se ha caracterizado tradicionalmente por bitos asistenciales, pero primando aquellos que
primar la intervención sobre la enfermedad nos permiten intervenir en los estadios iniciales
una vez que ésta ya había establecido un dete- del deterioro funcional, en los que éste todavía
rioro sobre la función. En los últimos 25 años no se ha fijado y dónde podemos maximizar
se produce una gran explosión de conocimien- nuestras intervenciones (las unidades de agu-
tos en todos los ámbitos y especialidades de la dos y las unidades de recuperación de hospita-
medicina. Algunos de estos conocimientos se les generales) y sobre qué pacientes (el ancia-
han centrado en las enfermedades que afectan no frágil).
de forma prioritaria a los ancianos, permitien- En esta línea, una de las aportaciones que
do por un lado comprender los modos especí- más ha modelado conceptualmente la moder-
ficos en los que la enfermedad se manifiesta en na medicina geriátrica ha sido el concepto de
ellos y, sobre todo, permitiendo conocer cómo fragilidad.
el organismo anciano se defiende y reacciona
ante la enfermedad. Entre las muchas conclu-
siones que surgen de estos nuevos conoci- EL CONCEPTO DE FRAGILIDAD
mientos, una destaca sobre las demás: el im-
pacto de la enfermedad sobre la situación fun- El término fragilidad aparece en la década de
cional del anciano es la característica funda- 1980, y desde sus inicios ha sido un concepto
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
de la fragilidad, sosteniendo que la fragilidad cierto que estas características que diferencian
22
surge de una alteración del equilibrio metabóli- ambos conceptos son fácilmente reconocibles
co, manifestada por una sobreexpresión de ci- en edades no muy avanzadas, pero no es así en
tocinas y un declinar hormonal. Muchos otros el caso de los muy ancianos, en quienes es
autores han incidido en estos aspectos, pero poco frecuente que la discapacidad responda a
de todas sus concepciones cabe inferir que fra- la afectación de un único sistema, y menos
gilidad y discapacidad son dos entidades dife- probable aún que esto no suponga un incre-
rentes, aunque están relacionadas y pueden mento de la vulnerabilidad y la inestabilidad.
coincidir en un mismo sujeto (fig. 3-1). En otras palabras, a determinadas edades la
Se considera discapacidad la restricción o discapacidad puede ser una medida muy sensi-
ausencia de capacidad para realizar una activi- ble de fragilidad. El desafío en edades avanza-
dad, de acuerdo a las características individua- das no se plantea, pues, desde la utilidad de la
les. Puede ser causada por una enfermedad (o discapacidad para detectar fragilidad, sino des-
por la conjunción de varias en un mismo suje- de el modo de detectar clínicamente la fragili-
to) y se caracteriza por alteraciones en el de- dad, entendida como inestabilidad que da lu-
sempeño de una actividad habitual, en la ejecu- gar a un incremento de la vulnerabilidad, en
ción de tareas, en aptitudes y conductas, y crea ausencia de discapacidad. Es en este grupo de
problemas de adaptación que limitan el funcio- ancianos, mayoritario poblacionalmente, don-
namiento individual. Puede ser permanente o de la detección de la fragilidad plantea un pro-
transitoria, reversible o irreversible. Hay dos blema de especificidad.
factores clave que diferencian la discapacidad Recientemente ha surgido un nuevo con-
de la fragilidad. El primero es la causa: la dis- cepto, el de discapacidad preclínica, que hace re-
capacidad surge de la disfunción de un solo sis- ferencia a un estado de restricción o dificultad
tema o de varios, mientras que en la fragilidad en la ejecución de las actividades que son
siempre hay un componente multisistémico. esenciales para la vida diaria, pero sin llegar a
La segunda es que la discapacidad no tiene que presentar discapacidad. Esto nos obliga a eva-
asociarse obligatoriamente a «inestabilidad» luar no sólo qué actividades básicas de la vida
(entendiendo por inestabilidad el hecho de que diaria están afectadas, sino también el grado
pequeños cambios del entorno generan efectos de afectación, lo que nos permitirá distinguir
desproporcionadamente grandes), hecho que con mayor claridad entre limitación funcional
sin embargo es intrínseco a la fragilidad. Es (no implica ayuda) y discapacidad (necesidad
de ayuda).
Aclarar estos conceptos nos permite com-
prender que fragilidad no es el estadio previo a
la discapacidad, es la predisposición al desarro-
llo de discapacidad, y el desarrollo de discapa-
cidad puede ocurrir desde la autonomía o ya
Comorbilidad desde la dependencia, suponiendo un incre-
Discapacidad
mento de ésta.
El proceso del envejecimiento se acompa-
ña de una serie de fenómenos, que si bien pre-
sentan una gran variabilidad en la manera de
Fragilidad manifestarse, podemos decir que en general
se expresan como un incremento de la vulne-
rabilidad de ese organismo. En definitiva,
como un incremento del riesgo de muerte y
Figura 3-1. Relación entre discapacidad, comor-
discapacidad. Sin embargo, no todas las
bilidad y fragilidad. muertes ni las discapacidades están precedi-
das de este estado de mayor vulnerabilidad
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
Enfermedad
↓ VO2 máx
Envejecimiento Sarcopenia
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Desnutrición crónica
↓ Fuerza y potencia
Disregulación
neuroendocrina
↓ Gasto
energético ↓ Metabolismo basal
total
↓ Velocidad
marcha
↓ Actividad
Discapacidad
Dependencia
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
una anorexia asociada al envejecimiento que fragilidad, la mayoría de ellos en relación con
26
contribuirá a condicionar la ingesta de nutrien- sus mecanismos causales. Algunos, como los
tes. Pero hasta llegar a un estado de caquexia o sistemas APACHE y LOD, se centran en alte-
malnutrición evidente, tienen que actuar otros raciones de cada uno de los múltiples sistemas
factores, entre los que destaca un exceso en la orgánicos afectados. Otros, como la GSS (Ge-
elaboración de citocinas. Además, el anciano riatric Status Scale), el índice de Barthel y el
malnutrido tiene deficiencia de vitaminas y PULSES, evalúan principalmente la fuerza y
concentraciones elevadas de homocisteína que la movilidad. Los más recientes, como ya se ha
pueden acelerar el desarrollo de aterosclerosis. comentado, proponen un índice de 5 ítems (ta-
Esto contribuye, por un lado, al desarrollo de bla 3-1). Todos ellos ponen su atención en la
deterioro cognitivo y, por otro, a debilitar los competencia del aparato locomotor como puerta de
mecanismos de lucha frente al estrés oxidativo. entrada hacia la fragilidad.
A su vez, el deterioro cognitivo contribuirá a la Campbell y Buchner proponen una combi-
fragilidad tanto directa (declinar en la forma fí- nación de medidas del estado físico (fuerza de
sica) como indirectamente, al ser un condicio- prensión, 8 min de marcha, prueba del equili-
nante añadido a la ingesta escasa de alimentos. brio estático, etc.) y otras medidas cuantitati-
Entre unos y otros factores, existe todo un en- vas (minimental state examinations [MMSE], ín-
tramado de vías metabólicas implicadas, que dice de masa corporal [IMC], etc.) Otros auto-
podemos resumir diciendo que hay una dismi- res han combinado varias de estas medidas con
nución de la producción de hormonas anabóli- otras incorporadas por ellos. Es el caso del
cas (testosterona, DHEA, GH y factor de cre- CHS (Cardiovascular Health Study), que par-
cimiento insulínico tipo 1 [IGF-1]) y un aumen- tiendo de una definición de fragilidad que in-
to de citocinas (factor de necrosis tumoral alfa cluye cinco dominios (pérdida de peso, debili-
[TNF-α], IL-1, IL-2 e IL-6) (fig. 3-3). dad, ausencia de energía, enlentecimiento de la
Además, es interesante destacar que, según marcha y sedentarismo), asocia ésta con la en-
este modelo, el anciano puede iniciar el ciclo fermedad cardiovascular subclínica, sugiriendo
en cualquier punto; por ejemplo, la depresión que la fragilidad es una manifestación clínica
y los psicofármacos disminuyen la actividad, de la enfermedad cardiovascular. Lo explican
la enfermedad cardiovascular disminuye el con la teoría de la disminución de la reserva
VO2 máx y la discapacidad per se puede llevar a funcional, en este caso aplicada al sistema car-
disminución de masa muscular por desacondi- diovascular y no al musculoesquelético: debe
cionamiento. Pero ni este modelo ni otros ex- existir una disminución de la reserva funcio-
plican de forma total la aparición de fragilidad, nal fisiológica de estos órganos que no es sufi-
lo cual indica la complejidad de los múltiples ciente para provocar acontecimientos clínicos
factores participantes. De modo similar a (como un infarto agudo de miocardio o un ic-
como ocurre en la enfermedad cardiovascular, tus), pero sí es suficiente para causar una re-
se puede llegar al episodio cardiovascular ad- ducción en la capacidad de responder a desa-
verso a través de varias vías independientes fíos ambientales, ya sea el ejercicio, el estrés
con una vía final común; en la fragilidad hay emocional o una infección. Esta reducción
varias vías con múltiples factores que pueden subclínica de la reserva del órgano diana se
actuar de forma independiente o aditiva para postula como una parte del proceso fisiopato-
dar lugar a las manifestaciones clínicas. lógico subyacente al acontecimiento reconoci-
do clínicamente como fragilidad.
Entre los numerosos marcadores de fragili-
CÓMO DIAGNOSTICAR dad propuestos, se repite con frecuencia la fuer-
LA FRAGILIDAD za de prensión (grip strength). La pérdida de fuer-
za de prensión se asocia fuertemente con el in-
A lo largo de los últimos 25 años se han pro- cremento de la edad cronológica pero, inde-
puesto numerosos criterios para diagnosticar la pendientemente de esta relación, es un marca-
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dor potente de discapacidad y morbimortali- embargo, la relación exacta entre masa magra
27
dad. Su asociación con la discapacidad sugie- y masa grasa que resulta en incapacidad no
re que la pérdida de masa muscular asociada a está clara. Algunos estudios proponen la sarco-
la edad y la fuerza muscular voluntaria pueden penia (expresión de la pérdida de masa magra),
ser tanto una causa como una consecuencia como principal predictor de limitaciones fun-
de discapacidad física. Los estudios que se cen- cionales, mientras que otros defienden la masa
tran en la relación de la fuerza de prensión con grasa como más importante. Además, poco se
morbilidad están focalizados hacia los trastor- conoce sobre los cambios en la composición
nos musculoesqueléticos. Sin embargo, la aso- corporal que conducen a discapacidad en algu-
ciación más fuerte es con la mortalidad futura, nos subgrupos de ancianos. Es el caso de los
sirviendo de predictor de supervivencia a largo ancianos obesos, quienes parecen presentar un
plazo. Todas estas asociaciones sugieren que la riesgo de incapacidad particularmente elevado
fuerza de prensión puede ser un buen indica- debido a que en ellos se une la disminución de
dor de fragilidad, y al compararlo con la edad la masa muscular asociada al envejecimiento,
cronológica se muestra superior para detectar con una disminución de la calidad muscular y
la variabilidad entre individuos y en su asocia- un porcentaje excesivo de masa grasa, la de-
ción con otros marcadores de fragilidad, si bien nominada obesidad sarcopénica por el grupo de
su validez en la práctica clínica aún debe ser Roubenoff. Esta realidad apoyaría inicialmen-
probada. te la conveniencia de favorecer la pérdida de
Pero si tuviésemos que optar por un único peso en estos pacientes; sin embargo, los efec-
indicador para poder llevar a cabo el diagnósti- tos de la pérdida de peso en el estado funcio-
co de fragilidad en la práctica clínica diaria, nal de los ancianos obesos no se han estudia-
muy probablemente éste sería la velocidad de la do, por lo que se desconocen los posibles efec-
marcha. La velocidad a la que caminamos nos tos adversos sobre las masas muscular y ósea.
proporciona información de múltiples sistemas Finalmente, entraríamos ya en el ámbito de
corporales (neurológico, osteomuscular, vascu- los biomarcadores de fragilidad. En la actualidad,
lar, endocrino, visual), su evaluación es una la fragilidad (y más concretamente el síndrome
medida segura y viable de fragilidad física, de fragilidad) está conceptualizada como una
cuyo principal sustrato, como ya se ha expli- situación asociada a la edad que da lugar a una
cado, es la sarcopenia. Hay evidencia suficien- constelación típica de signos y síntomas. Y
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
te de que un valor anormal se asocia a aconte- aunque hasta ahora los intentos de identificar
cimientos adversos. Y lo más importante, un ancianos frágiles con propósitos clínicos se han
enlentecimiento de la velocidad de la marcha dirigido fundamentalmente a evaluar la movi-
es una manifestación preclínica de fragilidad fí- lidad, están emergiendo con fuerza los marca-
sica, lo cual nos da la opción de poder interve- dores biológicos que puedan caracterizar el sín-
nir sobre el anciano frágil antes de que se esta- drome de fragilidad. Estos marcadores inclu-
blezca la discapacidad. Por ello, y siempre que yen, aunque no exclusivamente, a los media-
sea posible, la medida de la velocidad de la dores solubles de la respuesta inflamatoria,
marcha debiera incorporarse a la evaluación hormonas, radicales libres, antioxidantes y ma-
sistemática del anciano frágil o con sospecha cro y micronutrientes. La hipótesis (postulada
de serlo. por Ferrucci) que sirve de punto de partida
Por otro lado, muchos autores comienzan a para la investigación de biomarcadores de fra-
medir la fragilidad a través de la composición gilidad, propone que la enfermedad, la falta de
corporal. El envejecimiento se asocia a una dis- uso y el envejecimiento agotan la reserva fun-
minución de la masa muscular y a un incre- cional de los sistemas muscular y nervioso.
mento de la grasa corporal. La discapacidad Cuando el daño supera el umbral de compen-
ocurre cuando esta disminución de la masa sación, conduce a un deterioro tangible de la
muscular genera una incapacidad para de- capacidad motora. Una vez que este mecanis-
sarrollar las actividades de la vida diaria. Sin mo es activado, se pone en marcha un círculo
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
29
A: envejecimiento acelerado
B: envejecimiento habitual
C: envejecimiento con éxito
A B C
Rendimiento
Umbral fragilidad
Fragilidad
Umbral discapacidad
Discapacidad
Ventanas de tiempo
de fragilidad
Tiempo (edad)
en su forma activa tras dos sucesivas hidroxi- sobre la musculatura, ya que proporciona un
laciones en el hígado y el riñón, es liberada al incremento de la fuerza muscular que se tra-
torrente sanguíneo y modifica la función o es- duce en una mejoría del equilibrio. La suma de
tructura de uno o más órganos (el sistema mús- mayor fuerza y mejor equilibrio es la clave
culoesquelético). Es decir, cumple todos los para la reducción de la tasa de caídas en ancia-
requisitos de la definición de hormona. La vi- nos. Los estudios más recientes proponen unas
tamina D actúa a través de su unión a dos tipos dosis mínimas de vitamina D de 800 UI al día,
de receptores, uno localizado en el núcleo y o el equivalente semanal o mensual. Siempre
otro, descubierto más recientemente, en la que el paciente lo tolere, se debe administrar
membrana. Si bien cada uno de los dos recep- conjuntamente con calcio. Quizás hasta ahora
tores parecen tener una función diferente, en éste sea, junto con el ejercicio, el único trata-
conjunto actúan como reguladores de la ho- miento cuya efectividad se ha probado.
meostasis mineral ósea mediante la promoción Aparte de este abordaje específico de la fra-
del transporte de calcio y fósforo para asegu- gilidad a través de la sarcopenia, no debemos
rar unas concentraciones en sangre sufientes olvidar que el tratamiento temprano y correc-
para garantizar la normal mineralización de la to de la depresión, el delirio, la diabetes melli-
matriz de colágeno tipo I del esqueleto. Pero la tus, la osteoporosis y la hipertensión arterial,
suplementación con vitamina D no tiene efec- entre otros factores concurrentes, puede pre-
to exclusivamente sobre la mineralización y la venir el inicio y enlentecer la progresión de la
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
fragilidad. Un adecuado entorno social, así Ferrucci L, Cavazzini C, Corsi AM, Bartali B, Russo
30 CR, Lauretani F, et al. Biomarkers of frailty in ol-
como la intervención sobre el deterioro cogni-
der persons. J Endocrinol Invest. 2002;10:10-5.
tivo, pueden representar otros modos de me-
Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S, Fried L, Cutler
jorar los resultados de salud del anciano frá- G, Walston JD. Designing randomized, controlled
gil. Estar alerta sobre los riesgos de la polifar- trials aimed at preventing or delaying functional de-
macia y un tratamiento agresivo del dolor, cline and disability in frail, older persons: a consen-
que permitan al anciano continuar con su ni- sus report. J Am Geriatr Soc. 2004;52:625-34.
vel de actividad física habitual, serán, ade- Fried L, Ferrucci L, Darer J, Williamson J, Anderson
G. Untangling the concepts of disability, frailty and
más, medidas clave para retardar la aparición
comorbidity: implications for improved targeting
de fragilidad. and care. J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2004;59:
255-63.
Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch
CONCLUSIONES C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: eviden-
ce for a phenotype. J Gerontol. A Biol. Sci. Med.
Sci. 2001;56A:M146-56.
La fragilidad se ha constituido en una de las Hazzard WR. Depressed albumin and high-density lipo-
piedras angulares de la medicina geriátrica, protein cholesterol: signposts along the final common
pero aún existen numerosas incógnitas acerca pathway of frailty. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1253-4.
de ésta. Si debemos considerarla un factor de Izaks GJ, Westendorp R. Ill or just old? Towards a con-
riesgo, un estado transicional o un desenlace ceptual framework of the relation between ageing
adverso aún no está claro. Poder distinguir si la and disease. BMC Geriatr. 2003;3:7-13.
Kenneth R, Hogan DB, MacKnight C. Conceptualisa-
fragilidad es sinónimo de envejecimiento pa- tion and measurement of frailty in elderly people.
tológico o de ausencia de envejecimiento exito- Drugs and Aging. 2000;17:295-302.
so todavía hoy es difícil. Diferenciar qué carga Newman A, Arnold A, Naydeck B, Fried L. «Succes-
del total de la fragilidad se debe a la comorbili- ful Aging». Effect of subclinical cardiovascular dise-
dad es complicado. Tampoco sabemos con ase. Arch Intern Med. 2003;163:2315-22.
exactitud si la transición de la robustez a la fra- Montero-Odasso M, Duque G. Vitamin D in the aging
musculoskeletal system: an authentic strength preser-
gilidad discurre siempre por la misma vía. Y ving hormone. Mol Aspects Med. 2005;26:203-19.
algo más sencillo como poder establecer si hay Schalk B, Visser M, Deeg D, Bouter L. Lower levels of
una edad a la cual todos seremos frágiles tam- serum albumin and total cholesterol and future de-
poco está establecido. Todas estas preguntas, cline in functional performance in older persons:
y más, esperan respuesta, constituyendo ahora the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age and
mismo uno de los más apasionantes retos inte- Aging. 2004;33:266-72.
Studenski S, Hayes RP, Leibowitz RQ, Bode R, Lavery
lectuales al que nos hemos enfrentado los ge- L, Walston J, et al. Clinical global impression of
riatras. Pero mientras tanto, la fragilidad ha change in physical frailty: development of a mesure
contribuido al desarrollo de un cuerpo de doc- based on clinical judgment. J Am Geriatr Soc.
trina y a una sistematización epistemológica 2004;52:1560-6.
que permite contestar con rotundidad, ahora Syddall H, Cooper C, Martin F, Briggs R, Sayer AA. Is
sí, a la sempiterna pregunta sobre cuál es el grip strength a useful single marker of frailty? Age
and Aging. 2003;32:650-6.
campo de actuación de nuestra especialidad. Villareal DT, Banks M, Siener C, Sinacore D, Klein S.
La respuesta es fácil: el anciano frágil. Physical frailty and body composition in obese el-
derly men and women. Obes Res. 2004;12:913-20.
Walston J, Hadley EC, Ferrucci L, Guralnik JM, New-
man AB, Studenski SA, et al. Research Agenda for
Bibliografía frailty in older adults: toward a better understan-
ding of physiology and etiology: summary from the
Bortz II WM. A conceptual framework of frailty: a re- American Geriatrics Society/National Institute on
view. J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2002;57(A): Aging Research Conference on frailty in older
283-8. adults. J Am Geriatr Soc. 2006;54:991-1001.
GUILLEN_2ed_031_046_04_LO.qxd 30/10/07 17:14 Página 31
Capítulo 4 31
31
factores, y las diferencias observadas entre po- nado con numerosos procesos y es altamente poli-
blaciones adultas y ancianas se pueden agrupar génico.
en tres grupos desde el punto de vista epide- El envejecimiento, al ser un fenómeno uni-
miológico: versal, va a afectar a todos los individuos y a
todos sus órganos y sistemas. No obstante, es-
1. Envejecimiento verdadero: es secundario tos cambios van a tener grandes variaciones in-
a factores intrínsecos del individuo (gené- dividuales: no todas las personas envejecen
ticos, constitucionales) y a factores am- igual ni al mismo ritmo, y ocurre lo mismo en-
bientales de su entorno. tre los diferentes órganos y sistemas dentro de
2. Seudoenvejecimiento: secundario a la di- un organismo.
ferencia entre los grupos estudiados (sobre El envejecimiento debe considerarse como
todo en estudios transversales, que son los una alteración del proceso de adaptación del
más frecuentes) y a la situación que el an- individuo a su medio, produciéndose un decli-
ciano ocupa en la sociedad (situación de ve fisiológico progresivo que se desarrolla con
pérdidas continuas). diferente intensidad en todos los órganos y sis-
3. Envejecimiento asociado: incluye las adap- temas. Existen notables diferencias entre indi-
taciones compensadoras, que aparecen en viduos; así, la edad cronológica (años) y la
el individuo para minimizar los efectos del edad fisiológica considerada en términos de
envejecimiento, situadas muchas de ellas función no siempre coinciden, y la apariencia
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
minución de la masa celular (30%) y aumento conjunto del organismo y de los distintos apa-
34
de depósitos de grasa más notables en la capa ratos que lo conforman (tabla 4-2).
subcutánea.
Sistema inmunitario
MODIFICACIONES
DE LOS SISTEMAS DE CONTROL Para la integridad del organismo es impres-
cindible permitir el reconocimiento de lo propio
En este apartado se incluyen aquellos siste- y la defensa frente a lo extraño. Esta capacidad
mas responsables del equilibrio funcional del de discriminación está codificada genéticamen-
Tabla 4-2. Modificaciones morfológicas y funcionales por envejecimiento de los sistemas de control
timo sufre grandes cambios morfológicos con en ratas viejas disminuye un 25%, probable-
una involución intensa programada genética- mente dependiendo de factores extrínsecos, y
mente, aumentando su porcentaje de grasa y el envejecimiento de las células inmunes pare-
tejido conectivo, con disminución de timocitos ce asociarse más con la expresión de moléculas
y de células epiteliales, lo que produce cambios de adhesión en las membranas celulares, que
funcionales (bioquímicos y fisiológicos), con implican una mayor capacidad de adherencia
disminución de factores polipeptídicos tímicos intercelular.
que influyen en la maduración de los prelinfo-
citos T y en la producción de linfocinas, afec-
tando a la migración de los macrófagos y de in- Sistema nervioso
terferón. En la actualidad se investiga la in-
fluencia de las timosinas en otros sistemas (in- En el envejecimiento del sistema nervioso
fluencia en las concentraciones de corticotropi- aparecen diferencias específicas morfológicas,
na [ACTH] o de hormona luteinizante [LH]). bioquímicas y funcionales que afectan a las cé-
Esta disminución de factores tímicos podría lulas (neuronas, células gliales), a la sinapsis y
contribuir de forma significativa a la disfun- los neurotransmisores, a la actividad sensorial y mo-
ción inmunológica. tora, y a procesos cognitivos y afectivos.
Las células derivadas de la diferenciación de El sistema nervioso presenta características
las células troncales de la médula ósea inclu- diferentes al estar formado por células que han
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
ciéndose un aumento de secreción de hormona de TSH, aunque en 6-10% de los ancianos sa-
37
foliculoestimulante (FSH) y LH. La secreción nos existe un incremento del valor de TSH (en
de vasopresina (ADH) no se modifica, pero a relación con hipotiroidismo subclínico o en
menudo sufre modificaciones funcionales ante respuesta a tiroiditis autoinmune). Los valores
diversos estímulos (síndrome de secreción in- séricos de T4 son normales, a pesar de existir
adecuada de ADH). La secreción de GH con- disminución de secreción y un descenso en la
tinúa siendo excretada durante toda la vida, utilización en los tejidos, probablemente se-
pero presenta una disminución en sus concen- cundaria a la disminución del metabolismo ba-
traciones séricas sobre todo por la noche. sal que presentan los mayores. Se evidencia
una disminución de T3 y un descenso en la
transformación de T4 en T3. En el 20% de las
Glándula suprarrenal
mujeres mayores de 65 años hay una elevada
Los cambios afectan tanto a la corteza prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina.
como a la médula suparrenal.
Páncreas endocrino
Corteza suprarrenal. Los valores basales
de glucocorticoides no se modifican con la Los islotes de Langerhans en el páncreas se-
edad, manteniéndose las concentraciones de gregan insulina (células B) y glucagón (células A)
cortisol total plasmático, cortisol unido a proteí- con acción directa sobre el metabolismo de los
nas, cortisol libre plasmático y urinario y la va- hidratos de carbono y somatostatina (células D)
riación circadiana de cortisol. Las tasas de se- y polipéptido pancreático (células F o D1) que
creción de estas hormonas disminuyen con la modulan la secreción de insulina y glucagón.
edad, efecto que queda compensado por la dis- El metabolismo glucídico también está influi-
minución del aclaramiento (reducción del me- do por la acción de otras hormonas, tales como
tabolismo y de la excreción de estas hormo- adrenalina, hormonas tiroideas, glucocorticoi-
nas). Sin embargo, disminuyen los valores de des y GH.
mineralocorticoides (aldosterona) y de andró- Con el envejecimiento el páncreas disminu-
genos suprarrenales (DHEA). ye de tamaño de forma discreta y se produ-
cen depósitos de amiloide y lipofuscina, con
Médula suprarrenal. Forma parte de la aumento en la incidencia de tumores. A pesar
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
división simpática del sistema nervioso autó- de que los cambios morfológicos no son llama-
nomo y funciona en conjunto con las otras es- tivos durante el envejecimiento, el metabolismo
tructuras simpáticas, mediando la reacción del de la glucosa presenta una competencia alterada con
organismo en situaciones de emergencia. En el pérdida de tolerancia a la glucosa con el paso de los
envejecimiento se produce un aumento de la años: aumentan los valores basales de glucosa
actividad simpático-adrenérgica: se mantienen (1-2 mg/dl por década) y tras sobrecarga de
las concentraciones de adrenalina, y aumentan glucosa (curva de glucemia) los ancianos al-
los valores basales de noradrenalina y en res- canzan un pico más alto y tardan más en recu-
puesta a diferentes estímulos (ejercicio, bipe- perar los valores basales en comparación con
destación, estrés). La causa de estos cambios individuos jóvenes. En personas mayores pue-
podría estar en relación con una disminución de estar deprimido el nivel pancreático donde
de la sensibilidad a las catecolaminas de los se segrega la insulina, pero probablemente el
órganos diana, secundaria a alteraciones en el envejecimiento normal se asocie a disminución
transporte y/o alteraciones de los receptores. de la capacidad de la insulina para estimular la
captación de glucosa por los tejidos periféricos.
El número y la afinidad de los receptores de la
Tiroides
insulina son similares en jóvenes y en ancianos,
En el anciano puede disminuir la respuesta por lo que los defectos en la captación periféri-
de TSH a la TRH, sin modificarse los niveles ca de la glucosa se producen a nivel posreceptor
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
y pueden incluir un alto número de procesos ci- en macrófagos receptores de lípidos (células
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toplasmáticos. En conclusión, los cambios en el foam), depósitos de calcio y de proteogluca-
metabolismo de la glucosa refleja la reducción nos sulfatados con deterioro del sistema de sín-
de la repuesta de los tejidos periféricos a la glu- tesis de óxido nítrico. En la capa media de la
cosa y a la insulina. arteria se produce degeneración de la elástica
Otros factores que pueden estar relacionados interna y aumentan los depósitos de colágeno.
con la intolerancia a la glucosa son la disminu- La disminución de la capacidad para la di-
ción de masa magra muscular y el aumento del latación o la contracción de las arterias en los
tejido adiposo, los valores elevados de gluca- ancianos es secundaria a la reducción de la
gón, la pérdida de sensibilidad hepática a la in- elasticidad de los vasos, entrecruzamiento de
sulina y glucogénesis reducida y los cambios colágeno, depósitos de calcio en la pared y dis-
en el régimen de vida (dieta, ejercicio). minución de la sensibilidad de los receptores
adrenérgicos. Estos cambios producen funcio-
nalmente la tendencia a elevar la presión arte-
MODIFICACIONES rial en el anciano, sobre todo con el ejercicio,
DE LOS SISTEMAS EFECTORES y a disminuir la capacitancia de las arterias
elásticas dificultando el vaciamiento del ven-
En este apartado se incluyen el conjunto de trículo izquierdo.
aparatos en cierto modo ejecutantes de las ór- El corazón no modifica su tamaño, conserva
denes emanadas de los sistemas de control (ta- el índice cardiotorácico, y en estudios ecocar-
bla 4-4). diográficos se manifiesta discreta hipertrofia del
ventrículo izquierdo, más marcada en la pared
posterior y secundaria al aumento de la poscar-
Aparato cardiovascular ga producida por los cambios vasculares men-
cionados previamente, con alta incidencia de
La enfermedad cardiovascular es la mayor dilatación de la aurícula izquierda. Existe un
causa de muerte en los países industrializados, aumento de la fibrosis cardíaca subepicárdica y
y persiste la dificultad de separar enfermedad subendocárdica con aumento del colágeno que
y proceso de envejecimiento, ya que muchos es progresivamente más estable, menos soluble
ancianos aparentemente sanos presentan una y más rígido. En el miocardio existe un aumen-
enfermedad subclínica difícil de detectar con la to de depósitos de amiloide y de lipofuscina, es-
exploración y pruebas complementarias habi- pecialmente visibles en edades muy avanzadas.
tuales. El sistema valvular presenta importantes cam-
La aterosclerosis caracterizada por el engrosa- bios, más llamativos en las zonas de mayor mo-
miento y la pérdida de elasticidad de la pared vilidad, con calcificación de las válvulas y de
arterial es un proceso progresivo que afecta a los anillos valvulares, afectando principalmente
toda la red vascular y, en la práctica, a todos a la válvula mitral (que además presenta dege-
los individuos desde edades tempranas. Se neración mucoide de sus valvas) y, con menor
puede definir como «una respuesta crónica in- intensidad, a la válvula aórtica. El sistema de
flamatoria y proliferativa del músculo liso a conducción cardíaco presenta cambios importan-
un agente capaz de originar una lesión inicial tes, disminuyendo el número de células que ac-
(aumento de lípidos de la sangre, metabolismo túan como marcapasos (a los 75 años sólo per-
glucídico alterado, función inmunológica alte- manece el 10% de las células nodales), produ-
rada y acumulación de radicales libres». La ciéndose una infiltración grasa del nodo, con
capa íntima de la pared arterial es la que más aumento del contenido de colágeno en las fi-
se afecta, aumentando su espesor por altera- bras elásticas y reticulares y, aunque estas varia-
ción de las células endoteliales, que sufren ciones son compatibles con un funcionamiento
cambios de membrana favoreciendo la entrada normal del marcapasos, favoreciendo la apari-
de monocitos sanguíneos, que se transforman ción de enfermedad del seno. Estas modifica-
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Tabla 4-4. Modificaciones morfológicas y funcionales por envejecimiento de los sistemas efectores 39
ciones también se producen en el nódulo auri- longación del período de contracción (entre el
culoventricular y en el haz de His, que además 15 y el 20%) y con enletencimiento de la fase
pierde fibras específicas favoreciendo la apari- de relajación, lo que produce un descenso del
ción de trastornos de conducción. llenado diastólico temprano y un aumento
La capacidad contráctil del miocardio se man- del llenado diastólico tardío: por todo ello, el lle-
tiene durante el envejecimiento, quizá con pro- nado diastólico final no se modifica y la fracción
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
de eyección se mantiene en reposo. La contrac- secreción mucosa en las fosa nasales, laringe,
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ción cardíaca está también influida por la dis- tráquea y bronquios, lo que provoca mayor
minución de los receptores beta-adrenérgicos susceptibilidad a infecciones respiratorias al ser
en el músculo cardíaco, responsable de la dis- menor la función humidificadora y depuradora
minución de la respuesta miocárdica a la esti- de la secreción, unido a la disminución del re-
mulación simpática. flejo tusígeno, hecho que favorece la aparición
Los efectos más llamativos del envejeci- de infecciones.
miento cardiovascular, que se manifiestan con
el ejercicio y están relacionados con el sistema
Modificaciones del tejido pulmonar
de vida del individuo, son la incapacidad para lo-
grar frecuencias cardíacas elevadas y la disminución Los cambios a nivel pulmonar son más im-
de la capacidad aeróbica. portantes. Disminuye la capacidad vital por
aumento del aire residual secundario a dismi-
nución de elasticidad pulmonar y movilidad de
Aparato respiratorio la pared torácica y desciende el flujo espirato-
rio máximo en el primer segundo (VEMS), re-
La principal función del aparato respiratorio duciéndose en un 2% cada 10 años la relación
es asegurar el intercambio eficiente de gases entre VEMS y capacidad vital. La reducción
entre el aire alveolar y la sangre de los capilares del área alveolar producida por la desaparición
alveolares y con el medio ambiente. Esta fun- de tabiques interalveolares y los cambios en la
ción se realiza a pesar del riesgo de contami- circulación pulmonar interfieren en el recam-
nación por las sustancias tóxicas que transpor- bio gaseoso alveolocapilar, disminuyendo un
ta el aire. El grado de los cambios con la edad, 0,3% anual la PO2 (presión de oxígeno), sin
dependientes en su estructura y función son va- modificación del pH ni de pCO2 (presión de
riables y dependen de los hábitos del indivi- óxido carbónico).
duo (fumar, ejercicio), del ambiente (rural, ur-
bano), las enfermedades previas y de la acción
de los radicales libres. Aparato digestivo
El aparato digestivo, con la edad, presenta
Modificaciones en la caja torácica
cambios que afectan a la actividad secretora y
Es muy importante la repercusión que sobre a la motilidad de las principales estructuras que
la función pulmonar originan los cambios pro- lo integran. La reducción de la función que es-
ducidos en las estructuras óseas, articulares y tos cambios implican no afecta al funciona-
musculares. miento del aparato digestivo en condiciones
Tanto las costillas como las vértebras pue- normales (ausencia de enfermedad añadida, si-
den verse afectadas por procesos de descalci- tuación de sobrecarga), siendo necesario para
ficación, con pérdida de altura de cuerpos mantener la normalidad del aparato digestivo
vertebrales y aparición de cifoescoliosis, con mantener una dieta adecuada en cantidad, ca-
aumento de los diámetros anteroposterior y lidad y en ritmo de la ingesta. Las alteraciones
transversal del tórax y calcificación de los cartí- vasculares (aterosclerosis) afectan fundamen-
lagos costales. Todo ello conlleva un aumento talmente a la circulación mesentérica.
de rigidez de la caja torácica que puede afectar
los parámetros de función pulmonar.
Cavidad bucal
Los dientes son los órganos más afectados
Modificaciones de las vías respiratorias
por el proceso de envejecimiento, influyendo
La vía respiratoria sufre pocos cambios du- de forma considerable el descuido en su lim-
rante el envejecimiento. Hay disminución de la pieza. Se producen cambios en la coloración
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por la tinción que a lo largo del tiempo produ- una variedad de sustancias que incluyen enzi-
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cen diversas sustancias (café, tabaco, etc.), la mas digestivas (pepsina, mucosidad), que lubri-
pulpa se separa desde la corona, con estrecha- can el alimento, ácido clorhídrico, ciertas hormo-
miento de la raíz que se vuelve quebradiza y nas (gastrina, glucagón, somatostatina) y pépti-
se fractura con facilidad, cambios en la capa de dos específicos (VIP, sustancia P).
odontoblastos con fibrosis y calcificación de la Las células de la mucosa gástrica secretan
pulpa y aparición de osteoporosis que produce factor intrínseco necesario para la absorción de
un desgaste progresivo, acompañado de la re- vitamina B12 en el intestino.
cesión de las encías secundaria a procesos in- Si no hay alteraciones gástricas sobreañadi-
flamatorios crónicos. El epitelio oral presenta das, las funciones de este órgano no presentan
cantidades progresivas de glucógeno y altera- modificaciones, manteniendo su actividad con
ciones en el colágeno con atrofia de la mucosa una renovación del epitelio y de la mucosa más
y de las papilas de la lengua con disminución lenta que en la población más joven, lo que de-
de la salivación que dificulta la lubricación del termina el aumento de la susceptibilidad a su-
bolo alimenticio. frir erosiones de la mucosa. La disminución
de la actividad peristáltica condiciona que el
vaciado del contenido gástrico sea más lento
Faringe y esófago
en los ancianos.
La deglución es una actividad motora com-
pleja que abarca la boca, el esófago y niveles de
Intestino delgado e intestino grueso
control nervioso. Es una respuesta refleja que
empuja el contenido de la boca al esófago. El Los cambios anatómicos tanto en el intesti-
acto de deglutir se divide en tres fases, y todas no delgado como en el intestino grueso inclu-
ellas afectan al anciano: el primer período es yen atrofia de la mucosa, con proliferación del
voluntario, mediado a través de la acción de tejido conectivo y cambios vasculares.
los músculos estriados; la segunda fase refleja En el intestino delgado con la edad se produce
es de muy corta duración pero muy compleja una reducción del número y la longitud de las
en su control neural (abarca la relajación del microvellosidades, disminuyendo su capaci-
esfínter entre la faringe y el esófago), y en la dad de absorción, y una caída de la actividad
tercera fase, el transporte reflejo empuja el con- mitótica de las células germinativas del fondo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tenido a través de la peristalsis del músculo de las criptas, encargadas de renovar el epitelio
liso. Estas fases requieren un tiempo exacto de de las mismas y, por tanto, de la mucosa. Los
secuencias de relajación-contracción y están cambios no afectan a la absorción de los princi-
afectadas por el proceso de envejecimiento, pu- pios inmediatos (glúcidos, lípidos y proteínas).
diendo desincronizarse y producir una deglu- El calcio, sin embargo, presenta una gradual
ción menos eficaz. reducción de su absorción, en la que puede in-
El presbiesófago es la alteración más común fluir la ingesta disminuida o mala absorción
de la motilidad del esófago asociada a la ve- de vitamina D, la falta de luz solar y la altera-
jez, con disminución de la actividad peristálti- ción de la hidroxilación hepática y/o renal de
ca, que implica una progresión más lenta del la vitamina D. Respecto a otras sustancias,
bolo alimenticio, con déficit en la relajación como el hierro, la vitamina B12 y el cinc, exis-
del esfínter esofágico (faríngeo y gástrico) con ten pruebas contradictorias, ya que su absor-
una respuesta reducida al estímulo colinérgico. ción puede estar reducida en todas las edades.
En el intestino grueso los cambios más preva-
lentes afectan a la musculatura con la apari-
Estómago
ción de divertículos (de forma universal) en re-
Tiene una doble función, como reservorio lación con la baja ingesta de fibra en la dieta.
del alimento y la posterior fragmentación del Los problemas de motilidad del colon suelen
mismo, y segrega jugo gástrico, que contiene ser los responsables del estreñimiento.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
42
Hígado base, regulación de los líquidos del organismo
y presión arterial. El déficit de la función renal
La disminución del volumen hepático del en el envejecimiento modifica la excreción de
hígado ligado a la edad se debe a la reducción fármacos y otras sustancias.
del número de hepatocitos, que presentan ten-
dencia a la hipertrofia por compensación y
Riñón
mantienen su capacidad regenerativa. La alte-
ración de la estructura hepática, y por ello de El riñón del anciano presenta un aspecto rela-
sus funciones enzimáticas, es moderada, man- tivamente similar al del adulto más joven, con
teniéndose la función digestiva del hígado en la una superficie lisa o discretamente granulada y
formación o excreción de bilis y no existiendo con cicatrices en el 14% de los individuos. Por
alteraciones en la emulsión de las grasas. Sí lo general existe disminución del peso, de la
aparecen con mucha frecuencia cálculos bilia- longitud (entre la quinta y la octava décadas
res en la vesícula a medida que envejecemos, disminuye 2 cm) y del volumen (40%). Tam-
y se estima que a los 75 años un 40% de la po- bién disminuyen el número total de gloméru-
blación los presenta, y afecta más a las muje- los, lo que origina una reducción progresiva
res que a los hombres (3:1), siendo el 50% de de la superficie efectiva de filtración, con ocu-
estas litiasis asintomáticas. pación de los glomérulos por material hialino y
con engrosamiento de las membranas basales
que produce esclerosis glomerular, alteración
Páncreas
que es focal y segmentaria. Los cambios afec-
Esta glándula es más pequeña y más dura tan más a la corteza que a la médula renal.
en el anciano debido a un aumento de la fibro- El envejecimiento afecta a todos los pará-
sis y de lipofuscina, que modifica su colora- metros de la función renal, pero, como en el res-
ción. Entre las enzimas que contiene el jugo to del organismo, la edad de comienzo de los
pancreático, la amilasa permanece constante cambios y la velocidad con que se instauran
durante el envejecimiento, mientras que la li- son muy variables. La filtración glomerular,
pasa y la tripsina disminuyen de modo impor- que depende del flujo sanguíneo renal y de la
tante, aunque estos cambios no afectan a la integridad de la membrana basal glomerular,
función pancreática en situaciones basales. La presenta cambios más tempranos y más graves
respuesta a las hormonas secretina y colecisto- que la reabsorción y la secreción tubular. A
cinina es menor que en los jóvenes, por lo que partir de los 30 años la función renal decrece
la secreción que provocan tarda más en produ- de forma progresiva, de tal modo que a partir
cirse cuando hay cambios bruscos en la dieta de los 60 años se ha reducido en más del 50%.
de los mayores. La filtración glomerular medida con el aclara-
miento de creatinina (CCr) disminuye con el
paso del tiempo, y alcanza su máximo a los
Sistema nefrourológico 30 años (140 ml/min/1,73 m) y decae de forma
lineal 8 ml/min/1,73 m por década, y este des-
En el envejecimiento el tracto urinario se ve censo se acompaña de una disminución en la
afectado por cambios celulares intrínsecos que excreción de creatinina urinaria, secundaria a
afectan a la nefrona, vejiga y próstata, así la reducción de masa muscular en los ancia-
como por efectos secundarios a alteraciones nos, lo que explica por qué disminuye el CCr
endocrinas y vasculares que tienen repercusión con la edad manteniéndose las concentracio-
en la formación de la orina. Los cambios en la nes séricas de creatinina, y las precauciones
función renal y en el aparato excretor alteran la que hay que tener en la administración de fár-
eliminación de productos finales del metabolis- macos eliminados por vía renal. El aumento de
mo y otras funciones esenciales para el mante- la permeabilidad de la membrana basal glome-
nimiento de la hemostasia: equilibrio ácido rular para las proteínas provoca aumento de la
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proteinuria, fundamentalmente albúmina y la fuerza contráctil del músculo detrusor y del es-
43
proteínas tubulares de bajo peso molecular y es fínter interno provoca que el vaciado de ésta sea
otra consecuencia del envejecimiento renal. más lento y el chorro de orina menos potente,
El descenso del flujo sanguíneo renal es del pudiéndose producir incontinencia urinaria por
53% entre los 20 y los 90 años, descenso más déficit del esfínter interno. La próstata, a partir
marcado en la corteza que en la médula renal, de los 60 años, presenta hipertrofia benigna del
ya que se produce una redistribución de flujo tejido glandular en un 40% de los hombres.
de la corteza a la médula.
La disminución de la capacidad de transpor-
te tubular con el paso de los años es paralela a la Sistema musculoesquelético
disminución del aclaramiento de la insulina y a
la reabsorción de la glucosa y secundaria a la El envejecimiento del sistema musculoes-
disminución del número de nefronas, a la re- quelético (huesos, articulaciones, músculos)
ducción de mitocondrias en las células tubula- está influido por el sistema de vida del indivi-
res y a la disminución de la concentración so- duo, fundamentalmente dieta, ejercicio y há-
dio-potasio-ATPasa activada. bitos tóxicos, y está condicionado por el enve-
La capacidad de concentración y dilución de la jecimiento de otros sistemas corporales (sistemas
orina disminuye con la edad y se atribuye a una nervioso, vascular, endocrino, digestivo y re-
disminución de la hipertonicidad medular, nal). El esqueleto es un sistema fuerte y dura-
más que a un defecto del túbulo para responder dero, resiste bien las lesiones y se autorrepara
a la epitresina. de forma eficaz. Aporta soporte al cuerpo y es
En relación con el equilibrio ácido base y la regu- el reservorio de calcio, fósforo y otros minera-
lación electrolítica, los datos más destacables son les indispensables en la homeostasis mineral
que, en condiciones basales, el pH sanguíneo, y, en colaboración con los pulmones y los riño-
pCO2 y bicarbonato no presentan netas diferen- nes, mantiene el equilibrio ácido base y aporta
cias entre jóvenes y ancianos, pero cuando existe fosfato y carbonato para los tampones.
una sobrecarga ácida, las personas mayores ne-
cesitan más tiempo para normalizar el pH y el bi-
Hueso
carbonato. Igualmente, en condiciones norma-
les, el control renal de la homeostasis de fluidos El hueso es una estructura en continua remo-
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
44
Articulaciones Visión
Los cambios en las articulaciones se inician Con la edad disminuye el poder de acomoda-
de una forma temprana, a partir de los 20 años, ción del ojo (presbicia) y la refracción, al aumen-
afectando fundamentalmente al cartílago hiali- tar la dureza del cristalino (pérdida de elastici-
no y a la cápsula articular. El cartílago pierde dad) y ser mayor su opacidad (con aumento
elasticidad, disminuyendo su capacidad para la de la densidad óptica); estos cambios se inician
distensión. El engrosamiento de la membrana en la cuarta o quinta décadas de la vida. Los
sinovial condiciona la disminución de la elasti- cambios degenerativos de la retina que afectan
cidad, por aumento del colágeno de la cápsula a los conos y los bastones producen una dis-
articular y en los ligamentos de refuerzo, por lo minución de la sensibilidad a la luz, con reduc-
que la amplitud de los movimientos articula- ción en la visión del color. La constricción pu-
res queda reducida. pilar aumentada es la responsable de la miosis
de los ancianos y de la disminución de la reac-
ción de la pupila a la luz.
Músculo
El envejecimiento de la corteza visual y el
El pico máximo de fuerza muscular se sitúa nervio óptico provoca un aplanamiento de los
entre los 20 y los 30 años y el declive es pro- potenciales evocados a estímulos luminosos en
gresivo, se acelera con el envejecimiento, aun- la corteza visual, aumentando el período de
que la velocidad del declive varía según el gru- latencia de la respuesta.
po muscular estudiado o de la prueba utiliza-
da en la valoración de la función muscular. La
Audición
pérdida de masa muscular con la edad se debe
a tres factores: disminución del número de fi- Los defectos de audición aumentan de for-
bras musculares, pérdida de motoneuronas y ma exponencial con el envejecimiento, y afec-
sarcopenia. La masa corporal magra disminu- tan aproximadamente a un tercio de la pobla-
ye durante este proceso, sobre todo a expensas ción mayor de 65 años, con una incidencia en
del músculo esquelético, incrementando de hombres un 20% superior que en mujeres. La
forma progresiva la cantidad de grasa total del capacidad auditiva disminuye especialmente
organismo. Durante el envejecimiento, el apor- para las frecuencias altas (40% en los mayores
te de la generación y el aporte de energía a los de 70 años), por déficit de las células cocleares
músculos están disminuidos, reduciéndose la de Corti, pérdida de la elasticidad del tímpano,
eficacia muscular y acelerando la fatiga. degeneración articular de los huesecillos del
oído medio, alteración neural y/o cambios
vasculares. La capacidad de percepción del
Órganos de los sentidos lenguaje está disminuida (el lenguaje es oído,
pero es ininteligible), también disminuye la lo-
Las alteraciones sensoriales aumentan de calización de la fuente del sonido.
forma progresiva con la edad: más del 25%
de los mayores de 85 años presenta deficien-
cias visuales y casi el doble tienen alteraciones Bibliografía
auditivas, lo que implica reducción en la capa-
cidad de comunicación, favorece el aislamien- Ariznavarreta C, Castillo C, Segovia G, Mora F, Azcoi-
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Capítulo 5 47
47
Los cambios psicológicos que acompañan el época como un proceso dinámico y adaptativo
proceso de envejecer, sin entrar en el terreno de del individuo, como ocurre en otras épocas clave
lo patológico, son conocidos desde hace tiem- de la vida (adolescencia y madurez), destinados
po. Ya en la antigüedad clásica, la imagen de la a desarrollar un nuevo sistema defensivo eficaz
vejez era ambivalente; el viejo es un ser juicioso, para el mantenimiento de su integridad psíquica.
experimentado y sabio al que la edad ha libera-
do de las pasiones humanas. Cicerón describió
la vejez como un estado al que se desearía lle- CAMBIOS PSICOLÓGICOS
gar. Para él, se envejece tal como se ha vivido, y EN EL ENVEJECIMIENTO:
el rencor, la melancolía o la avaricia de las per- SU INFLUENCIA SOBRE
sonas de edad avanzada no son más que exacer-
baciones de rasgos previos. Cicerón negaba la
LA ENFERMEDAD
asociación inevitable entre vejez y deterioro in- Antes de hacer una referencia a las diferentes
telectual, proclamando que el ejercicio mental interpretaciones que se han dado del proceso de
bastaba para conservar un psiquismo en forma. envejecimiento psicológico se hará una enu-
Como contrapunto, los clásicos griegos del meración de los principales cambios que se pro-
siglo de Pericles describen una imagen peyora- ducen fundamentalmente a nivel cognitivo y de
tiva de la vejez: viejos libidinosos, avaros, ne- la personalidad, entendiendo que el envejeci-
cios y burlones. En alguna obra del teatro clási- miento es un proceso complejo, diferente de
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co se encuentran las más sorprendentes des- un individuo a otro y de una generación a otra.
cripciones de la demencia. Sometido a factores culturales, se trataría en
El poder de la analogía que asocia vejez y última instancia de un proceso adaptativo y
decrepitud es tal que no cambiará hasta la lle- progresivo en el que intervienen factores bioló-
gada de los estudios propiamente científicos en gicos, psicológicos y sociales. La variedad, más
el siglo XIX. Mientras tanto, esta decrepitud se que las semejanzas, van a caracterizar esta eta-
considera un fenómeno inevitable, inherente a pa evolutiva. La forma de afrontar este proceso
la vida y contra la que nada se puede hacer. Y dependerá en gran medida de la aceptación de
ello tiene incluso consecuencias en el campo la vida anterior, y esto, a su vez, del grado de
de la patología. madurez psicológica alcanzado, de la persona-
Así, Arete de Capadocia habla de la «cho- lidad, de la biografía, del tipo de relaciones in-
chez», «la plaga de la vejez», disociándola de la terpersonales y del desarrollo intelectual.
manía y la melancolía, afecciones potencial-
mente curables.
Es, pues, confuso y complejo delimitar aque- Cambios cognitivos
llos rasgos caracteriológicos que pueden conside-
rarse normales de aquellos que entrarían en el te- Los cambios asociados al envejecimiento han
rreno de la patología. Pero sería conveniente sido objeto de numerosos estudios, basados ini-
considerar los cambios que se producen en esta cialmente en modelos deficitarios de la inteligen-
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
cia para pasar a modelos actuales relacionados De ahí los problemas derivados de trasla-
48
con procesos cognitivos. Los principales puntos dar un determinado valor en pruebas cog-
en los que hay acuerdo generalizado son: nitivas de un joven a un anciano.
4. Los cambios cognitivos asociados al enve-
1. No parece haber un patrón uniforme y jecimiento no sólo tienen un sustrato bio-
universal de declive cognitivo. Mientras lógico, sino que factores biográficos, estilos
unas funciones se deterioran otras se man- de vida, nivel cultural y laboral, enfermedades
tienen o incluso pueden aumentar. médicas, déficits sensoriales, etc., influirán
2. Gran variabilidad interindividual. de forma primordial.
3. Los factores generacionales relacionados
con factores históricos, económicos y so- Entre las alteraciones de las funciones cog-
ciales tienen más peso que la mera edad. nitivas (tabla 5-1) destacan el enlentecimiento
Función Comentario
Inteligencia
Cristalizada Tanto el vocabulario como los conocimientos generales se mantienen hasta
edades muy avanzadas
Fluida La capacidad de resolución de nuevos problemas puede deteriorarse a partir
de los 60 años
Memoria
Corto plazo La memoria inmediata suele estar conservada, aunque disminuye la capaci-
dad de procesar información (memoria de trabajo)
Reciente Deterioro moderado, con caída de la codificación y recuperación
Remota Conservada para aspectos importantes de la historia personal y variablemente
afectada para temas no fundamentales
global de los procesos mentales (el tiempo de recu- te citadas con mecanismos de compensación
49
peración de datos desde la memoria primaria o adecuados, sin llegar a la aparición de trastor-
secundaria se incrementa en un 20-25% a par- nos psiquiátricos, la teoría del narcisismo postu-
tir de los 70 años) y una disminución de la ca- la que el individuo se va adaptando a las pér-
pacidad de aprendizaje, fundamentalmente por didas a lo largo de su proceso vital. Sólo el de-
dificultad para realizar las operaciones necesa- sarrollo patológico de la propia persona daría
rias para un buen rendimiento de la memoria y lugar a personalidades muy frágiles con ten-
trastornos de la misma (más marcados en la dencia a establecer relaciones de gran depen-
memoria secundaria, que es la que almacena lo dencia con el otro, condicionando pautas de
codificado y organizado tras el estímulo sen- comportamiento en las que el reforzamiento de
sorial). Con respecto a la inteligencia, el cocien- la autoestima es continuo. Estas personalida-
te intelectual no parece disminuir con la edad, des frágiles e inmaduras tolerarán mal las pér-
aunque se considera que hay una alteración de didas asociadas a la edad, pudiendo originar
la inteligencia fluida (resolución de nuevos cuadros depresivos o actitudes maníacas com-
problemas), conservándose la inteligencia crista- pensadoras. Dicho en palabras de Bianchi, «es
lizada (vocabulario, conocimientos generales). un narcisismo mal adaptado, ya demasiado
El lenguaje, en cuanto a la capacidad fonética, frágil, ya demasiado herido, el que nos condu-
sintáctica y de comprensión del mismo perma- ce hacia una vejez enferma. No es la vejez la
nece estable o mínimamente deteriorada, que nos lleva a fallos del narcisismo».
mientras que la denominación —fluidez ver- Todos estos cambios, sean cuales fueren la
bal— se deteriora con la edad. Asimismo, se causa o la explicación que puedan darse, colo-
observa un deterioro del pensamiento abstracto can al anciano en una situación de fragilidad
con déficit en formación de conceptos, orienta- frente a la enfermedad. Hechos que en una per-
ción visuoespacial, sobre todo en situaciones no sona más joven no tendrían excesiva repercu-
familiares, y menor eficacia en las estrategias sión sobre su estabilidad psicológica pueden
de planificación de situaciones complejas (fun- desencadenar reacciones catastróficas, desde el
ciones ejecutivas). punto de vista psíquico, en el anciano. Siendo
esto importante, también hay que tener en con-
sideración la íntima imbricación entre lo psí-
Cambios de la personalidad quico y lo somático en este grupo de pobla-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
te experiencia de duelo y las llamadas depresio- ésta, sobre todo si concurren situaciones am-
51
nes reactivas (trastornos adaptativos). Estas «reac- bientales que pueden afectar al inestable equili-
ciones» depresivas persisten a menudo más allá brio psicológico del individuo anciano. En esta
de los límites normales de un duelo no com- etapa de la vida los cambios se encuentran in-
plicado, confiriéndoles una connotación pato- disolublemente relacionados con la propia bio-
lógica. ¿Qué se entiende por duelo? El duelo grafía del sujeto. Sin ésta no podríamos com-
es una experiencia humana universal normal prender los cambios observados.
secundaria a la pérdida de un ser querido, en-
tendiendo como pérdida todo alejamiento pre-
visiblemente definitivo o prolongado. Se carac- Bibliografía
teriza por la aparición de síntomas somáticos
(opresión en la garganta, pérdida de apetito, Claver Martin MD. Aspectos psicológicos del envejeci-
trastornos del sueño, etc.), síntomas afectivos miento. En: Agüera Ortiz L, Martín Carrasco M,
Cervilla J, editores. Psiquiatría Geriátrica. Barcelo-
(tristeza, irritabilidad, reacciones hostiles, cul-
na: Masson; 2002. p. 13-61.
pabilidad), pensamientos de muerte, funda- Hess TM, Osowski NL, Leclerc CM. Age and experien-
mentalmente el deseo de haber muerto junto al ce influences on the complexity of social inferences.
ser amado o en su lugar. Habitualmente estas Psychol Aging. 2005;20:447-59.
reacciones ocurren en los primeros 2-3 meses Nusbaum MR, Lenahan P, Sadovsky R. Sexual health
que siguen a la pérdida. A lo largo del primer in aging men and women: addressing the physiolo-
gic and psychological sexual changes that occur with
año la remisión de los síntomas debe ser prácti-
age. Geriatrics. 2005;60:18-23.
camente total, sin interferir en el desarrollo de Parry MG. Stanley Hall: psychologist and early geron-
la vida habitual del sujeto. Esta reacción de due- tologist. Am J Public Health. 2006;96:11-61.
lo normal puede transformarse en una reacción Sorkin DH, Rook KS. Interpersonal control strivings
de duelo complicado, bien por una reacción tar- and vulnerability to negative social exchanges in la-
día, bien porque los síntomas estén distorsiona- ter life. Psychol Aging. 2004;19:555-64.
Spaniol J, Madden DJ, Voss A. A diffusion model
dos o interfieran de forma significativa en la
analysis of adult age differences in episodic and se-
vida del sujeto. En cualquier caso, toda pérdi- mantic long-term memory retrieval. J Exp Psychol
da, muy frecuente en los ancianos, supone un Learn Mem Cogn. 2006;32:101-17.
claro factor de riesgo para el desarrollo de en- Turcotte J, Gagnon S, Poirier M. The effect of old age
fermedades psiquiátricas, que viene a sumarse on the learning of supraspan sequences. Psychol
Aging. 2005;20:251-60.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 6 53
53
nes en las que se desarrolla el potencial genético 46% los económicos, para un 43% los médicos
de toda una colectividad. y para un 26,6% la soledad, siendo el resto me-
Por último, es de destacar que los cambios nos del 10%.
que se introducen en las políticas sociales para
mejorar la cantidad y la calidad de vida no son
dictados por el avance de los conocimientos Empleo
científicos, sino por decisiones políticas que re-
flejan el pensamiento y las necesidades senti- La encuesta de población activa del tercer
das por la sociedad donde se producen. trimestre de 2004 estima que sólo algo más
Los españoles no planifican su vejez, porque de 100.000 personas mayores de 65 años
no fueron educados en la idea de que tenían que mantienen alguna relación con el mercado
ser responsables e independientes en el último de trabajo. La proporción de población que
cuarto de su vida. Pero tampoco parece que las permanece activa disminuye, como es lógico,
instituciones sociales se estén preparando para según aumenta la edad. Según esta encuesta,
cubrir las necesidades de una población envejeci- la tasa de actividad, es decir, el número de
da que se acerca hoy al 18% (porcentaje de suje- personas que permanece en el mercado la-
tos mayores de 65 años con respecto a la pobla- boral (ocupadas o desempleadas) entre los
ción total) y que será de casi un 25% en apenas mayores de 65 años era del 1,5%. La distin-
10 años (fig. 6-1). ción por sexo y edades nos dice que entre las
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
54 28.000
26.044
24.383
24.000
18.45619.180
18.412
20.000 18.114
17.580 17.777
14.673
16.000
14.183
12.712
12.000
9.103 9.615
6.530 7.151 7.983
8.000
4.000
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Figura 6-1. Gasto en vejez en euros por persona de 65 años o más, en la Europa de los quince (2001). Fuente:
European Communities, Eurostat Yearbook 2004.
Tabla 6-1. Tasa de empleoa de la población mayor de 65 años según sexo en la Europa 55
de los quince (2002)
Tasa de empleo
los españoles podría calificarse en el año 2002 algún tipo de pensión. De estas pensiones, la
como pobre; entre las personas mayores las pro- Seguridad Social se encarga de un 89%, y el
porciones son más altas: la tasa conjunta fue del resto corresponde a pensiones de clases pasivas
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
22,2%, más elevada para las mujeres (24,2%) y regímenes de funcionarios (el 4,2%), asisten-
que para los hombres (19,5%) (tabla 6-2). ciales (el 2,4%), benéficas (el 0,9%) y privadas
En cualquier caso, en la mayoría de los paí- (el 1,8%), según las fuentes citadas anterior-
ses, ser mayor de 65 años supone mayor riesgo mente.
de pobreza, mucho más en el caso de las muje- La pensión media de jubilación de la pobla-
res y más aún si la persona mayor vive sola. En ción española mayor de 65 años, según datos
el término medio de la Unión Europea, ser ma- de la propia Seguridad Social, fue en el año
yor de 65 años añade cuatro puntos a la tasa de 2005 de 688,17 euros. En cualquier caso, es
pobreza (desde el 15 hasta el 19%), ser mujer precisamente la población mayor de 80 años
añade otros dos (hasta el 21%) y vivir solo aña- la que más necesidades tiene y la que menos
de diez (hasta el 29%); en España las diferen- dinero percibe, máxime si es mujer.
cias según sexo y forma de convivencia son aún
más pronunciadas: ser mayor añade tres puntos
a la tasa de pobreza (desde el 19 hasta el 22%), Vivienda
pero ser mujer añade doce (35%), y vivir solo
más de veinte (hasta el 43%). Según los autores del Libro blanco sobre el mé-
La mayoría de los ingresos de la población dico y la tercera edad, sólo un 16% de la pobla-
anciana en nuestro país proviene de las pensio- ción anciana española vive en un hábitat ru-
nes. Un 85,6% de los mayores de 60 años cobra ral, y vive en residencias el 2,5% de los ancia-
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
56 Tabla 6-2. Renta media equivalente de los mayores según la forma de convivencia en la Europa de los
quince (2001)
Mayores de 65 años
a
Índice base 100: renta media equivalente de todos los hogares en cada uno de los países.
Fuente: Eurostat, New Cronos, Population and Social Conditions, 2001.
nos. El porcentaje de ancianos que viven en duales en mal estado, humedades en la parte
instituciones en otros países de Europa varía baja del edificio o filtraciones en los tejados o
entre un 1% en Grecia y Yugoslavia y un 9% cubiertas. Esta definición corresponde al esta-
en los Países Bajos. do que el INE califica de deficiente; además,
Otro aspecto de interés sobre el lugar de re- distingue otros dos grados en los que el dete-
sidencia es el alto porcentaje de ancianos que rioro del edificio es mayor: malo, si existen
viven a temporadas con sus familiares: según el grietas acusadas o abombamientos en alguna
Libro blanco, un 6% de los ancianos de nuestro de sus fachadas, hay hundimientos o falta de
país pasa temporadas de más de 15 días en do- horizontalidad en techos o suelos o se apre-
micilios distintos al habitual. cia que ha cedido la sustentación del edificio;
La primera información con respecto a las y ruinoso, si está apuntalado, tiene declara-
viviendas se refiere al régimen de tenencia. En ción oficial de ruina o se está tramitando la
España, en 2001, casi nueve de cada diez ma- declaración.
yores (87,2%) residen en una vivienda en pro- Aproximadamente uno de cada diez mayo-
piedad, la mayoría (81,8%) libre de cargas, lo res vive en un edificio que presenta las deficien-
que constituye, sin duda, un alivio para los pre- cias descritas: el 0,59% en edificios ruinosos, el
supuestos de los mayores. 1,59% en edificios en mal estado y un 7,52%
El Instituto Nacional de Estadística (INE) en deficientes. Las proporciones son pequeñas,
establece que un edificio se encuentra en mal pero en términos absolutos significa que, en
estado de conservación si presenta, al menos, 2001, más de 40.000 personas mayores tenían
bajadas de lluvia, evacuación de aguas resi- su vivienda en ruinas, unas 110.000 en mal es-
GUILLEN_2ed_053_060_06_JC.qxd 30/10/07 17:15 Página 57
tado y más de 500.000 vivían en un edificio cia más habitual. De este análisis se ha exclui-
57
con deficiencias. do a la población que habita en el ámbito resi-
De todos estos datos se infiere que, para favo- dencial, con cifras que se mueven entre el 3,5
recer la no institucionalización de nuestros ancia- y el 4%.
nos, se debería realizar un importante esfuerzo La distribución del censo también indica un
de mejora y acondicionamiento en los hogares elevado grado de autonomía, en la medida en
para posibilitar la independencia de aquéllos. que sólo el 13,1% de los mayores reside en ho-
gares que corresponden a otros núcleos fami-
liares que no son los suyos, y menos del 2%
Modos de convivencia en residencias colectivas.
entre los mayores españoles son la vida con el huerto o jardín (16,3%), le siguen las labores de
cónyuge (41%), con hijos (35,7%), solo (14,2%) costura (14,5%) y bastante más lejos hacer bri-
o con otros familiares (7,1%) (tabla 6-3). La edad colaje o manualidades (5,4%). Tampoco son
y el sexo matizan de forma notable estas cifras raras las actividades de sociabilidad más orga-
medias, de suerte que a partir de los 80 años es nizada, el 12,6%, uno de cada ocho, acude to-
el vivir con hijos (44,5%) la forma de conviven- dos o casi todos los días a un centro social o
Tabla 6-3. Modalidades de convivencia en mayores de 65 años según sexo y edad en medio comunitario
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
asociación de mayores, y otro 6,1% a un club o conjunto total. En 1996 había 5.964 asociacio-
58
sociedad recreativa; por fin, el 1,4% participa nes de mayores, de las que el 65% se fundó des-
en actividades de voluntariado social. Las ac- pués de 1985.
tividades de formación son bastante menos fre- Los consejos de mayores son órganos de re-
cuentes, apenas el 1,4% ha recibido clases y un presentación y asesoramiento de personas
0,6% las ha impartido de una manera más o mayores dentro de la administración pública.
menos formalizada. El Consejo Estatal de las Personas Mayores se
El uso de las nuevas tecnologías de la infor- creó en 1993 como órgano consultivo de la
mación no está muy difundido entre los ma- Administración General del Estado, con el
yores, apenas el 3,6% de los mayores había uti- objetivo de «institucionalizar la colaboración
lizado un ordenador en el curso del trimestre y participación del movimiento asociativo de
anterior a la aplicación del cuestionario, en tér- los mayores en la definición, inserción social
minos absolutos, según la propia encuesta, se- y calidad de vida dirigidas a este sector de po-
rían unos 264.000 usuarios mayores, de ellos blación, en el campo de las competencias
unos 53.000 superan los 75 años de edad. atribuidas a la Administración General del
Estado».
Participación social
Seguridad
En la introducción de este capítulo hemos
visto que la participación social es uno de los En España se han experimentado, a lo largo
objetivos irrenunciables de cara a la consecu- de la segunda mitad del siglo XX y en este siglo
ción de un envejecimiento activo y exitoso. XXI, cambios verdaderamente significativos en
Esta participación puede efectuarse desde nive- cuanto a protección social de las personas ma-
les simples, como la incorporación a hogares o yores. Señalamos como más importantes:
centros de día hasta ámbitos institucionales,
como es la asunción de responsabilidades en 1. La universalización de la sanidad y de la Se-
organismos nacionales o internacionales. guridad Social y, por tanto, la generaliza-
Se estima que el 60% de los hombres y el ción de la atención sanitaria y la garantía
33% de las mujeres acuden con regularidad (al de prestación económica, obviamente no
menos, una vez a la semana) a un hogar o club siempre suficiente, como hemos podido
para personas mayores. Un número cada vez observar en el apartado dedicado a las
más importante participa en programas de vaca- pensiones.
ciones, a coste muy razonable, específicamente 2. La Ley de bases de la Seguridad Social de
diseñados para ellos. Aunque es el IMSERSO 1966 y 1974, que regula el modelo de Se-
el principal motor de estas actividades, la rea- guridad Social y que considera a los servi-
lidad es que se ofertan desde prácticamente to- cios sociales como «prestaciones comple-
das las administraciones públicas e incluso or- mentarias» de la Seguridad Social, gestio-
ganizaciones privadas sin ánimo de lucro. nadas por el Instituto Nacional de Servi-
El asociacionismo de las personas mayores es cios Sociales (INSERSO) hasta que se cul-
en España una asignatura pendiente que no ha minó el proceso de transferencias a las 17
seguido un desarrollo paralelo al experimenta- comunidades autónomas, así como la
do en otros países europeos y apenas uno de asunción de responsabilidades en este
cada tres ancianos pertenece a una asociación campo por parte de las autoridades locales
del sector, pese al importante número de las municipales.
mismas. 3. La Constitución Española de 1978 establece,
En 1992 había más de 85.000 asociaciones en su artículo 50, que «los poderes públi-
registradas, de ellas, las asociaciones de perso- cos garantizarán, mediante pensiones ade-
nas mayores sólo representaban un 1,37% del cuadas y periódicamente actualizadas, la
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suficiencia económica a los ciudadanos 1 de enero de 2007 y está previsto que ese
59
durante la tercera edad. Asimismo, y con año más de 200.000 personas, las más ne-
independencia de las obligaciones familia- cesitadas (el 15% de los 1,3 millones de
res, promoverán su bienestar mediante un dependientes que hay), se beneficiarán de
sistema de servicios sociales que atende- estas ayudas.
rán sus problemas específicos de salud, vi-
vienda, cultura y ocio».
4. La Ley de prestaciones no contributivas (1990) Bibliografía
extiende los beneficios de la Seguridad So-
cial a todas las personas mayores de 65 años Aiguabella J, González M. Análisis de necesidades de
aunque no hayan cotizado lo suficiente personas adultas con grave discapacidad. Madrid:
para tener derecho a las pensiones y pres- Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 1996.
Bazo, MT, García Sanz B, Maiztegui Oñate C, Martí-
taciones de carácter contributivo.
nez P. Envejecimiento y sociedad: una perspectiva
5. La Ley de promoción de la autonomía personal internacional. Madrid: Sociedad Española de Geria-
y atención a las personas en situación de de- tría y Gerontología; 1998.
pendencia y a las familias, más conocida Encuesta Nacional de Salud 2003. Madrid: Ministerio
como «Ley de dependencia», sienta las ba- de Sanidad y Consumo; 2005.
ses para construir el futuro Sistema Nacio- European Communities. Eurostat Yearbook 2004. The
statistical Guide to Europe. Data 1992-2002. Lu-
nal de Atención a la Dependencia, que fi-
xemburgo: Office for Official Publications of the Eu-
nanciará los servicios que necesitan las ropean Communities, 2004.
personas dependientes, bien por sufrir una Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Pobla-
enfermedad o accidente invalidante o al ción Activa. Madrid: INE; 2004.
llegar a la vejez. El 20 de abril de 2006 fue Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Panel Ho-
aprobada por el Consejo de Ministros, y el gares de la Unión Europea. Madrid: INE; 1999.
Instituto Nacional de Migraciones y Servicios Sociales.
30 de noviembre de 2006 fue aprobada de
Las Personas Mayores en España. Informe 2004.
forma definitiva en el Pleno del Congreso Madrid: IMSERSO; 2005.
de los Diputados con una amplia mayo- Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
ría. La Ley iniciará su andadura gradual el tría XXI. Madrid: Editores Médicos SA; 2000.
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Capítulo 7 61
61
ENVEJECIMIENTO Y PATOLOGÍA:
INDICADORES DE SALUD
F. Guillén Llera
El envejecimiento humano es un proceso fi- vamos a mover, situando luego en él los princi-
siológico que evoluciona, con evidentes cam- pales datos al respecto, apoyados básicamente
bios morfológicos y funcionales, desde el naci- en la más reciente Encuesta Nacional de Sa-
miento hasta la muerte. Sin embargo, el viejo lud y también en otras publicaciones, muchas
aserto senequiano de que «la vejez es en sí mis- de ellas auspiciadas, como es el caso de Geria-
ma enfermedad» ha planeado siempre sobre el tría XXI, por la Sociedad Española de Geriatría
campo de la gerontología, apoyado en la ob- y Gerontología.
via realidad de que la caída de la vitalidad, igual-
mente fisiológica con el paso de los años y en-
tendida como la capacidad para hacer frente a SITUACIONES DE ENFERMEDAD
las necesidades biológicas, condiciona una ma-
yor vulnerabilidad en las personas mayores y, En geriatría es imprescindible separar las
por ello, una mayor prevalencia de situaciones distintas situaciones de enfermedad, tanto des-
de enfermedad e incapacidad. de un punto de vista etiológico como cronoló-
En este contexto, el envejecimiento será fi- gico, cuantificando y cualificando sus conse-
siológico «cuando se cumplan parámetros bioló- cuencias funcionales (fig. 7-1). Tal categoriza-
gicos aceptados para los distintos tramos de ción resultará imprescindible a la hora de de-
edad y se mantenga una aceptable capacidad terminar, para un paciente concreto, cuál es el
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
HÁBITOS DE VIDA
La incapacidad tiene, además, que clasificarse DE LAS PERSONAS MAYORES
en grados de dependencia: ligera, moderada y
grave, ya que no es lo mismo tener alguna di- Por su innegable relación con el estado de
ficultad para bajar una escalera que perma- salud, revisamos algunos de los principales há-
necer inmovilizado en una cama o un sillón bitos de vida de la población anciana.
y, sobre todo, se debe valorar en cuanto a po-
sibilidades de reversibilidad. Finalmente, habrá
que fijar el origen de la incapacidad, físico o Actividad física
mental.
La actividad física mejora el estado de sa-
lud a cualquier edad, disminuyendo la inci-
GRADO DE SALUD PERCIBIDA dencia o intensidad de enfermedades tales
POR LAS PERSONAS MAYORES como la patología coronaria, la diabetes melli-
tus o la hipertensión. Su práctica es recomen-
La percepción del propio estado de salud es dada, con categoría máxima, en todos los con-
el primer indicador que hay que analizar a la sensos internacionales sobre prevención. Ade-
hora de evaluar a la población anciana desde el más, existen importantes evidencias de que la
punto de vista sanitario. Es un indicador, ob- actividad física aumenta la longevidad en
viamente subjetivo, que refleja exclusivamente hombres y mujeres de edad media. Por el con-
la sensación de bienestar individual y que no trario, la inactividad física es un factor de ries-
presupone la presencia o ausencia de enferme- go asociado a la incapacidad que conlleva una
dad, pese a su lógica relación, no fácil de obje- mayor mortalidad.
tivar y que exigiría exámenes de salud a esa Los datos españoles muestran que, a eda-
misma población. Sin embargo, su importan- des avanzadas, menos del 4% de los individuos
cia es definitiva, ya que los datos disponibles realiza actividad física regular varias veces al
indican que la salud representa, para el 86,4% mes y que entre el 50 y el 60% manifiesta que
de las personas mayores, el principal motivo de no hace ningún tipo de ejercicio, incluido el
preocupación y, además, hay suficientes evi- paseo, elemento fundamental en la salud de las
dencias que demuestran que un pobre estado personas mayores. Los datos de la ENSE 2003
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Tabla 7-1. Percepción del estado de salud (%). Población total, 65-74 años y mayores de 75 años 63
indican que hasta un 58% de las personas ma- hombres y, por supuesto, no pierden su carac-
yores de 75 años permanecen sentadas la ma- terística de factor de riesgo. Por ello, pese a los
yor parte del día. argumentos contrarios a prohibir los escasos
«pequeños placeres» todavía al alcance de las
personas mayores, es necesario ser beligerante
Reposo en este punto, con todas las matizaciones indi-
viduales que se quiera.
La alternancia razonable de períodos de ac- Aunque los datos sobre consumo de tabaco
tividad física o mental y descanso es básica muestran una importante disminución entre
para la salud. En este contexto, el descanso los mayores, quizá por una «selección natural»,
nocturno se convierte en objetivo prioritario, aún fuma más de un 10% de personas entre los
dado que el insomnio es un importante proble- 65 y 75 años y más de un 7% de los mayores de
ma de salud en las personas mayores, referido 75 años, siendo respectivamente de un 21 y un
hasta por el 20% de ellas, aunque se estima que 25,3% el porcentaje de ex fumadores existente
al menos un 40% presenta alteraciones del sue- en ambos tramos de edad.
ño en forma de dificultad para conciliarlo y, El consumo de alcohol es otro indiscutible
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
más frecuentemente aún, de despertares noc- factor de riesgo, pese a los estudios que mues-
turnos repetidos. La población que presenta tran una posible disminución de la morbimor-
insomnio tiene un mayor riesgo de caídas y talidad coronaria por el consumo de dosis lige-
accidentes, superior consumo de alcohol y ras-moderadas, de entre 20 y 25 g, lo que supone
fármacos, y frecuente somnolencia diurna. En apenas un cuarto de litro de vino al día. Según
la ENSE 2003, sólo el 16% de los mayores de la ENSE 2003, entre los 65 y los 74 años, el
75 años manifiesta dormir menos de 6 horas 46% de la población encuestada manifiesta ha-
diarias. ber consumido alcohol en los últimos 12 me-
La siesta es una costumbre beneficiosa para ses. Se puede estimar que, de ellos, un 33%
los ancianos siempre que no se practique inme- hace un consumo moderado, un 10% medio y
diatamente después de la comida, se alterne un 3% excesivo. Los datos son algo más favo-
con períodos de actividad física y su duración rables para edades superiores a 75 años (35%)
no afecte al descanso nocturno. y siempre muy inferiores en el sexo femenino.
Desde un punto de vista clínico es funda-
mental no considerar en ningún caso el al-
Consumo de tabaco y alcohol cohol, ni siquiera a las mencionadas dosis, como
posible tratamiento médico, y es más prudente,
Ambas drogas son de uso relativamente fre- al menos como regla general, desaconsejar su
cuente en las edades avanzadas, sobre todo en uso.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
cas (48,8%), con la demencia como princi- El desconocimiento de estas «patologías ice-
65
pal entidad clínica. berg» puede explicarse por diversas causas, en
3. En el medio hospitalario, y sobre datos de uni- ocasiones achacables al propio paciente pero
dades geriátricas de agudos, las patologías también debidas al tipo de historia clínica rea-
más predominantes son sobre todo las rea- lizada por el médico. Algunas enfermedades
gudizaciones de enfermedades crónicas pul- no son referidas por el anciano por un malen-
monares, la insuficiencia cardíaca, el ictus y tendido pudor (p. ej., escapes de orina) y, ha-
los procesos infecciosos, con la neumonía y bitualmente, por no referir los posibles sínto-
la infección del tracto urinario como entida- mas, sea por incapacidad para valorarlos (caso
des más frecuentes en esta área. de la depresión o el deterioro cognitivo), sea
Obviamente, en unidades de recupe- por achacarlos al propio proceso de envejeci-
ración funcional las patologías se decan- miento. En lo que se refiere al médico, es ne-
tan hacia procesos más necesitados de re- cesario insistir en que la historia clínica tradi-
habilitación, como el ictus o la fractura de cional no es suficiente ante un típico paciente
cadera. En los hospitales de apoyo y en las geriátrico, ya que no incluye habitualmente da-
unidades de cuidados paliativos las pato- tos sobre la situación funcional, física, mental
logías más prevalentes son, lógicamente, y social previa, ni tampoco la detección de pro-
las derivadas de estos ámbitos asistencia- cesos ligados o precursores de situaciones de
les, es decir, enfermedades que precisan incapacidad, como es el caso, por ejemplo, de
cuidados de larga duración en el caso de las deformidades de los pies.
los primeros y patologías básicamente on-
cológicas en el segundo caso.
Síndromes geriátricos
Patologías no informadas Se entiende por síndromes geriátricos un
conjunto de cuadros originados por la conjun-
En geriatría es habitual la presencia de «pa- ción de diferentes patologías y que tiene su ex-
tologías iceberg», es decir, de enfermedades no presión a través de entidades patológicas no
conocidas por el paciente ni por su médico. Es- encuadradas en las enfermedades habituales
tas enfermedades son, con frecuencia, origen y, por ello, raramente estudiados en los libros
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de incapacidades no explicadas por las patolo- de patología médica al uso. Algunos ejemplos
gías previamente documentadas. Este concep- típicos son las caídas, la incontinencia, la mal-
to funcional obliga a medir la enfermedad a nutrición y el deterioro cognitivo (tabla 7-3).
través de sus consecuencias y no sólo a partir Son muy prevalentes en el anciano y fre-
de las causas que la generan. La presencia de cuente origen de incapacidad y enfermedad
una determinada enfermedad no permite cono- oculta. Se conocen también como «gigantes de
cer per se cuál es el grado de relación entre esa
patología y el grado de incapacidad que se pre-
senta. En la misma línea, la existencia de una
incapacidad concreta no siempre es la conse- Tabla 7-3. Principales síndromes geriátricos
cuencia obligada de la patología del órgano ra- Deterioro cognitivo Inestabilidad y caídas
zonablemente responsable de la misma. Delirium Úlceras por presión
En un tradicional estudio inglés se compara- Depresión Incontinencia
ron los diagnósticos existentes en las historias Insomnio Mareos y síncopes
clínicas de los médicos de familia con los obteni- Malnutrición Estreñimiento e impacta-
dos tras la práctica de una valoración geriátrica Deshidratación ción fecal
Iatrogenia Hipotermias
exhaustiva. Las principales patologías no infor-
Deprivación sensorial Deterioro funcional
madas fueron la depresión, el deterioro cogniti- Inmovilismo
vo, la incontinencia urinaria y la malnutrición.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
X 1.000 67
700 Hombres
600 Mujeres
Total >65 años
500
400
300 Sí
32%
200 No
68%
100
0
6-15 16-44 45-64 65-84 >85
Años
la muestra) y que están realizadas sobre pobla- se las uñas de los pies, caminar 1 h seguida y
ción no institucionalizada. En residencias de agacharse para limpiar una mancha del suelo.
ancianos las cifras son muy superiores a las re- En residencias de ancianos un 29% de los resi-
cogidas en el medio comunitario. Hasta un dentes es incapaz de usar el teléfono, un 41,1%
44% de los residentes tienen dificultad para de manejar su medicación y un 38,6% de llevar
desplazarse. Sólo un 27% de los residentes sus finanzas.
está libre de incapacidad, y en un 15,2% la de-
pendencia es muy alta, como en aquellas per-
sonas que permanecen en la cama o sentadas Principales enfermedades
en un sillón. incapacitantes
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
Total consumidores 69
100
90 Ambos sexos
Hombres
80
Mujeres
70
60
50
40
30
20
10
0
Total 0-15 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 y +
50 Hombres
Mujeres
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
40
30
20
10
0
Total 0-15 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 y +
Figura 7-3. Edad y consumo de medicamentos en las dos últimas semanas (%). Tomada de la Encuesta Nacio-
nal de Salud 2003.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO
70
Urgencias turalmente, geriatría en aquellos hospitales que
disponen de ese recurso.
Un poco en contra de lo que pudiera pensar-
Datos del año 2005 del Hospital Universi-
se, la frecuentación del Servicio de Urgencias
tario de Getafe, que dispone de Servicio de Ge-
por parte de las personas mayores no es espe-
riatría, indican que el 80% de los pacientes del
cialmente superior que para edades inferiores,
mismo tienen más de 80 años frente a un 15%
quizá con la excepción de los más ancianos.
en oftalmología, el 10% en cirugía vascular, el
Según datos de la ENSE 2003 el conjunto de la
14% en cardiología y el 24% en medicina inter-
población tiene una frecuentación en urgencias
na. Si el corte se efectúa en los 65 años, la ma-
del 28,1%, frente a un 28,7% entre los 65 y los
yoría de los servicios médicos tienen tasas de
74 años, y un 37% por encima de los 75 años.
ocupación cercanas al 50%.
Hay, además, suficientes evidencias de que
Es destacable que la estancia media de los
la utilización de urgencias por las personas ma-
citados pacientes ronda los 10 días, es decir,
yores está claramente más justificada que en
que no son enfermos que prolongan sus estan-
otros grupos de edad.
cias y, como consecuencia de ello, cronifican
camas hospitalarias. Ello, sin duda, se debe a
Hospitalización una adecuada política de gestión de camas, po-
siblemente influida por la presencia en dichos
Como cabe esperar por la mayor incidencia
hospitales de un servicio de geriatría.
de enfermedades médicas o quirúrgicas, así
La correcta lectura de los hechos es que los
como por la mayor prevalencia de patologías
ancianos ocupan un importante porcentaje de
crónicas que pueden descompensarse o preci-
las camas de nuestros hospitales porque su vul-
sar de solución quirúrgica, los ancianos precisan
nerabilidad y la alta prevalencia de enfermedad
con mayor frecuencia de hospitalización, datos
en los mismos así lo demanda, por lo que no se
que confirma la ENSE 2003 relativos a las tasas
puede considerar, salvo las excepciones de ri-
de hospitalización en los últimos 12 meses en
gor, su estancia hospitalaria como inadecuada.
función de la edad y el sexo (tabla 7-5).
Es bien conocido el mayor uso de las camas
hospitalarias por los mayores de 65 años; se ba-
rajan cifras que indican que entre el 40 y el
Bibliografía
50% de ellas están ocupadas por personas ma- Comunidad de Madrid. Guía Fármaco-Geriátrica. Ma-
yores, siendo especialmente utilizadas las per- drid: Consejería de Sanidad y Consumo; 2004.
tenecientes a determinados servicios como los Fialova D, Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, Fin-
de urología, oftalmología, traumatología, car- ne-Soveri H, Jonsson PV, et al. Potentially inappro-
diología, neumología, medicina interna y, na- priate medication use among elderly home care pa-
tients in Europe. JAMA. 2005;293:1348-58.
Guillén Llera F. Patología del envejecimiento. En: Ma-
cías JF, editor. Geriatría desde el principio. 2.ª ed.
Tabla 7-5. Población que declara haber sido Barcelona: Glosa; 2005. p. 83-102.
hospitalizada en los últimos 12 meses (%) Guillén F, Ruipérez I. Manual de Geriatría Salgado
Alba. Barcelona: Masson; 2002.
Total 9,5 IMSERSO-SEGG. Atención a personas mayores que
De 0 a 15 años 6,1 viven en residencias. Protocolos de intervención psi-
De 16 a 24 años 4,6 cosocial y sanitaria. Madrid: Ministerio de Trabajo y
De 25 a 34 años 8,6 Asuntos Sociales; 1998.
De 35 a 44 años 9,1 Ministerio de Sanidad y Consumo. Información tera-
De 45 a 54 años 8,5 péutica del Sistema Nacional de Salud; 2004. p. 10-2.
De 55 a 64 años 12,1 Instituto Nacional de Estadística. Encuesta sobre Discapa-
De 65 a 74 años 15,0 cidades, Deficiencias y Estado de Salud. Madrid; 1999.
De 75 y más años 19,6 Jiménez Herrero F, Guillén Llera F. Fundamentos de
la Geriatría. En: Rodés J, Guardia J. Medicina In-
Tomada de la Encuesta Nacional de Salud 2003. terna. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2004.
GUILLEN_2ed_061_072_07_MT.qxd 30/10/07 17:16 Página 71
Lubitz J, Cai L, Kramarow K, Lentzner H. Health, Life Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
Expectancy, and Health Care Spending among the tría XXI. Análisis de necesidades y recursos. Ma- 71
Elderly. N Engl J Med. 2003;349:1048-55. drid: EDIMSA; 2000.
Ministerio de Sanidad y Consumo Encuesta Nacional United Nations. Statistical Yearbook 2005. Geneve:
de Salud 2003. Madrid; 2005. United Nations Publications; 2005.
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Las Personas World Health Organization. Active Ageing A Policy
Mayores en España. Informe 2000. Madrid; 2001. Framework. Geneve; 2002.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo 8 75
75
La geriatría es una especialidad médica en Es- especialidad de geriatría, en 1946, tras los esfuer-
paña desde 1978, tras repetidas demandas desde zos y trabajos de Marjorie Warren, en el West
la Sociedad Española de Geriatría y Gerontolo- Middlessex Hospital en Islewort, pilotando el
gía (SEGG), siguiendo los pasos de otros países, gran cambio de actitud de las disciplinas médi-
como el Reino Unido, que años antes había ini- cas en el cuidado de los pacientes ancianos.
ciado un camino sin retorno en esta dirección. En España la referencia más obligada es la
Aunque previamente existía un cuerpo de de Manuel Beltrán Báguena, catedrático de pa-
doctrina sobre la práctica y los fundamentos de tología médica en la Facultad de Medicina de
la asistencia especializada a pacientes geriátri- Valencia y primer presidente de la SEGG, que
cos, a lo largo de los siguientes años ha sido ne- en la década de 1950 incluyó la geriatría como
cesario adecuar los conocimientos a la nueva disciplina en el período de doctorado de dicha
situación demográfica y actualizarlos o proto- facultad, iniciando así una andadura académi-
colizarlos para dar una respuesta adecuada, ca, plena de dificultades y que ha tardado me-
tanto asistencial como docente, a las emergen- dio siglo en cristalizar en una única Cátedra
tes necesidades. Oficial de Geriatría, en la Universidad Com-
plutense de Madrid.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
En 1901, Metchnikoff utiliza por primera vez
la palabra gerontología para definir los estudios En 1940, Mùller-Denhan escribía en el pró-
sobre el envejecimiento; estudios que siempre logo de su libro Enfermedades de la vejez: «Cuan-
realizó en sentido biológico, y que años des- do me hice cargo de la clínica de enfermos se-
pués se extenderían también a las ciencias so- niles me di cuenta de que mi formación ante-
ciales y del comportamiento. rior y mi larga actividad como jefe de otras clí-
La utilización por primera vez de la palabra nicas médicas no bastaban y que tenía que em-
geriatría (geriatrics), identificándola con medici- pezar de nuevo. Era como si, de pronto, me
na de la vejez, se debe al título de un artículo hubieran puesto al frente de una clínica de ni-
publicado en el New York Medical Journal de 21 ños, tan grande era la diferencia».
de agosto de 1909, firmado por I.L. Nascher, Con distintas palabras, 60 años después, el
judío nacido en Viena en 1863, que emigró a programa vigente de la especialidad dice: «La
Estados Unidos, donde completó sus estudios alta prevalencia de enfermedades en el an-
de Medicina. ciano, los diferentes patrones de presenta-
El antecedente histórico de mayor trascen- ción, su tendencia a la incapacidad, su más
dencia es la creación, en el Reino Unido, de la dificultosa respuesta al tratamiento y la com-
GUILLEN_2ed_073_082_08_JC.qxd 30/10/07 17:17 Página 76
pleja interrelación de los problemas médicos estima que sólo un 10-15% de los pacientes mayo-
76
con las funciones física, psicológica y socio- res de 65 años ingresados en un hospital general son
económica requieren una especial prepara- tributarios de este tipo de atención.
ción médica».
Algunas definiciones y conceptos nos ayu- Geriatrización de la medicina. El térmi-
darán a comprender mejor la necesidad de en- no quiere expresar el progresivo incremento en la
tender la geriatría como una rama de la medi- utilización de recursos sanitarios y asistenciales
cina con personalidad propia. por el grupo de mayor edad. Este indudable
hecho, más acusado en los países con mayor
Geriatría. Se define, en versión de la Bri- grado de desarrollo, viene condicionado por el
tish Geriatric Society, como la «rama de la me- imparable envejecimiento de la población y el
dicina que se ocupa no sólo de la prevención y consiguiente aumento de la expectativa de
asistencia de las enfermedades que presentan vida.
las personas mayores, sino también de su re-
cuperación funcional y de su reinserción en la Asistencia geriátrica. Se define como el
comunidad». La definición incluye elementos «conjunto de niveles de atención, en una de-
esenciales diferenciadores, derivados del énfa- terminada área geográfica, destinados a pro-
sis puesto en la recuperación de la función y en porcionar cuidados a las personas mayores en
los condicionantes sociales. sus distintas situaciones de necesidad, tanto sa-
La Comisión Nacional Española va más nitarias como sociales». En la misma se en-
allá y define la geriatría como la «rama de la cuentran implicadas la atención primaria de
medicina que se ocupa de los aspectos clínicos, salud, la atención especializada y los servicios
terapéuticos, preventivos y sociales de la salud sociales comunitarios.
y enfermedad en los ancianos».
Año de Plazas
Servicio/Unidad acreditación actuales
FORMACIÓN EN GERIATRÍA
Comisiones Locales Docencia Posgraduada
DURANTE EL PERÍODO
Presidente + 5 tutores + 5 residentes + vocal DE PREGRADO EN MEDICINA
investigación + vocal comunidades
autónomas + coordinador de medicina de La necesidad de incorporar la geriatría a las
familia y comunitaria + vocal de la junta personal enseñanzas del pregrado de medicina está fuer-
temente argumentada desde hace muchas dé-
cadas y viene avalada por un número abruma-
Tutores dor de recomendaciones oficiales. En 1976, la
British Medical Association pedía que cada fa-
cultad de medicina dispusiera de una unidad
académica propia «para proporcionar una en-
Residentes señanza autorizada pre y posgraduada sobre
los problemas clínicos del anciano, así como
sobre algunos conocimientos de gerontología y
Figura 8-1. Eslabones de la formación especia-
sobre las estructuras administrativas que se
lizada en España.
ocupan de los servicios sociales del anciano».
La Asamblea Mundial del Envejecimiento ce-
lebrada en Viena en 1982 a instancias de las
propuestas de acreditación de unidades y cen- Naciones Unidas insistía en lo mismo. Ese
tros, autorizadas por el Ministerio de Sa- mismo año la Organización Mundial de la Sa-
nidad y Consumo. lud definía diez objetivos para la enseñanza de
5. Las comisiones locales de docencia serán res- la geriatría en el pregrado. Paralelamente, en
ponsabilidad de las comunidades autóno- Estados Unidos tenían lugar recomendaciones
mas, pero regladas por la Comisión de Re- similares que, como en Europa, se fueron tra-
cursos Humanos del SNS. duciendo en una presencia creciente de depar-
6. Se creará, unificando anteriores áreas, un tamentos docentes de geriatría en la mayor
Consejo Nacional de Especialidades en Cien- parte de las escuelas de medicina de aquel país.
cias de la Salud, formado por los presiden- En la década de 1990 han tenido lugar diferentes
tes de cada especialidad, dos representan- conferencias de consenso en América y Europa.
tes del Ministerio de Educación, dos del En años más recientes y referido a los paí-
Ministerio de Sanidad, dos de las comu- ses de nuestro entorno, las recomendaciones se
nidades autónomas y, por último, dos es- asemejan más a un recordatorio de algo obvio
GUILLEN_2ed_073_082_08_JC.qxd 30/10/07 17:17 Página 81
que no a argumentar sobre un tema que se da existe una cátedra específica de geriatría. Y
81
por consensuado. Así, se desprende por ejem- ello desde el año 1999. No hay ninguna dota-
plo de los documentos oficiales de la Organi- ción con esta nominación a nivel de profesor ti-
zación Mundial de la Salud emanados de su tular. Tan sólo un número muy reducido de
II Asamblea Mundial del Envejecimiento ce- profesores numerarios de alguna disciplina clí-
lebrada en Madrid en 2002. O, aún más próxi- nica —no más allá de cinco— dispone del títu-
mo en el tiempo, del documento elaborado por lo oficial de geriatra y, consecuentemente,
el grupo de trabajo de la Sociedad Americana cuentan con una preparación adecuada para
de Geriatría sobre el futuro de la medicina ge- enseñar esta materia. El número de profesores
riátrica en aquel país. asociados con título de geriatra en los departa-
En España las directrices generales de los mentos de medicina es algo más amplio —qui-
actuales planes de estudios para la obtención zás alcance las dos decenas— pero está muy
del título de licenciado en medicina y cirugía concentrado en unas pocas facultades y resul-
fueron establecidas en 1990, y entraron en vi- ta, también, totalmente insuficiente.
gor a partir de 1993. Desde ese momento la en- Si miramos a Europa la situación es algo
señanza de la geriatría debiera ser obligada en mejor. Con excepción de Portugal y Grecia, to-
nuestras facultades de medicina al menos en dos los países de la antigua Unión Europea tie-
dos niveles: en tercero de carrera dentro de lo nen asumidas estas enseñanzas en los planes
que se conoce tradicionalmente como patolo- de estudios de sus facultades de medicina, por
gía general y, nuevamente, durante alguno de más que exista una gran diversidad en cuanto a
los cursos clínicos dentro de la asignatura de contenidos y extensión. Países como Bélgica,
patología médica. La realidad es que, aunque a Dinamarca, Países Bajos, Finlandia, Irlanda,
lo largo de las dos últimas décadas se ha avan- Italia, Reino Unido o Suecia disponen de cáte-
zado bastante en este campo, todavía existen dras de geriatría en la práctica totalidad de sus
algunas facultades españolas —pocas— don- programas de pregrado. Francia y Noruega se
de la enseñanza de la geriatría está totalmente van aproximando a ello. Alemania está algo
ignorada. En aquellas en las que en mayor o peor y en Austria, aunque se contempla esta
menor grado se incorporan conceptos de geria- enseñanza, tampoco se dispone de ninguna cá-
tría a la enseñanza pregraduada existe una tedra específica. En Suiza y en algunos de los
gran variabilidad en cuestiones tan básicas países recién incorporados (Polonia, Hungría,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
geriátrica» con 37 h de enseñanza teórica y las Yuste sobre la necesidad de educación geriátrica en
82 Europa. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2004;39:342-5.
correspondientes de enseñanza práctica.
American Geriatric Society. Caring for older Ameri-
Existe material de trabajo suficiente para
cans: The future of geriatric medicine. J Am Geriatr
poder determinar las materias que deben cons- Soc. 2005:S245-S256.
tituir los programas. En España la Academia Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (II). Rev
Europea de Yuste se reúne y actualiza periódi- Esp Geriatr Gerontol. 2002;37(Supl 2).
camente estas materias. Lo mismo hace la Association of Directors of Geriatric Academic Pro-
rama de geriatría de la UEMS (siglas francesas grams. Geriatric Medicine Training and Practice in
the United States at the Beginning of the 21st Cen-
de la Unión Europea de Médicos Especialis-
tury. AGS; 2002.
tas), que está esforzándose por establecer pro- British Geriatrics Society. Core Content of the Under-
gramas comunes en todos los países de la graduate Curriculum in Elderly Care Medicine. Bri-
Unión. También existen otras instituciones tish Geriatrics Society (BGS) Compendium Docu-
privadas, como la EAMA (European Aca- ment. Document F2 (2000).
demy for Medicine of Aging) y la propia Cassel CK. Why physicians need to know more about
aging. Hosp Pract. 2000;35:11-112.
EUGMS (European Union Geriatric Medici-
Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría.
ne Society) entre cuyos fines fundacionales Guía de Formación de Especialistas: Geriatría. Ma-
más importantes al final de los años noventa drid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio
figuraba el de fomentar la enseñanza de la ge- de Educación y Cultura; 1996.
riatría en el pregrado mediante modelos co- Duursma, SA. La enseñanza de la Geriatría en Europa.
munes y establecer a tal efecto un lobby en Bru- Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;37:167-75.
selas. Gilson SB. In defense of a department of geriatrics (let-
ter). Ann Intern Med. 2001;135:62.
Guillén Llera F. La formación, la titulación y la Comi-
sión Nacional de la Especialidad de Geriatría. Rev
Bibliografía Esp Gerontol Geriatr. 1996;31:203-6.
O´Neil D, Williams B, Hastie I. Retos, oportunidades y
Abizanda Soler P, Romero Rizos L, Sánchez Jurado función de la asistencia sanitaria especializada en
PM, Martín Sebastiá E, Luengo Márquez C. Necesi- personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;
dad de la enseñanza pregrado en geriatría: aporta- 37:342-6.
ciones de un nuevo modelo educativo. Rev Esp Ge- Ribera Casado JM. Enseñanza de la geriatría en el pre-
riatr Gerontol. 2005;40:275-84. grado. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40:271-4.
Academia Europea de Yuste. Conclusiones de la sesión Unión Europea. Directiva 2001/19. Diario Oficial Co-
de trabajo de la Fundación Academia Europea de munidades Europeas. Estrasburgo; 2001.
GUILLEN_2ed_083_092_09_AM.qxd 31/10/07 10:55 Página 83
Capítulo 9 83
83
necesidades de los ancianos es hoy asumida generales, en una determinada área geográfica.
por todos los países desarrollados, máxime tras Las características básicas son las que se expo-
las recomendaciones al respecto de la Organi- nen a continuación.
zación Mundial de la Salud, que desde 1974
viene advirtiendo en ese sentido y de las Asam-
bleas Mundiales del Envejecimiento, auspicia- Asistencia sectorizada
das por las Naciones Unidas, celebradas en
1982 y 2002. Un sector asistencial es un área de salud
En España también se han desarrollado ini- geográficamente delimitada y con un determi-
ciativas en este sentido y prueba de ello son el nado número de habitantes. En el mismo de-
Plan gerontológico a nivel nacional, que se ha ben situarse recursos sanitarios y sociales sufi-
seguido de planes autonómicos en la misma di- cientes para la óptima atención a sus residen-
rección de todas las comunidades autónomas. tes y, concretamente, a las personas de ma-
Sin embargo, la mayoría de estas iniciativas yor edad.
tienen un componente más social que sanitario Un sector tipo no debería estar, desde el pun-
y, en nuestra opinión, sin disminuir un ápice to de vista geográfico, excesivamente disperso y
el énfasis en la atención social es igualmente se estima que un número de habitantes óptimo
imprescindible potenciar conjuntamente una sería de 250.000 personas, de las que 30.000-
atención sanitaria específica. Disponer de un 35.000 serían mayores de 65 años. Como con-
GUILLEN_2ed_083_092_09_AM.qxd 31/10/07 10:55 Página 84
secuencia de estas premisas, hay que disponer En geriatría es muy evidente la relación entre
84
de los suficientes niveles asistenciales para que lo médico y lo social, y cómo la existencia de cir-
se garantice el cuidado de esta población. cunstancias sociales desfavorables puede facilitar
Es obvio que esta situación teórica no siem- el desarrollo de enfermedad y, desde luego, con-
pre puede ser real y que el medio (rural, inter- dicionar su evolución. Otra razón básica de esta
medio o urbano) y también el índice de enve- atención integral es profundizar en la relación
jecimiento de su población, matiza la práctica entre enfermedad y función, no siempre lineal.
de esta filosofía asistencial, bien diferente entre Con frecuencia, el diagnóstico clínico habitual
una gran urbe dotada de grandes hospitales ge- no es capaz de precisar el origen real de la situa-
nerales y en un área rural extensa escasamente ción de incapacidad de su paciente, ya que es po-
poblada. sible que la alteración de un órgano concreto no
origine el déficit funcional esperado o, por el
contrario, que una determinada incapacidad no
Asistencia integrada esté originada por la patología habitualmente
responsable de la misma.
Entendida como la inmersión plena de la asis-
tencia a las personas mayores en el sistema sani-
tario general, que facilita su atención y evita de Atención progresiva y continuada
esta forma la posible discriminación en el uso de
los recursos diagnósticos y terapéuticos. Aunque en el anciano son posibles cuadros
Las personas mayores deben recibir y perci- agudos recortados, la norma es la tendencia
bir la misma calidad asistencial y el mismo ac- hacia la cronicidad y, en consecuencia, la nece-
ceso a los recursos más sofisticados, si están in- sidad de continuidad de los cuidados.
dicados, que los adultos de menos edad. La El cuidado progresivo se entiende como el
discriminación por razones de edad en ningu- «progreso desde la dependencia hasta la inde-
na circunstancia es éticamente defendible. Las pendencia», es decir, desde el inicio de la enfer-
razones para no utilizar una avanzada técnica medad aguda con potencialidad invalidante
diagnóstica o terapéutica o un sofisticado re- hasta completar la recuperación funcional o
curso asistencial (p. ej., unidad de cuidados in- minimizar las secuelas.
tensivos o hemodiálisis) no pueden apoyarse
en la edad muy avanzada de un determinado Fase aguda. Durante el período más críti-
paciente, sino en la existencia de graves condi- co de la enfermedad la mayor prioridad es sal-
cionantes que pueden afectar a la decisión. var la vida del paciente, sin olvidar las medidas
Ejemplos de ello son las graves patologías co- rehabilitadoras iniciales que pueden marcar el
existentes, previa incapacidad grave física o futuro funcional del paciente (movimientos pa-
mental, pronóstico muy desfavorable o pobre sivos, prevención de úlceras por presión, man-
ecuación entre riesgo y beneficio de la interven- tenimiento de la continencia, levantamiento
ción, circunstancias más frecuentes, por otra precoz, adecuada nutrición, etc.). Esta fase pue-
parte, cuanto mayor es la edad del paciente. de cubrirse incluso en la Unidad de Cuidados
Intensivos del hospital (UCI) pasando a la Uni-
dad de Geriatría (UGA) en cuanto sea posible.
Atención integral
Fase intermedia rehabilitadora. El obje-
Supone la aproximación, en cada paciente, tivo es iniciar cuanto antes el camino de la po-
a la problemática clínica, mental, psíquica y sible recuperación. Este período, no siempre
social vista de un modo conjunto. En suma, se obligado, se efectuará en el ámbito ambulato-
trata de la práctica de valoración geriátrica in- rio cuando ello sea posible (rehabilitación do-
tegral, suficientemente desarrollada en otros miciliaria, en régimen ambulatorio o, mejor,
capítulos de este libro. en el hospital de día) o bien, si las característi-
GUILLEN_2ed_083_092_09_AM.qxd 31/10/07 10:55 Página 85
domiciliaria
• Hospitales de apoyo
La figura 9-1 muestra los distintos eslabones
que componen la cadena asistencial geriátrica Atención social • Cuidados en la comunidad
y la íntima relación entre ellos. El modelo se • Cuidados domiciliarios
supone integrado en un área de salud confor- • Cuidados residenciales
mada en torno a un hospital general, con sus • Cuidados intermedios
distintos servicios y ámbitos asistenciales, y a
Atención • Centros sociosanitarios
equipos de atención primaria, integrados en di- sociosanitaria
ferentes centros de salud. El esquema se com-
pleta con la participación de los servicios socia-
les comunitarios. En la tabla 9-1 se precisan los
niveles asistenciales que componen el entrama- Equipos de atención
do en que se apoya la asistencia geriátrica, sin primaria
que ello presuponga una aceptación incondi-
cional de todos ellos. El modelo asistencial más Son, como para todas las edades, la puerta
eficaz es el desarrollado por la tríada atención prima- de entrada del paciente anciano al sistema de
ria, servicios de geriatría en hospitales generales y salud. Aunque en ningún modelo contrastado
servicios sociales comunitarios. se contempla la figura del «geriatra de cabece-
GUILLEN_2ed_083_092_09_AM.qxd 31/10/07 10:55 Página 86
ra», en los últimos tiempos se está revisando el esta cifra se incluiría la hospitalización de pa-
86
posible papel de un geriatra en los equipos de cientes en fase aguda, media y de larga estancia.
atención primaria, bien como consultor de ca-
sos, o bien, integrado en un equipo interdisci-
Servicios o unidades de geriatría
plinario, en la coordinación del cuidado conti-
ubicados en hospitales generales
nuado a pacientes geriátricos complejos que vi-
ven en el medio domiciliario. Ya hemos adelantado que éste es el modelo
La inmensa mayoría de las personas mayo- sanitario asistencial que más beneficios aporta, ya
res permanece durante toda su vida en el me- que presenta indudables ventajas tanto para los
dio familiar, a veces con intermitentes ingre- pacientes ancianos como para el propio servicio
sos hospitalarios. En España apenas un 3,5% de geriatría y, por supuesto, para el conjunto del
de la población mayor de 65 años vive en resi- hospital. Las principales son la disponibilidad de
dencias. alta tecnología para el enfermo geriátrico, el apo-
Dada la amplia dedicación de los profesio- yo mutuo entre los distintos servicios del hospi-
nales de atención primaria en la atención a las tal y las facilidades para investigación clínica,
personas mayores, parece obligado que dispon- docencia y formación de especialistas. Datos de
gan de amplios conocimientos sobre las formas la Sociedad Española de Geriatría indican que
de enfermar de los pacientes geriátricos y sobre sólo 1 de cada 3 hospitales españoles dispone de
sus necesidades asistenciales. Ello supone cum- algún tipo de dispositivo asistencial geriátrico.
plir la siguiente tríada: Un servicio de geriatría bien desarrollado
debe disponer de una serie de niveles de aten-
1. Formación básica y continuada en geronto- ción que incluyan unidades de hospitalización,
logía y geriatría para conocer los esquemas consulta externa, hospital de día y programas
de valoración integral del paciente anciano, de atención geriátrica domiciliaria.
las características de las enfermedades en
las edades avanzadas y las formas de pre- Unidades geriátricas de agudos. Integra-
vención y tratamiento de la incapacidad. das en hospitales generales, éstas son el vértice
2. Desarrollo de programas y protocolos es- de la atención del anciano enfermo que precisa
pecíficos, que vayan desde la prevención ingreso hospitalario. Destinadas al cuidado de
hasta el seguimiento de situaciones cróni- enfermos que cumplan criterios de paciente ge-
cas de enfermedad, incluidos los cuidados riátrico (edad muy avanzada, enfermedad con
paliativos. tendencia a la incapacidad, pluripatología,
3. Conocimiento y uso de los recursos socia- condicionantes funcionales, mentales y socia-
les y asistenciales del área de salud donde les), y que presenten enfermedad aguda o agu-
desarrollan su labor. dizaciones de enfermedades crónicas, condi-
ción que cumple tan sólo el 10-15% de los an-
cianos ingresados en un hospital general.
Atención hospitalaria
Consultas externas. En un servicio de ge-
La atención hospitalaria, desde una óptica riatría hay que entenderlas como una unidad
geriátrica, exige la disponibilidad de una serie de valoración de problemas muy específicos
de niveles asistenciales progresivos en relación que desbordan las posibilidades del quehacer
con la situación clínica y funcional del pacien- habitual de la medicina familiar y comunitaria.
te, que contemplen las fases aguda, rehabilita- Algunos ejemplos son los síndromes geriátri-
dora y de cuidado continuado. cos (deterioro cognitivo, demencias, caídas, in-
El Servicio Nacional de Salud británico con- continencia, etc.). Obviamente cumple otros
sidera óptima la hospitalización del 1% de la po- objetivos, como el seguimiento de pacientes
blación anciana, es decir, se precisan 10 camas tras el alta hospitalaria o la demanda de con-
por cada 1.000 personas mayores de 65 años; en sulta por médicos de familia del área.
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cial o total, de un buen número de estos pa- Estas unidades, habitualmente ubicadas fue-
88
cientes. La estancia media no debe superar ra del hospital general, son hoy muy discuti-
los 30 días y se acepta que los pacientes can- das, dada la tendencia de la administración a
didatos a ingreso en estas unidades no tienen derivar a los servicios sociales (residencias asis-
garantías de estabilidad clínica y de recupera- tidas o centros sociosanitarios) la responsabili-
ción funcional fuera del medio hospitalario. dad del cuidado de este tipo de pacientes, que
La tabla 9-2 muestra las características de originan un gasto alto y continuado para el Sis-
este tipo de unidades. tema Nacional de Salud. Sin embargo, se en-
cuentran plenamente justificadas cuando la ne-
Unidades de larga estancia. En ocasio- cesidad de atención se centra claramente en la
nes, a pesar de un planteamiento asistencial situación clínica (permanente inestabilidad,
bien reglado, las patologías derivan en situa- múltiples patologías, dependencia de medios
ciones de grave incapacidad y dependencia terapéuticos hospitalarios, etc.) y no en la aten-
que demandan cuidados de larga duración. ción custodial.
Las unidades de larga estancia son una bue-
na opción para estos pacientes. Se definen Unidades psicogeriátricas. La alta preva-
como «nivel hospitalario, destinado a la aten- lencia de enfermedades mentales en el ancia-
ción de pacientes ancianos con muy escasas no ha propiciado el desarrollo de este tipo de
o nulas posibilidades de recuperación y que unidades, en principio dirigidas exclusivamen-
precisan cuidados continuos clínicos y de en- te al correcto diagnóstico y a la orientación te-
fermería». rapéutica y, por tanto, con una estancia media
muy ajustada.
Sin embargo, este concepto no es siempre
bien utilizado y cada día es más frecuente apli-
Tabla 9-2. Motivos de ingreso en unidades car esta denominación a unidades orientadas
de media estancia hacia el cuidado continuado de pacientes con
deterioro cognitivo grave.
Rehabilitadores • Accidentes cerebrovas-
culares en rehabilitación
• Fracturas de cadera en
fase de recuperación Programas de atención
• Pacientes amputados geriátrica domiciliaria
en fase protésica y re-
habilitadora La atención geriátrica domiciliaria tradicional es
• Enfermedad de Parkin-
son y alteraciones neu-
la prestada por un equipo asistencial, de base
rológicas hospitalaria. Es un equipo de apoyo a atención
• Inmovilismos reversi- primaria y servicios sociales (residencias) en los
bles de otras etiologías problemas específicamente geriátricos que pre-
sentan los pacientes ancianos (tabla 9-3).
Clínicos • Estabilización en pa- Otros programas de características similares,
cientes con graves con-
aunque con algunas matizaciones son los
dicionantes
• Instauración o ajuste de
desarrollados en Cataluña, con el nombre de
tratamientos complejos PADES (programas de atención domiciliaria) o
• Finalización de trata- los desarrollados por el antiguo Instituto Na-
mientos específicos cional de la Salud, con base en atención prima-
ria (ESAD, equipos de soporte en atención do-
Quirúrgicos • Cuidado de drenajes en miciliaria).
pacientes frágiles
Directamente emparentados con esta filoso-
• Cicatrización de heridas
tórpidas fía asistencial están la hospitalización a domicilio,
en principio dirigida a la deshospitalización de
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bajo la responsabilidad del hospital, y los pro- • Centros de día (hogares y clu-
gramas domiciliarios específicos de cuidados pa- bes, centros específicos)
liativos, éstos con un importante desarrollo en
Atención • Cuidado informal (familiares,
los últimos años.
domiciliaria vecinos, etc.)
Es evidente que la puesta en práctica de • Teleasistencia
programas que faciliten la deshospitalización • Ayuda a domicilio (cuidado
precoz de pacientes al medio domiciliario ga- del hogar, comidas, etc.)
rantizando el mantenimiento de la calidad • Ayudas técnicas
asistencial ha de obtener beneficios tangibles • Voluntariado
tanto para el propio enfermo, evitando hospi-
Servicios • Estancias diurnas
talizaciones prolongadas, como para la ges- intermedios • Estancias temporales
tión sanitaria, con mayor eficiencia en la utili- • Alojamientos alternativos
zación de los recursos.
Atención • Apartamentos supervisados
institucional • Residencias para ancianos vá-
Servicios sociales comunitarios lidos
• Residencias asistidas
• Residencias específicas
El componente social condiciona la calidad • Centros sociosanitarios
de vida de las personas mayores, tanto en
GUILLEN_2ed_083_092_09_AM.qxd 31/10/07 10:55 Página 90
va gerontológica y otros aspectos conexos. Madrid; luation de la prise en charge des personnes Agees
2000. Admission criteria in short-term geriatric assess- 91
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GUILLEN_2ed_093_106_10_AM_LO.qxd 31/10/07 10:54 Página 93
Capítulo 10 93
93
Para que este sistema de cuidados (tablas 10-1 sión de cuidados es el ámbito de la medicina
y 10-2), que busca la asistencia integral, global primaria. Los equipos de atención primaria de
y continuada del anciano, funcione de forma salud (EAPS) dedican un gran porcentaje de su
correcta y eficaz, estos pilares deben estar en tiempo y esfuerzo a la asistencia de personas
íntimo contacto, perfectamente coordinados y mayores, el grupo etario que más atención de-
con funciones claramente delimitadas. manda. Sin embargo, las necesidades y los pro-
Dentro del hospital de área, el servicio de blemas del anciano y sus familiares suelen ser
geriatría adquiere un especial protagonismo y múltiples y complejos, y su identificación y ma-
resulta un elemento absolutamente imprescin- nejo difíciles sin una adecuada formación en
dible para el funcionamiento de este sistema. geriatría o sin el asesoramiento por especialistas
La organización de la asistencia al anciano se en esta materia. Los profesionales de APS pue-
beneficia de la atención especializada por un den quedarse perplejos o desalentados por la
servicio de geriatría de una forma directa a tra- complejidad de los problemas que presentan los
vés de los cuidados en unidades especializadas ancianos, donde interaccionan los efectos de la
y de una forma indirecta mediante las políti- edad, las enfermedades y factores socioambien-
cas de colaboración con la medicina comunita- tales. Pueden verse desconcertados también por
ria, que asume la carga principal de los cuida- la diversidad de recursos que precisan para su
dos primarios, y con los servicios sociales co- cuidado y sentir frustración cuando tienen difi-
munitarios, responsables del soporte social, cultades para encontrar la puerta correcta de
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Asistencia geriátrica
Servicio
Atención de Servicios
primaria geriatría sociales
de salud comunitarios
Hospital
Tabla 10-1. Servicios sanitarios para la asistencia del anciano en un área de salud 95
En la comunidad En el hospital
RU, servicios disponibles en el Reino Unido, donde se encuentra el sistema más desarrollado de asistencia al adulto mayor.
a
En hospitales generales.
b
En hospitales generales o en hospitales de media y larga estancia.
c
En hospitales de larga estancia.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
resaltar la importancia de los servicios de geria- los ancianos. Con este fin, se debe promover y
tría como expertos asesores que apoyan a los coordinar una comisión geriátrica del área, integra-
profesionales de APS en actividades asisten- da por organismos y profesionales con respon-
ciales (valoración y seguimiento de pacientes, sabilidades en la atención al anciano (fig. 10-3).
coordinación de cuidados, etc.) y docentes. Los objetivos fundamentales se reflejan en la ta-
Son fundamentalmente tres los objetivos de bla 10-6. Puesto que la naturaleza multifacética
la relación entre APS y el servicio de geriatría de las necesidades del anciano abarca las respon-
hospitalario: organización, coordinación y ase- sabilidades tanto de servicios sociales como sani-
soramiento. Con ellos se intenta asegurar una tarios, es necesario que ambos estén adecuada-
asistencia integral, continuada y escalonada mente coordinados. Uno de los objetivos funda-
para todos los ancianos del área de salud. mentales de esta comisión será asegurar que,
desde las esferas sanitaria y social, los distintos
servicios se complementen unos a otros, evitan-
ORGANIZACIÓN do su duplicación o inadecuada provisión. No
DE LA ASISTENCIA GERIÁTRICA olvidemos que el solapamiento y la duplicidad
DENTRO DE UN ÁREA DE SALUD de servicios resultan en un detrimento de su ca-
lidad y dificulta el desarrollo de otros nuevos y
El servicio de geriatría debe participar en la necesarios recursos. Por otra parte, son frecuen-
organización de la asistencia social y sanitaria a tes tanto la infrautilización de recursos como su
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96 Tabla 10-2. Servicios sociales o sociosanitarios Tabla 10-4. Problemas que dificultan la asistencia
para la asistencia del anciano en un área de salud al anciano por profesionales de atención primaria
de salud
En el domicilio
Ayuda a domicilio • Sobrecarga asistencial generada por la atención
Comida sobre ruedas a demanda y excesiva burocratización de su tra-
Lavandería a domicilio bajo que dificultan la realización de actividades
Telealarma programadas (visitas domiciliarias, consulta), la
Voluntariado organizado ejecución de programas de prevención y la conti-
nuidad de los cuidados
Comunitarios • Insuficiente formación en geriatría tanto en pre-
Asesoramiento por trabajadores sociales grado como posgrado
Comedores • Insuficiente número de especialistas y servicios
Clubes de geriatría que les apoyen y asesoren en el com-
Asociaciones de familiares y grupos de autoayuda plejo abordaje de los problemas y cuidados ge-
Otros: vacaciones, becas de comedor, bonos de riátricos
transporte, etc. • Barreras para conseguir el acceso del paciente ge-
riátrico a determinados servicios especializados
Institucionales • Insuficientes vías de comunicación y coordina-
Centros de día geriátricos y psicogeriátricos (demencia) ción con los servicios sociales
Pisos tutelados • Insuficientes o nulas vías de comunicación
Residencias y coordinación entre la medicina comunitaria y la
Centros de cuidados continuados: con orientación asistencia especializada (hospital)
fundamentalmente de enfermería: • No hay sistemas que faciliten o promuevan la
Ingresos transitorios de respiro atención continuada
Institucionalización permanente
Tabla 10-3. Cambios propuestos en la medicina Tabla 10-5. Consecuencias más habituales
comunitaria por el sistema de «atención primaria del «abordaje inadecuado» del anciano
de salud» en la comunidad
paciente, que es muy vulnerable a la influen- ción del alta, la adecuada información a los
Cáritas, Asociaciones
Cruz Roja, de familiares
otras ONG
Figura 10-3. Composición de una comisión geriátrica planificadora, organizadora y coordinadora de la asistencia
al anciano dentro de un área de salud. APS, atención primaria de salud; ONG, organizaciones no gubernamentales.
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EAPS y SSC, y la pronta respuesta de éstos en «crucecitas» que inducen a los profesionales a
98
el domicilio. Puesto que los pacientes repetida- banalizar el proceso. En los casos de gran com-
mente hospitalizados suponen un porcentaje plejidad de cuidados se debe contactar directa-
desproporcionado del gasto sanitario, un pe- mente por teléfono con el EAPS antes del alta.
queño cambio en el número de reingresos de- El trabajador social deberá satisfacer las nece-
bería reducirlo marcadamente. sidades de apoyo social contactando con los ser-
Tras el alta, el paciente puede remitirse a la vicios sociales comunitarios. El terapeuta ocu-
consulta externa o al hospital de día de geria- pacional deberá proponer las modificaciones y
tría, lo cual implica que los cuidados serán adaptaciones necesarias en el domicilio, en oca-
compartidos con el EAPS, o bien no requerir siones muy sencillas, para lo cual en ocasiones
ningún nivel hospitalario, quedando bajo la habrá que realizar una visita previa. Junto al fi-
completa responsabilidad de éste. En cualquier sioterapeuta deberán asegurar la continuidad
caso, debe asegurarse que no se produzca una del plan de rehabilitación, realizando un infor-
ruptura en la continuidad de cuidados y que el me que contemple las necesidades de movili-
paciente reciba la asistencia sanitaria y el sopor- dad, autocuidado y uso de ayudas técnicas.
te social suficientes y a tiempo. Para ello resulta De especial interés es asegurar la continui-
imprescindible la planificación y coordinación dad de los cuidados y el seguimiento clínico y
del alta, que incluirá al paciente, la familia, los funcional en determinadas situaciones genera-
cuidadores, EAPS, SSC y distintos miembros doras de fragilidad: gran incapacidad (p. ej., de-
del equipo hospitalario. Este «cuidado efectivo mencia, ictus, fracturas de cadera, inmoviliza-
en la transición» exige la existencia de un siste- dos, etc.), alta tras un ingreso por rehabilita-
ma formal de comunicación (tabla 10-7). ción, necesidad de cuidados especiales de enfer-
Tras evaluar con tiempo los problemas y las mería, polifarmacia, enfermedad crónica de di-
necesidades se establecerá qué tipo de cuidados fícil control clínico o fácil reagudización (p. ej.,
son necesarios, lo cual debe plasmarse en un de- insuficiencia cardíaca grave, enfermedad pul-
tallado informe realizado por médicos y enfer- monar obstructiva crónica [EPOC], etc.), y ne-
meras. Deben evitarse los informes provisiona- cesidad de cuidados paliativos o cáncer en si-
les y los simulacros de informe elaborados con tuación terminal. En muchos de estos casos, el
EAPS debería estar en disposición de progra-
mar tras el alta una visita domiciliaria junto al
equipo de geriatría, en la que se establecería un
Tabla 10-7. Componentes del «cuidado efectivo
plan coordinado de seguimiento. Cualquier
en transición»
cambio negativo en la evolución debe ser co-
• Comunicación entre el profesional que «envía» y municado rápidamente al servicio de geriatría
el que «recibe» para reconsiderar de nuevo la situación del pa-
— Plan de cuidados común ciente y prevenir un mayor deterioro.
— Resumen de cuidados recibidos en el nivel
institucional que abandona
— Objetivos y preferencias del paciente (inclu-
yendo directrices anticipadas)
Continuidad de la asistencia
— Listado actualizado de problemas, estado ba- tras el ingreso hospitalario
sal físico y mental, medicaciones y alergias
— Información de contacto entre cuidador y Es importante que la relación entre APS y el
equipo de atención primaria servicio de geriatría no se vea sólo como una vía
• Preparación del paciente y el cuidador de comunicación desde el hospital a la comuni-
• Adaptación de la medicación actual con la previa dad. De gran interés es que el conocimiento de
• Plan de seguimiento (analíticas o revisiones)
los EAPS sobre sus pacientes sea transmitido al
• Revisión con paciente y cuidador de signos y sín-
tomas de alarma y teléfonos o puntos de contacto equipo del hospital lo antes posible tras el ingre-
so. Para ello, resulta esencial que se les informe
De Coleman, 2003. del mismo, ya sea con una notificación escrita
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o un correo electrónico, donde se les invita a mo agudo, insuficiencia cardíaca refractaria, úl-
99
que se pongan en contacto con el hospital (es- ceras por presión o conductas disruptivas en un
pecificando el nombre del médico y enfermera sujetos con demencia), o lo adecuado de un trata-
responsables), visiten a su paciente y participen miento (p. ej., ¿es correcta la dosis de diurético?,
en el plan de cuidados durante el ingreso. ¿podría hacerse algo más por el paciente?).
100 Tabla 10-8. Aspectos que deben abarcar el asesoramiento y la docencia de los servicios de geriatría a
atención primaria de salud
cio de geriatría y los EAPS con fines de asesora- dad y eficiencia de registros, protocolos, proce-
miento, tanto en centros de salud como en el dimientos o políticas comunes desarrolladas,
hospital, constituyen una excelente oportunidad. o los orientados a conocer la salud funcional
Además, deberán organizarse cursos de forma- de la población, la prevalencia de determina-
ción continuada. Es imprescindible la docencia a dos problemas, la utilización de recursos sani-
los médicos residentes (MIR) de medicina fami- tarios, etc.
liar y comunitaria, ya que ha demostrado que
mejora sus actitudes hacia el anciano y su pato-
logía. No deben olvidarse las necesidades de for- LA UNIDAD DE ENLACE
mación, tanto en aspectos teóricos como prácti- GERIÁTRICO ENTRE
cos de los profesionales de enfermería. EL HOSPITAL Y LA MEDICINA
COMUNITARIA
INVESTIGACIÓN Dentro del servicio de geriatría debe existir
una unidad responsable de todas estas activida-
Puede ser de enorme interés la realización des, sirviendo como enlace entre el hospital y
de estudios conjuntos que evalúen la efectivi- la comunidad. Esta unidad actuaría de consul-
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tora y coordinadora de los cuidados. Tendría milar. Es necesario aclarar que esta unidad de-
101
la responsabilidad de identificar a los pacientes pende organizativamente del servicio de geria-
de riesgo antes del alta hospitalaria y de asegu- tría hospitalario y su función es la de colabora-
rar y supervisar la continuidad de sus cuida- ción, nunca suplantación, con la asistencia ex-
dos en el domicilio. Además, debe estar dispo- trahospitalaria.
nible para hacer valoraciones domiciliarias y
para acudir periódicamente a los centros de sa-
lud y residencias del área y responder a inter- Recursos humanos y materiales
consultas. Para su buen funcionamiento, es im- de la unidad de cuidados
prescindible que los profesionales que la inte- comunitarios
gren sean buenos conocedores de los recursos
comunitarios y hospitalarios, que se establez- La importancia e intensidad de las activida-
can pautas de actuación comunes y adecuadas des propuestas exigían la dedicación de un mé-
vías de información, y que sus actividades es- dico especialista en geriatría a tiempo comple-
tén cuidadosamente coordinadas con el resto to. Colaboran estrechamente con la unidad to-
de profesionales hospitalarios y comunitarios. dos los profesionales del servicio de geriatría,
aunque de forma especial las enfermeras de la
unidad geriátrica de agudos (UGA), y las tra-
LA EXPERIENCIA DE LA «UNIDAD bajadoras sociales del servicio de atención al
paciente del hospital en el proceso de coordina-
DE CUIDADOS COMUNITARIOS» ción de las altas hospitalarias. La terapeuta
DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO ocupacional del hospital de día también está
DE GETAFE disponible para realizar valoraciones funciona-
les domiciliarias, dar consejos al paciente y su
En el Hospital Universitario de Getafe tuvi- familia, y evaluar la necesidad de ayudas técni-
mos la oportunidad de desarrollar una de las cas o adaptaciones ambientales. En nuestra
primeras experiencias en España de asistencia opinión, el equipo debería completarse con
coordinada al anciano en la comunidad. Coin- una o dos enfermeras, que realizarían la misma
cidiendo con su inauguración en 1991 y la actividad de asesoramiento y coordinación que
puesta en marcha del servicio de geriatría, asume el geriatra pero en este caso con los pro-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tría o de medicina familiar y comunitaria) que también de algunos casos ingresados en otros
102
realizan rotaciones de 1 a 3 meses. servicios del hospital, como el de urgencias,
En cuanto a los recursos materiales, la uni- de donde se recibe una media de catorce inter-
dad dispone de vehículo propio para los des- consultas al mes. Para ello se utiliza la siguien-
plazamientos, un teléfono con línea exterior di- te estrategia de coordinación:
recta y buzón de voz (permite recoger las lla-
madas realizadas por los EAPS o residencias 1. Diariamente se valoran todas la altas de la
en horario de mañana y tarde), fax y de ayu- UGA mediante un protocolo estructura-
das técnicas para la marcha (bastones, anda- do. El caso es comentado con sus médicos
dores) imprescindibles en las valoraciones do- y el personal de enfermería. Como resulta-
miciliarias. do de esta valoración se concluyen los
problemas y necesidades de los pacientes,
y se establece un mecanismo de coordina-
Actividades realizadas ción del alta y seguimiento posterior. Con
por la unidad de cuidados pacientes de otros servicios hospitalarios o
comunitarios de urgencias se actúa a demanda, no de
forma sistematizada.
2. Sistemáticamente se realiza, a través de
Sesiones programadas con cada centro
correo interno, un envío personalizado de
de salud y residencias de ancianos del área
los informes de alta de la UGA al médico
Mensualmente se visitan de forma progra- y enfermera de familia correspondientes,
mada todos los centros de salud (14) y resi- comentando los problemas, necesidades y
dencias del área. En estas sesiones se realiza cuidados precisados por el paciente.
un seguimiento de los pacientes dados de alta 3. En pacientes con problemas o cuidados
en el último mes en el servicio de geriatría y complejos (42% de las altas) se establece
de aquellos con patología en alto riesgo de un contacto telefónico directo con el mé-
descompensación. Los EAPS tienen la posibi- dico y/o enfermera de APS.
lidad de realizar interconsultas, comentar ca- 4. Cuando el caso lo precisa, se programa
sos o problemas, o solicitar una visita a do- una primera visita domiciliaria tras el alta,
micilio para la valoración conjunta del pa- que se intenta realizar conjuntamente con
ciente. Los profesionales de las residencias el EAPS.
tienen las mismas oportunidades, pudiendo 5. Algunos casos se controlan posteriormen-
solicitar la valoración directa de residentes. te durante la visita al centro de salud o la
En estos casos, dado que la reunión tiene una residencia.
duración más prolongada, se ofrece también 6. Resulta de gran interés que los EAPS acu-
asesoramiento al equipo directivo del centro dan a las sesiones interdisciplinarias del
sobre aspectos organizativos. Las sesiones tie- servicio de geriatría en las que se comen-
nen además un carácter docente, y en ellas se tan los pacientes ingresados y se progra-
intenta difundir distintos conocimientos de la man las altas.
práctica geriátrica a través del comentario de
casos o con sesiones teóricas. Se recibe una
Información a los equipos de atención
media de tres interconsultas por visita a cada
primaria de salud del ingreso de sus
centro.
pacientes
De forma sistemática se envía diariamente
Coordinación del alta hospitalaria
una carta personalizada dirigida al médico de
Se intenta asegurar la continuidad de la asis- familia de cada paciente, en la que se informa
tencia en la comunidad de los pacientes com- de su ingreso, la fecha en que ocurrió, el diag-
plejos dados de alta del servicio de geriatría, nóstico, el teléfono y los profesionales del hos-
GUILLEN_2ed_093_106_10_AM_LO.qxd 31/10/07 10:54 Página 103
la sanidad española. Es de destacar el enorme tegrated care and case management for older people
104 living in the community. BMJ. 1998;316:1348-51.
interés de los profesionales de APS y SSC por
Brocklehurst JC. The geriatric service and the day hos-
esta unidad, evidenciado por el elevado núme-
pital. En: Brocklehurst JC, editor. Textbook of Ge-
ro de interconsultas que realizan. Si bien resul- riatric Medicine and Gerontology. Edimburgo:
ta difícil de evaluar, es muy probable que este Churchill Livingstone; 1985. p. 982-92.
programa haya favorecido la utilización más Coleman EA. Falling through the cracks: challenges
razonable de recursos dentro del área (altas and opportunities for improving transitional care for
hospitalarias tempranas, ingresos más adecua- persons with continuous complex care needs. J Am
Geriatr Soc. 2003;51:549-55.
dos, evitación de reingresos inapropiados,
Collier EM. Framing the Issues of Home and Commu-
etc.), independientemente de los beneficios que nity Care: Response. En: Barondess JA, Rogers DE,
puedan derivarse de una mejoría de la calidad Lohr KN, editores. Care of the Elderly Patient. Po-
en la atención al anciano que reside en la co- licy Issues and Research Opportunities. Report of a
munidad. Forum of the Council on Health Care Technology.
Un aspecto novedoso de la unidad es la crea- Washington: National Academy Press; 1989.
Challis D, Darton R, Johnson L, Stone M, Traske K.
ción en cada EAPS de la figura de una enfer-
An evaluation of an alternative to long- stay hospital
mera responsable de geriatría, cuyas funciones care for the frail elderly patients. I The model of
son las de enlace con el servicio de geriatría y care. Age Ageing. 1991;20:236-44.
de experta consultora en problemas y cuidados Donabedian A. Quality of Care and the Health Needs
de enfermería geriátrica dentro de la comuni- of the Elderly Patient. En: Barondess JA, Rogers
dad. Para ello, se impartió un curso de forma- DE, Lohr KN, editores. Care of the Elderly Patient.
ción de 40 h y se programaron sesiones mensua- Policy Issues and Research Opportunities. Report of
a Forum of the Council on Health Care Technology.
les entre dichas enfermeras (16 en total), el per- Washington: National Academy Press; 1989.
sonal de enfermería de la UGA y la propia Gillik MR. The impact of health maintenance organiza-
UCC, con el objetivo de continuar con su for- tions on geriatric care. Ann Intern Med. 1987;106:
mación y constituir un foro para la discusión de 139-43.
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© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
GUILLEN_2ed_107_116_11_LO.qxd 31/10/07 10:55 Página 107
Capítulo 11 107
107
El envejecimiento de la población y el incre- y, por tanto, deben ser atendidos en una uni-
mento de la expectativa de vida, junto a la alta dad de geriatría. La figura 11-1 muestra la ocu-
incidencia y prevalencia de enfermedad en las pación por ancianos en los distintos servicios
personas de edad avanzada han originado un del Hospital Universitario de Getafe.
nuevo escenario asistencial, con una verdadera
«geriatrización de la medicina», entendida como
un aumento de la presencia dentro de los recur- UNIDADES DE AGUDOS
sos sanitarios de este sector de la población.
En este contexto, la necesidad de hospitali- Por unidad geriátrica de agudos se entiende «el
zación de pacientes mayores es muy elevada. nivel asistencial que, dentro de un servicio de
El Servicio Nacional de Salud británico consi- geriatría, presta atención especializada, en ré-
dera óptima la hospitalización del 1% de la po- gimen de hospitalización, a ancianos que cum-
blación anciana, es decir, se precisan 10 camas plen criterios de paciente geriátrico con enfer-
por cada 1.000 personas mayores de 65 años; medades agudas o reagudizaciones de enferme-
en esta cifra se incluiría la hospitalización de dades crónicas».
pacientes en fase aguda, media y de larga.
Ello supondría en España la disponibilidad de
75.000 camas para atención geriátrica, inde- Criterios de ingreso
pendientemente de la situación aguda o cróni-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
108 100
% de camas ocupadas por >65 años
90
% de camas ocupadas por >80 años
80
70
60
50
40
30
20
10
0
MIR GER CAR NML NEU TRA ACV CGD URO OFT
Figura 11-1. Ocupación de camas hospitalarias en distintos servicios por mayores de 65 y 80 años. Datos del
Hospital Universitario de Getafe 2005.
Tabla 11-1. Criterios de ingreso en unidades Tabla 11-2. Variables que hay que incluir 109
geriátricas de agudos en la ficha inicial de un paciente
1.800 86
1.700
85
1.600
1.500 84
1.400
83
1.300
82
1.200
1.100 81
1.000
80
900
800 79
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19 3
19 4
19 5
19 6
19 7
19 8
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20 2
20 3
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05
19 2
19 3
19 4
19 5
19 6
19 7
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20 9
20 0
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20 3
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0
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9
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9
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9
9
9
0
0
0
0
0
19
19
Figura 11-2. Número de ingresos al año y edad media de éstos en la unidad de geriatría.
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16 13
15
12
14
13 11
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10
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8
8
7 7
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19 3
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05
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19 3
19 4
19 5
19 6
19 7
19 8
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01
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20 3
20 4
05
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0
0
0
0
9
9
9
9
9
9
9
9
0
0
0
0
19
19
20
Figura 11-3. Mortalidad anual (%) y estancia media de ingresos en la unidad de geriatría.
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35
Físico
30
25
20
15
10
Mental
5
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
112 30 30
2001 2004
25 25
20 20
15 15
10 10
5 5
0 0
30 30
2002 2005
25 25
20 20
15 15
10 10
5 5
0 0
30
2003
25
20
Esposa/o
15 Hijos R
10 Residencia
Hijos
5 Solos
Otros
0
Hospitales: 113 60
Camas: 12.396 Cataluña
50
40
30
Castilla-La-Mancha
Canarias
Castilla-León
País Vasco
20
Extremadura
Andalucía
Madrid
Valencia
Cantabria
Aragón
Asturias
Baleares
Murcia
Galicia
Navarra
La Rioja
10
Figura 11-6. Hospitales de geriatría y/o larga estancia por comunidades autónomas. Tomada del Catálogo Na-
cional de Hospitales. INE, 2005.
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Bibliografía
Aspectos bioéticos
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Aging. Medicine Practice. 2000;11:11-3.
Hay dos capítulos que deben valorarse pe-
Defensor del Pueblo. Informes, estudios y Documentos.
riódicamente en estos centros: La atención sociosanitaria en España: perspectiva ge-
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GUILLEN_2ed_117_132_12_JC.qxd 31/10/07 10:56 Página 117
Capítulo 12 117
117
nes, basándose sobre todo en datos demográfi- los ancianos. Aunque parece estar superándose
cos y epidemiológicos, y más recientemente la visión del paciente como objeto de posesión
en estudios sobre satisfacción y percepción de de una institución u organismo, es necesario
la calidad de vida, las que definen las necesi- tender a la atención compartida en interniveles,
dades y por consiguiente las demandas de los a la coordinación e integración entre servicios
usuarios del sistema de salud. La población sanitarios (asistencia primaria, cuidados hospi-
mayor es uno de los segmentos de población talarios, rehabilitación, tratamientos de larga
menos consultado a la hora de diseñar servi- duración y cuidados paliativos) y sociales, a la
cios o recursos, porque no se les supone la ca- corresponsabilidad en la gestión de recursos y
pacidad para intervenir de forma activa y se casos, a la protocolización de actuaciones y for-
les considera un grupo pasivo y únicamente mación conjunta de los profesionales, así como
receptor de cuidados. Sin embargo, es el clien- formas de gestión que mejoren el acceso a recur-
te fijo de las instituciones, el mayor frecuenta- sos sociosanitarios en la propia comunidad.
dor en consulta, el que más ingresa en los hos- Los organismos no gubernamentales de
pitales y el que más asistencia domiciliaria de- apoyo a ancianos y familias (llamada también
manda. atención cuasiformal) y los propios cuidadores
La promoción de la participación comunita- de ancianos son recursos comunitarios, a veces
ria es una estrategia básica para un envejeci- indispensables, que deben formar parte de la
miento activo y saludable, especialmente si se amplia red de ayuda que precisan los mayores
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Tabla 12-1. Cartera de servicios del adulto-anciano y actividades de prevención y detección de pro- 121
blemas en el anciano en función de la expectativa de vida
vez en actividades que conforman la oferta de entre tercera y cuarta edad, es evidente que
los servicios al adulto y anciano en las diferen- existe una primera diferenciación entre perso-
tes comunidades autónomas (tabla 12-1). Las nas con buena salud, autosuficientes y activas
actividades propuestas por la Sociedad de Me- en su autocuidado, y personas no autosuficien-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) en tes, que precisan sustitución parcial o total en
cuanto a actividades de promoción, prevención la provisión del autocuidado. Además, los lí-
y detección temprana de problemas de apari- mites entre ambos grupos son a menudo ines-
ción frecuente en los mayores, constituyen el tables, y dependen de la capacidad de la socie-
conjunto de acciones que se realizan habitual- dad para garantizar, durante el mayor tiempo
mente durante las revisiones de salud en las posible, una vida autónoma.
consultas de atención primaria. Sin embargo, Debe ser la valoración global del mayor, y la
algunas de las acciones requieren mayor énfasis estimación del grado de dependencia respecto
por parte de los profesionales, dada su trascen- a otros, la que oriente sobre el tipo de interven-
dencia como factor de riesgo o contribuyente a ciones sociales y sanitarias. El Sistema de Va-
la incapacidad y al estado de dependencia. loración por Patrones Funcionales de Marjory
Gordon es utilizado mayoritariamente por las
enfermeras de atención primaria, en consulta y
Actividades según el grado en el domicilio, para evaluar las necesidades y
de dependencia del anciano los comportamientos en salud de los ancianos.
Es un método de valoración global e integral,
Ya hemos dicho que el denominado grupo que contempla el ámbito familiar y el entorno
de los mayores no es un grupo homogéneo con en el que se desarrolla la vida de la persona
necesidades similares. Más allá de la división mayor. A partir del análisis de los datos objeti-
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Tabla 12-2. Grados o isogrupos de gravedad de dependencia comparando diferentes escalas 123
con la gradación según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud
Intervalo de
puntuación No hay Problema Problema Problema Problema
(normal- Límite problemaa ligerob moderadoc graved totale
CIF anormal 5% (0-4%) (5-24%) (25-49%) (50-95%) (96-100%)
d Mucho, extremo.
e Total.
Definición del
Gravedad de Horas de ayuda Limitación grado de
dependenciaa requeridasb funcionalb dependenciac Actividades preventivas
por la noche
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria.
a
Rodríguez Cabrero, 1999.
b
Encuesta de Apoyo Informal (2.ª fase; CIS, 1994).
c
Encuesta Nacional de Salud (1997).
Tomada de Flaherty et al., 2002.
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Parece necesario, pues, definir unos grados haustividad en las consultas de atención pri-
124
de gravedad, en relación con los cuales se anti- maria y constituir motivos de visita al domici-
cipen unas necesidades y una carga del cuida- lio del anciano.
dor. Se han planteado por ello tres grados de
gravedad en la situación de dependencia: gra-
ve, moderada o considerable, y leve, según las Polimedicación
horas de cuidados personales requeridos. Por Se cifra la sobremedicación en un 53%, con-
lo tanto, utilizando los datos de la Encuesta siderándose inadecuadas hasta el 25% de todas
Nacional de Salud (1997), se considerarán de- las prescripciones, bien por mala indicación,
pendientes leves aquellos que presenten limita- por dosis empleada o por elevada relación en-
ciones en alguna AIVD, siempre que el núme- tre riesgo y beneficio. Parece del todo indica-
ro de actividades en las que está limitado sea do incidir, en y desde atención primaria, en las
inferior a cinco; se considerará dependiente normas básicas del tratamiento farmacológico
moderado aquel que presente limitaciones en en ancianos (tabla 12-4).
una o dos ABVD, o en más de cinco AIVD, y
finalmente se considerará dependiente grave
aquel individuo que presente limitaciones en Caídas
tres o más ABVD. El desarrollo por parte de la
OMS de la Clasificación Internacional del Las caídas son una causa frecuente de mor-
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud talidad en personas mayores de 75 años y la
(CIF) es un intento de lograr una herramienta segunda mayor causa de muerte accidental en-
que aproxime, simplifique y unifique termi- tre los 45 y los 75 años. La incidencia anual en
nologías y sistemas de clasificación (tabla 12- la población mayor se sitúa entre un 30 y un
2). Con este cribado pueden llegar a plantearse 50%. En España la cifra es de 1,5 millones de
actividades preventivas en función de la ex- caídas al año, recogidas en las estadísticas de
pectativa de vida y la dependencia funcional ingreso en urgencias. La mayoría se produce
(tabla 12-3). en lugares cerrados durante la realización de
actividades habituales, el 17% de las caídas en
el domicilio se produce en la cocina y el 60%
Áreas prioritarias en las escaleras. Por ello, identificar barreras
que desarrollar desde arquitectónicas y adaptar la vivienda debe ser
un objetivo fundamental durante la visita al
el medio comunitario domicilio del mayor (tabla 12-4).
La vejez sigue siendo un momento de la
vida en el que es factible actuar sobre los hábi-
Malnutrición
tos y conductas. Los profesionales del ámbito
primario de salud deben apostar por la promo- El sobrepeso y la obesidad se relacionan con
ción y la prevención de la salud de los ancia- mayor incidencia de enfermedades cardiovas-
nos, individualizando los consejos y la educa- culares, diabetes tipo 2, hipertensión, dislipe-
ción, y orientándola hacia los riesgos más im- mia, artrosis y cáncer, aunque la asociación
portantes para cada persona. Pequeños cam- con una mayor mortalidad es más débil en los
bios en las conductas pueden tener un «efecto ancianos. La obesidad (índice de masa corpo-
mariposa», traduciéndose en consecuencias ral superior a 35) constituye, además, un factor
positivas y evidenciables a través de estudios que por sí mismo aumenta en los mayores el
de investigación. La detección de factores de riesgo de dependencia.
riesgo, como la desnutrición, la polimedica- Por otra parte, el sedentarismo aumenta
ción, las caídas, y otros síndromes (tabla 12-4) con la edad. El ejercicio físico en los mayores,
que con frecuencia conducen a estados de de- además de incrementar el gasto calórico y
pendencia deben ser abordados con mayor ex- promover la pérdida de grasa corporal entre
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Tabla 12-4. Síndromes geriátricos o problemas de dependencia que precisan mayor desarrollo 125
en atención primaria. Líneas de actuación y actividades
Síndrome geriátrico
o problema de dependencia-
Líneas de actuación Actividades
Riesgo de caídas: Evitar escaleras, señalizar bordillos, aplicar material antideslizante. Suelos no pu-
Identificación de barreras lidos, evitar encerados
Adaptación de la vivienda Adaptar alturas, profundidad y acceso de muebles
Iluminación clara e indirecta, interruptores accesibles
Retirar muebles y alfombras que obstaculizan o dificultan el paso
Barandillas en pasillos y escaleras, barras en bañeras o duchas
Utilizar calzado adecuado (fig. 12-2)
Práctica de ejercicio físico
Continúa
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126 Tabla 12-4. Síndromes geriátricos o problemas de dependencia que precisan mayor desarrollo
en atención primaria. Líneas de actuación y actividades (cont.)
Síndrome geriátrico
o problema de dependencia-
Líneas de actuación Actividades
Síndrome de estrés del trasla- Información mínima que debería acompañar siempre a un paciente mayor que
do en ancianos itinerantes: cambia de domicilio:
Garantizar la calidad en la 1. Valoración geriátrica integral: a) alergias y vacunas; b) problemas de salud;
asistencia de los ancianos iti- c) causas de inmovilización domiciliaria; d) medicación crónica; y e) los
nerantes para minimizar los tests geriátricos de uso más generalizado en nuestro país que valoran la
efectos de los traslados capacidad funcional (I Barthel), el estado cognitivo (Pfeiffer, MEC) y el área
afectiva (Yesavage)
2. Tratamiento médico y cuidados enfermeros prescritos
Facilitar el apoyo informal a la familia
Seguimiento en atención domiciliaria
otros muchos beneficios, palia los efectos del Aunque la prevalencia de desnutrición es re-
envejecimiento sobre el aparato locomotor, lativamente baja en personas de edad avanza-
disminuye el riesgo de caídas y protege del in- da que viven en la comunidad (aproximada-
movilismo. mente el 3%), el problema se incrementa nota-
La terapia conductual, el tratamiento dieté- blemente en ancianos que reciben atención do-
tico y la promoción de actividad física regular miciliaria (20%). Factores como tener más de
es la intervención combinada que obtiene me- 80 años, no salir del domicilio, ser dependiente
jores resultados en cuanto a reducción de peso, para las ABVD, presentar deterioro cognitivo
según una revisión sistemática en Cochrane rea- moderado o grave, y encontrarse subjetiva-
lizada por Cabeza-Peña et al. (2005). El conse- mente triste y solo se asocian a un peor estado
jo en cuanto a alimentación y ejercicio físico nutricional. La presencia de uno o más de es-
debe abordarse de forma periódica en pacien- tos factores deben promover la valoración del
tes ancianos sanos, y de manera exhaustiva en riesgo de desnutrición. El Mini Nutritional As-
aquellos con riesgo cardiovascular o con en- sessment (MNA) es una herramienta de criba-
fermedades crónicas relacionadas con la ali- do válida y recomendable en atención primaria
mentación. para valorar el estado nutricional del anciano.
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127
Probarse los dos
Talla adecuada zapatos antes
al aumento de comprarlos
de volumen del pie
durante el día
Tacón inferior
a 25 mm Suela con dibujos
de grueso y grosor
entre 7 y 15 mm
Peso ligero,
material flexible
y adecuado
a la temperatura Plantillas blandas
de la época del año y sin costuras
Puntera ancha,
que no oprima
los dedos
Figura 12-2. Prevención de caídas. Calzado adecuado para la persona mayor. Elaboración propia a partir de
datos obtenidos en estudio sobre el calzado en los mayores (Instituto de Biomecánica de Valencia- IBV de la
Universidad Politécnica de Valencia en colaboración con IMSERSO, 2004).
que se valoran, planifican, aplican, coordinan, análisis que valoran, desde la perspectiva de la
monitorizan y evalúan las opciones y servicios medicina basada en la evidencia, la eficiencia
necesarios para satisfacer las necesidades de sa- de este tipo de intervenciones. Aunque según
lud de una persona incapacitada o de riesgo y las conclusiones de Van Haastregt et al. no hay
su familia en su domicilio, articulando la co- evidencias para recomendar una intervención
municación y los recursos disponibles para generalizada, el beneficio podría ser mayor
conseguir resultados de calidad y coste-efecti- mejorando la selección de la población atendi-
vos. Entre otras, la enfermera de enlace tiene da. Posteriormente, el metaanálisis de Elkan et
como labor la de conocer y mejorar los meca- al. sí mostró el beneficio de una valoración do-
nismos de coordinación con otros ámbitos asis- miciliaria preventiva, en concreto, reducción
tenciales y definir los circuitos de asignación y de la mortalidad y la tasa de ingreso en cen-
recogida de material específico para la aten- tros de «larga estancia» o residencia, tanto en
ción domiciliaria. población anciana en general como en ancia-
nos en situación de riesgo. No hubo, en cam-
bio, resultados positivos en cuanto a tasa de
Motivos para desarrollar la atención
hospitalizaciones o en la situación funcional.
domiciliaria
El eslabón más reciente aportado a la evi-
Si bien la atención domiciliaria a ancianos dencia de planificar este tipo de programas o
puede estar especialmente orientada hacia el actividades es el metaanálisis de Stuck et al.
GUILLEN_2ed_117_132_12_JC.qxd 31/10/07 10:56 Página 130
(2002), donde se recogen 17 artículos que des- Diversos estudios realizados por el Instituto de
130
criben 18 estudios (13 europeos, 4 norteameri- Biomecánica de Valencia (IBV) y el IMSERSO
canos y 1 australiano), con más de 13.400 indi- (2004) destacan la importancia de adecuar los
viduos de 65 o más años incluidos, y una edad productos y el entorno a las características re-
media de entre 72,7 y 81,6 años. En este gran ales de las personas mayores. La adaptación
estudio se pudo comprobar cómo el efecto de de productos como las ayudas técnicas, artí-
la «visita domiciliaria preventiva» reducía en culos de uso común como el cepillo de dien-
un 34% el riesgo de institucionalización, pero tes, los zapatos o el teléfono, promueve la se-
sólo en los casos en los se realizaban más de guridad, reduce las barreras para moverse, po-
nueve visitas de seguimiento. Además, se pudo tencia la habilidad para realizar actividades
comprobar, aunque con resultados heterogé- de la vida diaria, y contrarresta las pérdidas
neos, un efecto beneficioso sobre la capacidad de habilidades físicas, psíquicas y sensoriales.
funcional, también sólo si la intervención con- Por ello, las características de la vivienda,
sistía en valoración geriátrica multidimensio- como factor de riesgo y/o contribuyente a esta-
nal y se asociaba un seguimiento posterior. Si dos de dependencia, deben ser abordadas
se analizaba este efecto en función del riesgo como prioritarias y como un aspecto más a te-
de mortalidad, los resultados eran positivos ner en cuenta durante la atención domiciliaria
sólo para el grupo de menor mortalidad (3,4- que realizan los profesionales del EAP, espe-
5,8% anual) con una reducción del riesgo del cialmente los profesionales de enfermería y tra-
22%. Respecto a la mortalidad, se objetivó una bajadores sociales (v. tabla 12-4).
reducción en los menores de 80 años (del 24%
para el grupo etario de entre 72,7 y 77,5 años).
La conclusión final es que estos programas de Bibliografía
intervención en el domicilio tienen resultados
positivos si se basan en una valoración geriátri- Alemany P, Altarriba ML, Ballester A, Blanquer JJ,
ca multidimensional, se acompañan de múlti- Castejón R, Ferrandis E, et al. Instrumentos de Valo-
ples visitas de seguimiento y se perfila como ración del Programa de Atención a Domicilio. Gru-
po de Atención Domiciliaria. Sociedad Valenciana
diana a ancianos con bajo riesgo de mortalidad de Medicina Familiar y Comunitaria (SvmFyC);
y relativamente jóvenes. Quedaría postulado 2002.
como reto en el futuro determinar si pueden ser Anteproyecto de Ley de Promoción de la Autonomía
efectivos también en los ancianos «viejos» y si Personal y Atención a las Personas en Situación de
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GUILLEN_2ed_133_148_13_AM.qxd 31/10/07 10:57 Página 133
Capítulo 13 133
133
HOSPITALES DE APOYO
L. C. Arranz Santamaría y S. Corredera García
aquella aseveración que sostiene que cuando les, pacientes con dependencia grave, con
has visto un hospital de apoyo ya conoces lo la lógica aplastante que esta población era
que es. fundamentalmente una población mayor.
Desde este origen proporcionaron activi-
dad y sentido a hospitales especializados
TERMINOLOGÍA Y EVOLUCIÓN y a otros centros de atención muy varia-
dos en su origen (sistema público, admi-
Aún más difícil que definirlos es darles una nistraciones locales, ámbito privado o
denominación universal, estando de acuerdo concertado).
en que la muy descriptiva pero poco geriátrica 2. Los hechos precedentes se tradujeron, en
acepción de hospitales de apoyo es una de las muchos casos, en ausencia de conoci-
más usadas. Atendiendo al catálogo nacional de miento geriátrico en cuanto a filosofía
hospitales que recogía más de un centenar largo asistencial, arquitectura, estructura, recur-
de centros definidos como «hospitales geriátri- sos y personal. Esto contrastaba enorme-
cos y de larga estancia», con más de 10.000 ca- mente con la denominación de algunos
mas destinadas a este fin, podemos encontrar- centros y el tipo de población que aten-
nos con múltiples denominaciones. dían. Muchos de estos hospitales han teni-
Existen algunas terminologías especialmen- do que recorrer un camino dinámico y de
te desafortunadas, con matiz peyorativo, adaptación hacia un mayor enfoque recu-
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graves de enfermedad. Este predominio etio- asistencia en las unidades de larga estancia (ta-
lógico de la demencia ha contribuido a la crea- bla 13-1).
ción de nuevas estructuras asistenciales orien-
tadas específicamente a pacientes con deterio-
ro cognitivo, a veces segregados de otras en- HERRAMIENTAS GERIÁTRICAS
fermedades psiquiátricas. La presencia de as- BÁSICAS EN HOSPITALES
pectos tratables en la demencia, como son el
exceso de discapacidad no valorada (iatrogenia
DE APOYO
farmacológica, inadecuación ambiental, co-
morbilidad asociada) o los trastornos de con- No difieren de los instrumentos básicos de
ducta reductibles ante las mejoras terapéuticas, la especialidad, pero deben ser adaptados a
han llevado a la creación de estas unidades, este medio, poniendo mayor énfasis en algu-
muchas de ellas de media estancia. nos aspectos y presentando algunas particulari-
dades. Se resumen en la tabla 13-2, donde se
incluyen los requisitos mínimos que la orien-
Unidades de cuidados paliativos tación geriátrica de estos centros debe cumplir
y las herramientas más útiles de intervención.
No es infrecuente la ubicación de unidades A continuación detallamos sus principales
hospitalarias de cuidados paliativos en centros aportaciones.
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liar y ambiental
• Maximizar la función del anciano
en fase de secuelas mediante
adaptaciones
terapeutas ocupacionales, etc. Otra estrategia den llevar a los ancianos a estos centros hospi-
139
básica hace referencia a la atención especial a talarios: cuidados subagudos de enfermedad,
la comorbilidad y complicaciones médicas que patologías directamente relacionadas con pro-
pueden dificultar la evolución rehabilitadora. cesos rehabilitadores o incapacidad crónica
Para ello es primordial el concurso de médicos irreversible con alta carga de cuidados de en-
y enfermeras especializados en geriatría a la fermería (dispositivos de nutrición enteral, son-
hora de manejar los procesos más frecuentes dajes, ulceras cutáneas). En la mayor parte de
(depresión, delirium, úlceras por presión, do- los casos, los procesos anteriores se ven acom-
lor). Será necesaria también una valoración pañados en su evolución por problemas inter-
contextual del paciente que incluya conocer currentes en áreas cognitivas, afectivas, nutri-
su motivación, intervenir en lo posible en su cionales o sociales. Estas interferencias añadi-
entorno familiar o en su domicilio, evitar res- das requieren una repuesta específica en el ám-
tricciones y eliminar barreras arquitectónicas. bito clínico y de cuidados, dado que alteran el
Finalmente, proporcionar adaptaciones a las pronóstico de los procesos primarios. Afectan
secuelas o discapacidades residuales (dispositi- a los resultados de los procesos rehabilitadores
vos de ayuda para la movilidad, ortesis y próte- y tienen graves implicaciones en aspectos
sis) puede ser vital para optimizar la función en como la calidad de vida, la mortalidad o el fu-
muchos ancianos. turo vital del paciente. Muchos de estos proble-
mas vienen ya instaurados desde los lugares
de derivación: hospitales de agudos o desde la
Adaptación ambiental comunidad. En ocasiones, cuando no reciben
y estructural una intervención temprana, pueden suponer
una dificultad añadida que afecta a la reversibi-
La atención centrada en el paciente y en la lidad funcional del proceso principal. Por lo
recuperación de su funcionalidad, mediante tanto, hay que tenerlos en consideración desde
programas de actividad, estimulación y adap- el primer momento de nuestra evaluación.
taciones estructurales, debe sustituir al enfo- Suelen constituirse en la piedra angular o el
que clásico orientado a la atención de la en- salto de calidad que el especialista en geriatría
fermedad que resulta restrictivo y en ocasio- y un equipo multidisciplinario competente
nes limitante respecto de las premisas previas. puede dar en la atención de estos pacientes,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El hospital de apoyo debe permitir adaptacio- que erróneamente en otros ámbitos son consi-
nes orientadas a promocionar la autonomía derados como «no complejos». Serán aborda-
del paciente, orientación a la realidad en caso dos más extensamente en otros capítulos, aun-
de déficits cognitivos, socialización, estimula- que trataremos aquí sus aspectos más relevan-
ción repetida de la deambulación y la reali- tes y su estrecha relación con los hospitales de
zación de actividades (comidas, terapia ocu- apoyo (tabla 13-3).
pacional) en áreas comunes habilitadas para
este efecto.
Finalmente, el establecimiento de entornos Déficit nutricional
ambientales seguros puede tener gran influen-
cia en las caídas o conductas difíciles de pa- La presencia de malnutrición es un proble-
cientes con demencia. ma transversal de gran magnitud sea cual sea
el lugar donde se intervenga sobre el paciente
anciano: unidades de media estancia, hospita-
PUNTOS CLAVE DE LA ATENCIÓN les de agudos o larga estancia. A excepción
EN LOS HOSPITALES DE APOYO de cifras menores en ancianos estudiados en la
comunidad, la presencia de malnutrición en
Nos hemos referido inicialmente, de forma estudios realizados en medios hospitalarios al-
global, a las principales motivaciones que pue- canza valores epidémicos. Un tercio de los pa-
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140 Tabla 13-3. Principales problemas clínicos en centros de media y larga estancia
Deterioro cognitivo. Tras- • Identificación detallada del síntoma diana objeto de intervención
torno conductual en su- • Diagnóstico y tratamiento de posibles procesos médicos desencadenantes:
jetos con deterioro cog- — Infecciones. Dolor. Nueva lesión del SNC
nitivo — Comorbilidad. Descompensaciones de enfermedades crónicas
— Iatrogenia, principalmente medicamentosa
— Descartar delirium
• Valorar síntomas psicóticos o depresivos como base del trastorno
• Proporcionar un régimen de actividades estable, predecible y adaptado
• Proporcionar un ambiente familiar, simplificado y seguro
Continúa
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Tabla 13-3. Principales problemas clínicos en centros de media y larga estancia (cont.) 141
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; GDS, escala de depresión geriátrica; SAMR, Staphilococcus aureus meticilina-resistente;
SNC, sistema nervioso central.
miento de contacto, cuando sean necesarias, den ser la participación en actividades físicas,
143
puede evitar su diseminación en una población terapia ocupacional o recreativa y potenciar el
muy susceptible. soporte familiar. Asimismo, será necesario li-
mitar las intervenciones ambientales agresivas,
como el uso de restricciones físicas o fenóme-
Depresión y otros trastornos nos adversos dentro de la dinámica hospitala-
mentales ria (despersonalización), que puedan ser des-
favorables para el paciente.
Junto con el cuadro confusional, son un ca-
pítulo fundamental en la comorbilidad del an-
ciano subsidiario de cuidados postagudos, tan- Delirium
to por su alta frecuencia como por la interfe-
rencia que producen en el proceso rehabilita- La importancia del delirium en la hospita-
dor, siendo causa de interrupción o merma del lización radica tanto en su alta prevalencia
mismo. Hablaremos principalmente de depre- como en la influencia negativa que tiene so-
sión, si bien es frecuente encontrar trastornos, bre la evolución funcional y cognitiva de los
menos estudiados y de proyección más incier- pacientes.
ta, como son la ansiedad y trastornos del sue- Es un fuerte predictor de institucionaliza-
ño. La depresión, en un contexto rehabilitador, ción, disfunción cognitiva y muerte. Incluso
condiciona retraso significativo en la recupe- formas leves, subclínicas, pueden tener estas
ración funcional, hecho documentado en las implicaciones pronósticas desfavorables. El
fracturas de cadera. También supone peor pro- cuadro confusional podría haber estado pre-
nóstico funcional y mayor discapacidad futura sente desde la fase inicial de la enfermedad, en
en procesos como el ACVA. la unidad de agudos, donde es conocida su
Es conocida la dificultad de diagnóstico y contribución a la fragilidad y al deterioro del
reconocimiento de la enfermedad en la pobla- anciano. En estas unidades es frecuentemente
ción anciana, sobre todo en el contexto de hos- infradiagnosticado e infratratado al estar ocul-
pitalización y presencia de enfermedades cró- to detrás del proceso morboso principal. Otras
nicas concomitantes (demencia, procesos car- veces puede hacerse sintomático en el hospital
diorrespiratorios). Por tanto, deberemos man- de apoyo, en cuidados de convalecencia, don-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
matología más importante y permite un diag- una encuesta nacional realizada en estos dispo-
144
nóstico temprano. sitivos, es muy intensa en las unidades genera-
El desarrollo de delirium suele ser debido a les de media estancia. Además, estas patolo-
la interacción entre una serie de factores pre- gías suponen uno de los principales motivos
disponentes sobre los que actúan uno o varios para recibir cuidados institucionales de larga
agentes desencadenantes. Respecto a los prime- duración, condicionando un capítulo especial
ros, la vulnerabilidad al cuadro es mayor entre de atención e intervención sobre algunas com-
quien presenta deterioro cognitivo o demencia, plicaciones secundarias a la demencia. Varias
una edad mayor, deprivación visual o auditiva, de ellas han sido tratadas ya previamente (caí-
o tiene una enfermedad basal grave (cáncer, he- das, úlceras por presión, delirium). Otras,
patopatía, disfunción renal). En la otra cara de como los síntomas psicológicos y conductuales
la moneda, las noxas desencadenantes pueden asociados a la demencia son especialmente
ser muy variadas, pero destacaremos las prin- preocupantes por su frecuencia, disruptividad
cipales en este medio hospitalario, al ser trata- y por que condicionan un exceso de deterioro
bles y prevenibles (tabla 13-4). Factores predis- funcional, discapacidad, institucionalización y
ponentes y desencadenantes nos dan las claves mortalidad en quienes los padecen.
principales para reducir su impacto y mejorar La presencia de un trastorno conductual en
su manejo: una detección eficaz, aplicar medi- el paciente con demencia requiere una anam-
das preventivas de control en pacientes con fac- nesis extensa y una valoración secuencial
tores de riesgo, mejorar la funcionalidad y com- multidimensional que aborde posibles factores
petencia del paciente y una intervención multi- desencadenantes o favorecedores (fig. 13-1).
factorial óptima, no sólo farmacológica, sobre Esta valoración cuidadosa y detallada debe
otros factores (familiares, ambientales), cuando llevar a la correcta definición de los síntomas
el cuadro esté presente. guía o síntomas diana sobre los que vamos a
aplicar nuestra acción terapéutica. Además,
la detección de los factores favorecedores o
Deterioro cognitivo. causantes puede permitir una intervención
Trastornos de la conducta etiológica y resolutiva o al menos aplicar una
serie de medidas no farmacológicas que ali-
La presencia de pacientes con deterioro cog- vien el proceso. La valoración médica debe
nitivo o demencia, según datos recogidos en incluir una historia farmacológica exhaustiva,
descartar la presencia de procesos agudos (in-
fecciones), la valoración de la comorbilidad y
descartar la presencia de causas omnipresen-
tes, como dolor, iatrogenia o delirium. La va-
Tabla 13-4. Principales factores desencadenantes loración psicosocial y ambiental permite de-
de delirium durante la hospitalización tectar y actuar sobre interacciones negativas
de los cuidadores institucionales o informales,
• Inmovilidad actividades inadecuadas, restricciones físicas,
• Dolor
ambientes sobrestimulados o, en el extremo
• Enfermedad aguda intercurrente
• Deshidratación. Alteraciones electrolíticas
opuesto, infraestimulación y aislamiento. La
• Malnutrición valoración por parte del personal de enferme-
• Infecciones nosocomiales ría de las circunstancias detalladas de una
• Iatrogenia: cateterismo urinario y procedimientos conducta anómala (antecedentes) y de sus po-
invasivos sibles ganancias (consecuencias) permite ana-
• Fármacos: hipnóticos, sedantes, analgésicos lizar y modificar la secuencia de aconteci-
opioides, anticolinérgicos, etc.
mientos y, por tanto, planificar una interven-
• Restricciones físicas. Aislamiento
• Deprivación de sueño ción para reducirla. Esta gestión del caso con-
ductual requiere una formación y motivación
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Dolor
Delirium
Valoración médica
Iatrogenia farmacológica
Descompensación del proceso médico
Comorbilidad psiquiátrica
• Depresión
Valoración psicopatológica • Psicosis
• Ansiedad
Agrupaciones de síntomas relacionados
Síntoma o síntomas
guía bien definidos
Figura 13-1. Dinámica de valoración del trastorno de conducta en pacientes con demencia.
especial, que permita valorar conductas, redi- tes inmovilizados, en mayor o menor grado. Di-
reccionar comportamientos y valorar necesi- chos pacientes son derivados desde los hospitales
dades de los pacientes con demencia. de agudos o desde el domicilio, donde puede ser
relativamente sencilla su formación y evolución
catastrófica sobre un anciano enfermo y depen-
Úlceras cutáneas diente. Las úlceras por presión deberían formar-
se en menor número (menos del 5% de inciden-
Las úlceras crónicas cutáneas pueden ser uno cia en algunas series), en centros hospitalarios
de los principales motivos de derivación a unida- orientados a los cuidados que atiendan correcta-
des de convalecencia o en su defecto a unidades mente los aspectos interrelacionados en su ori-
de larga estancia si van acompañadas de alta car- gen: malnutrición, cuidados de la piel, moviliza-
ga de cuidados y dependencia no reversible. Nos ciones y comorbilidad asociada. La presencia
vamos a referir principalmente a la valoración e de úlceras por presión en algunas poblaciones es-
intervención sobre úlceras por presión en pacien- peciales atendidas en centros de apoyo, como
GUILLEN_2ed_133_148_13_AM.qxd 31/10/07 10:57 Página 146
puedan ser los pacientes con demencia o con de- otras situaciones son detectables en la valora-
146
terioro de la movilidad, puede ser muy intensa y ción inicial del paciente, especialmente si ya ha
absorber gran parte del trabajo de enfermería. Su tenido caídas de repetición. Podremos indagar
incidencia en patologías concretas, como las e intervenir, entre otros, sobre la presencia de
fracturas de cadera (muy característica la lesión polimedicación o uso de psicofármacos, situa-
del talón en el miembro intervenido) puede lle- ciones de deprivación visual o sensopercepti-
gar, según las series, a situarse entre el 10 y el va, alteraciones del aparato locomotor o de los
40%, asociándose a estancias prolongadas y un pies, cuadro confusional, presencia de enferme-
mayor riesgo de infecciones nososcomiales. dad cardiovascular o hipotensión postural. El
Respecto a las medidas de prevención e in- mismo hecho de la hospitalización, a través
tervención es de destacar, en primer lugar, la de la limitación de la actividad física, puede
evaluación sistemática del riesgo de desarrollar aumentar el riesgo de caídas. El encamamien-
úlceras por presión en el momento del ingreso to prolongado conlleva debilidad muscular y
en la institución. Para ello puede ser útil el uso, desacondicionamiento, disminución del con-
por parte del personal de enfermería, de escalas trol postural y efectos adversos en el sistema
validadas para la estratificación de dicho ries- cardiovascular. Es un hecho reconocido que el
go, como la escala de Norton o la de Braden. uso de restricciones físicas y la inmovilidad au-
Una vez evaluado el riesgo, las actividades que mentan el número de caídas y, como resulta-
pueden ayudar a la prevención y resolución de do, de lesiones, de forma contradictoria a la
las úlceras por presión van a ir encaminadas al pretendida seguridad que pretenden ofrecer.
correcto cuidado de la piel, al alivio mediante Minimizar al máximo su uso y favorecer la ac-
diferentes estrategias de las fuerzas de presión tividad del paciente dentro del ingreso hospita-
que puedan actuar sobre ella y, finalmente, lario son medidas correctivas. Estas directrices
una valoración nutricional y la corrección de se engloban dentro de la filosofía general de fa-
los déficits subyacentes. vorecer al máximo la independencia del pacien-
te, su movilización y participación en áreas co-
munes.
Caídas Aunque algunas intervenciones específicas
para reducir las caídas, como las modificacio-
Las caídas y consecuentemente sus resulta- nes ambientales de seguridad, retirada de psi-
dos en forma de lesiones, discapacidad o estan- cofármacos o ejercitación del equilibrio y la
cias prolongadas, son un aspecto parcialmente fuerza muscular, han demostrado ser parcial-
modificable durante la atención de pacientes en mente eficaces aplicadas de forma aislada, lo
situación de riesgo, en unidades de media y lar- son en mayor medida aplicadas de forma mul-
ga estancia. Aunque es un problema importan- tifactorial e individualizada una vez completa-
te en los cuidados hospitalarios y rehabilitado- da la valoración del paciente.
res, su incidencia es aún más intensa en áreas
de psicogeriatría y en pacientes con deterioro
cognitivo. Conocer en profundidad algunas si- VENTAJAS Y DESVENTAJAS
tuaciones de riesgo modificables asociadas a la DE LOS HOSPITALES DE MEDIA
presentación de caídas ha permitido elaborar Y LARGA ESTANCIA
estrategias para prevenir su recurrencia en dife-
rentes ámbitos de intervención. Se basan en Como conclusión resumiremos las principa-
una valoración multifactorial y sistemática de les ventajas e inconvenientes de estos disposi-
aspectos intrínsecos y externos al paciente que tivos, que atienden un gran número de ancia-
permite establecer intervenciones orientadas a nos de manera muy heterogénea:
disminuir la frecuencia del problema. Además
de la presencia ya mencionada de deterioro 1. En principio su organización y adaptabili-
cognitivo y alteraciones conductuales, muchas dad debería permitir aproximarse a un
GUILLEN_2ed_133_148_13_AM.qxd 31/10/07 10:57 Página 147
modo integral de intervención, más cerca Panel on Falls Prevention. Guideline for the Preven-
tion of falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc. 147
de un modelo biopsicosocial, necesario
2001;49:664-72.
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científica. En: Rodríguez Mañas L, Solano J, edito-
capacidad de coordinación entre profesio- res. Bases de la atención sanitaria del anciano. Ma-
nales de los equipos geriátricos. Asimis- drid: SEMEG; 2001.
mo, es muy posible orientar recursos, es- Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston WC,
tructuras y modificaciones ambientales Buckingham J, et al. Best practices for elderly hip
hacia una enfoque recuperador de la fun- fracture patients. A systematic overview of the evi-
dence. J Gen Intern Med. 2005;20:1019-25.
ción, prioritario para los ancianos en ries-
Chang JT, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M,
go de discapacidad permanente. Suttorp MJ, et al. Interventions for the prevention of
2. Entre las desventajas, encontraremos difi- falls in older adults: systematic review and meta-
cultades en la coordinación exterior, al no analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004;
depender de una estructura geriátrica trans- 328:680-7.
versal. Otro aspecto organizativo desfavo- Dobkin BH. Rehabilitation after stroke. N Engl J Med.
rable que se debe destacar es la derivación 2005;352:1677-84.
Guillén Llera F. La asistencia geriátrica. Una respuesta
variable y heterogénea de pacientes, en po-
estructurada a los problemas de salud del anciano.
cos casos desde servicios de geriatría, lo Historia y conceptos. En: Ribera Casado JM, Gil
que no garantiza una correcta ubicación Gregorio P, editores. Atención al anciano en el me-
del paciente, en el lugar más indicado. La dio sanitario. Clínicas Geriátricas XIV. Madrid:
derivación puede realizarse de muchas ma- EDIMSA; 1998.
neras, por ejemplo con equipos de enlace Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients.
Clin Geriatr Med. 1998;14:745-64.
con los hospitales de agudos o atención pri-
Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, Jones
maria, más o menos integrados en estos ni- RN, Murphy KM, et al. Delirium Symptoms in
veles. En otras ocasiones el mecanismo es post-acute care: prevalent, persistent and associated
sólo la solicitud y la valoración de informes
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 14 149
149
les de la década anterior), que incorporó pro- pales, teniendo en cuenta que existen diferen-
puestas tan novedosas como la definición de cias entre las distintas comunidades autóno-
servicios no existentes hasta la fecha, el reco- mas españolas respecto a la denominación es-
nocimiento de la figura del familiar en el proce- pecífica, frecuencia y modalidad de prestación
so de los cuidados y la necesidad de una coor- o desarrollo del servicio. Por esta razón, los
dinación sociosanitaria, además de adquirir profesionales implicados deben informarse, a
ciertos compromisos de evolución sobre índi- través de los trabajadores sociales de las auto-
ces de cobertura de atención por servicios, des- nomías y los municipios, de las posibles inicia-
pués de exhaustivos estudios de proyección tivas locales que en cada lugar se pudieran es-
realizados por los expertos que formaron parte tar realizando.
de ese equipo de trabajo. Aunque pueden utilizarse diversas formas
Se comienza así un proceso dirigido al de- de clasificación, analizaremos tres grandes
sarrollo de recursos comunitarios de atención apartados determinados por el lugar en el que
sociosanitaria necesarios para responder de se desarrolla el recurso:
forma integral y rápida a las demandas de los
mayores y de sus cuidadores, además de po- 1. Desarrollo intradomiciliario: el servicio
der así llevar a la práctica el lema que desde en- se presta en el propio domicilio.
tonces se establece como bandera: «envejecer 2. Desarrollo comunitario: la prestación se
en casa». desarrolla fuera del domicilio habitual.
GUILLEN_2ed_149_156_14_LO.qxd 31/10/07 10:57 Página 150
También se describen dos apartados finales El recurso puede ser contratado con unidad
complementarios desarrollados en cualquier móvil a través de la cual los oficiales se trasla-
ámbito, destacados no por el lugar en que se dan al domicilio en caso de necesidad, sin de-
desarrollan sino por su esencia: trimento del uso de los servicios sanitarios del
sistema nacional o recursos de emergencia co-
1. Programas de intervención con familias. munitarios.
2. Otros recursos participativos. La teleasistencia, obviamente, transmite se-
guridad tanto a la persona mayor como a sus
familiares, conocedores de que sólo activando
DESARROLLO un pulsador se establece conexión con un pro-
INTRADOMICILIARIO fesional que atenderá cualquier problema.
Además, permite realizar llamadas de segui-
Constituidos por un conjunto de servicios miento y control, ya que se trata de una comu-
cuya finalidad es facilitar la permanencia en el nicación bidireccional.
propio hogar a personas que tienen dificultades
para ello.
Servicio de ayuda a domicilio
Teleasistencia El servicio de ayuda a domicilio consiste en
la prestación asistencial en el domicilio de las
Se trata de un recurso de carácter preventivo personas que presentan algún grado de depen-
que permite al usuario establecer comunica- dencia para la realización de las actividades de
ción con los profesionales adecuados durante la vida diaria.
las 24 h del día y los 365 días del año a través A través del auxiliar de ayuda a domicilio, este
de una central de atención de llamadas. Sólo servicio se realiza con diversas modalidades se-
requiere la instalación en el domicilio de un gún la necesidad detectada, tales como atención
simple dispositivo, conectado por vía telefóni- y cuidado personal, apoyo en el hogar, apoyo
ca y un sencillo y visible pulsador que se entre- psicosocial y/o relaciones con el entorno.
ga al usuario. Tras la activación del sistema la Es obligado delimitar esta prestación en
conexión se establece de forma automática, cuanto a frecuencia, intensidad, tipo de ayuda
por el sistema de «manos libres», con un opera- y aportación del usuario. Ello se decide tras la
dor que atiende la llamada. realización de una valoración individualizada
El operador entrenado contará con toda por parte del trabajador social, tanto de la per-
la información sobre el usuario, previamente sona a quien se va a ayudar como de su entor-
recogida y almacenada en una base informá- no sociofamiliar, recursos económicos y situa-
tica que aparecerá de forma automática en el ción de la vivienda, entre otros.
momento de la recepción de la llamada. En El servicio de ayuda a domicilio no es sólo
función del tipo de llamada el operador mo- un recurso de intervencionismo directo sobre
vilizará los recursos precisos en cada caso y una situación determinada que debe ser atendi-
contactará automáticamente con la familia o da y resuelta de manera independiente y aisla-
personas allegadas si la situación así lo re- da al conjunto de los factores que la envuelven.
quiere. Aunque en la práctica el mayor por- Este servicio destaca también por su carácter
centaje de llamadas se producen por situacio- preventivo y rehabilitador, que trata con su
nes de soledad, el tipo de llamada puede referir- prestación de establecer hábitos de vida saluda-
se a: bles y participación de la persona atendida en
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la realización de aquellas actividades que po- Estas ayudas son, por tanto, servicios com-
151
tencien su autonomía y mejoren su calidad de plementarios, o incluso pasos anteriores, a
vida. otros recursos ya definidos como la teleasisten-
Como en cualquier otra prestación el servi- cia o el servicio de ayuda a domicilio.
cio de ayuda a domicilio establece períodos de Las ayudas pueden entenderse como:
seguimiento y visitas periódicas con el objeto
de realizar las modificaciones oportunas por 1. Desarrollo de servicios:
cambios en la situación de la persona mayor a) Servicio de lavandería.
y/o de su entorno. b) Comida a domicilio.
Por lo tanto, es un servicio de atención di- 2. Como prestaciones económicas o adqui-
recta para la persona mayor que conlleva un sición de ayudas técnicas para la mejora
innegable apoyo para el cuidador principal, de la autonomía y la reducción de la de-
cuando éste existe. pendencia:
a) Adaptaciones para la adecuación de
la vivienda o dotación de ayudas téc-
Adaptación del entorno nicas.
y servicios complementarios b) Otras ayudas técnicas para movili-
dad, transferencias, camas articula-
Es importante contar en el propio domicilio das,etc.
con las condiciones necesarias para que los cui- c) Ayudas para ortesis, prótesis denta-
dados que se establezcan puedan desarrollarse les, audífonos, etc.
en un entorno óptimo, dado que en demasia- d) Ayudas para comunicación, informa-
das ocasiones las condiciones en las viviendas ción y señalización (indicadores lumi-
carecen de las instalaciones o medios necesa- nosos).
rios para la realización de actividades básicas
cotidianas. En todo caso, se dispone de infinidad de
Para ello se dispone de una serie de ayudas artículos diseñados y destinados a prevenir,
destinadas a solventar o paliar estas limitacio- compensar o mitigar los efectos de una situa-
nes. Revisaremos aquí algunos de los recursos ción de dependencia que pueden ser consulta-
más extendidos a nivel nacional, aunque, dos en establecimientos especializados. Se
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como ya se ha comentado, existen claras dife- trata de los centros de información, como es
rencias entre las distintas comunidades autó- el Centro Estatal de Autonomía Personal y
nomas. Ayudas Técnicas (CEAPAT) del IMSERSO
En lo referente a ayudas técnicas, cuyo ori- (www.ceapat.org), que además de disponer
gen encontramos en el ámbito sanitario, dada de un catálogo con productos especializados,
la necesidad de aparatos específicos en proce- ofrece información, asesoramiento y evalua-
sos de rehabilitación, el desarrollo del con- ción de necesidades sobre ayudas y accesibi-
cepto de autonomía e independencia ha he- lidad.
cho que las mismas se extiendan a un ámbito
más cotidiano, dando lugar a un amplio aba-
nico de ofertas, muchas de ellas hoy integra- DESARROLLO COMUNITARIO
das en nuevas construcciones y diseños urba-
nísticos. El objetivo es ahora conseguir no sólo que
La finalidad de éstas va claramente dirigida las personas mayores permanezcan en su pro-
a potenciar la autonomía, a mejorar la inde- pio domicilio, sino que también participen en
pendencia de las actividades de la vida diaria, a la vida de la comunidad en la que habitan, persi-
conseguir que permanezca durante más tiem- guiendo su mayor grado de participación en la mis-
po en el entorno domiciliario y, en consecuen- ma, incluso en situaciones de cierto grado de incapa-
cia, mejorar su calidad de vida. cidad.
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Respiro familiar
Residencias
El concepto tiene su origen en la necesidad
de descargar a los cuidadores principales de Las residencias son centros de atención so-
personas dependientes, fundamentalmente pa- ciosanitaria a los que la persona mayor se
cientes con demencia, que durante un tiempo traslada a vivir, de forma definitiva o transito-
continuado se dedican con intensidad a su ria, y donde se lleva a cabo una intervención
atención y cuidado. interdisciplinaria a través de diversos progra-
La fórmula más habitual de llevar a la prác- mas y actividades desarrollados por los profe-
tica este respiro es incorporar al paciente du- sionales del centro en los aspectos clínico,
rante los fines de semana a la misma dinámica funcional, mental y social, y donde prima el
descrita en el centro de día en cuanto a funcio- mantenimiento de la calidad de vida de la per-
namiento e intervenciones. Por ello, este siste- sona mayor.
ma debe ser considerado como una variante Son centros de puertas abiertas y de partici-
dentro del recurso de los centros de día. Obvia- pación, por lo que las actividades relacionadas
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mente, las posibilidades de ofrecer programas con el ocio y tiempo libre se compaginan con
de respiro van más allá de esta fórmula comen- las acciones terapéuticas y de rehabilitación.
tada, tal como, por ejemplo, se expone en el En la misma línea se desarrollan programas
siguiente apartado. de intervención con familiares.
En las residencias están cubiertos todos los
servicios relacionados con la estancia y manu-
Centros de noche tención de la persona en cuanto a restauración,
limpieza, lavandería, lencería y mantenimien-
Destinados al descanso de cuidadores que to. Suelen disponer también de cafetería, bi-
atienden a pacientes con deterioro cognitivo blioteca, peluquería, podología, servicios cuyo
grave y que presentan alteraciones de conducta uso puede tener, o no, un coste adicional.
incompatibles con el descanso nocturno, ya En la actualidad las residencias encuentran
que esta falta de descanso y sueño imposibilita su significado y mayor desarrollo en la aten-
en la práctica la calidad de la atención y la con- ción de las personas que precisan ayuda o su-
tinuidad del cuidado. pervisión, independientemente del tipo de de-
El paciente acude en régimen de nocturni- terioro presentado (funcional y/o cognitivo) y
dad, donde cena y toma el desayuno el día si- del grado de afectación.
guiente, antes del regreso a su domicilio. Se Las habitaciones pueden ser sencillas o do-
realiza así también un control e intervención bles, bien compartidas o bien para la estancia
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de matrimonios, hermanos u otras personas Las plazas de las residencias pueden ser
154
con otro tipo de parentesco familiar cuya con- públicas, auque la gestión sea llevada a
vivencia quiera mantenerse de forma común. cabo por una entidad privada, de financia-
Dentro de las residencias podemos encon- ción total o parcial (según la situación eco-
trar tres tipos de plazas, en función del tiempo nómica de la persona mayor interesada), o
de estancia de ingreso y del motivo de solici- privadas en su totalidad.
tud, que generan así tres tipos de recursos di-
ferentes:
Alojamientos alternativos
1. Plazas permanentes: destinadas a perso-
nas mayores que ingresan por un tiempo Pueden considerarse una alternativa a las re-
indefinido. La residencia se convierte, de sidencias. Entre estos alojamientos se distin-
hecho, en el nuevo hogar del individuo. guen:
2. Estancias temporales: dirigidas a perso-
nas que precisan ingreso durante un pe- 1. Apartamentos con servicios: son aparta-
ríodo en relación con una situación pro- mentos adaptados, destinados a personas
vocada por una dificultad, en principio válidas que por condiciones de vivienda o
transitoria, que impide continuar los cui- por motivos de soledad utilizan este recur-
dados en el lugar habitual, situación que so como domicilio habitual. Pueden utili-
deberá resolverse durante ese tiempo de zar de forma voluntaria servicios varios,
estancia en el centro. Los motivos pue- como cafetería, lavandería, limpieza, ser-
den ser: vicios sanitarios, gimnasio, actividades de
a) Clínicos: ocio y animación, etc.
• Alta hospitalaria que no puede ser 2. Viviendas tuteladas, es decir, con un siste-
atendida de forma inmediata en el ma de tutela a las personas mayores que
domicilio. allí residen. La utilización de este recurso
• Períodos de recuperación y con- viene dada por problemas de tipo social,
valecencia cuando en el domicilio carencia de apoyo familiar, problemas
no puede realizarse por falta de graves de vivienda o carencia de ésta.
apoyo al cuidador o de condicio-
nes en la vivienda. Los usuarios, que mantienen aún capacidad
• Necesidad de mayor rehabilita- de autonomía e independencia para las activi-
ción tras fracturas o intervencio- dades de la vida diaria, desarrollan una activi-
nes que afectan a la realización de dad domiciliaria normalizada pero bajo la su-
las actividades de la vida diaria. pervisión de un profesional. Pueden hacer uso
b) Sociofamiliares: también de los servicios comunes que presente
• Descanso del cuidador principal. el recinto.
• Intervención quirúrgica o post-
operatorio del cuidador.
• Obras de adaptaciones en el domi- Acogimiento familiar
cilio.
3. Estancia por vacaciones: durante los meses El programa consiste en el acogimiento por
de verano se concede plaza durante un pe- parte de una familia, que no es la propia, de
ríodo no superior a un mes con el fin de una persona mayor a la que se le prestarán to-
que los familiares y/o cuidadores disfruten dos los cuidados y necesarios de alojamiento,
de descanso vacacional. La persona es in- manutención, compañía, etc. A cambio, la fa-
corporada en la dinámica completa de la milia acogedora percibe una prestación econó-
residencia en cuanto a cuidados, servicios, mica. La persona mayor acogida suele presen-
programas y actividades desarrolladas. tar carencia de apoyo familiar, relaciones in-
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existentes o vivienda sin condiciones de habita- bien otros que forman parte de diversos recur-
155
bilidad. sos destinados a la atención de los mayores.
El sistema funciona muy bien en el medio Los programas van destinados a reducir la
rural o en localidades pequeñas, y como es ló- carga del cuidador a través de la información,
gico, debe existir el consentimiento y la partici- orientación, apoyo y formación específicos,
pación voluntaria de ambas partes. Antes de dotando al familiar de habilidades de afronta-
tomar la decisión se realiza una valoración de miento y prestación de cuidados. Pueden lle-
la capacidad e idoneidad de ambas partes y se varse a cabo de forma individual, a través de
pautan visitas de seguimiento por parte de los grupos de ayuda mutua, formación o terapias
organismos municipales correspondientes. específicas.
PROGRAMAS Asociaciones
DE INTERVENCIÓN de familiares afectados
CON FAMILIAS
Entendidos como puntos de encuentro para
Constituyen un aspecto fundamental para orientar, informar y formar al cuidador y fa-
garantizar el buen funcionamiento del entra- miliares implicados en el cuidado de la persona
mado asistencial. La familia, pese a los malos con una patología específica. El desarrollo, en
augurios de futuro, continúa siendo hoy en día los últimos años, de grupos de autoayuda ha
el mayor soporte en la atención de las personas sido espectacular en el caso de la enfermedad
mayores. de Alzheimer.
Capítulo 15 157
157
Definimos los cuidados sociales domicilia- el año 2004, en el ámbito nacional, a 228.812
rios como un conjunto de servicios y presta- personas, lo que implica una tasa de cober-
ciones de apoyo en el domicilio, tanto para tura del 3,14% de las personas mayores de
las actividades de cuidado del hogar como 65 años.
para la asistencia de la propia persona, y cuyo En el diseño y la planificación de los servi-
objetivo es favorecer el autosostenimiento y cios de asistencia a domicilio han de contem-
automantenimiento de la misma en su domi- plarse múltiples aspectos (tabla 15-1), que
cilio habitual. En el presente capítulo aborda- pueden definir la intensidad y el tipo de cui-
remos los cuidados domiciliarios dispensa- dados. Por otra parte, se debe tener en cuen-
dos formalmente desde los servicios sociales ta el modelo de calidad de vida, que nos per-
en España, en especial desde los ayuntamien- mite orientar y centrar los servicios a las ne-
tos y diputaciones a través del servicio de asis- cesidades, preferencias y modos de vida de
tencia, atención, ayuda o cuidados a domici- una persona en su domicilio. Las dimensio-
lio. Según datos extraídos del Libro blanco de la nes de la calidad de vida se detallan en la ta-
dependencia (IMSERSO, 2005), se atendía en bla 15-2.
Tabla 15-1. Aspectos que se deben contemplar en el diseño de un servicio de atención domiciliaria
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Área Contenido
Basado en el Documento del Grupo de Trabajo de Calidad de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; 2006.
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Dimensión Indicador
Bienestar físico Atención sanitaria, estado de salud, actividades de la vida diaria, ocio
MODELO DE CALIDAD
en su domicilio y adecuarlo
a sus necesidades individuales
Grupos de interés
Trabajadores Clientes
161
Servicios sociales
Orden de prestación
INICIO
Visita domiciliaria
Adecuación del servicio y elección del auxiliar
Conocimiento del usuario por el coordinador
Facilita la coordinación e información al auxiliar
Seguimiento de la calidad
del servicio prestado
162 Tabla 15-3. Diseño y proceso de atención en los cuidados sociales domiciliarios
Seguimiento del servicio Prestación del servicio de auxiliares Plan de calidad del servicio
en el domicilio
Organización del servicio Formación
Gestión asistencial Solución de incidencias
Reuniones de coordinación Seguimiento del coordinador
con auxiliares
Coordinación con el titular Facturación y nóminas
bajadores sociales). La utilidad de la misma ra- asigna el auxiliar más adecuado a las caracte-
dica en aumentar el conocimiento de la situa- rísticas del usuario, teniendo en cuenta los cri-
ción en la que se encuentra el usuario, para in- terios de adecuación (tabla 15-4).
dividualizar y personalizar la atención, así
como para valorar la adecuación de las presta-
ciones y características del auxiliar a sus nece- Presentación del auxiliar
sidades. Asimismo, permite mejorar la empa- Antes del inicio del servicio, el coordinador
tía con el usuario, detectar nuevas necesidades presentará al auxiliar de asistencia a domicilio
o situaciones de riesgo, así como la resolución asignado al caso. La presentación tendrá como fi-
más eficaz y eficiente de las incidencias. nalidad la consecución de los siguientes objetivos:
riódicamente la situación del usuario y dar res- nal con respecto a los de apoyo en tareas
164
puesta a sus demandas (resolución de inciden- domésticas del hogar.
cias). 3. Cada vez se incrementarán más las presta-
Para la adecuada prestación del servicio y su ciones complementarias y de otras figuras
adaptación a las necesidades del usuario, es profesionales dentro del servicio (psicolo-
fundamental el papel de los auxiliares, quienes gía, fisioterapia, terapia ocupacional, en-
durante su trabajo diario informan sobre la fermería, etc.).
evolución a través de registros y partes de inci- 4. Posible incremento del número de equi-
dencias, sin necesidad de esperar a las visitas pos de soporte de atención domiciliaria
programadas de los coordinadores. (medicina, enfermería) dentro de atención
primaria de salud, lo que generará una
mejor posibilidad de coordinación de re-
Finalización del servicio cursos.
5. Se caminará hacia un modelo más inte-
Se considera finalizado el servicio cuando el grado con otros recursos (sociales y sanita-
usuario cause baja definitiva y ésta haya sido rios) y se potenciará el modelo de gestión
comunicada por escrito por parte del titular del de casos.
servicio. Las causas que originan la finaliza- 6. El servicio se profesionalizará, tanto por
ción del servicio y, por tanto, la baja definitiva la estructuración del marco laboral y de
pueden ser: sector como por la mejora en las condi-
ciones económicas y presupuestarias asig-
1. Fallecimiento del usuario. nadas.
2. Ingreso en residencia. 7. Se promoverá la investigación, el análisis
3. Renuncia del usuario. de resultados, la mejora continua, la cali-
4. Cambio de domicilio. dad, el intercambio de conocimiento y la
5. Cumplimiento de objetivos. innovación en este tipo de recursos.
O’Shea E. La mejora de la calidad de vida de las perso- Rodríguez A. La prestación de servicios a las personas
nas mayores dependientes. Documento del Grupo con dependencia y sus familias. Nuevas necesidades 165
de expertos del Comité Europeo de Cohesión So- sociales. Nuevos derechos sociales. Barcelona, Uni-
cial. Consejo de Europa; 2002. versidad Pompeu Fabra; 2003.
Oñorbe de Torre M, Gúrpide Ibarrola S. El anciano en Rodríguez P, Valdivieso C. El servicio de ayuda a do-
su casa. Guía de cuidados para familiares, auxiliares micilio: Programación del servicio. Manual de for-
a domicilio, voluntariado y personas mayores. Ma- mación para auxiliares. Madrid: Sociedad Española
drid: Comunidad de Madrid; 1994. de Geriatría y Gerontología; 1997.
Porto F, Rodríguez P. Evolución y extensión del Servi- Saizarbitoria R. Asistencia domiciliaria. Vitoria: Go-
cio de Ayuda a Domicilio en España: Investigación bierno Vasco; 1984.
IMSERSO- FEMP sobre el alcance y las caracterís- Verdugo MA. Cómo mejorar la calidad de vida en las
ticas del servicio de ayuda a domicilio de las corpo- personas con discapacidad. Salamanca: Amarú edi-
raciones locales. Madrid: IMSERSO; 1998. ciones, INICO; 2006.
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Capítulo 16 167
167
los propios profesionales que los asisten. bilitación. En su inicio, este cambio estuvo con-
dicionado más por fuerzas externas que por la
propia dinámica de los centros. El recurso fun-
LA SANITARIZACIÓN cionaba a expensas de la demanda, sin que estu-
DE ESTOS CENTROS viese adaptado a las necesidades reales de los
pacientes. Sin embargo, en los últimos años han
Los cuidados de larga estancia institucionales tomado su propia iniciativa, realizando una
han experimentado una interesante evolución. multitud de cambios para adaptar sus recursos a
Diseñados en la primera mitad de siglo XX para las necesidades, convirtiéndose en un nivel asis-
pacientes psiquiátricos, con enfermedades infec- tencial con un papel dentro de la asistencia sani-
ciosas (p. ej., tuberculosis, lepra), o indigentes, taria que es necesario reconocer.
surge posteriormente la necesidad de crear pla-
zas para personas mayores con el fin de prevenir
su aislamiento y proporcionarles seguridad, con
CONCEPTO, HETEROGENEIDAD
una pretensión fundamental de índole social. Y CLASIFICACIÓN
Las necesidades en las últimas décadas han DE LOS CENTROS
cambiado, y ha aumentado de forma espectacu-
lar la demanda de plazas para el cuidado de per- Hay una falta de uniformidad sobre el
sonas con enfermedades graves de diversa na- concepto, la denominación y la categoriza-
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ción de los centros de larga estancia, tanto a jóvenes con enfermedades psiquiátricas, re-
168
nivel nacional como internacional, aunque traso mental o daño cerebral, al compartir las
existe el propósito de llegar a un acuerdo y necesidades de cuidados y ante la ausencia
establecer un adecuado sistema de clasifica- de otros centros donde se les asista.
ción. Hoy por hoy, las denominadas «residen-
El término «residencia de mayores» ha cias de mayores» son fundamentalmente cen-
quedado obsoleto. Tras su empleo subyacen tros donde se asiste a personas con enferme-
problemas de financiación económica y gra- dades crónicas e incapacidades y dependen-
ves errores conceptuales en torno a lo que es cias secundarias, frecuente comorbilidad y
un «problema social» y la dependencia, atri- problemas funcionales muy complejos, mu-
buida aún en nuestro país al envejecimiento. chos ingresados de forma involuntaria. Por
Frente a esta creencia errónea es necesario re- ello, sin perder la idea esencial de «lugar don-
cordar que su origen, independientemente de de se reside», clave a la hora de organizar los
la edad, siempre está en la incapacidad, gene- cuidados, son sobre todo centros asistenciales
rada a su vez por una enfermedad que ocasio- complejos donde se presta una asistencia
na un deterioro en sistemas u órganos espe- compleja (valoraciones, tratamientos, cuida-
cíficos y secundariamente produce síntomas dos, etc.) a personas con problemas de salud
(fig. 16-1). Además, las residencias de mayo- complejos. Consecuencia de esta compleji-
res se enmarcan dentro de los servicios so- dad asistencial lo es la organizativa, mucho
ciales, olvidando que el principal condicio- mayor de lo que suele considerarse. Esto
nante de ingreso son los problemas de salud, hace necesario el cambio del término por
siendo las circunstancias sociales simples otro que defina mejor el recurso, limitando
condicionantes y no el motivo esencial de la el de «residencia de mayores» a aquellos cen-
decisión. El adjetivo «mayores» también pue- tros que cumplen la función de proponer un
de ser incorrecto, pues hay una creciente ten- lugar alternativo de vivienda con cierta su-
dencia a ingresar en estos centros a adultos pervisión, lo cual sería su valor añadido.
Enfermedad
Lesión
Deterioro
Síntomas
Físico
Impedimento
Función Discapacidad
Socio-
ambiental Dependencia
Mental
Síntomas
Síntomas
170
Centros de cuidados continuados
(CCC)
Figura 16-2. Clasificación de los centros de cuidados continuados (CCC) para la asistencia de adultos mayores
según su nivel de complejidad y tipología de enfermos que admiten: propuesta de ordenación del recurso.
implica una cobertura del 3,66% sobre el total mixta (copago), y el 18% se mantiene en régi-
de personas de a partir de 65 años, frente al men de concierto (financiación mixta y gestión
2,46%, 1.271 centros y 104.573 plazas en 1982. privada). Esta estructura se mantiene en la ma-
Esta oferta se caracteriza por el predominio del yoría de las comunidades autónomas, aunque
sector privado, manifestado tanto en la titulari- en el País Vasco y la Comunidad Valenciana
dad de los centros (80%) y gestión de plazas predominan las plazas públicas y concertadas.
(75%) como en la financiación (el 57% ínte- El 60% de los centros tiene menos de 50 pla-
gramente por parte del usuario), lo que supone zas, el 25% entre 50 y 100, un 7% entre 100 y
un esfuerzo económico para los afectados y la 150, y el 8% restante más de 150. Del total de
familia. El 25% del total de plazas son de titu- plazas, 138.354 (60%) son para personas de-
laridad y gestión pública, con financiación pendientes, si bien es posible que estas cifras
GUILLEN_2ed_167_192_16_AM.qxd 31/10/07 10:58 Página 171
estatales se aproximen en realidad más a los «el mayor tiempo posible en casa» con «no de-
171
datos de la Comunidad Valenciana, el País masiado tiempo hasta el ingreso». Hay que te-
Vasco, Cataluña y Murcia (85-100%). ner en cuenta algunos conceptos:
La demanda seguirá aumentando en los
próximos años. Se estima que por cada sujeto 1. El equipo asistencial, la familia y/o el pa-
institucionalizado hay entre 1 y 3 igualmente ciente han de tener claro que lo que debe
incapacitados viviendo en la comunidad, que primar en la decisión es la evidencia de
para el año 2020 el número de ancianos en unos cuidados complejos que son defi-
centros de larga estancia duplicará el actual, cientes en el domicilio y que es necesario
y que en las próximas décadas la probabilidad mejorar para optimizar el bienestar del pa-
de que una persona tenga que ingresar en un ciente.
centro de larga estancia a lo largo de su vida 2. Es esencial que el enfermo y su situación
será del 46%. se hayan valorado de forma adecuada, se
hayan descartado todas las posibilidades de
mejoría con tratamientos médicos o reha-
POBLACIÓN QUE SOLICITA bilitadores en el domicilio o el hospital, y se
EL INGRESO EN ESTOS CENTROS hayan agotado todas las alternativas posi-
bles de cuidados domiciliarios y recursos
Existe mucha literatura científica sobre los intermedios, como centros de día.
factores físicos, psicológicos y sociales asociados 3. La ausencia o claudicación del soporte fa-
con la necesidad de cuidados de larga estancia; miliar es un elemento fundamental que
entre ellos destacan la ausencia de cuidador, hay que tener en cuenta.
ser mujer, la presencia de deterioro cognitivo 4. Ante una decisión tan compleja es útil re-
(casi el 50% de los que ingresan), presentar in- cibir el asesoramiento de expertos.
capacidad grave, y sufrir un ictus, enfermedad 5. Deben evitarse esquemas rígidos y consi-
de Parkinson o ser diabético. Generalmente, derar que hay que individualizar cada
los candidatos son personas dependientes de caso.
otros desde hace años y la iniciativa de ingreso 6. La decisión muchas veces no es institu-
surge en el domicilio por parte de la familia de- cionalizar, sino buscar el centro más ade-
bido a la complejidad o intensidad de los cui- cuado.
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dados. No obstante, en los últimos años la pre- 7. Es importante que en la reflexión haya un
sión por acortar las estancias hospitalarias está ejercicio de honestidad por parte de todos.
contribuyendo a que la decisión sea tomada 8. La situación puede ser cambiante, de for-
en un hospital con el asesoramiento de trabaja- ma que lo que en un momento se consi-
dores sociales. deró idóneo puede dejar de serlo. Esto su-
cede en sujetos que tras una adecuada
atención en un centro experimentan una
DECISIÓN DE INGRESO notable mejoría que posibilita su retorno
a casa.
La decisión de ingreso en un CCC es com-
pleja y con frecuencia ocasiona gran estrés en
el paciente y su familia. En personas sin com- TEORÍA DE LA RUPTURA SOCIAL
petencia mental para decidir constituye ade-
más un dilema ético. Los profesionales están Esta teoría sugiere que la sensación que tie-
obligados moralmente a ejercer de «abogados ne una persona de sí misma, de ser eficaz, y de
del diablo» y reflexionar sobre si la decisión es su capacidad para interactuar con el ambiente
la correcta, considerando, entre otras cosas, la depende del proceso de etiquetación social
voluntad previa del paciente. Uno de los pro- que experimenta. Esto es especialmente im-
blemas más difíciles es establecer el límite entre portante cuando a las personas se les priva de
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9. Una estructura y ambiente físico adapta- mentar casos (al ingreso, tras las revisiones
173
do que promueva la funcionalidad, se- periódicas, ante casos complejos, problemas
guridad, comunicación, intimidad y el agudos, etc.), elaborar procedimientos, orga-
bienestar de los residentes. nizar la asistencia, revisar bibliografía, o con
10. Una buena selección de profesionales y funciones docentes.
personal directivo. En la medida en que Los auxiliares de enfermería deberán tener
el centro sea más complejo precisará pro- en mente siempre respetar la intimidad de la
fesionales más cualificados. Esto tam- persona y promover su autonomía para el
bién afecta a gestores y equipos directi- autocuidado y la movilidad, transformándolo
vos, no debiéndose dar la circunstancia en un objetivo terapéutico del que deben sentir-
nada anormal de que la formación en su se partícipes. De ellos depende también la ali-
puesto esté por debajo de la de los equi- mentación de los sujetos dependientes, la eje-
pos que dirigen. Ésta debe abarcar el co- cución de programas de micción programada y
nocimiento sobre la complejidad de la la realización de cambios posturales y transfe-
organización, la asistencia a la incapaci- rencias seguras y sin dolor. Al ser los profesio-
dad, el trabajo en equipo, la delegación nales con una relación más estrecha con los re-
de responsabilidades, la motivación a los sidentes son los que más oportunidades tienen
trabajadores y el control de la calidad. de comunicarse con ellos y, por consiguiente,
11. La organización de los profesionales en de contribuir a su tranquilidad, seguridad,
equipos interdisciplinarios, con funcio- bienestar psicológico y orientación, así como
nes bien definidas, una adecuada planifi- de recoger sus preocupaciones, advertir cual-
cación del trabajo, líderes bien identifica- quier cambio llamativo en su funcionamiento,
dos, reuniones programadas y con pro- estado físico (p. ej., aparición de fiebre, dis-
gramas de formación continuada. nea, dolor, inestabilidad) o mental (p. ej., cam-
12. La presencia de un plan de coordinación bios anímicos o conductuales, desorientación),
e información a la familia, que puede in- y monitorizar la evolución tras un tratamiento.
cluir la realización de reuniones de auto- Todas estas actividades son complejas y exigen
ayuda. un entrenamiento y protocolización, así como
13. La existencia de un plan de coordinación la supervisión por parte de una enfermera.
con atención primaria de salud y el hos- También se les puede asignar registros como
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pital general de referencia, con una polí- las fichas de incontinencia, de control del rit-
tica escrita de derivaciones. mo intestinal o sobre conductas anormales. Es
una obviedad mencionar la necesidad de que
su trabajo sea reconocido y participen en las
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO reuniones de equipo.
Los técnicos deben tener formación espe-
La multiplicidad y complejidad de los pro- cífica en geriatría, incapacidad, la identifica-
blemas de la población asistida obliga a la ción del potencial rehabilitador, los síndro-
existencia de equipos multidisciplinarios. El mes geriátricos, y la organización del trabajo
equipo de enfermería, constituido por auxilia- en larga estancia. El personal de enfermería
res y enfermeras, es el núcleo fundamental. asume en estos centros una importante labor
En función de la complejidad del centro se organizativa, de coordinación del equipo y
añadirán otros profesionales como consulto- gestión del personal auxiliar. El papel del mé-
res o integrados plenamente. Son aspectos dico debe estar bien definido, debiéndose im-
clave que las funciones y el trabajo de cada plicar en las valoraciones programadas y en
miembro estén bien definidos y por escrito, actividades preventivas, docentes y de coordi-
incluido el equipo directivo, la existencia de nación, tanto interna como con el exterior.
un líder bien aceptado y con autoridad cientí- Una interacción positiva de ambos con los
fica, y la programación de reuniones para co- auxiliares mejorará la calidad de los cuida-
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Situación funcional (índice Todos Trimestral Para documentar cambios, detectar problemas o pre-
de Barthel) venir complicaciones; el deterioro obliga a estudiar
la causa
Revisión de visitas por familiares/ Todos Trimestral Por trabajadora social. Valorar tomar medidas con la
salidas al exterior familia en el caso de ser escasas
Valoración de la marcha Todos Trimestral Valorar la causa en caso de inestabilidad, plantear re-
10:58
Revisión del registro de caídas Todos Mensual Valorar causas intrínsecas y ambientales, plantear
rehabilitación
Página 176
Ayudas técnicas para la mar- Todos los que las utilicen Anual Valorar estado de conservación, uso adecuado, y gra-
cha, visión y audición do de adecuación a las necesidades del residente
patía periférica
subagudo
Maniobra de hipotensión or- Hipertensos; uso de diuréticos, Mensual Realizar siempre en pacientes con mareos o caídas no
tostática vasodilatadores o psicofár- atribuibles a factores externos
macos
Página 177
Glucemia capilar en ayunas an- Diabéticos con antidiabéticos Mensual Con mayor frecuencia si inestable
tes del desayuno orales
Ídem antes del desayuno y la Diabéticos con insulina Mensual Con mayor frecuencia si inestable
cena, y 2 h tras el desayuno y Sólo antes del desayuno y la cena en caso de incapaci-
la comida dad importante
Iones, urea, creatinina Uso de diuréticos Trimestral Gran vulnerabilidad a deshidratación, insuficiencia re-
Insuficiencia renal crónica (Cr >2 nal, hiponatremia, hiper o hipopotasemia
mg/dl o urea >70 mg/dl)
Continúa
177
178
Tabla 16-2. Prácticas de monitorización y cribado periódico en centros de cuidados continuados (cont.)
Colesterol y HDL Buen estado funcional Cada 5 años Sin antecedentes cardiovasculares o hiperlipidemias
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Perfil lipídico Buen estado funcional e hiperli- Anual Tratamiento activo en estas situaciones según reco-
pidemia, patología cardiovas- mendaciones
cular o factores de riesgo
Hemograma Tratamiento crónico con AINE Trimestral Es frecuente la hemorragia digestiva alta asintomática
31/10/07
por gastropatía
Concentraciones séricas de digo- Residentes en tratamiento con Cada 3-6 meses Con mayor frecuencia si el tratamiento se ha iniciado
xina, antiepilépticos, litio, etc. estos fármacos recientemente o se está ajustando la dosis
Mantoux Todos (también en profesiona- En el momento del ingreso y Puede prevenir epidemias en la frágil población de re-
Página 178
Hemograma, iones, glucosa, Todos Anual Son pruebas razonables a realizar con periodicidad. En
urea, creatinina, albúmina, incapacitados tratar diabetes sólo si es sintomática o
calcio, fósforo hay glucemia >180 mg/dl
Hormonas tiroideas Todos En, al menos, una ocasión Alta prevalencia de disfunción tiroidea en ancianos
Radiografía de tórax Todos Al ingreso si no hay reciente Puede ayudar como dato basal
Exploración clínica de mamas Todas las mujeres Anual Detección de tumoraciones mamarias
Mamografía Mujeres con buen estado funcional Anual o bianual Entre los 50 y los 75 años
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; ECG, electrocardiograma; Hb, hemoglobina; HDL, lipoproteínas de alta densidad.
Modificada de Ouslander JG et al., 1997.
Tabla 16-3. Prácticas preventivas en centros de cuidados continuados
Vacuna antigripal Todos Anual También vacunar a todos los profesionales que man-
tienen una estrecha relación con residentes
Limitar el acceso al centro de visitantes o trabajadores
con gripe, así como de residentes y profesionales de
áreas afectadas a no afectadas
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Vacuna neumocócica Todos (si no vacunados antes) Una vez Preguntar al ingreso por vacunación previa. No se ha
estudiado bien su eficacia en larga estancia. No si los
10:58
Recuerdo de la vacuna del té- Todos Cada 10 años; 5 si el riesgo de úl- Si no han recibido la vacunación primaria realizarla
tanos ceras por tétanos (primera dosis, segunda a las 4 semanas y tercera a
los 6-12 meses de la segunda)
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Profilaxis de tuberculosis con Conversión test cutáneo en resi- — Tratar a residentes con enfermedad pulmonar, insufi-
isoniazida dentes seleccionados ciencia renal grave, enfermedad hematológica malig-
na, inmunosupresores o corticoides, o malnutrición
Profilaxis antibiótica Valvulópatas, prótesis de cadera, Instrumentalizaciones dentales, No realizar profilaxis sistemática en sujetos con catete-
etc. genitourinarias u otras rización urinaria crónica
Aspirina: 100 mg/día Patología cardiovascular De continuo Valorar otros antiagregantes si contraindicaciones
Anticoagulación oral Fibrilación auricular crónica De continuo Valorar individualmente el beneficio, el riesgo y las
contraindicaciones
Continúa
179
180
Protectores de caderas ante Alto riesgo o caídas recurrentes De continuo Eficacia a la hora de prevenir fracturas de caderas, aun-
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Posición del cuerpo y moviliza- Inmovilizados De continuo Cambios posturales frecuentes. Semiflexión de cuello
ción de miembros y tronco si disfagia. Semiincorporado si tubos ente-
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Control y vigilancia de infec- Todo el centro De continuo Realizar políticas y protocolos en todos los centros. Vi-
ciones gilar continuamente todas las infecciones para iden-
tificar epidemias y patrones
Seguridad ambiental Todo el centro De continuo Asegurar una adecuada iluminación, adaptación y reti-
rar peligros ambientales. Monitorización sistemática
Página 180
de peligros ambientales
Alimentación Todo el centro De continuo Rica en fibra, fruta, verdura, cereales integrales, calcio
(si es preciso, suplemento 1,5 g mujeres y 1 g hom-
bres, salvo inmovilizados); 2 días/semana pescado;
evitar grasas animales, dulces y comidas preparadas
Asegurar 400 UI de vitamina D (800 UI si alto riesgo de
osteoporosis) al día
Política de suplementación y enriquecimientos
aquellos con gran deterioro cognitivo, pueden cación, la intimidad, la tranquilidad y facilitar
beneficiarse de una rehabilitación de manteni- los cuidados y la labor del personal. El ambien-
miento con técnicas diseñadas para preservar te debe adaptarse a los distintos perfiles de resi-
la movilidad e independencia, impedir el des- dentes, en especial en sujetos con demencia o
condicionamiento y evitar las complicaciones inmovilizados, y contemplar tanto las áreas co-
del inmovilismo. Veamos algunos ejemplos: munes como privadas (p. ej., habitación y
baño). Deben existir salas de terapia ocupacio-
1. En sujetos inmovilizados, mejorar la movi- nal y fisioterapia, y contemplar las necesidades
lidad en la cama o la capacidad para man- de oxigenoterapia y monitorización estrecha
tener el equilibrio en la silla, mantenerse en ante problemas agudos.
bipedestación o desplazarse desde la cama Además de cuidar, la organización, instala-
al sillón puede aumentar la confianza en ciones y profesionales deben posibilitar que las
sí mismos, disminuir la dependencia perci- personas disfruten de una vida agradable, sin la
bida, reducir la carga del cuidado y preve- sensación de institucionalización, ya que para
nir caídas o úlceras por presión. ellos el centro se convierte en su casa. Las con-
2. En sujetos más autónomos, la ayuda acti- sideraciones más importantes son las de priva-
va progresiva para recuperar la marcha y cidad, disponibilidad de actividades recreativas
prevenir el descondicionamiento tras un y de ocio, y un ambiente y ritmo de vida no
episodio agudo de encamamiento por en- restrictivo y adecuado a su situación. Fomen-
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tar la relación de los profesionales con los resi- siderando que las aparentemente pequeñas de-
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dentes y su familia es de gran importancia. Los cisiones (p. ej., colocación de absorbentes, uso
propios ancianos deberían tener opinión y un de sedantes, cambios de dieta) son con frecuen-
papel activo en decisiones sobre los servicios. cia la clave de la calidad del proceso asisten-
cial. Sobre la base de una propuesta sensata, en
la mayoría de los casos lo acertado de una de-
LA NECESIDAD DE AFRONTAR cisión dependerá del «para qué», del «cómo» y
CONFLICTOS BIOÉTICOS del «por quién». Tras muchos años de expe-
Y DE TOMAR CONTINUAMENTE riencia expresamos nuestro deseo personal:
DECISIONES COMPLEJAS «ante decisiones complejas lo mejor es estar en
manos de un buen equipo».
Desde antes del ingreso pueden surgir dis-
tintos dilemas de índole ética (tabla 16-4). El
centro debe estar preparado para afrontarlos. ORGANIZACIÓN DEL CENTRO
La mayoría puede resolverse con adecuadas EN UNIDADES
políticas, protocolos y procedimientos de cali-
dad asistencial. La existencia de una población heterogénea
La «toma de decisiones» deberá verse como obliga a organizar áreas con grupos de residen-
un continuo a lo largo de todo el proceso, con- tes más homogéneos (p. ej., según capacidad
cognitiva, nivel de autocuidado, movilidad, co- lefónico, familia informada, forma de traslado,
183
municación, conducta), buscando también la asegurando acompañamiento, etc.).
homogeneidad de los cuidados. Esto permite
generar ambientes más adecuados, concentrar
los recursos técnicos, así como la formación es- REGISTROS, PROCEDIMIENTOS
pecífica y especialización de los propios profe- Y PROTOCOLOS DE CALIDAD
sionales. En cada centro debiera existir una
unidad, aunque pequeña, bien definida, que De forma genérica pueden definirse como
permitiera una supervisión más estrecha de los instrumentos de trabajo consensuados y acep-
residentes con enfermedades médicas agudas, tados por el equipo, y su objetivo fundamental
así como de las personas recientemente ingre- es satisfacer las necesidades más comunes de
sadas hasta su ubicación definitiva. las personas ingresadas en CCC de una forma
sistematizada y estructurada, evitando la varia-
bilidad entre profesionales, pero sin impedir la
COORDINACIÓN CON OTROS necesaria individualización en cada residente
ÁMBITOS ASISTENCIALES (tabla 16-5). Además, son útiles como base
para establecer estándares de la práctica que
Debe procurarse la coordinación con los pueden mejorar la atención.
servicios sociales y sanitarios, uno de los aspec- Su utilidad y aplicabilidad está íntimamente
tos donde más dificultades suelen encontrarse. relacionada con la elaboración por el propio
En el caso de plazas concertadas es elemental equipo, mejor conocedor de la realidad del me-
que se asegure una adecuada valoración de la dio, pudiendo contar para ello con el asesora-
persona antes del ingreso, que se haya refle- miento de expertos. Lamentablemente, es fre-
xionado sobre la idoneidad de la decisión, y cuente que se elaboren en exclusiva por perso-
que se ajuste bien su perfil a la cartera de servi- nal directivo, supuestos expertos en calidad o
cios del centro. La relación con atención pri- personas ajenas al equipo, convirtiéndolos en
maria es complicada. La definición de respon- «material de archivo» cuya única utilidad es ge-
sabilidades por las autoridades debería con- nerar una falsa apariencia de calidad ante audi-
templar la idea de complejidad asistencial de torías externas.
los centros tantas veces repetida en este texto. Para elaborar estos instrumentos conviene
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A los médicos se les debería facilitar la pres- programar dentro del centro una reunión espe-
cripción de medicamentos con recetas del siste- cífica del equipo con una periodicidad estable-
ma público, pues no hay evidencias de que la cida. Cada centro deberá nombrar un coordi-
prescripción sea peor que en otros ámbitos. Lo nador de la reunión, que será el responsable
mismo sucede con la solicitud de exploracio- de seleccionar los aspectos que se van a tratar,
nes complementarias o derivaciones a especia- convocar a los profesionales indicados, nom-
listas. brar al «propietario», coordinar las reuniones,
Con el hospital general y especialistas mé- promover un formato homogéneo, recoger las
dicos suele haber dificultades en la coordina- firmas de aprobación, asegurar una adecuada
ción de ingresos y altas (p. ej., sin previo aviso difusión (incluyendo a cada profesional que se
y con informes insuficientes) y a la hora de re- incorpora de nuevo al centro) y gestionar el ar-
solver los problemas complejos de residentes chivo de la documentación.
en consultas u hospitalizados. En este sentido,
debería tomarse como ejemplo las experiencias
desarrolladas por algunos servicios de geria- PROBLEMAS
tría (v. cap. 10). Por parte del centro ha de exis-
tir una política de derivación al hospital que in- Son varios los problemas asistenciales que
cluya los criterios y la forma en que debe reali- con frecuencia comparten estos centros y que
zarse (p. ej., informe completo, previo aviso te- merece la pena comentar:
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184 Tabla 16-5. Aspectos o áreas que deben abordar las políticas, registros, protocolos o procedimientos
de calidad en centros de cuidados continuados. Ejemplos de indicadores de calidad derivados
Ánimo Valoración del estado afectivo Valoración sistemática del estado anímico en
Detección y tratamiento de la depresión todos los residentes (cumplimiento)
Prevalencia de síntomas de depresión con o
sin tratamiento
Continúa
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Tabla 16-5. Aspectos o áreas que deben abordar las políticas, registros, protocolos o procedimientos 185
de calidad en centros de cuidados continuados. Ejemplos de indicadores de calidad derivados (cont.)
Función sensorial Valoración sistemática de la visión y au- Prevalencia de falta de acción correctora para
y comunicación dición problemas sensoriales
Empleo de ayudas técnicas
Integridad Prevención y cuidados de las úlceras Incidencia y prevalencia de úlceras por pre-
de la piel por presión sión en estadios 1-4
with institutionalization of older people in Canada: for the Elderly -How and When to Use Them. En:
Testing a multifactorial definition of frailty. J Am Primary Care of the Elderly. A Practical Approach. 187
Geriatr Soc. 1996;44:578-82. Bristol: The Bath Press; 1987. p. 159-84.
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PA: .......... / ..........; Maniobra hipoTA ortostática: PA decúbito o sentado: .......... / .........., sentado / de pie: .......... / ..........;
Peso: .......... kg (peso previo: fecha = ........ / ................ / ........; peso = .......... kg) Pérdida en los últimos 6 meses: ................
Comunicación:
☺
?
D䡬 ¡Hola!
Cognitivo (Pfeiffer): Analfabeto: .......... Saber leer/escribir: .......... Graduado escolar: .......... > graduado escolar: ..........
¿Qué día es hoy?: Día ........ mes ................ año ............ 䡬 ¿Qué día de la semana es hoy?: .......................................................... 䡬
¿Cómo se llama esta unidad o centro? ....................................................................................................................................................... 䡬
¿Cuál es la dirección de su casa o de este centro? ................................................................................................................................. 䡬
¿Cuántos años tiene?: ........ 䡬 ¿En qué fecha nació?: Día ........ mes ................ año ............ 䡬
¿Cómo se llama el rey que tenemos ahora en España?: ................................................................................................................. 䡬
¿Quién mandaba en España antes del rey actual?: ............................................................................................................................. 䡬
¿Cómo se llamaba su madre?: ¿Si a 20 le quitamos 3 quedan ......., y si quitamos 3 ........, y 3 ........, y 3 ........, y 3 ........? 䡬
Puntuación total corregida: ..........
Situación social: Estado civil: 䡬 N.o hijos: 䡬 N.o hijos en mismo municipio: 䡬 Si hay cambio, lugar de origen: ...........
Convivencia en casa: .......................... N.o piso: ... A 䡬 Visitas familia en último mes: ..........................
Deambulación
CFD 䡬 Dentro del hospital 䡬 Exterior 䡬 Uso escaleras 䡬 Ascensor 䡬 Estabilidad N.o caídas en últimos 3 meses
Descripción de la última caída:
Ayudas técnicas: 䡬 䡬 䡬 䡬 䡬 .................................................................
Movilidad - transferencias: .................................................................
.................................................................
Alimentación: Ingesta diaria 䡬 Independencia 䡬 Prótesis sup. 䡬 inferior 䡬 Disfagia líquidos 䡬 sólidos 䡬
Dieta: .......................................................................................................................................................................
Continúa
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Integridad de la piel:
Úlcera por presión (UP)
Dolor (D) 䡬
Autocuidado (Índice de Barthel): Baño 䡬 Arreglo/aseo personal 䡬 Vestido 䡬 I. Barthel-Puntuación total .......䡬
Actividades instrumentales: Teléfono 䡬 Medios de transporte 䡬 Medicación 䡬 I. Lawton-Ptos 䡬
Profesión: ........................... Confesión religiosa: ........................... Practicante: ........................... Aficiones: ...........................
..........................................................................................................................................................................................................................................
CLAVES:
Visión: referido a visión con los dos ojos y con gafas si las precisa; B= buena (sin dificultad para leer el periódico,
identificar objetos, reconocer gente), R= regular (ligera o moderada dificultad), M= mala (gran dificultad), C= ciego
o casi ciego
Gafas: especificar en cerca y lejos: SB= sí las utiliza y están en buen estado, SN= sí, pero no las utiliza, SM= sí tie-
nen pero en mal estado, N= no tiene gafas
Audición: referido a la audición con los dos oído:; B= buena (sin dificultad para escuchar una conversación nor-
mal), R= regular (ligera o moderada dificultad), M= mala (gran dificultad), S= sordo o casi sordo
Audífono: especificar en qué oído con las siguientes claves: SB= sí, lo utiliza y está en buen estado, SN= sí, pero
no lo utiliza, SM= sí tienen pero en mal estado, N= no tiene
Expresión verbal: B= se puede expresar sin dificultad, R= lenguaje pobre o con ligera-moderada dificultad para
expresarse o comprenderle, M= gran dificultad, MM= no habla o imposible entenderle
Comprensión verbal: B= comprende sin ninguna dificultad; R= ligera-moderada dificultad, puede comprender
mensajes sencillos; M= gran dificultad, como mucho atiende al llamarle por su nombre; MM= no comprende nada
Pfeiffer: escribir la respuesta dada por el paciente en preguntas en las que existan puntos suspensivos. B= respues-
ta correcta, M= respuesta incorrecta. Sumar el total de errores. En puntuación total corregida hacer constar un error
menos si el nivel educativo es graduado escolar o inferior, y un error más si el nivel es superior
Grupo terapéutico: en el caso de estar incluido en un grupo de OR, especificar en cuál de ellos
Estado civil: C= casado; V= viudo; S= soltero; D= divorciado o separado. N.o de hijos: siempre referido a los vivos
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Convivencia: no preguntar en pacientes ya institucionalizados. Describir con quién conviven. N.o piso: no pregun-
tar en pacientes ya institucionalizados. A: no preguntar en pacientes ya institucionalizados: presencia de ascensor
en su domicilio. Especificar simplemente sí o no. N.o visitas familiares en últimos 3 meses: sólo en enfermos ins-
titucionalizados previamente.
Ánimo: se refiere a su estado de ánimo habitual, no necesariamente en el momento de la valoración. E= eutími-
co, T= triste, MT= muy triste, M= maníaco o hipomaníaco
Sueño: indicar si duerme bien (B= 6 o más horas), variablemente (R), mal (M), o muy mal (MM) por la noche.
Indicar si tiene somnolencia diurna: no (N), sólo a primera hora de la mañana (M), tarde (T), todo el día (D).
Agitado o grita por la noche: no (N), a veces (R), casi todas o todas las noches (T). Se levanta por la noche: no
(N), a veces (R), casi todas o todas las noches (T). Toma hipnóticos o sedantes: No (N), A veces (R), Casi todas o to-
das las noches (T)
Conducta: señalar con una cruz si tiene una conducta o está tranquilo, es amigable o cariñoso, muy pasi-
vo-sin interés-apático, agresiva físicamente, agresivo verbalmente o grita, vagabundea, delirios o aluci-
naciones (especificar aquí)
Deambulación: CFD= categoría funcional de deambulación. Indicar si sale fuera de la unidad dentro del hospital
o al exterior precisando: N (nunca); sí, pero acompañado por precisar ayuda física (AF); sí pero acompañado por
precisar supervisión (AS); I (completamente independiente, solo). Precisar si utiliza escaleras: N (no); sí de forma
completamente independiente (I), sí, pero con supervisión (S); sí, pero con ayuda física de una persona (A). Precisar
si utiliza el ascensor: N (no), sí de forma completamente independiente (I); sí, pero con supervisión (S); sí, pero con
ayuda física de una persona (A). Estabilidad: indicar si la marcha es completamente estable (E), ligeramente inesta-
ble o algo torpe (LI), o muy inestable o con enorme torpeza (MI)
Continúa
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Uso de ayudas técnicas: simplemente especificar las que utiliza marcando B o M si están en buen o mal estado y
A o I si están bien o inadecuadamente adaptadas
Movilidad y transferencias: indicar el nivel de independencia en cada una de las transferencias indicadas: I (com-
pleta independencia), S (precisa supervisión), AMI (ayuda mínima), AMM (ayuda moderada-grande), AT (ayuda
total)
Eliminación-Esfínteres: marcar simplemente con sí o no las ayudas que utiliza. Escala Sandvick: especificar seve-
ridad en función de frecuencia e intensidad
Estreñimiento: indicar N (no tiene), L (ocasional o leve), M (frecuente con deposiciones dolorosas), grave (transcu-
rren con frecuencia muchos días sin hacer deposición), G (precisa con frecuencia enemas o desimpactaciones
manuales). Laxantes: marcar sí (si usa laxantes en la actualidad al menos 2 días/semana). Enemas: indicar el núme-
ro en el último mes
Continencia urinaria: especificar para el día y la noche si tiene continencia completa (C), incontinencia leve (IUL),
moderada (IUM) o severa (IUS). Señalar simplemente sí o no ante la presencia de los siguientes síntomas: urgencia
(los episodios de pérdida de orina se preceden de sensación imperiosa de orinar-no puede esperar más de 5 min);
estrés: se preceden de tos, estornudos, saltar, hacer esfuerzos, etc; no sensación: se orina sin darse cuenta; no le
da tiempo: por torpeza o desorientación; chorro débil, sin fuerza; nicturia: orina más de dos veces por la noche; di-
suria= tiene molestias, escozor o dolor al orinar; dificultad: tiene dificultad para comenzar a orinar; polaquiuria: ori-
na más de 7 veces al día
Continencia fecal: especificar para el día y la noche si tiene continencia completa (C), incontinencia leve (IFL), mo-
derada (IFM) o severa (IFS)
Alimentación: indicar si diariamente come excesivamente (E), normal-suficiente (N), poco (P), o muy poco-con
gran problema para ingerir pequeñas cantidades (MP). Especificar el nivel de independencia especificado en el Bar-
thel (0, 2, 5, 8 o 10). Señalar simplemente sí o no a las cuestiones sobre uso de prótesis o presencia de disfagia.
Señalar el tipo de dieta que sigue
Úlceras por presión: colocar la abreviatura UP en los lugares donde hay, señalando estadio y grado, así como ta-
maño y si están infectadas
Dolor: indicar con una «D» los lugares donde refiere dolor tras preguntar al paciente o la familia
Disnea: simplemente no o sí de reposo (R), mínimos (MI), moderados (MO), grandes esfuerzos (G)
Pies y uñas: describir brevemente la presencia de lesiones, deformaciones, callosidades, etc.
Autocuidado: especificar la puntuación total del índice de Barthel modificado por Shah, así como las subpuntua-
ciones en los ítems referidos. Actividades instrumentales de la vida diaria: especificar la puntuación total del
Lawton y si según esta escala es independiente en los subítems especificados. Actividades avanzadas de la
vida diaria: especificar confesión religiosa, si es practicante (simplemente sí o no), y describir aficiones
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ANEXO 16-2. Guía para una valoración programada en centros de cuidados continuados
191
Valoración geriátrica Fecha: .......... / ..................... / .............. Fecha ingreso: .......... / ..................... / ..............
programada Nombre: ...................................................................................................................................
(Revisar anotaciones en la historia médica y de enfermería, registros especiales, nuevas analíticas y estudios comple-
mentarios, informes de otros profesionales u hospitales, hojas de tratamiento y cuidados, etc.)
A. Situación funcional:
Autocuidado: I Barthel: al ingreso: /100, previo: /100 (fecha: ......./ ......./ .......), actual = /100; Comentar evolución:
Comentarios sobre baño:
Comentarios sobre aseo:
Comentarios sobre vestido:
Comentarios sobre la alimentación:
Comentarios sobre ir al retrete:
Índice de Lawton: /8. Comentar la evolución:
B. Relaciones sociales: L. Alimentación/nutrición:
Visitas de familiares: L.1. Dieta:
Salidas al exterior: L.2. Alimentación-ingestas reales (%):
C. Situación cognitiva: Describir su estado: L.3. Evolución del peso:
MEC: Previos: ....................... FAST de Reisberg: L.4. Estado nutricional:
D. Conducta (describir): M. Disfagia:
D.1. Restricciones físicas: N. Higiene de boca-dentición:
D.2. Ocupación en la unidad: Valoración por odontólogo:
D.3. Participación en grupos / T. ocupacional: Ñ. Quejas de dolor:
E. Ánimo: O. Integridad de la piel:
F. Sueño: P. Pies:
G. Agudeza auditiva: Valoración por podólogo:
G.1. Revisión de audífono: Q. Mamas en mujeres:
G.2. Otoscopia: Próstata en hombres:
H. Agudeza visual: R. Prevención tuberculosis: Mantoux:
H.1. Revisión de gafas: S. Vacunación antineumocócica (fecha):
Valoración por oftalmología: T. Dependencia económica del ingreso:
I. Comunicación: U. Situación judicial:
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Capítulo 17 193
193
CENTROS DE DÍA
S. Martín García, N. Roldán Fernández y L.Vélez Larios
Los centros de día son un eslabón asistencial diente promoviendo su autonomía y una per-
integrado dentro del conjunto de servicios socia- manencia adecuada en su entorno habitual».
les de la comunidad, que tienen como objetivo
general facilitar la permanencia e integración
de las personas mayores en el medio comunita- FINALIDAD Y OBJETIVOS
rio. La dependencia funcional de los centros de
día es, por tanto, del ámbito social y no del sa- Los centros de día tienen como finalidades
nitario, a pesar de que sus usuarios naturales tie- principales:
nen un gran componente clínico. De hecho,
como veremos en la definición, los usuarios de 1. Mantener a la persona en su medio, retar-
los centros de día tienen como denominador co- dando su institucionalización y tratando
mún que presentan algún tipo de incapacidad de dar respuesta a las necesidades asocia-
que les dificulta la posibilidad de participación das a situaciones de dependencia por me-
social. En este sentido, el centro de día cubre dio de una atención integral, fomentando
diferentes necesidades, tales como asesoramien- la promoción social, evitando la exclusión
to, prevención, rehabilitación, orientación para y facilitando la prevención y el manteni-
la promoción de la autonomía, habilitación y miento psicofísico de los usuarios retar-
atención asistencial. dando y/o evitando la progresión de la dis-
Dentro del conjunto de centros de día, ad- capacidad.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
quieren un especial interés los específicos para 2. Ofrecer apoyo y descarga a los familiares
pacientes con enfermedad de Alzheimer, de pro- y cuidadores principales.
gresivo desarrollo y a la que dedicaremos es-
pecial atención al referirnos a los planes de in- La atención en este tipo de servicios se fun-
tervención individualizada. damenta en la intervención integral física y psi-
cosocial, mediante terapias de estimulación fí-
sica, cognitiva y social (fisioterapia, terapia
DEFINICIÓN ocupacional, control clínico, apoyo social y
emocional a familiares, etc.).
De las múltiples definiciones que aparecen Los objetivos generales de intervención se pue-
en la literatura sobre lo que es un centro de día, den agrupar en los siguientes:
quizá la más integradora es la recogida en el
documento técnico «Centros de día para perso- 1. Proporcionar una atención sociosanitaria
nas mayores con dependencias», elaborado por que prevenga y compense la pérdida de
la Consejería de Servicios Sociales del Princi- autonomía personal.
pado de Asturias (2000) «centro socioterapéuti- 2. Mejorar las condiciones de atención en si-
co y de apoyo a la familia que durante el día tuaciones precarias.
presta atención a las necesidades básicas, tera- 3. Facilitar la permanencia de los mayores
péuticas y sociales de la persona mayor depen- en su medio habitual, evitando o retrasan-
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198
MAPA DE PROCESOS DE UN CENTRO DE DÍA
Solicitud de incorporación
Asistencia:
• Modalidad de transporte
• Adecuación de horarios transporte
(familia, servicio de atención
domiciliaria, etc.)
Satisfacción:
usuario, familia y trabajadores
las actividades instrumentales y básicas man- reconocerse que para tratar a un enfermo de
tenidas. Alzheimer de forma integral no debemos olvi-
Esta práctica revertirá en la autoestima del dar lo referido al esparcimiento de la persona.
paciente, en la descarga del cuidador y en el re- Se persigue realizar una actividad claramen-
traso de las situaciones de dependencia más te lúdica, de diversión, aunque a través de ella
graves. se esté a su vez trabajando conceptos como in-
tegración, socialización, estimulación cogniti-
va y funcional, relaciones familiares. Sirvan
Programa de ocio terapéutico
como ejemplo actividades como bingo (esti-
No debe causar sorpresa hablar de ocio o mulación cognitiva, coordinación visoespacial,
animación en personas que presentan una de- psicomotricidad fina, así como del área rela-
mencia. La afectación en la capacidad de elec- cional y de integración) o los bailes (p. ej., esti-
ción suele ser la dificultad principal para llegar mulación funcional, estimulación cognitiva y
a la comprensión de este concepto, pero debe memoria a largo plazo).
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14. Que el trabajador no responda ante lla- programas para conseguir un resultado deter-
202
madas o solicitudes de ayuda de enfer- minado que mediante un estándar se considera
mos. o no admisible y adecuado.
15. Usar técnicas de transferencia o cambios El número de indicadores es muy variado,
posturales, que perjudiquen el estado de en la tabla 17-4 se recogen algunos de los indi-
salud del paciente (tirar del brazo, em- cadores de procesos que, como mínimo, se de-
pujar, etc.). ben medir en un centro de día para personas
16. Recibir regalos o dinero de los pacientes. con Alzheimer. En la tabla 17-5 aparecen algu-
nos de los indicadores de resultado que señalan
la eficacia de los programas implantados, así
CALIDAD ASISTENCIAL como tres indicadores que podemos considerar
«centinela», como son el fallo en la administra-
Otro aspecto a vigilar en un centro de día es ción de medicación, la existencia de quejas o la
la calidad asistencial prestada. Para ello se ineficacia de las medidas de protección del cen-
debe contar con parámetros que midan la mis- tro. Cuando alguna de estas incidencias apa-
ma de forma directa o indirecta, como son: rezca es importante revisar todo el proceso y
tomar las medidas oportunas de forma urgente.
1. Indicadores de calidad asistencial. Las encuestas de satisfacción van a permitir
2. Encuestas de satisfacción a los familiares. recoger la calidad percibida, por enfermos y
familiares o tutores, respecto a cada uno de
Los indicadores de calidad pueden ser de pro- los servicios que proporciona el centro, así
cesos o de resultados. Los de procesos son como sugerencias o aspectos que hay que me-
aquellos que miden aspectos asistenciales que jorar, lo que, obviamente, facilita la evalua-
existen o no. En el caso de los indicadores de ción del servicio y las posibles decisiones de
resultados se trata de ver la eficacia de estos llevar a cabo cambios.
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; ECRF, escala física de la Cruz Roja; GDS, escala de deterioro global; MNA, cuestionario mini-
nutricional; UPP, úlceras por presión.
lona: Eulen Servicios Sociosanitarios-Ars Médica; Rodríguez Rodríguez P, coordinador. Centros de Día
204 2002. para personas mayores con dependencias. Docu-
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Atención a mento Técnico n.o 8. Colección Documentos de Po-
las Personas Mayores en Situación de Dependencia lítica Social. Consejería de Servicios Sociales. Princi-
en España. Madrid: Libro Blanco; 2005. pado de Asturias; 2000.
Proyecto de Ley de Promoción de la Autonomía Páginas web de interés:
Personal y Atención a Personas en Situación de http://www.imsersomayores.csic.es
Dependencia. Madrid: Diario de las Cortes; http://www.mtas.es
2006. http://www.segg.es
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Capítulo 18 207
207
Se denomina valoración geriátrica al proceso yendo la capacidad para compensar las conse-
estructurado de valoración multidimensional, cuencias de la enfermedad. Por otra parte, las
con frecuencia interdisciplinario, en el que se de- enfermedades se acumulan con la edad, au-
tectan, describen y aclaran los múltiples proble- mentando tanto en número como en gravedad.
mas físicos, funcionales, psicológicos, sociales y Esta doble carga de deterioro fisiológico y en-
ambientales que presenta el paciente anciano. fermedad se asocia con un exceso de morbili-
Durante este proceso se registran los recursos y dad y una mayor probabilidad de incapacidad.
posibilidades de la persona, se valora la necesidad En el anciano es muy elevada la prevalencia
de servicios y, finalmente, se elabora un plan de de enfermedades y problemas no diagnostica-
cuidados progresivo, continuado y coordinado dos, de necesidades no reconocidas, y de inca-
dirigido a satisfacer sus necesidades y las de sus pacidades y dependencias no detectadas o inter-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuidadores. Es la forma más razonable y exacta pretadas como irreversibles cuando en realidad
de aproximarse al adulto mayor desde cualquier existe un amplio potencial de recuperación.
ámbito de la salud, y resulta esencial para su ópti- Esto sucede porque los múltiples, complejos e
mo cuidado. Se considera la piedra angular en la interrelacionados problemas que sufren muchos
práctica de la geriatría y una de las claves de su de ellos se escapan a la tradicional valoración
eficacia frente a otras especialidades en la asisten- «biomédica» (historia clínica y exploración físi-
cia del anciano. Pese a su difusión sigue habiendo ca), demandando una aproximación «biopsico-
muchos errores conceptuales en torno a este con- social» que complemente el interés por la eva-
cepto. Los principales son pensar que se infrava- luación clínica clásica con la valoración de las
lora la valoración médica estándar, que consiste restantes esferas que integran el individuo (fig.
simplemente en administrar escalas o que el obje- 18-1). Con la valoración geriátrica se pretende
tivo esencial es solucionar problemas sociales. identificar y remediar las causas y los efectos
de la incapacidad y, cuando esto no es posible,
enlentecer el deterioro funcional y promover la
EXPOSICIÓN DE UN ICEBERG DE independencia y el bienestar (tabla 18-1).
INCAPACIDAD NO RECONOCIDA Un importante cuerpo de evidencias mues-
tra que la mayoría de las necesidades no satis-
El envejecimiento es un proceso que reduce fechas del anciano, como son los diagnósticos
progresivamente la reserva fisiológica disminu- incompletos, el deterioro inexplicado, la inca-
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OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN
GERIÁTRICA
Mental Socioambiental
Los objetivos de la valoración geriátrica se re-
sumen en la tabla 18-2. Un diagnóstico más
exacto y completo permitirá establecer objetivos tiva, afectiva y conductual, y el sueño; y, por úl-
209
más realistas y desarrollar un plan de tratamien- timo, la valoración de los aspectos sociales, econó-
to y cuidados con más posibilidades de éxito y micos y ambientales. La integración de estas esfe-
más adecuado a las necesidades del paciente. ras, tal como representa la figura, tiene como
resultado la «función» o situación funcional del
sujeto, que expresa su capacidad de vivir de for-
IMPORTANCIA DE CONOCER ma independiente. Estos aspectos van a ser co-
LA SITUACIÓN BASAL munes a toda valoración con independencia del
ámbito asistencial y los objetivos que se esta-
La descripción de la situación basal, es decir, blezcan. En el anexo 18-1 se muestra un ejem-
la que es habitual en el paciente en ausencia de plo de valoración geriátrica exhaustiva con to-
problemas agudos o, en caso de enfermedad dos sus componentes, que ha sido contrastado
aguda, la que presentaba antes del problema ac- por un equipo de valoración y rehabilitación ge-
tual, es de enorme interés. Nos permite conocer riátrica en su trabajo diario. Como se indica,
mejor al sujeto, sus circunstancias socioam- debe valorarse de forma sistemática la presen-
bientales, su capacidad funcional, y el grado de cia de «síndromes geriátricos», que son trastor-
deterioro previo frente al actual, identificar pro- nos que acompañan frecuentemente a la enfer-
blemas que afectan a su funcionamiento, cuan- medad y constituyen una frecuente causa de su-
tificar la gravedad de la enfermedad, funda- frimiento e incapacidad oculta (tabla 18-3).
mentar mejor un pronóstico, establecer un plan
de cuidados más adecuado a sus necesidades y
guiarnos en la toma de decisiones diagnósticas Tabla 18-3. Los «síndromes geriátricos»
y terapéuticas. Veamos algunos ejemplos: en el
diagnóstico de una persona con deterioro cog- • Deterioro funcional (pérdida de la capacidad para
nitivo agudo es esencial conocer cómo se en- realizar las actividades cotidianas) inexplicado
contraba previamente a la hora de diferenciar • Deterioro cognitivo: demencia y delirium
entre delirium aislado o sobreañadido a la de- • Depresión
• Dificultades adaptativas ante problemas médicos,
mencia. El pronóstico de una persona con ic-
incapacidades físicas, problemas sociales, etc.,
tus cambia de forma drástica si no tiene familia mostrados en forma de ansiedad o depresión
y antes presentaba una marcha torpe por coxar- • Conductas disruptivas
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tosis. En otro sentido, en un paciente con neu- • Trastornos del sueño: insomnio nocturno, somno-
monía, previamente continente pero con una lencia diurna
marcha torpe, será esencial realizar de forma • Trastorno de la marcha, inestabilidad y caídas
• Inmovilismo
temprana micción programada, levantamiento
• Malnutrición, pérdida de peso
y marcha asistida si pretendemos que no pre- • Disfagia
sente incontinencia, experimente caídas o se in- • Trastornos hidroelectrolíticos
movilice durante la hospitalización. • Estreñimiento e impactación fecal
• Incontinencia urinaria y fecal
• Dolor
COMPONENTES DE LA • Úlceras por presión
• Prurito
VALORACIÓN GERIÁTRICA • Problemas en la comunicación
• Deprivación sensorial
La valoración geriátrica incluye el análisis de — Visión insuficiente
todos los dominios o esferas del individuo (fig. — Audición insuficiente
18-1): la valoración física, que abarca los aspectos • Iatrogenia, polifarmacia
clínicos tradicionales, pero desde la perspecti- • Disfunción sexual, necesidades sexuales insatisfe-
va del conocimiento de los cambios asociados chas en la persona con incapacidad
• Dilemas éticos, toma de decisiones
al envejecimiento normal y patológico; la valo-
• Aislamiento
ración mental, que comprende las esferas cogni-
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Con frecuencia son insuficientemente valora- ca especializada en centros donde los recur-
210
dos o tratados, lo que puede explicar la limitada sos de asistencia geriátrica son insuficientes.
recuperación del paciente. Incluiría aspectos elementales como la revi-
El resultado final de la valoración debe ser sión de la lista de problemas médicos, condi-
siempre un listado de problemas y necesidades, ciones comórbidas y la medicación, así como
acompañado cada uno de un plan de cuidados una valoración del estado nutricional, las ac-
específico con objetivos razonables, ajustados tividades básicas e instrumentales de la vida
a la situación previa del paciente. Este proceso diaria, la marcha y el equilibrio, el estado
no puede considerarse como una secuencia de mental, y del soporte y circunstancias socia-
valoración, obtención de resultados y aplica- les. Es de especial interés en atención prima-
ción de protocolos para conseguir un plan tera- ria de salud, servicios médicos hospitalarios y
péutico relativamente fijo. Debe verse como un departamentos de urgencias. Los resultados
trabajo progresivo en el que las diferentes fases podrían servir para referir a los pacientes más
se retroalimentan obligando a cambiar los pla- complejos a los servicios de geriatría con ob-
nes. Por otra parte, suele resultar poco útil, in- jeto de que reciban una valoración y un abor-
cluso iatrogénica, la aplicación ciega de proto- daje más completos.
colos en los ancianos. La heterogeneidad en
este grupo de edad obliga, más que en ningún
otro, a individualizar. CAPAPACIDAD FUNCIONAL
La «función» o «capacidad funcional» de
ALCANCE DE LA VALORACIÓN una persona es la base de la independencia
GERIÁTRICA (fig. 18-2). Cuando se ve limitada también se
pone en riesgo la privacidad, la autonomía a
El alcance de la valoración geriátrica de- la hora de tomar decisiones y el hecho de po-
pende del ámbito de la atención, objetivos, der seguir viviendo en el domicilio. Además,
ambiente, momento y recursos disponibles. tiene una estrecha relación con su estado de
En centros de larga estancia y hospitales con salud global, su bienestar, la necesidad de
servicios de geriatría, en especial en unidades servicios y su calidad de vida, siendo posi-
de rehabilitación funcional y hospitales de blemente el parámetro más objetivo en su
día, es posible realizar una valoración geriá- evaluación. Por ello, la validez de la mayo-
trica exhaustiva (anexo 18-1) en la que el ría de las actuaciones profesionales debe me-
equipo interdisciplinario reparte sus respon- dirse por su influencia sobre la función. De
sabilidades. Los resultados se presentan al hecho, una vez resuelto el problema del diag-
equipo en una sesión, donde se desarrollará nóstico y tratamiento de la enfermedad en un
el listado de problemas y el plan de cuidados. anciano, la capacidad funcional le resultará
Una valoración geriátrica exhaustiva tam- tan importante como la salud general, si no
bién es esencial en sujetos con amenaza de más. Así, el tratamiento de la insuficiencia
deterioro o cambio evidente de su situación cardíaca debe acompañarse de medidas que
funcional. Pequeños equipos, incluso un mé- preserven su capacidad de deambular, vestir-
dico solo, pueden realizar también una ade- se o ser continente. Finalmente, la capacidad
cuada valoración, sabiendo las limitaciones funcional representa el nexo de unión del
derivadas del tiempo y carencia de un equi- equipo en geriatría, donde todos los profe-
po completo; éstas serán más evidentes con- sionales deben centrar sus objetivos, generán-
forme mayor sea la complejidad de los pro- dose así un lenguaje común que facilita la co-
blemas atendidos. municación.
Una valoración multidimensional abrevia- El foco de atención de las distintas fases de
da, con un objetivo principal de cribado, pue- la valoración geriátrica ha de ser la función
de ser una alternativa a la valoración geriátri- del sujeto, recogida en forma de capacidad
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211
Enfermedad Enfermedad
crónica aguda
Nivel vegetativo
(mantenimiento vital)
Progresión de la incapacidad
Reversibilidad de la incapacidad
dicación, utilizar el teléfono o usar transporte la gravedad de ésta, su impacto sobre el estado
público). A partir de la valoración funcional físico, la cognición o el ánimo, la motivación
surgen dos caminos principales de análisis. por mejorar y las expectativas personales, pero
Por una parte, la incapacidad para realizar también de aspectos externos, como haber sido
una determinada tarea o un conjunto de ta- cuidadosamente diagnosticado, tratado y cui-
reas exige siempre investigar su causa. La pér- dado (en manos de un «buen equipo»), encon-
dida de capacidad reflejará, además, la inten- trarse dentro de un ambiente que promueva su
sidad del trastorno que la ocasiona. En segun- autonomía y seguridad, y tener un buen sopor-
do lugar, la valoración funcional permite te social.
identificar la naturaleza y el nivel de ayuda La función es la esencia del modelo de aten-
necesario para realizar tareas específicas, lo ción que nos gusta denominar funcional («mo-
que, complementado con la valoración social delo funcional»), que incorpora una metodolo-
(disponibilidad de familiares, recursos econó- gía de trabajo en el que siempre debe valorarse
micos, etc.) y ambiental posibilita poner en la funcionalidad (el «para qué») de los objeti-
marcha el plan de cuidados. vos, las intervenciones, las prescripciones de fár-
Para saber de qué depende es interesante macos, los cuidados, etc., de forma que si no se
desintegrar sus componentes mediante la encuentra un objetivo funcional debe valorarse
«ecuación de la función» (Kane et al., 1999) su idoneidad. Los objetivos funcionales siempre
que hemos modificado ligeramente: son posibles, aunque condicionados por la capa-
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cidad previa y la gravedad y el grado de reversi- mación que el paciente puede negarse a comu-
212
bilidad de la incapacidad actual. Dentro de este nicar en otro momento.
modelo, la función sirve de guía en la toma de La familia o los cuidadores suelen aportar
decisiones diagnósticas y terapéuticas, aportan- una información muy útil que debe escucharse,
do una información útil para la discusión con pero sin centrarse exclusivamente en ellos. En
la familia, y permite evaluar la calidad de los ocasiones es preciso realizar la entrevista por
cuidados y facilitar la comunicación entre profe- separado. Si existe deterioro cognitivo son im-
sionales. Es muy útil también como sistema de prescindibles. Es frecuente que ni el paciente ni
información que actúa como biofeedback a la el cuidador sean capaces de aportar una infor-
hora de estimular a profesionales e institucio- mación significativa, manifestando múltiples e
nes en la calidad de cuidados, y sirve de ayuda inespecíficas molestias que hacen difícil focali-
en la educación geriátrica y en la investigación. zar la entrevista hacia un problema concreto,
ocultando el proceso de base. La experiencia del
entrevistador marca de forma evidente las dife-
ENTREVISTA CON EL PACIENTE rencias en los resultados, también la paciencia,
la capacidad de interpretar los datos y su poten-
Aunque el aforismo de sir William Osler, cial para estructurar y dirigir la entrevista por
«escucha al paciente, él te dará el diagnósti- problemas. En estos casos es aconsejable dife-
co», es tan cierto en el anciano como en el jo- renciar los síntomas debidos a enfermedades
ven, algunos factores condicionan que en la agudas de los secundarios a procesos crónicos.
persona mayor la recogida de información sea
más difícil y laboriosa, requiriendo un entrena-
miento complejo. INSTRUMENTOS DE MEDIDA
El anciano se muestra con frecuencia asus- EN LA VALORACIÓN GERIÁTRICA
tado e incómodo ante la entrevista. Nuestra ac-
titud debe ser amistosa a la vez que respetuosa. El empleo de escalas para la valoración y
Como regla general se le tratará de usted. Las cuantificación de los aspectos funcionales, físi-
entrevistas deben ser cortas, evitando interro- cos, psicológicos o socioambientales del anciano
gatorios exhaustivos y prolongados, pudiendo es cada vez más frecuente. Como dice Kane,
ser necesarias dos o más sesiones. El ambiente «medir es esencial en un buen cuidado geriátri-
debe ser luminoso, confortable y tranquilo, sin co». Si bien no son imprescindibles en el proce-
ruidos molestos e interrupciones por llamadas. so de valoración per se, el uso de instrumentos
El acercamiento físico es beneficioso a menu- de medida sencillos y bien validados lo hace más
do, debido al «hambre de tacto» que presentan objetivo y fiable, y facilita la transmisión de in-
muchos ancianos. Hablaremos siempre lenta- formación entre profesionales. Además, las esca-
mente y con un tono de voz profundo, mirán- las pueden ser más sensibles que el examen clíni-
dole y permitiéndole ver nuestros labios. Debe co en la detección de ciertos problemas, permi-
utilizarse una terminología clara (p. ej., fatiga, ten cuantificar el grado de deterioro, controlar la
ahogo, etc.), con preguntas sencillas, de una en evolución y el resultado del tratamiento con ma-
una, y solicitar su permiso para aplicar escalas yor precisión, ayudan a la hora de recomendar el
o explorarle (p. ej., ¿le importa que le toque la grado óptimo y tipo de cuidados, y sirven como
«tripa»? si le hago daño, dígamelo). Deberá res- guía en la planificación y toma de decisiones. Fi-
petarse su decisión. Nos aseguraremos de que nalmente, son útiles en investigación clínica y
lleva sus gafas, el audífono y la prótesis dental para la docencia, así como para evaluar la cali-
bien ajustados. Puede ser necesario escribir las dad de los cuidados (auditorías sanitarias).
preguntas en un papel utilizando letras gran- Sin embargo, no deben utilizarse de forma in-
des. Debemos dejarle tiempo para que respon- discriminada. Su aplicación ciega y confiada es
da, especialmente si presenta lentitud psicomo- peligrosa si se sobreinterpretan o malinterpretan
triz. Las prisas pueden privarnos de una infor- los resultados. Esto es muy importante con esca-
GUILLEN_2ed_205_224_18_JC.qxd 31/10/07 10:59 Página 213
las cognitivas sobre trastornos del ánimo o sobre ciente a sobrevalorar su situación y de la
213
calidad de vida. Por este motivo, antes de selec- familia a infravalorarla frente a observado-
cionar una escala nos debemos plantear: res entrenados. Sin embargo, la informa-
ción de un paciente cognitivamente intac-
1. Qué queremos medir y para qué. Se debe to es más fiable que la del familiar o un
establecer qué tipo de información nos in- profesional poco experimentado.
teresa y en qué medida los datos influirán 7. El nivel asistencial en el que se pretende
sobre el paciente y las decisiones clínicas. utilizar.
Los objetivos que con más frecuencia se
consideran son los siguientes: En la tabla 18-4 se indican los instrumentos
a) Describir la situación basal. o escalas de valoración utilizados con mayor
b) Contribuir al diagnóstico. frecuencia en geriatría. La falta de inclusión de
c) Detectar factores de riesgo, proble- otros no debe considerarse como un juicio ne-
mas o necesidades ocultas. gativo de su valor. En el anexo 18-2 se incluye
d) Cuantificar la gravedad del problema. una revisión del índice de Barthel traducida y
e) Establecer objetivos terapéuticos o muy utilizada por nuestro equipo que aporta
rehabilitadores. una mayor sensibilidad al cambio y permite
f) Monitorizar el curso clínico o la evo- evaluar mejor la cantidad de ayuda necesaria.
lución con el tratamiento.
g) Planificación, investigación, control
de calidad. EQUIPO
2. Validez de la escala. Es la capacidad que
tiene para reflejar la característica que afir- Los múltiples aspectos que hay que valorar
ma medir (validez concurrente) y para di- y tratar difícilmente pueden ser abordados por
ferenciar los pacientes con deterioro de la una sola persona, de aquí surge la necesidad
función explorada de los que no lo tienen del equipo. Como tal puede entenderse el es-
(validez discriminativa). Es el principal re- fuerzo coordinado realizado por un número
querimiento. variable de profesionales para desarrollar un
3. Reproducibilidad (fiabilidad). Es la cuali- plan de tratamiento y cuidados compartido en
dad de la escala que permite obtener los un determinado paciente. Podemos distinguir
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Rango Tiempo
Función ¿Quién lo ¿Quién de puntos requerido Basado
Instrumento que explora administra? responde? (peor/mejor) (min) en
«Basado en» significa en qué basa la recogida de la información: J = juicio del entrevistado, O = observación o exploración por el en-
trevistador.
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria; Auto, autoadministrado; CP, cuidador prin-
cipal; E, entrevistador; EnP, auxiliar de enfermería, enfermera, o terapeuta ocupacional del paciente; NSC USA, National Safety Council
de Estados Unidos de América; P, paciente.
a
Escala modificada.
b
Se recomienda la versión modificada por Shah, que mejora la sensibilidad al cambio y permite evaluar mejor la cantidad de ayuda
necesaria (v. anexo 18-2).
c
Menos sensible que el MMSE.
d
Existen versiones de 15 y 5 preguntas, más rápidas y fáciles de cumplimentar, que mantienen la validez de la versión original de 30 pre-
guntas.
ma coordinada un papel de asesores sin estar in- ción que identifiquen a las personas que más se
215
tegrados plenamente en el equipo. pueden favorecer. Los ancianos frágiles, con
Son funciones del equipo transmitir un co- riesgo potencial de incapacidad o incapacidad
nocimiento especializado y completo de la si- de hecho, en especial si es de reciente comienzo,
tuación del paciente, aportar distintos puntos son los candidatos ideales. Desde el comienzo
de vista, el desarrollo de una aproximación de la medicina geriátrica se ha reconocido que
global unificada, la educación formal (sesio- estas personas son las que tienen mayor riesgo
nes, compartir bibliografía) e informal, el de- de sufrir una evolución adversa tras la enferme-
sarrollo de políticas, protocolos y procedimien- dad y de desarrollar iatrogenia, y son los que
tos de calidad, la resolución de conflictos inter- más se benefician de los cuidados geriátricos.
personales, el alivio del estrés y la discusión de No existe un patrón de referencia que defina
aspectos administrativos. Sin una organización de forma exacta y fiable la fragilidad (menor
adecuada el equipo pierde su eficacia. Pode- reserva fisiológica y mayor riesgo de pérdida
mos establecer las siguientes recomendaciones de la homeostasis), pudiéndose utilizar como
generales sobre su funcionamiento: referencia la presencia de alguno de los si-
guientes hechos: edad elevada (>75-80 años),
1. Establecer objetivos comunes, realistas, soledad, deterioro adquirido recientemente en
claros, explícitos y públicamente definidos las ABVD o AIVD, síndromes geriátricos (v. ta-
(idealmente por escrito), revisándolos de bla 18-3), pluripatología (multiplicidad de pro-
forma periódica. blemas complejos que interactúan y pueden
2. Delimitar, por escrito, las funciones de manifestarse de forma atípica o inespecífica), o
cada miembro. riesgo de institucionalización prematura o in-
3. Promover el uso de un lenguaje común adecuada. Utilizando criterios recientes, la pre-
basado en la funcionalidad. valencia de fragilidad marcada afecta a apro-
4. Utilizar criterios y protocolos de actuación ximadamente el 10% de las personas ≥65 años
comunes, previamente consensuados. en la comunidad, mientras que la de incapaci-
5. Reunirse periódicamente (al menos una dad establecida en algún grado es de aproxima-
vez por semana). damente 1 de cada 5 personas. No obstante, en
6. Debe existir un líder identificado y respe- sistemas de cuidados donde el nivel de salud
tado, responsable de la organización, del de la población anciana es inferior, la propor-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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ANEXO 18-1. Modelo de valoración geriátrica exhaustiva con todos sus componentes
218
Nombre: Edad:
Niega padecer o haber padecido (Interrogar específicamente sobre hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipi-
demias; cardiopatías, ictus; EPOC; tuberculosis; trombosis venosa profunda; cólicos renales; colelitiasis-cólicos biliares;
infecciones de orina; úlcera gastroduodenal, ardor; transfusiones; alergias medicamentosas; traumatismos craneales
recientes; depresión; fracturas; tabaquismo; etilismo):
TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL (Preguntar a la familia/paciente sobre medicación que toma - técnica de la
«bolsa de plástico»- no fiarse de los tratamientos que constan en informes):
No toma (interrogar sistemáticamente sobre: analgésicos, aspirina o AINE, colirios, pomadas, vitaminas, inhaladores,
laxantes y alcalinos, y registrar los hallazgos negativos):
INMUNIZACIONES:
Continúa
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ANEXO 18-1. Modelo de valoración geriátrica exhaustiva con todos sus componentes (cont.)
219
SITUACIÓN BASAL:
A. SOCIAL (estado civil, n.o de hijos, con quién vive , tipo de vivienda, n.o piso, existencia de ascensor, frecuencia e inten-
sidad de relaciones, ayuda informal o pagada, uso de recursos, nivel de educación):
D. FUNCIONAL:
D1. AUTOCUIDADO: Índice de Barthel (modificado por Shah): ……/ 100 Dependencia total en:
Independiente en:
D2. ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA: Índice de Lawton: ……/8. Independiente en:
D3. ACTIVIDADES AVANZADAS DE LA VIDA DIARIA:
F. MENTAL:
F.1. COGNITIVO (¿tiene problemas de memoria?, ¿pierde cosas?)
F.2. ÁNIMO (¿está triste?, ¿se siente inútil o desesperanzado?, ¿tiene interés o disfruta con cosas?):
F.3. SUEÑO (noche, somnolencia diurna):
F.4. CONDUCTA:
G. ESFÍNTERES:
G.1. CONTINENCIA URINARIA (especificar gravedad y empleo de absorbentes si incontinencia)
G.2. CONTINENCIA FECAL (especificar gravedad si incontinencia). Realiza micción y deposición en (especificar
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
grado de dependencia):
G.3. Síntomas y signos de PROSTATISMO en hombres
G.4. ESTREÑIMIENTO
I. ALIMENTACIÓN: Dieta habitual (dietas especiales, consistencia, cantidad, si es equilibrada): Dentición (especi-
ficar porcentaje de piezas útiles en ambos maxilares): Prótesis: Presencia de disfagia: Pérdida de peso (>5 kg)
sin pretenderlo en los últimos 6 meses: Cuestionario nutricional (p. ej., MNA)
Continúa
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ANEXO 18-1. Modelo de valoración geriátrica exhaustiva con todos sus componentes (cont.)
220
ENFERMEDAD ACTUAL:
NEUROLÓGICA (Siempre deberá incluir la fuerza muscular proximal -caderas y hombros, y distal, la presencia o no
de datos de focalidad neurológica, y una exploración extrapiramidal- temblor, rigidez, acinesia):
MARCHA (Test de «levántese y ande», valorando tipo de marcha y estabilidad de la misma, añadiendo el test del
«golpe en el pecho»:
COGNITIVA: Pfeiffer: errores/10 MMSE: errores/30 (describir nivel de atención y colaboración, expresión y compre-
sión verbal, y la existencia o no de un lenguaje incoherente)
ÁNIMO (Se preguntará al paciente: ¿Se encuentra con frecuencia triste o deprimido?; si la respuesta es positiva se
puede aplicar el GDS en versión abreviada de 5 ítems):
Continúa
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ANEXO 18-1. Modelo de valoración geriátrica exhaustiva con todos sus componentes (cont.)
221
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
SANGRE:
ORINA:
CULTIVOS Y SEROLOGÍA:
ECG:
RAYOS:
OTRAS:
PLAN DIAGNÓSTICO:
ANEXO 18-2. Índice de Barthel de actividades de la vida diaria (Modificado por Shah, 1989)
222
5. Puede lavarse la cara y las manos, peinarse y lavarse los dientes. Si es hombre, puede usar la máquina de
afeitar sin ayuda para insertar la hoja si es manual, enchufarla si es eléctrica, o sacarla del armario o cajón. Si es
mujer, es capaz de maquillarse si lo hace habitualmente, pero no se exige poder hacerse una trenza o un
moño.
4. Es capaz de dirigir su propia higiene personal pero necesita mínima ayuda antes o después de las manio-
bras.
3. Requiere alguna ayuda en uno o más pasos de la higiene personal.
1. Requiere ayuda en todos los pasos de la higiene personal.
0. El paciente es incapaz de atender a su higiene personal y es dependiente en todos los aspectos de ésta.
BAÑO
5. Puede hacerlo en la bañera, una ducha, o lavarse entero utilizando simplemente una esponja. Puede dar to-
dos los pasos sin la presencia de otra persona.
4. Requiere supervisión por seguridad a la hora de ajustar la temperatura del agua, o para entrar/salir de la ba-
ñera o ducha.
3. Necesita ayuda para entrar/salir de la bañera o ducha, o para lavarse o secarse; esta puntuación incluye la si-
tuación en la que un paciente es incapaz de completar el lavado corporal por su estado, presencia de enfer-
medad, etc.
1. Necesita ayuda en todos los aspectos del baño.
0. Es totalmente dependiente para bañarse.
ALIMENTACIÓN
10. Come por sí solo en una bandeja o en la mesa si alguien coloca la comida a su alcance. Capaz de usar cual-
quier cubierto o ayuda técnica si precisa cortar carne, echar sal u otros condimentos, extender mantequilla,
etc.
8. Es independiente para comer si se le prepara el plato, pero necesita ayuda para cortar la carne, abrir una caja
de cartón con leche, abrir un tarro, etc. Para lo demás no es necesaria la presencia de otra persona.
5. Capaz de comer por sí mismo con supervisión. Necesita ayuda en tareas como echar leche o azúcar en el café,
echar sal, extender mantequilla, cambiar de plato u otras actividades de organización de la comida.
2. Puede usar algún cubierto, en general la cuchara, pero necesita que alguien le ayude activamente para
comer.
0. Dependiente en todos los aspectos y necesita que alguien le alimente.
IR AL RETRETE
10. Entra y sale solo, se abrocha y desabrocha la ropa, evita mancharla y usa papel de baño sin ayuda. Si lo nece-
sita, puede usar un orinal u otro sustituto del retrete por la noche, siendo capaz de vaciarlo y limpiarlo.
8. Puede necesitar supervisión por seguridad. Puede usar un sustituto del retrete por la noche (orinal, bacinilla,
etc.), pero requiere ayuda para vaciarlo y limpiarlo.
5. Puede necesitar ayuda para manejar la ropa, levantarse o sentarse, o lavarse las manos.
2. Requiere ayuda en todos los aspectos.
0. Completamente dependiente.
Continúa
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ANEXO 18-2. Índice de Barthel de actividades de la vida diaria (Modificado por Shah, 1989) (cont.)
223
ESCALERAS
10. Puede subir y bajar un piso de forma segura sin ayuda o supervisión. Capaz de usar el pasamanos y utilizar
ayudas habituales en él, como un bastón o una muleta, cuando asciende o desciende.
8. Generalmente no requiere ayuda. A veces requiere supervisión por seguridad debido a rigidez matutina, difi-
cultad respiratoria, etc.
5. Es capaz de subir y bajar pero no de llevar lar ayudas que normalmente usa, y necesita ayuda o supervisión.
2. Necesita ayuda en todos los aspectos del uso de escaleras.
0. Incapaz de subir escaleras.
VESTIRSE
10. Es capaz de ponerse, quitarse y abrocharse la ropa, atarse los cordones, y ponerse, abrocharse o quitarse la
faja, los tirantes u otros suplementos de la ropa adecuadamente.
8. Sólo necesita mínima ayuda para vestirse (p. ej., abrocharse los botones o el sujetador, subir la cremallera, cal-
zarse, etc.).
5. Necesita ayuda para ponerse y/o quitarse cualquier prenda (ropa o calzado).
2. El paciente es capaz de participar en algún grado, pero es dependiente en todos los aspectos del vestido.
0. El paciente es dependiente en todos los aspectos del vestido y es incapaz de participar en la actividad.
CONTROL INTESTINAL
10. Controla la deposición sin episodios de incontinencia. Puede aplicarse un supositorio o un enema si lo pre-
cisa.
8. Puede requerir supervisión con el uso de supositorios. Ocasionalmente mancha la ropa con heces.
5. El paciente puede adoptar una posición adecuada, pero no puede usar supositorios o enemas, o limpiarse, sin
ayuda, y tiene accidentes con frecuencia. Requiere ayuda para colocarse el pañal.
2. El paciente necesita ayuda para adoptar una posición adecuada con enemas y supositorios.
0. El paciente es incontinente fecal.
CONTROL VESICAL
10. Capaz del control vesical durante el día y la noche, y/o es independiente para manipular dispositivos internos
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
o externos.
8. El paciente permanece generalmente seco durante el día y la noche, pero puede tener algún accidente (epi-
sodio de incontinencia) ocasional, o necesita mínima ayuda con la manipulación de dispositivos internos o
externos.
5. Permanece en general seco durante el día, no de noche, y necesita alguna ayuda para usar dispositivos in-
ternos o externos.
2. El paciente es incontinente pero es capaz de colaborar con la manipulación de dispositivos internos o externos.
0. El paciente es dependiente en el control vesical, es incontinente o tiene un catéter vesical.
TRASLADO SILLÓN/CAMA
15. Es independiente. En el caso de pacientes en silla de ruedas, es capaz de acercarse a la cama en la silla, fre-
narla, elevar los reposapiés, trasladarse a la cama, tumbarse, volver a sentarse en el borde de la cama, cambiar
la posición de la silla de ruedas, y volver a sentarse en ella, todo ello de forma segura.
12. Necesita la presencia de otra persona que le aporte confianza, o que le supervise por seguridad.
8. Necesita la ayuda de otra persona en cualquiera de las fases del traslado.
3. Es capaz de participar pero necesita la ayuda máxima de otra persona en todas las fases del traslado.
0. Incapaz de participar. Se necesitan dos personas para el traslado del paciente con o sin dispositivos mecá-
nicos.
Continúa
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ANEXO 18-2. Índice de Barthel de actividades de la vida diaria (Modificado por Shah, 1989) (cont.)
224
DEAMBULACIÓN
15. Capaz de levantarse, sentarse, y caminar 50 m sin ayuda o supervisión. Puede usar cualquier ayuda (bastones,
muletas o andador), pero debe ser capaz de manipularla y dejarla en su sitio de uso por sí solo.
12. Es independiente pero incapaz de caminar 50 m sin ayuda o supervisión, necesaria para darle confianza o
seguridad en situaciones peligrosas.
8. Necesita ayuda para alcanzar las ayudas y/o manipularlas. Necesita la ayuda de una persona.
3. Necesita la presencia constante de una o más personas.
0. Dependiente en la deambulación.
PACIENTE EN SILLA DE RUEDAS (ALTERNATIVA A LA DEAMBULACIÓN): Sólo utilizar este ítem si el paciente
puntúa 0 en la deambulación y ha sido entrenado en el uso de silla de ruedas.
5. Propulsa independientemente la silla de ruedas, dobla las esquinas, gira, y coloca la silla en posición apro-
piada al lado de la mesa, la cama, el retrete, etc. Debe ser capaz de empujar la silla al menos 50 m.
4. Puede autopropulsarse un tiempo razonable en terreno liso. Necesita mínima ayuda en «esquinas muy ce-
rradas».
3. Necesita la presencia de una persona y la ayuda para colocar la silla adecuadamente al lado de la cama, la
mesa, etc.
1. Se autopropulsa en distancias cortas por terreno llano, pero necesita ayuda para el resto de situaciones pro-
pias del uso de silla de ruedas.
0. Es dependiente en la deambulación con silla de ruedas.
GUILLEN_2ed_225_232_19_JC.qxd 31/10/07 11:00 Página 225
Capítulo 19 225
225
VALORACIÓN CLÍNICA
J. Manzarbeitia Arambarri y M.T. Guerrero Díaz
que se corresponden con modos fisiológicos rio dentro de límites normales. La impronta tí-
de envejecer, máxime si tenemos en cuenta pica del envejecimiento no se basa en el nivel
la especial vulnerabilidad de los ancianos a de función que persiste en condiciones norma-
los efectos iatrogénicos de la farmacoterapia. les, sino más bien en cómo se adapta el orga-
Los cambios asociados con el proceso nismo a los factores externos de estrés.
normal del envejecimiento no son sólo bioló- La mayoría de los pacientes mayores de-
gicos, sino que afectan también a otras áreas sarrollan mecanismos para compensar sus
del individuo: socioeconómicas (jubilación), múltiples limitaciones; éstos consisten tanto
relaciones con familiares o amigos (p. ej., fa- en negar o ignorar como en emplear fórmu-
llecimientos), temores por la seguridad per- las adaptativas, lo que puede hacer especial-
sonal o por la posible dependencia de los de- mente difícil la tarea de desenmascarar los
más. verdaderos problemas tratables y la posibili-
Dada la forma heterogénea en que estas dad de obtener una buena historia clínica.
áreas se ven afectadas en el grupo de mayo- En raras ocasiones, en oposición a todo
res, resulta esencial tener en cuenta el hecho lo comentado hasta ahora, son los cambios
de la variabilidad individual. Los datos que ocasionados por el propio proceso de enve-
manejamos habitualmente se basan en los jecimiento los que cooperan en la aparición
obtenidos a partir de estudios de diseño de valores aparentemente normales en pre-
transversal, en los que se comparan hallaz- sencia de patología.
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tes geriátricos; es preciso tenerlo en cuenta, so- tado de salud y recorriendo los diferentes hi-
227
bre todo cuando se producen alteraciones del tos, con especial énfasis no sólo en los hechos
sistema nervioso central. clínicos más importantes, sino también en los
cambios funcionales acaecidos, a veces no re-
lacionados con patologías puntuales o bien
HISTORIA CLÍNICA. conocidas.
DIFICULTADES PARA
SU OBTENCIÓN
Aspectos distintivos
Suele ser difícil de realizar y requiere más
tiempo que el habitual en la práctica de adultos Algunos aspectos de la historia clínica, poco
jóvenes. Conviene tomar en consideración una tradicionales, se deben investigar de forma es-
serie de puntos que pueden facilitar su correc- pecial:
ta obtención.
Historia funcional. Se ha insistido, aun-
que nunca suficientemente, en la importancia
Ambiente adecuado de valorar con minuciosidad las alteraciones
funcionales, físicas y mentales, que ha experi-
Para obtener una historia coherente, los pa- mentado el paciente a lo largo de su vida.
cientes ancianos deben sentirse cómodos du-
rante la primera entrevista clínica. Esta como- Historia social. Es esencial conocer los
didad no se refiere sólo al propio espacio físico condicionantes sociales individuales, así como
donde se desarrolle, sino también a la creación el tipo de relación con familiares y amigos, para
del ambiente más favorable en la relación en- poder realizar un balance del soporte estructu-
tre médico y paciente. El acto puede compli- ral disponible y planificar el necesario para un
carse, y mucho, en el caso de pacientes con de- tratamiento y unos cuidados adecuados.
terioro cognitivo y/o incapacidad funcional
grave. La colaboración de la familia y los cui-
dadores es entonces fundamental, siempre sin
perder protagonismo el paciente. En la tabla Tabla 19-1. Puntos que hay que considerar en
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Historia dietética. Se requiere para hacer opciones disponibles, así como de las probables
228
un inventario de posibles desviaciones en la consecuencias y los peligros de la falta de inter-
composición de la dieta; es además especial- vención. Es obvio que el paciente tiene derecho
mente importante en los pacientes cuyo trata- a una elección para consentir o denegar ciertos
miento precisa la restricción de algunos ali- cuidados. La información médica debe ser lo
mentos. más sencilla posible, sin olvidar que muchas ve-
ces la negación por parte del paciente a recibir
Historia sexual. Es muchas veces omiti- un cuidado determinado deriva de la mala inter-
da de forma consciente por los médicos, que pretación o de la falta de comprensión del pro-
llegan a conclusiones erróneas sobre sexuali- blema. Este concepto, llamado por los abogados
dad y envejecimiento. «autodeterminación» y por los filósofos «auto-
nomía» es el fundamento de los aspectos éticos
Historia farmacológica. Los pacientes an- y legales del consentimiento informado.
cianos suelen estar polimedicados y en parte En muchas sociedades hay una marcada ten-
automedicados; por otro lado, no debe asumir- dencia a considerar a los mayores como un este-
se que el paciente esté tomando todos los me- reotipo de incapacidad para un comportamien-
dicamentos anotados en sus informes clínicos. to autónomo; son vistos como personas men-
A pesar de los evidentes hechos diferencia- talmente limitadas, emocionalmente inestables
les con la medicina del adulto y de la concien- y físicamente insuficientes. Aunque obviamente
cia de que el tipo de historia estándar es insatis- esto es erróneo de forma generalizada, no he-
factoria en el caso del anciano, no hay consen- mos de olvidar que hay personas mayores que,
so generalizado a la hora de recomendar el uso como resultado de enfermedades agudas o cró-
de una historia específica geriátrica. Sin embar- nicas y también, hasta cierto límite, por el im-
go, cada vez son más habituales en las historias pacto acumulativo de la senescencia, presentan
de pacientes ancianos referencias concretas a limitaciones de su capacidad mental o física.
los aspectos más relevantes en geriatría (esta- Corresponde a las personas encargadas del
dos físico y mental previos y actuales, enume- cuidado de este tipo de ancianos asegurarse de
ración de problemas geriátricos, condicionan- su grado de competencia a la hora de valorar
tes sociales, etc.). su responsabilidad en la toma de importantes
decisiones, ya que la negativa a recibir un de-
terminado tratamiento vital no se considera
ASPECTOS ÉTICOS como intento de suicidio por parte de los tri-
RELACIONADOS bunales, pues el derecho individual de elección
CON EL DIAGNÓSTICO es casi siempre de mayor peso que la respon-
sabilidad médica, cuando ambas entran en
Los aspectos éticos adquieren asimismo una conflicto.
importancia trascendental en el cuidado de las Algunos estados reconocen una excepción a
personas mayores y a ellos se dedica todo un este consentimiento informado, llamado el
capítulo en la parte final de este libro; sin em- «privilegio terapéutico», que en contadas oca-
bargo, algunos de ellos, que conciernen a la va- siones permite al médico ocultar información
loración clínica del paciente, deben ser ya in- cuando, a su juicio, el paciente sufriría daño de
troducidos. forma directa e inmediata como resultado de la
información por revelación.
Consentimiento informado
Principio de autonomía
Los médicos deben informar sobre el diag-
nóstico, el pronóstico, las intervenciones alter- Existe una enorme tendencia, por parte del
nativas posibles, los riesgos y beneficios de las equipo cuidador, a sentirse autorizados a de-
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la capacidad para desempeñar un trabajo re- ción de una serie de síntomas con el paso de
230
munerado o cumplir obligaciones familiares; los años.
en general los pacientes ancianos no suelen Estos factores de complejidad se muestran
realizar este tipo de funciones, en ocasiones vi- en la tabla 19-3.
ven solos y muchos de ellos tienen que cuidar
de sí mismos.
Existe cierto carácter selectivo en relación Técnica de detección
con los problemas que se suelen ocultar. En
esta línea se informan a menudo los referentes Siguiendo la terminología de un estudio
al sistema respiratorio, cardíaco y nervioso, aleatorio realizado en The Sepulveda Vete-
mientras que son mal relacionados con los del rans Administration Medical Center sobre un
aparato locomotor y la función vesical (prosta- total de 121 pacientes, distinguimos dos gran-
tismo en hombres, incontinencia de estrés y de des grupos de problemas diagnósticos al res-
urgencia en las mujeres). Muchas veces la ra- pecto:
zón de esta «ocultación» reside en un falso pu-
dor, en las pocas esperanzas de alivio que espe- Diagnósticos mayores. Pertenecen a pro-
ra el paciente o en el poco interés que muestran cesos tratables, que tras su detección y trata-
los médicos acerca de estas cuestiones. miento comportan una mejoría ostensible de la
calidad y la expectativa de vida, o bien, de no
ser tratados, originan un importante deterioro
Problemas más frecuentes funcional. Entre ellos destacan la depresión, la
malnutrición, la incontinencia, el hipotiroidis-
Se encuentran entre ellos las alteraciones de mo, la enfermedad de Parkinson, etc.
los pies y sus articulaciones; las modificaciones
de la función vesical, que pueden reducir la Diagnósticos menores. Pertenecen a pro-
autoestima al aparecer como desagradables y cesos cuya detección y tratamiento conllevan
humillantes; el deterioro cognitivo, que suele la mejora de la calidad de vida, aunque no el
ser inicialmente achacado a problemas «de los aumento de la esperanza de vida. Entre ellos
años»; los estados depresivos larvados, y un encontramos la anemia leve, la presbiacusia,
largo etcétera, siempre bajo el denominador las alteraciones psiquiátricas menores, algu-
común, aceptado incluso por los propios ancia- nos trastornos osteoarticulares, etc.
nos, de la «normalidad» que supone la apari-
Clasificación de los problemas Caplan AL. Ethical issues and the care of the elderly.
En: Kane RL, Evans L, Grimley J. Macfadyen D, 231
directores. Improving the Health of Older People:
Es una buena norma tener siempre presente, A world view. Nueva York: WHO; 1990.
al estudiar a un paciente anciano, una lista de Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Clinical Implica-
posibles problemas, ya que incluso la historia clí- tions of the Aging Process. Essentials of clinical ge-
nica más minuciosa puede no poner de manifies- riatrics. Nueva York: MacGraw-Hill; 1989, 2004.
to estas entidades. En la práctica anglosajona se McConnell LT, Lynn J, Moreno JD. Aspectos éticos.
En: Manual Merck de geriatría. Barcelona: Doyma;
utiliza habitualmente, con el fin de evitar olvi-
1992. p. 1215-22.
dos, una regla nemotécnica conocida como la de Rubenstein LZ. Geriatric assessment on a subacute hos-
las íes, que tiene esta intención. Con las salveda- pital ward. Clin Geriatr Med. 1987;3:131-43.
des que se deducen de la traducción al español, Salgado Alba A, Ruipérez Cantera I. Valoración clíni-
cabe observar en la tabla 19-4 los cuadros que re- ca. En: Guillén Llera F, Ruipérez Cantera I, edito-
coge dicha regla. Nuestro propio servicio utiliza res. Manual de geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson;
2002.
un cuestionario específico de detección y clasifi-
Tangarorang GL, Kerins GJ, Besdine RW. Clinical
cación por problemas que no difieren en el fondo approach to the older patient: an overview. En:
de los recogidos en esta tabla, aunque separa los Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ, Larson EB,
aspectos clínicos, funcionales y sociales. Meier DE, editores. Geriatric Medicine. An evi-
dence-based approach. Nueva York: Springer-Ver-
lag; 2003.
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Capítulo 20 233
233
VALORACIÓN FUNCIONAL
G. Bravo Fernández de Araoz
FUNCIONAL
La información sobre la función de un in- Situación
dividuo es esencial para establecer un diag- Personalidad
médica
nóstico, un pronóstico y un juicio clínico, en
los que se basarán las decisiones sobre el tra-
tamiento y los cuidados geriátricos; estas de- Factores
económicos Cognición
cisiones nunca podrán ser más exactas, com- ESTADO
FUNCIONAL
pletas o idóneas que la información de la que
derivan. La valoración funcional se convierte
Factores
de esta forma en un parámetro más para de- ambientales Afectividad
terminar la eficacia y eficiencia de la inter-
vención médica, añadido a otros indicadores, Soporte
como la morbilidad y la mortalidad. En este y red social
sentido, la valoración de la función se ha
mostrado un indicador sensible y relevante
Figura 20-1. Factores asociados con el estado
para evaluar necesidades y determinar la ad- funcional. (Modificado de Reuben y Solomon, 1989.)
judicación de recursos.
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de enseñar, más fiable y que facilita la comu- mente deba transmitirse al terapeuta ocupa-
236
nicación entre los profesionales. Las escalas se cional.
emplean en la valoración funcional con los si-
guientes propósitos: Ancianos en el entorno comunitario (cen-
tro de salud y domicilio) e institucional.
1. Detectar, describir y cuantificar la disca- Dependiendo de las posibilidades locales, será el
pacidad. personal de enfermería, el trabajador social, el
2. Proveer la necesaria medida del cambio personal auxiliar sanitario, el terapeuta ocupa-
funcional que permita recoger posibles cional o el médico quienes asuman la recogida
cambios a lo largo del tiempo. de información.
3. Guiar las decisiones de tratamiento.
4. Mejorar la predicción del curso de las en-
fermedades crónicas. Informadores
El proceso de la medición en geriatría no es La información se puede obtener del pacien-
ninguna novedad, pero está todavía poco in- te, un familiar, un cuidador informal o un au-
troducido en la práctica diaria. Es posible que xiliar de enfermería. Hay que considerar que es
esta tendencia desaparezca cuando los profe- la persona evaluada en términos de su capaci-
sionales y la propia organización de la asisten- dad funcional quien debe proporcionar la in-
cia sanitaria y social se hagan conscientes de formación necesaria y, sin embargo, en ocasio-
la necesidad de evaluar las consecuencias sobre nes se descarta para intentar obtener una in-
la función tanto de la enfermedad como de los formación similar en menos tiempo. No obs-
procedimientos diagnósticos y terapéuticos tante, los resultados que se obtienen varían de
desarrollados. forma importante dependiendo de quién pro-
porcione la información. Así, por ejemplo, los
médicos tienden a considerar a los pacientes en
Entrevistadores un grado de dependencia menor al real. Algo
parecido ocurre con el personal de enfermería,
La geriatría es una especialidad esencial- aunque se acerca más a lo que el propio pa-
mente interdisciplinaria en su acercamiento a ciente establece, mientras que los familiares y
los problemas de los ancianos. Cualquier cuidadores refieren con frecuencia una depen-
miembro del equipo puede realizar la valora- dencia mayor que la manifestada por el enfer-
ción funcional; sin embargo, ello dependerá mo. Todo ello nos conduce a la necesidad de
de los requerimientos del instrumento de va- anotar el origen de la información en la hoja de
loración que se emplee (en cuanto a cualifica- valoración.
ción profesional y grado de entrenamiento
que necesita el entrevistador). Es importante,
por otra parte, establecer una distinción entre Lugar en el que se realiza
recogida de información y su aplicación en el la valoración
desarrollo y la ejecución de un plan de cuida-
dos. Esta aplicación requiere personal cualifi- Los resultados de la valoración funcional
cado y entrenado en la interpretación de la in- pueden variar según el lugar donde se realice.
formación. Además, la ubicación condiciona la escala que
se va a seleccionar.
Ancianos en el medio hospitalario. En Así, por ejemplo, no usaremos para ancia-
las unidades de agudos probablemente sea el nos institucionalizados en residencias asistidas
profesional de enfermería quien debe realizar medidas de función que no recojan los grados
la evaluación de las AVD. En unidades de re- más bajos de funcionalidad; de forma ideal,
habilitación, esta responsabilidad posible- los instrumentos que se deben usar en este tipo
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de pacientes han de ser sensibles a pequeñas te una buena valoración. Será necesario un co-
237
alteraciones. nocimiento amplio de las posibilidades del tra-
tamiento médico, del soporte psicológico, de la
rehabilitación, de las ayudas sociales y de sus
APLICACIÓN posibles aplicaciones con el fin de que se tra-
DE LA VALORACIÓN duzcan a un nivel práctico los beneficios de
AL TRATAMIENTO una evaluación cuidadosa de los problemas de
DEL PACIENTE los pacientes (fig. 20-2).
Al iniciar un tratamiento hay que tener en
La valoración funcional es un proceso «des- cuenta no sólo la prescripción, la dispensa-
criptivo y no diagnóstico», por mucho que en ción y el uso de los medicamentos, sino tam-
él se empleen medidas sistemáticas y estandari- bién los aspectos de la rehabilitación y el
zadas. Para determinar las causas de un deter- mantenimiento de la función, o bien la adap-
minado grado de funcionalidad necesitamos tación allí donde no se prevea una mejoría.
realizar una valoración integral que contemple Por tanto, tendremos que considerar los as-
los aspectos clínico, mental, social y funcional. pectos sanitarios, funcionales, sociales y eco-
Es un método complementario del diagnóstico nómicos del tratamiento. El aspecto funcional
clínico tradicional. debe buscar la devolución, cuanto antes y en
Pero nadie puede curarse simplemente por- las mejores condiciones posibles del indivi-
que se realice un buen diagnóstico, al igual que duo, a su situación de vida activa previa y a su
los problemas no pueden solucionarse median- entorno social.
Desarrollo de un
Evaluación
plan integral
Se establecen de los recursos
que enfoque
los objetivos y necesidad
las intervenciones
de servicios
en los problemas
Tratamiento
Cuidados continuados
médico
Logros Seguimiento
Rehabilitación
Monitorización
Ubicación
Planificación
Reevaluación
de recursos
Independiente Dependiente
4. TRASLADARSE
Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta de la Necesita ayuda para No se levanta de la cama
silla sin ayuda (puede usar ayudas para apoyarse, levantarse o acostarse, o
como bastón o andador) para sentarse o levantar-
se de la silla
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
5. CONTINENCIA
Controla completamente y por sí mismo la micción Incontinencia (pérdi- Necesita supervisión
y la defecación das ocasionales) ocasional o ayuda para
mantener el control de la
micción o la defecación.
Necesita ayuda para apli-
carse enemas o con el uso
de orinales o bacinillas.
Usa sonda vesical o es to-
talmente incontinente
6. ALIMENTARSE
Come sin ayuda. Lleva Sólo necesita cortar la Rebibe ayuda para comer o es alimentado parcial o
la comida desde el plato carne o preparar la comi- completamente mediante sondas o sueros
a la boca da (como untar el pan)
Continúa
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240 Tabla 20-3. Índice de Katz de independencia de actividades de la vida diaria (cont.)
Clasificación
A. Independiente en todas.
B. Independiente en todas salvo una.
C. Independiente en todas salvo bañarse y otra más.
D. Independiente en todas salvo bañarse, vestirse y otra más.
E. Independiente en todas salvo bañarse, vestirse, ir al retrete y otra más.
F. Independiente en todas salvo bañarse, vestirse, ir al retrete, trasladarse y otra más.
G. Dependiente en las seis funciones.
OTRAS. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
gía para la evaluación funcional de los pacien- gar, lavar la ropa, utilizar medios de transpor-
tes con enfermedad cerebrovascular. te, manejar la medicación y manejar los asun-
Evalúa diez actividades básicas de la vida tos económicos. Todas ellas puntúan 1 o 0. Por
diaria: alimentación (10), lavado (5), vestirse su sistema de puntuación, se hace recomenda-
(10), asearse (5), continencia fecal (10), conti- ble guardar la hoja de evaluación cada vez que
nencia urinaria (10), manejarse en el cuarto de se completa la escala, ya que la suma total re-
baño (10), traslado a la cama o sillón (incluye fleja poco las posibles variaciones dentro de
silla de ruedas) (15), deambulación (15) y su- cada actividad (tabla 20-5).
bir escaleras (10). Los paréntesis expresan la
puntuación máxima para cada apartado, con
un total de 100 para el conjunto de las activida- PROBLEMAS CLÍNICOS
des evaluadas (tabla 20-4). En la tabla 18-2
(cap. 18) se incluye una revisión más sensible
Y CIENTÍFICOS QUE PLANTEAN
a los cambios del paciente y que permite cuan- LOS INSTRUMENTOS DE
tificar mejor la ayuda precisada. VALORACIÓN FUNCIONAL
Como cualquier otro sistema de recogida de
Índice de Lawton de actividades información, las escalas presentan unas limita-
instrumentales de la vida diaria ciones en su aplicación y en la evaluación de los
resultados; así se debería establecer siempre:
Esta escala mide, por una parte, las ABVD
y, por otra, las actividades instrumentales. La 1. Los deseos personales del paciente: éste
segunda se usa independiente de la primera es un punto que ninguna escala recoge y,
para complementar cualquiera de las escalas sin embargo, es uno de los puntos princi-
mencionadas para la evaluación de las ABVD. pales de todo el proceso de la valoración
Como sucede con las anteriores, sus principa- integral. Podemos realizar un gran esfuer-
les ventajas consisten en que es concisa, senci- zo para lograr que un paciente camine
lla y fácil de usar (no requiriéndose personal cuando su deseo consiste en recuperar la
cualificado para completarla), y en que se com- función de sus manos. Este paciente pue-
pleta con rapidez. de así considerar un fracaso aquello que
Evalúa la capacidad para realizar ocho acti- el equipo considera un éxito.
vidades: utilizar el teléfono, realizar compras, 2. Las puntuaciones globales: las escalas se
preparar las comidas, hacer las tareas del ho- componen, por lo general, de diversas va-
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Comer
10 Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y
servida por otra persona
5 Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo
0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
Lavarse (bañarse)
5 Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una
persona presente
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión
Vestirse
10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda
5 Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable
0 Dependiente
Arreglarse
5 Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios
pueden ser provistos por otra persona
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda
Deposición
10 Continente. Ningún episodio de incontinencia
5 Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios
0 Incontinente
Micción (valorar la situación en la semana anterior)
10 Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo
5 Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 h. Incluye necesitar ayuda en la ma-
nipulación de sondas u otros dispositivos
0 Incontinente
Ir al retrete
10 Independiente. Entra y sale solo, y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona
5 Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda; es capaz de usar el cuarto de baño. Puede lim-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
piarse solo
0 Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor
Traslado al sillón/cama
15 Independiente. No precisa ayuda
10 Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física
5 Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada
0 Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado
Deambulación
15 Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona.
Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz
de ponérsela y quitársela solo
10 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona. Precisa utili-
zar andador
5 Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda ni supervisión
0 Dependiente
Subir y bajar escaleras
10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona
5 Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión
0 Dependiente. Incapaz de salvar escalones
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Ir de compras
1 Realiza todas las compras necesarias sin ayuda
0 Compra pequeñas cosas
0 Necesita compañía para realizar cualquier compra
0 Completamente incapaz de ir de compras
Preparación de la comida
1 Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia
0 Prepara las comidas si le proporcionan los ingredientes
0 Prepara la comida, pero no mantiene una dieta adecuada
0 Necesita que se le prepare la comida
Cuidar la casa
1 Cuida la casa sin ayuda o ésta es sólo ocasional
1 Realiza tareas domésticas ligeras
1 Realiza tareas domésticas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza aceptable
0 Necesita ayuda con todas las tareas de casa
0 No participa en tarea doméstica alguna
Lavado de la ropa
1 Lo realiza sin ayuda
1 Lava o aclara algunas prendas
0 Necesita que otro se ocupe de todo el lavado
Medio de transporte
1 Viaja con independencia
1 No usa transporte público, salvo taxis
1 Viaja en transporte público si le acompaña otra persona
0 Viaja en taxi o automóvil sólo con ayuda de otros
0 No viaja en absoluto
riables, las cuales son evaluadas por sepa- índice de Barthel de 80 puntos, salvo la
rado para luego sumarse los componentes comparación con la suma total de los
individuales en una puntuación final. Así, componentes de la escala, que alcanza los
por ejemplo, poco se puede deducir de un 100 puntos. Asimismo, cuando se agregan
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múltiples variables, la misma puntuación 8. Hay que interpretar los resultados según
243
puede lograrse por diferentes variaciones el lugar donde se realiza la medición; por
de los componentes, especialmente cuan- ejemplo, la realización de una valoración
do la puntuación de las actividades que re- de la esfera mental durante un ingreso
coge la escala no son iguales entre sí. Un hospitalario a causa de una enfermedad
ejemplo algo distinto lo tenemos en el ín- aguda puede provocar alteraciones im-
dice de Katz de actividades de la vida dia- portantes de los resultados que nos lleven
ria, que es un índice jerárquico (los com- a extraer conclusiones erróneas.
ponentes se evalúan como no dependien- 9. Existen otras características que van a
tes o independientes, y la escala adjudica condicionar las decisiones de tratamien-
una letra según la actividad o actividades to, como son la cantidad de esfuerzo físi-
para las cuales el individuo es dependien- co necesario para ejecutar una tarea o la
te). Un paciente con «un Katz B» habrá frecuencia o el momento del día en que
perdido la independencia en alguna de las se realiza dicha tarea. Una persona in-
actividades recogidas en este índice, pero continente que necesita ser cambiada
no sabremos tampoco en cuál. cada 6 h no es equivalente a la que lo pre-
3. La medida de cambio: una determinada cisa cada 12 h o una sola vez al día. Estas
puntuación proporciona poca información variaciones determinan el tipo y la canti-
si carecemos de una evaluación previa que dad de ayuda que se han de prestar a un
nos informe sobre la posible variación en el determinado anciano o a sus cuidadores
tiempo (una indicación del cambio): un y no se contemplan habitualmente en las
paciente puede tener una puntuación de 10 escalas de valoración sencillas.
en el índice de Barthel desde hace 1 año, o 10. Almacenamiento de la información: el
sólo desde hace 2 días; evidentemente, proceso de la valoración integral puede
cambiará el enfoque diagnóstico y terapéu- reunir muchas hojas y convertir las histo-
tico en uno y otro caso. rias clínicas en documentos aún más
4. No es suficiente que el equipo de valoración complejos de usar. En cualquier caso, se
simplemente descubra, identifique, describa debe guardar siempre la puntuación glo-
e incluso diagnostique la causa de la incapa- bal de cada escala, junto con la puntua-
cidad funcional; los resultados de la valora- ción de cada variable. Idealmente habría
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción deben ser transmitidos al paciente, sus que diseñar estas hojas de forma que
cuidadores y otros profesionales, y traslada- cada una permitiera recoger varias eva-
dos a una mejoría de los cuidados. luaciones.
5. La impresión clínica debe considerarse su-
perior a la puntuación obtenida por una
escala. Bibliografía
6. Antes de extraer conclusiones sobre si de-
terminados patrones de función son o no Applegate WB, Miller ST, Graney MJ, et al. A rando-
normales, se necesita obtener información mized, controlled trial of a geriatric assessment unit
in a community rehabilitation hospital. N Engl J
sobre su distribución en la población gene-
Med. 1990;322:1572-8.
ral, al igual que, para que una información Besdine RW. The educational utility of comprehensive
descriptiva tenga significado clínico, se functional assessment in the elderly. J Am Geriatr
hace totalmente necesario establecer el in- Soc. 1983;31:651-6.
tervalo de normalidad de la variable. Blumenfield S, Morris J, Sherman FT. The geriatric
7. La interpretación de cualquier resultado team in the acute care hospital: an education and
consultation modality. J Am Geriatr Soc. 1982;30:
debe tener en cuenta factores etnográficos,
660-4.
de cohorte del individuo estudiado (por Bortz (II) WM. The trajectory of dying: functional sta-
condicionantes sociales, educacionales, eco- tus in the last year of life. J Am Geriatr Soc. 1990;38:
nómicos y otros), así como la clase social. 146-50.
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Capítulo 21 245
245
VALORACIÓN MENTAL
M.C. Macías Montero, M.T. Guerrero Díaz y V. Hernández Jiménez
tas inapropiadas y exhibicionismo, característi- con lejía: compulsión). Las fobias son miedos
ca de los síndromes frontales. exagerados a un objeto o situación que condu-
La manía se caracteriza por un ánimo ex- cen a una disminución de la actividad hasta el
pansivo incluso irritable con aumento de la punto de que la conducta de evitación domina
autoestima, locuacidad y generosidad inapro- la vida del individuo (p. ej., la claustrofobia).
piada, sentimientos positivos de felicidad y au-
toconfianza, excesiva actividad dirigida al pla-
cer sin considerar las consecuencias y distraibi- Percepción
lidad con fuga de ideas.
Debe detectarse de forma sistemática la pre- Las alucinaciones son percepciones sin estí-
sencia de ideas de muerte, ya que el anciano sue- mulo real (p. ej., ver animales corriendo por el
le tener mayor éxito en intentos de suicidio a suelo). Las más frecuentes en la demencia son
causa de la combinación de múltiples factores: visuales y en la esquizofrenia, auditivas. Las
intención más seria, frecuentes condiciones so- ilusiones son interpretaciones erróneas de un es-
ciales desfavorables y mayor fragilidad física. tímulo sensorial normal (p. ej., «ver» charcos
El interrogatorio se realiza con preguntas indi- en la calle un día de sol). Los trastornos de la
rectas y con tacto, dando oportunidad al pa- identificación son frecuentes en la demencia y
ciente de expresar sus temores y esperanzas. pueden tener una variada presentación: cree
Debe explorarse la presencia de ideas suicidas, que convive con extraños, personajes que apa-
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Apertura de
Nivel de conciencia los ojos
Ninguna 1 Ante el dolor
Es el grado de conexión y reacción ante el Ante el dolor 2 Ante el dolor aplicado en el
esternón o miembro
mundo. Existen varios grados: el paciente alerta
Al hablar 3 Respuesta no específica, no ne-
está despierto espontáneamente y responde co- cesariamente ante una orden
rrectamente a estímulos; el somnoliento también Espontánea 4 Abre los ojos, no necesaria-
responde con normalidad, pero tiende a quedar- mente consciente
se dormido si no se le estimula; el obnubilado res-
ponde de manera confusa y únicamente si se le Respuesta
estimula; el estuporoso sólo se mantiene despier- motora
Ninguna 1 Ante el dolor; los miembros
to con estimulación vigorosa y repetida; el coma-
permanecen flácidos
toso no se despierta y en los casos de coma pro- Extensión 2 «Descerebración»: hombro
fundo pierde incluso los reflejos. Para cuantifi- aducido y en rotación interna,
car el nivel de conciencia se utilizan escalas antebrazo pronado
como la de Glasgow (tabla 21-1), que valora las Flexión 3 «Decorticación»: hombro fle-
respuestas verbal, motora y ocular a estímulos anormal xionado y aducido
de intensidad creciente, desde llamar al paciente Retirada 4 El brazo se retira ante el dolor,
el hombro abduce
por su nombre hasta estímulos dolorosos.
Obedece 5 Obedece órdenes sencillas
a órdenes
Atención Respuesta
verbal
Se refiere a la capacidad de mantener el inte- No respuesta 1 Permanece callado
Incomprensible 2 Gemidos o lamentos; no pala-
rés centrado en un solo estímulo a pesar de la
bras
presencia de otros menos relevantes. La altera- Inapropiada 3 Ininteligible, sin frases bien
ción de la atención es el síntoma principal del construidas
síndrome confusional y es frecuente su fluctua- Confusa 4 Respuestas con conversación,
ción en la demencia por cuerpos de Lewy. Los pero confuso
pacientes con alteración de la atención tienen Orientado 5 Orientado en tiempo, lugar y
dificultad para retener las órdenes, que deben ser persona
expresadas de forma simple y repetida. Se explo-
ra pidiéndoles que repitan series crecientes de ci-
fras en orden directo (normal >6) e inverso (nor-
mal >3), que enumere meses o días de semana al Muchos pacientes recién ingresados en un hos-
revés o tache una letra determinada en un texto. pital pierden sus referencias temporoespaciales
y pueden aparecer desorientados sin por ello
presentar deterioro cognitivo. Sólo tras haberle
Orientación proporcionado información suficiente sobre el
lugar y tiempo en que está cabe sospechar la
Abarca el conocimiento del lugar y el tiem- presencia de desorientación. Se explora pidien-
po y de la propia identidad. La presencia de do al paciente que indique la fecha y el lugar de
desorientación temporal suele preceder a la espa- la exploración, que describa el orden de las ha-
cial en demencias (no recuerdan dónde deja- bitaciones en su casa o cómo llegar a un lugar
ron objetos y se pierden en lugares conocidos). determinado de su ciudad.
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ciente y relacionados en el espacio y el tiempo. do se alternan números y letras [trail making B]).
Se explora a través del recuerdo de episodios La capacidad de abstracción se explora mediante
de la biografía del paciente (domicilios, luga- la interpretación de refranes, analogías entre ob-
res de trabajo, fechas de celebraciones fami- jetos (matrices de Raven), resolución de proble-
liares) y acontecimientos o personajes públi- mas (torre de Hanoi o de Londres), clasificación
cos (nombres de personajes famosos, fechas de en categorías (prueba de Wisconsin), estimación
sucesos históricos). cognitiva o restas consecutivas.
La invención de recuerdos para rellenar la-
gunas de memoria se denomina fabulación y es
característica del síndrome de Wernicke-Kor- Negligencia
sakov. En la enfermedad de Alzheimer la pér-
Es la negación de estímulos de un lado vi-
dida inicial de memoria afecta más a la memo-
sual, auditivo, táctil, o personal o extinción
ria a corto plazo, con relativa conservación de
ante estímulos bilaterales.
la memoria a largo plazo hasta etapas muy
avanzadas (ley de Robot). En las demencias
frontotemporales, los pacientes recuerdan me- Praxias y gnosias
jor lo aprendido recientemente si se le ofrecen
pistas semánticas o se ofrece la elección entre Praxia es la capacidad para coordinar los mo-
varias respuestas. vimientos necesarios para realizar un acto volun-
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tario. Gnosia es la capacidad para comprender es- leves de deterioro, ya que en muchos aspectos
250
tímulos sensoriales complejos. La apraxia es la el límite es más cuantitativo que cualitativo, y
incapacidad para realizar actos motores aprendi- muchas pruebas tienen distintos puntos de cor-
dos a pesar de conservar suficientes funciones te según la edad y el nivel educativo, pudiéndo-
sensoriales y del lenguaje como para entender las se aplicar sólo a la población para la que fue-
órdenes y suficiente capacidad motora para rea- ron validados. Antes de iniciar la evaluación es
lizarlos (p. ej., un paciente con apraxia del vesti- necesario explicar al paciente y acompañante
do es incapaz de hacer la secuencia de movi- que se le van a hacer unas pruebas. El familiar
mientos correcta para ponerse la ropa). Se explo- no debe dar pistas al paciente ni el entrevista-
ra pidiendo al paciente que realice gestos simples dor dar ayudas adicionales. Si el paciente se
con las manos (no lo sabe hacer de forma volun- cansa pronto habrá que seleccionar las pruebas
taria pero sí por imitación), tareas de varios pa- más sencillas o continuar la evaluación en otro
sos (p. ej., meter una hoja en un sobre, encender momento.
una vela con una cerilla, planchar, etc.), o que Se dispone de pruebas que distinguen entre
copie un dibujo con perspectiva (p. ej., un cubo). función normal y alterada (detección). Otros
Las apraxias son tempranas en la enfermedad de detectan la aparición en el tiempo de deterioro
Alzheimer. La agnosia es la incapacidad para re- desde un nivel previo normal (deterioro). Hay
conocer estímulos complejos a pesar de estar otras que sirven para identificar qué áreas están
conservados la percepción y el lenguaje (p. ej., en alteradas y en qué grado (exploración-evalua-
la esteroagnosia hay incapacidad para reconocer ción) y, finalmente, escalas que cuantifican el
un objeto sólo por el tacto, en la agnosia visual no grado de repercusión funcional que produce la
reconoce para qué sirve un objeto aunque re- alteración cognitiva (función).
cuerde su nombre y pueda describir sus caracte-
rísticas físicas; en la fisiognosia el paciente no se
reconoce en el espejo ni reconoce las caras de sus Pruebas breves o de detección
allegados; en la somatognosia no reconoce la posi-
ción de las partes de su cuerpo, etc.). Comparan la puntuación del paciente en el
momento de su administración con la conside-
rada normal para esa población. Descubren la
Síntomas somáticos presencia de una alteración, pero no es suficien-
de enfermedad mental te una puntuación baja para establecer un diag-
nóstico, que debe ajustarse a los criterios de la
Son un conjunto heterogéneo de síntomas cuarta edición del Diagnostic and Statistical Ma-
como la alteración del sueño (dificultad para con- nual of Mental Disorders (DSM-IV) o la Clasifica-
ciliarlo, despertares frecuentes o tempranos, ción Internacional de Enfermedades (CIE-10).
pesadillas, inversión del ritmo con siestas diur-
nas), apetito (excesivo, compulsivo, escaso, 1. Short Portable Mental Status Questionaire
ingestión de objetos no comestibles), hábitos (SPMSQ) (Pffeifer, 1975): desarrollado en
evacuatorios (incontinencia urinaria, polaquiu- Estados Unidos y ampliamente utilizado
ria, estreñimiento) y otros (cansancio, cefaleas, por su brevedad. Explora la memoria re-
mareos, etc.) que con frecuencia se asocian a la mota, la orientación y el cálculo, con pun-
enfermedad mental. tuación adaptada al nivel cultural, buena
correlación con el diagnóstico clínico de
demencia (sensibilidad del 68-85%, espe-
VALORACIÓN COGNITIVA cificidad del 96-79%) y buena reproducti-
ESTRUCTURADA bilidad intraobservador (79-82%). Su prin-
cipal problema es que no detecta deterio-
Muchas veces resulta difícil distinguir el en- ros leves ni cambios pequeños en la evo-
vejecimiento normal de la aparición de grados lución (tabla 21-2).
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6. ¿Dónde nació?
Puntuación: 0-2 errores: normal; 3-4 errores: deterioro leve; 5-7 errores: deterioro moderado; 8-10 errores: deterioro grave.
Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error más para cada categoría; si el nivel educativo es alto (universita-
rio) se admite un error menos.
Cualquier error en la fecha o las restas se puntúa como error.
2. Test del reloj (Shulman et al., 1986): es un das), requiere poco tiempo y tiene validez
test breve que se correlaciona con el test transcultural (tabla 21-4).
de Folstein. Se necesita lápiz y papel y es 5. Memory Impairment Screen (Buschke et
inaplicable a analfabetos. Se dispone de al., 1999): muy breve, explora sólo la me-
múltiples versiones para su aplicación y moria pero puede ser tan discriminativo de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
puntuación. Valora los siguientes aspectos: demencia como el MMSE. Consta de cin-
atención, comprensión, capacidad visuoes- co pasos: leer cuatro palabras, asociarlas a
pacial, memoria, cálculo, abstracción y cuatro categorías abstractas y, tras una ta-
funciones ejecutivas. Su sensibilidad y es- rea distractora, recordarlas de forma libre y,
pecificidad es del 83% (tabla 21-3). posteriormente, indicando la categoría
3. Set test (Isaacs y Akhtar, 1972). Breve, como facilitación para aquellas palabras no
sólo explora la memoria semántica y las recordadas. Se puntúa sumando las pala-
funciones ejecutivas. Se pide al paciente bras recordadas en el recuerdo libre y las re-
que nombre el mayor número de objetos cordadas en el recuerdo facilitado y se mul-
de cuatro series en 1 min: colores, anima- tiplica por dos. El test TMV (test de memo-
les, frutas y ciudades. Cuando haya com- ria visual) sustituye las cuatro palabras por
pletado más de diez palabras sin repetir, se fotos de seis objetos en posición prototípi-
pasa a la siguiente serie. Se considera nor- ca y puede ser aplicado a analfabetos.
mal en ancianos españoles >27. 6. Informant Questionnaire of Cognitive
4. Eurotest (Carnero y Montoso, 2004): es Decline (Jorm y Korten, 1988), o «test del
una adaptación del test de las monedas; informador», no influido por la edad, el
no se necesita lápiz y papel, se basa en la nivel educativo ni la inteligencia del pa-
capacidad de manejo de las monedas (cál- ciente, y sí por la fiabilidad del informa-
culo, reconocimiento y recuerdo de mone- dor. Validado en castellano, su validez
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252 Tabla 21-3. Test del dibujo del reloj (versión de Cacho et al., 1996)
Instrucciones: «Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en la hoja, colocando en él todos los números y
cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma para que pue-
da rectificar. Esta prueba no tiene un tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándo-
le toda la atención que le sea posible»
diagnóstica es semejante al MMSE. Inclu- recuerdo diferido de seis fotos de objetos coti-
ye 26 preguntas (17 en la abreviada) sobre dianos y prueba de fluidez verbal), Minicog
cambios observados en el paciente en los (recuerdo evocado de tres palabras y prueba
últimos 5-10 años en síntomas conductua- del reloj) y BAS (Brief Alzheimer Screen, in-
les y cognitivos (tabla 21-5). cluye recuerdo diferido de tres palabras, dele-
7. Test de los 7 minutos (Solomon et al., treo inverso de la palabra mundo y número de
1998): no es tan breve en la práctica clíni- nombres de animales en 30 s).
ca. No influye la edad. Validado en caste-
llano, su sensibilidad (92% para Alzheimer
y 89% para otras demencias) y especifici- Pruebas de evaluación
dad (93%) son altas, pero es difícil de pun-
tuar. Consta de cuatro pruebas: Buschke, Permiten conocer el grado de afectación de
Benton (fecha y hora), fluencia verbal los distintos componentes del estado mental.
(enumeración de animales en un minuto) y
prueba del reloj. Elegido para cribado por 1. Mini Mental State Examination (Fols-
la Sociedad Española de Geriatría. tein et al., 1975): es un test breve y útil en
cualquier nivel asistencial. Puede ser rea-
Existen otras combinaciones de pruebas va- lizado por personal no médico si se apor-
lidadas: el test de las fotos (denominación y tan las instrucciones. Es casi obligado en
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Preguntas Puntos
1. ¿Recuerda de qué cantidades hay monedas y billetes? (dar 1 min, son 15 monedas distintas y hay (0-15)
que decir de qué valores hay)
2. Poner delante del sujeto 2 monedas de 1 euro, 1 de 50 céntimos, 3 de 20 céntimos y 5 de 10 céntimos (0-10)
y preguntar:
— ¿Cuántas monedas hay aquí? (11 monedas)
— ¿Me cambia esta moneda (1 euro) por otras más pequeñas?
— ¿Cuánto dinero hay aquí en total? (3, 60 euros)
— Reparta todo el dinero en dos montones de igual valor
— Reparta el dinero en tres montones de igual valor
(2 puntos si correcto al primer intento, 1 punto si correcto en el segundo intento y 0 puntos si incorrecto)
3. Diga todos los animales que se le ocurran en 1 min (no se puntúa) (0-10)
4. Recuerde:
— ¿Cuántas monedas le enseñé? (1 punto)
— ¿Cuánto dinero había en total? (1 punto)
— ¿Cuántas monedas había de cada clase? (2 puntos por clase si acierta en primer intento,
1 si acierta en el segundo intento, 4 clases)
la evaluación y el seguimiento de las de- ducen errores debido al bajo nivel educa-
mencias a pesar de sus inconvenien- tivo, motivación escasa y falta de adies-
tes. Permite determinar su gravedad tramiento previo. Las restas consecutivas
(leve 24-18, moderada 17-11, grave <10) pueden sustituirse por la enumeración de
y la competencia para tomar decisiones los meses del año al revés, empezando
(ausente si <19, dudosa si 19-23). Son por el último. Deletrear la palabra «mun-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
frecuentes los falsos positivos en enfer- do» al revés no refleja la misma función
mos psiquiátricos, sobre todo deprimi- que las restas consecutivas y tiene distinto
dos, personas con déficit neurológico fo- valor en el idioma inglés, en el que los fo-
cal, alteración de los sentidos o analfabe- nemas no coinciden con las letras. Debe
tismo. Se obtienen algunos resultados usarse como alternativa a las restas conse-
falsos negativos en algunas demencias cutivas y valorar sólo la prueba que pun-
subcorticales. Si el paciente mantiene su- túe más alto. Los ítems de recuerdo diferi-
ficiente nivel cognitivo (MMSE >15), do, orden compleja y deletreo inverso son
puede completarse con pruebas especí- la parte más sensible del test. Sin embar-
ficas. go, el test de lenguaje es poco discrimina-
Los primeros 10 puntos evalúan la tivo y puede mejorarse preguntando por
orientación. Cuando el test se administra componentes de lo señalado (p. ej., la ma-
en un lugar desconocido para el paciente necilla de las horas) o añadiendo una
se debe preguntar por su residencia habi- prueba de fluidez verbal. La función vi-
tual y no por donde esté en ese momen- suoespacial se evalúa con la figura entre-
to. El test de repetición y restas consecu- lazada; se altera de forma temprana en la
tivas valora la capacidad de atención y enfermedad de Alzheimer y es la única
cálculo. Es un área muy sensible al dete- que explora las funciones del hemisferio
rioro, pero poco específica, ya que se pro- derecho. El test no abarca otros aspectos
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Recuerde, por favor, cómo era su pariente hace 10 años y compare con cómo es ahora. Contésteme si ha habido
algún cambio a lo largo de estos años en la capacidad de su pariente para cada uno de los aspectos que le pre-
guntaré a continuación:
Ha mejorado mucho: 1 punto; ha mejorado poco: 2 puntos; apenas ha cambiado: 3 puntos; ha empeorado un
poco: 4 puntos; ha empeorado mucho: 5 puntos
Punto de corte: 57 puntos (indica probable deterioro agudo)
1. Capacidad para recordar los nombres de las personas más íntimas (parientes, amigos)
2. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los últimos 2 o 3 meses, tanto noticias como co-
sas suyas o de sus familiares
3. Recordar lo que se habló en una conversación mantenida unos días antes
4. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una frase y no saber lo que iba a
decir, repetir lo que ha dicho un poco antes
5. Recordar la fecha en que vive
6. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas
7. Saber dónde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada
8. Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador de
pelo, etc.)
9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
10. Aprender cosas nuevas (en general)
11. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del periódico, televisión, conversación)
12. Entender artículos de periódicos o revistas en los que está interesado
13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisión
14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse, qué comida preparar) como en
asuntos a más largo plazo (dónde ir de vacaciones o invertir dinero)
15. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los impuestos, tratar con el banco)
16. Manejar otros problemas de cálculo cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cuánta comida
comprar y preparar, especialmente si hay invitados)
17. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo en los últimos 10 años?
1. Dígame el día de la semana ……, día del mes ……, mes ……, estación del año …… y año en el 0-10
que estamos …… puntos
Dígame el nombre del centro ……, el piso ……, la ciudad ……, la provincia …… y el país en el
que estamos ……
2. Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana ……, ……, ……. 0-3
Apréndalas bien porque se las preguntaré más tarde puntos
3. Si tiene 30 pesetas y me las va dando de tres en tres, ¿cuántas le van quedando? 0-8
……, ……, ……, ……, …… puntos
Repita 3-9-2. Ahora dígalo al revés empezando por la última cifra, luego la penúltima y finalmente
la primera: ……, ……, ……
4. ¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas ……, ……, …… 0-3
puntos
Instrucciones:
1. Orientación: un punto por cada acierto; enumerar cada ítem y esperar la respuesta.
2. Fijación: decir las tres palabras seguidas y repetirlas tantas veces como sea necesario hasta que el paciente las diga correctamente;
se da un punto por cada palabra que diga correctamente en el primer intento.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3. Concentración y cálculo. 5 restas. Se da un punto por cada resta correcta. Se da un punto por cada cifra correcta y en el orden correcto.
4. Memoria. Se da un punto por cada palabra recordada, independientemente del orden.
5. Lenguaje y construcción. Se da un punto por cada nombre correcto. Un punto si repite la misma frase que ha de citarse una sola vez.
Un punto por cada respuesta correcta (colores, animales). Un punto por cada parte de la orden correctamente realizada. Un punto
si lee, interpreta y ejecuta la orden escrita («cierre los ojos»). Un punto si escribe una frase con sujeto, verbo y predicado y con sen-
tido (no se valora la caligrafía ni la ortografía). Un punto si dibuja dos pentágonos con intersección de uno de sus ángulos.
256 Tabla 21-7. Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (Functional Activities Questionnaire, FAQ)
Instrucciones: indique si su familiar realiza las siguientes actividades y con cuánta ayuda:
0. Normal o nunca lo hizo pero podría hacerlo solo sin dificultad
1. Con dificultad pero se maneja solo, o nunca lo hizo y si tuviera que hacerlo tendría dificultad
2. Necesita ayuda pero hace al menos una parte (si nunca lo hizo, ahora necesitaría ayuda)
3. Dependiente
> 6 puntos indica dependencia funcional
Total
VALORACIÓN AFECTIVA
Y CONDUCTUAL Depresión
Su objetivo es la detección de depresión, due- La detección de depresión es importante
lo patológico, ansiedad y alteraciones del com- porque su presencia se asocia a mayor riesgo de
portamiento. El anciano tiende a no expresar es- incapacidad funcional, peor pronóstico en múl-
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5. Agitación
1. Geriatric Depression Scale (GDS): dise-
6. Enlentecimiento
ñada específicamente para detectar la de- 7. Múltiples quejas físicas
presión en el anciano, es la escala más 8. Pérdida de interés
utilizada. La versión reducida consta de
15 preguntas de respuesta sí o no, con 9. Pérdida de apetito
punto de corte en 5. Puede rellenarla el 10. Pérdida de peso
propio paciente y/o el examinador con 11. Pérdida de energía
las respuestas orales del enfermo. Es fia-
12. Variación diurna de los síntomas aními-
ble y válida en pacientes sin deterioro cos
cognitivo (tabla 21-8). 13. Dificultad para conciliar el sueño
2. Cornell: se realiza conjuntamente al pa- 14. Despertares múltiples durante el sueño
ciente y al cuidador, y está validada en 15. Despertar de madrugada
castellano. Útil para la detección de depre-
sión en distintos tipos y fases de la demen- 16. Ideación suicida
17. Baja autoestima
cia, tiene buena sensibilidad, especifici-
18. Pesimismo
dad y sensibilidad al cambio (tabla 21-9). 19. Delirios de pobreza, enfermedad o pér-
dida
• En general ¿está satisfecho con su vida? Sí/no 3. Cuestionario de salud del paciente 9
• ¿Ha abandonado muchas de sus actividades y (PHQ-9): fue diseñado para detectar ries-
áreas de interés? Sí/no go de episodios depresivos mayores a par-
• ¿Siente su vida vacía? Sí/no
tir de los criterios del DSM-IV. Existe una
• ¿Se aburre con frecuencia?Sí/no
• ¿Suele estar de buen humor? Sí/no
versión abreviada (PHQ-2), de alta sensi-
• ¿Teme que le vaya a pasar algo malo? Sí/no bilidad y útil para detección, con sólo dos
• ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Sí/no preguntas:
• ¿Se siente inútil a menudo? Sí/no a) ¿Se ha sentido habitualmente decaí-
• ¿Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas do, deprimido o desesperanzado en el
nuevas? Sí/no último mes?
• ¿Piensa que tiene peor memoria que los demás?
b) ¿Ha notado que no disfruta ni tiene
Sí/no
• ¿Piensa que es maravilloso estar aún vivo? Sí/no interés por hacer tareas cotidianas en
• ¿Se siente inútil? Sí/no el último mes?
• ¿Se siente lleno de energía? Sí/no
• ¿Cree que su situación es desesperada? Sí/no
• ¿Piensa que la mayoría están mejor que usted? Trastornos de conducta
Sí/no
Puntúan con 1 las respuestas señaladas en negro Se han desarrollado múltiples escalas para
Riesgo de depresión si >5 puntos. evaluar la presencia, la gravedad y los efectos de
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Angustia
Síntomas que produce
en las últimas 4 semanas Frecuencia Gravedad en el cuidador
fármacos en los síntomas conductuales de la de- Azpiazu P, Salamero M, Pujol J, Cuevas R. Aggressive
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GUILLEN_2ed_261_272_22_JC.qxd 31/10/07 11:03 Página 261
Capítulo 22 261
261
VALORACIÓN SOCIAL
M.Torres González y M. Marcos García
Para la elaboración del plan global de trata- • Red asistencial social insuficiente: recursos
miento y seguimiento a largo plazo de pacien- limitados con problemas en su coordina-
tes ancianos, la valoración social se engloba ción a la hora de proveer los cuidados nece-
en el proceso de valoración geriátrica integral sarios.
(VGI), incorporando al diagnóstico multidi- • Cambio en las estructuras familiares con di-
mensional e interdisciplinario el entorno social ficultades para los cuidadores habituales de
del anciano. El soporte social (familiar, amisto- los ancianos (laboralización de la mujer).
so e institucional) ejerce una influencia positi-
va sobre el bienestar y la satisfacción vital, per- Diversos autores han demostrado que con-
mite que la autopercepción del estado de salud diciones sociales desfavorables propician la
sea más favorable y produce un aumento en la aparición y alteran de forma importante la evo-
autoestima del paciente, pero puede pasar des- lución de las enfermedades en los ancianos,
apercibido para personal sanitario no sensibili- favoreciendo la institucionalización y produ-
zado con este problema, olvidando su correcta ciendo un aumento en los costes personales,
valoración. económicos y estructurales de la atención a los
La función social del individuo engloba to- ancianos. El bienestar social, por tanto, mejo-
das las relaciones y actividades que establece rará el estado de salud del anciano, favorecerá
el ser humano con su entorno y será adecuada el abordaje de los problemas planteados por la
cuando el individuo se realice como miem- enfermedad y ayudará de forma importante a
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bro de la comunidad a la que pertenece, es- preservar la autonomía del individuo cuando
tando condicionada por factores culturales, aparece la incapacidad funcional. Debe tenerse
económicos, personales, familiares y comu- presente que la capacidad funcional va a ser el
nitarios. resultado de la interacción de factores físicos,
En el momento actual, en las sociedades cognitivos, emocionales y sociales. El correcto
occidentales, el futuro del anciano y el rol so- desarrollo funcional estará en relación directa
cial que desempeña en la comunidad son poco con factores personales individuales, como son
satisfactorios y están marcados por la frecuen- la capacidad física, la capacidad cognitiva y la
te presentación de crisis que alteran el equili- situación emocional del paciente, y con facto-
brio: res del medio social como son el entorno en el
que se desarrolla el individuo, los recursos so-
• Jubilación, disminución del poder ejecutivo. ciales con los que se cuente, el soporte social y
• Pérdidas continuas. las expectativas de futuro del anciano.
• Aparición de enfermedades crónicas y dis- El objetivo de la valoración social es la iden-
capacitantes. tificación de situaciones socioeconómicas y
• Situación de la vivienda: características de ambientales capaces de condicionar la evolu-
la misma, medio urbano-rural; barreras ar- ción clínica o funcional del paciente y planifi-
quitectónicas. car la adecuada utilización de los recursos so-
• Aislamiento o soledad. ciales para el mantenimiento o la mejora de la
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1. Valoración informal: manejando los da- estructura familiar, salud física y mental,
263
tos de que disponemos de una forma no carga del cuidador principal y el tipo de
sistematizada, lo que dificulta la planifi- ayuda social que está recibiendo el pacien-
cación del cuidado y la posibilidad de va- te anciano. Tras esta evaluación inicial po-
lorar los cambios que ocurren en el tiem- demos determinar si existe problema so-
po, perdiéndose la subjetividad interob- cial y, si lo hay, graduarlo entre ligero,
servador. moderado y grave, con el fin de poder es-
El sistema seguido por el Servicio de tablecer las medidas necesarias, y valorar
Geriatría del Hospital Universitario de posteriormente si las medidas adoptadas
Getafe (Madrid) para la realización de la han sido suficientes.
valoración social consta de una entrevista 2. Valoración sistemática: realizada con ins-
semiestructurada que engloba los datos trumentos de medida que permiten una
que se exponen en la tabla 22-1, que se ob- precisión similar a la que se puede obte-
tienen tras una entrevista inicial con la fa- ner en la valoración clínica, psíquica y/o
milia. En este cuestionario se exploran funcional, independientemente de la per-
áreas de recursos sociales y económicos, sona que realice la valoración, lo que per-
mite un seguimiento en el tiempo para ve-
rificar la realización de los planes a largo
plazo. Una escala es válida cuando real-
mente valora aquella característica que
Tabla 22-1. Valoración Social. Servicio de Geria- debe medir (validez concurrente), y cuan-
tría del Hospital Universitario de Getafe (Madrid) do distingue entre los pacientes que la pre-
sentan y los que no la presentan (validez
Valoración social discriminativa), y es fiable cuando, en au-
1. Tipo de vivienda sencia de cambios, los resultados son los
2. ¿Con quién vive? mismos si el entrevistador repite la escala
3. Condiciones de la vivienda
(fiabilidad intraobservador) o la repite un
4. Tiempo que habita la vivienda
5. Familiares directos entrevistador diferente (fiabilidad interob-
6. Cuidador principal: edad, dedicación, capaci- servador).
dad funcional, domicilio, teléfono Como ya hemos mencionado, la fun-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
7. Carga del cuidador o cuidadores ción social engloba todas las relaciones
8. ¿Recibe ayuda social? Tipo: ¿la precisa?, ¿sufi- y actividades que establece el hombre
ciente?
con su entorno, considerándose que la
9. ¿Acude a un centro de día?
10. Situación económica
función es adecuada cuando el indivi-
11. Otros datos de interés duo se realiza como miembro de la co-
12. Seguimiento sanitario: consulta externa hospi- munidad. De forma simple y con fines
talaria, centro de salud (médico de familia, en- didácticos, siguiendo otra vez a Kane y
fermera comunitaria domiciliaria), atención ge- Kane, dividiremos la función social en
riátrica domiciliaria, hospital de día tres apartados:
a) Relaciones, actividades sociales y re-
Conclusiones
Existe problema social: NO…… SÍ…… cursos: incluiremos en este apartado
Ligero las mediciones de la naturaleza, fre-
Moderado cuencia e importancia subjetiva de las
Grave relaciones y actividades sociales que
desarrolle el anciano, así como la me-
Las medidas adoptadas son: dida de los recursos sociales con los
Suficientes
que se puede contar, los recursos eco-
Parcialmente suficientes
Insuficientes nómicos de los que dispone y su hábi-
tat habitual.
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5. Seguridad ambiental.
266 Tabla 22-4. Escala de Filadelfiaa
6. Actitud personal ante la comunidad en la
que viven.
1. ¿Las cosas se han puesto peor a medida que
usted ha envejecido? (no)
Las escalas para medir estos parámetros 2. ¿Tiene usted tanta energía como el año pasa-
más utilizados en los ancianos son las que se do? (sí)
exponen a continuación. 3. ¿Se siente usted muy solo? (no)
4. ¿Ve bastante a sus amigos y parientes? (sí)
5. ¿Se molesta más este año por pequeñeces? (no)
6. ¿Se siente menos útil a medida que envejece? (no)
Índice de satisfacción (LSI) 7. ¿A veces está tan preocupado que no puede
dormir? (no)
Esta escala (Huvighurst, 1961) consta de 8. ¿A medida que envejece las cosas le parecen
22 preguntas diseñadas para analizar cinco mejor de lo que esperaba? (sí)
9. ¿A veces piensa que la vida no merece la pena?
áreas de satisfacción vital. Se han desarrollado
(no)
varias versiones de ella, obteniéndose su vali- 10. ¿Es tan feliz como cuando era joven? (sí)
dación mediante el contraste de la información 11. ¿Tiene muchos motivos para estar triste? (no)
contenida en una entrevista detallada y el jui- 12. ¿Tiene miedo de muchas cosas? (no)
cio de un psicólogo clínico. 13. ¿Se enfada usted más de lo que solía hacerlo
antes? (no)
14. ¿Su vida es dura la mayor parte del tiempo? (no)
15. ¿Está satisfecho con su vida actual? (sí)
Escala de Filadelfia 16. ¿Encuentra las cosa pesadas? (no)
(Lawton, 1972) 17. ¿Se viene usted abajo con facilidad? (no)
a
El paciente tiene que contestar sí o no, las respuestas entre pa-
Consta también de 22 preguntas (tabla 22-4) réntesis son las que indican un estado de bienestar.
que se plantean en un cuestionario autorre-
llenable, identificándose seis factores en esta
escala: actitud hacia el propio envejecimien-
to, agitación, insatisfacción, aceptación de la ADAPTACIÓN AL ENTORNO
situación personal, optimismo y tranquili-
dad. Es evidente que el medio social en que nos
desarrollamos establece una serie de condicio-
nantes a los que debe adaptarse el individuo.
Escala de Zarit El anciano tiene menos posibilidades para
adaptarse al medio cuando aparece incapaci-
Valora la sobrecarga del cuidador, explo- dad y enfermedad, y la planificación del em-
rando áreas de salud (física y psíquica), activi- plazamiento del anciano va a estar condiciona-
dad social y económica. Es una escala auto- da por la incapacidad funcional y psíquica que
administrada que consta de 22 ítems en la presente, así como por factores sociales. Mu-
versión más utilizada, divididos en cinco chas de las escalas diseñadas para medir la ade-
apartados: integración social, ocupación y cuación que existe entre el individuo y el me-
ocio, independencia y movilidad. En esta dio en el que vive se han establecido para va-
prueba las respuestas se puntúan del 1 al 5, lorar la calidad de las residencias.
(nunca 1, casi nunca 2, a veces 3, frecuente-
mente 4, casi siempre 5). La puntuación osci-
la de 22 a 110: no existe sobrecarga entre 22 y Escala de Gijón
46, sobrecarga moderada de 47 a 55 y sobre-
carga intensa si la puntuación oscila entre 56 Utilizada para valorar la situación social y
y 110 (v. cap. 24). familiar de los ancianos en su domicilio, explo-
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ra: situación familiar, vivienda, relaciones in- que previamente se encontraba bien, hiperten-
267
terpersonales, apoyos de la red social y econo- so con independencia en actividades de la
mía del anciano. vida diaria y actividades instrumentales de
la vida diaria sin deterioro mental asociado,
que vive solo y que ingresa por accidente cere-
METODOLOGÍA HOSPITALARIA brovascular agudo que puede incapacitarle a
DEL SERVICIO DE ATENCIÓN todos los niveles), con el objetivo de ubicar al
AL PACIENTE paciente en el nivel asistencial, médico o so-
cial que le corresponda, para incrementar su
En el Servicio de Geriatría del Hospital Uni- proceso de recuperación, optimizando los re-
versitario de Getafe el personal sanitario reali- cursos existentes e intentando mantener (o
za una entrevista inicial sencilla que ayuda a mejorar si fuera posible) su calidad de vida.
efectuar un planteamiento general y con el fin
de que el trabajador social, al iniciar su con-
tacto con la familia, cuente con los elementos Datos de identificación
de juicio imprescindibles, conociendo además
el objetivo planteado por el facultativo a corto Se realizan habitualmente a través de la hoja
y medio plazo. de ingreso, que incluye fecha de nacimiento,
En su posterior labor el trabajador social va- estado civil, domicilio actual, teléfono y perso-
lora una serie de circunstancias que expone- na de contacto, siendo muy importante en el
mos a continuación. Servicio de Geriatría de nuestro hospital la re-
ferencia al centro de salud del que depende el
paciente y el nombre de su médico de cabece-
Ingreso del paciente ra, con el que posteriormente el equipo se pon-
drá en contacto.
Según la estadística del Servicio de Geria-
tría del Hospital Universitario de Getafe del
año 2005, el 91,1% de los ancianos ingresa
por la vía de urgencias. El anciano puede lle-
Primera entrevista
gar al servicio de urgencias solo, acompañado
En este primer contacto con el anciano, el tra-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Información médica
Diagnóstico inicial
El trabajador social se pone en contacto con
En los hospitales de agudos, los ancianos el médico responsable del paciente con el que
ingresan a causa de un proceso agudo o una mantendrá una relación directa para seguir la
reagudización de su enfermedad que les pue- evolución y el pronóstico de éste.
de incapacitar tanto física como psíquica o so-
cialmente. Es muy importante, por tanto, va-
lorar la enfermedad que es causa del ingreso y Información de enfermería
las posibilidades que plantea con el fin de ir
ajustando desde el primer momento los recur- Al ser este profesional quien está las 24 h del
sos que tengamos que utilizar (p. ej., anciano día en contacto con el enfermo, puede aportar
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Instrucción: en el último año ¿cuántas veces dejó este centro para visitar a su familia y/o amigos durante los fines de
semana o las vacaciones, o para ir de compras o de excursión?
1. Una vez o más a la semana
2. Una a tres veces al mes
3. Menos de una vez al mes o únicamente en vacaciones
4. Nunca
__ No contesta
¿Cuántas veces habló por teléfono con amigos, familiares u otras personas en la última semana (ya sea porque les
llamara usted o le llamaran ellos)? (Aunque el sujeto carezca de teléfono, se le sigue preguntando)
3. Una o más veces al día
2. Dos veces
1. Una vez
0. Ninguna vez
__ No contesta
Continúa
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¿Cuántas veces en la última semana pasó algún tiempo con alguien que no vive con usted; es decir, usted fue a ver-
les o ellos le visitaron o salieron a hacer cosas juntos?
3. Una o más veces al día
2. Dos a seis veces
1. Una vez
0. Ninguna vez
__ No contesta
¿Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o se siente usted algo triste porque los ve poco?
1. Tan a menudo como quisiera
2. Algo triste por la poca frecuencia
__ No contesta
¿Hay alguien (instrucción: fuera de este sitio) que le prestaría ayuda si usted se encontrara enfermo o incapacita-
do; por ejemplo, su esposo/esposa, un miembro de su familia o un amigo?
1. Sí
0. Nadie que desee o sea capaz de ayudar
__ No contesta
Si la respuesta es «sí», pregunte a y b.
a. ¿Hay alguien (instrucción: fuera de este sitio) que le cuidaría todo el tiempo que fuese necesario o sólo un cier-
to tiempo o únicamente alguien que le ayudaría de vez en cuando?
1. Alguien que cuidaría del sujeto indefinidamente (todo el tiempo que fuese necesario)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Alguien que cuidaría al sujeto durante un corto período de tiempo (desde unas pocas semanas hasta 6 me-
ses)
3. Alguien que ayudaría al sujeto de vez en cuando (acompañándole al médico, haciéndole la comida, etc.)
__ No contesta
b. ¿De quién se trata?
Nombre
Relación
Evaluación
Evalúa los recursos sociales actuales de la persona a quien se valora según la escala de 6 puntos que se presenta a
continuación. Haga un círculo alrededor del número que mejor describa las circunstancias actuales de la persona
1. Recursos sociales excelentes: las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias; al menos una persona le
cuidaría indefinidamente
2. Buenos recursos sociales: las relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas y al menos una persona le cuida-
ría indefinidamente, o las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias, y sólo se podría obtener ayuda
a corto plazo
Continúa
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3. Levemente incapacitado socialmente: las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas,
pero al menos una persona le cuidaría indefinidamente, o las relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas,
y sólo se podría obtener ayuda a corto plazo
4. Moderadamente incapacitado socialmente: las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas
y sólo se podría conseguir ayuda a corto plazo, o las relaciones sociales son al menos adecuadas o satisfacto-
rias, pero sólo se conseguiría ayuda de vez en cuando
5. Gravemente incapacitado socialmente: las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, y
sólo se conseguiría ayuda de vez en cuando, o las relaciones sociales son al menos satisfactorias y adecuadas,
pero no se conseguiría ayuda de vez en cuando
6. Totalmente incapacitado socialmente: las relaciones son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, y no se con-
seguiría ayuda de vez en cuando
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Capítulo 23 273
273
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
M.J. Moya López
La aportación del personal de enfermería en tífica, así como por la utilización de modelos de
la atención al anciano, la promoción de la sa- enfermería y por una taxonomía diagnóstica
lud, la prevención de factores de riesgo y los (NANDA, North American Nursing Diagno-
cuidados derivados de los problemas de salud sis Association) que permite tener un marco de
es fundamental para garantizar una asistencia referencia común con un mismo discurso cientí-
integral y coordinada. fico que delimita nuestro campo de actuación.
El proceso de atención de enfermería se ini- Es un intento de normalizar el lenguaje de los
cia con la valoración del anciano cuando ingre- cuidados y desarrollar la investigación en enfer-
sa en el sistema de salud. La valoración de en- mería.
fermería pretende obtener una visión integral Nos centraremos, en este capítulo, en la va-
del anciano, considerando factores biológicos, loración de enfermería en el paciente geriátri-
psicológicos y sociales, que nos dan una idea co, pero debemos considerar la valoración den-
clara de su estado de salud y nos ayudan a tro del proceso de enfermería y, por tanto, ha-
identificar los problemas o diagnósticos de en- remos un breve apunte al respecto.
fermería que afectan al paciente y a partir de
los cuales la enfermera realiza la planificación
de cuidados. EL PROCESO DE ENFERMERÍA
Los objetivos que pretenden los profesionales
de enfermería son comunes a los de otros miem- Definición y concepto
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
275
NECESIDAD
DE AUTORREALIZACIÓN
(de lo que uno es capaz,
autocumplimiento,
satisfacción personal,
encontrar sentido a la vida)
NECESIDAD DE AUTOESTIMA
(ego) (autovalía, éxito, prestigio)
NECESIDAD DE SEGURIDAD
(de seguridad y protección contra el daño)
(física, de empleo, de ingresos y recursos, moral, familiar, de salud, contra el robo)
Figura 23-1. Jerarquía de necesidades o pirámide de necesidades de Abraham Harold Maslow (1943). Es una
teoría psicológica sobre la motivación humana que defiende que, conforme se satisfacen las necesidades básicas,
desarrollamos necesidades y deseos más altos. Los cuatro primeros niveles pueden agruparse como necesida-
des del déficit, que pueden ser satisfechas; el nivel superior se denomina como una necesidad del ser, que es una
fuerza impelente continua, y que es el nivel de plena felicidad o armonía. La idea básica es que las necesidades más
altas ocupan nuestra atención sólo una vez se han satisfecho las necesidades inferiores. Las fuerzas de crecimien-
to dan lugar a un movimiento hacia arriba en la jerarquía, mientras que las fuerzas regresivas empujan las nece-
sidades prepotentes hacia abajo en la jerarquía.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que impartir enseñanzas e instrucciones debe fermeras para diferenciar lo normal de lo anor-
formar parte de todo plan de cuidados básicos. mal, y por tanto la función de valoración, es in-
Vemos, pues, que el modelo de Henderson in- discutible».
cluye principios comunes con la valoración ge- Se define como un proceso planificado, sis-
riátrica: trabajo intertidisciplinario, valoración temático, continuo y deliberado de recogida e
integral, distintos ámbitos asistenciales y obje- interpretación de información, que permite co-
tivo final de conseguir la mayor independencia nocer el estado de salud que el anciano está vi-
posible. Es probable que por esta razón, en pu- viendo, satisfacción de las necesidades huma-
blicaciones de enfermería sobre valoración ge- nas, limitaciones e incapacidades.
riátrica, sea el modelo más elegido. Se realiza en el momento del ingreso en el
sistema de salud. Es, a la vez, un proceso con-
tinuo, para la detección de problemas durante
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA el proceso asistencial, y dinámico, pues cambia
en función de la evolución del paciente.
Henderson afirma que «mientras que enfer- La valoración del anciano, por ser comple-
mería sea el único servicio disponible 24 h al ja, requiere una valoración dirigida porque mu-
día, 7 días a la semana, la capacidad de las en- chos problemas pueden pasar desapercibidos o
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no ser detectados si no tenemos en cuenta sus ces, será necesario entrevistar también al fa-
276
necesidades específicas, los cambios asociados miliar por separado, a ser posible el cuidador
al envejecimiento y los síndromes geriátricos. habitual o persona más cercana de conviven-
Debe existir un registro de valoración de en- cia, sobre todo en pacientes con deterioro
fermería para que la recogida de datos se reali- cognitivo o cuando el paciente sea incapaz de
ce de forma estructurada, sistemática y sea in- responder.
tegral. En este capítulo proponemos la valora- Son de gran utilidad las fuentes indirectas
ción de enfermería siguiendo el modelo de ne- de obtención de datos, proporcionados por
cesidades básicas de Henderson. otros profesionales y registrados en la historia
En la etapa de valoración influyen factores clínica previa, donde encontraremos antece-
como la preparación teórica y la experiencia dentes familiares, enfermedades previas, aler-
del personal de enfermería, las habilidades gias, pruebas complementarias, etc. Antes de
para interactuar con el cliente produciendo una valorar debemos revisar la información dispo-
buena comunicación, la actitud o disposición nible, pues el interrogatorio reiterativo puede
del cliente hacia el desarrollo de nuestro traba- cansar al paciente.
jo y entorno, y clima de la entrevista. Según Independientemente de la fuente de la que
Alfaro, la cantidad de datos pertinentes obteni- provenga el dato, podemos hablar de datos ob-
dos dependerá de sus habilidades como entre- jetivos y subjetivos. Los datos objetivos son ob-
vistador, es decir, de su habilidad para estable- servaciones a través del uso de los sentidos (pa-
cer una relación de confianza y para observar, lidez, frialdad, cianosis) o determinaciones he-
escuchar y preguntar. chas por la persona que recoge los datos o por
La valoración de enfermería es la etapa más otras personas (presión arterial, frecuencia car-
importante del proceso de enfermería, puesto díaca, temperatura). Los datos subjetivos son
que de ella se derivan las demás, y consta de di- percepciones del paciente acerca de sus pro-
ferentes fases (tabla 23-3). blemas de salud. Se llaman también síntomas:
dolor, disnea, debilidad, «no me encuentro
bien», etc. Los datos recogidos deben ser des-
Fases de la valoración criptivos, concisos y completos.
Durante la valoración se utilizan tres métodos
básicos para la obtención de información: observa-
Recogida de datos
ción, entrevista y exploración física. Se com-
Para la recogida de datos utilizamos fuen- plementan entre sí y se utilizan de forma simul-
tes directas e indirectas. Consideramos direc- tánea, pues durante la entrevista seguimos ob-
tas el propio individuo y el entorno cercano. servando y durante la exploración física pode-
Debemos entrevistar en primer lugar al pa- mos seguir con la observación y la entrevista.
ciente. Los familiares no deben interrumpir,
el anciano debe referir sus problemas. A ve-
Observación
Se define como la búsqueda de datos rele-
vantes utilizando los sentidos para la obten-
Tabla 23-3. Fases de la valoración
ción de información sobre el paciente. Se ob-
1. Recogida de datos
serva a través de los sentidos, aunque pode-
— Observación mos servirnos de instrumental. Trata de ser
— Entrevista una observación científica: estructurada y pla-
— Exploración física nificada con anterioridad, con objetivos y ob-
— Escalas de valoración jetiva, y debe quedar constancia escrita de lo
2. Organización observado.
3. Validación
Hay muchas observaciones específicas que
4. Registro
el personal de enfermería realiza a medida que
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Evitar inducir las respuestas, como «Está ner- En la piel podemos evaluar la temperatura
278
vioso, ¿no?». —mejor con el dorso de la mano—, sensibi-
Evitar interrogatorios exhaustivos y pro- lidad, humedad, grosor y turgencia. En los
longados. Mejor realizar entrevistas cortas de órganos y extremidades podemos obtener:
dos o más sesiones. tamaño, forma, movilidad y sensibilidad.
Preguntar de forma sistemática sobre sín- Se utiliza para la palpación de órganos en el
dromes geriátricos. El anciano y/o cuidador abdomen; los movimientos corporales y la
no nos informa de problemas que lo incapaci- expresión facial son datos que nos ayuda-
tan por considerar que son «cosas normales rán en la valoración. Las zonas dolorosas se
del envejecimiento» (incontinencia, pérdida de deben palpar al final.
memoria, caídas, etc.) (v. tabla 18-3, cap. 18). 3. Percusión: basada en el tacto, la percusión
y la audición. Consiste en dar golpes con
uno o varios dedos, de forma directa o in-
Exploración física
directa, sobre la superficie corporal, con
Es la actividad final para la obtención de el fin de obtener sonidos. Nos ayuda a co-
datos. Consiste en la recogida de datos objeti- nocer la densidad y el tamaño de órganos
vos, referidos al estado físico del paciente. subyacentes. Podemos distinguir tres den-
Puede ser general o selectiva. En su práctica sidades: agua, aire y órgano. Los tipos de
conviene: sonidos que podemos diferenciar son:
a) mates, que aparecen cuando se percuten
1. Explicar al paciente lo que se le va a hacer, músculos o huesos; b) sordos, cuando se
solicitando permiso, y decirle que pode- percute sobre el hígado y el bazo; c) hiper-
mos detener la exploración en cualquier sonoros, que aparecen cuando percutimos
momento. Observar síntomas de miedo o sobre el pulmón normal lleno de aire, y
ansiedad. d) timpánicos, al percutir el estómago lle-
2. Proporcionar intimidad evitando fuentes no de aire o un carrillo de la cara. Esta téc-
de distracción. La iluminación y la tempe- nica requiere mucha destreza. Pueden ser
ratura serán adecuadas y tendremos en necesarias pruebas diagnósticas más pro-
cuenta la edad y el pudor del paciente. fundas (radiografías, endoscopias, etc.).
3. Preparación física del paciente con ropa y 4. Auscultación: consiste en escuchar los so-
posición adecuada, que facilite la explora- nidos que producen los distintos órganos
ción. Preparar recursos materiales: guan- del cuerpo para detectar de manera siste-
tes limpios o estériles, linterna, fonendos- mática problemas de salud. Se puede em-
copio y esfingomanómetro. plear el fonendoscopio y el oído solo. Po-
demos auscultar ruidos del sistema cardio-
En la exploración física utilizamos cuatro vascular, respiratorio y digestivo. Es im-
técnicas específicas: inspección, palpación, portante distinguir de los ruidos: frecuen-
percusión y auscultación. Estas habilidades se cia, duración, intensidad y tono.
adquieren con el tiempo y la experiencia.
Las observaciones del personal de enfermería
1. Inspección: es el examen visual cuidadoso durante la exploración deben registrarse como
y global del paciente. Consiste en el uso de datos objetivos en la valoración de enfermería.
la vista (oído y olfato) de manera sistemá-
tica para detectar problemas de salud. Ob-
Valoración geriátrica específica
servar de cada área: color, tamaño, forma,
aspecto, movimiento, simetría y posición. El personal de enfermería utiliza otros mé-
2. Palpación: consiste en emplear el tacto para todos para la obtención de información, que
detectar problemas de salud en el sujeto. complementan la valoración. En aspectos en
Esta técnica nos permite detectar los pulsos. los que la recogida de información puede inter-
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280
Alimentación/hidratación Descanso/sueño
Patrón habitual. Talla, peso y variaciones. Patrón habitual, hábitos de sueño: horas, ho-
Estado nutricional (obesidad, desnutrición). rario, despertar nocturno, insomnio, somnolen-
Costumbres alimentarias y tipo de dieta. Esta- cia diurna, cambio del ciclo vigilia-sueño, fár-
do de hidratación: ingesta de líquido al día macos, etc.
(deshidratación). Alteración en la masticación
y/o deglución (estado de la dentadura, prótesis
Vestido
dentaria, disfagia). Presencia de síntomas di-
gestivos (náuseas, anorexia, ardor de estóma- Independencia. Patrón habitual, aspecto,
go). Capacidad para comprar y preparar sus adecuación, limpieza, calzado.
comidas.
Termorregulación
Eliminación
Si mantiene la temperatura corporal dentro
Patrón habitual. Características de la elimi- de los límites normales. Patrón habitual, fiebre
nación digestiva, vómitos y heces: frecuencia, o hipotermia.
características (color, olor, consistencia), difi-
cultades y fecha de la última deposición. Uso
Higiene corporal e integridad de la piel
de laxantes. Incontinencia fecal. Eliminación
urinaria: síntomas acompañantes (disuria, po- Hábitos higiénicos, frecuencia. Estado de lim-
laquiuria, nicturia, poliuria, etc.). Incontinen- pieza de piel, uñas, cabello, boca (dentadura,
cia, tipo y dispositivos utilizados. prótesis). Coloración de la piel, deshidratación.
Cambios en la integridad de la piel: heridas,
manchas, úlceras, riesgo de úlceras por presión
Movilidad
(Norton). Realizar revisión de puntos de apoyo.
Patrón habitual. Deambulación, tipos de
ayudas (bastón, andador, prótesis, silla ruedas,
Seguridad
una persona). Estado funcional. Actividad físi-
ca que realiza (sale a la calle, paseo de 1 h). Li- Seguridad y adaptación de la vivienda, ba-
mitaciones en la movilidad: problemas podoló- rreras arquitectónicas, peligros ambientales,
gicos, dolor, tranquilizantes, fracturas, disnea, riesgo de caídas, autolítico, fuga, etc.
etc. Grado de dependencia en las ABVD (esen-
ciales para el autocuidado: alimentación, aseo,
Comunicación
vestido, movilidad, deambulación y transferen-
cias cama-sillón, y la continencia de esfínteres). Patrón habitual. Percepción y comunica-
Incluir el índice de Barthel. ción: visión, audición y uso correcto de ayudas,
Conocer el estado funcional previo ayuda a ca- gafas, audífonos. Problemas en la comprensión
librar el cambio ocurrido, facilita la identificación y expresión del lenguaje (afasia, mutismo, di-
de problemas y la elaboración del plan de cui- sartria), si expresa sus deseos y opiniones. Con-
dados. Debería realizarse la valoración funcio- versación lógica, no posible o inadecuada.
nal de antes del ingreso y del momento del
alta, para evaluar de forma objetiva los resul-
Creencias religiosas y valores
tados obtenidos con el paciente. Además, es
importante determinar desde cuándo un pa- Patrón habitual y cambios recientes. Filo-
ciente tiene un deterioro funcional, ya que no sofía de vida y si encuentra sentido a su vida.
es lo mismo un deterioro agudo que crónico, y Actitud ante la muerte. Importancia de la reli-
esto cambiará el enfoque diagnóstico y el plan giosidad/espiritualidad en su vida. Dificulta-
de cuidados. des para satisfacer esta necesidad.
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jetivos y expectativas; la enfermera ha confir- bia de nivel asistencial, y sobre todo cuando
282
mado sus deducciones y no existen lagunas en se produce el alta hospitalaria, es necesario
la información que necesita para emitir los informar sobre necesidades del paciente, pro-
diagnósticos de enfermería. blemas y/o diagnósticos y cuidados de enfer-
mería, para facilitar la continuidad de cuida-
dos, ya sea en el medio comunitario, en uni-
Registro de datos dades de media estancia, paliativos o a nivel
institucional.
Es la última fase de la valoración, si no se Los niveles asistenciales garantizan la asis-
registra, pierde utilidad y validez. tencia integral al paciente geriátrico en todas
El registro de valoración es un documento las situaciones de enfermedad para conseguir
legal, admisible como prueba judicial. Ade- uno de los objetivos de la asistencia geriátrica:
más, constituye un sistema de comunicación la continuidad de cuidados.
entre los profesionales del equipo. El alta hospitalaria es para la familia y el pa-
Las normas para la correcta anotación de regis- ciente un momento crítico, puesto que van a
tros en la documentación son: encontrar múltiples problemas y necesidades
no satisfechas cuando regrese a su medio, ori-
1. Estar escritos de forma objetiva, sin prejui- ginándose ansiedad, sensación de abandono y
cios, juicios de valor u opiniones persona- reingresos tempranos. Por tanto, en ancianos
les, también hay que anotar, la informa- con mayor fragilidad es necesario un informe
ción subjetiva que aporta el paciente. de enfermería al alta, para evitar la ruptura en
2. Evitar las generalizaciones y los términos la continuidad de la asistencia, agilizar la aten-
vagos como «normal» o «regular», entre ción domiciliaria, proporcionar seguridad al
otros. paciente y a su familia y evitar reingresos.
3. Los hallazgos deben describirse de mane- Para lograr unos cuidados domiciliarios óp-
ra meticulosa, forma, tamaño, etc. timos, es necesario realizar educación sanitaria
4. Los datos registrados han de ser descripti- al paciente y/o cuidador. La educación sani-
vos, concisos y completos. taria es parte integrante de la asistencia y debe
5. Se escribirá de forma legible, entendible comenzar tan pronto como se estabilice la si-
por los demás y con tinta indeleble.
6. Trazar una línea sobre los errores, evitar
tachaduras.
7. Corrección ortográfica y gramatical. Se Tabla 23-5. Estructura del informe de enferme-
usarán sólo las abreviaturas de uso común. ría al alta
tuación durante la estancia hospitalaria y con- miento y de la falta de preparación para afron-
283
tinuarse en el domicilio. La finalidad de la edu- tar el regreso al domicilio.
cación sanitaria es disminuir la ansiedad del El informe de enfermería al alta sirve de
paciente y/o cuidador, derivada del desconoci- instrumento de coordinación entre niveles
Antecedentes personales
Alergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hábitos: Tabaco ………………… Alcohol …………………… Drogas ………………………
Patologías previas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valoración de necesidades
Déficit sensoriales
Eliminación Alteración en la comunicación
Incontinencia urinaria Tipo ……………… Desorientación/Pfeiffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonda vesical Alteración de conducta
Estreñimiento Alteración del estado anímico
Incontinencia fecal Caídas
Drenajes Dolor
Ostomías Situación sociofamiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Utilización de recursos sociales . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnósticos de enfermería
VIGILANCIA Y CONTROL:
RESPIRACIÓN:
02 GN ___ 1/m Vx ___ % ___ 1/m Traqueostomía
Fisioterapia respiratoria __________________ Aspiración de secreciones
Observaciones:
ALIMENTACIÓN:
Dieta ____________________ Aporte hídrico ___________ Espesantes
Nutrición enteral SNG Gastrostomía
Fecha última inserción________________ Motivo____________________
Vía parenteral Tipo_____________________ Fecha________________
Observaciones:
ELIMINACIÓN:
SV Tipo________ N.o ___ Motivo __________________ Fecha________ Lavado vesical
Micciones programadas c/____ horas Ejercicios de suelo pélvico
Pañal Enemas Fecha última deposición ___________ Vigilar patrón de eliminación
Ostomías Tipo_______________ Drenajes Tipo_______________
Observaciones:
HIGIENE-INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Dependiente Tipo de ayuda_____________ Hidratación de la piel
Protección puntos de apoyo Colchón antiescaras
UPP Fecha de última cura 1___________ 2___________ 3___________
1. Localización______ Estadio____ Medición_______ Tratamiento___________________
2. Localización______ Estadio____ Medición_______ Tratamiento___________________
3. Localización______ Estadio____ Medición_______ Tratamiento___________________
Curas Fecha de última cura Fecha de próxima cura
Tipo de lesión_____________ Localización____________ Tratamiento____________________
Observaciones:
COMUNICACIÓN:
Estimular orientación Estimular conexión con el medio Favorecer la expresión de sentimientos
SEGURIDAD - CONFORT:
Riesgo de caídas Medidas de seguridad ______________________________________________
Medidas de aislamiento Tipo___________________
Dolor Tipo __________ Localización ___________ Tratamiento __________________
Observaciones:
EDUCACIÓN SANITARIA:
dos. Para completarse la información sobre la Garreta Burrel M. Papel de la enfermera en una UFIS
de geriatría. Rev Mult Gerontol. 2003;13:182-6. 285
valoración del anciano, debemos incluir esca-
Gómez Rojas R. Implantación de una hoja de acogida
las de valoración geriátrica, que nos pueden
y valoración de enfermería. Nursing. 2004;22:66-75.
ayudar a objetivar y cuantificar los cambios Guillén Llera F, Pérez del Molino Martín J. Síndromes
producidos en la evolución del anciano. y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Mas-
Es necesario un registro de informe de alta, son; 1994.
que sea estructurado y dirigido, al igual que la Henderson V. Principios Básicos de los Cuidados de
valoración, a sus necesidades específicas. La in- Enfermería. Ginebra: C.I.E; 1971.
Hernández Neila LM, Prieto Moreno J, Tirado Altami-
formación que debe incluir se muestra en la ta-
rano F, Moreno Méndez A, Galea Jiménez F. Apli-
bla 23-5. La propuesta del registro de enferme- cación del proceso de atención de enfermería a un
ría de informe o valoración al alta se incluye paciente anciano según el modelo de V Henderson.
en las figuras 23-2 y 23-3. Gerokomos. 2003;14:127-31.
Kozier-Erb-Blais-Wilkinson Fundamentos de Enferme-
ría. Conceptos, proceso y práctica. 5.ª ed. Tomo I.
Bibliografía Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2001.
Llamas Urrutia C. ¿Cómo se utiliza el Proceso de Cui-
Alfaro R. Aplicación del Proceso de Enfermería. Barce- dados de Enfermería? Rev. ROL Enf. 2003;26:22-30.
lona: Ediciones Doyma; 1988. Marriner Tomey A. Revisión de la versión Española Se-
Ballesteros García M, Jiménez Navascués L, Ruiz Gó- gura García M. Modelos y teorías de Enfermería.
mez MC. Revisión bibliográfica del informe de valo- Barcelona: Ediciones ROL S.A.; 1989.
ración al alta de enfermería. Rev Gerokomos. 2004; Maslow AH. Motivación y personalidad. Madrid: Edi-
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Fernández Ferrín C, Garrido Abejar M, Santo Tomás Merchán Felipe MN, Rojo Durán RM, Rodríguez-
Pérez M, Serrano Parra MD. Master de Enfermería. Arias Espinosa MC, Galindo Casero A, Barca Du-
Enfermería Fundamental. Barcelona: Masson; 1995. rán J, Sánchez Martos J. Alta de enfermería. Rev
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Grupo Paradigma Madrid; 2001. ción del anciano frágil. Gerokomos. 2003;14:121-6.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo 24 287
287
de la vida cotidiana, con frecuencia con un uso nas. Estos ingredientes se pueden considerar
banal e impreciso. Es en el ámbito de las cien- tanto desde una perspectiva subjetiva como obje-
cias biomédicas donde su empleo ha alcanza- tiva, e incluyen una buena salud, la autonomía
do la máxima repercusión, emergiendo como personal, el bienestar económico, una adecua-
un concepto ligado a la visión de la salud como da vivienda y entorno, el trabajo, la seguridad
el total bienestar físico, mental y social. Su de- personal y familiar, las relaciones interpersona-
sarrollo implica el reconocimiento de que los les, el desarrollo personal (intelectual, creativi-
indicadores tradicionales de salud, como los dad, etc.), y el ocio (tabla 24-1). Los aspectos
índices de morbimortalidad o de expectativa subjetivos de la calidad de vida son esenciales
de vida, no son suficientes a la hora de conside- pero no únicos, pues cada uno asienta sobre
rar la salud de un determinado grupo huma- su correspondiente objetivo. Subjetivizar por
no. Hasta hace poco la supervivencia (cantidad completo el concepto de calidad de vida es un
de vida) era la medida más importante para error conceptual además de un riesgo, ya que
evaluar la evolución de una enfermedad y su los esfuerzos por mejorar la calidad de vida de
tratamiento, así como la calidad de los cuida- las personas podrían reducirse a cambiar sus
dos recibidos. Hoy en día, el impacto sobre la percepciones sobre la realidad. La calidad de
calidad de vida y sus diferentes componentes, vida es, en realidad, el producto de la dinámica
junto a los costes económicos, ha alcanzado un interacción entre condiciones externas de un
importante reconocimiento, de forma que a los individuo y la percepción interna de esas con-
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diciones. No obstante, la percepción subjetiva vitales que se afectan más por la salud o la en-
es clave dentro del constructo multidimensio- fermedad, de ahí que se utilice el término cali-
nal de la calidad de vida y rescata la importan- dad de vida relacionada con la salud (CVRS). Pue-
cia de considerar las experiencias, preocupa- de definirse formalmente como «el impacto so-
ciones y punto de vista de las personas de inte- bre el bienestar físico, emocional y social de
rés frente a los parámetros objetivos analizados una enfermedad médica y su tratamiento». La
desde fuera (por planificadores, profesionales, CVRS representa una estimación subjetiva del
cuidadores, etc.) y que tradicionalmente han impacto de la enfermedad y su tratamiento, de
dominado el sistema de valoración. forma que distintos sujetos, en apariencia con
el mismo estado de salud objetiva, pueden
apreciar una calidad de vida muy diferente de-
Definición de la calidad de vida bido a las diferencias personales y únicas en
relacionada con la salud sus expectativas y talento o capacidad para en-
frentarse a la situación. Por tanto, la CVRS de-
En lo que afecta al cuidado de la salud, el bería medirse desde la perspectiva individual
concepto de calidad de vida se ha aplicado de más que desde el punto de vista de los obser-
forma específica para aquellas preocupaciones vadores (p. ej., cuidadores o profesionales de la
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Capítulo 24. Otras dimensiones de la valoración geriátrica: valoración de la calidad de vida y de la sobrecarga del cuidador
salud), complementando así a las medidas ob- dad e instrumentos específicos sobre enfer-
289
jetivas habitualmente utilizadas (v. cap. 18 so- medades.
bre la valoración geriátrica). La multidimen-
sionalidad es otro importante componente de
Medidas genéricas del estado
esta definición. Aunque aspectos aislados como
de salud
la depresión o la incapacidad son muy impor-
tantes, hay un creciente consenso de que la Los cuestionarios sobre el estado general de la
CVRS abarca otras muchas dimensiones de in- salud son aplicables a toda la población, tanto si
fluencia. Comúnmente se aceptan siete: presentan enfermedad como si no. Aportan va-
lores de referencia que permiten la comparación
1. El bienestar físico: la experiencia con los entre grupos, tales como población enferma o
síntomas físicos, como el dolor o la dis- sana, según grados de incapacidad, grupos de
nea. edad o incluso en cuidadores para comparar su
2. El bienestar funcional: la capacidad de situación frente a no cuidadores o cuidadores de
participar en las actividades de la vida dia- personas con diferentes patologías. Son ejemplos
ria como actividades de ocio o relación, el de este tipo de cuestionarios el Nottingham He-
cuidado doméstico, o el autocuidado. alth Profile (NHP) y el Short Form-36 (SF-36)
3. El bienestar emocional: comprende tanto del estudio MOS (Medical Outcomes Study).
los aspectos emocionales positivos (p. ej.,
felicidad, paz interior) como los negativos
Valoración genérica del estado
(p. ej., tristeza, ansiedad).
de enfermedad
4. El bienestar familiar: la capacidad de
mantener las relaciones familiares y la co- Son aplicables a poblaciones con alguna en-
municación. fermedad o problema médico, y pueden utili-
5. El funcionamiento social: la capacidad zarse para comparar diferentes enfermedades,
para participar en actividades y desempe- grados de gravedad de la enfermedad o tipos
ñar un papel social. de intervenciones. Estos instrumentos típica-
6. La satisfacción con el tratamiento. mente valoran la percepción individual del im-
7. La satisfacción con las relaciones senti- pacto funcional de la enfermedad. Algunos
mentales, sexualidad e intimidad. ejemplos son el Sickness Impact Profile (SIP) y
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sobre enfermedad con el fin de cubrir áreas im- lizarse para valorar las necesidades físicas, emo-
290
portantes que pueden impactar sobre la CVRS. cionales y sociales de los pacientes y a partir de
ahí poder planificar cuidados que las satisfagan.
Capítulo 24. Otras dimensiones de la valoración geriátrica: valoración de la calidad de vida y de la sobrecarga del cuidador
do a la muerte y por presentar una buena cali- puesto que determinados aspectos subjeti-
291
dad de vida en el momento de la decisión. vos son muy difíciles de valorar directa-
mente en sujetos ambulatorios (p. ej., la
presencia de dolor), muchas veces no que-
Influencia de variables da otro remedio que obtener la informa-
no médicas sobre la calidad ción a través de personas cercanas.
de vida relacionada con la salud
Factores no médicos, tales como aspectos VALORACIÓN
psicológicos, sociales, culturales y económicos DE LA SOBRECARGA
pueden influir en la percepción que las perso- DEL CUIDADOR
nas tienen sobre el impacto de los síntomas y
limitaciones funcionales derivados de una en- Con el progresivo reconocimiento de las ne-
fermedad y su tratamiento sobre su calidad de cesidades asistenciales de las personas con en-
vida. Es esencial el conocimiento de estos fac- fermedad crónica e incapacidad y la existencia
tores de cara a poder tener una mejor informa- de datos científicos sobre el impacto negativo
ción de la CVRS, así como a la hora de plantear del cuidado sobre su familia, los profesionales
intervenciones que puedan modificarlos en be- han conseguido, finalmente, sensibilizarse so-
neficio del paciente. bre la importancia del cuidado informal y una
gran parte de la atención clínica se ha dirigido
hacia la familia, el principal agente proveedor
Aspectos que considerar de cuidados y piedra angular de la atención co-
con el empleo de instrumentos munitaria en España. La demencia es el para-
de medida de la calidad de vida digma de enfermedad exigente con los cuida-
dos y generadora de sobrecarga en el cuidador.
en las personas mayores
Cuando se utilizan instrumentos de medida
de la CVRS en personas de edad avanzada hay
Cuidadores de pacientes
que tener en cuenta algunas consideraciones: con demencia: claves
de la calidad y continuidad
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hecho» al equipo. Esto implica una adecuada pabilizar de los problemas a la enfermedad y no
292
información y asesoramiento sobre la enferme- al paciente. Puede ser útil entregarles folletos u
dad, el entrenamiento en el cuidado de los prin- hojas de recomendaciones (tabla 24-2).
cipales problemas asociados (potenciar la auto-
nomía y comunicación, estimulación física y
cognitiva, seguridad y funcionalidad del ambien- Cuidadores
te, micción programada, detección de signos de de pacientes con demencia:
alarma, abordaje de la disfagia, control del peso, «un paciente más»
prevención y abordaje de conductas disruptivas,
etc.) y considerar su opinión a la hora de tomar Debido a la larga evolución de la enferme-
decisiones. Un aspecto esencial es enseñar a cul- dad, el alto nivel de dependencia, las enormes
Tabla 24-2. Guía para familiares y cuidadores sobre la atención a personas con demencia
Capítulo 24. Otras dimensiones de la valoración geriátrica: valoración de la calidad de vida y de la sobrecarga del cuidador
la claudicación del cuidador. Consiste funda- tuado según una escala tipo Likert con un gra-
294
mentalmente en «no poder más», y se traduce diente de frecuencia que va desde 1 («nunca»)
en una demanda reiterada de «cambios» que a 5 («casi siempre»), siendo la puntuación
puedan aliviar su situación, fundamentalmente más alta la que representa el máximo nivel de
relacionados con fármacos y medidas que pue- sobrecarga. La puntuación total tiene un ran-
dan mejorar la situación física, funcional y go que va desde 22 a 110. Los puntos de cor-
conductual del paciente. En estos momentos te propuestos por los autores de la adaptación
debe reforzarse la información, el apoyo conti- y validación en español son: 22-46 para no so-
nuado, la desculpabilización y la ayuda en la brecarga (sensibilidad del 84,5% y especifi-
toma de decisiones, que en muchas ocasiones cad del 85,3%), 47-55 para sobrecarga leve y
consistirá en «subir un escalón más en la esca- 56-110 para sobrecarga intensa (sensibilidad
lera de cuidados», recomendando ingresos de del 89,7% y especificad del 94,2%). Las pun-
respiro y preparando para la institucionaliza- tuaciones se correlacionan significativamente
ción definitiva en un centro de larga estancia. con síntomas psicopatológicos, el estado de
Cuando el cuidado domiciliario ya no es posi- ánimo y la salud física del cuidador, así como
ble deben recibir apoyo en la difícil decisión con la calidad de la relación entre el cuidador
de ingreso en un centro. Tras dar el paso algu- y el paciente. Ha demostrado ser sensible al
nos cuidadores logran descansar y recuperarse, cambio tras efectuar programas de apoyo al
pero en la mayoría se acentúan los sentimien- cuidador. Sin embargo, hay que tener en
tos previos de tristeza y culpa, persistiendo su cuenta las dificultades para su aplicación.
aislamiento. Entonces también se les debe ayu- Para un cuidador, en muchos casos con sen-
dar en su adaptación, lo que se facilita con una timientos de culpa, resulta complejo respon-
frecuente comunicación y demostrando que la der con sinceridad a ciertas preguntas. Ade-
decisión ha sido correcta. más, este tipo de escalas son distantes, frías,
y complejas de entender, en especial conside-
rando el delicado asunto que tratan, y no pue-
Valoración de la sobrecarga den sustituir a la necesaria entrevista. La valo-
en cuidadores de personas ración puede complementarse con otras medi-
con demencia das que valoren tanto la carga objetiva como
subjetiva sobre áreas específicas (cuestiona-
Se dispone de diversos instrumentos de rios sobre salud general, escalas de depresión
medida de la carga experimentada por el cui- o ansiedad, medidas del impacto social o la-
dador. El más utilizado en España, tanto en el boral, uso de recursos sanitarios, consumo de
ámbito asistencial como investigador, es la psicofármacos, etc.).
«entrevista sobre la carga del cuidador de Za- En la práctica diaria lo más útil es realizar
rit» (tabla 24-3). Responde a un enfoque sub- una entrevista semiestructurada en la que, te-
jetivo de la carga, un buen indicador de los niendo en cuenta los problemas de la persona
efectos del cuidado. Es un cuestionario auto- enferma, se valorará la respuesta del cuidador
administrado del que existen varias versiones, a cada uno de ellos, así como la repercusión
la más extendida consta de 22 ítems (el origi- del cuidado a nivel físico, psicológico, familiar,
nal 29) y ha sido traducida, adaptada y valida- laboral y social. Puede complementarse con
da en España (Izal y Montorio, 1994; Martín una «escucha abierta» posterior. Todo esto
M et al., 1996). Estos 22 ítems reflejan sensa- debe formar parte de una valoración continua-
ciones o sentimientos frecuentes en relación da, más fácil de conseguir si el cuidador acude
con determinadas áreas de la vida (salud físi- con frecuencia a una consulta o el paciente
ca y psicológica, actividad social y laboral, re- asiste a un centro de día. Conforme aumenta la
cursos económicos y relación con el pacien- confianza del cuidador en los profesionales, re-
te), debiendo indicar el cuidador la frecuencia sultará más sencillo que exprese con sinceridad
con que los experimenta. Cada uno es pun- sus sensaciones, dudas y expectativas.
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Capítulo 24. Otras dimensiones de la valoración geriátrica: valoración de la calidad de vida y de la sobrecarga del cuidador
Tabla 24-3. Entrevista sobre la carga del cuidador de Zarit (Caregiver Burden Interview) 295
2 ¿Siente que debido al tiempo que dedica a su familiar ya no dispone de tiempo suficien-
te para usted?
3 ¿Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender además otras responsa-
bilidades?
5 ¿Cree que la situación actual afecta de manera negativa a su relación con amigos y otros
miembros de su familia?
11 ¿Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por tener que cuidar de su familiar?
13 ¿Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la única persona con la
que puede contar?
14 ¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar además de sus otros
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gastos?
15 ¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?
16 ¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar
se manifestó?
21 En general, ¿se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?
Puntuación total
Capítulo 25 297
297
Cada día aumenta más el número de pacien- res de riesgo que pueden influir en el trata-
tes mayores de 65 años que requieren una inter- miento quirúrgico.
vención quirúrgica. En la actualidad, el gran
desarrollo científico alcanzado y el avance de
las técnicas quirúrgicas y anestésicas, así como Evaluación general
el apoyo tecnológico y el alto grado de especia-
lización logrado en el plano de la salud, han 1. Historia clínica: recogida exhaustiva de
permitido que los pacientes en edad geriátrica medicación de uso habitual, antecedentes
se beneficien de la realización de intervenciones patológicos, situación mental y física pre-
quirúrgicas a las que antes no tenían acceso. via. Se debe hacer especial hincapié en la:
Los profesionales médicos deben ser capaces de a) Valoración funcional preoperatoria,
identificar qué ancianos son susceptibles de re- ya que la incidencia de complicacio-
querir tratamiento quirúrgico y estar prepara- nes postoperatorias es mayor en los
dos para cubrir sus necesidades perioperatorias. pacientes con peor situación. Así, la
inmovilización se asocia a mayor in-
cidencia de atelectasia, neumonía, úl-
PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS ceras por presión y trombosis venosa
MÁS FRECUENTES
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profunda en el postoperatorio.
EN EL ANCIANO b) Valoración cognitiva, también determi-
nante en la aparición de síndrome con-
La patología quirúrgica habitual de los an- fusional postoperatorio, así como en la
cianos se encuadra en un número de diagnósti- colaboración del anciano en las técnicas
cos reducido: cataratas, patología biliar, hernia de rehabilitación postoperatorias.
inguinal, fracturas de cuello de fémur, cirugía c) Valoración del estado nutricional, me-
colónica, complicaciones de procedimientos diante una breve historia nutricional y
quirúrgicos previos, hipertrofia de próstata. Un sobre la evolución del peso, una simple
porcentaje importante se realiza en régimen exploración física y la cuantificación
ambulatorio, que se muestra como una alterna- de parámetros de desnutrición (p. ej.,
tiva segura en el tratamiento de muchas patolo- albúmina sérica inferior a 3 g/dl). La
gías quirúrgicas del paciente anciano, como es desnutrición favorece complicaciones
el caso de la faquectomía. posquirúrgicas, como dehiscencias de
suturas. Se debe considerar la nutrición
EVALUACIÓN PREOPERATORIA (por vía enteral o parenteral) en perío-
dos de ayuno completo superiores a
El objetivo de la evaluación preoperatoria es 7 días.
identificar y modificar, si es posible, los facto- 2. Exploración física.
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Historia clínica
Edad 70 años .......................................................................................................................................................................................... 5
IAM en los 6 meses previos.................................................................................................................................................................. 10
Exploración
Tercer tono o presión venosa yugular elevada ........................................................................................................................... 11
Estenosis aórtica significativa ........................................................................................................................................................... 3
Electrocardiograma
Ritmo no sinusal en el último ECG ................................................................................................................................................... 7
>5 extrasístoles ventriculares en cualquier ECG preoperatorio............................................................................................. 7
Estado general
PO2 <60 o PCO2 >55 mmHg .............................................................................................................................................................. 3
K >3 mEq/l o HCO3 <20 mEq/l .......................................................................................................................................................... 3
BUN >50 o Cr >3 mg/dl ....................................................................................................................................................................... 3
GOT sérica anormal, signos de hepatopatía crónica ................................................................................................................ 3
Encamado por causa no cardíaca .................................................................................................................................................... 3
Intervención quirúrgica
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica .......................................................................................................................................... 3
Urgente .................................................................................................................................................................................................... 4
I 0-5 0-20%
II 6-12 1,50%
III 13-25 2,30%
IV 25 56%
limpieza con nueva apertura de la herida. Las in- Las alteraciones electrolíticas más destacables
fecciones del tracto genitourinario aparecen con mu- son: a) la hiponatremia hipovolémica hipotó-
cha frecuencia. La neumonía y la sepsis son com- nica, debida a la reposición de las pérdidas de
plicaciones graves que empeoran el pronóstico. fluidos ricos en sodio (p. ej., derivadas del
La insuficiencia cardíaca aparece sobre todo tracto gastrointestinal, piel, etc.) con líqui-
en relación con sobrecarga hídrica, ocasionada dos hipotónicos (p. ej., sueros glucosalinos);
por fluidoterapia intravenosa o transfusiones, b) la hiponatremia hipervolémica hipotóni-
la mayoría de las veces en las primeras horas ca, que aparece en estados edematosos de in-
tras el procedimiento quirúrgico. suficiencia cardíaca congestiva, enfermedad
Dentro de las complicaciones respiratorias, las hepática y nefropatía como consecuencia de
atelectasias son más frecuentes en las primeras un volumen sanguíneo circulante inadecua-
36 h tras la intervención. Otras destacables son do; c) la hipopotasemia secundaria a pérdidas
la neumonía, la exacerbación de EPOC y asma renales (p. ej., uso de diuréticos) o gastroin-
previo, la insuficiencia respiratoria y el síndro- testinales (p. ej., cirugías a ese nivel); d) la hi-
me de distrés respiratorio del adulto. perpotasemia, en el contexto de una insu-
Como causa de insuficiencia renal aguda el ori- ficiencia renal aguda.
gen prerrenal es el más prevalente, en relación La acidosis metabólica es más frecuente en el
con una depleción de volumen intravascular. paciente geriátrico que en la población general,
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Enfermedad coronaria
— IAM en 1-6 meses previos 10
— IAM > 6 meses antes 5
— Angina (según clasificación canadiense):
• Clase III (pequeños esfuerzos) 10
• Clase IV (reposo) 20
• Angina inestable los últimos 6 meses 10
Arritmias
— Ritmo sinusal con extrasístoles auriculares o ritmo diferente al sinusal en el último ECG preoperatorio 5
— Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto en cualquier ECG 5
y suele ser de origen multifactorial (sepsis, in- 1. Historia completa y diagnóstico correcto.
suficiencia renal, trauma quirúrgico). 2. Conocimiento y valoración de los cam-
El síndrome confusional agudo es frecuente en bios fisiológicos en el anciano.
ancianos sometidos al estrés de una interven- 3. Evaluación de las reservas fisiológicas.
ción quirúrgica. Como causas desencadenan- 4. Estudio y tratamiento preoperatorio de las
tes destacan las infecciosas, los fármacos y las enfermedades crónicas asociadas.
alteraciones hidroelectrolíticas. El tratamiento 5. Anestesia adecuada para cada tipo de in-
consiste en la determinación y el control del tervención.
proceso desencadenante del delirium. 6. Elección de la técnica quirúrgica correcta,
Finalmente, destacar como complicaciones así como del momento de la intervención,
frecuentes postoperatorias el íleo paralítico y, muy si es posible de forma programada.
especialmente, la impactación fecal, que está 7. Profilaxis de la endocarditis infecciosa (se-
muy en relación con la escasa vigilancia del rit- gún directrices de la American Heart As-
mo intestinal y la ausencia de medidas postope- sociation, tabla 25-4).
ratorias dirigidas a prevenir el estreñimiento. 8. Profilaxis de trombosis venosa profunda y
de tromboembolia pulmonar: consiste en
identificar y tratar a los pacientes con pre-
PRINCIPIOS BÁSICOS disposición a la trombosis venosa profunda
DE MANEJO PERIOPERATORIO para reducir el riesgo y la mortalidad de
tromboembolia pulmonar. Como factores
Para disminuir el riesgo quirúrgico y postope- predisponentes hay que considerar los si-
ratorio deben seguirse unos principios básicos: guientes: edad, inmovilización, cirugía de
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Procedimientos genitourinarios (cirugía prostática, dilatación uretral) o gastrointestinales excepto esofágicos (ciru-
gía del tracto biliar y mucosa intestinal):
• Pacientes de alto riesgo: ampicilina 2 g i.m. o i.v. + gentamicina 1,5 mg/kg i.m. o i.v. (que no exceda los
120 mg) 30 min antes del procedimiento; ampicilina 1 g i.m. o i.v. o amoxicilina 1 g v.o. 6 h después
• Pacientes de alto riesgo alérgicos a ampicilina o amoxicilina: vancomicina 1 g i.v. a lo largo de 1-2 h + gentami-
cina 1,5 mg/kg i.m. o i.v. (que no exceda los 120 mg); terminando la infusión 30 min antes del procedimiento
• Pacientes de riesgo moderado: amoxicilina 2 g v.o. 1 h antes del procedimiento o ampicilina 2 g i.m. o i.v.
30 min antes del procedimiento
• Pacientes de riesgo moderado alérgicos a ampicilina o amoxicilina: vancomicina 1 g i.v. a lo largo de 1-2 h ter-
minando la infusión 30 min antes del procedimiento
más de 45 min de duración, obesidad, his- tes que deben permanecer en reposo de-
toria previa de enfermedad tromboembóli- ben mantener dicha profilaxis mientras
ca venosa, trombofilia y neoplasias. Salvo dure la inmovilización. En pacientes so-
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en ancianos que se vayan a someter a ciru- metidos a cirugía mayor de cadera o a ci-
gía menor, se debe hacer profilaxis en todos rugía abdominal por neoplasias, se reco-
los pacientes quirúrgicos geriátricos. La efi- mienda prolongar la profilaxis entre 4 y 6
cacia de la profilaxis goza de los mayores semanas tras el alta hospitalaria.
grados de evidencia científica. Las medidas 9. Balance hídrico estricto: la infusión de
profilácticas pueden ser físicas o farmacoló- líquidos en el anciano debe ser siempre
gicas. Las primeras consisten en la deam- individualizada, en función del riesgo de
bulación temprana de pacientes encama- insuficiencia cardíaca por sobrecarga.
dos y las medias de comprensión gradual y 10. Abandono del hábito tabáquico al menos
comprensión neumática intermitente en los 2 meses antes de la intervención quirúrgica.
miembros inferiores, que actúan evitando 11. Intensificación del tratamiento de los pa-
estasis venosa y no conllevan riesgo de he- cientes con EPOC con broncodilatado-
morragia. Las medidas farmacológicas ac- res, fisioterapia respiratoria con inspira-
tuales consisten en la administración de he- ción profunda, antibióticos y corticoides.
parinas de bajo peso molecular (HBPM) 12. Restablecer la ingesta vía oral lo antes
por vía subcutánea. Deben administrarse posible.
12 h antes de la intervención y posterior- 13. Evitar nefrotóxicos (como los antiinfla-
mente cada 24 h a dosis de alto o bajo ries- matorios no esteroideos) en el período
go según sea el caso. En general, los pacien- perioperatorio.
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binación con los efectos vasodilatadores de los lizado en el caso de pacientes tratados con met-
303
anestésicos. formina (este fármaco está contraindicado en pa-
cientes con insuficiencia renal).
Digoxina. Se debe mantener y controlar
los niveles. Insulina. Se debe mantener. La vía de ad-
ministración dependerá del tipo de cirugía. En
Antiarrítmicos (p. ej., amiodarona, quini- cirugía menor se puede administrar la mitad o
dina, disopiramida). Se deben mantener, dos tercios de la dosis usual de insulina subcu-
pues reducen el riesgo de aparición de nuevas tánea. En cirugía mayor se utiliza una infusión
arritmias. La amiodarona requiere un control de insulina intravenosa ajustada al estrés y du-
estricto, ya que puede producir bradicardia re- ración de la intervención quirúrgica, así como
sistente a atropina, toxicidad pulmonar y hepá- a las necesidades del paciente. La infusión de
tica, así como vasodilatación intensa. Si el an- insulina debe iniciarse a 1 UI/h y puede ir
tiarrítmico se utiliza para una alteración me- ajustándose con incrementos de 0,5 UI/h en
nor, como despolarización prematura auricu- función de la glucemia. La ventaja de la infu-
lar o ventricular, se recomienda dejar de admi- sión intravenosa respecto a la subcutánea es
nistrar la medicación. que esta última es más errática y variable. Para
prevenir la hipoglucemia, cetosis y acidosis se
Inhibidores de la enzima de conversión de debe administrar de forma simultánea suero
la angiotensina (p. ej., captopril) y antagonis- glucosado suplementado con potasio para faci-
tas del receptor de la angiotensina II (p. ej., litar la entrada de glucosa en las células. En pa-
losartán). Se actuará según criterio clínico. cientes con hiperpotasemia o fallo renal cróni-
El manejo perioperatorio de estos fármacos es co no se deben aportar suplementos de potasio.
controvertido. Se ha descrito que pueden mejo-
rar el flujo sanguíneo, el aporte de oxígeno y
la función renal en pacientes en situación de Fármacos con acción
riesgo (p. ej., pacientes con disfunción ventri- sobre el sistema nervioso central
cular izquierda). Sin embargo, su continuación
se ha asociado con episodios hipotensivos gra- Antiparkinsonianos. Se han descrito
ves de difícil manejo durante la inducción y el múltiples interacciones entre los antiparkinsonia-
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Capítulo 26 309
309
a
Sólo para los vacunados antes de los 65 años.
ción) tratadas con emulsiones como la MF-59, en las personas mayores en comparación con
que contribuyen a aumentar y prolongar su in- las vacunas de virus fraccionados o virosomas.
munogenicidad y que están indicadas exclusi- Debido al efecto protector de la vacuna frente
vamente en mayores de 65 años e inmunode- a complicaciones y muerte asociadas con gripe,
primidos. se deben planificar estrategias para identificar a
La respuesta inmunológica de los mayores personas no vacunadas para alcanzar coberturas
es peor que la de los adultos jóvenes; sin em- altas (>80%) en personas mayores de 65 años.
bargo, en el único ensayo clínico publicado se En estos últimos años, en algunos países y co-
observó que la vacuna antigripal era igual de munidades autónomas se han ampliado las co-
efectiva en todos los grupos de edad, reducien- berturas vacunales en los grupos de riesgo dismi-
do a la mitad los casos de gripe, confirmados nuyendo las edades para las campañas de vacu-
mediante serología. nación a los 60, 55 o 50 años, aunque aún se des-
El porcentaje de vacunados que alcanza va- conoce la eficacia de esta medida a largo plazo.
lores protectores es del 60%. En las personas
que no alcanzan esa seroprotección, aunque
no se evita la infección, se consigue que la en- Neumococo
fermedad esté limitada al tracto respiratorio su-
perior evitando las complicaciones respirato- El neumococo es una bacteria que suele en-
rias graves. Si el virus circulante es similar al de contrarse en la nariz y la garganta (único reser-
la vacuna, la vacunación puede evitar uno de vorio conocido), desde donde se transmite por
cada cinco casos de gripe, uno de cada cuatro vía respiratoria o por contacto con objetos re-
ingresos por neumonía y uno de cada cua- cientemente contaminados. Existen distintas
tro fallecimientos tras el ingreso. Todos los auto- formas de enfermedad invasiva: meningitis, sep-
res recomiendan la vacuna adyuvada con MF- sis, artritis, endocarditis, osteomielitis, neumo-
59, que ha demostrado mayor inmunogenicidad nía, otitis media, sinusitis, mastoiditis, etc.
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Capítulo 26. Cuidados preventivos: vacunaciones, nutrición, actividad física y control de factores de riesgo cardiovascular
3. Personas enfermas que requieran dietas minución del metabolismo basal (10-20%), la
312
específicas. pérdida de masa muscular y la reducción del
ejercicio físico.
Como en otro tipo de situaciones, las necesi-
Cambios fisiopatológicos dades energéticas se pueden calcular mediante
relacionados con la edad la ecuación de Harris-Benedict, que tiene como
variables la edad, el sexo, la actividad física y
1. Cambios en la composición corporal: un factor de estrés asociado a la enfermedad
a) Reducción de la masa magra. aguda o crónica:
b) Aumento del tejido adiposo.
c) Pérdida de agua corporal. Hombres: 66,5 + (13,7 × peso [kg]) +
d) Disminución de la densidad mineral + (5 × talla [cm]) – (6,8 × edad)
ósea. Mujeres: 65,5 + (9,6 × peso [kg]) +
e) Disminución del gasto energético al + (1,7 × talla [cm]) – (4,7 × edad)
reducirse el metabolismo basal y la
actividad física. A esta energía habría que sumarle un factor
2. Cambios funcionales de los distintos ór- de actividad (20-30%) si deambula y un factor de
ganos: estrés si tiene una enfermedad aguda (15-20%).
a) Pérdida de piezas dentarias y prótesis La ingesta proteica recomendada es de
que dificultan la masticación. 1 g/kg/día (12-15% del valor energético).
b) Alteraciones en la motilidad gastro- Aumentan las necesidades en situaciones de
esofágica o intestinal (disfagia, estre- estrés (infecciones, fracturas, cirugía, úlceras
ñimiento). por decúbito) hasta 1,2-2 g/kg/día y disminu-
c) Disminución de las secreciones diges- yen en caso de insuficiencia renal.
tivas (salival, gástrica y pancreática). El aporte lipídico se debe mantener entre el
d) Pérdida del olfato y de papilas gusta- 30 y el 35% del total energético. El envejeci-
tivas. miento no implica un cambio cuantitativo en
3. Cambios psicológicos y sociales: las necesidades de grasas porque si se reducen
a) Problemas emocionales. Síndrome disminuyen la palatabilidad y el apetito. Úni-
depresivo. Demencia. camente el aporte de ácidos grasos monosatu-
b) Conductas alimentarias anómalas: rados y poliinsaturados debe ser mayor que el
ansiedad, fobias, anorexia nerviosa, de los saturados.
alcoholismo. La ingesta de carbohidratos debe ser de un
c) Aislamiento, soledad, pérdida del 50-60% de la energía total de la dieta. Se reco-
cónyuge o cuidador. mienda reducir los carbohidratos simples, ya
d) Pérdida de autonomía para preparar que en esta edad aparece intolerancia a la glu-
alimentos. cosa y mayor frecuencia de hiperglucemia y/o
4. Otros: diabetes mellitus.
a) Dietas de larga duración restrictivas y La cantidad de fibra recomendada es similar
monótonas. a la del adulto (20-35 g/día) pero se debe po-
b) Polimedicación. tenciar en los ancianos con estreñimiento, he-
morroides, diverticulitis, diabetes, etc.
Las necesidades de agua son de 1 ml/kcal
Requerimientos nutricionales ingerida o 30 ml/kg de peso para evitar la des-
hidratación. En personas con disfagia la inges-
Existen pocas variaciones en las necesida- ta se favorece con un adecuado posicionamien-
des nutricionales de la población geriátrica con to (siempre sentado) con el tronco y el cuello li-
respecto a las de los adultos. Con el envejeci- geramente flexionados, promoviendo la toma
miento se reduce el gasto energético por la dis- por el propio paciente y espesando los líquidos.
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Capítulo 26. Cuidados preventivos: vacunaciones, nutrición, actividad física y control de factores de riesgo cardiovascular
te (v. cap. 51). Se considera que el estado nutri- ma de prepararlos, cuidando la presenta-
cional es deficiente o malo cuando la puntua- ción para que sean apetitosos.
ción es inferior a 17. Entre los 17 y los 23,5 pun- 5. Ingesta líquida mínima 1-1,5 l/día, a ser
tos se considera que hay riesgo de desnutrición, posible fuera de las comidas.
y el estado nutricional es satisfactorio cuando 6. Mantener una actividad física regular se-
es mayor de 24. gún sus limitaciones.
Una pérdida de peso superior al 5% en un 7. Regular y mantener el ritmo intestinal.
mes es un signo de desnutrición, como tam- 8. Intentar comer acompañado y en un am-
bién las concentraciones séricas de albúmina biente relajado.
inferiores a 3,5 mg/dl, de colesterol por deba- 9. En ingestas mantenidas inferiores a
jo de 160 mg/dl o la presencia de linfopenia. 1.500 kcal valorar administrar suplemen-
tos vitamínicos o minerales y energéticos.
Grasas
2 cucharadas soperas de aceite de oliva, girasol, maíz, soja (20 g) 2 raciones/día
1 cucharada de mayonesa o 1 ración de aceite y 1 de mayonesa
1 cucharilla de mantequilla o margarina o mantequilla
40 g de frutos secos
a
Variar al máximo las técnicas de preparación: hervido, estofado, horno, plancha, papillote.
No abusar de rebozados y fritos.
medades neurológicas y neuromusculares (como hibe la secreción salival y/o enlentece la de-
los accidentes cerebrovasculares, las enfermeda- glución.
des de Alzheimer y Parkinson, etc.) que afectan En la tabla 26-3 se exponen las principales re-
a la eficacia y la seguridad en la deglución. comendaciones relacionadas con la nutrición en
También hay que considerar los cambios fi- sujetos con disfagia.
siológicos relacionados con la edad que alte-
ran la masticación, como la disminución de la EJERCICIO FÍSICO
tensión labial y de la fuerza peristáltica (labios,
lengua, maxilar, musculatura faríngea) o la El ejercicio es un factor muy importante en
falta de coordinación de los músculos lingua- la promoción de una vida saludable y que ésta
les, etc. En otros casos estas alteraciones es- sea más prolongada, pero a menudo se infrava-
tán favorecidas por la polimedicación, que in- lora o se ignora.
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Capítulo 26. Cuidados preventivos: vacunaciones, nutrición, actividad física y control de factores de riesgo cardiovascular
• Los cambios posturales pueden ayudar a que la tanciales, es barata, saludable, accesible y
deglución sea más segura. En caso de hemiple- bien aceptada para mantener un buen es-
jía/hemiparesia es conveniente flexionar el cuello tado musculoesquelético y reducir el ries-
hacia el lado afectado para colapsar la hemilaringe go de caídas. El grupo de Sinaki y colabo-
• Solucionar la falta de piezas dentarias, prótesis radores realizó un estudio prospectivo du-
mal adaptadas y úlceras orales rante 10 años, en mujeres posmenopáusi-
• Evitar comer rápido, las posiciones inadecuadas
o distraerse durante las comidas viendo la televi-
cas que se sometían a ejercicio regular du-
sión o leyendo el periódico rante 2 años, y se demostró que el riesgo
de fracturas vertebrales se reducía en más
de un 60%. Koperlainen et al., en otro en-
sayo con distribución aleatoria, demostra-
Los individuos que han realizado actividad ron la importancia del ejercicio realizado
física regular a lo largo de toda su vida mantie- durante 30 meses, reduciendo en más de
nen mejor nivel físico y experimentan en me- un 60% el riesgo de fracturas en mujeres
nor medida el declive del estado funcional, por de entre 72 y 74 años. Jian-Guo Zhang
lo que se ha sugerido que la introducción del et al. han demostrado el efecto fisiológico
ejercicio en individuos sedentarios puede en- beneficioso del Tai Chi en la consecución
lentecer o incluso interrumpir algunos de los de flexibilidad e incremento de confianza
cambios asociados al envejecimiento. en los ancianos menos fuertes, con lo que
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se reduce el riesgo de caídas en este grupo Todas las recomendaciones coinciden en:
316
de población.
3. Reduce problemas médicos. Se ha demos- 1. Mínimo de 20-30 min de actividad aeró-
trado que, en los ancianos, el ejercicio pre- bica entre 3 y 5 días a la semana.
viene enfermedades comunes, como la 2. Preferiblemente, los ejercicios serán de
diabetes mellitus, enfermedad vascular pe- baja intensidad, la suficiente como para
riférica, hipertensión y cardiopatía isqué- incrementar la frecuencia cardíaca, la su-
mica. Además, el ejercicio regular ayuda a doración y la frecuencia respiratoria.
bajar las concentraciones de colesterol, fa- 3. El circuito debe incluir distintos tipos de
cilita el control del peso y reduce la obesi- ejercicios que permitan ejercitar los grupos
dad y enfermedades relacionadas con ésta. de músculos largos, así como ejercicios
Otros efectos beneficiosos de la actividad que potencien el equilibrio.
física sobre los efectos del envejecimiento
se exponen en la tabla 26-4. Para los ancianos más reticentes a partici-
par en actividades programadas es importan-
te recordar que en la vida diaria se pueden
Ejercicio recomendable realizar múltiples actividades de gran utili-
dad, como llegar caminando hasta la próxi-
Toda población sedentaria debe ser estimu- ma parada del autobús, utilizar las escaleras
lada para desarrollar el hábito de la actividad en lugar del ascensor o conseguir una buena
física regular. pareja de baile.
Tabla 26-4. Efectos de la actividad física en distintos órganos y sistemas frente a los derivados
del envejecimiento
Capítulo 26. Cuidados preventivos: vacunaciones, nutrición, actividad física y control de factores de riesgo cardiovascular
Sin otros facto- Riesgo medio Riesgo medio Riesgo añadi- Riesgo añadido Riesgo añadido
res de riesgo do bajo moderado elevado
Monitorizar la Monitorizar la Iniciar trata-
presión y presión arterial miento farma-
otros facto- y factores de cológico
res de riesgo riesgo al me-
durante nos 3 meses
3-12 meses
1-2 factores de Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadido Riesgo añadido
riesgo do bajo do bajo do mode- moderado muy elevado
rado Monitorizar la Iniciar trata-
Monitorizar la presión arterial miento farma-
presión arte- y factores de cológico
rial y facto- riesgo al me-
res de riesgo nos 3 meses
al menos
3 meses
3 o más facto- Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadido Riesgo añadido
res de riesgo do mode- do elevado do elevado elevado muy elevado
rado Iniciar trata- Iniciar trata- Iniciar tratamien- Iniciar trata-
miento far- miento far- to farmacoló- miento farma-
macológico macológico gico cológico
Enfermedad Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadido Riesgo añadido
clínica aso- do elevado do muy ele- do muy ele- muy elevado muy elevado
ciada vado vado Iniciar tratamien- Iniciar trata-
Iniciar trata- Iniciar trata- to farmacoló- miento farma-
miento far- miento far- gico cológico
macológico macológico
Capítulo 26. Cuidados preventivos: vacunaciones, nutrición, actividad física y control de factores de riesgo cardiovascular
(Oral Glucose Tolerance Test [OGTT]) y la prue- taría de prevención secundaria, puesto que el
ba de glucosa en plasma en ayunas (Fasting Plas- diagnóstico de diabetes se identifica con el de
ma Glucose [FPG]). Las guías europeas reco- enfermedad cardiovascular subclínica.
miendan la OGTT, en particular en el anciano, En la prevención de retinopatía se debe rea-
cuando la FPG es normal pero la sospecha es lizar un cribado en el momento del diagnóstico
alta. La HbA1c no se recomienda para el diag- de diabetes, y posteriormente controles anua-
nóstico, pero una HbA1c elevada (>7,5%) puede les, según la gravedad de la enfermedad. Tam-
ser útil cuando la FPG es normal y la OGTT bién es necesario realizar una exploración de
no puede llevarse a cabo. Se considera diagnós- los pies al menos de forma anual para detectar
tico de diabetes si la glucemia en ayunas es neuropatía lo antes posible (v. cap. 33).
<126 mg/dl pero la OGTT es >200 mg/dl o si En el momento del diagnóstico hay que rea-
la glucemia en ayunas es mayor de 126 mg/dl, lizar un análisis sistemático de orina para de-
sin ser necesaria la realización de la OGTT. tectar microalbuminuria y posteriormente se
A pesar de que la mayoría de los ensayos realizarán controles al menos anuales.
más importantes no incluyen en su población
de estudio a pacientes ancianos, los principios
Controles glucémicos
generales del manejo de los ancianos diabéti-
cos son los mismos que para adultos jóvenes: Previenen las complicaciones microvascula-
prevenir descompensaciones metabólicas agu- res en los 8 años siguientes. Las concentracio-
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Capítulo 26. Cuidados preventivos: vacunaciones, nutrición, actividad física y control de factores de riesgo cardiovascular
Capítulo 27 323
323
más adecuado o bien para proporcionarle las pecíficas, con un abordaje multidimensional y
ayudas técnicas, adaptaciones necesarias o multidisciplinario, y en ellas se encuentra habi-
ayudas sociales que precise. tualmente el geriatra. La ventaja que ofrecen
La valoración geriátrica integral del paciente respecto a las UGRF es que se atiende a una
con deterioro funcional es un proceso exhaus- población homogénea con similares necesida-
tivo en el que intervienen distintos profesiona- des de cuidados y recursos. Las características
les que integran un equipo (tabla 27-2), pero se de los cuidados son relativamente uniformes y
debe instar también a que el paciente y la fami- altamente especializados (permitiendo así ma-
lia participen en el proceso rehabilitador. yor especialización del personal médico y de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
326 Tabla 27-2. Composición del equipo multidisciplinario en unidades de rehabilitación del anciano,
punto del proceso discapacitante en que intervienen y técnicas que emplean
capacidad para tolerar tratamientos intensos y llos pacientes con incapacidades de grado leve
frecuentes, del soporte social, de las preferen- o moderado y adecuado apoyo social que per-
cias del paciente y la familia, así como de los mita el traslado al hospital para realizar el tra-
recursos de que se disponga. tamiento rehabilitador, está más indicado de-
González Montalvo et al. (1998) proponen rivarlos hacia hospitales de día geriátricos.
un diagrama objetivo de toma de decisiones (fi- Existe un grupo de pacientes que, aun presen-
gura 27-3). En la fase subaguda de la enferme- tando grados de incapacidad leve o moderada,
dad, y si el grado de incapacidad funcional es no tienen apoyo social suficiente, tienen barre-
tan grave como para imposibilitar los desplaza- ras arquitectónicas en su vivienda o residen
mientos del paciente al hospital para seguir un fuera de la cobertura del transporte, por lo que
tratamiento rehabilitador, el paciente será re- también serían subsidiarios de ingreso en una
mitido a una UGRF. Por el contrario, en aque- UGRF.
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Criterios de exclusión
Figura 27-3. Niveles asistenciales rehabilitadores.
Modificada de González Montalvo, 1998. 1. Presencia de una enfermedad aguda o in-
estable que requiera todavía métodos diag-
nósticos y terapéuticos.
2. Deterioros cognitivos graves.
Gresham et al. (1997) proponen un algorit- 3. Deterioros funcionales previos graves.
mo de toma de decisiones y establecen criterios 4. Enfermedad terminal.
de rehabilitación, así como el lugar más apro-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
piado para llevarla a cabo (fig. 27-4). Aunque Recientemente, el beneficio de esta unidad se
inicialmente se propuso para pacientes con ac- ha ampliado incluso para pacientes con deterioro
cidente cerebrovascular agudo, pueden genera- cognitivo leve o moderado y fractura de cadera.
lizarse a otros pacientes con discapacidad.
Unidades ortogeriátricas
Unidades geriátricas
de recuperación funcional Son unidades enfocadas al tratamiento qui-
rúrgico de fracturas de cadera, a la prevención
Proporcionan una rehabilitación intensiva de complicaciones médicas, a disminuir el
con estancias medias más largas con respecto a tiempo de recuperación y de estancia en las
las unidades de agudos, además de cuidados unidades ortopédicas, y a alcanzar el mejor
médicos y de enfermería. grado funcional al alta con el fin de reintegrar a
los pacientes en las mejores condiciones en el
domicilio. Estas unidades proporcionan cuida-
Criterios de inclusión
dos pre y postoperatorios, tienen un fin funda-
1. Pacientes con incapacidades graves poten- mentalmente rehabilitador y cuentan con un
cialmente reversibles una vez que han su- equipo multidisciplinario en el que los geriatras
perado la fase aguda de su proceso, se han forman parte activa de los cuidados.
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328
¿Tiene el paciente una No
No necesita rehabilitación
discapacidad funcional?
Sí
Sí
No Proporcionarle cuidados en
¿Es capaz de aprender? emplazamientos con adecuados
servicios de apoyo
Sí
No
¿Es capaz de mantenerse sentado Nivel rehabilitador de baja
durante una hora y de participar intensidad (residencia o
activamente en la rehabilitación? programa domiciliario)
Supervisión
Figura 27-4. Algoritmo de niveles asistenciales rehabilitadores. AIVD, actividades instrumentales de la vida
diaria. Modificada de Greshman et al., 1997.
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El objetivo principal del tratamiento rehabi- milia y el entorno, para planificar las
329
litador en la fractura de cadera es la capacidad adaptaciones.
de deambular. Para alcanzar la independencia 4. Educar al paciente para que se adapte a
funcional y volver a su domicilio, el paciente sus discapacidades.
debe, además, recuperar la capacidad de reali- 5. Proporcionar a la familia adecuadas pau-
zar actividades básicas e instrumentales de la tas de actuación en las actividades básicas
vida diaria. El aspecto más importante del pos- de la vida diaria.
toperatorio del paciente con fractura de cadera 6. Favorecer la reintegración del paciente en
es la movilización temprana para prevenir la comunidad.
complicaciones.
La efectividad del tratamiento dependerá de
su intensidad, aunque también de una selec-
Hospital de día geriátrico ción adecuada de los pacientes, teniendo en
cuenta el soporte social y la aceptación del pa-
Atiende a ancianos en la comunidad con el ciente y la familia de estos programas.
objetivo fundamental de posibilitar que con-
tinúen viviendo en su domicilio, haciendo es-
pecial énfasis en la recuperación funcional, CUIDADOS REHABILITADORES
sin olvidar el seguimiento de los problemas
EN SITUACIONES
médicos, de enfermería y sociales, y actuando
de puente entre el hospital y la comunidad. INCAPACITANTES DE ALTA:
Tiene como objetivos, además de la rehabi- PREVALENCIA EN EL ANCIANO
litación (fisioterapia y terapia ocupacional), la
valoración geriátrica integral, así como la pro- Accidente cerebrovascular
visión de cuidados médicos y de enfermería.
Por ello, los cuidados son proporcionados por Las tasas de incidencia de accidentes cere-
equipos interdisciplinarios. El tratamiento con- brovasculares agudos se doblan por década a
cluirá cuando se alcance la máxima indepen- partir de los 55 años, con una mortalidad de un
dencia posible. 17-34% en los primeros 30 días y de un 25-40%
en el primer año. Aunque en casi un tercio de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tus para poder tomar decisiones acertadas en Respecto a la malnutrición, una consulta
330
relación con sus cuidados. temprana estaría indicada tras el momen-
La rehabilitación también interviene en to agudo y, en ocasiones, puede ser nece-
ayudar a adaptarse a las incapacidades que saria nutrición enteral de manera provi-
no han podido ser eliminadas mediante tera- sional.
pia activa. Las fases de rehabilitación en el La familia tiene que estar implicada en
accidente cerebrovascular agudo son (en rela- el proceso, incluso aprendiendo técnicas.
ción con el tiempo de comienzo de la tera- 3. Fase crónica: comienza cuando el paciente
pia): se reintegra en la sociedad. La casa, espe-
cialmente el baño, precisará de modifica-
1. Fase aguda: se comienza en las primeras ciones como son: puntos de apoyo para
48 h tras el episodio y su objetivo funda- los brazos en el baño y asas en la ducha,
mental es prevenir las complicaciones se- el ancho de las puertas debe ser el preciso
cundarias, como úlceras por presión con para andadores o silla de ruedas, rampas
cambios posturales adecuados; si se en las escaleras, iluminación adecuada,
mantiene la flacidez proporcionar postu- etc. Las actividades sociales deben ser po-
ras que prevengan las subluxaciones, tenciadas.
fundamentalmente la de hombro; co-
menzar con la sedestación en el momen-
to en que el paciente adquiera el tono ne- Fracturas de cadera
cesario; movilización pasiva en la cama.
Factores asociados a peor pronóstico de La recuperación de la marcha independien-
recuperación son: hemiplejía flácida te se sitúa entre un 20 y un 40% al alta y en un
de más de más de 2 meses de evolución, 30-50% a los 12 meses. El orden secuencial de
demencia secundaria, incontinencia uri- recuperación de la discapacidad producida por
naria o fecal, grave afectación sensitiva, la fractura de cadera es: en el cuarto mes tras la
afasia global, depresión del cuidador, ser fractura, mayor recuperación de las actividades
viudo o separado o presentar problemas básicas de la vida diaria relacionadas con los
familiares. miembros superiores; a los 6-9 meses, mayor
2. Fase subaguda: la fisioterapia va dirigida a recuperación de la marcha y del equilibrio; a
la adquisición de fuerza, aumentar el los 11 meses, lo hacen las actividades básicas
equilibrio (primero sentados y posterior- relacionadas con los miembros inferiores.
mente en la marcha), mejorar las transfe- La movilización temprana es fundamen-
rencias y aumentar la resistencia. Entre tal para prevenir complicaciones en el posto-
el 75 y el 85% de los pacientes son ca- peratorio inmediato (pues modifican el pro-
paces de caminar tras 6 meses de rehabi- nóstico de la recuperación), y la rehabilita-
litación. La terapia ocupacional ha de- ción ha de comenzar lo antes posible (reduce
mostrado, en estudios aleatorizados, que las estancias medias y aumenta la probabili-
reduce los déficits funcionales. Es impor- dad de volver al domicilio y la supervivencia
tante hacer especial hincapié en dos com- a los 6 meses).
plicaciones frecuentes, como son la depre- Indicadores de mayor éxito en la recupe-
sión después de un ictus y la malnutri- ración son: pacientes sin deterioro cognitivo
ción. La primera afecta al 30% de los previo, anciano joven independiente para las
supervivientes (especialmente si se afecta actividades del baño y transferencias, y la
el hemisferio derecho), se diagnostica a importante implicación familiar. Se comien-
las 2-3 semanas tras el ictus y su trata- za la rehabilitación en el primer día tras la
miento facilita los avances en la rehabili- intervención quirúrgica con contracción del
tación, por lo que el uso de antidepresivos cuádriceps. Puede comenzar la deambula-
y la psicoterapia se deben tener en cuenta. ción supervisada en paralelas (aquellos con
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Capítulo 28 333
333
sarrollo personal, sirviendo de apoyo a la per- identificar y priorizar sus necesidades y objeti-
334
sona para la consecución de dicha mejora. vos, y sea más factible ofrecer estrategias de
De acuerdo con nuestra experiencia, resul- abordaje eficaces.
ta muy difícil, a veces contraproducente, lle- La evaluación se realiza a través de entrevis-
var a cabo dicho apoyo si la persona no se im- tas, observación directa (de la persona a sí mis-
plica de forma activa en su plan individualiza- mo y a su medio y de los profesionales a la per-
do, lo cual quiere decir que es la persona y no sona y su medio), instrumentos de recogida de
otros quien planteará sus objetivos, tomará sus información, etc. Todas las posibilidades que
decisiones y diseñará su plan de «trabajo» (la el profesional considera que pueden ser útiles
estrategia, dentro del método, se ajusta a las para recoger la información deseada son ex-
situaciones de personas con una demencia en puestas a la persona (nombrar y explicar en
fase avanzada). qué consisten, para qué sirven, sus puntos fuer-
El método que denominamos «TNS» (del in- tes, sus desventajas, etc.) para que elija aque-
glés, The Nine Steps) facilita la consecución de llas que pueden encajar mejor y con las que se
los objetivos generales en todo proceso de puede encontrar más cómoda.
rehabilitación y prevención de la incapacidad y, Los datos se analizan entre persona y profe-
en definitiva, la consecución de los objetivos sionales con el fin de tener presente toda la in-
de la persona que acude al servicio de terapia formación. A continuación proceden a su in-
ocupacional. El método TNS conlleva seguir terpretación, que sirve para identificar necesi-
siempre los pasos especificados en la tabla 28-1. dades y encontrar las estrategias de interven-
Además, exige que se haya establecido previa- ción más eficaces de acuerdo con los objetivos
mente un procedimiento en el que se detallen vitales de la persona. Ésta deberá tener en
los «qué», «cuándo», «cómo» y «para qué» de cuenta las hipótesis planteadas por el profesio-
toda la intervención. nal y las que ella misma aporta.
En el primer paso, la recogida de datos, se Los objetivos concretos de trabajo, presenta-
ahonda y pregunta sobre lo que el usuario dos posteriormente en un documento de «eva-
acepta que indaguemos. Para ayudarle se le fa- luación, valoración y trabajo individualizado»,
cilita información sobre los aspectos que enten- son elegidos, establecidos y priorizados por la
demos, que podrían tener que ver con las de- persona. El papel de los profesionales en este
mandas que plantea y que podrían ayudar a punto será el de ayudar en las cuestiones técni-
abordar mejor las dificultades, pero la decisión cas (p. ej., que los objetivos no sean incompa-
de entrar en ello o no es suya. La información tibles entre sí, el desglose de los mismos para
es recogida siempre por la persona anciana y una mayor eficacia, etc.).
los profesionales para que ambos tengan más Las estrategias de intervención también son
datos sobre el funcionamiento del individuo, la elegidas por la persona entre las ofrecidas des-
persona tenga más posibilidades de detectar, de el servicio de terapia ocupacional, conside-
rando el recurso en el que se encuentra y el en-
torno comunitario. De forma periódica se re-
visan los resultados obtenidos en cada plan in-
Tabla 28-1. Pasos del método TNS dividualizado y se realizan los ajustes y modifi-
caciones pertinentes.
1. Recogida de datos
2. Análisis de datos
Todo lo descrito parte de un acuerdo esta-
3. Interpretación de la información blecido entre la persona y los profesionales que
4. Identificación de necesidades la atienden, claramente expresado con el fin de
5. Establecimiento de objetivos que ninguna de las dos partes pueda modificar
6. Planteamiento de estrategias sus términos sin contar con el otro.
7. Elección de estrategias Nuestro planteamiento de trabajo, desde el
8. Implementación del plan
método TNS, se basa en la premisa de enten-
9. Evaluación de resultados
der al otro como capaz de «decidir sobre»,
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336 Tabla 28-2. Papel de algunas profesiones en los cuidados de salud domiciliarios cubiertos
por Medicare en Estados Unidos
el equipo adecuado, como un asiento elevado varios los miembros del equipo que participan
para el servicio, barras de apoyo, sistema adap- tanto en la valoración como en la planificación
tado de teléfono, etc., con el fin de lograr la de los cuidados y el alta. Dentro de este equi-
máxima independencia, acomodar el mobilia- po, el terapeuta ocupacional valorará específi-
rio para incrementar la seguridad, mejorar la camente la capacidad funcional para realizar
comodidad y eliminar barreras, facilitar el ac- las actividades de la vida diaria (componentes
ceso instalando ayudas apropiadas, facilitar la físicos, cognitivos, emocionales y sociales de la
silla de ruedas más adecuada en caso de necesi- funcionalidad) y la capacidad actual de adapta-
dad y promover la actividad y los contactos so- ción al medio.
ciales el mayor tiempo posible. Cuando la en- El propósito de la valoración inicial será es-
fermedad interrumpa la actividad y la persona tablecer la relación entre el terapeuta y el pa-
experimente una pérdida del sentido de la vida, ciente, identificar las áreas problemáticas bási-
la terapia ocupacional puede proporcionar cas, tener una idea sobre las necesidades y los
oportunidades de nuevas experiencias, ayudar deseos del anciano y la familia o los cuidado-
a la persona a adaptarse a los cambios en la eje- res, y determinar la necesidad de otras valora-
cución de las tareas y recuperar el equilibrio ciones más específicas y profundas. Durante el
mediante actividades llenas de significado. tratamiento se realizará una valoración conti-
nua de la situación del paciente según la evolu-
ción del proceso.
Unidades de hospitalización La valoración ante el alta depende de si el
terapeuta conoce de antemano el lugar al que
En el curso de la estancia del paciente en va a ser derivado el paciente. Si es así, se pue-
una unidad de hospitalización geriátrica son den valorar directamente las habilidades fun-
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funcionales y las técnicas de tratamiento uti- el grupo de terapia, aplicándolas a sus circuns-
338
lizadas, a la vez que necesita tener la sensa- tancias específicas, aumentando con ello su
ción de pertenencia al propio programa y al sentimiento de validez y utilidad.
equipo. Los programas de terapia ocupacio- En todo programa de tratamiento debemos
nal van a ser similares a los proporcionados incorporar, mediante distintas técnicas y mo-
en un hospital de día. delos, experiencias que faciliten el desarrollo y
la mejora de las siguientes áreas:
339
Grupos específicos y tratamientos
individuales
Programa Grupos
de rehabilitación de autoayuda
Problemas físicos
Estimulación Actividades Problemas psíquicos
intelectual de ocio Medicación
Programa general Movilidad
de terapia ocupacional 24 h Autocuidados
en un hospital de día Pérdida sensorial
Movilidad Lenguaje
Socialización Dieta
general
Otros
Música Salidas
Manualidades
Relajación Excursiones
Grupos Grupos
de reminiscencia de apoyo familiar
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Grupos
generales
do en realidad este último es tan sólo una 8. Crear oportunidades para que pueda de-
340
parte de la primera. sarrollar y acrecentar sus intereses.
Un programa de activación eficaz promue-
ve actividades dentro del esquema trabajo- Los puntos clave de un programa de activa-
ocio-descanso, respondiendo a las necesida- ción, que facilitará la motivación y la autoini-
des y los deseos de los participantes y fomen- ciación (acciones voluntarias), quedan recogi-
tando los roles sociales; actividades llenas de das en la tabla 28-3.
sentido, que vayan más allá de «ocupar el
tiempo», como se pretende en algunas oca-
Programas de cuidados continuados
siones. Para que el programa sea realmente
válido y productivo no basta con que haya El terapeuta ocupacional ha de ofrecer un
una persona que promueva y lleve adelante programa equilibrado, en el que, además de
las actividades, sino que es necesario impli- combinar actividades sociales, intelectuales,
car a los participantes en cada una de las fases domésticas, físicas y personales, se trabaje de
del proceso de planificación, desarrollo y va- forma individual sobre el déficit funcional que
loración, fases en las que estarán inmersos los presente el paciente.
participantes. De cualquier forma, se va a reproducir el
Los objetivos de los programas de activa- modelo TNS ya descrito, con una connota-
ción se resumen en los siguientes: ción particular e importante, y es que, dadas
las características particulares de los ancianos
1. Promover la participación activa y volun- dependientes institucionalizados, la naturale-
taria. za repetitiva de los tratamientos y el grado de
2. Despertar el interés hacia las acciones. compromiso requerido al personal cuidador,
3. Sacar a la luz las habilidades y destrezas, y en ocasiones resulta difícil mantener un alto
facilitar que sea consciente de ellas. grado de entusiasmo, tanto entre los residentes
4. Estimular la confianza en sí mismo. como entre el propio personal. Varios autores
5. Promover la libre expresión, tanto en las señalan que en los casos de pérdida de motiva-
acciones como en las verbalizaciones. ción de los pacientes las técnicas de reminis-
6. Estimular los contactos con el entorno (fí- cencia y repaso de la vida, incorporadas a las
sico, psicosocial y cultural). sesiones diarias de tratamiento, ayudan a in-
7. Promover la utilización de actividades crementar la autoestima a la vez que tienen
adecuadas para cada individuo, y que és- una influencia positiva en la recuperación del
tas sean estimulantes y de su interés. anciano.
para, sin solución de continuidad, lograr una requieren utilizar las dos manos.
marcha independiente con la ayuda de basto- 4. Ejecutar aquellas tareas unimanuales
nes o andador. Las ayudas ortopédicas y lo- que requieran habilidad (p. ej., afeitarse
gofoniátricas pueden ser imprescindibles en con cuchilla) en caso de afectación del
muchas ocasiones. hemicuerpo dominante.
La intensidad y la duración de las deficien- 5. Deglutir alimentos.
cias motoras resultantes del accidente cerebro- 6. Relacionar las partes del propio cuerpo
vascular varían. Además, la mejoría de la fun- con la actividad (p. ej., el cepillo de dien-
ción motora puede verse afectada por las con- tes con los dientes o la manga del jersey
diciones preexistentes y por los componentes con el brazo correspondiente).
emocionales. Cuando valoramos al anciano 7. Recordar los pasos de la tarea.
que ha experimentado un accidente cerebro- 8. Resolver problemas que surjan en la rea-
vascular y formulamos el tratamiento debemos lización de la tarea.
tener en cuenta las posibles entidades concu- 9. Identificar los objetos necesarios para la
rrentes que afectan los sistemas cardiovascula- realización de la tarea.
res y musculoesquelético. También es impor- 10. Completar la actividad.
tante recordar que el paciente puede experi- 11. Desinterés por la actividad.
mentar cambios a nivel cognitivo, conductual 12. Dolor durante la realización de la acti-
y afectivo tras el accidente cerebrovascular, lo vidad.
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Todos estos puntos serán abordados y trata- sidades de una persona que viva sola serán dife-
342
dos mediante diferentes técnicas, ya sea de en- rentes a aquellas que viven con un familiar que
trenamiento de los potenciales, ya sea mediante los cuida o apoya. Como en todos los casos,
adaptación del entorno. En la tabla 28-4 se reco- puede haber diversas soluciones para un mismo
gen algunas adaptaciones y ayudas técnicas que problema. El terapeuta asesorará desde su ex-
resultan útiles en el trabajo con personas que periencia, pero serán el paciente y su familia
han tenido un accidente cerebrovascular. quienes tendrán la última palabra sobre cuál es
la solución más adecuada para ellos.
Aunque es importante que el paciente lleve
Enfermedad de Parkinson
una vida lo más completa e independiente posi-
La principal función del terapeuta ocupacio- ble, será fundamental mantener su autonomía
nal en el tratamiento de la persona con enferme- en todo momento. La vida debe reorganizarse
dad de Parkinson consiste en realizar una co- de tal manera que puedan continuarse la mayor
rrecta y exhaustiva valoración de los problemas cantidad posible de aficiones, intereses y activi-
prácticos que la persona y sus familiares presen- dades anteriores según los deseos del paciente.
tan en la vida cotidiana y sugerir o ayudar a la Con frecuencia, será necesario enlentecer el rit-
persona a que descubra la mejor forma de supe- mo de vida. Es importante que todos se ajusten
rarlos. Para ello el terapeuta ha de tomar en con- o asuman este nuevo ritmo. Las ayudas técni-
sideración todos los aspectos relacionados con cas, las orientaciones y el entrenamiento se faci-
el tipo de actividad que realiza la persona, la for- litan como medio para alcanzar ese fin.
ma de llevarlas a cabo, el entorno en el que las Para aumentar la función motora y preparar
realiza, y también las circunstancias sociales en al paciente para las actividades se utilizan técni-
las que se desenvuelve. Es evidente que las nece- cas de facilitación neuromuscular propioceptiva.
Tabla 28-4. Adaptaciones y ayudas técnicas en el trabajo con personas con hemiplejía
Higiene Vestido
Cepillo de mango largo Ropa con cierres elásticos y velcro
Cepillos que se fijan con ventosas para la limpieza Zapatos sin cordones
de uñas y de prótesis dentales Calzador largo
Tabla de bañera Abotonador
Silla de ducha Calzador de medias o calcetines
Dispensadores de jabón de pared Gancho para vestirse o desvestirse
Barras para la bañera/ducha Pinza de largo alcance
Antideslizante para el suelo
Alimentación
Movilidad funcional Cubiertos adaptados
Adaptar la altura de la cama, silla e inodoro Platos con borde suplementario
Barras para inodoro, cama, etc. Vasos o tazas adaptados
Tabla de transferencias Tapete antideslizante
Plato giratorio para transferencias Tareas de hogar
Grúa Adaptaciones para fijar y abrir envases
Bastones Tablas de fijación para manipular alimentos y objetos
Trípode Cuchillos adaptados
Silla de ruedas adaptada Estabilizadores de cazuelas, sartenes, mientras están en el
fuego
Actividades de ocio Asiento estable y de altura adaptable a la superficie de
Juegos adaptados (aumento de tamaño) trabajo
Fijadores para utensilios Carrito para transportar alimentos y objetos
Soportes para cartas, fichas, etc.
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En este caso, el objetivo inicial de tratamiento Por otra parte, hemos de recordar que las
343
debe centrarse en las funciones vitales que pue- enfermedades neurológicas degenerativas y los
den estar alteradas; por ejemplo, la rigidez y la accidentes cerebrovasculares son procesos que
bradicinesia, que afectan a los músculos de la causan en muchas ocasiones disfunciones ora-
respiración. Estas técnicas facilitadoras inciden les motoras en el anciano. Diversas actuacio-
sobre la resistencia mejorando la respiración y nes en el tratamiento de terapia ocupacional
reduciendo la rigidez. En cualquier caso, no hay pueden utilizarse para facilitar la respuesta mo-
que olvidar que la enfermedad de Parkinson tora normal. Estas técnicas se ofrecen de ma-
afecta a los movimientos automáticos y que, nera esquemática en la tabla 28-5.
como compensación, hay que concentrarse en
las actividades que causen dificultades y desarro-
llar técnicas que ayuden a superarla. Además, la Procesos cardiopulmonares
mayoría de los pacientes están afectados por una
postura deficiente, lo cual puede influir sobre su Muchos son los factores que influyen sobre
rendimiento en el resto de las actividades. la tolerancia o la incapacidad física del anciano
Algunos autores señalan que los programas para desarrollar una actividad. La combina-
grupales de terapia ocupacional dirigidos a los ción de los cambios cardiológicos y pulmona-
aspectos biopsicosociales de la enfermedad de res relacionados con la edad con la patología a
Parkinson mejoran el bienestar psicológico del este nivel y los efectos del inmovilismo asocia-
paciente, disminuyen la bradicinesia y facilitan do al encamamiento, producen una reducción
modificaciones de conducta positivas. significativa de la resistencia y fortaleza del an-
Disminución de la coordinación lingual Colocar la comida sobre la lengua para facilitar el movimiento
Tabla 28-6. Contenidos de un programa de terapia ocupacional para pacientes con patología
cardiorrespiratoria
• Proporcionar información básica sobre el sistema cardiorrespiratorio y cómo lo mejoran las actividades tera-
péuticas
• Ayudar a distinguir entre las respuestas anormales y normales del sistema cardiorrespiratorio ante las actividades
• Entrenamiento para la incorporación de técnicas de simplificación de trabajo y ahorro de energía en las activi-
dades de la vida diaria
• Demostración y análisis de la mecánica corporal y descripción de sus efectos sobre la función cardiorrespiratoria
• Ayudar a reconocer el inicio de la ansiedad y cómo llevar a cabo la relajación
• Descripción y detección de los elementos ambientales irritantes y su efecto adverso sobre el sistema cardio-
rrespiratorio
• Ayudar a entender y conocer cómo las adaptaciones ambientales pueden mejorar la eficacia del espacio y re-
ducir con ello la energía requerida para desarrollar una tarea
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En la fase inicial del tratamiento, ante la in- continua modificación y adaptación de las ta-
345
seguridad postural, es necesario realizar el entre- reas de la vida diaria y del entorno físico y so-
namiento en las transferencias y actividades de cial en que se desempeñan dichas tareas, en
la vida diaria de forma que se proporcione segu- función de los problemas que se presentan en
ridad y comodidad al paciente. También se con- cada momento concreto. Conociendo el esta-
sidera imprescindible que el paciente mantenga dio, o quizá mejor dicho la situación del des-
una correcta posición tanto en la cama como en orden, el terapeuta ocupacional puede estable-
sedestación, con el fin de evitar posibles luxa- cer con el cuidador el plan de atención. Ante la
ciones, restricciones articulares y dolor. Las acti- gran diversidad de situaciones posibles, la se-
vidades de la vida diaria claramente relaciona- lección de la intervención más apropiada debe
das con la movilidad son el centro del tratamien- basarse en la respuesta a cuatro preguntas fun-
to. Según va progresando en el entrenamiento damentales que corresponderían, de forma re-
de la marcha con la fisioterapia, trabajaremos sumida, al «qué», «cómo», «quién» y «cuándo».
por nuestra parte en el equilibrio ortostático, en La respuesta a estas preguntas viene dada
la tolerancia a las actividades, y en la correcta por los procesos de valoración inicial y conti-
utilización de las ayudas técnicas necesarias. nuada. Para comprender la disfunción del
paciente deben evaluarse todas las áreas fun-
cionales. Además, tener una buena visión del
Enfermedades articulares
estado funcional puede ayudar a explicar con-
Están indicados programas de educación ductas aparentemente inexplicables, facilitan-
del paciente relacionados con la economía arti- do el abordaje de la situación. El funciona-
cular, especialmente en fases iniciales de la en- miento puede medirse en relación con los nive-
fermedad, y los programas de rehabilitación, les cognitivos de Allen mediante pruebas como
colocación de férulas, ayudas técnicas y adap- el Allen Cognitive Level (ACL), una herra-
tación del hogar en fases más avanzadas, con mienta diseñada para ser administrada tras la
el fin de minimizar las alteraciones funcionales entrevista inicial (la puntuación sirve como
y mantener la máxima autonomía posible. guía para trazar los objetivos del tratamiento
factibles en el presente y programar evaluacio-
nes más específicas), o el Test de Ejecución
Demencia Cognitiva (CPT), compuesto por seis tareas de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nos de sus componentes, y cada parte entonces nes vitales básicas: manejo de la alimentación
347
se evalúa en términos de la capacidad de la per- y de la disfagia; posicionamiento correcto de la
sona para continuar ejecutándolos. Por ejem- cabeza, el torso y las extremidades, y mante-
plo, si el terapeuta ocupacional determina que la niendo la movilidad articular son ejemplos de
persona no come porque no puede manejar los los objetivos de la terapia ocupacional para es-
utensilios, pudiera recomendar comer con los tas personas.
dedos. Aun cuando la persona no puede com- En conclusión, la terapia ocupacional tiene
pletar todos los pasos de la tarea, no está priva- una contribución crítica al cuidado de las perso-
da de utilizar las habilidades que conserva. En el nas en todos los estadios de demencia. El tipo
tratamiento de individuos con discapacidad específico de intervención de terapia ocupacio-
cognitiva en grupos, el análisis de la tarea pue- nal depende del estadio de la enfermedad y de
de combinarse con una estrategia o abordaje en la manera en que las deficiencias cognitivas se
cadena (cada miembro del grupo puede comple- manifiestan en las actividades de la vida diaria
tar sólo un paso de la tareas, mientras que el y las necesidades de la familia o la unidad so-
grupo como un todo acomete la tarea total). cial. No obstante, hay una serie de puntos clave
Cuando la capacidad está gravemente afecta- que no hay que olvidar. Es necesario proporcio-
da y la persona ya no puede completar las ta- nar actividades relevantes y realistas para obte-
reas, los cuidadores tienden a hacer todo por ner resultados funcionales; el desafío óptimo es
ellos. Como resultado, la persona corre el ries- aquel que ajusta las demandas de la actividad a
go de volverse sedentario, inactivo, desesperan- la capacidad funcional del paciente en ese mo-
zado y deprimido. En ese momento el papel del mento; la seguridad al hacer actividades rele-
terapeuta ocupacional está orientado a educar a vantes durante más tiempo se incrementa me-
los cuidadores a estructurar el entorno mante- diante compensaciones del entorno, que redu-
niendo la funcionalidad óptima. Continuar par- cen el handicap social; la asistencia física y cog-
ticipando en las actividades cotidianas tiene una nitiva necesaria debe señalarse de manera sim-
influencia de orientación en la realidad sobre la ple y específica, con advertencias explícitas de
conducta de las personas. Las actividades de lo que puede ocurrir; y el terapeuta ocupacional
ocio, tales como el ejercicio, los juegos y las ma- es responsable de conseguir respuestas funcio-
nualidades pueden usarse para mantener la mo- nales realistas y relevantes.
vilidad articular, la fuerza muscular, el estado de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que haga posible la constatación de las 10. Intervenir sobre el entorno (físico, social
348
mismas por el propio sujeto. Todo ello im- y cultural) del individuo para que facilite
plica la transmisión de la actitud (por par- el desempeño ocupacional competente y
te del profesional y de otras personas del la calidad de vida.
entorno del individuo), y el tipo de activi-
dad (que garantice el éxito y la constata- Todo ello se podrá llevar a cabo desde la in-
ción del mismo). tervención directa del profesional, desde la in-
2. Dar siempre oportunidad y promover la fluencia del entorno y a través de la actividad.
toma de control del propio individuo sobre Debido a la interrelación que existe entre el
la situación. Esto supone brindar ayuda sentir y el hacer, desde la actividad se puede in-
para que sea el sujeto el que pueda reajustar fluir en el estado de ánimo del individuo que
su actitud ante las situaciones. Las conver- la realiza. De esta manera podrá ser utilizada
saciones con el individuo sobre el plan de (ya sea por el profesional y otras personas del
intervención, la identificación de objetivos y entorno, ya por el individuo afectado) para:
el análisis de resultados, entre otras cosas,
ayudan mucho para potenciar el locus de 1. Desviar o reorientar su atención y así de-
control interno y, sobre todo, para adecuar jar de lado los pensamientos negativos por
y objetivar (cuando se den) las actitudes ne- un rato.
gativas, rígidas y desadaptadas. 2. Aportarle un disfrute que sirva como pri-
3. Dar a la persona información sobre su mer paso para vivenciar los eventos de
desempeño y sobre su evolución. Poten- una manera más positiva, y también como
ciar la constatación de éxitos y ayudar a descanso para el sufrimiento.
relativizar la percepción de fracaso (desde 3. Reorientar y objetivar las distorsiones cog-
la realidad y la normalización). nitivas a través de la constatación de la rea-
4. Ayudar al individuo a identificar objetivos lidad y, así, de la objetivación de ideas y
ocupacionales a corto, medio y largo pla- conclusiones.
zo, a adecuarlos a la realidad, a identifi-
car las acciones que llevarían al logro de
objetivos y a identificar el significado de Bibliografía
dichos objetivos y acciones.
5. Potenciar las áreas de interés del indivi- Agüera Ortiz LF, Martín Carrasco M, Durante Molina
duo y relacionarlos con roles importantes P. Enfermedad de Alzheimer, 100 preguntas más fre-
para él. Ayudar al individuo a identificar cuentes. Madrid: Editores Médicos S.A. (EDIMSA),
2000.
actividades y situaciones en las que dis- Durante Molina P. Terapia ocupacional y otras terapias
frute, y a explorar nuevas áreas de interés. no farmacológicas. En: Agüera Ortiz L, Martín Ca-
6. Promover desde el entorno las situacio- rrasco M, Cervilla Ballesteros J, editores. Psiquiatría
nes, las actividades y las actitudes, el ejer- Geriátrica. Barcelona: Masson; 2002.
cicio de roles valorados por el individuo y Durante Molina P. Tratamiento no farmacológico de
el equilibrio y adecuación de los diferentes los trastornos cognitivos. En: López Pousa S, Tu-
ron A, Agüera LF, editores. Abordaje integral de
roles acordes con su edad. las demencias en fases avanzadas. Barcelona: Prous
7. Promover que el individuo ejerza nuevos Science, S.A.; 2005.
roles, donde pueda poner en juego sus Durante Molina P, Noya Arnaiz B. Terapia ocupacio-
puntos fuertes y donde pueda percibirse nal en salud mental: principios y práctica. Barcelo-
como eficaz y valorado. na: Masson; 1998.
8. Apoyar el restablecimiento de rutinas y su Durante Molina P, Pedro Tarrés P. Terapia ocupacio-
nal en geriatría: principios y práctica. 2.a ed. Barcelo-
adecuación a las capacidades del indivi-
na: Masson; 2004.
duo y al entorno. Polonio López B, Durante Molina P, Noya Arnaiz B.
9. Promover el entrenamiento y la optimiza- Conceptos fundamentales de Terapia Ocupacional.
ción de habilidades del individuo. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.
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Capítulo 29 349
349
«Busco en el ayer para desenredar los nudos que hay en los espejos de mi mente.»
tralmente acontecimientos sobre la vida, o ha- comendarse una «agenda o diario de activida-
352
cer un libro sobre la historia de cada persona des», donde se registran las diligencias a reali-
(por ella misma, utilizando palabras, dibujos, zar durante el día, las actividades realizadas,
recortes de periódico, fotografías, etc.). Para fechas señaladas (p. ej., cumpleaños, citas), re-
llevar a cabo esta terapia conductual se puede cados (p. ej., la compra) u otros aspectos que
utilizar una simple conversación o emplear dis- el sujeto desee recordar. Los letreros señaliza-
tintos objetos o materiales. En la actualidad se dores en las puertas de armarios o cajones sir-
utilizan muy a menudo las denominadas «ca- ven para indicar dónde se encuentran las cosas
jas de vida», en las que se recopilan objetos sig- que busca.
nificativos que inducen a recordar. No debe ol-
vidarse que el recuerdo no se reduce al sentido
de la vista, también podemos evocarlo con olo- Estimulación sensorial
res, sabores, sonido o el tacto. La técnica de re- y musicoterapia
miniscencia es aplicable en muchas de las acti-
vidades que se realizan en personas con de- La deprivación sensorial (visual, auditiva,
mencia. Antes de comenzar debe explorarse táctil) es frecuente en personas mayores. Re-
las actitudes del individuo. Presionar para que sulta no sólo de la ausencia o la disminución
se comenten ciertos aspectos puede ser más de estímulos percibidos, sino también de la
perjudicial que beneficioso y aburrir o deprimir monotonía con que se reciben. Los sujetos
a la persona. con demencia son más sensibles a ella, ya que
cuando los estímulos disminuyen hay que re-
currir a una memoria reciente que está dañada
Técnicas de estimulación para mantener la orientación y claridad del
y compensatorias pensamiento. La deprivación sensorial puede
de la memoria aumentar el deterioro cognitivo, precipitar un
delirium y ser responsable de alucinaciones,
Son muchas las técnicas utilizables para el vagabundeo nocturno u otras conductas dis-
entrenamiento de la memoria en personas ma- ruptivas.
yores con deterioro cognitivo leve o sin él. Bá- Desde la década de 1980 se viene recomen-
sicamente consisten en estrategias que han de dando la musicoterapia en personas con de-
aprenderse para compensar el déficit mnésico y mencia. Diferentes estudios muestran resulta-
que permiten recordar durante el funciona- dos positivos sobre las habilidades cognitivas
miento del día a día. Algunas de ellas son la y a la hora de paliar síntomas emocionales y
«visualización» (crear una imagen de aquello conductuales. No obstante, es probable que
que queremos recordar), la «asociación» (aso- esto se deba más al entusiasmo de los profe-
ciar lo que queremos aprender con algo ya co- sionales y al refuerzo de conductas activas que
nocido), y la «categorización» (crear grupos de a la acción directa de la estimulación sensorial.
cosas relacionadas para aprenderlo con más fa- Algunas de las funciones que pueden esti-
cilidad). La memoria puede estimularse tam- mularse mediante la musicoterapia son:
bién promoviendo un uso correcto del lengua-
je y la agilidad verbal, y con ejercicios de aten- 1. El lenguaje: personas con un lenguaje
ción y concentración. muy deteriorado son capaces de cantar
En sujetos con mayor deterioro cognitivo canciones que les son familiares.
pueden ser útiles estrategias de tipo recordato- 2. La memoria: repetir ritmos con las manos
rio escrito o visual que les proporcionen re- o instrumentos estimula la memoria inme-
cuerdos útiles y significativos con el objetivo diata; melodías significativas ayudan a
de mantener su independencia y relaciones so- trabajar la reminiscencia.
ciales, así como promover su autoestima, 3. La atención: la música permite atraer la
bienestar y seguridad. Por ejemplo, puede re- atención de los participantes.
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354 Estimulación del lenguaje, dos. Algunas pautas sobre el manejo de gru-
la lectura, la escritura pos en sujetos con demencia pueden resultar
útiles.
y el cálculo El papel del moderador será, ante todo,
conseguir que el grupo se comunique. Para
El lenguaje verbal es una de las áreas que ello ha de expresarse claramente y tener en
más deben estimularse. Tras comprobar su consideración el distinto grado de deterioro
grado de expresión y comprensión, y conocer cognitivo de los pacientes para que todos ten-
los temas de interés, potenciaremos la conver- gan oportunidad de participar. Su actitud no
sación, lo que puede hacerse en grupo o de debe ser directiva, preguntando sólo para que
forma individual. Cualquier momento puede el enfermo se exprese, sin mostrar autoridad,
ser bueno, sobre todo durante las actividades admitiendo los comentarios espontáneos que
de cuidado básico y en instantes en el que está surjan y evitando acaparar el protagonismo.
solo. Puede hacerse formalmente con ejerci- Debe escuchar con paciencia y dar confianza
cios de categorías (p. ej., mencionar animales, mediante gestos afirmativos. También son im-
pueblos, nombres de familiares) o completan- portantes los refuerzos verbales positivos. Pro-
do frases inacabadas, refranes o dichos popu- moverá la conversación mediante preguntas
lares. cortas, continuando con los temas que vayan
Se puede ejercitar la lectura y la escritura surgiendo. En algunos casos se puede pedir a
mediante textos de interés para el paciente. alguien en particular que comente sobre una
Leer con él y comentar lo que más nos ha inte- cuestión determinada que se sabe conoce bien.
resado ayuda a trabajar otras áreas. El cálculo Conviene insistir en el mismo tema para que
puede ejercitarse con dinero, valorando la ca- sigan pensando en respuestas. Debe explicarse
pacidad de gestionarlo. También puede traba- repetidamente lo que se está haciendo y resu-
jarse el cálculo oral o escrito. mir lo dicho. El objetivo de estimular el diálo-
go de forma incesable no es un impedimento
para que también se respeten los silencios. No
Estimulación física debe permitirse que una persona sea humilla-
da por sus comentarios o respuestas erróneas,
Existe alguna evidencia sobre su impacto sino que siempre se debe dar la oportunidad
beneficioso sobre el estado cognitivo. Aunque de encontrar una salida digna o buscar la com-
puede ser pequeño y lento, contribuye también prensión de los demás.
a una mejora en la independencia, movilidad, Pueden evitarse las discusiones preguntan-
situación circulatoria, el patrón del sueño y en do sobre la cuestión origen del problema.
conductas como el vagabundeo nocturno. Las preguntas realizadas por el modera-
Además, es un refuerzo de la rutina frente a la dor pueden ser abiertas o cerradas. En perso-
desidia y la apatía. Algunos ejemplos de activi- nas con demencia leve se admiten los dos ti-
dades físicas que se pueden realizar son: andar pos, mientras que en casos más graves deben
a paso ligero, lanzar un balón, jugar a los bo- ser concretas para que entienda bien lo que
los, inclinarse y hacer estiramientos. se le pide. Las preguntas generales valen para
abrir la conversación a todo el grupo, que
conteste quien pueda y los demás lo escu-
Estimulación grupal chen. Las individuales son necesarias para
que todos participen, evitando que se formen
Si bien es importante que las terapias cogni- grupos o que una única persona acapare toda
tivas sean individualizadas o en grupos peque- la atención.
ños y homogéneos, no por ello se pueden olvi- Respecto a los temas que se van a tratar, de-
dar los beneficios de actividades grupales más ben tenerse en cuenta los gustos e intereses de
generales y con pacientes menos selecciona- los participantes. Al principio será propuesto
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confianza y orientación. Nuestro equipo prac- problemático en los hombres, puede resolver-
356
tica desde hace tiempo en sujetos con demen- se con duchas de mango y esponja, y el cónyu-
cia grave y con excelentes resultados lo que he- ge puede actuar como modelo entrando junto
mos denominado la «técnica del beso», que no a la persona en el baño.
es más que el acercamiento físico frecuente, in- Para anticiparse a las conductas disruptivas
cluso abrazándole o besándole, precedido por es básico fijarse en su situación en cada mo-
el saludo afectuoso citando su nombre. mento, el gesto y la expresión corporal aportan
Para facilitar el sueño son útiles ciertas me- una útil información. Si se prevee su aparición
didas de higiene nocturna, como ofrecerle se le debe distraer y separar del ambiente que le
algo de comer (p. ej., un vaso de leche calien- produce el enfado (p. ej., un paseo cambiando
te), dar un pequeño paseo o sentarle a escu- de conversación).
char música tranquila antes de acostarse. No A nivel general, cuando la conducta disrup-
se le debe obligar a echarse en la cama pronto tiva aparece deben evitarse los enfrentamientos
(antes de las 22.00 h), en especial si aún no y no discutir ni intentar razonar, pues la capa-
quiere dormir o si el despertar temprano cons- cidad de comprensión y de razonamiento está
tituye un problema. disminuida. En estos casos se debe mantener la
La anosognosia es la falta de reconocimien- calma, sin enfadarse, hablar con un tono de
to de la enfermedad o de sus síntomas (p. ej., voz suave e intentar informar sobre lo que se
niega que olvida dónde deja las cosas y atribu- le está haciendo. Preguntarle qué le preocupa,
ye a otros las pérdidas). Es difícil de entender distraerle o cambiar de conversación suelen ser
para los cuidadores, por lo que es necesario ex- buenas opciones, pero sobre todo hay que ex-
plicarles que el paciente es inconsciente de sus presar sentimientos de afecto. Incluso en si-
deficiencias y olvida enseguida sus fallos, y que tuaciones de agresividad, el acercamiento cari-
las explicaciones o discusiones sobre los erro- ñoso y pedir con humor un abrazo o un beso
res sólo pueden generar enfado, frustración y puede ser una forma de finalizar el momento
alejamiento de ellos. Para evitar disputas son de estrés. Si la situación es imposible de con-
útiles técnicas como distraerle, cambiar de trolar y la conducta de agresividad o agitación
tema y caminar con él unos minutos. persiste, lo mejor es aislar al paciente retirán-
La comprensión de las órdenes puede ser dole a un lugar solo y seguro, dejando que pa-
difícil, aparentando no cooperación o desin- see con espacio suficiente (p. ej., por un patio,
terés. Hablar despacio, observando el lengua- un jardín o un pasillo) y aparecer después de
je no verbal y preguntando sobre cuestiones un rato con aspecto amistoso y como si nada
que requieran responder exclusivamente «sí» hubiera pasado.
o «no» facilita la comunicación. Algunos cui-
dadores desafían a la persona con repetidas
preguntas sobre orientación o memoria cre- Análisis de las conductas
yendo que así pueden estimular su memoria y disruptivas
enlentecer la progresión del deterioro. Esto se
debe evitar, pues frustra al paciente y desespe- Para intervenir sobre una conducta disrupti-
ra al cuidador. va es necesario conocer su desencadenante. Las
La resistencia a ser cuidado es muy frecuen- causas pueden ser muy diversas (v. cap. 56, ta-
te. Resulta poco recomendable imponerle a la bla 56-6), con frecuencia múltiples. El estudio
fuerza la actividad, lo único que se conseguirá a través del método «ABC», donde A es el an-
es promover la inseguridad y la desconfianza, tecedente, contexto o acontecimiento desenca-
confirmando su teoría de que somos sus ene- denante, B (de behaviour, conducta en inglés) es
migos y deseamos su mal. Resulta útil distraer- la propia conducta y C es la consecuencia, pue-
le de la tarea, conversar o canturrear durante la de resultar muy útil.
misma, y hacerle partícipe de ella en alguna Lo primero será definir y describir la con-
medida. El temor a ser bañados, especialmente ducta de la forma más precisa posible, limitán-
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dose a una sola, especificando dónde, cuándo, Básicamente consiste en actuar sobre la con-
357
durante cuánto tiempo y con qué frecuencia ducta aplicando refuerzos positivos (p. ej, aca-
ocurre. A continuación debe explicarse lo que riciarlo, alabarlo, darle una bebida, ponerle
ha sucedido antes y después. A veces parece música agradable, etc.) cuando es normal
que sucede de repente, pero una observación (p. ej., estar tranquilo, comer bien, permanecer
más minuciosa de las circunstancias permite en la cama por la noche) y negativos (p. ej.,
identificar desencadenantes muy evidentes. Un mostrar cierto enfado o disconformidad, expli-
examen de las consecuencias nos informará car las consecuencias) o simplemente ignorarla
de factores que puedan inducir a que se repita. cuando es inadecuada (p. ej., gritar, inconti-
Algunas preguntas ayudan a detallar el mo- nencia). Con estas técnicas se puede mejorar la
mento: ¿qué sucedió inmediatamente des- capacidad de autocuidado, la movilidad y la
pués?, ¿cómo reaccionó el cuidador?, ¿qué con- continencia. Presentan el inconveniente de no
siguió comportándose así? actuar sobre la causa real que precipita la con-
Resulta útil el empleo de una «hoja o cua- ducta, lo que puede interferir o limitar las po-
derno de conductas». Puede ser rellenada por sibilidades de comunicación con el paciente.
el cuidador y presentada al médico, enfermero
o psicólogo en cada visita. Ayuda a la familia a
reconocer su influencia sobre el comporta- Terapia de validación
miento y conseguir un dominio que permita
responder de forma más efectiva a las necesi- Desarrollada por Naomi Fiel entre 1963 y
dades inmediatas del paciente. 1980 como respuesta a su insatisfacción con
los métodos tradicionales de acercamiento a
las personas con demencia, se basa en mante-
Técnicas de modificación ner una actitud de respeto, comprensión, acep-
de la conducta tación, empatía y escucha activa hacia los pa-
cientes. Validar a una persona es dejar que ex-
Se utilizan con éxito en personas con de- prese sus sentimientos yendo más allá de las
mencia. Para ello deben ajustarse a las carac- palabras, reconocerlos como ciertos tras en-
terísticas de cada paciente, familia y equipo. tender su origen, compartir sus emociones, de-
Los objetivos deben ser realistas y conviene cir que la entendemos y apoyamos, y recono-
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empezar poco a poco, no se puede esperar cer las necesidades humanas que se deducen
grandes cambios en poco tiempo. Se requieren, de sus conductas, sin reconducir las concepcio-
además, determinadas condiciones ambienta- nes erróneas hacia otras más reales. Para ello
les y cierta capacidad de aprendizaje del sujeto. es necesario estar alerta a las pistas verbales
Una vez conocido el problema y definidos que nos da para devolverle los sentimientos de
los objetivos, debe diseñarse bien la estrategia a una forma digna y sin emitir juicios. En esta di-
utilizar. Debe implicarse «a todos los afecta- rección, el cuidador nunca deberá discutir o
dos» y aplicarse de forma coherente, cada vez enfrentarse al paciente, ni intentar que se dé
que surja la conducta. A la vez, se actuará so- cuenta de que su conducta es anómala. Con-
bre los antecedentes y consecuentes que influ- cede un gran valor al contacto físico, en espe-
yen de forma negativa y deseamos eliminar. cial durante fases avanzadas. Discrepando con
El plan deberá ser evaluado transcurrido un la terapia de orientación a la realidad, no se
tiempo razonable, en función de la urgencia presiona para que viva en el presente, sino que
del caso. Puede considerarse que la interven- se intenta que asuma su vida desde el pasado.
ción ha tenido éxito si la frecuencia o intensi- Frente a la modificación de la conducta, no
dad de la conducta ha disminuido. Si cumplido pretende cambiar la conducta, sino entender-
un plazo prudente no ha habido cambios se la, al considerarla como una forma de comu-
debe valorar por qué no funciona y realizar las nicación, siempre con un significado. Para ob-
modificaciones pertinentes. tener buenos resultados es imprescindible que
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todos los miembros del equipo adopten esta captar su atención, sentándose a la altura de
358
actitud. los ojos en el caso de que permanezca en una
La práctica diaria avala su eficacia ante sín- silla y explicando lo que se va a hacer. El gesto
tomas anímicos y conductuales al aumentar la y la mirada deben ser amistosos, intentar son-
autoestima y confianza del sujeto, promover su reír y mantener un aspecto relajado y sin pri-
comunicación, minimizar el aislamiento, redu- sas. Puede ser útil establecer el contacto físico,
cir su estrés y dotar de sentido a su vida, dis- tocando el brazo o la mano para reclamar con
minuyendo la necesidad de restricciones quí- afecto su atención. No obstante, hay que tener
micas y físicas. En familiares y profesionales muy en cuenta las individualidades de cada
puede reducir la frustración, promover una co- persona, no todas responden de forma positi-
municación más efectiva y placentera, aumen- va al contacto, en especial durante las primeras
tar las visitas, prevenir el desgaste y acentuar la fases de la demencia.
satisfacción con el trabajo. Esta aproximación
exige cierto posicionamiento filosófico sin el
Recibir el mensaje
cual no será efectiva.
El profesional debe centrarse en el paciente,
tanto en sus palabras como en sus sentimientos
Comunicación verbal y emociones. Debe mantenerse cerca de él, re-
y no verbal lajado, mirándole con atención y sin enfado,
aunque se muestre ofensivo. Escuchará atenta
La demencia afecta de manera importante y activamente, esforzándose por comprender,
a la comunicación, a lo que contribuye no sólo sin apremiarle cuando habla, y asintiendo con
el deterioro de las funciones específicas del len- gestos. Debe mantener el contacto visual, si lo
guaje (expresión y compresión), sino también retira se puede interpretar como negativo. Una
en otras áreas, como la memoria, la capacidad sola mirada puede transmitir sensación de es-
de razonamiento, abstracción y de reconoci- cucha y consideración a lo que dice, lo que
miento, así como los problemas anímicos. A puede compensarle más que un largo coloquio
medida que la enfermedad avanza la comuni- que no entiende. Corresponder a la emoción
cación se hace más dificultosa. Lo que al prin- con el movimiento del cuerpo, la respiración,
cipio se caracterizaba por la dificultad para en- el tono de voz, etc. Cada pregunta que haga
contrar la palabra adecuada o en aspectos suti- debe ser tenida en cuenta y respondida en la
les de la conversación (p. ej., mantener mucho medida de lo posible.
tiempo el mismo tema, lentitud en iniciar res-
puestas o repetir ideas) se convierte en imposi-
Transmitir el mensaje
bilidad para elaborar conceptos, uso de un len-
guaje vacío y una comprensión muy limitada. Se debe hablar de forma clara y tranquila,
Al final, las frases son incompletas y sin signifi- con un vocabulario sencillo, frases cortas, pala-
cado, primando la comunicación no verbal. bras objetivas y no amenazantes, siempre con
Algunos consejos, muchos extraídos de la tera- términos en positivo (diciendo lo que debe y no
pia de validación, pueden facilitar la comuni- lo que no debe hacer), y evadiendo las descrip-
cación. Se han dividido según el momento cla- ciones detalladas, las frases en voz pasiva, y los
ve del proceso de conversación. mensajes indirectos o con doble sentido. Ha de
evitarse el trato infantil. Las preguntas deben
ser simples, limitando las alternativas de res-
Acercarse a la persona
puesta, sin realizar más de una a la vez, evi-
y captar su atención
tando preguntar el «por qué» para no forzarle
Se debe comenzar la conversación identifi- a tener que responder de sus actos, y dando
cándose y dirigiéndose a la persona por su tiempo a que responda. Si no responde se debe
nombre, manteniendo el contacto ocular para repetir tal como se había formulado. Para ayu-
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dar a entablar el diálogo es útil copiar sus mo- tante»). Si tras varios intentos de enviar y recibir
359
vimientos, lo cual no es un juego sino una for- mensajes la conversación no ha sido posible,
ma de entrar en su mundo para crear una rela- son útiles afirmaciones generales como «estaré
ción (p. ej., un paciente sentado se toca conti- al tanto, no se preocupe» o «yo lo solucionaré».
nuamente la pierna, el cuidador se sienta a su
lado y comienza con el mismo movimiento, en
ese momento levanta la cabeza y mira, se ha LA OCUPACIÓN
entablado la comunicación que pretendíamos).
Para ayudar a comprender nuestra informa- Las personas necesitan tener su tiempo ocu-
ción es recomendable el uso del lenguaje no pado en actividades significativas que les per-
verbal (p. ej., señalar objetos). Las manifesta- mitan relacionarse con el medio, mantener su
ciones emocionales (p. ej., un beso, una cari- identidad, conservar sus capacidades, sentirse
cia, una sonrisa), en ambas direcciones, son útiles, etc.: «la ocupación es tan necesaria para
muy útiles, en especial en estadios avanzados, la vida como comer y beber» (Dunton, 1919).
pues transmiten seguridad y afecto. Los silen- De la misma manera que una mala nutrición,
cios también son importantes, en ellos expresa- la falta de ocupación puede convertirse en un
mos emociones indescriptibles con palabras. Si grave problema. En sujetos con demencia, al-
los acompañamos de una caricia crearemos un gunas de sus consecuencias son el inmovilismo,
ambiente de intensa cercanía. la mayor dependencia, la depresión, el aisla-
miento y la aparición de conductas disruptivas.
Es importante conocer el resultado de la des-
Responder al mensaje
ocupación, algo tan sencillo y de sentido co-
Como ayuda en la conversación y para bus- mún pero tan pocas veces tenido en cuenta.
car soluciones a los problemas se puede parafra- También la necesidad de programar la ocupa-
sear, que consiste en responder repitiendo las ción en sujetos dependientes. Existen diversas
palabras en las que ha puesto más énfasis. Usar formas. La asignación de roles según la ocupa-
sus mismas palabras le permite saber que ha ción previa es una de ellas (p. ej., a un hombre
sido escuchado y le estimulará a seguir hablan- que ha cuidado su huerta se le puede encargar
do (p. ej., el paciente dice «no aguanto más, que riegue las plantas, un ama de casa asumirá
quiero irme», y el cuidador contesta «¿me está fácilmente el rol de recoger la mesa o ayudar a
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diciendo que quiere irse de aquí?»). También es barrer el comedor). Las actividades lúdicas son
útil el empleo de la polaridad, preguntando por otra forma. Jugar a las cartas, cantar o partici-
el extremo de su queja (p. ej., si dice «quiero ir par en un baile son algunos ejemplos. Realizar
a mi casa», se contesta «¿quiere salir ahora mis- las actividades básicas (comer, vestirse, asearse,
mo?») o preguntar por lo contrario (p. ej., si dice bañarse) e instrumentales (hacer la comida, la-
«no me gusta la comida», se contesta «¿hay al- bores domésticas, utilizar el teléfono, realizar
guna comida que le guste?»). La ambigüedad pequeñas compras) de la vida diaria también
puede utilizarse si el paciente hace comentarios se consideran formas de ocupación.
sin significado, con el objetivo de transmitir que
se le ha entendido y seguir manteniendo el diá-
logo (p. ej., si el paciente intenta explicar algo EL AMBIENTE EN PERSONAS
con palabras incomprensibles, el cuidador le CON DEMENCIA
responde «eso mismo estaba yo pensando, está
muy bien», el paciente se queda satisfecho di- El «modelo ecológico de la competencia» de
ciendo «estamos de acuerdo»). Resulta de gran Lawton explica el comportamiento humano
interés relacionar los comentarios con las nece- como el resultado de la interacción entre perso-
sidades básicas de sentirse a salvo, querido o na y ambiente. En el momento en que las de-
útil (p. ej., si dice «tengo que ir a recoger las va- mandas ambientales son mayores que las capa-
cas», se contesta «claro, trabajar es muy impor- cidades se producirá un fracaso en la tarea. Si,
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Diversos momentos del día a día, como la na las desarrolle a su ritmo y sin presionarle
361
comida, nos ofrecen la posibilidad de interac- con prisas. Si esta disponibilidad desaparece la
ción que buscamos. La comida debe conside- persona se hará dependiente. El tiempo debe
rarse un acto social y aprovecharlo como tal. tenerse en cuenta para planificar sesiones de te-
Alteraciones como la disfagia o problemas de rapia o recreativas. Su duración debe ajustarse
conducta en la mesa pueden relegar a perso- a la capacidad de atención y motivación de
nas a comer solas y fuera de una mesa, situa- cada paciente, pero nunca superar los 60 min.
ción que debe evitarse.
En la práctica, los centros integradores (su-
jetos con y sin deterioro cognitivo) no lo son Adaptación del ambiente físico
realmente, pues la teoría de que las personas y ayudas técnicas
con demencia se benefician del estímulo y ayu-
da de los no deteriorados no se cumple. Los La adaptación del ambiente, tanto en el ho-
enfermos tienden a ser segregados a diferentes gar como en instituciones, es una valiosa he-
áreas, pues los cognitivamente intactos no en- rramienta que se debe utilizar para favorecer la
tienden sus déficits y comportamientos, se independencia, la seguridad, la sociabilidad,
sienten molestados por los mismos y rehúsan a el bienestar y el comportamiento normal. Im-
contactar con ellos. plica realizar cambios estructurales, adaptacio-
nes y recolocaciones del entorno físico, consi-
derando siempre las preferencias y costumbres
Ambiente orientador de la persona. Es el entorno el que debe adap-
y estimulante tarse a ella, no al revés.
Camas demasiado altas, distancias excesi-
Es probable que la persona tenga dificultad vas hasta el retrete, espacios vacíos, un mobi-
para reconocer dónde se encuentra. La coloca- liario inestable, suelos resbaladizos, alfombras
ción de objetos personales, como fotografías o deslizantes, cables por el suelo, falta de ilumi-
recuerdos, ayudará a crear un ambiente me- nación, interruptores de luz inaccesibles, etc.,
nos extraño. Para facilitar la orientación es útil son barreras que generan riesgo e inducen a
colocar carteles que identifiquen los espacios una mayor supervisión. Por el contrario, pro-
de uso más frecuente (p. ej., comedor, baño, mueven la seguridad y la independencia la ins-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
son los signos y ayudas para la memoria y tes, familiares y a distintos profesionales, y un
362
orientación (v. orientación a la realidad) y los entrenamiento de estos últimos. Al principio es
sistemas de alerta y de seguridad frente al vaga- necesaria una ayuda y supervisión, siendo fre-
bundeo (v. cap. 56). cuente que se produzcan situaciones caóticas
hasta conseguir el ajuste (fase transicional). No
suele existir rechazo a los menos capaces.
CAMBIOS EN EL PATRÓN Los resultados de estas iniciativas son pro-
DE CUIDADOS,TALLERES metedores. Los pacientes asumen papeles, des-
PROTEGIDOS Y CONVIVENCIA piertan capacidades, mejoran su autonomía e
EN GRUPOS interacción social, aumenta su actividad física
y disminuye la velocidad con que se produce el
Muchos pacientes, en especial los que viven deterioro cognitivo. También mejoran las ex-
en residencias, sienten que están muy controla- pectativas de los profesionales, quienes tienen
dos y que los cuidadores escogen en sus vidas y más tiempo para estar con ellos, y los familia-
deciden qué es mejor para ellos. Mediante el res les visitan más. Evidentemente, requieren
cambio del patrón de cuidados se intenta aumen- una actitud positiva, de gran comprensión y
tar la participación activa y estimular la capaci- paciencia por parte de los profesionales, quie-
dad de elección y responsabilidad, asumiendo nes deben evitar su excesivo celo por cuidar y
de forma terapéutica actividades que en otras sobreproteger. Al principio, el personal y los
condiciones las realiza el cuidador (p. ej., ser- directivos suelen ser extremadamente resisten-
virse la comida, hacer la cama, lavarse). tes a estos cambios.
Los talleres protegidos son de particular interés
en pacientes con demencia leve o moderada
atendidos en centros de día o residencias, aun- GUIÓN O HISTORIA DE VIDA
que también son posibles en demencias graves
si encontramos una actividad sencilla que pue- Para planificar actividades, comunicarnos,
dan realizar. Han demostrado aumentar la sa- comprender el comportamiento y adaptar el
tisfacción por la vida y el interés social. Las ac- ambiente en personas con demencia es vital co-
tividades deben tener valor intrínseco, como nocer su «historia o guión de vida». No consis-
preparar regalos para entregar a niños. te en realizar una biografía del paciente, sino
La convivencia en grupos combina los cambios en recoger una información útil y funcional so-
en el patrón de cuidados con las modificacio- bre su carácter y temperamento, ocupaciones,
nes ambientales. Surgen como consecuencia gustos, aficiones, costumbres, valores, creen-
de la frecuente soledad y apatía de muchos pa- cias, papel social, relaciones y acontecimientos
cientes en el medio residencial. Consiste en es- vitales significativos. Dada su importancia, de-
tablecer grupos de personas con demencia bería incluirse en toda valoración geriátrica, en
leve, 8-12 como máximo, en los que se deter- especial en personas con demencia.
mina una serie de actividades que van a ser
compartidas: levantarse por la mañana y ayu-
darse a hacer la cama, limpiar la habitación y Bibliografía
hacer el desayuno; preparar juntos el aperitivo,
merienda, etc.; durante la comida se sientan Ballard CG, O’Brien JT, Reichelt K, Perry EK. Aroma-
juntos, se sirven la comida y luego recogen los therapy as a safe and effective treatment for the ma-
platos y los limpian; invitan a sus familiares a nagement of agitation in severe dementia: the results
tomar café; pueden escoger la decoración o dis- of a double-blind, placebo-controlled trial with Me-
lissa. J Clin Psychiatry. 2002;63:553-8.
posición de los muebles en los espacios comu-
Carlson DL, Fleming KC, Smith GE, Evans JM. Ma-
nes. Las adaptaciones de centros a este siste- nagement of dementia-related behavioral disturban-
ma pueden realizarse a muy bajo coste. Su ces: a nonpharmacologic approach. Mayo Clin
puesta en marcha requiere consultar a residen- Proc. 1995;70:1108-15.
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Capítulo 30 365
365
LA SEXUALIDAD EN EL ANCIANO.
ASPECTOS QUE SE DEBEN CUIDAR
A. Bohórquez Rodríguez y S. Mansilla Laguia
La salud sexual puede ser definida, siguien- entre la libido y la potencia. La libido incluye
do a Marlon, como una expresión psicológica los deseos individuales a través de fantasías, sa-
de emociones y compromisos, que requiere la tisfacciones y placeres. En general, el deseo se-
mayor cantidad y calidad de comunicación en- xual está más relacionado con motivaciones
tre compañeros, en una relación de confianza, emocionales que con estímulos genitales o in-
compartir y placer, con o sin coito. fluencias hormonales por la edad. La potencia
La función sexual es un proceso de integración incluye la congestión pélvica y las contraccio-
emocional, somático, intelectual y de aspectos socia- nes orgásmicas.
les. Incluye todas las formas de expresión, En la figura 30-1 se describe el modelo bio-
como la aproximación a otra persona signifi- psicosocial de la sexualidad. Este modelo abor-
cante, el tocar, la intimidad emocional, la mas- da de forma global la sexualidad de la persona
turbación y el coito. desde un enfoque integral. En la tabla 30-1 se
Con el impacto de los cambios psicológicos y muestran los principales cambios, por género,
fisiológicos asociados con el envejecimiento, la que afectan a la función sexual.
disfunción sexual puede llegar a ser cada vez más
prevalente. Aun así, pocos pacientes consultan
por problemas sexuales, y muchos se avergüen- EPIDEMIOLOGÍA
zan de hablar de su problema de salud sexual. De DE LA FUNCIÓN SEXUAL
ahí que sea necesario detectar los problemas se-
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xuales, ya que cerca del 80% de las quejas sexuales Con un buen estado de salud y un compañe-
pueden ser tratadas con éxito en la misma consulta. ro disponible, la mayoría de las personas ancia-
Es importante tener en cuenta los factores nas son capaces de continuar sus relaciones se-
que influyen en el comportamiento sexual en la xuales a cualquier edad. Sin embargo, entre el
vejez, como la salud general, la disponibilidad 50 y el 75% de los matrimonios pueden estar
de un compañero sano, la personalidad, las acti- afectados por algún tipo de problema sexual.
tudes, el nivel de educación, el nivel social y el En diferentes estudios se reportan niveles de
grado de satisfacción con la vida. También de- actividad sexual en hombres mayores de
ben considerarse las actitudes de los otros y, de 60 años con pareja disponible de un 74% y en
forma más importante, las creencias sexuales, la la población mayor de 80 años de hasta un
actividad sexual, los intereses y las prácticas que 63%.
se hayan llevado tempranamente en la vida. En mujeres mayores de 60 años con pareja
disponible, el 56% tiene una vida sexual activa
y en las mujeres mayores de 80 años es de has-
FISIOLOGÍA ta el 30%. Entre el 9 y el 13% de las mujeres ex-
DE LA FUNCIÓN SEXUAL perimenta un aumento del deseo sexual des-
pués de la menopausia.
Desde el punto de vista fisiológico, la fun- En un estudio comunitario reciente se desta-
ción sexual normal depende de la interacción ca que en las personas mayores, de entre 80 y
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366
INFLUENCIAS BIOLÓGICAS INFLUENCIAS PSICOLÓGICAS
• Sistema hormonal • Información sexual
• Sistema vascular • Actitudes hacia la expresión sexual
• Enfermedades y tratamientos • Salud mental
• Depresión y tratamiento
VISIÓN INTEGRAL
INFLUENCIAS SOCIALES
• Disponibilidad de pareja
• Duración de la relación
• Calidad de la relación
• Institucionalización o vida dependiente de otra persona
Tabla 30-1. Cambios relacionados con la función sexual asociados al proceso de envejecimiento
102 años de edad, la actividad sexual más habi- pacientes de todas las edades experimentan al-
tual era el tocar o acariciar, seguido por la masturba- guna disfunción sexual, lo que es más preva-
ción y el coito. Por último, cerca del 10% de los lente al avanzar la edad.
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za en el inicio de la vida sexual, o como secun- con la disminución del deseo sexual
daria, cuando ocurre más tarde en la vida; es la
más frecuente. Por otra parte, puede ser perma- Área Elementos
nente o esporádica (cuando es ocasional y sin re- A nivel interno Estado de salud y emocional
percusión clínica), como los problemas erécti- previo
les en el hombre o el dolor ocasional en la mu- Autoimagen
jer. Se consideran significativos cuando ocu- Ansiedad
rren en más del 50% de los encuentros. Fatiga
La queja sexual más frecuente en el hombre Depresión
anciano es la disfunción eréctil, seguida por la
A nivel externo Distracciones
eyaculación prematura y la eyaculación retar- y de pareja Expectativas de una experien-
dada. La queja más habitual en las mujeres es cia negativa (dispareunia,
la disminución del deseo o excitación sexual disfunción en la pareja, expe-
(del 10-51% y definido como una deficiencia riencias pasadas negativas)
persistente, recurrente o ausencia de fantasías Medicación (inhibidores de la
sexuales y deseo por la actividad sexual), segui- recaptación de la serotonina)
Experiencias sexuales pasadas
do de dispareunia, anorgasmia y vaginismo.
Sentimientos positivos hacia la
Los factores que más influyen en el deseo se- pareja
xual se detallan en la tabla 30-3.
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Demencias
Trastornos psicológicos
y función sexual Existen pocos estudios sobre los problemas
sexuales en la enfermedad de Alzheimer. Se ha
descrito una elevada prevalencia de fracaso de
Estereotipos culturales
la erección en esta enfermedad. La enfermedad
Los estereotipos culturales en relación con puede comportar cambios de la manifestación
la persona mayor han sido habitualmente ne- del deseo o causar alteraciones inesperadas del
gativos. La sociedad estima como equivalentes comportamiento sexual de la pareja.
juventud y sexualidad, y envejecimiento y pér- El cónyuge no afectado tal vez necesite reali-
dida del interés sexual. Es importante romper zar unas actividades no orientadas hacia el coi-
estos esquemas para permitir que exista un am- to para satisfacer su sexualidad, como son la
biente adecuado donde la persona mayor pue- masturbación o estimulación mutua manual,
da expresar su sexualidad como algo normal con el fin de evitar adoptar el papel disfuncional
(fisiológico) y lograr un bienestar integral de un espectador. Una buena orientación a la
como persona (calidad de vida). pareja puede favorecer una vida sexual satisfac-
toria, al menos durante algunos años, mejoran-
do el nivel de comunicación y comprensión.
Asuntos personales
Muchos factores personales e individuales
como los temores y la ansiedad acerca del en- Enfermedades crónicas
vejecimiento, los problemas de salud, la baja y sexualidad
autoestima y la preocupación por pensamien-
tos como la muerte, el significado de la vida, La enfermedad crónica altera la sexualidad
la salud o las limitaciones funcionales pue- causando trastornos de los cambios hormonales
den afectar a las expectativas y la expresión y creando condiciones funcionales y psicosocia-
sexual. les adversas. A continuación, describiremos bre-
vemente algunas de las más importantes que hay
que tener en cuenta como causa de disfunción.
Factores interpersonales
Los cambios de roles que se asocian con el
Diabetes mellitus
envejecimiento, el estado de salud y las modifi-
caciones del estilo de vida pueden afectar a la Es una causa importante de disfunción se-
función sexual. Existen parejas que tienen con- xual. Más del 50% de los hombres diabéticos
ductas muy rígidas y otras con dificultad para presenta impotencia, y esto aumenta con la
la comunicación sexual. Es necesario discutir edad. Otras disfunciones de los diabéticos son
los problemas y las limitaciones sexuales, y la eyaculación retrógrada o prematura y la oli-
desarrollar actividades alternativas para lograr gospermia. En cuanto a las mujeres, un 18-
una excitación y un coito agradables y sin mo- 35% de las diabéticas tiene dificultades para
lestias. conseguir el orgasmo. En los pacientes diabé-
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ticos ancianos la causa más probable de disfun- estima, las limitaciones funcionales o la mala
369
ción es la enfermedad vascular. comunicación con la pareja. También la depre-
sión puede ser un factor asociado a esta patolo-
Alcoholismo gía que debe ser evaluado.
El consumo crónico de alcohol está asociado
con mayor riesgo de impotencia. El tratamiento Sexualidad en situaciones
se debe orientar hacia los aspectos psicosociales de dependencia
y problemas que surgen de la dependencia del
En lugares donde viven personas en situa-
alcohol. Los pacientes alcohólicos ancianos pue-
ción de dependencia (domicilios o residencias),
den ser tratados con éxito mediante un progra-
e incluso cuando el paciente, por razones de
ma adecuado, algunos incluso de forma más in-
enfermedad o incapacidad, vive con sus hijos,
tensa que los pacientes más jóvenes.
se pueden generar múltiples conflictos con la
expresión sexual de la persona mayor, desbor-
Artritis
dando de alguna forma a sus cuidadores.
Es frecuente en las personas mayores. Dis- El sexo desempeña un papel en el manteni-
minuye la actividad y el placer a causa del do- miento de la salud y es importante para todas
lor asociado. Las deformidades pueden afec- las poblaciones adultas. Para una persona ma-
tar a la autoimagen, con el temor secundario a yor dependiente la compañía y el calor del
ser menos atractivo para la pareja. En las muje- abrazo pueden ser tan importantes o más que
res ancianas puede ser muy útil un reemplazo el coito. Necesitamos educarnos, educar a
temprano de cadera cuando existe una artrosis otros profesionales de la salud y al público en
grave. Se debe educar al paciente sobre posi- general de todas las generaciones para que
ciones más cómodas durante el coito y para acepten la sexualidad de las personas mayores.
que utilice una analgesia adecuada. Los cuidadores deben valorar la importancia
de la actividad sexual y no restringir las oportu-
Cáncer nidades y censurar.
Los miembros de la familia deben ayudar
La depresión y la ansiedad que acompañan
evitando la imposición de sus propias normas
al diagnóstico de cáncer afectan al comporta-
y permitiendo privacidad, proporcionando me-
miento sexual. La prostatectomía radical, la ra-
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habrá que tener en cuenta a la hora de su eva- ción sexual. El ejemplo típico es el uso de algu-
370
luación y tratamiento. Los aspectos que se deben nos tipos de antihipertensivos, fármacos de
tener en cuenta a la hora de evaluar los trastor- muy amplio uso entre la población anciana.
nos de la sexualidad, tanto en hombres como en Por ello es importante revisar todo tipo de me-
mujeres, son los que se exponen a continuación. dicamentos que pueda consumir el paciente,
ya que, además, algunos de ellos pueden inter-
ferir en el tratamiento de ésta, como es el caso
Historia sexual de nitratos y bloqueadores alfa.
Sistema Exploración
ciadas.
Un pilar importante en el tratamiento de la
Determinación y seguimiento
disfunción sexual en ambos sexos es la terapia
del antígeno prostático específico (PSA)
psicosexual, de cuyo éxito dependerá la moti-
Fundamentalmente si se considera el uso de vación del propio paciente, con resultados óp-
testosterona en el tratamiento de la disfunción timos según datos publicados en la literatura
eréctil, dada la alta prevalencia de patología médica. Por lo tanto, la terapia psicosexual
prostática, y específicamente de carcinomas, debe usarse en conjunción con el tratamiento
en los hombres de edad avanzada. médico.
Los efectos adversos incluyen las náuseas, ce- Tratamiento de la disfunción 373
falea y mareo con desmayos y síndrome vagal eréctil por otras vías
autolimitado. Su ingesta simultánea con al-
cohol puede causar un aumento de la inciden- Este apartado incluye una miscelánea de
cia y alcance de la hipotensión. procedimientos que va desde los tratamientos
Puede ser usado por pacientes que consu- tópicos hasta las prótesis peneanas.
men nitratos.
Testosterona
Antagonistas alfa-1-adrenérgicos
Está indicada en aquellos pacientes con hi-
Trazodona. Antidepresivo con efectos se- pogonadismo, con mejoría de la libido, masa
dantes y ansiolíticos que, a través de su antago- muscular, humor y a nivel cognitivo. Se dispo-
nismo de los receptores alfa-1-adernérgicos, ne de varias formas de aplicación: oral, intra-
podría producir una relajación de la muscula- muscular, en forma de gel o en parches trans-
tura lisa y arterial con el consecuente aumento dérmicos, siendo ésta más fisiológica y con
de flujo arterial, pero los resultados en los es- mejores resultados en los estudios.
tudios todavía no son satisfactorios. Es una terapia que exige estricta supervisión
médica debido a sus numerosos efectos secundarios,
Yohimbina. Alcaloide natural con simili- entre los que destacan eritrocitosis, alteraciones
tud química con la reserpina que en un estu- dérmicas locales (más frecuentes en la forma
dio de 18 pacientes con edades de entre 34 y transdérmica), atrofia testicular e infertilidad.
69 años se obtuvo una mejoría en las ereccio- Menos frecuentes son el acné, el hirsutismo, la re-
nes en el 75% de los pacientes; sin embargo, las tención de líquidos (precaución en cardiópatas o
limitaciones del estudio no permiten obtener en pacientes con insuficiencia renal), alteraciones
datos concluyentes. lípídicas, hipertensión arterial, hipertrofia benig-
na de próstata y ginecomastia. Son netas contrain-
Comentario dicaciones los cánceres de próstata y mama.
Es necesario en el seguimiento de esta tera-
El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 pia la exploración urológica, determinación
(PDE-5) orales se debe considerar como pri- de PSA (necesidad de biopsia si se existen in-
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mera línea de tratamiento en los pacientes con crementos de PSA mayores de 1,0 ng/ml tras
disfunción eréctil si no existen contraindica- 6 meses de tratamiento, si bien la asociación
ciones, con un seguimiento adecuado de su entre administración de testosterona y cáncer
efectividad, efectos secundarios, así como de de próstata no está suficientemente estableci-
fracaso terapéutico, ya que los inhibidores de da), hemograma y bioquímica.
la PDE-5 no son eficaces en todos los pacien-
tes. En estos casos, y antes de ofrecer otras po-
Agentes tópicos
sibilidades terapéuticas, es necesario tener en
cuenta otros factores modificables, como do- El más utilizado es el alprostadil transuretral
sis, alteraciones hormonales, interacciones far- (prostaglandina E1), aplicada en forma de su-
macológicas o dieta, consumo de alcohol, ade- positorio o crema. Los estudios muestran re-
cuado estímulo sexual o tipo de relación con sultados satisfactorios en cuanto a la calidad de
la pareja. las erecciones. Entre los principales efectos se-
El hidrocloruro de apomorfina puede ser una cundarios están la hipotensión, observada en al
alternativa, sobre todo para aquellos pacientes menos el 11% de los pacientes con disfunción
con cardiopatías en tratamiento con nitratos. eréctil grave, y otros a nivel local, como erite-
En todo caso, como para el resto de los fárma- ma, dolor peneano y molestias genitales. Exis-
cos comentados, el consejo médico es absolu- ten, como se ha comentado, presentaciones de
tamente obligado. testosterona en forma de gel.
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374
Inyecciones intracavernosas Estrógenos
(alprostadil)
La terapia hormonal sustitutiva en mujeres
Los datos publicados avalan su eficacia. menopáusicas, además de disminuir el riesgo de
Tiene una acción más rápida y menores efectos osteoporosis, mejora la sensibilidad del clítoris,
secundarios a nivel local en comparación con aumenta la libido y disminuye el dolor durante
la aplicación transuretral (posible fibrosis penea- el coito. Las molestias relacionadas con atrofia
na), pero presenta un mayor riesgo de priapis- vaginal y sequedad vaginal pueden ser alivia-
mo. Es un método invasivo, que requiere ade- das mediante la administración local de estróge-
cuada destreza manual y visual. nos. Aunque existen datos que avalan el incre-
mento de la motivación o una mayor excitación
Sistemas de vacío subjetiva con el tratamiento sustitutivo con es-
trógenos, no son concluyentes. Las formas de ad-
Incrementan la ingurgitación del pene al ministración son en forma de anillos vaginales,
crear una presión negativa. Fabricados en plás- parches o cremas. Siempre hay que valorar el
tico y con un mecanismo de bomba, se colocan riesgo y el beneficio de estos tratamientos, dado
sobre el pene flácido. Cuando se produce la que en los últimos años se ha comunicado una
erección se aplica una banda o anillo de goma mayor tendencia a la enfermedad cardíaca, ic-
ancho (anillo de constricción) en la base y se tus, tromboembolia venosa y cáncer de mama.
retira el aparato. La banda retarda el vaciado
venoso y ayuda a mantener la erección hasta
30 min. Están contraindicados en trastornos Terapia androgénica
hemorrágicos y sus desventajas principales
Las causas de déficit androgénico (concen-
pueden ser molestias en las erecciones y sensa-
traciones de testosterona inferiores a 15 ng/dl)
ción de pene frío.
en mujeres pueden ser de origen ovárico, adre-
nal, central o sistémico. El tratamiento con an-
Prótesis peneanas drógenos en la disfunción sexual femenina se
basa en el empleo de la testosterona (metiltestos-
Se consideran como última opción. Existen
terona) a bajas dosis (1,25 mg ) conjuntamente
varios modelos: rígidas, semirrígidas, hincha-
con estrógenos en mujeres con menopausia natu-
bles o hidráulicas. Su efectividad está demos-
ral o quirúrgica, con mejoría de la respuesta y
trada, sin afectación de capacidad de eyacular
deseo sexual. Todos estos datos son importan-
u obtención de orgasmo. La infección es la
tes y dan paso a futuras líneas de investigación,
complicación más preocupante, con rangos
pero todavía es necesario profundizar más en
que van desde el 2 hasta el 16%.
las posibilidades de la testosterona, ya que los
estudios tienen limitaciones en la interpretación
Cirugía de reconstrucción vascular de sus datos (administración conjunta con es-
trógenos y duración breve). Las formas de ad-
Sólo se recomienda en pacientes con disfun-
ministración son oral, transdérmica y en crema.
ción eréctil a consecuencia de obstrucción arte-
Los efectos secundarios más frecuentes son: viri-
rial focal sin enfermedad vascular difusa.
lización, resistencia a la insulina, alteración hepá-
tica, aumento de peso e hipertrofia clitoriana.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN
SEXUAL FEMENINA Inhibidores de la PDE-5
(sildenafilo)
Contempla la utilización de terapias hormo-
nales y no hormonales, algunas clásicas y otras de La participación del óxido nítrico en la va-
reciente aparición. sodilatación neurógena puede sugerir el uso
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de inhibidores de la fosfodisterasa para dismi- Delamater JD, Sill M. Sexual desire in later life. J Sex
Res. 2005;42:138-49. 375
nuir el trastorno de la excitación genital. Se ha
Diokno A, Brown M, Herzog AR. Sexual function in
publicado un estudio en mujeres posmenopáu-
the elderly. Arch Intern Med. 1990;150-97.
sicas en el que no se encontraron resultados sa- Ginnsberg TB, Pomerantz SC, Kramer-Feeley V. Se-
tisfactorios en cuanto a mejoría subjetiva del xuality in older adults: behaviours and preferences.
deseo sexual; sin embargo, otro estudio reali- Age Ageing. 2005;34:475-80.
zado sobre una muestra de 50 mujeres con Glover BH. Sex counseling. Clin Geriatr Med. 1991;
trastorno de la excitación genital (50 mg de sil- 7:125-33.
Kinsberg SA. The impact of ageing on sexual function
denafilo) mejoró la excitación subjetiva y las
in women and their partners. Arch Sex Behav.
sensaciones genitales. Son necesarios, pues, 2002;31:431-7.
más estudios para obtener conclusiones. Lanyard K. Dial. Geriatric Sexuality. Clin Geriatr
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Otros fármacos estudiados son la dehidro- 331.
epiandrosterona (precursor de la testosterona y Morley JE, Koreman SG, Mooradian AD. UCLA ge-
del estradiol), la tibolona (esteroide estrogénico, riatric grand rounds: Sexual dysfunction in the el-
progestágeno y androgénico), la yohimbina y la derly male. J Am Geriatr Soc. 1987;35:1014-22.
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Capítulo 31 377
377
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
M.L. García Gutiérrez
El método que hay que seguir se puede de- a sufrir y dotarle de instrumentos y pautas a su al-
sarrollar en los siguientes pasos: cance, mucho más en el paciente geriátrico, que
nos ayuden a atenuarlos.
1. Información al paciente del tipo de inter- Prevenir la estasis venosa, mejorar el tono
vención que se le va a realizar. muscular, garantizar la función respiratoria,
2. Localización de la cirugía. prevenir úlceras por presión, estimular el pe-
3. Pruebas preoperatorias que se necesitan. ristaltismo intestinal, disminuir el dolor posto-
4. Valoración del estado fisiológico del pa- peratorio y dar herramientas para la valoración
ciente. del dolor, son riesgos que implican tareas que
5. Valoración de los factores de riesgo aso- el paciente debe aprender y manejar con la ma-
ciados. yor soltura posible antes de la intervención qui-
6. Valoración sobre el equipo multidiscipli- rúrgica. Si por cualquier motivo (como una in-
nario que se necesita, saber qué otros espe- tervención de urgencia, incapacidad o limita-
cialistas deben tratar al paciente antes y ciones para el aprendizaje) no pudieran ejerci-
después de la intervención quirúrgica y tarse en el período preoperatorio, intentaremos
puesta en común con los mismos. corregir estos déficits en el postoperatorio in-
mediato.
Para valorar y sobre todo para mejorar la Una tabla de aprendizaje de tareas para el
preparación psicológica del paciente es fun- paciente en este período sería la siguiente:
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1. Enseñar ejercicios respiratorios: con inspi- mos, ayudándonos para este fin de algún anti-
378
rómetro incentivado, globos, bolsas de séptico jabonoso tipo clorhexidina que se utili-
diuresis cortadas, etc. zaría la noche anterior y la mañana de la inter-
2. Enseñar al paciente a toser inspirando vención, sino también se deberá pensar en la
profundamente, girando la cabeza hacia piel en cuanto a su grado de hidratación, conti-
un lado, con las manos en jarra sobre las nuidad, posibles zonas de riesgo en la apari-
caderas, eliminando a continuación el aire ción de úlceras por presión, y más teniendo en
de forma pausada y provocando la acción cuenta que trabajamos con pacientes ancianos
de toser de forma suave y continua. cuyos límites de hidratación, nutrición y mo-
3. Enseñar a hacer una buena inspiración vilidad tienen un umbral más crítico, ayudán-
ayudados de las manos o una toalla pasa- donos en este punto del uso temprano de solu-
da entre el tórax y el abdomen para traba- ciones hidratantes, como los ácidos grasos, cre-
jar la respiración diafragmática. mas hidratantes, etc., así como la revisión del
4. Enseñar ejercicios que favorezcan la circu- aporte de líquidos y proteínas valorando la po-
lación: sibilidad de añadir suplementos a la dieta en
a) Contraer el músculo de la pantorrilla forma de batidos o pudines hiperproteicos.
y el muslo y, a continuación, relajar. Por último, debemos revisar la administra-
Repetir este ejercicio 10 veces y lue- ción de enemas o soluciones evacuantes en el
go descansar. preoperatorio, no sólo en cirugía pélvica, peri-
b) Doblar las rodillas sin levantar los anal o perineal, sino también como correctivo
pies de la cama, estirar a continua- del tránsito intestinal tan lento que presentan
ción las piernas. Repetir cinco veces y muchos ancianos, pensando además en el pe-
luego descansar. ríodo que se avecina, en el que el ritmo intesti-
c) Alzar los talones presionando el hue- nal se va a ver afectado por el uso de fármacos
co poplíteo contra la cama. Repetir y la disminución importante en la movilidad.
cinco veces y luego descansar. Terminaríamos este período con la revisión
d) Proporcionar medias elásticas que se de la historia clínica, comprobando toda la do-
colocarán justo antes del acto quirúr- cumentación e incluyendo la autorización del
gico y se retirarán cada día para el paciente tanto para la intervención quirúrgica
aseo, dejándolas hasta 15 días des- como para la anestesia y la administración de
pués de la intervención quirúrgica. hemoderivados si fuese necesario.
5. Enseñar al paciente a levantarse, acercán-
dose al borde de la cama, elevando la ca-
becera en posición de Fowler alta, dejan- POSTOPERATORIO INMEDIATO
do caer los pies sobre el lado de la cama
para terminar sentándose, ayudado bien Control de constantes
del personal o de una sujeción elástica,
como una venda elástica colocada en los La temperatura, la frecuencia cardíaca, la
pies de la cama de la cual él mismo tiraría presión arterial y el nivel de consciencia son sig-
para ayudarse en la incorporación. nos que reflejan el estado fisiológico del pacien-
6. Enseñar el uso de escalas para la medición te, su control nos proporciona información para
del dolor. Comentar experiencias previas una correcta valoración y serán los primeros sig-
del paciente referidas al dolor para ayudar- nos en informarnos de cualquier alteración.
nos a manejar su escala en la valoración. El control de la presión venosa central refleja
el retorno sanguíneo del corazón y es una forma
En este período también es importante la bastante precisa de evaluar al paciente desde el
preparación de la piel, no sólo ante el momen- punto de vista hemodinámico. Nos ayuda en la
to de la intervención, en la cual debe estar rasu- valoración del aporte de líquidos, en pacientes
rada y lo más exenta posible de microorganis- con riesgo de sobrecarga o hipovolemia.
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Es importante recordar que esta medición se ción. Ideal sería también que se objetivara el
379
puede ver alterada en pacientes con derrame agua endógena a la hora de tener en cuenta
pleural, insuficiencia ventricular derecha, ven- un correcto recuento dentro del balance hí-
tilación artificial o fluidoterapia que se admi- drico.
nistren a la vez que la medición.
La medición de la saturación de oxígeno
ayudándonos del pulsioxímetro durante las Seguimiento y vigilancia
primeras horas nos dará una buena informa- de las alteraciones
ción del intercambio gaseoso, aunque sea a
nivel capilar. La revisión del apósito quirúr- En el postoperatorio trabajaremos de forma
gico manteniendo su integridad y vigilando activa con el paciente ejercitando y reforzando
si se producen pérdidas a través de él, es de lo aprendido, enseñando pautas de trabajo y
vital importancia, teniendo en cuenta que en colaboración si no se han podido dar con ante-
el postoperatorio inmediato suele ser fre- rioridad o supliendo todas aquellas que el pa-
cuente la pérdida de fluidos, como sangre y ciente sea incapaz de realizar.
suero, pero siempre de forma moderada. Si La auscultación pulmonar y la evaluación
estas pérdidas se presentasen en una canti- de la eficacia de la tos deben instaurarse de for-
dad mayor deberemos proceder a la retirada ma temprana. La pronta detección de la hipo-
del apósito y la evaluación de la herida qui- ventilación o el exceso de secreciones nos con-
rúrgica. ducirá rápidamente a evitar atelectasias que
Si todo transcurre dentro de la normalidad pueden desembocar en neumonías.
no procederemos a la retirada del apósito hasta Los cambios de posición, la petición al pa-
transcurridas al menos 24 h de la intervención ciente de realizar cinco respiraciones normales
quirúrgica, ya que de esta forma ayudaremos seguidas de una inspiración profunda, cada
a que la incisión se selle con células epiteliales hora durante las primeras horas de la interven-
y fibrina, formándose una barrera que impida ción, así como realizar ejercicios de bostezo y
el paso de microorganismos a través de ella; la instauración a las 24 h de los ejercicios con
además, durante estas primeras horas, el apósi- el inspirómetro, respiración diafragmática, es-
to tiene una finalidad protectora ante pequeños piración con ejercicio de tos y salir de la cama,
traumatismos que se puedan producir en el si no hay contraindicación o al menos mante-
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manejo del paciente, ayudándonos también a ner una posición lo más parecida a la sedesta-
contener la hemorragia dada la compresión ción, dentro de la propia cama o las maniobras
con la que se suelen poner. de claping, deben ser referencia obligada en la
La vigilancia de los drenajes tiene un papel unidades de hospitalización.
trascendental en esta fase. La comprobación de El mantenimiento de las medias elásticas
la correcta permeabilidad y posición de los hasta al menos 15 días después de la interven-
mismos, así como la valoración del débito du- ción quirúrgica, no masajear las piernas en el
rante las primeras horas nos ayudan a corregir postoperatorio, mantener los pies elevados en
y prevenir situaciones de riesgo vital. algún reposapiés al estar sentado, ejercitar los
La realización de un balance hídrico es- ejercicios activadores de la circulación aprendi-
tricto es fundamental para el correcto segui- dos, no permanecer demasiado tiempo senta-
miento y la detección temprana de irregulari- do, insistir en la deambulación temprana, hi-
dades. El registro de todos aquellos aportes, dratar y cambiar de posición cada poco tiem-
incluidos los sueros de lavado a través de los po, mantener una buena hidratación de la piel,
drenajes, así como el registro de todas las el uso de agentes hidratantes que previenen las
pérdidas tanto de drenajes como sondas, e lesiones cutáneas, bien sean apósitos hidroco-
incluso las pérdidas insensibles sobre todo en loides o ácidos grasos, nos conducirán a conse-
situaciones de hipertermia, nos dará un so- guir una serie de ventajas que se enumeran en
porte de control ante la más pequeña desvia- la tabla 31-1.
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suele ser frecuente después de una intervención La convalecencia puede acortarse si evita-
quirúrgica, sobre todo si ésta se ha practicado mos las deficiencias proteínicas, vitamínicas y
en el tubo digestivo. La inactividad, el aporte de oligoelementos, riesgo que se ve aumentado
insuficiente de nutrientes ricos en fibra, los cuando se somete a los pacientes a una inter-
agentes anestésicos y el estrés al que es someti- vención, debido el aumento brusco del catabo-
do el paciente hacen de ésta una complicación lismo.
muy frecuente. La valoración temprana de los Siempre que se pueda, la vía de elección
ruidos intestinales, incentivar la deambulación, debe ser la oral. Debemos saber el peso del pa-
la revisión de la dieta y el aporte hídrico, así ciente antes del acto quirúrgico, y adecuar la
como la valoración de sondas, laxantes o ene- dieta a sus necesidades en cuanto podamos res-
mas son de obligado cumplimiento en la prác- tablecerla; nos ayudará la estimulación de la
tica diaria. actividad física y disminuir el volumen de la in-
gestas, aunque aumentaremos el número de las
mismas. Saber los gustos del paciente y sobre
Dolor todo contar con su colaboración y entendi-
miento en el proceso de recuperación. Las mo-
El dolor es común en casi todas las interven- dificaciones experimentadas por el anciano
ciones quirúrgicas. La incisión, tracción y ma- como defectos en la masticación por mala den-
nipulación de tejidos y órganos tienen como tadura, menor salivación, mayor facilidad para
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ble que se produzca irrigación: han de estar activity of daily living and mortality in elderly. Arch
Gerontol Geriatr. 2004;39:179-85. 383
mentalmente estables y en alerta, tener una
Patel SA, Zenilman ME. Outcomes in Older People
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Undergoing Operative Intervention for Colorectal
complicaciones, y ser portadores de una osto- Cancer. Surgery for Colorectal Cancer in Elderly Pa-
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Capítulo 32 385
385
La atención a pacientes ancianos con pro- ellas aumentan de forma brusca a partir de la
blemas traumatológicos, y en especial con frac- sexta o séptima décadas de la vida, así como
tura de cadera, es un problema creciente que los procesos artrósicos que requieren cirugía
ha supuesto un aumento del 25% en la admi- artroplástica (artroplastia de cadera o rodilla;
sión hospitalaria de pacientes mayores de fig. 32-1). Es importante, así mismo, reseñar
65 años. Las consecuencias son importantes que la tasa de incidencia de este tipo de pro-
tanto para el individuo y sus cuidadores como blemas es mayor en las mujeres que en los
para los servicios sanitarios y sociales. Aproxi- hombres (fig. 32-2).
madamente una cuarta parte de los ancianos
con fracturas de los miembros requiere hospi-
talización. ESTRATEGIAS
Las caídas suponen la causa más importan- DE INTERVENCIÓN
te de fracturas. El 90% de las fracturas de ca- EN EL CUIDADO DEL ANCIANO
dera, antebrazo y pelvis en ancianos tienen
como antecedente una caída. Alrededor del
EN TRAUMATOLOGÍA
5% de las caídas en mayores de 65 años que
Es primordial una correcta actuación preven-
habitan en la comunidad da lugar a fracturas.
tiva (a la que ya se ha hecho referencia en los ca-
En una alta proporción, el problema trau-
pítulos correspondientes) de la osteoporosis y
matológico en los ancianos sucede en un con-
las caídas. En general, la estrategia vendrá defi-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
386 250
200
150
100
50
0
Fx cadera: DMS Fx cadera: PPC Coxartrosis: PTC Gonartrosis: PTR Fx húmero
Hombres Mujeres
Figura 32-2. Tasa por mil de patologías en pacientes mayores de 65 años ingresados en el Servicio de Cirugía Or-
topédica del Hospital Universitario de Getafe en el año 2005. DMS: Dynamic Martin Screw (tornillo-placa de ángu-
lo variable); Fx: fractura; PPC: prótesis parcial de cadera; PTC: prótesis total de cadera; PTR: prótesis total de rodilla.
ción y a un incremento en la morbilidad. Ade- decisión de operar puede ser difícil, y depen-
387
más, ambos, comorbilidad y edad, son dos fac- derá del tipo de tumor, de la extensión de las
tores predictores independientes de estan- metástasis y de la expectativa de vida (superior
cia hospitalaria y, como consecuencia, de un o no a 8 semanas), justificándose una fijación
aumento del coste sanitario. interna en pacientes con pobre pronóstico sólo
Esta valoración preoperatoria abarca varios en caso de incomodidad extrema. Tampoco se
campos de intervención (tabla 32-2). debe olvidar descartar lesiones vasculares y/o
nerviosas (que si pasan desapercibidas pue-
den dar lugar a lesiones de gravedad) o situa-
Cuidados en el campo de la cirugía
ciones que constituyen una relativa contrain-
traumatológica
dicación para la cirugía, como infección activa
Selección adecuada de la indicación qui- (que puede provocar infección en el foco de
rúrgica. El cirujano ortopédico desempeña fractura y contraindicar el empleo de implan-
un papel central, y el resultado final depende- tes metálicos).
rá principalmente de su técnica quirúrgica.
Pero siempre debe plantearse si el tratamiento Información adecuada. El paciente debe
quirúrgico es la mejor opción para ese anciano, entender las distintas opciones de tratamiento,
y si los riesgos son aceptables, teniendo en los beneficios y riesgos que conllevan, aportán-
cuenta su situación basal, calidad o expectativa dole la suficiente información sobre éstos.
de vida y comorbilidades asociadas. Así, el tra-
tamiento conservador puede estar indicado en Cirugía temprana. El tratamiento quirúr-
algunos pacientes previamente no ambulan- gico se debe realizar lo más rápidamente posi-
tes, en quienes el dolor producido por la pato- ble, idealmente dentro de las primeras 24 h
logía traumatológica no constituye un proble- (grado de recomendación C). Un retraso de
ma, puesto que la cirugía no va a cambiar su si- 3 días o más entre el ingreso y la cirugía puede
tuación clínica ni funcional. aumentar casi al doble el riesgo de muerte al
Es necesario investigar tanto la calidad del año en la fractura de cadera. Se asocia también
hueso como la posible presencia de osteoporo- a mayor estancia hospitalaria y de forma inde-
sis, enfermedad de Paget o enfermedad metas- pendiente a riesgo de complicaciones como
tásica asociada, que condicionan una mayor delirium. Puede estar justificado un pequeño
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fragilidad del hueso y una técnica quirúrgica retraso para la estabilización de condiciones
distinta, con riesgo de retraso en la consolida- médicas crónicas, como la insuficiencia cardía-
ción, seudoartrosis o refractura. Sobre hueso ca, y siempre se debe tener en cuenta un trata-
osteoporótico o metastásico la fractura ocurre miento quirúrgico inmediato cuando la extre-
de forma espontánea. En este último caso, la midad pueda estar en peligro.
rante o después de la operación (48 h). La bac- seguir una deambulación más temprana, una
388
teriuria es común al ingreso pero no es una ra- mortalidad inferior a 1 mes en fractura de ca-
zón para posponer la cirugía, recomendándose dera, una significativa reducción de la inci-
tratamiento, sobre todo en caso de cirugía pro- dencia de trombosis venosa profunda y un in-
tésica. cremento no significativo en la incidencia de
hipotensión. El índice de hipoxemia es mayor
Profilaxis antitetánica. Se tendrá en en las primeras 6 h tras anestesia general,
cuenta en caso de fracturas abiertas; adminis- pero después ya no hay diferencias entre los
trar toxoide tetánico como dosis de recuerdo dos tipos de anestesia. Habrá que tener en
en ancianos inmunizados activamente duran- cuenta que se debe retrasar la administración
te los últimos años. Se añadirá globulina anti- de anestesia espinal o epidural hasta 10 o 12 h
tetánica en pacientes no inmunizados y/o sin después de la administración de heparina de
dosis de recuerdo en los últimos 10 años, así bajo peso molecular.
como en heridas sucias.
Transfusión sanguínea preoperatoria. La
Profilaxis antitrombótica. Es necesaria, transfusión no tiene efectos en la mortalidad
ya que el inmovilismo y la edad superior a en ancianos con hemoglobina mayor de 8, ex-
80 años son, en sí mismos, factores de riesgo cepto en pacientes con conocida enfermedad
para la enfermedad trombótica venosa. Se rea- cardíaca o isquemia cerebral, que pueden be-
liza con heparina de bajo peso molecular a neficiarse manteniendo la hemoglobina por en-
dosis bajas ajustada, con o sin terapias físi- cima de 9. Para evitar los riesgos que podría
cas, como medias elásticas o compresión ex- conllevar la transfusión heteróloga, se tiende a
terna intermitente. Hay que tener en cuenta realizar, siempre que sea posible, transfusión
que puede aumentar la hemorragia intraope- autóloga.
ratoria.
Suplemento de oxígeno. La saturación de
oxígeno debe medirse al ingreso. Se administra-
Cuidados en el campo de la anestesia
rá oxígeno a todo paciente con hipoxemia.
Riesgo de la anestesia. Está relacionado
con la coexistencia de patologías. El preopera-
Cuidados en el campo de la geriatría
rio debe incluir como pruebas básicas: examen
cardiovascular, electrocardiograma, radiogra- Las unidades de interconsulta, cuando par-
fía de tórax, hemograma, bioquímica y coagu- ticipan plenamente en el tratamiento y segui-
lación. Se utilizarán escalas para valorar el ries- miento del episodio, han demostrado ser capa-
go de complicaciones (American Society of ces de mejorar la precisión diagnóstica, el es-
Anesthesiology, Goldman) (v. cap. 25). tado funcional y cognitivo, el uso de medica-
mentos, la prevención de complicaciones, la
Anestesia general frente a regional (espi- mejoría de la comorbilidad y de la superviven-
nal o epidural). Se ha analizado el impacto cia, el comienzo más rápido de la rehabilita-
de las distintas técnicas anestésicas en varios ción y planificación del alta, con la ubicación
aspectos de los resultados de la cirugía orto- más correcta para cada anciano. Su actuación
pédica. No parece que haya diferencias en comprende los siguientes aspectos:
cuanto a desarrollo de síndrome confusional,
morbilidad respiratoria postoperatoria, pérdi- Cirugía en las mejores condiciones clínicas
da sanguínea perioperatoria, insuficiencia posibles. Se deben identificar y tratar de for-
cardíaca congestiva, infarto agudo de miocar- ma temprana las enfermedades subyacentes,
dio, insuficiencia renal e ictus. Por el contra- como deshidratación, la insuficiencia cardíaca
rio, se han encontrado evidencias que sugie- o los problemas respiratorios para conseguir la
ren que con anestesia regional se puede con- máxima estabilidad de su patología y detectar
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las situaciones, tanto conocidas como desco- más temprana posible, sobre todo en los pa-
389
nocidas hasta el momento del ingreso, que ele- cientes más ancianos o frágiles y en los que se
ven el riesgo anestésico y quirúrgico. Así, el han retrasado la valoración y el tratamiento.
síndrome confusional es el mejor factor de Hay que tener en cuenta que las mujeres ancia-
predicción aislado de mortalidad operatoria. nas tienen particular riesgo de presentar hipo-
En estas situaciones se recomendará retrasar natremia en el perioperatorio.
la intervención quirúrgica hasta su resolución
o hasta que el riesgo quirúrgico disminuya a Preparación psicológica. Se deben detec-
valores aceptables. tar e intentar mejorar aquellos aspectos psico-
lógicos que puedan influir de forma negativa
Revisión farmacológica. Es necesario en la actitud del paciente hacia la cirugía.
realizar una revisión exhaustiva, modificando
o suprimiendo la medicación que pueda ser in-
Cuidados en el campo de enfermería
necesaria, interferir o estar contraindicada en
la cirugía, o ser la causa responsable de la pato- Valoración global del paciente. En ella
logía traumática. se deben investigar alergias alimentarias o
medicamentosas, problemas clínicos, síndro-
Evaluación de la situación basal del pa- mes geriátricos (riesgo de úlceras por presión,
ciente. Va a permitir estimar el pronóstico malnutrición, incontinencia, etc.) y la situa-
de morbimortalidad, deterioro funcional y ries- ción social.
go de institucionalización; por ejemplo, la pun-
tuación en escalas de las actividades básicas Aplicación de cuidados básicos. Dieta e
de la vida diaria antes de la intervención qui- hidratación adecuada, prevención de compli-
rúrgica predice la supervivencia a 1 año en la caciones de la inmovilización (estreñimien-
fractura de cadera. to, incontinencia, úlceras por presión, etc.).
Siempre que sea posible se deberá hacer par-
Estudio de las características de la caída, tícipe al paciente de su autocuidado, intentan-
si la hubiere. La mayoría de las lesiones do conseguir su máxima colaboración y la de
traumáticas en ancianos son el resultado de su familia.
una caída. Es esencial descartar la posibilidad
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jes tipo redón (asegurando que la hemo- Pretender forzar la sedestación a toda cos-
rragia no sea excesiva), catéteres veno- ta no sólo no previene las complicaciones,
sos (se limitará su uso al menor tiempo sino que puede aumentar la estasis veno-
posible, vigilando la permeabilidad y com- sa o producir úlceras por presión en los
plicaciones como flebitis) y sondajes uri- puntos de apoyo. Existen circunstancias
narios; éstos deben retirarse en las si- excepcionales que desaconsejan la movi-
guientes 24 h a la intervención limitando lización temprana, como dolor incontrola-
su uso en lo posible para evitar infección, ble desencadenado por la movilización,
en situaciones tales como necesidad de riesgo de agravar una patología subyacen-
realizar un balance hídrico estricto o exis- te o falta absoluta de motivación o colabo-
tencia de retención aguda de orina. ración por parte del paciente.
2. Alivio del dolor: manipulación cuidadosa 2. Apoyo temprano: dependerá de la estabi-
de la extremidad lesionada, velando por lidad de la fractura, del montaje quirúrgi-
una correcta posición del paciente. Aplica- co y del estado general del paciente. La
ción de analgesia e incluso medidas físi- carga temprana no disminuye la mortali-
cas, como hielo local. dad pero sí evita complicaciones. En oca-
3. Cuidados básicos: toma de constantes, siones, se necesitarán ayudas técnicas re-
cuidados de la piel, vigilancia de suerote- comendándose inicialmente el uso de an-
rapia, reinicio de la dieta (dieta progresi- dador. Éste es recomendable tras perío-
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Capítulo 33 397
397
Los problemas del pie son una causa fre- ción y ulceración, así como avulsión traumáti-
cuente de incapacidad y de predisposición a las ca de la uña. Con el envejecimiento también se
caídas en el anciano, derivadas de la inestabili- presentan cambios en la tabla ungueal, que ad-
dad en la marcha que originan. El manteni- quiere forma de «C» en visión distal, lo cual
miento de la movilidad estriba, en gran parte, puede ser causa de hiperqueratosis de los plie-
en mantener un adecuado cuidado de los pies. gues ungueales, con dolor o ulceración.
Pese a todo, se prescinde muchas veces de la Se produce una pérdida de masa muscular
exploración del pie por el simple hecho de que por el descenso de actividad, que favorece las
no se sugiere al paciente que se quite los zapa- fracturas y lesiones. La atrofia del almohadilla-
tos o los calcetines. En este capítulo repasare- do graso plantar aumenta la dificultad para ca-
mos las principales patologías y nos aproxima- minar y altera la distribución de las presiones.
remos a la valoración y los cuidados recomen- Son muchas las enfermedades crónicas que
dados en el pie del anciano. producen cambios degenerativos, y pueden lle-
gar a diagnosticarse con la exploración del pie.
Ejemplos de ellas son la diabetes, la artritis reu-
CAMBIOS EN EL PIE matoide, la osteoartritis o las enfermedades
RELACIONADOS CON LA EDAD neuromusculares.
398 EXAMEN DEL PIE primer lugar la inspección para descartar gan-
grena, infección, ulceraciones en sus distintos
El pie debe explorarse cuando el anciano grados, tumoraciones (melanoma, sobre todo
entre en contacto con el sistema sanitario. Se en las uñas) y deformidades del pie.
recomienda la exploración anual en diabéticos Es muy importante explorar los signos rela-
y con mayor frecuencia si es un pie «de riesgo». cionados con el sistema nervioso: evaluar la
Incluye diferentes apartados (tabla 33-1). En fuerza motora, la función durante la marcha,
la sensibilidad (táctil, térmica, dolorosa, etc.) y
el sistema nervioso autónomo, que encontrare-
mos alterado si el paciente presenta sudoración
Tabla 33-1. Valoración del pie del anciano reducida, aumento de la temperatura y varia-
ción de la textura cutánea o dilatación de las
Valoración del estilo de vida venas dorsales del pie.
Ambiente También es esencial reconocer los signos de
Nivel económico
arteriopatía periférica: disminución de pulsos
Nivel de actividad
pedios y tibiales posteriores, palidez, pérdida
Deformidades estructurales de pie y dedos de pelo, atrofia de la piel y descenso de la tem-
Dedo «en martillo», hallux valgus, pie cavo, pie pla- peratura cutánea.
no, etc.
bre el talón al caminar. Los zapatos con cor- patología deformante (neurológica, artritis reu-
399
dones pueden ser un peligro; sólo deben lle- matoide, alteración traumática del tendón,
varlos si ellos mismos pueden anudarlos. En etc.). El tratamiento es conservador (ejercicios
todo caso, es mejor un calzado tipo mocasín. pasivos, sandalias con el extremo anterior
El tacón no superará los 4-5 cm de altura y abierto y protección) o quirúrgico, cuando la
debe tener una base de apoyo amplia. Los cal- deformidad no remite con el tratamiento.
zadores de mango largo son de gran utilidad.
No deben emplearse las zapatillas tipo chancle-
ta, sino cerradas por detrás. En caso de defor- Neuroma de Morton
midades se pueden asociar plantillas blandas
para distribuir la presión. Las zapatillas de de- Lo ocasiona un microtrauma repetido por el
porte que cumplan estas condiciones pueden atrapamiento de los nervios interdigitales
ser adecuadas para los paseos. cuando pasan entre las cabezas de los metatar-
Los calcetines han de ser de lana o fibra na- sianos, con mayor frecuencia en mujeres. La
tural, por su capacidad de absorción y «respira- clínica la constituye un dolor quemante en el
bilidad», siempre sin elásticos. Se usarán me- segundo o tercer espacios interdigitales, que
dias elásticas si existe síndrome varicoso sin irradia a los dedos o las piernas, siendo patog-
componente arterial. nomónico que el paciente necesite quitarse el
zapato y darse masajes en el pie. El tratamien-
to es conservador (colocar soportes en la parte
DEFORMIDADES media del calzado, almohadillados para sepa-
ESTRUCTURALES DEL PIE rar las cabezas de los metatarsianos e inyección
local de un corticoide o anestésico). Si esto fra-
Hallux valgus casa, habrá que extirpar el neuroma, con el
riesgo de desensibilizar la zona.
Es una deformidad progresiva en la que el
dedo gordo se desvía en sentido medial, con
prominencia de la primera articulación meta- PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS
tarsofalángica, sobre la cual se forma por roce
una bolsa, habitualmente dolorosa (secundaria Callos
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Infecciones fúngicas
Dedo «en martillo»
Las infecciones fúngicas son muy prevalen-
Es una deformidad en flexión de las articu- tes en las personas mayores. Existen desde que
laciones interfalángicas que puede afectar a va- el ser humano comenzó a calzarse. Sus conse-
rios dedos del pie. Se adquiere por el uso de za- cuencias son dramáticas en pacientes diabéti-
patos o calcetines demasiado ajustados o por cos, porque pueden dar lugar a una sobrein-
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fección bacteriana y resultar en una amputa- das hidrófilas, que ayuden a prevenir la irrita-
400
ción. ción. Los zapatos deben ser anchos y abiertos
La infección de la piel suele reconocerse por en la época de calor. Es aconsejable emplear
la descamación interdigital entre el cuarto y el medias de algodón y polvos antimicóticos en
quinto dedo, que se puede extender al resto del los zapatos.
pie, o la afectación de todo el pie en forma de
mocasín. Conocida como tinea pedis, se suele
originar por una extensión de la onicomicosis. UÑA ENCARNADA
El tipo crónico hiperqueratósico es el más co- U ONICOCRIPTOSIS
mún en el anciano, con mayor incidencia en
verano, y más difícil de erradicar con trata- Es una lesión que afecta al dedo gordo. El
miento tópico. borde libre de la placa ungueal penetra en la
La infección ungueal (onicomicosis) co- piel circundante debido a un corte de uña in-
mienza por el borde libre de la tabla ungueal, adecuado o a zapatos mal adaptados. Puede
engrosándose. La alteración avanza en sentido llevar a inflamación, infección y a tejido de
proximal, separando la tabla del lecho un- granulación hipertrófico. La uña debe ser cor-
gueal, transformando a la uña en quebradiza, tada en línea recta, en sentido perpendicular a
friable, con una coloración blanco-amarillenta sus bordes, con ángulos rectos para evitarlo.
e hiperqueratosis subungueal. El traumatismo En casos leves, puede responder a paños ca-
causado por el calzado puede abrir una brecha lientes, antibióticos y elevar la esquina ungueal
entre la lámina y el lecho ungueal, permitiendo con algodón. Muchas veces es necesaria la ex-
la afectación subungueal por hongos. La oni- tirpación de la uña.
comicosis está causada predominantemente
por Trichophyton rubrum.
El diagnóstico se confirma por visión de la PIE DIABÉTICO
hifas al microscopio o por cultivo de una mues-
tra ungueal. En cuanto al tratamiento, las in- Es una de las complicaciones más frecuentes
fecciones dermatofíticas son difíciles de erradi- y temibles de la diabetes mellitus. Su prevalen-
car. La tinea pedis simple puede tratarse con cia es del 5-10% en los países desarrollados. Es
medicación tópica: nistatina, imidazoles, terbi- la primera causa de ingreso hospitalario en dia-
nafina o ciclopirox. Son útiles los geles con al- béticos, multiplica por 20 el riesgo de amputa-
cohol como base para secar los espacios inter- ción, y dos tercios de las personas afectadas fa-
digitales, y las cremas para las presentaciones llecen a los 5 años de practicarla. Contribuyen a
secas y descamativas. En tiñas más extensas, su desarrollo la neuropatía y la macroangiopa-
diabéticos e inmunodeprimidos, se debe consi- tía diabéticas.
derar el tratamiento oral con griseofulvina, ter- Las lesiones más preocupantes son las úlce-
binafina o itraconazol. En las onicomicosis el ras, casi todas provocadas por traumatismos so-
tratamiento inicial es el desbridamiento quirúr- bre deformidades del pie. La neuropatía perifé-
gico, que reduce la carga fúngica y facilita la rica es el principal factor implicado en el 90%
penetración de la medicación, disminuyendo de las úlceras del pie. Más de la mitad de los
la presión y el dolor. El tratamiento tópico se diabéticos mayores de 60 años presentan neuro-
recomienda sólo en los casos leves, con prepa- patía sensitivo-motora crónica. Las úlceras neu-
raciones de amorolfina o ciclopirox, o combi- ropáticas aparecen, pues, sobre un pie insensi-
naciones de imidazoles con emplastos de urea ble y deformado por la afectación nerviosa. La
desbridantes. El tratamiento sistémico es el anestesia de la zona facilita que las presiones re-
más eficaz, con terbinafina o itraconazol du- petidas produzcan necrosis hasta llegar a la ul-
rante 3-4 meses. ceración. Son úlceras de forma redondeada, in-
Para prevenirlas debemos actuar contra la doloras, con hiperqueratosis periulcerosa, que
piel seca, utilizando jabones suaves y poma- aparecen en zonas acras.
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0 Pie «de riesgo» No hay úlcera evidente, pero sí callo grueso, cabezas prominen-
tes de metatarsianos, dedos en garra o deformidades óseas
2 Úlcera profunda sin complicaciones Afecta a los tendones y/o cápsula articular, sin afectar al hue-
so; clínicamente infectada
3 Úlcera profunda con complicaciones Afecta al hueso, incluso osteomielitis. Extensa, profunda, se-
creción, mal olor
Los pacientes que presentan un pie «de riesgo» Pie de grado 3: infección profunda acom-
402
deben inspeccionar sus pies a diario utilizando pañada de osteomielitis. Requiere hospitali-
un espejo (sobre todo los dedos y áreas de pre- zación inmediata y valoración por parte de un
sión), o buscar ayuda en los cuidadores para ha- cirujano vascular. Debe guardarse reposo en
cerlo. Es necesario lavar los pies todos los días en cama con elevación del pie no isquémico, con-
agua tibia (evitar temperaturas extremas); des- trol de la glucemia y antibioterapia por vía pa-
pués de secarlos se aplicará crema hidratante o renteral. El tratamiento quirúrgico consistirá
aceite, pero no entre los dedos por el riesgo de en el desbridamiento, la extirpación del hueso
maceración. Se medirán los pies al comprar los afectado sin comprometer la integridad estruc-
zapatos, se cambiarán con frecuencia y se inspec- tural del pie o la amputación si el paciente no
cionarán a diario por dentro y por fuera. Serán responde al tratamiento antibiótico.
estrictos con las mencionadas normas generales
sobre el calzado. No deben en ningún caso fu- Pie de grado 4: gangrena en parte del pie.
mar, entrar en el baño sin comprobar la tempe- Hospitalización inmediata y valoración urgen-
ratura del agua, utilizar queratolíticos para tratar te por un cirujano vascular. Hay grupos parti-
los callos, andar descalzos o utilizar calcetines o darios de la inmersión del pie en una solución
medias que opriman. Cuando el paciente esté de suero salino, povidona yodada y agua oxi-
inmovilizado por algún motivo, hay que ser mu- genada durante 5 min dos o tres veces al día.
cho más cauteloso en la prevención de las úlceras Desbridamiento extenso y tratamiento antibió-
por presión que en los pacientes no diabéticos. tico. Para valorar las opciones quirúrgicas, re-
visar el capítulo 59.
El tratamiento de las úlceras sería el siguiente:
Pie de grado 5: gangrena extensa del pie.
Pie de grado 0: pie «de riesgo». Recortar Hospitalización inmediata y amputación ma-
las grandes callosidades (pueden encubrir una yor. Es preferible una amputación por debajo
úlcera activa), cremas con lanolina y urea o de la rodilla, aun en ausencia de pulso poplí-
piedra pómez para eliminar durezas, y reco- teo, porque aumenta las posibilidades de reha-
mendar los cuidados del paciente «de riesgo». bilitación al facilitar el uso de prótesis.
como los poliuretanos, hidrogeles, hidrocoloi- que eliminar todos los tejidos necróticos, in-
403
des, alginatos y espumas poliméricas. Se han cluido el hueso. El tratamiento antibiótico, ini-
realizado estudios prometedores sobre la efec- cialmente intravenoso y después oral, se debe
tividad de los factores de crecimiento tópicos prolongar durante 3-6 meses.
o el oxígeno hiperbárico en la curación de las El pie de Charcot es una de las complica-
úlceras, pero no son definitivos. El uso de an- ciones más devastadoras de la diabetes. En él
tibióticos tópicos y antisépticos es una cuestión se combina la alteración del hueso con la de la
controvertida. articulación neuropática. Los síntomas consis-
La infección de la úlcera predice una evolu- ten en un pie caliente, eritematoso e inflama-
ción más grave; es la causa inmediata de am- do, con posible dolor y sin cambios notables en
putación en el 25-50% de los pacientes diabéti- las radiografías iniciales. La evolución es rápi-
cos. Los signos de celulitis indican una infec- da, con fracturas óseas y destrucción articular.
ción superficial. Si se afectan estructuras más Es habitual el colapso del arco longitudinal del
profundas, indica infección profunda, que se pie, dando el habitual pie «en mecedora». Casi
diagnosticará con el cultivo del fluido de la le- siempre está causado por un traumatismo so-
sión (mediante aspirado con aguja) o la toma bre un pie neuropático. El tratamiento consiste
de una biopsia profunda tras la limpieza y el en la aplicación de un yeso de contacto total
desbridamiento. La infección superficial se con limitación de la actividad. Cuando la tem-
debe a cocos grampositivos, mientras la pro- peratura del pie se normaliza, el paciente pue-
funda es polimicrobiana. La ausencia de fiebre, de comenzar a apoyar peso de forma progresi-
leucocitosis o aumento de la velocidad de se- va. Puede ser útil el uso de bisfosfonatos. En
dimentación no descarta la existencia de infec- casos avanzados puede requerir la reconstruc-
ción. Cuando afecta al hueso se conoce como ción quirúrgica.
osteomielitis. Suele afectar al primer, segundo
y quinto dedos. El diagnóstico de la osteomie-
litis es difícil. Pueden faltar los signos inflama- VALORACIÓN DEL ANCIANO
torios, pero la exteriorización del hueso en la INTERVENIDO DEL PIE
base de la úlcera tiene un valor predictivo po-
sitivo elevado. La radiografía normal del hueso Los problemas principales en el cuidado del
puede confundirla con osteopatía, por lo que el anciano al que se ha practicado una interven-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
diagnóstico se realiza con una radiografía repe- ción quirúrgica son el dolor, el inmovilismo y
tida a las 2-4 semanas, gammagrafía ósea, to- las infecciones. El dolor está relacionado con
mografía computarizada o resonancia magné- la inflamación y la formación de hematomas.
tica (posiblemente la más sensible y específica). Para controlar el edema hay que elevar el pie
El método diagnóstico definitivo es la biopsia cuando el paciente esté sentado o acostado. La
del hueso, pero puede causar infección o dar colocación intermitente de hielo durante perío-
falsos negativos. dos de 20 a 30 min las primeras 24-48 h del post-
El tratamiento de la infección superficial se operatorio disminuye el edema y alivia el dolor.
basa en el desbridamiento repetido y el alivio Se deben emplear analgésicos bajo control mé-
de la presión de la úlcera. El tratamiento anti- dico. Además, habrá que vigilar con frecuencia
biótico empírico debe usarse sólo cuando haya la función neurovascular del pie en las primeras
pruebas clínicas o analíticas de infección bacte- 24 h, ya que puede contribuir al dolor.
riana, con fármacos activos frente a estafiloco- En el postoperatorio el anciano tendrá un
cos y estreptococos. En el tratamiento de las apósito voluminoso en el pie o un enyesado li-
infecciones profundas la cirugía suele ser nece- gero, con el apoyo del pie prohibido por el ciru-
saria. El tratamiento antibiótico es empírico, jano, hasta que la herida cierre o la corrección
con antimicrobianos intravenosos con activi- quirúrgica se consolide. Todo ello constituye
dad frente a grampositivos, gramnegativos y un grave peligro de provocar o agravar un in-
anaerobios. En el caso de la osteomielitis, hay movilismo previo. Por ello es importante con-
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tribuir a la movilización temprana del pacien- with Diabetes. Guidelines for improving the care of
404 the older person with diabetes mellitus. J Am Ge-
te. Hay que tener cuidado con los enyesados,
riatr Soc. 2003;51:S265-S280.
porque pueden aumentar el riesgo de ulcera-
Campbell LV, Graham AR, Kidd RM, Molloy HF,
ción en infecciones activas, edemas importan- O’Rourke SR, et al. The lower limb in people with
tes, fragilidad de la piel o isquemia local. En diabetes. Position Statement of the Australian Dia-
cuanto se permita el apoyo del pie, el paciente betes Society. Med J Aust. 2000;173:369-72.
podrá cargar su peso sobre él y, posteriormen- Cohen PR, Scher RK. Geriatric nail disorders: Diagno-
te, comenzar a caminar. El uso de dispositivos sis and treatment. J Am Acad Dermatol. 1992;26:
521-31.
auxiliares de la marcha debe lograrse antes de
European Diabetes Working Party for Older People.
regresar al hogar. El objetivo será conseguir Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus.
un nivel de deambulación semejante al previo. European Union Geriatric Medicine Society; 2004.
Es fundamental prevenir y tratar las infec- Evans SL, Nixon BP, Lee I, Yee D, Mooradian AD.
ciones en el pie. Hay que protegerlo contra la The prevalence and nature of podiatric problems in
suciedad y la humedad del suelo. Durante el elderly diabetic patients. J Am Geriatr Soc. 1991;
39:241-5.
baño el paciente debe proteger el pie con una
Fernández-Alonso L. Tratamiento del pie diabético. An
bolsa de plástico. Habrá que impartir al ancia- Cir Card Cir Vasc. 2003;9:50-4.
no o a sus familiares instrucciones sobre los Hess CT. Tratar una úlcera diabética. Nursing. 2004;
cuidados asépticos de la herida. Un aumento 22:54.
de temperatura, el drenaje purulento del apó- International Diabetes Federation. Clinical Guidelines
sito, un olor nauseabundo o la intensificación Task Force. Global Guideline. Diabetes tipo 2 (ed.
del dolor y el edema son señales de alerta. esp.). Barcelona: Medical Trends; 2006.
International Working Group on the Diabetic Foot.
En cuanto a las curas de la herida infecta- Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH, Nabuurs-
da, es necesario desbridarla mediante cirugía, Franssen MH, Schaper NC, editors. Consenso In-
vendajes húmedos o productos químicos (agua ternacional sobre el Pie Diabético. Maastricht;
oxigenada o hipoclorito sódico), porque, para 1999.
cicatrizar, la úlcera requiere un lecho de tejido Jacobs AM, Appleman KK. Foot-ulcer prevention in
de granulación limpio. Deben emplearse anti- the elderly diabetic patient. Clin Geriatr Med.
1999;15:351-69.
bióticos de amplio espectro, según criterio mé- Lipsky BA, Pecoraro RE, Ahroni JH. Foot ulceration
dico, evitándose los tratamientos tópicos por and infections in elderly diabetics. Clin Geriatr Med.
no estar exentos de problemas. 1990;6:747-69.
Martín P, Díaz A, Durán A, García de la Torre N, Be-
nedí A, et al. Pie diabético. Quince años después de
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trics Society Panel on Improving Care for Elders 71.
GUILLEN_2ed_405_414_34_LO.qxd 31/10/07 11:08 Página 405
Capítulo 34 405
405
cambios en el sistema inmunitario que incluyen lidad, se exacerba por «eventos gatillo» que favo-
406
reducción de la función de los linfocitos T y de recen la inflamación. Tanto en la infección
la inmunidad mediada por células. La involu- como en las enfermedades causantes de comor-
ción del timo parece tener una gran importancia bilidad, frecuentes en los ancianos, se ha demos-
en los fenómenos de déficit inmunológico. trado respuesta inflamatoria, que desempeñaría
La disminución de la reserva fisiológica del un papel importante en la discapacidad.
organismo con la edad hace que el anciano sea Merece una consideración especial la hospi-
más vulnerable. Tienen una importancia espe- talización e institucionalización, donde el pacien-
cial las modificaciones en aquellos órganos y sis- te está expuesto frecuentemente a gérmenes más
temas que por su situación y función pueden fa- agresivos y resistentes a los antibióticos comunes.
cilitar la entrada de gérmenes (tabla 34-1). Otros También, en este medio, son comunes las mani-
factores de riesgo frecuentes en los ancianos son pulaciones a través de sondas, catéteres y puncio-
la comorbilidad y el deterioro funcional. La fra- nes. Hay que tener en cuenta la polifarmacia y la
gilidad, definida como un síndrome de deterio- malnutrición, asociada con una menor respues-
ro, acompañado de un incremento de vulnerabi- ta inmune y retraso en la cicatrización de las he-
lidad a la discapacidad funcional y morbimorta- ridas. La situación social es importante, ya que el
aislamiento, la pobreza y las malas condiciones
higiénicas favorecerán la infección.
Tabla 34-1. Disminución de la reserva funcional
en órganos y sistemas
CONSIDERACIONES
1. Piel DIAGNÓSTICAS
— Adelgazamiento de la epidermis
— ↓ Secreciones glandulares cutáneas y mucosas Las peculiaridades del anciano aumentan
— Pérdida de las propiedades elásticas y vascu- la complejidad en el reconocimiento y trata-
larización de la dermis miento de las infecciones (tabla 34-2), por lo
que deberemos tener presentes una serie de
2. Tracto respiratorio
— ↓ Capacidad vital y volumen de reserva res-
premisas fundamentales:
piratorio
— ↓ Sensibilidad en los mecanismos de res- 1. Los síntomas y signos clásicos de la infección
puesta a la hipoxia e hipercapnia pueden estar ausentes. La fiebre falta en
— ↓ Capacidad elástica y transporte mucociliar ocasiones, y cuando aparece, puede no
— ↓ Reflejo tusígeno
3. Tracto gastrointestinal
— ↓ Producción de saliva y del jugo ácido gás-
trico Tabla 34-2. Aspectos diferenciales de las enfer-
— Cambios en la función motora, secretora y medades infecciosas en los ancianos
absorción
— Modificaciones en la mucosa y flora intestinal 1. Alteraciones en los mecanismos de defensa (in-
— Sobrecrecimiento bacteriano favorecido por munosenectud)
mayor número de divertículos 2. Disminución de la reserva funcional
3. Comorbilidad
4. Tracto urogenital 4. Manifestaciones atípicas
— Vaciado de la vejiga incompleto por dificultad 5. Mayor incidencia de afectación por patógenos
motora u obstructiva (↑ tamaño próstata 么 y virulentos
relajación de la musculatura pélvica 乆) 6. Mayor dificultad para alcanzar un diagnóstico
— Incremento de la adherencia bacteriana preciso
— Secreción de proteínas protectoras defectuosa 7. Peor respuesta al tratamiento
— Cambios hormonales y de la flora bacteriana 8. Mayores tasas de iatrogenia
en la mujer 9. Tasas de morbimortalidad más elevadas
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asociarse a escalofríos, leucocitosis u otros 7. En los ancianos, lo habitual es que los sín-
407
componentes del síndrome febril. tomas aparezcan por la disfunción del ór-
2. El límite de la fiebre, que en el fondo es ar- gano más débil. Así, el episodio infectivo
bitrario, es más bajo en los ancianos. Se ha puede afectar a algún órgano o aparato,
comprobado que muchos ancianos regis- dando lugar a manifestaciones más tem-
trados como afebriles (no cumplían los cri- pranas que las directamente atribuibles a
terios tradicionales), experimentaban, sin la propia infección. Infecciones comunes
embargo, ascensos de temperatura corpo- como la neumonía o la ITU se presentan
ral. En pacientes ancianos frágiles se esta- con menos frecuencia con síntomas clási-
blecieron nuevos criterios: cos (tos, expectoración o disuria), y son
a) Temperatura oral >37,2 °C en medi- más frecuentes los cambios en la función
das repetidas. física (incapacidad para la realización de
b) Temperatura rectal >37,5 °C en me- actividades básicas de la vida diaria) o
didas repetidas. cognitiva (confusión). El déficit de res-
c) Elevación persistente de temperatura puesta a la vasopresina en el anciano con-
corporal basal >1,1 °C independien- diciona deshidratación, hipernatremia y
temente del método de medida. azoemia cuando se desarrolla la infección,
3. Ante la ausencia de fiebre debemos conside- contribuyendo al deterioro funcional.
rar la posible interferencia de la cascada 8. También hay que tener en cuenta las pato-
de acontecimientos que intervienen en la logías previas o actuales concomitantes que
elevación de la temperatura corporal en pueden enmascarar la clínica del proceso
las infecciones: agentes exógenos (micro- infeccioso. Además, enfermedades como
organismos), mediadores endógenos (cito- la diabetes mellitus, la enfermedad pul-
cinas), el centro termorregulador del hi- monar obstructiva crónica (EPOC) o la
potálamo, cambios fisiológicos y circuns- enfermedad vascular incrementan el ries-
tancias patológicas, como fármacos, mal- go de infecciones comunes adquiridas en
nutrición, incapacidad o enfermedades la comunidad, incluyendo ITU, neumo-
como la insuficiencia renal o el hipotiroi- nía e infecciones de tejidos blandos.
dismo. 9. La iatrogenia, que de forma global consti-
4. Por el contrario, ante la presencia de fiebre, la tuye la cuarta causa de ingreso en unida-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En los pacientes ancianos con fiebre o un algún tipo de manipulación, como sonda-
408
deterioro rápido funcional, físico o mental, que jes, punciones o curas de úlceras y heridas.
no pueda explicarse por otros problemas, de- 2. Vacunaciones, en especial la prevención
ben considerarse las enfermedades infecciosas de infecciones respiratorias virales y bacte-
como parte del diagnóstico diferencial inicial. rianas, vacunación antitetánica y quimio-
En el análisis preliminar se deberían pedir profilaxis.
las siguientes pruebas: hemograma, bioquími- 3. Aislamientos, sólo cuando son estricta-
ca con función renal y hepática, sistemático o mente necesarios, ya que se ha demostra-
de sedimento de orina con urocultivo y radio- do que retrasan la rehabilitación, favore-
grafía de tórax, considerando hemocultivos si cen el cuadro confusional y empeoran la
se trata de un paciente grave que va a requerir calidad de vida. Las medidas comunes a
hospitalización. Dependiendo de la sospecha cualquier tipo de aislamiento son:
de localización se ampliará el estudio con las a) Realizar lavado de manos higiénico
pruebas que el clínico considere oportunas. antes de entrar y salir de la habitación.
Hay que tener en cuenta, sobre todo en el gru- b) Batas, guantes y mascarillas de un
po de los muy ancianos, la dificultad en la ob- solo uso.
tención de determinadas muestras (recogida c) El material desechable se introducirá
de orina en paciente incontinente, esputo en en una bolsa de plástico bien cerrada
paciente frágil) y la realización de técnicas y posteriormente en una segunda bol-
diagnósticas agresivas (broncoscopia), por lo sa que, una vez cerrada, se eliminará
que se considerará la relación entre riesgo y siguiendo la normativa del centro.
beneficio. Si la fiebre se prolonga y no tene- d) El material que deba esterilizarse y las
mos foco, consideraremos la fiebre de origen muestras recogidas para laboratorio
desconocido (FOD). Sin embargo, en la ma- se introducirán en una bolsa doble y
yoría de los ancianos se encuentra la causa de se etiquetarán de forma que quede
la fiebre. claro que está contaminado.
e) El colchón y las almohadas se cubri-
rán con un plástico impermeable.
CONSIDERACIONES f) La ropa de cama se cambiará por lo
TERAPÉUTICAS menos una vez al día y se seguirá la
normativa del hospital en cuanto a
En el tratamiento de las enfermedades infec- ropa contaminada.
ciosas hay que considerar tanto las medidas es- g) La habitación deberá permanecer
pecíficas con la utilización de cuidados de so- siempre cerrada.
porte básico y antibioterapia, como las medi-
das profilácticas adecuadas que impidan ad-
quirir la infección. Medidas terapéuticas
1. Cuidados generales, que pretenden man-
Medidas profilácticas tener adecuadamente la situación general
del paciente (tabla 34-3).
1. Condiciones generales de higiene y alimen- 2. Decisiones específicas que suponen la
tación, que incluyen, limpieza y cuidado elección del antimicrobiano adecuado.
personal del anciano, aseo de la boca, uñas Para ello es fundamental tener identifica-
y pliegues cutáneos, aseo de la ropa perso- do el germen o al menos una alta sospecha
nal y de cama, vigilancia en la toma de ali- basada en criterios clínicos y epidemioló-
mentos (especialmente en aquellos ancia- gicos. Hay que calcular la dosis del fárma-
nos que tienen problemas de deglución), co tomando en consideración las modifi-
pulcritud y limpieza en todo lo que suponga caciones farmacocinéticas. La función re-
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5. Cuidado simultáneo de las patologías aso- tico. En estos casos suele primar la comodidad
ciadas y complicaciones del paciente o el ensayo terapéutico empírico.
Además, desde el punto de vista de la salud pú-
blica deberíamos tener en cuenta la necesidad
de evitar la resistencia antimicrobiana, sope-
nal es el principal parámetro que hay que sando el beneficio específico en el paciente y
tener en cuenta. Es importante controlar el coste que conllevaría en futuros pacientes.
posibles efectos secundarios e interaccio- Se han propuesto recomendaciones para enfo-
nes, ya que los ancianos tienen mayor ten- car mejor estas situaciones:
dencia a presentarlas.
1. Las decisiones deberán basarse en los cuatro
principios básicos de la bioética: autonomía,
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS beneficencia, no maleficencia y justicia.
2. Deberá sopesarse la futilidad del trata-
Tanto las decisiones diagnósticas como te- miento, la relación entre coste y efectivi-
rapéuticas nos llevarán en muchas ocasiones a dad y las posibles implicaciones en la sa-
plantearnos situaciones que entran en el terre- lud pública.
no de la bioética. Las infecciones siguen siendo 3. Considerar la opinión del médico especia-
una causa inmediata de muerte frecuente en el lista en infecciosas y geriatría.
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Neumonía extrahospitalaria
En los países desarrollados, las neumonías
constituyen la cuarta causa de muerte y la pri-
mera por infección en mayores de 65 años. La
mayoría de los pacientes ancianos con neumo-
nía adquirida en la comunidad requiriere hos- Figura 34-1. Neumonía por broncoaspiración.
pitalización.
La importancia de encontrar el agente infec-
cioso en este grupo de población es relativa,
ya que la obtención de muestra para cultivo de En la práctica clínica es importante estimar
esputo es difícil en pacientes frágiles. Se puede el pronóstico de la enfermedad para tomar de-
valorar la utilización de pruebas serológicas o cisiones, como pueden ser el ingreso hospita-
antígenos urinarios para determinar la etiolo- lario o la necesidad de cuidados intensivos. La
gía. Los hemocultivos son recomendables, mortalidad se incrementa con la edad, pero no
aunque su sensibilidad no es alta. No obstan- por sí misma, sino por las condiciones asocia-
te, los gérmenes más frecuentes son similares das, como la comorbilidad o malnutrición. En
a los de los jóvenes, siendo el más habitual la población anciana, los sistemas pronósticos
S. pneumoniae. predicen mortalidad más elevada que la obser-
La colonización del tracto respiratorio supe- vada, y las clasificaciones utilizadas en neumo-
rior, tanto por bacterias gramnegativas (Ente- nía, como la de Fine et al. para definir grupos
robacteriaceae) como grampositivas (Staphylococ- de riesgo, no incluyen la valoración del estado
cus aureus) es más prevalente en los ancianos, funcional, fundamental en los ancianos para
pero se suele relacionar más con la gravedad predecir la supervivencia y discapacidad. En
de las enfermedades sistémicas y grado de cui- un estudio que evaluaba la importancia del es-
dados que con la edad. Los factores asociados tado funcional en el pronóstico de los ancianos
con la colonización del tracto respiratorio in- ingresados por neumonía (Torres et al.), el ín-
cluyen la antibioterapia, intubación endotra- dice de Barthel demostró ser el único factor in-
queal, tabaquismo, malnutrición, cirugía y en- dependiente que predecía mortalidad. De este
fermedades médicas graves. La enfermedad modo, los índices de gravedad para neumonía
periodontal y las placas dentales son factores deberían ajustarse para la población anciana,
de riesgo establecidos de neumonía aspirativa, teniendo en cuenta la valoración funcional.
reduciéndose el impacto con el cuidado apro-
piado. Existe una alta incidencia de aspiracio-
nes silentes en ancianos que desarrollan neu- Infecciones del tracto urinario
monía. El incremento de frecuencia es más lla-
mativo en pacientes con problemas neurológi- Las ITU son, tras las respiratorias, las se-
cos como demencia o ictus. Las sondas de ali- gundas infecciones más frecuentes en ancianos
mentación no protegen de broncoaspiración y, sanos que viven en la comunidad.
de hecho, están asociadas con incremento del La bacteriuria asintomática es una situación
riesgo (fig. 34-1). frecuente en el anciano que constituye una
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anciano son la edad, el sexo, la capacidad para ñar también de síntomas sistémicos, precisando
realizar actividades de la vida diaria, las enfer- entonces tratamiento parenteral. Factores de
medades de base, la instrumentación urinaria, riesgo frecuentes son, además de las heridas y
los problemas de vaciado (causados por obstruc- traumatismos, la presencia de linfedema, der-
ción anatómica o funcional) y la diabetes. matitis, insuficiencia venosa crónica, intertrigo
El diagnóstico de la ITU en el paciente por- y úlceras. Reviste una especial gravedad en el
tador de sonda vesical es más complejo, debido paciente diabético, requiriendo radiografía para
al valor limitado que tienen la piuria en el se- excluir osteomielitis coexistente.
dimento y la presencia de bacteriuria. Los cui- Las úlceras por presión, tanto en el ámbito
dados básicos del catéter son muy importantes hospitalario como en el residencial, son uno de
en estos pacientes. Con respecto al material, los principales problemas, sobre todo en los pa-
las sondas constituidas en su totalidad por sili- cientes incapacitados. Es importante conocer
cona se asocian con menor frecuencia a infec- que las lesiones generalmente son polimicro-
ciones. La profilaxis antimicrobiana en el cam- bianas, siempre están colonizadas (por lo que
bio de catéter sólo está indicada en situaciones los cultivos no serán útiles) y los tratamientos
especiales: factores de riesgo de endocarditis, antimicrobianos sólo deben iniciarse si existen
neutropénicos o inmunodeprimidos, trasplan- signos asociados de purulencia, celulitis o dre-
tados renales, pacientes que presentan hemo- naje de la herida y ante evidencia de toxicidad
rragia uretral tras el recambio de sonda (por el sistémica u osteomielitis.
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pluripatología, los ingresos hospitalarios pro- sentan discapacidad y requieren más cuidados.
413
longados, el uso de catéteres o dispositivos in- Se ha establecido, de forma general, en el trata-
vasivos y el tratamiento con antibióticos de miento de las neumonías adquiridas en resi-
amplio espectro. Otro aspecto importante es el dencia, diferenciar entre los centros que atien-
estado de portador, que presenta porcentajes den a pacientes independientes, en los que la
que oscilan entre el 24 y el 39% y es más fre- epidemiología sería la de la enfermedad en el
cuente en los ancianos que provienen de resi- medio comunitario, y los que asisten a pacien-
dencias. Los factores de riesgo son estar postra- tes débiles o muy incapacitados, en los que la
do en silla de ruedas, el mal estado funcional, microbiología se acercaría a la de los hospita-
presentar heridas, catéteres urinarios o naso- les. Los pacientes institucionalizados presen-
gástricos y requerir cuidados agudos. No obs- tan mayor susceptibilidad a presentar tubercu-
tante, la situación de infección parece que no losis, por lo que se recomienda protocolizar su
guarda relación con haber sido portador con cribado (v. cap. 16).
anterioridad. De cara al alta hospitalaria, el Las infecciones se pueden clasificar como
ingreso en el medio residencial no supone un endémicas, incluyendo ITU, neumonía y úlce-
problema importante. Además, el aislamiento ras por decúbito, con una presentación más fre-
estricto puede resultar perjudicial al retrasar la cuente en pacientes debilitados, y epidémicas,
rehabilitación. Por ello, las medidas que se re- las infecciones respiratorias, urinarias asocia-
comiendan son profilácticas, actuando sobre das a catéter y gastrointestinales. Estas infec-
los factores de riesgo descritos. Parece que la ciones se transmiten a través de pacientes in-
forma de transmisión es a través de los cuida- fectados o colonizados por contacto directo o
dores, por lo que es necesario un lavado de ma- indirecto a través del personal sanitario. Es
nos frecuente y el uso de guantes cuando se fundamental que exista un programa de detec-
manipulen catéteres o heridas. ción y control de infecciones manteniendo ade-
más contacto con las autoridades sanitarias lo-
cales o servicios de medicina preventiva de la
INFECCIONES zona sanitaria.
EN EL MEDIO RESIDENCIAL
En las residencias los pacientes son más de- Bibliografía
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Capítulo 35 415
415
Los cuidados del paciente anciano, básica- a) Aguja tipo «palomilla» (para situacio-
mente en el entorno hospitalario, aunque nes de accesos venosos difíciles).
también en el medio residencial e incluso co- b) Catéteres de corta longitud tipo «abo-
munitario, han adquirido mayor complejidad, cath» (duración prevista <6 días).
requiriendo, en ocasiones, técnicas invasivas c) Catéteres de línea media tipo «veno-
encaminadas a garantizar el aporte de fluidos, cath» (duración prevista >6 días).
alimentos o medicación, el estricto control de 2. Catéter venoso central (CVC): dispositivo
balances hídricos o la eliminación de elemen- de acceso vascular que termina en los
tos fisiológicos o patológicos. Estos procedi- grandes vasos torácicos. Pueden ser tem-
mientos no están exentos de complicaciones, porales o permanentes.
por lo que precisan manejo y cuidados específi- a) Temporales (de 1 a 30 días):
cos. En las siguientes líneas revisaremos las in- • CVC no tunelizado (fig. 35-2).
dicaciones, prácticas y cuidados de los princi- • CVC de acceso periférico o catéter
pales procedimientos. venoso central de inserción peri-
férica (PICC) (fig. 35-2).
• Catéteres de termodilución (Swan-
VÍAS VENOSAS Ganz).
b) Permanentes (más de 30 días):
Las vías venosas son imprescindibles en la • CVC tunelizados (Hickman, Bro-
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1
1
2 2
3
femoral debe evitarse porque se aso- 7. Una vez canalizada nos aseguraremos de
cia a un mayor riesgo de trombosis la permeabilidad de la vía, bien lavando
venosa profunda y porque produce con suero salino al 0,9% o 10 U/ml de he-
infecciones con mayor frecuencia, parina. En CVC hay que verificar la co-
sobre todo en ancianos con inconti- rrecta posición mediante radiografía ante-
nencia. roposterior de tórax.
d) La vena de elección (para PICC) es 8. Fijar bien los catéteres para impedir su
la basílica o mediana basílica por su movilización. Los métodos más usados
mayor calibre, por ausencia de válvu- en CVP son el de «corbata» y la «U». No
las durante su trayecto y por unirse se recomienda la fijación «en corbata»,
directamente a la vena axilar. ya que aumenta la movilidad del catéter
dificultando la cura del punto de inser-
ción. Un CVC no precisa fijación espe-
Procedimiento para la inserción cial si está convenientemente suturado.
del catéter El PICC se fijará colocando debajo del
catéter gasas estériles para evitar com-
1. Informar al paciente de la técnica que se le presión sobre la piel y luego con una tira
va a realizar y pedirle la máxima colabora- adhesiva dejando libre el punto de inser-
ción posible. ción.
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9. Usar gasas estériles o apósitos estériles, apoyándose en los posibles efectos adver-
418
transparentes y semipermeables para cu- sos de ésta y en su mayor coste, aunque
brir el punto de inserción. No tapar con no existe suficiente evidencia científica
él más de 2 cm por encima de dicho pun- que justifique la elección de una u otra
to. Si el paciente está sudoroso o sangra técnica. La cantidad de solución para
en el punto de inserción, es preferible un irrigar el catéter debe ser aproximada-
apósito de gasa a los transparentes y se- mente igual al volumen de su luz.
mipermeables. 11. No se recomienda el uso de pomadas
10. Registrar de una forma estandarizada la con antibióticos ni de esponjas de clorhe-
fecha, el turno, el tipo de catéter, las in- xidina para proteger el punto de inser-
cidencias y el nombre del profesional que ción.
realizó la técnica. 12. Se recomienda usar el mínimo de cone-
xiones que sean necesarias para el correc-
to manejo del paciente.
Cuidados de enfermería 13. Asignar una luz exclusiva para la nutri-
ción parenteral. Mantenerla sellada cuan-
1. Vigilar a diario el punto de inserción me- do no esté en uso.
diante la palpación o visualización a tra- 14. Las conexiones que no se utilicen deben
vés del apósito, valorando la aparición mantenerse permanentemente selladas.
de dolor, enrojecimiento, edema y, por 15. Cuando la inserción inicial se hace en
lo tanto, flebitis y extravasaciones. una situación de emergencia y no se ha
2. Cambiar los apósitos siempre que estén podido asegurar una técnica estéril, se re-
sucios, húmedos o despegados. comienda el cambio del catéter intravas-
3. La cura del punto de inserción se reali- cular a las 48 h y su implantación en otro
zará con el cambio de apósito. lugar diferente.
4. Las llaves de tres pasos se cambiarán úni- 16. Reducir al mínimo imprescindible la ma-
camente cuando se cambie el catéter, ya nipulación de las conexiones y mante-
que se consideran una parte del mismo. nerlas protegidas con gasas impregnadas
5. Los sistemas de infusión continua se de- en povidona yodada.
ben cambiar cada 72 h. Los equipos utili- 17. Realizar lavado de manos higiénico y
zados para transfusiones sanguíneas y usar guantes antes de cualquier manipu-
soluciones lipídicas se cambiarán cada lación del equipo de infusión.
24 h. 18. Retirar cualquier dispositivo intravascu-
6. Cambiar el equipo completo cuando ca- lar en cuanto no sea necesario y/o se
nalicemos un nuevo catéter. aprecien signos locales de infección, obs-
7. Los tapones clave se cambiarán tras cada trucción, extravasación, etc.
manipulación por uno nuevo y estéril.
8. El CVP se cambiará al cabo de entre 72 y
96 h si no existe flebitis. SONDAS
9. No está justificado cambiar de forma sis-
temática los CVC como método para Consideraremos los sondajes vesical, gástri-
prevenir las infecciones. co y rectal.
10. Las vías utilizadas de manera intermiten-
te serán salinizadas o heparinizadas tras
el uso de las mismas. Existe controversia Sondaje vesical
entre la utilización de diferentes medi-
das para garantizar la permeabilidad de Consiste en la introducción de una sonda en
las vías; hay estudios que defienden el la vejiga a través del orificio uretral o por pun-
uso de suero salino frente a la heparina, ción suprapúbica.
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(p. ej., úlceras por presión), nunca por co- 1. Informar al paciente de la técnica que se
modidad del equipo de enfermería. va a realizar; permitirle expresar sus dudas
8. Traumatismos (traumatismo abierto de te- y preservar su intimidad.
jidos blandos en región perianal, trauma-
tismo raquimedular, etc.).
2
Tabla 35-2. Causas más frecuentes de infección
del tracto urinario (en sujetos con catéter vesical) 3
14. El catéter y el sistema de drenaje deben Está contraindicado en pacientes recién in-
421
cambiarse de acuerdo con la recomen- tervenidos del recto, próstata o con patología
dación del comité de infecciones de cada rectal por riesgo de perforación intestinal; así
institución. Sin embargo, la norma gene- como en pacientes con inestabilidad cardíaca
ral es que debe evitarse su cambio ruti- por riesgo de estimulación vagal.
nario. Está indicado, según los Centers Las complicaciones que podemos encontrar
for Disease Control, cuando la obstruc- en el sondaje rectal se detallan en la tabla 35-3.
ción de la sonda no se pueda permeabili- Por todo ello hay que extremar las medidas en
zar, existan signos clínicos o biológicos la inserción y ser prudentes.
de infección, roturas de la misma y/o
cuando lo aconseje la duración máxima
Procedimiento
de la sonda (cada 21 días las de látex y
cada 90 las de silicona). El sistema co- 1. Informar al paciente de la técnica que se
lector externo se cambiará cada 24 h, es- va a realizar y preservar su intimidad.
pecialmente en pacientes con factores de 2. Colocar al paciente en decúbito lateral
riesgo para desarrollar infección. izquierdo con las piernas flexionadas.
15. Recoger urocultivo tras cambiar la sonda 3. Lavado de manos y colocación de guan-
vesical. tes desechables.
16. La sonda vesical debe retirarse lo antes 4. Lubricar entre 5 y 10 cm el extremo dis-
posible. tal de la sonda.
17. La extracción de muestras de pequeño 5. Separar la nalga superior con la mano no
volumen se realizará a través de la válvu- dominante para poder visualizar el ano.
la más próxima a la sonda, mediante 6. Indicar al paciente que respire profunda-
punción con aguja y jeringa estéril, pre- mente para promover la relajación del es-
via desinfección. La obtención de mues- fínter anal; introducir la sonda suave-
tras de mayor volumen se efectuará a tra- mente, en dirección al ombligo.
vés de la válvula de la bolsa colectora o 7. Dejar la sonda durante un período com-
llave distal. prendido entre 20 y 30 min; sobrepasar
este tiempo puede producir lesiones en la
mucosa rectal.
Sondaje rectal
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9. Disponer el material colector en el extre- la más apropiada dependerá del paciente y del
422
mo distal de la sonda: cuña o una bolsa objetivo que se desee alcanzar. Las de Levin y
de drenaje si se quiere mantener un cir- Salem son las de uso más frecuente (fig. 35-4);
cuito cerrado y conocer la cantidad de las primeras suelen estar indicadas para obte-
contenido expulsado. ner muestras y administrar alimentación al pa-
10. Retirar la sonda lentamente una vez con- ciente, las Salem disponen de una segunda luz
seguido el objetivo y limpiar el área rec- que sirve tanto para facilitar la entrada de aire
tal, recogiendo el material utilizado. como para realizar lavados gástricos, mante-
11. Retirar los guantes y lavarse las manos. niendo la sonda conectada a un aspirador.
12. Registrar en la hoja de enfermería el pro-
cedimiento realizado y la efectividad de
Procedimiento
éste, así como la tolerancia del paciente.
1. Informar al paciente de la técnica que se
va a realizar, preservando en la medida
Sondaje nasogástrico de lo posible su intimidad. Acomodarlo
en posición de Fowler.
Consiste en la introducción de una sonda en el 2. Si utiliza prótesis dental, retirar o pedir
estómago a través de uno de los orificios nasales. que se la retire.
3. Comprobar la permeabilidad de las fosas
nasales.
Indicaciones
4. Colocarse los guantes y medir la longitud
Puede utilizarse con fines diagnósticos, pre- de la sonda (nariz-lóbulo, oreja-apéndice,
ventivos y terapéuticos. Entre los más frecuen- xifoides), marcando la longitud obtenida.
tes destacan: 5. Lubricar el extremo de la sonda e intro-
ducirlo por la fosa nasal elegida.
1. Aspirar el contenido gástrico con el obje- 6. Empujar suavemente pidiendo al pacien-
to de: te que realice movimientos de deglución.
a) Evitar tanto la distensión abdominal 7. Si aparecen náuseas, detenerse y aplicar
como los vómitos, que son frecuentes movimiento de rotación mientras avanza-
en diversas situaciones. mos la sonda en dirección al esófago.
b) Prevenir un fallo de la sutura en pa- Continuar introduciendo la sonda hasta
cientes sometidos a una resección llegar al estómago, cuando la marca de re-
gástrica. ferencia quede a nivel de la nariz.
c) Extraer muestras para su análisis pos-
terior.
d) Controlar la evolución de una hemo-
rragia digestiva alta.
e) Prevenir una posible broncoaspira- 1
ción en pacientes inconscientes o con
alteraciones de la conciencia.
2. Proporcionar alimentación enteral al pa-
ciente.
2 3
3. Realizar lavados gástricos.
4. Administrar fármacos.
Tipos de sondas
Figura 35-4. Algunos tipos de sondas nasogástri-
Hay una gran diversidad en cuanto a su cas: 1. Levin. 2. Sonda con fiador (Compat). 3. Salem.
composición, diseño y calibres. La elección de
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Cuidados de enfermería
Indicaciones
1. Realizar la higiene tanto de las fosas na-
sales como de la cavidad bucal, con la fre- Las principales son cirugía de grandes abor-
cuencia que precise. dajes, profilaxis de fugas tras cirugía abdomi-
2. Mantener la cabecera de la cama elevada nal, reducción de infección de la cavidad abdo-
unos 30° para evitar el reflujo gastroesofá- minal, cavidades infectadas y traumatismos
gico. contaminados.
3. Movilizar diariamente la sonda y cambiar La colocación de un drenaje puede dar lugar
la fijación en prevención de úlceras o posi- a una serie de complicaciones, entre las que
bles lesiones en la mucosa gástrica y nasal destacan infección o contaminación retrógrada
(excepto cuando esté contraindicado). por el tubo, hemorragia de la incisión para pa-
4. Comprobar la correcta situación de la son- sar el tubo, hemorragia provocada por la pre-
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gativa que se transmite a lo largo del drenaje; 4. Observar las características del líquido
424
se dispone de dos variedades: cerrados, como drenado (color, olor, consistencia, canti-
el redón, o abiertos, como el pleur-evac). dad) y registrarlo en la historia clínica. Si
drena directamente a un apósito se regis-
trará el número de veces que se cambia. Se
Procedimiento informará al facultativo de los cambios
importantes, ya que pueden indicar com-
La colocación del drenaje es una técnica plicaciones.
quirúrgica que será realizada por el cirujano. 5. Vigilar la permeabilidad del sistema de
drenaje implantado y evitar posibles com-
plicaciones, como acodaduras, obstruccio-
Cuidados de enfermería nes o desconexiones del equipo.
6. Proteger de la infección. Toda acción so-
1. Garantizar la fijación del drenaje. Para bre un drenaje debe hacerse con las máxi-
ello se cerciorará de que esté sujeto a la mas condiciones de asepsia.
piel con un punto y, si es necesario, se ase- 7. Informar al paciente y a la familia de los
gurará con algún dispositivo evitando que aspectos más relevantes, advirtiéndoles de
pueda introducirse más en la cavidad que la necesidad de mantener el drenaje segu-
debe drenarse. El tubo debe fijarse de for- ro, para evitar movimientos que puedan
ma laxa, sin dejarlo demasiado suelto. Si hacer peligrar su integridad.
el drenaje está unido a bolsa, aspirador,
etc., se fijarán las uniones y se inmoviliza-
rá el sistema en la piel próxima al sitio de Bibliografía
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la tensión; similares precauciones se adop- Andreu D. Cuidados de enfermería a pacientes con dre-
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Capítulo 36 427
427
Tabla 36-1. Cuidados paliativos geriátricos: solapamiento de ideas, conceptos y áreas procedentes de
los cuidados paliativos y la medicina geriátrica
Alivio del dolor y otros síntomas Incapacidad y fragilidad extremas como indicadoras de cui-
Importancia de la valoración de cada síntoma dados paliativos
Método para la valoración sintomática Dificultad en el diagnóstico: manifestación atípica o inespe-
Impacto de los cuidados paliativos sobre la cali- cífica de la enfermedad
dad de vida y la evolución Método para la valoración geriátrica
Importancia de identificar el momento de dete- Importancia de la valoración funcional, también a la hora de
ner las técnicas agresivas valorar la eficacia de una intervención
Ayuda en la toma de decisiones Equilibrio entre los dos extremos negativos: el nihilismo y el
Apoyo psicológico encarnizamiento
Apoyo a la familia Necesidad de tomar continuamente decisiones y la impor-
Importancia del duelo tancia de las pequeñas decisiones
Importancia de la comunicación Síndromes geriátricos como fuente de sufrimiento, la nece-
Empleo adecuado de «hospicios» sidad de abordarlos
Enfermedad en el cuidador, la necesidad de apoyarlo
Prevención de la iatrogenia
Conducta como forma de comunicación
Niveles asistenciales
Empleo adecuado de los centros de larga estancia, los cuida-
dos en estos centros
únicos, sino que engloban dimensiones como cuado ajuste de dosis) y de los síndromes geriá-
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la necesidad de tomar continuamente decisio- tricos (estreñimiento, disfagia, pérdida de
nes y de que éstas sean adecuadas, lo que coin- peso), la necesidad de tomar decisiones com-
cide con la realidad asistencial de muchos pa- plejas sobre múltiples problemas (añadir o no
cientes geriátricos. un antiagregante, el tratamiento farmacológico
El modelo incluye tanto a pacientes con de la agitación, el grado de agresividad ante
cáncer como a personas con patologías muy una complicación médica grave, la decisión
incapacitantes en estado avanzado y sin posibi- de hospitalizar, alimentación enteral, etc.) y el
lidad de un tratamiento que cambie su evolu- apoyo a su hija, quien probablemente lleve
ción de forma sustancial, en los que las necesi- mucho tiempo cuidándola. Todo esto en el
dades pueden ser menos aparentes pero igual- contexto de un pronóstico vital impredecible.
mente importantes (p. ej., enfermedades neu- Es fácil entender que, independientemente de
rodegenerativas o cardiovasculares, ictus, etc.). la crudeza de ambas situaciones, la segunda
En éstas el curso es menos predecible y más de- resulta bastante más compleja de abordar.
pendiente de procesos intercurrentes y de la co-
morbilidad, y no existe una barrera marcada
por la cercanía evidente de la muerte que esta- INSTRUMENTOS
blezca el punto de corte hacia la «terminali- FUNDAMENTALES
dad». De hecho, los CFV suelen simultanear
los tratamientos curativos con los propios cui- 1. La identificación del enfermo a través de
dados paliativos, y pueden prolongarse duran- una valoración exhaustiva y experimenta-
te meses o incluso años. da. Es un hecho conocido y científicamen-
Para entenderlo mejor, uno de los prototi- te probado que muchos ancianos son eti-
pos de paciente de cuidados paliativos puede quetados erróneamente de presentar pro-
ser el de una mujer de 45 años, con cáncer de blemas o incapacidades irreversibles como
mama avanzado, casada y con tres hijos, en la consecuencia de una insuficiente valo-
que los cuidados incluirían una quimioterapia ración y/o por haber recibido un trata-
pero que no sobrepasase los límites de rentabi- miento médico o rehabilitador subóptimo.
lidad terapéutica establecidos con la paciente, Consecuencia de ello son la dependencia
el tratamiento sintomático del dolor y los vó- y la institucionalización. Además, existe
mitos, el apoyo psicológico y espiritual, el apo- la experiencia de que las políticas que
yo a su esposo, así como el soporte para el cui- priorizan los cuidados paliativos en el con-
dado de sus hijos, también tras el fallecimiento. texto de un insuficiente desarrollo de la
La mayoría de las veces esta persona será aten- geriatría pueden promover el fallecimien-
dida la mayor parte del tiempo en casa y ha- to precipitado e injusto de pacientes ancia-
brá sufrido cierto deterioro funcional durante nos. Frente a esto, existe el riesgo de que
un breve período. Un prototipo de paciente profesionales sin experiencia ni formación
con CFV sería el de una mujer de 80 años, viu- en geriatría, sin capacidad para establecer
da, con demencia grave, hipertensión, fibrila- objetivos funcionales, luchen de forma
ción auricular, inmovilizada por una fractura inútil, encarnizada y sin límites para preser-
de cadera, con disfagia, pérdida de peso, estre- var una vida a costa de múltiples sufrimien-
ñimiento, que grita por la noche, y que vive tos. La decisión de incluir a un anciano en
con una hija. En este caso, los CFV incluirían un programa de CFV exige descartar la po-
el asesoramiento a la familia sobre los cuida- sibilidad de curación y/o reversión de la in-
dos de una persona con demencia, en especial capacidad, lo cual exige una valoración
sobre el origen y abordaje de las conductas dis- exhaustiva, sólo posible por expertos en va-
ruptivas, un manejo razonable de su comorbili- loración y cuidados geriátricos. Se trata de
dad (control razonable de su diabetes y de la un proceso muy complicado debido a los
frecuencia cardíaca con digoxina tras un ade- complejos e interrelacionados problemas
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que presentan los ancianos, en los que ¿por quién? En relación con un compor-
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interaccionan los efectos de la enferme- tamiento ético, el resultado de la deci-
dad con los del propio envejecimiento, sión está mediatizado sobre todo por la
las actuaciones profesionales (iatroge- calidad de la oferta asistencial, de forma
nia) y factores de orden psicológico, so- que las soluciones teóricas ofrecidas des-
cial y funcional. de el ámbito de la bióetica que no consi-
2. La necesidad de tomar decisiones conti- deran la variable «calidad asistencial»
nuamente de forma adecuada. A lo largo son cuestionables. Nuestro deseo perso-
del proceso surge con frecuencia la ne- nal: «estar en manos de un buen equipo».
cesidad de tomar decisiones complejas. 3. La valoración y el control de síntomas:
Frente a las consideradas «grandes deci- numerosos síntomas pueden aparecer e
siones» (información de la verdad, deci- incidir directamente sobre el bienestar
dir sobre una intervención quirúrgica, del paciente. Deben ser identificados, va-
nutrición e hidratación artificial, transfu- lorados y tratados de forma adecuada,
sión, etc.), las «pequeñas decisiones» (le- teniendo en cuenta que no todos se po-
vantarle o no, lavarle o no, curarle acti- drán controlar, siendo necesario en es-
vamente o no, asumir la confusión con tos casos facilitar la adaptación del pa-
morfina o no, colocar una vía subcutá- ciente y la familia. Este apartado inclu-
nea o no, realizar análisis o no, etc.) ye también la prevención del «encarniza-
afectan más al día a día, pueden tener un miento» diagnóstico y terapéutico, una
mayor impacto sobre el paciente y son importante fuente de molestias inútiles,
claves en el resultado final de los cuida- mediante la limitación de procedimien-
dos. Sobre la base de una propuesta sen- tos a través de una adecuada valoración
sata, en la mayoría de los casos la deci- del riesgo-beneficio (fig. 36-1).
sión depende de las respuestas a las si- 4. El apoyo emocional y la comunicación
guientes preguntas: ¿para qué?, ¿cómo? y con el paciente y la familia. Una buena
Tratamiento Sobretratamiento
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La muerte digna
SIN SÍNTOMAS
El cuidado más básico
CON BIENESTAR
La independencia en el día a día doméstico
PSICOLÓGICO
Figura 36-2. Objetivos funcionales en los cuidados al final de la vida según progresa la gravedad de la en-
fermedad.
mental de apoyo al enfermo, necesita me- tuación, no obstante, puede ser cambiante.
didas específicas de soporte y educación. Deben evitarse esquemas rígidos a la hora
4. La promoción de la autonomía y dignidad de decidir el lugar de asistencia, individuali-
del paciente deben regir las decisiones. Esto zando en todos los casos y decidiendo en re-
sólo es posible si los objetivos terapéuticos lación con una reflexión honesta. Las unida-
se elaboran con él, evitando caer en el fre- des de cuidados paliativos son necesarias
cuente error de subestimar su capacidad, pero deben reservarse para enfermos con
o, en su defecto, con la familia. síntomas o problemas de difícil control, en
5. Concepción terapéutica activa, incorporan- general con cáncer. Pueden ser de base do-
do una actitud rehabilitadora y de «máxi- miciliaria u hospitalaria. Pueden ubicarse en
mos cuidados» que nos lleve a superar el hospitales de media y larga estancia, donde
«no hay nada que hacer», idea nada más le- se consiguen cuidados de alta calidad con
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jos de la realidad que evidencia un profun- unos costes más bajos que en hospitales ge-
do desconocimiento y una actitud negativa nerales. Los convierten en centros más ade-
ante este tipo de cuidados. cuados sus características ambientales, el
6. Asegurar la continuidad de los cuidados, mayor grado de funcionamiento en equipo,
para lo cual es esencial la coordinación en- la preocupación por la función y la calidad
tre profesionales, equipos y ámbitos asisten- de vida, la mayor capacidad de valoración
ciales. global (incluyendo aspectos psicosociales),
7. Importancia del ambiente y el lugar de asis- la mejor calidad de los cuidados de enferme-
tencia. Una atmósfera de tranquilidad, co- ría, la creciente cualificación de profesiona-
modidad, seguridad, respeto, apoyo y co- les y la cercanía al paciente.
municación influye de manera decisiva en
el control de los síntomas. La creación de
este ambiente depende tanto de la actitud de SITUACIONES ASISTENCIALES
los profesionales y la familia como de deci- MÁS FRECUENTES AL FINAL
siones organizativas. El domicilio suele ser DE LA VIDA
el lugar ideal para la asistencia, pero muchas
personas precisan el ingreso hospitalario por Pueden distinguirse cuatro situaciones bien
su complejidad, presencia de síntomas inali- diferenciadas en las necesidades de los pacien-
viables o ausencia de soporte social. La si- tes y sus familiares al final de la vida. Un equi-
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po de geriatría debe estar preparado para res- cerbaciones en las que la toma de decisiones es
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ponder a cada una de ellas: más compleja. Por último, la percepción de
gravedad por parte del paciente y su familia
1. Complicación aguda y descompensación es habitualmente menor.
clínica y funcional. La actitud terapéutica variará si se trata de
2. Mal control de síntomas. una enfermedad avanzada pero estable (p. ej.,
3. Claudicación familiar por angustia o in- secuelas graves de un ictus) o si está en franca
certidumbre ante la pluralidad de sínto- progresión con descompensaciones continuas
mas, la imposibilidad de asumir la com- (p. ej., insuficiencia cardíaca refractaria). El
plejidad de los cuidados o enfermedad análisis de cada crisis debe incluir su gravedad
concomitante del cuidador principal. y pronóstico (p. ej., mejor en la sepsis urinaria
4. Incapacidad para asumir la muerte en que en la respiratoria), y el grado de agresivi-
casa o dificultad para discernir si se trata dad terapéutica requerido y sus efectos previsi-
de una nueva complicación o del proceso bles sobre el bienestar del paciente.
de agonía. Debe realizarse una búsqueda activa de sín-
tomas, pues una gran proporción de ellos per-
manece oculta. Además de los derivados de la
VALORACIÓN GERIÁTRICA enfermedad, los síndromes geriátricos son una
EN LOS CUIDADOS AL FINAL fuente frecuente de sufrimiento, tanto en ancia-
DE LA VIDA nos con enfermedad oncológica como no on-
cológica. Es obligado investigar la etiología de
No debe confundirse CFV con ausencia de cada síntoma. Con frecuencia existen múlti-
valoración, todo lo contrario, hay múltiples as- ples causas susceptibles de diferentes trata-
pectos que deben ser aclarados. La valoración mientos. Las necesidades cambian, por lo que
geriátrica (v. cap. 18) nos permite trabajar con los síntomas deben reevaluarse de forma perió-
una visión global del paciente y nos ayuda a es- dica para ajustar el plan de tratamiento o cui-
tablecer un pronóstico y tomar decisiones. En dados y las dosis de fármacos. No obstante, en
este sentido, la gran variabilidad de las circuns- ningún caso la investigación debe generar un
tancias que rodean a cada proceso y a cada pa- sufrimiento añadido.
ciente convierten en insuficientes los marca- Un aspecto diferencial en los CPG frente a
dores de gravedad de la enfermedad a la hora los cuidados paliativos tradicionales es la fre-
de determinar el momento idóneo para priori- cuente comorbilidad. Aporta una complejidad
zar las actitudes paliativas. También hay que adicional al hacer más difícil determinar cuál
tener en cuenta otros aspectos, como la presen- es la causa de los síntomas y distinguir entre
cia de comorbilidad y la situación cognitiva y los causados por la enfermedad o los múltiples
funcional. tratamientos. Además, condiciona la gravedad
Resulta ineludible analizar de forma deta- y la evolución, influyendo tanto o más en la
llada la enfermedad principal (neurológica, mortalidad que el diagnóstico principal, lo que
cardiológica, respiratoria, oncológica, etc.), hace aún más dificultoso el pronóstico.
que es aquella que determina fundamental- Debemos ser muy cautos a la hora de rela-
mente la situación física y funcional, valoran- cionar el deterioro funcional con el pronóstico,
do el estadio de evolución, su progresión, la pues con frecuencia es parcial o totalmente re-
presencia de complicaciones, el «exceso de in- versible con un sencillo ajuste del tratamiento
capacidad» y el pronóstico global. Frente a los (p. ej., la suspensión de psicofármacos u opioi-
pacientes oncológicos, en los «no oncológi- des). La importancia de valorar el estado cog-
cos» es más difícil predecir la evolución, pues nitivo a la hora de determinar la capacidad del
los criterios de pronóstico tienen sólo un va- enfermo para tomar decisiones es evidente.
lor orientativo. Además, su progresión suele Ésta no puede plantearse como algo absoluto.
ser más irregular, con frecuentes crisis o exa- La aplicación de un criterio rígido que requiera
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un alto grado de funcionamiento intelectual Para un uso más eficaz y seguro de los fár-
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debe ser sustituida por un criterio más flexible macos deben utilizarse aquellos que conoce-
que considere que un paciente puede ser com- mos bien y cuya eficacia está suficientemente
petente para determinadas decisiones aunque contrastada. Es necesario conocer su vida me-
no lo sea para todas. El estado cognitivo condi- dia, farmacocinética, potencia relativa y meca-
ciona también la información sobre los sínto- nismos de acción, y considerar los cambios far-
mas. En sujetos con demencia será imprescin- macocinéticos asociados al envejecimiento y
dible la información de los cuidadores y la ob- los inducidos por la enfermedad. Elegir preferi-
servación de la conducta. blemente los de vida media corta, pues permi-
Debe valorarse concienzudamente el sopor- ten mayor flexibilidad con el tratamiento (me-
te social y la situación del cuidador principal. nor tiempo hasta estabilizarse el efecto de la
La solidez del soporte social condicionará el sustancia y menor riesgo de toxicidad retrasa-
plan de cuidados, incluyendo la necesidad de da tras suspenderlos). Como regla, con fárma-
programar una hospitalización futura. cos de estrecho margen terapéutico (opioides,
Finalmente, destacar la importancia de la coadyuvantes analgésicos, etc.) comenzar con
valoración como elemento terapéutico cuan- la mitad de dosis (un tercio en ancianos frági-
do se realiza de forma abierta, permitiendo la les) y aumentar lentamente hasta alcanzar el
comunicación y explicación al paciente y su umbral terapéutico o hasta que aparezcan efec-
familia. tos secundarios. La vía oral es de elección,
aunque la sublingual es una buena alternativa
cuando interesa una acción más rápida. La vía
TRATAMIENTO subcutánea es muy útil (considerar en el caso
DE LOS SÍNTOMAS de negativa a la vía oral, náuseas o vómitos)
por su sencillez de manejo, baja agresividad y
MÁS PREOCUPANTES la posibilidad de instruir a la familia en su uso
Y HABITUALES en caso de necesidad. Suele colocarse en la
cara anterior del tórax, a veces en el brazo,
Debemos establecer la empatía suficiente muslo o abdomen, debiéndose valorar la co-
con el paciente y la familia que permita identifi- modidad para el paciente y la necesidad de
car los síntomas que más les preocupan. Así, cambiar de sitio en caso de inflamación. Debe
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por ejemplo, a veces centramos la atención en purgarse el sistema con 1 ml de suero fisiológi-
el dolor sin considerar que la debilidad, la ano- co, aunque si sólo se emplea un medicamento
rexia, el estreñimiento, la confusión o el insom- puede hacerse con éste. En la tabla 36-2 se indi-
nio les afecta más. Antes de decidir tratar debe can algunos fármacos que pueden administrar-
valorarse cada síntoma, considerando su proba- se por vía subcutánea. La vía rectal es poco
ble origen multifactorial. Lo ideal es el trata-
miento fisiopatológico. Deben iniciarse a la vez
las medidas farmacológicas y generales, y pro-
Tabla 36-2. Fármacos que pueden emplearse
mover el cumplimiento terapéutico simplifican-
por vía subcutánea
do las pautas. Los fármacos deben administrar-
se de forma fija y regular para síntomas persis-
• Morfina
tentes, asociando una pauta de dosis «extra» o • Tramadol
«de rescate» para situaciones de crisis y evitan- • Metoclopramida
do las pautas «a demanda» (aumentan las ne- • Hioscina
cesidades farmacológicas y causan desconfian- • Haloperidol
za y ansiedad). Deben revisarse frecuentemente • Levomepromazina
la respuesta, dosis e indicación, evitando pres- • Midazolam
• Dexametasona
cripciones prolongadas innecesarias, y retirar
• Ketorolaco
los fármacos que no contribuyen al bienestar.
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agresiva, evita la necesidad de personal cuali- La astenia o debilidad puede deberse a múl-
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ficado y sortea parcialmente el fenómeno de tiples circunstancias. Con frecuencia está rela-
«primer paso» (en especial si se coloca en la cionada con el estado avanzado de la enferme-
parte inferior del recto, cerca del ano), pero dad, su abordaje se basa en identificar causas
sólo es útil con ciertos fármacos (analgésicos, fácilmente tratables (anemia, infecciones inter-
antipiréticos, benzodiazepinas) y exige un rec- currentes, malnutrición, depresión, trastornos
to libre de heces. metabólicos, como hipercalcemia e hipopota-
Existe un excesivo optimismo sobre las po- semia, efectos secundarios de fármacos, aburri-
sibilidades del tratamiento farmacológico, miento) y en explicar al paciente y su familia
transmitiéndose la idea de que para cada sín- en qué consiste el síntoma y cuáles son sus cau-
toma existe un fármaco idóneo. Sin embargo, sas, ajustar sus expectativas y recomendar que
deben conocerse las limitaciones de la terapia reconcilie el grado de actividad con su situa-
farmacológica en personas mayores. La prime- ción. Los corticoides (prednisona: 15 mg/día)
ra es la escasa evidencia científica de muchas y, en ocasiones, los psicoestimulantes (como el
recomendaciones, algunas basadas en expe- metilfenidato) pueden ayudar a paliarlo.
riencias anecdóticas y, la mayoría, resultado de La anorexia está presente en una gran propor-
extrapolar los datos de estudios realizados en ción de pacientes (70% con cáncer), y puede ser
jóvenes, difícilmente generalizables en el an- tan agobiante como el dolor, en especial para la
ciano frágil y con múltiple comorbilidad. Asi- familia, que siente una gran ansiedad al ser inca-
mismo, no se dispone de información exacta paz de alimentar. Con frecuencia se acompaña
sobre el ajuste de dosis de fármacos según la de pérdida de peso y caquexia, que pueden obede-
edad y el estado de fragilidad. La segunda son cer a un complejo proceso metabólico y no ser
los frecuentes efectos secundarios, con frecuen- consecuencia directa del ayuno. Las consecuen-
cia manifestados de forma atípica (deterioro cias son muchas: debilidad, cambio de la ima-
funcional, confusión, hipotensión ortostática gen corporal, alteración del estado de ánimo,
o mareos, caídas, inmovilismo, etc.), de forma disminución de la tolerancia a algunos trata-
que un fármaco puede ser eficaz en el control mientos, preocupación, cambio en las relacio-
de un síntoma pero tener un impacto tan ne- nes sociales y presión de la familia para que
gativo sobre el funcionamiento que desaconse- coma. Una vez descartadas las causas reversi-
je su empleo. Por ello, resulta esencial la moni- bles (boca seca o con úlceras, estreñimiento,
torización de la eficacia no sólo sobre el sínto- náuseas y vómitos, distensión gástrica, mal olor
ma sino también sobre la función (independen- ambiental, comida poco apetitosa o excesiva,
cia, estado cognitivo, movilidad, etc.), con fre- disfagia, depresión, hipercalcemia, dolor, dis-
cuencia de mayor interés para el paciente y la nea, fármacos, inactividad o quimioterapia o ra-
familia, así como de las reacciones adversas, dioterapia), existen pocas posibilidades de mejo-
de forma que en ningún caso deben generar rar la anorexia, pero sí se puede modificar la to-
más sufrimiento o empeoramiento de la «situa- lerancia al síntoma si disminuimos la preocupa-
ción general». ción que genera y se evita forzar la ingesta, sien-
do imprescindible una explicación a la familia.
Se puede sugerir alguna modificación dietética:
Síntomas generales: astenia, promover el desayuno, ofrecer alimentos apete-
anorexia y caquexia cibles en platos bien presentados, en pequeñas
cantidades y muy condimentados, dar alimen-
Los llamados síntomas generales tienen una tos fríos, proveer alguna bebida alcohólica 30
gran importancia por su elevada incidencia y la min antes de la comida y enriquecer la dieta con
ansiedad que generan en el paciente y la fami- alimentos en pequeñas cantidades que aporten
lia. Son, en general, de origen complejo y mul- una mayor cantidad de nutrientes (frutos secos
tifactorial, difíciles de valorar y con mala res- triturados o en polvo, carne, pescado o huevo
puesta al tratamiento. picado, pasas, miel, mayonesa, cereales, etc.),
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todo siempre un ambiente agradable. No obs- do. Deben cuidarse las prótesis dentales (dejar
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tante, es fundamental valorar la importancia reposar en clorhexidina al 0,2% por la noche).
que el paciente concede al problema antes de Las náuseas y los vómitos son síntomas infra-
realizar una modificación. Cuando se espera valorados. Causan gran malestar, sensación
el fallecimiento próximo han de aportarse de gravedad, rechazo a la comida, deshidrata-
sólo los alimentos que le apetecen y solicita. ción y evitación del tratamiento oral. Como
El acetato de megestrol (160 mg/8-12 h, má- medidas generales se recomienda ingerir fue-
ximo 800 mg/día) puede mejorar el apetito, ra de las comidas líquidos fríos (zumos de
pero sólo a dosis altas. También los corticoi- manzana, uva o cítricos), caldos, purés de ver-
des (prednisona: 5 mg/8 h), pero con un efec- dura suaves, galletas y tostadas, y evitar los
to limitado en el tiempo. La nutrición enteral lácteos, la carne, el pescado y las patatas. El
artificial a través de sonda nasogástrica u os- tratamiento farmacológico debe ser temprano
tomías exige una juiciosa valoración de bene- y regular. La vía de administración de elec-
ficio y perjuicio para el paciente. ción es la oral, y la subcutánea está indicada (a
Respecto a la hidratación, sólo debe mante- veces como primera dosis) cuando son fre-
nerse de forma artificial si aporta algún benefi- cuentes, posprandiales o hay obstrucción in-
cio. La sed es agobiante en pacientes conscien- testinal. Debe seleccionarse el antiemético que
tes, pero la deshidratación parece aportar cier- bloquee la transmisión del estímulo que pro-
to efecto analgésico en enfermos agonizantes voca la náusea o el vómito, las naúseas requie-
(posiblemente por la producción de endorfinas ren dosis mayores:
endógenas o de cetonas durante la deprivación
calórica). El alivio de la sed con la administra- 1. Antieméticos que actúan a nivel central:
ción de fluidos puede ser contrarrestado por el haloperidol (por vía oral o subcutánea) y
sufrimiento añadido que supone prolongar la clorpromazina (mayor sedación y efectos
fase terminal de la enfermedad. Cada caso anticolinérgicos, no se puede administrar
debe valorarse de forma individual. En último por vía subcutánea).
término, genera un gran alivio colocar unas ga- 2. Antieméticos de acción periférica predo-
sas empapadas en agua en los labios o la boca minante, que aceleran el vaciado gástrico
del paciente. y aumentan la presión del esfínter esofági-
co inferior: metoclopramida (por vía oral
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Sequedad de boca:
— Sorbos frecuentes de agua o bebida con hielo (zumos, tónica, o manzanilla con limón)
— Chupar piña natural, helados de sabores cítricos, trocitos de hielo aromatizado, chicles y caramelos ácidos sin
azúcar
— Saliva artificial (Bucohidrat spray®; fórmula magistral: 12 g metilcelulosa-20%, 0,2 ml de esencia de limón y
600 ml de agua)
Boca dolorosa:
— Lidocaína viscosa al 2%: 5-10 ml
— Fórmula magistral: 250 ml de glucosado 5%, un frasco de nistatina, 20 ml de antiséptico y 4 ampollas de lido-
caína al 2%
Candidiasis:
— Nistatina solución (Mycostatín®): 10 ml/4 h. Enjuagar el mayor tiempo y tragar. Puede congelarse con aroma-
tizante y chuparse. Mantener 48 h hasta desaparecer las lesiones
— Antifúngicos orales (Ketoconazol-Fungarest®): 200 mg una vez/día 5 días
— Yogur natural
Halitosis:
— Gargarismos de povidona yodada al 7,5%
— Vitamina C, caramelos de mentol
— Metronidazol: 250-500 mg/8-12 h por vía oral
más frecuentes son la inmovilidad, la deshidra- masa (p. ej., la metilcelulosa), en especial si la
tación, los fármacos (opioides, anticolinérgi- ingesta líquida es escasa, pues pueden empeo-
cos, psicofármacos, etc.) y los trastornos meta- rar la deshidratación y el estreñimiento. Si el
bólicos. Debe ser tratado de forma temprana. tratamiento con laxantes falla y hay sospecha
El tratamiento se suele iniciar con agentes os- de impactación fecal debe realizarse un tacto rec-
móticos (p. ej., lactulosa y lactitol) debiéndose tal. Si el recto está lleno de heces blandas es
aumentar de forma progresiva hasta alcanzar suficiente con aplicar un supositorio de bisa-
las dosis máximas antes de considerarlo inefi- codilo diario hasta su resolución. Si está lleno
caz. Con posterioridad puede asociarse un esti- de heces duras no deben administrarse laxan-
mulante (p. ej., bisacodilo [Dulco Laxo cp®], 1- tes orales, que lo único que harán es convertir
2 grageas de 5 mg o un supositorio de 10 mg al una pequeña masa dura en una gran masa,
día; picosulfato sódico [Evacuol®]: 1 ml = pero sí aplicar enemas con aceite (solución
15 gotas = 7,5 mg). Hay que ser muy cuidado- para enema de 1 l: agua templada a 38-40 ºC,
so con el uso de fibra o laxantes formadores de 10% de lactulosa, 10% de aceite de oliva y
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2 Micralax®) durante dos noches seguidas, se- carse en una posición confortable y relajar los
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guido por dos supositorios de bisacodilo o un músculos de la espalda, cuello, hombros y bra-
enema de fosfato por la mañana. Si el recto zos. Las medidas farmacológicas incluyen la
está vacío pero abombado indica impactación administración de morfina a dosis bajas (co-
fecal alta (en la unión rectosigmoide), siendo el menzar con 2,5-5 mg/4 h si antes no seguía
tratamiento efectivo la combinación de agentes tratamiento o aumentar la dosis en un 50% si
estimulantes y osmóticos con examen rectal se ha administrado morfina previamente), los
diario para asegurar que la masa se colecciona ansiolíticos, que pueden ayudar a romper el
en el recto inferior. Cuando esto suceda, se círculo vicioso de disnea-ansiedad-ineficacia
aplicarán enemas. Si el recto está vacío y co- respiratoria-mayor disnea, y los corticoides,
lapsado no hay impactación fecal y deben ad- útiles en múltiples situaciones generadoras de
ministrarse laxantes. hiperreactividad bronquial y en la compresión
Los enemas se administran colocando al pa- traqueobronquial por adenopatías. Los derra-
ciente en decúbito lateral izquierdo, con ambas mes pleurales pueden aliviarse con toracocen-
rodillas flexionadas (más la derecha), y una al- tesis. En los de repetición de origen metastási-
mohadilla debajo de las caderas para estar más co, la pleurocentesis y abrasión con bleomici-
cómodo. La cánula debe lubricarse e introdu- na sólo están indicadas si se espera una super-
cirse 10-12 cm. La irrigación se inicia con el vivencia prolongada con una adecuada cali-
irrigador 10 cm por encima del paciente y se dad de vida. El empleo de oxigenoterapia,
suspende si se queja de cólico o siente ganas de siempre mediante gafas nasales (la mascarilla
defecar. Se le debe indicar que mantenga la so- reseca las mucosas, causa afonía y dificulta la
lución 10 min. Si fracasan estas medidas puede comunicación) se adaptará a cada caso, pues
ser necesaria la desimpactación manual, previo si bien alivia la disnea durante episodios agu-
vaciado de dos cánulas de anestésico hidroso- dos, en enfermos agonizantes puede suponer
luble en la ampolla rectal (esperar 10 min a que más una molestia. En situaciones finales de
haga efecto). Puesto que es muy dolorosa, se disnea refractaria a otros tratamientos debe
recomienda la sedación con midazolam por considerarse la sedación.
vía subcutánea. Cuando las heces son pétreas y Los estertores aparecen en personas muy de-
no se pueden fragmentar, aplicar un enema bilitadas que no expectoran con eficacia y en el
con 20 ml de agua oxigenada para reblandecer, estado preagónico. El tratamiento es postural y
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dejándolo actuar 1 h antes de reintentarlo. Tras con fármacos como la escopolamina y el butil-
la desimpactación administrar un enema con bromuro de hioscina, administrados lo antes
dos sobres de lactulosa. posible. Debe evitarse la aspiración de secre-
ciones, ya que ocasiona grandes molestias.
bio de ambiente son las causas más frecuentes. ción aislada o en relación con ansiedad o de-
438
El tratamiento etiológico debe acompañarse de presión debe ser tenida en cuenta, pues condi-
medidas ambientales. Pueden utilizarse neuro- cionará la selección del tratamiento: un hipnó-
lépticos (haloperidol) en caso de gran intranqui- tico puro (clometiazol, zolpidem o zopiclona),
lidad o agitación, o benzodiazepinas (loraze- una benzodiazepina (lorazepam) o un antide-
pam por vía oral o subligual) si hay gran ansie- presivo con perfil sedante (mirtazapina o paro-
dad. A veces es necesaria la sedación terminal xetina).
por agitación refractaria (midazolam en ampo-
llas de 5, 15, 25 y 50 mg: comenzar por vía sub-
cutánea con 1 mg, 5 mg si sedación de emergen- Dolor
cia, posteriormente 0,5 mg/min hasta sedarlo;
la infusión continua es de unos 30 mg/24 h. Es uno de los síntomas que más sufrimiento
Debe diferenciarse la depresión de determina- y preocupación genera. De por sí es frecuente en
dos sentimientos de tristeza y la desesperanza las personas mayores. Así, un 25-86% de las que
en los momentos próximos a la muerte. En están en su domicilio y un 45-80% de las que vi-
ocasiones pueden identificarse algunos factores ven en residencias refieren dolor significativo
sobre los que influir (incertidumbre sobre el en algún momento, con frecuencia de múlti-
futuro o el lugar donde recibirá los cuidados, el ples tipos, localizaciones y causas. Aunque la
miedo, el aislamiento). La comunicación em- predisposición de los profesionales para inves-
pática, facilitar una perspectiva de la situación tigar y tratar el dolor oncológico es buena, no
y el tratamiento farmacológico son las claves ocurre lo mismo con otras patologías, lo que se
de su abordaje. No debe realizarse un uso in- traduce en que con frecuencia esté infravalora-
discriminado de los antidepresivos, que pue- do e infratratado en el anciano.
den causar un exceso de sedación, empeorar Para mejorar el control del dolor debemos
el estreñimiento, una boca seca intolerable, ha- tener en cuenta los principios generales de la
litosis o incontinencia urinaria. Si son necesa- analgesia que se exponen en la tabla 36-4. El
rios, comenzar con dosis bajas y por la noche tratamiento farmacológico debe ser escalonado
en el caso de los sedantes. y progresivo (fig. 36-3). Dentro de los analgé-
La ansiedad, también muy común, es fre- sicos de bajo umbral el más seguro es el parace-
cuente que sea secundaria a algún síntoma mal tamol (dosis diaria de 2-4 g). Con respecto a los
controlado (dolor, disnea, etc.). En otras oca- antiinflamatorios no esteroideos, hoy en día se
siones se relaciona con las sensaciones de no consideran fármacos con un estrecho margen
saber lo que pasa, de inatención o de falta de terapéutico en el anciano. Los efectos secunda-
comunicación. Una conversación tranquila y rios más frecuentes son los digestivos (anore-
sin prisas, mostrando disponibilidad y con una xia, dispepsia, úlceras y hemorragia digestiva)
razonable explicación de plan terapéutico, pue- y la nefrotoxicidad, pudiendo descompensar
de tener un gran impacto. Como segundo esca- una insuficiencia cardíaca o una hipertensión
lón acudiremos al uso de benzodiazepinas de arterial. Deben emplearse con precaución en
vida media breve (lorazepam, oxazepam). Las ancianos con úlcera péptica, patología renal,
crisis graves de ansiedad pueden ser más fre- escasas ingestas hídricas, deshidratados o que
cuentes en los últimos días y pueden manejarse consumen diuréticos. La dipirona magnésica
con lorazepam sublingual o midazolam por vía puede ser una buena alternativa.
subcutánea. Los opioides débiles tampoco son fármacos
La presencia de insomnio (hasta en un tercio seguros en el anciano frágil, ya que comparten
de los casos) exige descartar síntomas noctur- muchos de los efectos secundarios de los po-
nos. No es raro que tras conseguir la analgesia tentes. Su empleo debe ser cuidadoso, comen-
o el control de los vómitos, la disnea, el hipo o zando siempre con dosis más bajas que en el
el estreñimiento, el paciente logre descansar joven (la mitad al menos). Administrados de
sin necesidad de acudir a hipnóticos. Su apari- esta manera son de gran utilidad en el dolor
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Tabla 36-4. Principios generales del tratamiento del dolor en el anciano 439
1. Preguntar siempre a los pacientes si tienen dolor y aceptar su valoración sobre la intensidad. Cuando dice
que le duele es que realmente le duele
2. Valorar signos indirectos de dolor, como la inquietud, gestos, posiciones antiálgicas, zonas hiperálgicas o ta-
quipnea al movilizar, en sujetos con problemas de comunicación o deterioro cognitivo
3. Ser exhaustivo en la valoración de la causa del dolor (con frecuencia múltiple), evitando perjuicios. Un diag-
nóstico correcto conduce a un tratamiento eficaz
4. Valorar el tipo de dolor (punzante, quemante, opresivo, etc.), localización, irradiación e intensidad
5. Valorar si interfiere con el sueño o las actividades cotidianas, si se exacerba o remite con alguna acción, si
tiene un patrón horario (con el fin de instaurar la analgesia en los momentos de mayor dolor), y si cede con
analgésicos convencionales
6. Nunca subestimar los efectos negativos potenciales del dolor crónico
7. Tratar el dolor crónico antes de realizar pruebas diagnósticas. No esperar a un diagnóstico brillante para ali-
viar el sufrimiento
8. Emplear la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud
9. Usar fármacos y terapias no farmacológicas de manera complementaria
10. Actuar precozmente sobre la depresión, ansiedad e insomnio
11. Usar los analgésicos correctamente: iniciar con dosis bajas ajustadas a las necesidades individuales y
aumentar progresivamente. No suspender hasta alcanzar el techo terapéutico o hasta que aparezcan efec-
tos secundarios insalvables
12. No limitar el empleo de la morfina en los ancianos, si bien se debe ser cuidadoso (también con los opioides
menores). Iniciar con dosis más bajas que en el paciente joven
13. Conocer los efectos secundarios más frecuentes
14. Monitorizar la respuesta y la aparición de efectos secundarios, implicando a la familia
15. Modificar el tratamiento según convenga para proporcionar el mayor bienestar y el mejor estado funcional
moderado en asociación con analgésicos de ciencia hepática o renal se puede comenzar con
bajo umbral. El tramadol, mejor tolerado que intervalos más largos. Los preparados de libera-
la codeína y dihidrocodeína, y administrable ción retardada permiten aumentar el intervalo
por vía oral, rectal y subcutánea, causa con fre- de administración a cada 12 h, lo cual resulta
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cuencia confusión mental, deterioro funcional muy útil por la noche. El fentanilo y la bupre-
y estreñimiento. La morfina es el opiode poten- norfina en parches presentan la ventaja de su
te de elección en los ancianos, pues tiene me- fácil administración, pero también el inconve-
nos efectos adversos que los demás y es fácil de niente de una dosificación menos flexible dada
dosificar en forma de jarabe, comprimidos de su vida media larga. Su empleo poco cuidadoso
liberación rápida o retardada o viales para admi- en personas mayores se está acompañando de
nistración parenteral. Los efectos adversos más una elevada incidencia de efectos secundarios,
frecuentes son estreñimiento, boca seca, náuseas con mucha frecuencia no detectados. El uso de
y vómitos (asociar las dos primeras semanas un otros opioides, como la buprenofina sublingual,
antiemético), sedación, delirium, sudoración, la pentazocina o la meperidina no está justifica-
prurito y mioclonías. La depresión respiratoria do por su mayor perfil de reacciones adversas.
sólo aparece al principio del tratamiento. El es- Nunca asociar dos opiodes.
treñimiento aparece siempre, por lo que deben Los fármacos coadyuvantes se pueden aso-
asociarse laxantes de forma sistemática y per- ciar a cualquiera de los analgésicos comenta-
manente. La tolerancia y la dependencia son dos. Algunos son el tratamiento de elección de
poco importantes y con frecuencia sobrevalora- determinados tipos de dolores (fig. 36-3). No
das, y no deben limitar su empleo. La vida me- obstante, la incidencia de efectos secundarios
dia e intervalo de administración es de 4 h, aun- es elevada, en especial con los antidepresivos
que en ancianos muy debilitados o con insufi- tricíclicos y los antiepilépticos. En el anciano
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440 DOLOR
Coadyuvantes: valorar en cualquier caso la existencia de depresión o ansiedad para asociar benzodiazepinas,
antidepresivos o antihistamínicos; de dolor neuropático para añadir anticonvulsivos o antidepresivos (además
son útiles la simpatectomía y los bloqueos nerviosos); en el dolor por metástasis óseas son útiles los antiinfla-
matorios no esteroideos, corticoides, bifosfonatos y calcitonina; en tumores cerebrales, compresiones nervio-
sas y tumorales los esteroides; en el espamo muscular el diazepam (además, son útiles el masaje y el calor); en
el tenesmo rectal la gabapentina y la clorpromazina.
Figura 36-3. Algoritmo para el tratamiento escalonado del dolor. TENS, estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea.
debería desestimarse el uso del flurazepam y micilio, pues es muy disruptivo para la convi-
la amitriptilina, muy postulados en cuidados vencia. En general se evitará el desbridamiento.
paliativos, y ser extremadamente cautos con Si se requiere debe precederse de sedación o
la carbamazepina. analgesia subcutánea con tramadol o morfina
30 min antes de la cura. A continuación se expo-
nen algunos ejemplos frecuentes de cuidado de
Cura de úlceras úlceras complicadas en estos pacientes.
Las úlceras hemorrágicas deben curarse con
Por el diferente enfoque de lo que es habitual toques de suero fisiológico sin arrastrar, apli-
y al ser un dilema frecuente en enfermería se han cando posteriormente apósitos lubricados o de
incluido en este apartado. La actitud paliativa silicona (no hace falta retirarlos) para evitar
obligará siempre a evitar el dolor y el mal olor, que se peguen a la lesión. Si la hemorragia es
sumamente importante cuando viven en su do- moderada se utilizarán esponjas hemostáticas
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una muerte digna. Conviene crear un ambien- distanciamiento de la clase sanitaria con las
442
te agradable, a ser posible ofreciendo una be- necesidades de la población.
bida y facilitando un teléfono para comunicar- La calidad de los CPG debe ser auditada.
se con el exterior. No es perjudicial que el per- Los criterios de calidad deberían ser definidos
sonal exprese su propio dolor. Es una queja co- atendiendo al menos a los siguientes aspectos:
mún que el profesional esté más preocupado valoración, selección de casos, alivio sintomá-
por los trámites burocráticos (certificado de de- tico, comunicación con el paciente y la familia,
función) que por el dolor de la familia. El apo- utilización de procedimientos cruentos y cali-
yo espiritual por un religioso puede ser de gran dad de los registros.
importancia. Posteriormente se debe estimular Aunque la muerte sucede más frecuente-
a la familia y los amigos a que hablen sobre el mente en el anciano que en cualquier otro gru-
fallecido. po de edad, la evidencia científica sobre los
El duelo patológico es frecuente cuando cuidados paliativos en la persona mayor sigue
existen conflictos sin resolver o una excesiva siendo escasa. Es necesario mayor conoci-
dependencia del fallecido. Un duelo excesivo o miento sobre la prevalencia de síntomas en
prolongado exige la valoración por un médico. personas con enfermedades avanzadas, el im-
El máximo riesgo para las personas que que- pacto del tratamiento sintomático sobre la cali-
dan solas acontece a partir de los tres primeros dad de vida, el alivio del sufrimiento, la situa-
meses, precisamente cuando dejan de estar ción funcional y la evolución, los factores con-
acompañadas por familiares y amigos, lo que dicionantes de la carga del cuidador, y la efi-
debe ser conocido por el equipo a la hora de es- cacia de los recursos sanitarios y sociales de
tablecer pautas de apoyo. apoyo. El equipo sanitario tiene una dura labor
con los CFV, pero el resultado del trabajo es al-
tamente gratificante. Desde estas líneas quere-
CALIDAD DE LOS CUIDADOS mos estimular a todos los profesionales de la
AL FINAL DE LA VIDA salud a que se esfuercen en una labor tan hu-
manitaria como científica y profesional. Para
Hay evidencias que revelan aún grandes ello, además de la formación en cuidados pa-
deficiencias en los CFV en el medio hospitala- liativos es necesario un entrenamiento formal
rio, domiciliario y residencial. Éstas se mani- en los conceptos fundamentales de la medicina
fiestan especialmente en el terreno del con- geriátrica.
trol de síntomas, la comunicación con el pa-
ciente y el respeto y la consideración por sus
preferencias. Algunos autores destacan tres Bibliografía
problemas fundamentales: infratratamiento,
sobretratamiento y falta de conocimientos y American Geriatric Society. Panel on chronic pain in
cualificación profesional. Muchos coinciden older adults: The management of chronic pain in ol-
en proponer estrategias para mejorar la for- der persons. J Am Geriatr Soc. 1998;46:635-51.
mación y la comunicación con los pacientes, Andrews M, Bell ER, Smith SA, Tischler JF, Veglia
JM. Dehydration in terminally ill patients: is it ap-
la mayoría incide en la necesidad de promo-
propriate palliative care? Postgrad Med. 1993;93:
ver un cambio de la actitud. Es una realidad 201-8.
el rechazo profesional hacia este tipo de cui- Cobbs MD. Improving Quality in end of life care:
dados, percibidos con frecuencia como de es- Dying at Home. J Am Ger Soc. 2001;49:831-2.
caso interés y responsabilidad de otros, y con- Coleman EA, Boult C. Improving the quality of transi-
siderados como de ámbito «social» y poco tional care for persons with complex care needs. Po-
sition statement of the American Geriatrics Society
dignos de un buen equipo o profesional. Esta
health care systems committee. J Am Geriatr Soc.
actitud no es más que consecuencia del desco- 2003;51:556-7.
nocimiento y pobre formación en conceptos Donaldson MS, Field JM. Mesasuring Quality of Care
como función y calidad de vida, también del at the End of Life. Arch Intern Med. 1998;158:121-8.
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Capítulo 37 445
445
Escribir sobre los problemas éticos en la an- El ethos de la vejez, la costumbre que rodea
cianidad es contar una historia, relatar un viaje nuestro trato a los ancianos, ha cambiado. El
que, partiendo de la madurez de la propia vida, anciano ya no se considera apropiado de los
nos lleva a la dependencia y a la muerte. A ve- conocimientos necesarios para la sociedad, ni
ces, en la vejez, se alcanza la lucidez suficiente del respeto y la veneración, ni de la considera-
para observar el recorrido vital y comprender ción social que culmina una vida. En la actua-
la capacidad que hemos tenido de hacer de él lidad se observa a los viejos con una mirada
nuestro propio proyecto, llegamos a conocer distinta y ese cambio de perspectiva promueve
sus límites y nos asomamos al paisaje de la fra- que el final de la vida se convierta en una bata-
gilidad humana y su finitud. lla contra la expropiación de lo que nos es más
La historia de nuestra vida es la de una apro- propio.
piación. A lo largo de los años que vivimos in-
tentamos apropiarnos de la realidad que nos ro-
dea, de modo que podamos mirar al mundo y RELACIÓN ASISTENCIAL
pensarlo desde una perspectiva que permita de- Y PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA
cir que es genuinamente nuestra. Hacemos pro-
pio el lenguaje, las ideas, los sentimientos, los En un sentido general, la ética del cuidado
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deseos, los deberes, las creencias, etc., y con del anciano se fundamenta en el deber que tie-
todo ello construimos un proyecto de vida per- nen los profesionales de cumplir los cuatro
sonal. Pertenecemos a una familia, aprende- principios básicos de no maleficencia, justicia,
mos una profesión, nos ganamos la vida, de- autonomía y beneficencia (tabla 37-1). En la
sarrollamos aficiones, formamos parte de gru- relación asistencial actual (fig. 37-1) cada uno
pos, sostenemos determinadas ideas, creemos de los actores se encarga preferentemente de la
en algunas cosas y no en otras, delimitamos lo defensa de un principio básico. Los profesiona-
que nos gusta y no nos gusta, y tenemos nues- les tienen que basar su trabajo en buenas prác-
tros propios sueños. Al hacer todo esto nos re- ticas que garanticen que en ningún caso se
conocemos y sabemos que somos diferentes a dañe a la persona que asisten, la sociedad pro-
otros y que, al mismo tiempo, nos parecemos cura asegurar que el sistema sanitario y social
en muchos aspectos. Lo importante es que sen- sea justo y no discrimine a nadie, y los pacien-
timos, en la medida de lo posible, que nuestra tes defienden la capacidad de decidir sobre su
vida es propia y podemos seguir decidiendo so- propia vida y salud. Durante muchos años la
bre ella. Pero, a pesar de todo, sabemos que en beneficencia se encontró indisolublemente uni-
cualquier momento podemos cruzar el umbral da a la no maleficencia, porque el médico no
de la dependencia y deseamos que la sociedad sólo marcaba las buenas prácticas de su actua-
del bienestar nos ayude a nosotros y a nuestra ción profesional, sino que también decidía lo
familia a cuidarnos lo mejor posible. que era bueno para el paciente. Hoy en día la
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Final de la vida
Buena práctica asistencial
beneficencia se ha separado de los profesiona- Enfermo terminal
les y se ubica a medio camino entre ellos y los Valoración de la calidad de vida
usuarios. Esto es así porque la autonomía defi- Tratamiento del dolor y otros síntomas
Limitación del esfuerzo terapéutico
ne la nueva relación asistencial y matiza la be-
Voluntades anticipadas
neficencia, pues no se puede hacer el bien a Suicidio asistido y eutanasia
una persona sin considerar lo que ella misma
considera como bueno y sin solicitar su con- Valores de los profesionales sanitarios y las familias
sentimiento. Del curar al cuidar
Sin olvidar el enfoque canónico de los cuatro Sobrecarga del cuidador
Decisiones de sustitución
principios de la bioética, este capítulo se estructu-
Miedo a las preguntas del final de la vida y hospi-
rará desde la perspectiva de la autonomía, hoy talidad
en día el elemento determinante. Nos centrare-
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de dinero sin trabajar y disponer del tiempo a su capítulos a lo largo de este libro. Además, los
antojo. Pero la costumbre es una segunda na- tratamientos que llevan a prolongar la duración
turaleza y la primera injusticia la puede come- de la vida se valoran más que los que mejoran
ter el propio jubilado consigo mismo al no sa- su calidad, por lo que las tecnologías que ayu-
ber qué hacer con su vida sin responsabilidades dan a promover, mantener o recuperar la auto-
laborales. Pese a la pérdida de este protagonis- nomía y mejorar los cuidados en personas inca-
mo social, los ancianos son las personas más paces tienen menor prestigio social. Además,
«humanas», en el sentido de que han desarrolla- sobre todo en el ámbito sociosanitario, es fre-
do con los años su propia forma de ser «huma- cuente la contratación de recursos de bajo coste
nos». De ahí el deber de todos de apoyar y sos- y con profesionales menos cualificados.
tener el valor social de las personas mayores.
Maltrato
Integración familiar
Se maltrata con todo acto u omisión que lle-
No sólo ha cambiado el papel social de los va como resultado un daño o amenaza de
ancianos sino también su papel dentro de la fa- daño contra la persona, tanto en el entorno fa-
milia. La «gran familia» de antaño está desapa- miliar como en el institucional. Los abusos
reciendo y la que le queda no es la que constru- pueden ser de muchos tipos: físicos, psicológi-
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cos, sociales o económicos. En el entorno fa- demanda de servicios. Esto lleva a la aparición
448
miliar, los grupos de mayor riesgo son las per- de voces que discuten la obligación de mante-
sonas mayores que viven en un ambiente con- ner o aumentar los recursos que nuestra socie-
flictivo, los que requieren cuidados complejos dad dedica al cuidado de los dependientes. Te-
que desbordan a la familia, los que dependen nemos que recordar que el camino de la sensi-
de cuidadores sobrecargados y los que viven bilidad moral de una sociedad tiene dos senti-
dentro de una familia con historia de violencia dos y puede ser andado o desandado.
previa. El maltrato en este entorno se suele de-
sarrollar en la soledad y el anonimato social.
El maltrato más frecuente en el ámbito insti- Asistencia integral
tucional se debe al cuidado inadecuado y a las
prácticas autoritarias y abusivas que no respe- Lograr la debida atención a la dependencia
tan la autonomía de los pacientes y los desper- exige una gran coordinación entre distintas ins-
sonalizan. tituciones y, especialmente, entre los distintos
ámbitos asistenciales. La asistencia está dividi-
da de forma artificial entre el espacio social y el
DEPENDENCIA sanitario. En medio encontramos una «tierra de
E INSTITUCIONALIZACIÓN nadie» llamada espacio sociosanitario. El con-
cepto de atención sanitaria universal y gratuita
Nos apropiamos de nuestra vida siempre en separa los espacios. Ya sabemos que el dinero
relación con los «otros» y en esta relación es es un cruel señor que siega sin compasión las
donde nuestra propia biografía cobra su senti- buenas voluntades de las instituciones públicas
do. Si no éramos conscientes de ello, la depen- que no tienen claras sus prioridades éticas.
dencia nos despierta definitivamente del sueño Nuestra biografía no es un conjunto de epi-
de la autonomía total. Los ancianos incapaces, sodios aislados, que podemos meter según el
al igual que cualquier persona, desean sentirse caso en el cajón sanitario o social. La no male-
valorados, escuchados y tenidos en cuenta, in- ficencia exige una asistencia integral que ase-
cluso con mayor intensidad, pero su capacidad gure la buena valoración, un adecuado trata-
de demandarlo puede ser inferior, sobre todo miento y cuidado para prevenir la incapacidad,
al ser institucionalizados. la restauración de las capacidades a través de la
rehabilitación y la puesta en marcha de cuida-
dos apropiados cuando la incapacidad es irre-
Distribución de recursos versible. El mayor fracaso del proceso asisten-
en la protección cial es la institucionalización inadecuada.
de la dependencia
Uno de los grandes retos de la sociedad ac- Necesidad de valoración
tual es atender a las situaciones de dependen- geriátrica exhaustiva
cia. Deberían diseñarse para ello políticas socia-
les que sostuvieran la capacidad de las personas Debe reconocerse la complejidad y trascen-
dependientes para ejercer sus derechos como dencia de la decisión de institucionalizar a una
ciudadanos, seguir accediendo a los bienes so- persona. Nunca debiera ser tomada con prisas
ciales y continuar apropiándose de su vida. Fi- o presiones. Un requisito previo debe ser una
nanciar estas buenas intenciones no es fácil. valoración que aborde a la globalidad del suje-
El envejecimiento de la población, el paralelo to, incluyendo los aspectos físicos, funcionales,
aumento de sujetos incapacitados y dependien- mentales y socioambientales (v. caps. 16 y 18).
tes, y el descenso de la tradicional función «cui- Esta valoración es un proceso muy complicado
dadora» de la familia, especialmente de las mu- que exige una suficiente formación en geria-
jeres, está llevando al aumento constante de la tría y gerontología de los profesionales que lo
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asumen. Lamentablemente no suele ser el tar su libertad para decidir y escoger sobre sus
449
caso, lo que conlleva a una elevada probabili- vidas, cuidados y tratamientos. La realidad es
dad de error, con los consiguientes costes per- que las limitaciones e imposiciones estableci-
sonales y sociales. das en las instituciones despojan con frecuen-
cia a la persona de la posibilidad de seguir
apropiándose de su vida (p. ej., decidir sobre
Reflexión con la persona horarios, compañía, tipo de comida, relacio-
sobre el ingreso nes, intimidad, sexualidad, ocio).
la medida de sus posibilidades y en personas cientemente formado en cómo dar las malas
450
con capacidad no se debe consentir que la fami- noticias.
lia invada su proceso de reflexión o de decisión.
del dormitorio, rodeado de familiares y amigos, técnicamente suele tener más connotaciones
porque para ello habría que tener el valor de negativas que la necesaria expresión de una ti-
abandonar la partida de la vida cuando todavía pología de cuidados de los que muchas perso-
quedan cartas por jugar en nuestra mano. La iro- nas pueden beneficiarse. En un contexto de
nía es que al final esas cartas las juegan, por no- gran impacto emocional para el paciente, su fa-
sotros, los profesionales en el hospital. Pero milia y el equipo terapéutico, es mejor manejar
cómo no entender que algunos ancianos se afe- con claridad los conceptos que rodean el final
rren a las últimas posibilidades vitales con todas de la vida: la cercanía inevitable de la muerte,
sus fuerzas. Sin embargo, muchos querrán asu- el abandono de la expectativa de curar, la nece-
mir con serenidad el tiempo de morir y otros ce- sidad de cuidados sintomáticos, la renuncia a
derán su autonomía, derrotados por la angustia y tratamientos ineficaces, dar oportunidades de
el miedo, mucho antes del final. La muerte de relación, etc. (v. cap. 36).
cada persona es un proceso personal e irrepetible.
454
Competencia
profesional
Confianza Compromiso
en los profesionales con las personas
que trabajan
Colaboración en la institución
en equipo
Deliberación
Confianza Compromiso
(genera) (genera)
Confianza Compromiso
en los pacientes con los pacientes
y familiares y familiares
Cuidado
(el)
Comunicación/
relación
Confianza Compromiso
en la institución con la hospitalidad
Calidad
humana
Amor
(condición de posibilidad)
dadores poseen esa calidad y calidez humana López-Messa JB. Envejecimiento y medicina intensiva.
que tanto valoran las personas cuidadas. Esta Med Intensiva. 2005;29:469-74.
Pérez del Molino J, Abizanda P. Problemas éticos en
calidad humana se refugia en lo más íntimo de
el cuidado del anciano. En: Guillén F, Pérez del
cada uno. Estas personas poseen el valor de la Molino J, editores. Síndromes y cuidados en el pa-
hospitalidad, siendo capaces de mostrar inte- ciente geriátrico. Barcelona: Masson; 1994.
rés, ser sensibles a sus necesidades, dedicarle Saralegui I, Monzón JL, Martín MC. Instrucciones pre-
tiempo, etc., constituyendo un complemento vias en medicina intensiva. Med Intensiva.
esencial de la competencia profesional y la co- 2004;28:256-61.
Simón P, Rodríguez JJ, Martínez A, López RM; Júdez
laboración mutua (fig. 37-2).
J. La capacidad de los pacientes para tomar decisio-
La ética es un camino hacia la comprensión nes. Med Clin (Barc). 2000;117:419-26.
de lo humano en todos sus territorios, y la ve- Simón P, Júdez J. Consentimiento informado. Med
jez es uno de ellos. Clin (Barc). 2001;117:99-106.
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Capítulo 38 457
457
CALIDAD ASISTENCIAL
EN EL CUIDADO DEL ANCIANO
J.A. García Navarro
protocolos de valoración que usan otras resultado de esta evaluación debe quedar
460
vías, como el contacto telefónico o el fax. recogido en la historia clínica. Los crite-
2. Derechos del paciente: cualquier paciente rios de la Joint Commission incluyen los
que ingrese en una unidad de geriatría debe aspectos recogidos en la tabla 38-1.
ser informado en el momento del ingreso 4. Plan de cuidados: los problemas detecta-
de los derechos y obligaciones que tiene. dos en la valoración inicial deben quedar
3. Evaluación geriátrica completa: una vez recogidos en la historia clínica en forma
ingresado, el paciente debe ser valorado de plan de cuidados. Es decir, a cada pro-
de forma integral e interdisciplinaria. El blema fijarle un objetivo y un plan de tra-
Programas de las unidades de media estancia revisados por la JCAHO. Datos relevantes
— Todas las unidades deben tener redactados y accesibles al público sus criterios de admisión y no admisión y
la cartera de servicios que pueden prestar
— Todas las unidades deben tener escritos los circuitos de relación con las unidades de agudos, con la atención
primaria y con los servicios sociales
— El equipo mínimo necesario en una unidad está formado por: médico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, logopeda, trabajador social, farmacéutico y dietista. Otros no obligatorios son: psicólogo, den-
tista
— Actividades de la vida diaria: valoración en las primeras 12 h de ingreso y valoración periódica del grado de
dependencia en, al menos, baño, vestido, transferencias, uso del retrete y comida
— Continencia: valoración de la continencia en las primeras 12 h de ingreso y de forma periódica. Protocolos de
atención al paciente con incontinencia urinaria, fecal, cateterización vesical permanente, programa de reen-
trenamiento vesical e intestinal
— Movilidad: valoración de la marcha en las primeras 12 h de ingreso. Monitorización continua de los pacientes
encamados, de pacientes con contracciones musculares residuales y de los pacientes con restricción física
— Situación mental: valoración mental en las primeras 48 h mediante escala validada. Programas de detección y
atención a pacientes con depresión, problemas de comportamiento, problemas psiquiátricos y demencia
— Piel: protocolos de atención a las úlceras por presión y protocolo de prevención de éstas
— Cuidados específicos (varían según la cartera de servicios de cada centro): programas y protocolos de aten-
ción a enfermos terminales, radioterapia, quimioterapia, diálisis, medicación intravenosa, ventilación mecáni-
ca, cuidados de traqueotomía, cuidados de ostomía, alimentación enteral, dietas alteradas mecánicamente,
servicios de rehabilitación (mínimo fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y actividades recreativas)
— Fármacos: monitorización y protocolo de uso de psicotropos, antibióticos y programa de control del dolor
— Otros: valoración nutricional, dental y de necesidades espirituales en las primeras 48 h de ingreso. Programas
de comunicación para pacientes afásicos o extranjeros, testamento vital
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tamiento y cuidados adecuados al mismo. del tratamiento aplicado, sino también de otras
461
El plan de cuidados se debe realizar en el variables, como el entorno del paciente, la si-
momento del ingreso y, al menos, cada tuación basal o la presencia de enfermedades
vez que la situación clínica del paciente asociadas.
experimente un cambio. Los resultados de mayor importancia en la
5. Detección de cambios e incidencias: deben evaluación de la atención geriátrica, incluyen:
quedar reflejados en la historia clínica.
6. Plan de alta: todo paciente ingresado debe 1. Control de síntomas (p. ej., control del do-
tener un plan de alta que incluya, como lor).
mínimo: 2. Estabilización de una enfermedad crónica.
a) Equipamiento médico en domicilio: 3. Ganancia o recuperación funcional.
debe suministrarse al paciente antes
del alta el equipo médico que necesi- La mortalidad probablemente sólo tenga
tará en su domicilio. Por ejemplo, el sentido controlarla en unidades de agudos y de
oxígeno domiciliario. media estancia.
b) Educación: sobre el manejo en el do- La ganancia funcional es probablemente el
micilio. Esta educación debe ser ad- resultado de salud más evaluado en pacientes
ministrada al paciente y a su cuidador de una unidad de rehabilitación geriátrica.
principal, y quedar anotada en la his- Existen, además, pruebas y escalas que permi-
toria clínica. ten la comparación histórica interna y externa
c) Contacto con el equipo de atención con otras unidades, como el índice de Barthel.
primaria que recibirá al paciente. Si es Se debería hacer un esfuerzo en intentar unifi-
posible se establecerá un contacto di- car estas escalas a nivel nacional para permitir
recto con el mismo. Previo consenti- la comparación.
miento del paciente, se puede enviar Para evitar la variabilidad existente entre
el informe de alta al médico de aten- unidades, en los últimos años se han añadido
ción primaria. nuevos conceptos a la medida de la calidad
asistencial. En el campo de la medida de resul-
Un aspecto importante en unidades de me- tados se está centrando la atención en el ajuste
dia estancia y en los cuidados de larga duración de riesgo y los intervalos de medición.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pacientes se recuperan más: de media casi una Aunque existen muy pocos estudios sobre la
463
actividad de la vida diaria (0,83 para ser exac- evolución temporal de las patologías más pre-
tos). No obstante, si se tienen en cuenta algunas valentes en geriatría, parece razonable en la
características del paciente para ajustar el riesgo medida de resultados (p. ej., índice de Barthel)
(edad, índice de Barthel previo, hemiplejía y de- establecer una medición al ingreso, otra al alta
presión) se observa que estas diferencias son y una tercera a los 6-12 meses del alta.
sustancialmente inferiores, con una ganancia
de tan sólo media actividad de la vida diaria en
Satisfacción
las unidades de media estancia hospitalarias
(0,55). Si estos factores de corrección no se hu- Dentro de la evaluación de la calidad asis-
biesen incorporado al modelo, los lectores hu- tencial, cada vez es más frecuente evaluar la sa-
biesen extraído conclusiones equivocadas. Lo tisfacción del paciente como resultado de la
que estaba pasando, por lo tanto, era que las atención. El grado de satisfacción de un pa-
unidades sociosanitarias estaban recibiendo pa- ciente está directamente relacionado con el
cientes en peores condiciones. grado en que se cumplen sus expectativas. Sin
embargo, la satisfacción es una medida imper-
fecta para evaluar la calidad de un servicio por
Tiempo
sí sola: los pacientes pueden sentirse satisfe-
Cualquier medida de resultados en rehabili- chos con la atención sanitaria, aunque la prác-
tación geriátrica no será completa si no se in- tica clínica sea de mala calidad, si tienen po-
corpora una variable: el intervalo de tiempo cas expectativas. Por lo tanto, la satisfacción
necesario para alcanzar la mejoría. Las medi- depende no sólo de la calidad del servicio, sino
das muy tempranas (p. ej., a las 2 semanas) de las expectativas del paciente. Estas expecta-
pueden medir más la influencia del tratamien- tivas, a su vez, dependen de la experiencia pre-
to en la fase aguda que durante la rehabilita- via que se tenga sobre los servicios sanitarios.
ción. Las medidas muy tardías (p. ej., a los En general, se puede decir que:
12 meses) pueden estar alteradas por variables
ajenas a la rehabilitación y que han actuado 1. La satisfacción sobre un servicio sanitario
después del alta del paciente. varía según el grado de información que
Uno de los principios más importantes en recibe el paciente.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la medida de resultados en rehabilitación geriá- 2. Los servicios con un mayor contacto con
trica es que una medida simple en un momen- el paciente y su cuidador suelen incremen-
to dado es mucho menos informativa que una tar el grado de satisfacción. En general, las
medida repetida a lo largo del tiempo. Por unidades geriátricas domiciliarias suelen
ejemplo, una medida simple de la velocidad de aportar mayor satisfacción que las unida-
la marcha después de un ACV a los 6 meses des de agudos.
del episodio agudo ofrece información útil
para comparar la calidad de la rehabilitación Por último, es importante tener en cuenta
entre diferentes unidades. Mucho más intere- que la satisfacción decrece en pacientes con de-
sante sería examinar las diferencias en veloci- presión y enfermedades crónicas concomitan-
dad de la marcha a las 2 semanas, 3 y 6 meses tes, especialmente con problemas cardíacos,
del episodio agudo para saber si ha existido pulmonares y de movilidad.
mejoría o empeoramiento de la misma. Así,
dos pacientes pueden tener la misma velocidad
Calidad de vida
de marcha a los 6 meses del episodio: uno pue-
de haber comenzado con un resultado muy po- La valoración de la calidad de vida es usa-
bre e ir mejorando a lo largo del tiempo, el otro da como un indicador del resultado del impac-
puede no haber mejorado pero partir de una si- to de una enfermedad o de un determinado tra-
tuación mucho mejor. tamiento. A pesar de que la calidad de vida es
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rehabilitación de media estancia y otra para su tancia media de cada uno de ellos.
uso en unidades de agudos. No es un buen sistema de case-mix para uni-
Permite establecer indicadores de proceso dades de rehabilitación geriátrica, porque al
y resultado para la evaluación de diferentes tener éstas una estancia más prolongada que
unidades y, aplicando los protocolos de aten- en agudos ofrecen una falsa imagen de inefi-
ción asociados, ha demostrado mejorías en ciencia. Se podrían utilizar para valorar la
la nutrición, visión, ganancia funcional, fun- complejidad de los pacientes trasladados des-
ción cognitiva, interacción social e inconti- de las unidades de agudos, antes del ingreso.
nencia urinaria en determinados grupos de En este sentido, en Estados Unidos se están
pacientes. De igual manera, ha demostrado controlando los GRD que permiten ser dados
una disminución en las derivaciones a unida- de alta a una unidad de rehabilitación geriá-
des de agudos. trica (p. ej., GRD 014 accidente cerebrovas-
A pesar de que existen áreas donde no ha cular, GRD 113 amputación, etc.). El núme-
demostrado efecto alguno (p. ej., control del ro de GRD permitidos se ampliará en un fu-
dolor, caídas, úlceras por presión), de que el turo.
tiempo necesario para administrarlo es muy Asimismo, para intentar evitar un traslado
elevado y de que su implantación en España muy temprano de ciertos pacientes a unidades
es anecdótica, probablemente sea el sistema de de rehabilitación en un intento de acortar la
información más adecuado para su uso en re- estancia media, se están barajando posibilida-
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des de penalización económica a los hospitales cias entre unidades y para ajustarlas en la me-
466
que incurran en esta práctica. dición de resultados clínicos.
Desde la Sociedad Británica de Geriatría se
ha pedido al National Health Service que in-
cluya, además de los GRD, información sobre Coordinación
el número de reingresos de cada servicio y so- entre ámbitos asistenciales
bre el porcentaje de altas a residencias de an-
cianos. De esta manera se intenta explicar el Una de las iniciativas de mayor desarrollo
comportamiento anómalo de ciertos servicios en los últimos años es la «medicina gestiona-
médicos que consiguen una estancia media da» (managed care), que consiste básicamente en
muy baja a costa de aumentar los ingresos en seleccionar la cartera de servicios y el ámbito
residencias de ancianos y los reingresos hospi- más adecuado para la atención de una determi-
talarios. Estos servicios, «altamente eficientes», nada patología (disease management) o de un de-
están ofreciendo una pobre calidad asistencial, terminado grupo de enfermos (case manage-
especialmente en pacientes ancianos. De igual ment). En España esta iniciativa tiene un esca-
manera se solicita estudiar una corrección para so desarrollo a pesar del interés que suscita en
aquellos pacientes que tienen el alta desde el los planificadores sanitarios. Una de las pie-
hospital de agudos bloqueada en espera de una dras angulares del managed care es la relación
plaza residencial. Esta corrección permitiría di- entre ámbitos asistenciales, aspecto que sí preo-
ferenciar incrementos en estancia media no cupa en los profesionales implicados en la
achacables a los servicios sanitarios. atención del anciano.
La transferencia de un paciente de un ám-
bito asistencial a otro necesita una transferen-
Resource Utilization Groups (RUG)
cia paralela de información. El clínico necesi-
Es un sistema de case-mix de utilización en ta información de los objetivos del paciente,
servicios de media y larga estancia. Desde ene- del estado funcional basal, de los problemas
ro de 1999 se está utilizando de forma sistemá- médicos activos, de la presencia de trastornos
tica en los recursos de media y larga estancia del comportamiento, del tratamiento farma-
catalanes. Existen experiencias en otras comu- cológico, del soporte social y familiar, de la
nidades autónomas, pero su uso no está gene- necesidad de prótesis y otros equipamientos
ralizado. médicos, y de la capacidad de autocuidado.
A diferencia de los GRD que clasifican a los Sin esta información se pueden duplicar servi-
pacientes al alta hospitalaria y en función del cios, obviar problemas importantes del plan
diagnóstico principal, éste es un sistema de de cuidados y ofrecer información inconexa o
case-mix que se aplica en un corte transversal contradictoria al cuidador principal. Una in-
(en un momento determinado del ingreso) y se formación incompleta puede ocasionar graves
basa en la situación funcional del paciente, la errores en el tratamiento, como un traslado a
presencia de ciertos diagnósticos, la necesidad domicilio sin soporte vital (p. ej., sin oxígeno)
de determinadas técnicas de enfermería y los o la falta de comprensión de la situación fun-
minutos de rehabilitación aplicados. cional del paciente que puede ocasionar un
El algoritmo básico del RUG en su tercera traslado a un ámbito asistencial que no cum-
versión utiliza 108 variables y clasifica a los pa- pla las expectativas del paciente (p. ej., trasla-
cientes en siete grandes grupos y 44 subgrupos. do de un paciente rehabilitable a un nivel sin
Los candidatos idóneos, aunque no los únicos, rehabilitación).
a una unidad de media estancia serían los pa- Muy pocas organizaciones sanitarias en Es-
cientes incluidos en los primeros cuatro gran- paña tienen desarrollado un sistema de infor-
des grupos: rehabilitación, cuidados extensi- mación que asegure un acceso rápido y ágil a
vos, tratamientos especiales y complejidad clí- información relevante entre ámbitos asistencia-
nica. Es un sistema útil para detectar diferen- les (v. cap. 10). Es más, aún no existe un acuer-
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do claro sobre la información clave que habría traslado de un paciente desde un ámbito sani-
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que compartir entre los diferentes ámbitos. En tario a un nivel social. Los instrumentos liga-
este contexto, la mayoría de unidades sanita- dos a la medida del case-mix (GRD o RUG)
rias cuentan con una herramienta propia y par- tampoco valoran la comunicación entre ámbi-
ticular de valoración (médica, funcional y tos asistenciales. Las necesidades de informa-
mental), lo que complica mucho la comunica- ción se resumen en la tabla 38-3.
ción entre ellas, creando una ineficiencia clara. La coordinación siempre exige la existencia
Además, los médicos en un nivel asistencial de consenso entre diferentes proveedores de sa-
pueden no confiar de la información que le en- lud (hospitales, residencias, atención prima-
vía otro y, en consecuencia, puede duplicar ria) y entre diferentes profesionales y discipli-
pruebas diagnósticas. Por último, nuestro siste- nas, tal como señala la figura 38-1. La transi-
ma sanitario no estimula la comunicación efec- ción desde unidades de agudos a otras unida-
tiva entre clínicos ni entre instituciones. Este des debería exigir siempre la participación de
problema es más manifiesto si se trata de un un equipo especialista en geriatría.
Tabla 38-3. Puntos clave para asegurar la transición entre ámbitos asistenciales
Responsabilidades tanto del equipo que envía al paciente como del que lo recibe:
— Cambiar el concepto de un paciente que recibe el alta o que ingresa a un paciente en transición con continui-
dad de cuidados
— Comenzar a planificar la transición al siguiente ámbito desde el momento del ingreso del paciente en la unidad
— Incorporar las expectativas y preferencias del paciente y de su cuidador en el plan de cuidados
— Identificar el soporte social del paciente en función de su situación funcional y mental (p. ej., cómo y quién
cuidará del paciente al alta)
— Colaborar y comunicarse con otros médicos de diferentes ámbitos asistenciales para elaborar un plan de cui-
dados común
— Usar los medios de comunicación pactados previamente con otros ámbitos asistenciales (teléfono, fax, etc.)
evitando utilizar sólo el informe de alta
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
468
Atención primaria
Otros
Capítulo 39 471
471
Aunque la pregunta «¿qué es cuidar?» parez- muchas ocasiones se plantean situaciones difí-
ca trivial, la realidad es que la respuesta a la ciles de resolver, habitualmente por alteracio-
misma incluye una serie de facetas no siempre nes de conducta que el cuidador se ve en la ne-
bien conocidas. cesidad de afrontar.
Cuidar es prestar a una persona el soporte La figura del cuidador es muy importante,
necesario para la realización de sus actividades ya que es quien va a llevar a cabo todas estas
de la vida cotidiana y también cubrir sus nece- funciones y de quien en mayor medida va a de-
sidades sanitarias. La necesidad de cuidado se pender el anciano objeto de los cuidados.
produce, por tanto, cuando la persona por sí
misma no puede hacerse cargo de esos aspec-
tos de su vida, habitualmente a causa de una PERFIL DEL CUIDADOR
enfermedad y una discapacidad funcional o
psíquica secundaria necesitando de otro u Se suele distinguir entre dos tipos funda-
otros para hacerlo. mentales de cuidadores: el cuidador formal, que
Éste suele ser el caso de muchas personas es aquel que de manera profesional y con una
mayores. En muchas ocasiones el cuidado de formación adecuada para ello, realiza los cui-
un anciano dependiente es una labor que se dados, mientras que el cuidador informal sería
mantiene a lo largo del tiempo y cada día la aquel que, por determinadas circunstancias, se
intensidad de cuidado necesario es mayor, de- ve en la necesidad de hacerse cargo de una per-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bido a que el grado de dependencia puede au- sona que ya no puede valerse por sí misma, sin
mentar con el tiempo. tener, en principio, formación profesional acer-
En función de estas circunstancias y de otras ca del cuidado y ni recibir remuneración algu-
muchas, la tarea de cuidar a un anciano depen- na por ello. Sin embargo, es bien cierto que, so-
diente puede ser un acto arduo y complicado, bre todo en los últimos años, son frecuentes si-
pero a la vez una actividad realmente gratifi- tuaciones «mixtas» de cuidadores escasamente
cante, ya sea por la implicación afectiva y emo- formados que reciben una retribución econó-
cional que une al cuidador con la persona cui- mica.
dada o por la satisfacción personal que genera Estas distinciones conllevan que en ocasio-
la consecución de pequeños o grandes logros nes se infravalore la labor del cuidador infor-
en el día a día. mal que, estadísticamente hablando, es quien
El cuidado conlleva una serie de actividades lleva en su mayor parte la carga del cuidado
muy dispares y no todas ellas cómodas y fáci- de las personas mayores en España (el 85% de
les de realizar. Éstas pueden ir desde asisten- los cuidadores son familiares).
cia para el aseo diario, el vestido, la alimenta- Los cuidadores informales (tabla 39-1) son,
ción, hasta la administración de los bienes del en un alto porcentaje (83%), mujeres. Esto pro-
anciano cuidado, pasando por ayuda en los bablemente se deba a que aún hoy la mayor
desplazamientos, tanto por el interior del do- parte de las tareas de la casa son realizadas por
micilio como en el exterior, sin olvidar que en mujeres y el cuidado de las personas mayores
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aparezca, aunque el acuerdo sea que el mayor no ha recibido ninguna formación específica
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rote por los domicilios de los hijos, o que se en temas sanitarios, comprenda qué le ocurre
busquen recursos externos o institucionales. a su familiar, por qué suceden determinadas
En todo caso, que el acuerdo de que el cuida- cosas y cuál va a ser la progresión de la enfer-
do de la persona dependiente se divida entre medad. También es importante que reconozca
los hijos puede originar conflictos por la ma- qué situaciones pueden ser consideradas como
nera y la intensidad de llevar a cabo tales normales y cuáles no. Además, es primordial
acuerdos. que sepan en qué medida deben prestar una
Mención aparte merecería la cuestión de las determinada ayuda y en qué medida, si sobre-
nueras cuidadoras. Se tiende a pensar, a causa pasan ese límite, pueden provocar que la de-
del estereotipo existente, que la relación entre hi- pendencia del mayor aumente al realizar acti-
jos políticos y suegros no es buena y que una vidades que él todavía podría continuar reali-
nuera cuidadora no va a atender con la misma zando.
eficacia y cariño que una hija propia a un ancia-
no dependiente. Esto no es obligado, existiendo
en muchas ocasiones una relación de cuidado Necesidad de recursos
correcta y comprometida hacia la persona cuida-
da. Hay veces en la que incluso es una ventaja Los recursos que en un momento dado pue-
mantener una relación de afectividad algo más den necesitar tanto el cuidador como el cuida-
lejana que la de un hijo propio, porque eso per- do pueden ser sociales y económicos:
mite una cierta distancia emocional que hace ver
el cuidado de una manera más objetiva. 1. Sociales: son los recursos que están dispo-
En resumen, es muy importante conocer el nibles en una determinada comunidad; el
perfil del cuidador, dado que los cuidados que acceso a ellos suele varia en función de la
él mismo reciba van a depender de la multitud demanda.
de variables que componen su persona y la re- 2. Económicos: pensiones, ayudas en la com-
lación que le une con la persona mayor depen- pra de gafas, dentaduras, sillas de ruedas,
diente. cojines antiescara, etcétera.
del cuidado
El conocimiento de estas necesidades y el
hecho de tratar de cubrirlas a tiempo hace que Es muy importante que el cuidador planifi-
el cuidado sea más apropiado y efectivo, tanto que cómo llevar a cabo el cuidado, para así ha-
para la persona que recibe los cuidados como cerlo de manera adecuada. Es importante tam-
para el cuidador. Las necesidades pueden ser bién establecer rutinas de cuidado, repartir res-
tan variadas como lo son las circunstancias que ponsabilidades, establecer prioridades, etc.
rodean la relación de cuidado y a sus protago- Todo ello teniendo en cuenta que siempre pue-
nistas, siendo comunes en prácticamente todas den surgir imprevistos, pero cuanto mejor sea
las situaciones. la planificación del cuidado, mejor se podrán
afrontar las situaciones no planificadas.
Necesidad de información
acerca de la patología origen Necesidad de adaptación
del cuidado del entorno
Para prestar un cuidado adecuado es im- En muchas ocasiones es necesario adaptar
portante que el cuidador, que por lo general la vivienda o algunas partes de ella para el
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Parece asumirse que los cuidadores nunca Todos estos problemas pueden desembocar
pueden estar cansados o desanimados y que en el síndrome de burn-out, sensación de «estar
deben estar centrados exclusivamente en la ne- quemado», definido como un cansancio emo-
cesidad de cuidar, dejando a un lado que tam- cional que comporta pérdida de motivación y
bién tienen que ser cuidados. El estrés profesio- de forma eventual progresa hacia sentimientos
nal es un desequilibrio entre las necesidades y de inadecuación y de fracaso.
capacidades de los profesionales y las deman-
das del trabajo. Entre las causas que generan
el estrés en el ámbito sanitario destacan: EL CUIDADO DEL CUIDADOR
1. La gran responsabilidad que comporta la Los profesionales de la geriatría y la geronto-
asistencia sanitaria. logía deben abordar la problemática de los cui-
2. Falta de ayuda y comprensión percibida dadores desde un punto de vista multidiscipli-
por los profesionales. nario, proporcionando el apoyo e información
3. Escasa participación de los profesionales que precisa, así como facilitando los recursos
en los objetivos de la organización. apropiados a las necesidades tanto del cuidador
4. Excesiva burocratización. como del mayor al que cuida.
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Capítulo 40 481
481
Este capítulo tiene por objeto analizar los ria clínica sino también en distintas bases de
derechos de las personas mayores, partiendo datos, nos hace ser vulnerables, transparentes e
de los derechos humanos como base sustenta- indefensos ante los demás.
dora de todos los derechos, y teniendo en cuen- El desarrollo de las personas y de las socie-
ta asimismo no sólo las declaraciones de dere- dades requiere unas condiciones que permitan
chos humanos y pactos, sino también la norma satisfacer determinadas necesidades y alcanzar
española por excelencia que es la Constitución grados dignos de calidad de vida. Es decir, a
junto con la legislación vigente y su aplicación medida que mejoran las condiciones materia-
en nuestro territorio. les de vida y se incrementa el nivel educativo,
Estos principios normativos nos sirven de las personas valoran y aspiran a satisfacer ne-
base para adoptar una actitud crítica ante las si- cesidades superiores. El conjunto de condicio-
tuaciones cotidianas, que se repiten en el caso nes que se van reconociendo como necesarias
de las personas mayores dentro del ámbito sa- para una calidad de vida se amplía continua-
nitario, trasladando lo general a lo concreto: mente.
un hospital público adscrito a la red pública Es la Ley General de Sanidad la primera
sanitaria de la Comunidad de Madrid, donde a ley que viene a regular los derechos y deberes
través del Servicio de Atención al Paciente, se de los usuarios de la atención sanitaria en Es-
reciben las posibles situaciones conflictivas y paña. En ella se recoge una serie de preceptos
de información para las que son requeridos sus sobre la obligación de los poderes públicos de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
libertad entendida como independencia; por esto nuevas: ¿por qué el reconocimiento de estas
no es extraño que se consideren como perfec- exigencias es un síntoma de «civilización»?,
tos los deberes de no interferencia en la vida ¿qué autoriza a los países que han ratificado
ajena y cuando proteja la independencia de la Declaración de 1948 a decretar qué es «lo
esa vida. civilizado» y qué no lo es?
Deberes de obligación imperfecta o amplia son, Esta Declaración recogió los derechos de la
por el contrario, aquellos que obligan, pero primera generación o libertad y los derechos de
dejando un espacio para las excepciones, por- la segunda generación o de la igualdad.
que se trata en principio de deberes positivos, La primera generación: los derechos de la libertad
de «deberes de beneficiencia», a los que pare- son derechos individuales, civiles y políticos,
ce que acompañan dos características: pueden que exigen respeto a la dignidad de la persona,
entrar en colisión con otros, y nadie puede se- su integridad física, autonomía y libertad fren-
ñalar en qué medida son universalmente exi- te a los poderes constituidos, y garantías proce-
gibles. sales.
La legitimidad del poder político para Hob- La segunda generación: los derechos de la igual-
bes y Locke, Pufendorf, Kant y los restantes dad. En éstos se exige cierta intervención del
contractualistas, procede del pacto sellado para Estado para garantizar a los individuos los
proteger esos derechos naturales racionales, bienes sociales básicos como la educación, la
más adelante llamados «derechos humanos». salud, el trabajo, la protección social.
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1. Artículo 39.1: «Los poderes públicos ase- artículo II-85: «Derechos de las personas ma-
485
gurarán la protección social, económica y yores. La Unión reconoce y respeta el derecho
jurídica de la familia». de las personas mayores a llevar una vida dig-
2. Artículo 41: «Los poderes públicos manten- na e independiente y a aparticipar en la vida
drán un régimen público de Seguridad So- social y cultural».
cial para todos los ciudadanos; que garanti- En la Carta de los Derechos Fundamentales
ce la asistencia y prestaciones sociales sufi- de la Unión Europea (2000/C 364/01) en su
cientes ante situaciones de necesidad […]». artículo 25 se recoge lo siguiente respecto a los
3. Artículo 43: derechos de las personas mayores: «La Unión
a) «Se reconoce el derecho a la protec- reconoce y respeta el derecho de las personas
ción de la salud.» mayores a llevar una vida digna e independien-
b) «Compete a los poderes públicos or- te y a participar en la vida social y cultural».
ganizar y tutelar la salud pública a
través de medidas preventivas y de las
prestaciones y servicios necesarios. En la Constitución Española
La ley establecerá los derechos y de-
En un punto anterior de este capítulo se trata
beres de todos al respecto.»
el contenido de la Constitución Española como
4. Artículo 49: «Los poderes públicos reali-
la norma básica que salvaguarda los derechos
zarán una política de previsión, tratamien-
de todas las personas, independientemente de
to, rehabilitación e integración de los dis-
su edad y género; ahora bien, cabe destacar que
minuidos físicos, sensoriales y psíquicos a
en la misma no se hace referencia al anciano ni
los que prestarán la atención especializada
mayor, sino a la tercera edad y más específica-
que requieran […]».
mente en su artículo 50 se recoge lo siguiente:
5. Artículo 50: «Los poderes públicos garan-
«Los poderes públicos garantizarán, mediante
tizarán, mediante pensiones adecuadas y
pensiones adecuadas y periódicamente actuali-
periódicamente actualizadas, la suficien-
zadas, la suficiencia económica a los ciudadanos
cia económica a los ciudadanos durante la
durante la tercera edad. Asimismo, y con inde-
tercera edad. Asimismo y con indepen-
pendencia de las obligaciones familiares, pro-
dencia de las obligaciones familiares, pro-
moverán su bienestar mediante un sistema de
moverán su bienestar mediante un sistema
servicios sociales que atenderán sus problemas
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
emitirá la sentencia, con posterior inscripción En el Código Civil Título VI, artículos 142 y
486
de la resolución en el Registro Civil. siguientes, se recoge esta obligación.
El Código Civil contempla en su artículo En las Sentencias de las Audiencias Provin-
200 la incapacitación legal y el nombramiento ciales y del Tribunal Supremo se expresan en el
de un tutor o curador con el fin de proteger a mismo sentido a que se refiere el Código Civil o
aquellas personas con deficiencias permanen- en el sentido de otorgar la obligación de alimen-
tes de carácter físico o psíquico que les impida tos a los poderes públicos, tal como viene reco-
gobernarse por sí mismas. La sentencia de in- gido en el RD 2620/1981, de 24 de julio, por el
capacitación debe especificar su extensión y lí- que se regula la concesión de ayudas del Fondo
mites, de tal forma que se modula la incapaci- Nacional de Asistencia Social a ancianos y en-
dad de cada sujeto en función de su capacidad fermos o inválidos incapacitados para el trabajo.
de discernimiento. La figura del tutor es nece- Por otra parte, la Administración se hace car-
saria cuando se considere al anciano incapaz go de la prestación económica a las familias que
para todos los aspectos de la vida civil, mien- tengan a su cargo ancianos, a través de benefi-
tras que el curador sólo será necesario que in- cios fiscales tanto nacionales como autonómicos
tervenga en aquellos actos en los que la sen- (Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas
tencia considera incapaz al encausado. fiscales, administrativas y del orden social).
Obligación de alimentos
En el Código Civil también se recoge la obli- Tabla 40-1. Elementos del consentimiento
gación de alimentos que nace desde la solida- informado
ridad en la familia, para defender a personas
que por su edad, salud o circunstancias socio- • Proceso continuo, hablado, que en ocasiones re-
quiere apoyo escrito
económicas, no disponen de los medios nece-
• Debe ser voluntario
sarios para sobrevivir con dignidad e impone a • Debe facilitar información suficiente: objetivos,
la familia la obligación de actuar con solidari- beneficios, riesgos, efectos secundarios, otras op-
dad entre sus miembros. ciones
Existen autores que consideran esta norma • Información comprensible, adaptada al nivel so-
del Código Civil como anticonstitucional, pues ciocultural del paciente
sólo sería constitucional la obligación de los pa- • Capacidad del sujeto preservada
• Proceso de elaboración de la información recibi-
dres de sostener a sus hijos menores, y el deber
da, y toma de decisión
recíproco de socorro mutuo de los cónyuges.
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extrema pobreza en la que viven y que se trans- ses del mundo la única fuente de provisión de
488
mite a las generaciones siguientes. Están afec- cuidados ante las situaciones de enfermedad y
tados por situaciones de exclusión social, falta discapacidad. Las consecuencias de las gue-
de posibilidades de participar en actividades de rras, desordenes civiles y enfermedades como
desarrollo, un muy limitado acceso a la aten- el virus de la inmunodeficiencia humana
ción sanitaria, inexistencia o ínfimo desarrollo (VIH)/sida, genera la existencia de millares de
de los sistemas de pensiones, falta de redes de abuelas cuidadoras y madres sustitutas. La vio-
servicios sociales, viviendas que no reúnen lación de sus derechos y las situaciones de
condiciones dignas. violencia y abuso se producen ante tres situa-
Las exigencias de privatización de los siste- ciones de discriminación: el sexo, la edad y la
mas de Seguridad Social suponen una discri- pobreza.
minación para los mayores de los países en Las mujeres mayores de los países en de-
desarrollo que cuentan con unas rentas bajas. sarrollo sufren especialmente los efectos de esta
Los efectos del pago de la deuda externa im- situación, agudizada por su mayor exclusión
piden destinar recursos económicos al desarro- social por una vida de desigualdad de sexo, su
llo de políticas de bienestar social para las per- mayor longevidad en comparación a los hom-
sonas mayores. Los programas para reducir la bres y su soledad al ser en su mayoría viudas.
pobreza no incluyen a las personas mayores, a
pesar de que están aumentando el número de
mayores en situación de pobreza. EL SERVICIO DE ATENCIÓN
La propuesta de Naciones Unidas de hace AL PACIENTE DEL HOSPITAL
ya tres décadas de que los países desarrollados DE GETAFE
destinasen el 0,7% del producto interior bruto
(PIB) a programas de cooperación al desarro- En todos los hospitales públicos de la Co-
llo, sólo se cumple en la actualidad por tres es- munidad de Madrid existe un Servicio de
tados. También es preocupante que a menudo Atención al Paciente orientado a intervenir
los créditos anuales anunciados o comprometi- frente a la demanda de la problemática social
dos no llegan a gastarse sino en una baja pro- que presentan entre otros colectivos la pobla-
porción. ción mayor, de forma ambulatoria u hospita-
Las personas mayores tienen mucha capaci- laria, teniendo como objetivo la información y
dad de iniciativa para organizarse en grupos y orientación no sólo de todos aquellos aspectos
redes, pero la falta de educación y conocimien- concernientes a su estancia en el centro, sino
to de sus derechos, las situaciones de pobreza y también velando por el cumplimiento sobre los
exclusión social impiden la realización de sus derechos y deberes contemplados en la norma-
derechos. tiva vigente. Asimismo, existe dentro de este
servicio una Unidad de Trabajo Social que di-
rige sus esfuerzos a la reinserción social, fami-
Envejecimiento y sexo liar y laboral del paciente cuando es dado de
alta (v. cap. 22).
Las mujeres mayores deben ser objeto de es-
pecial protección en la defensa de sus derechos.
Padecen más carencias en múltiples aspectos: LEY DE AUTONOMÍA
menos ingresos, más discapacidad, más sole- Y DEPENDENCIA
dad, menos acceso a la educación, a la cultura,
al ocio. Su participación en los procesos de El envejecimiento de la población que supo-
toma de decisiones es muy escasa todavía. ne un enorme progreso en el desarrollo de los
Pero, sobre todo, asumen las tareas de cui- pueblos del mundo representa un importante
dado en el seno familiar, aun en edades avan- reto en las políticas y sistemas públicos de bien-
zadas, constituyendo en la mayoría de los paí- estar social, para permitir que las personas ma-
GUILLEN_2ed_481_494_40_AM.qxd 31/10/07 11:21 Página 489
te una correlación entre edad y discapacidad: La Ley establece un nivel mínimo de protec-
el 32% de mayores de 65 años son dependien- ción, definido y garantizado económicamente
tes frente a un 5% del resto de edades, con por la Administración General del Estado.
más del 80% de los dependientes mayores de Asimismo, como un segundo nivel de protec-
65 años, lo que supone 1.125.000 personas sus- ción, la Ley contempla un régimen de coopera-
ceptibles de ser protegidas por un seguro o sis- ción y financiación entre la Administración
tema de dependencia. General del Estado y las comunidades autó-
Existe una variedad de motivos que justifi- nomas mediante convenios para el desarrollo y
can la necesidad de encontrar un sistema dife- aplicación de las demás prestaciones y servi-
rente de atención a los dependientes: cios que se contemplan en la Ley. Finalmente,
las comunidades autónomas podrán desarro-
1. Dependencia durante largos períodos de llar, si así lo estiman oportuno, un tercer nivel
tiempo. adicional de protección a los ciudadanos.
2. Más peso del nivel de cuidados que los
diagnósticos médicos.
3. Es fundamental preservar las funciones que NORMATIVA DE CONSULTA
mantiene y recuperar las funciones perdi-
das, además de diagnosticar y tratar las en- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sa-
fermedades. nidad.
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Antes de rellenar este documento es necesario hacer una lectura detenida de «las consideraciones sobre el docu-
mento de voluntades anticipadas» y buscar la ayuda y orientación de un profesional para valorar el alcance de sus
decisiones. Respecto a los apartados I, II y III se entenderán como complementarios y sucesivos, ya que sin la es-
pecificación de los principios y las situaciones sanitarias a que se hace referencia en los apartados I y II, las instruc-
ciones del apartado III no tienen sentido.
Yo…………………… mayor de edad, con DNI n.o ……………… y con domicilio en ………………………………
calle …………………………………………………………… número ……… con capacidad para tomar una deci-
sión de manera libre y con información suficiente que me ha permitido reflexionar, expreso las voluntades antici-
padas, que expresan MI VOLUNTAD ACTUAL, de acuerdo con lo que dispone la Ley 1/2006, de 3 de marzo de Vo-
luntades Anticipadas, que quiero que se tenga en cuenta sobre mi atención sanitaria cuando me encuentre en una
situación en que, por diferentes circunstancias derivadas de mi estado físico y/o psíquico, no pueda expresar mi vo-
luntad:
Continúa
GUILLEN_2ed_481_494_40_AM.qxd 31/10/07 11:21 Página 492
V. OTRAS INSTRUCCIONES que, dentro de este contexto, no sean contrarias al ordenamiento jurídico ni a la
lex artis:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Continúa
GUILLEN_2ed_481_494_40_AM.qxd 31/10/07 11:21 Página 493
Tomado de http://dganal.caib.es/voluntats_anticipades/docs/modelo_orientativo.pdf
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Capítulo 41 497
497
CAÍDAS EN EL ANCIANO
E. Marañón Fernández y R. Mesas Sotos
Trastornos hidroelectrolíticos
Cualquier entidad que altere la marcha y el
Neoplasias equilibrio es causa de caídas, como la hidroce-
Infecciones falia a presión normal con un patrón frontal
de la marcha, accidente cerebrovascular agu-
do residual, enfermedad de Parkinson, etc. Las
entidades asociadas a debilidad muscular en
mia. Sus principales causas suelen ser: car- miembros inferiores (principalmente miopatías
diovasculares, como arritmias, estenosis y neuropatías periféricas) se asocian a caídas.
aórtica, infarto agudo de miocardio, mio- La demencia incrementa en tres veces el
cardiopatía hipertrófica, tromboembolia riesgo de caer, debido a la falta de conciencia
pulmonar; deshidratación, anemia grave o del peligro, a alteraciones visuoespaciales y del
hemorragias; síndrome vasovagal; enfer- equilibrio asociadas.
medades metabólicas, y fármacos que ori-
ginan hipotensión. Los síncopes provocan
Trastornos de la marcha y el equilibrio
el 1% de las caídas.
En los ancianos las causas cardiovascu- Son muy frecuentes y pueden deberse a
lares de síncope son un 50%, mucho más múltiples factores muchas veces imbricados,
frecuentes que en los jóvenes, y su estudio como deficiencias sensoriales, parkinsonismo,
exige con frecuencia realizar una explora- enfermedad cerebrovascular, arritmias, hipo-
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des hospitalarias tradicionales, sobre todo sobre todo si requieren hospitalización, son pos-
501
si presentan deterioros graves previos al in- teriormente institucionalizados en residencias.
greso; las unidades de geriatría hospitalaria
tienen, entre otras importantes justificacio-
nes, una razón más en el control y el trata- Muerte
miento de estos pacientes.
Los accidentes son la quinta causa de muerte
en ancianos, y las caídas son los accidentes más
Síndrome poscaída e incapacidad frecuentes. La mortalidad se asocia a edad avan-
zada, sexo femenino, estancia prolongada en el
La posibilidad de que se produzca, tras una caí- suelo, pluripatología, polifarmacia y deterioro
da, una incapacidad física secundaria a la lesión cognitivo. Las caídas con estancia prolongada
es grande. También hemos de valorar la apari- en el suelo se asocian a hipotermia, rabdomióli-
ción del llamado síndrome poscaída, que consiste sis, úlceras por presión, deshidratación, enferme-
en la falta de confianza del paciente por miedo a dad tromboembólica y todas las consecuencias
volver a caerse y la consiguiente restricción en la de la inmovilización prolongada.
movilidad (bien sea por el propio individuo o por
sus cuidadores), todo lo cual implica la aparición
del círculo de más incapacidad funcional, mayor
APROXIMACIÓN
aislamiento social y la consecuente depresión.
A LA PREVENCIÓN
DE LAS CAÍDAS
Institucionalización
A toda persona mayor de 75 años se le debe
Tal como muestran algunos estudios, hasta interrogar sobre las caídas en el año previo y
un 50% de los pacientes que experimentan caídas, seguir las directrices expuestas en la figura 41-1.
>75 años
Sin caídas Programa
Preguntar sobre caídas previas
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Intervención guiada
Valoración de factores predisponentes y precipitantes a factores de riesgo
identificados
Como queda expuesto, lo esencial es detectar bientales no son efectivos en ancianos sin caída
502
factores de riesgo de caída y realizar una in- previa.
tervención dirigida a corregirlos. Las reco- Repasaremos a continuación la evidencia
mendaciones específicas de intervención se- existente sobre las estrategias de prevención.
gún los factores de riesgo detectados se expo- Las dividiremos en estrategias únicas y múl-
nen en la tabla 41-3. tiples.
Las estrategias que han demostrado, en en-
sayos aleatorizados, que disminuyen el riesgo
de caída en ancianos de la comunidad son las Estrategias únicas
siguientes (entre paréntesis se expresa el por-
centaje de reducción del riesgo):
Entrenamiento de la fuerza y el equilibrio
1. Ejercicios de entrenamiento del balance y Reducen el riesgo en un 15-50%. En varios
la marcha y de potenciación muscular estudios se demuestra que no sólo los progra-
guiado por fisioterapeuta (14-27%). mas individualizados lo reducen, sino que los
2. Disminución gradual de psicofármacos programas de grupo son efectivos, sobre todo
(39%). si incluyen Tai Chi y otras técnicas que traba-
3. Modificación de riesgos ambientales tras jen el equilibrio. Estos programas de entrena-
la hospitalización, guiado por un terapeu- miento de fuerza y equilibrio inciden sobre nu-
ta ocupacional (19%), sobre todo quitar al- merosos factores de riesgo de caídas: fuerza
fombras, utilizar un calzado seguro, usar muscular, flexibilidad, equilibrio, coordina-
alfombras de baño no deslizantes, luz noc- ción, propiocepción, tiempo de reacción y pa-
turna o poner barandillas en las escaleras. trón de la marcha; incluso en los muy ancianos
4. Valoración multifactorial de los riesgos e y frágiles. Se deben determinar el tipo, la dura-
intervención por objetivos según los factores ción y la intensidad, así como métodos de me-
de riesgo identificados (25-39%): jorar el cumplimiento a largo plazo a estos pro-
a) Revisión y reducción de fármacos. gramas. Son programas caros, lo que puede
b) Entrenamiento en el equilibrio y la restringir el acceso y reducir su efectividad a
marcha. largo plazo.
c) Ejercicios de potenciación muscular. Por todo ello los ejercicios de fuerza y equi-
d) Evaluación de la hipotensión ortostá- librio se recomiendan para la prevención de caí-
tica y estrategias para evitarla. das y de lesiones secundarias a éstas.
e) Valoración médica y cardiovascular y
tratar la patología que se evidencie.
Vitamina D y calcio
El paciente con riesgo de caer y sus cuidado- La vitamina D, además de mejorar el me-
res deben ser informados de los factores de ries- tabolismo del hueso, tiene importancia en la
go específicos que se han encontrado. Además, función muscular, y disminuye la atrofia mus-
se les debe instruir en cómo levantarse del sue- cular.
lo en caso de caída (rodar hasta encontrar apo- En un ensayo clínico con distribución alea-
yo, colocarse de lado y ayudarse con el apoyo), toria, que incluyó a mujeres frágiles con défi-
y recomendarles el uso de la telealarma. cit de vitamina D, el suplemento de colecalci-
En ancianos sin caídas y sin alteración de la ferol y calcio frente a calcio sólo durante 12 se-
marcha o el equilibrio, participar en programas manas mejoró la fuerza muscular y redujo
de entrenamiento del equilibrio y la potencia- casi un 50% las caídas. Este efecto preventivo
ción muscular no supervisados reduce las caí- de caídas fue igual en un estudio del mismo
das en un 29-49% (fig. 41-1). En cambio, los grupo a 3 años. Tras fractura de cadera se re-
programas no específicos, los abordajes cogni- dujo un 50% el riesgo de caídas en mujeres a
tivo-conductuales y las modificaciones am- quienes se adminsitró vitamina D. Parece que
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Circunstancias en caídas previas Cambios ambientales y en actividades peligrosas para reducir re-
currencia de caídas
Alteración de la vibración bulación y calzado que encierre el pie de tacón bajo y suela fina
Deterioro cognitivo Disminuir fármacos que afecten a la cognición
< Fuerza muscular Informar al cuidador de los déficits cognitivos
Modificar factores ambientales
Fisioterapeuta para mejorar la marcha, equilibrio y potenciación
muscular
Evaluación ambiental tras el alta Quitar alfombras, iluminación nocturna, barandillas, alfombrilla
de baño no deslizante
a
La alteración de la sensibilidad vibratoria es más sensible que la alteración de la propiocepción para la neuropatía. Si la marcha empeo-
ra con ojos cerrados y mejora con mínima ayuda es por alteración de la propiocepción.
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2. Mejora de las transferencias y la deam- ción), así como la adherencia a usarlo y el efec-
505
bulación con o sin ayudas. to en prevención de la fractura de cadera no
3. Mejora del calzado utilizado. han sido consistentes. En una revisión de
4. Detección de problemas médicos no de- 14 ensayos se concluye que éstos disminuyen
tectados y su tratamiento posterior. el riesgo de fractura sólo en ancianos institu-
5. Revisión y ajuste de fármacos (sobre cionalizados de alto riesgo.
todo psicofármacos).
6. Prueba visual y valoración por parte del
Conclusiones
oftalmólogo.
7. Protectores de cadera.
En la prevención de caídas resultan efec-
8. Educación del personal y los pacientes
tivos:
sobre prevención de las caídas.
9. Tarjetas de alerta de riesgo. 1. Entrenamiento de la fuerza y el equilibrio.
10. Valoraciones poscaída. 2. Suplementos de vitamina D y calcio.
11. Valoración y modificación de riesgos 3. Disminución progresiva de psicofármacos.
ambientales. 4. Cirugía de cataratas.
5. Valoración profesional de riesgos ambien-
Limitaciones de las intervenciones tales si hay antecedentes de caída.
múltiples 6. Programas múltiples de valoración y re-
ducción de riesgos, pero son caros.
No se puede diferenciar qué parte de la in-
tervención es efectiva, ya que se modifican va- En la prevención de lesiones asociadas son
rios factores de riesgo de caídas. Se requiere efectivos:
mucho tiempo y esfuerzo para poner en mar-
cha una estrategia múltiple cuando el uso de 1. El entrenamiento de la fuerza y el equili-
uno o dos de sus componentes es igual de efec- brio da la mejor y más consistente evi-
tivo. Además, a veces se considera una inter- dencia.
vención ineficaz y lo que realmente ha fallado 2. Los suplementos de vitamina D y calcio.
es la adherencia a la intervención. 3. Uso de protectores de cadera en la preven-
Estas intervenciones múltiples para dismi- ción específica de fracturas de cadera.
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9. Exploración del sistema locomotor: valorar dor tiende a ayudar al paciente, nos orien-
507
dolor, deformidades, amplitud del movi- ta a que existe alteración de la marcha y el
miento de articulaciones y, sobre todo, la equilibrio, y por lo tanto, riesgo de caída.
debilidad muscular en extremidades infe- Existe una versión en que se mide el tiem-
riores, en especial de extensores y abducto- po «levántese y ande cronometrado», dis-
res de la cadera y de los flexores plantares. tinguiendo tres grupos de riesgo: menos
10. Marcha y equilibrio. Los trastornos del de 20 s, entre 20 y 30 s y más de 30 s.
equilibrio y la marcha son los factores más 2. «Golpe en el esternón»: con el paciente en
determinantes de caídas. Dependen de la pie, se le dan tres pequeños golpes en me-
integración del sistema visual, vestibular y dio del esternón. Si tiene buen equilibrio
propioceptivo. El control postural básico no titubeará, alertándonos de riesgo en
se evalúa mediante la prueba de Romberg caso de suceder lo contrario.
(oscilaciones al permanecer de pie con los 3. «Alcance funcional»: con la base de sus-
pies juntos y los ojos cerrados). La esta- tentación fija, extender el brazo hacia de-
ción unipodal y la marcha «en tándem» tam- lante. Si la distancia alcanzada es inferior
bién valoran el equilibrio. Si el paciente a 10 cm, se le considera muy frágil y con
se mantiene sobre un solo pie durante riesgo de caída. Se utiliza en pacientes con
30 s, y camina «en tándem» 3-4 m, su con- dependencia grave que no pueden reali-
trol postural intrínseco está intacto. Si zar otras pruebas, y está validado como
aguanta menos de 5 s en estación unipo- factor predictivo de caídas de repetición.
dal, es de alto riesgo, y se asocia a caída
con lesión secundaria.
La escala de Tinetti es el instrumento Datos complementarios
fundamental por el que se evalúan los
componentes de la marcha y el equilibrio, Básicamente son los siguientes: hemograma
teniendo más valor predictivo que el exa- sistemático, glucemia, urea, iones, análisis ele-
men neuromuscular. En el anexo 41-1 mental de orina, hormonas tiroideas, vitamina
se transcribe esta escala completa, cuyos B12, tomografía computarizada craneal si exis-
apartados globales acogen una puntua- te traumatismo craneoencefálico o focalidad en
ción máxima de 28 puntos. Una puntua- la exploración neurológica, electrocardiograma
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ayudas para conseguir una deambulación American Geriatric Society, British Geriatric Society,
and American Academy Of Orthopaedic Surgeons 509
más segura (andadores, bastones, muletas,
Panel on Falls Prevention. Guideline for the preven-
etc.). Para ello se requiere una valoración
tion of falls in older people. J Am Geriatr Soc.
realizada por los componentes rehabilita- 2001;49:664-72.
dores del equipo interdisciplinario. Es muy Josephson KR, Fabacher DA, Rubenstein LZ. Home
interesante la experiencia existente de pro- safety and fall prevention. En: Ferrel BA, Rubens-
gramas de fisioterapia domiciliaria en pa- tein LZ, directors. Geriatric Home case. Clin Geriatr
cientes con estos problemas, que han de- Med. 1991;4:707-32.
Kannus P, Sievänen H, Palvanen M, Parkkari J. Pre-
mostrado la mejoría de la marcha y el
vention of falls and consequent injuries in elderly pe-
equilibrio, y una disminución del 30-50% ople. Lancet. 2005;336:1885-93.
de las caídas registradas con posterioridad. Mader SL. Aging and postural hypotension. J Am Ge-
4. Si existe incapacidad no tratable, como riatr Soc. 1989;37:129-37.
por ejemplo, hemiparesia residual, ataxia, Obonyo T, Drummond M, Isaacs B. Domiciliary
deformidad articular, etc., se debe intentar physioterapy for old people who have fallen. Int Re-
habil Med. 1983;5:157-60.
un período corto de rehabilitación, reali-
Robbins AS, Rubenstein LZ, Josepson KR, et al. Pre-
zado idealmente en niveles geriátricos con dictors of falls among elderly people. Results of two
esta filosofía asistencial. population-based studies. Arch Intern Med. 1989;
5. Es bien conocido que el uso de limitacio- 149:1628-33.
nes de la movilidad tanto físicas (diversos ti- Rubenstein LZ, Robbins AS, Josephson KR, et al. The
pos de ataduras) como químicas (léase value of assessing falls in elderly population. A ran-
psicofármacos) son per se un factor que domized clinical trial. Ann Intern Med. 1990;113:
308-16.
contribuye a que se produzcan caídas. Speediley M, Tinetti ME. Falls and injuries in frail and
Pueden ser difícilmente apropiadas en un vigorous community elderly patients. J Am Geriatr
enfermo agudo o con demencia grave, sa- Soc. 1991;39:46-52.
biendo de antemano que el impacto so- Tinetti ME. Factors associated with serious injury du-
bre la calidad de vida derivado de su uso ring falls by ambulatory nursing home residents. J
es a veces peor que la propia caída. Exis- Am Geriatr Soc. 1984;35:644-8.
Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobi-
ten otras alternativas, como protectores de lity problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc.
cadera, utilización de camas al nivel del 1986;34:119-26.
suelo, empleo de telealarmas, etc., que Tinetti ME, Ginter SF. Identifying mobility disfunc-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pueden utilizarse con éxito en ocasiones tions in elderly patients. JAMA. 1988;259:1190-3.
concretas. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF, et al. Risk factors
for falls among elderly persons living in the commu-
nity. N Engl J Med. 1988;319:1701-7.
Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall risk index
Bibliografía for elderly patients based on number of chronic disa-
bilities. Ann Intern Med. 1986;80:429-43.
Ahmad RAS, Watson RDS. Treatment of postural hi- Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl
potension. A review. Drugs. 1990;89:74-85. J Med. 2003;348:42-9.
GUILLEN_2ed_495_512_41_AM.qxd 31/10/07 11:21 Página 510
I. EQUILIBRIO
Instrucciones. El sujeto debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Deben describirse los resultados de
las maniobras
Equilibrio sentado
Se inclina o desliza en la silla 0
Firme y seguro 1 ––– –––
Levantarse
Incapaz sin ayuda 0
Capaz utilizando los brazos como ayuda 1
Capaz sin utilizar los brazos 2 ––– –––
Intentos de levantarse
Incapaz sin ayuda 0
Capaz, pero necesita más de un intento 1
Capaz de levantarse en el primer intento 2 ––– –––
Equilibrio en pie
Inestable 0
Estable con aumento de la base de sustentación (los talones separados más de 10 cm) 1
o usa bastón, andador u otras ayudas
Base de sustentación estrecha; no requiere ayudas 2 ––– –––
Empujón
Paciente en posición firme con los pies tan juntos como sea posible; el examinador
empuja ligeramente el esternón del paciente con la palma de la mano tres veces
Éste tiende a caerse 0
Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo 1
Firme 2 ––– –––
Giro de 360º
Pasos discontinuos 0
Pasos continuos 1 ––– –––
Continúa
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Sentarse
Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla) 0
Usa los brazos o tiene un movimiento que no es suave 1
Seguro, movimiento suave 2 ––– –––
II. MARCHA
Instrucciones. El sujeto en pie junto al examinador; camina por el pasillo o por la habitación, primero con su paso habi-
tual, regresando con paso «rápido, pero seguro» (usando sus ayudas habituales para la marcha, como bastón o andador)
Trayectoria
(estimada en relación con los baldosines del suelo de 30 cm de diámetro; se observa
la desviación de un pie en 3 m de recorrido)
Desviación marcada 0
Desviación moderada o leve, o utiliza ayudas 1
Recto, sin utilizar ayudas 2 ––– –––
Continúa
GUILLEN_2ed_495_512_41_AM.qxd 31/10/07 11:21 Página 512
Tronco
Marcado balanceo o utiliza ayudas para caminar 0
No hay balanceo, pero hay flexión de las rodillas o espalda, o separa los brazos hacia 1
fuera
No hay balanceo, no hay flexión, no utiliza los brazos ni usa ayudas 2 ––– –––
Postura en la marcha
Talones separados 0
Talones que casi se tocan mientras camina 1 ––– –––
Capítulo 42 513
513
SÍNDROME DE INMOVILIDAD
C. Jiménez Rojas y C. Gutiérrez Bezón
El inmovilismo es uno de los grandes sín- Los datos disponibles sobre la población
dromes geriátricos; debe ser considerado como española revelan que, en el medio comunita-
un problema médico independiente y requie- rio, un 6% de la población mayor de 65 años
re, como tal, una valoración y un tratamiento presenta dificultad para andar por su propia
específicos. Se define como el descenso de la casa, un 12,7% para subir escaleras y un 12,4%
capacidad para desempeñar actividades de la para salir y andar por la calle. Por encima de
vida diaria debido al deterioro de las funcio- los 80 años las cifras se disparan alcanzando
nes motoras. un 15, un 25,6 y un 27%, respectivamente. Es,
En geriatría, dada la heterogeneidad de los pues, en la población mayor de 80 años donde
pacientes, los cambios en la movilidad pueden el problema adquiere una mayor dimensión, y
ser de muy diferentes grados. Por eso, para en- más aún en las mujeres, de las cuales un 19,3%
tender el síndrome de inmovilidad resulta muy presenta dificultades para levantarse de la
útil la definición de «espacio vital» que hace cama y un 17,9% tiene problemas para acceder
Isaacs. Este autor lo define como el espacio en al lavabo.
el que una persona pasa sus días y sus noches, En el medio residencial un 50% de los an-
éste queda delimitado por zonas concéntricas cianos presenta algún problema de movilidad
que abarcan de forma creciente lugares donde con una prevalencia del 30% de inmovilismo
el paciente puede moverse: la cama, el dormi- clínicamente significativo.
torio, el acceso al baño, el resto del domicilio, Estas cifras favorecen que se identifique con
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
su barrio, su ciudad, etc. Entre los diferentes frecuencia la falta de movilidad con la edad
«espacios vitales» existirían «barreras», como avanzada. Los estudios dirigidos a analizar la
levantarse de una cama o una silla, entrar en actitud del personal sanitario ante este proble-
el baño o subir o bajar escaleras. El síndrome ma encuentran que pocas veces queda refleja-
de inmovilidad supone un cambio en la capaci- do en la historia clínica y que a menudo ni mé-
dad para moverse por el espacio vital previo, dicos ni enfermeras son capaces de definir el
con la consiguiente reducción de éste. grado de movilidad de sus pacientes. Para fo-
El inmovilismo agudo, entendido como un mentar la movilidad se requiere un considera-
episodio de declinar rápido de la independen- ble esfuerzo para vencer no sólo nuestra propia
cia en la movilidad hacia una situación de en- inercia, sino también la del paciente y sus cui-
camamiento o de «vida en cama o sillón» du- dadores.
rante 3 días como mínimo, constituye una El conocimiento de la relación del inmovi-
verdadera emergencia médica y requiere aten- lismo con los cambios que acontecen a lo largo
ción inmediata, tanto por su impacto sobre el del proceso de envejecimiento, así como de sus
pronóstico funcional como por la elevada diferentes etiologías, sus repercusiones físicas y
mortalidad que conlleva. Se dispone de datos psicológicas y el tiempo en que pueden instau-
que indican que este tipo de inmovilismo se rarse éstas, constituye la base para las interven-
asocia con un 33% de mortalidad a los 3 me- ciones dirigidas a su prevención o, al menos, a
ses y hasta de un 58% al año. minimizar sus consecuencias. Muchos de los
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Alteraciones mentales
Ictus
Los estados confusionales y la depresión no
Es una causa habitual y evidente de inmo- sólo favorecen el inmovilismo a corto plazo,
vilismo. Los cuidados de enfermería encami- sino que además dificultan enormemente la
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Exploración física
Tabla 42-5. Exploración de los grados
Junto al examen tradicional debe insistirse
de movilidad
en la valoración sistemática del estado de la
piel (fragilidad, pigmentación, hidratación, 1. Transferencias:
etc.), los problemas vasculares (flebitis, varico- • Desde la cama
sidades, edemas, etc.), las alteraciones muscu- • Desde la silla
lares y neurológicas (atrofia, hiper o hipotonía,
temblor, etc.), el aspecto de las extremidades 2. Deambulación:
• Postura
(coloración, forma, úlceras, heridas, etc.), de
• Velocidad
las articulaciones (simetría, movilidad, rigidez, • Longitud y simetría del paso
inflamación, deformaciones, dolor a la movili- • Duración del doble apoyo
zación) y del tronco (deformidades de la co- • Movimiento pélvico
lumna, etc.). Se realizará también un examen • Movimiento de los brazos
podológico (problemas dérmicos y ungueales,
deformidades, callosidades, etc.) y una búsque- 3. Necesidad de apoyo:
• Tipo de apoyo (ayuda técnica, persona)
da de deficiencias sensoriales (vista y oído).
• Intensidad del apoyo requerido
ejercicios simples de desplazamiento y contra- sarios para así desarrollar actividades simila-
rresistencia. res a las realizadas en su domicilio. Esto, unido
a las adecuadas adaptaciones y a la actuación
del fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional,
El paciente en el hospital minimizará los riesgos que para el manteni-
miento de la independencia del anciano supo-
El personal sanitario debe tener siempre en ne siempre la hospitalización.
cuenta la necesidad de aumentar el grado de Otros puntos que hay que tener presentes en
actividad de todos los pacientes ancianos, pen- el tratamiento del inmovilismo por el equipo
sando en sentarlos si están en cama y siempre de enfermería hospitalario son la utilización de
en movilizarlos (por la habitación, pequeños protocolos de actuación para la incontinencia,
paseos por la planta, etc.). la realización de movimientos regulares para
El empleo de restricciones físicas en unida- evitar la espasticidad y las contracturas, y el
des de hospitalización, frecuentemente inne- mantenimiento de una adecuada hidratación
cesarias, aumenta los riesgos de la inmoviliza- y nutrición. Pueden emplearse cuando sean ne-
ción. Además, puede fomentar la conducta cesarios utensilios adaptados, como, por ejem-
agresiva y prolongar el período de recupera- plo, cubiertos y vasos especialmente diseña-
ción. Algunas alternativas se han demostrado dos para pacientes con dificultad en la pren-
particularmente eficaces: sión, tal y como se comenta en el capítulo 28,
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al que también remitimos al lector para am- manejar; si el anciano puede encender la luz
520
pliar los puntos considerados en los párrafos si- desde la cama, al entrar en la habitación y des-
guientes. de los dos extremos del pasillo, evitará muchas
La necesidad de elementos auxiliares para situaciones de peligro. Los mandos de la coci-
la deambulación puede ser también detectada na pueden adaptarse, así como los muebles y
por el equipo de enfermería. Entre ellos se en- utensilios. Indicaremos una dieta de prepara-
cuentran los bastones y los andadores, que fa- ción fácil, nutritiva y económica.
vorecen la estabilidad, permiten descargar las Es importante que los suelos estén libres de
articulaciones afectadas, proporcionan una alfombras, cordones y cables con los que pueda
mayor seguridad en los desplazamientos y tropezar y que la superficie no sea deslizante.
aumentan la confianza del paciente y los cui- En el servicio pueden instalarse barras de
dadores. Estas ayudas requieren un período de sujeción y elevadores para la taza del retrete
aprendizaje (preferiblemente por medio de un de material plástico, bastante económicos y
tratamiento rehabilitador dirigido) y de adapta- que facilitan que el anciano se levante y se sien-
ción, y sólo se beneficiará de su empleo el pa- te con menos esfuerzo. Es preferible que la du-
ciente cuando esté plenamente convencido de cha sea manual y la superficie de la bañera
su utilidad. también debe ser antideslizante.
Las sillas han de ser sólidas, pesadas, con
respaldo alto y con brazos. Se pueden poner
Recomendaciones pesos en sus patas para aumentar la estabilidad
sobre modificaciones y evitar su desplazamiento al levantarse y sen-
ambientales tarse. La altura de la cama, preferentemente
graduable, puede ajustarse con tacos en las pa-
Otra labor de enfermería será colaborar, bá- tas o con colchones. La posición de la cama
sicamente con el terapeuta ocupacional, en la en la habitación puede modificarse para facili-
valoración de modificaciones y adaptaciones tar el acceso al retrete, al interruptor, etc. Un
del entorno intra y extrahospitalario, ya que es mueble firme cerca, que sirva de apoyo, será
frecuente que, en especial en el paciente ambu- muy útil si existe dificultad para salir y entrar
latorio, sea la enfermera quien sugiera qué cam- en la cama. La indicación de estas adaptacio-
bios en los factores ambientales pueden mejorar nes, a veces muy simples, y el empleo de uten-
el inmovilismo. Las decisiones sobre las adap- silios, algunos muy económicos, facilitan la
taciones, si son en el domicilio, deben tomarse realización de las actividades de la vida diaria,
siempre junto con el paciente y la familia, con elevando el grado de independencia y aumen-
el fin de que cobren solidez y sean eficaces. tando la confianza del cuidador y el paciente.
El primer obstáculo son con frecuencia las
puertas (estrechas, demasiado pesadas, con
una altura inadecuada, con cerraduras poco Formación al cuidador
accesibles o de difícil manejo, etc.); conviene del paciente inmovilizado
valorar la amplitud del espacio para la movili-
zación y la anchura de los pasillos, sobre todo El primer paso para conseguir una buena
si el anciano utiliza andador u otro tipo de ayu- formación en los cuidadores del paciente in-
das. Debe retirarse el mobiliario poco útil que movilizado es transmitirles la importancia de
pueda interferir en la marcha o colocar algún evitar que la situación de inmovilidad progre-
mueble en una situación estratégica que le per- se y la trascendencia y gravedad de las compli-
mita apoyarse o sentarse a descansar. La ins- caciones que pueden prevenirse.
talación de barras en los pasillos es un medio La carga de cuidados que representan estas
útil para el apoyo en la deambulación. situaciones para la familia y los escasos recur-
La iluminación ha de ser adecuada, con in- sos sociales disponibles para ayudarles hace
terruptores en lugares accesibles y sencillos de necesaria una actitud de apoyo y empatía por
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modo de realizarla según el tipo de pa- cientes con dependencia por procesos incapaci-
ciente. Formas de promover la continen- tantes (estructuras sociales en su mayoría).
cia y, en pacientes incontinentes, manejo En la fase aguda, los esfuerzos se orientan al
correcto de los dispositivos (absorbentes, proceso diagnóstico y terapéutico temprano. El
empapadores, sondas, etc.). ingreso para estudio y valoración de pacientes
3. Medidas dietéticas y pautas para una ali- con inmovilidad aguda o subaguda es frecuen-
mentación que minimicen los riesgos de te en los ancianos y suele ser de alta rentabili-
broncoaspiración (medidas ambientales, dad diagnóstica para detectar procesos clínicos
posturales, texturas más adecuadas). que se han manifestado de forma atípica.
4. Medidas preventivas de úlceras por pre- En la fase intermedia los esfuerzos se dirigen
sión y reconocimiento de zonas de riesgo. a valorar las posibilidades de recuperación de
5. Vigilancia, prevención y tratamiento del secuelas funcionales del cuadro agudo, lo que
estreñimiento. Educación sobre la impor- puede hacerse según grado de inmovilidad y
tancia del mismo. características del paciente y su entorno, me-
6. Adiestramiento en ejercicios básicos de diante un ingreso programado para rehabilita-
prevención de complicaciones musculo- ción o de forma ambulatoria.
esqueléticas y respiratorias por medio de Las unidades de hospitalización para recu-
del aprendizaje de las movilizaciones ac- peración funcional (unidades de media estan-
tivas y pasivas simples. cia o convalecencia) tienen un desarrollo irre-
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522 Tabla 42-6. Niveles asistenciales sanitarios y sociales para el tratamiento de pacientes con síndrome de
inmovilidad
gular en las distintas comunidades autóno- Las necesidades de cuidados en esta fase
mas, aunque, en general, todas las áreas sanita- son importantes y las familias serán informa-
rias tienen asignadas camas de estas caracterís- das por el equipo sanitario sobre recursos so-
ticas en hospitales de apoyo o centros concer- ciales disponibles (ayuda domiciliaria, centros de
tados. día e ingreso en residencia, temporal o definitivo,
La rehabilitación ambulatoria puede hacerse para descarga). Debemos conocer el modo de
en un hospital de día geriátrico o mediante la acceder a los mismos, los requisitos de tramita-
asistencia a sesiones ambulatorias (en este caso ción y las demoras posibles, antes de remitir-
y sobre todo en pacientes frágiles hay que sope- los a los servicios sociales del área para iniciar
sar bien la carga del desplazamiento frente a los trámites. En el caso de grandes inmoviliza-
los beneficios esperados). dos con problemas clínicos complejos se puede
En el inmovilismo grave establecido o fase requerir ingreso hospitalario en unidades de
de cuidados continuados es el equipo de aten- larga estancia que, a diferencia de las residen-
ción primaria el encargado del seguimiento do- cias, son un recurso sanitario especializado.
miciliario, tratamiento preventivo y de compli-
caciones asociadas. En algunas áreas se cuen-
ta con la posibilidad de coordinación y apoyo Bibliografía
por parte de los equipos de atención domici-
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Capítulo 43 525
525
INCONTINENCIA URINARIA
J. Pérez del Molino Martín y M.T.Valencia Isarch
sexuales. La IU ocasiona también gastos adi- miento. La escasa expectativa sobre el beneficio
527
cionales derivados del lavado continuo de de éste es otro obstáculo para consultar. Consul-
ropa, compra de absorbentes, etc. tan más los hombres y las personas con IU sig-
En opinión de familiares, la IU es un factor nificativa, y es rara la consulta directa a su enfer-
que con frecuencia condiciona el ingreso en mera (menos del 10%). Entre los que solicitan
CCC; en un 5% de las admisiones es la causa ayuda casi dos tercios ha tenido IU durante más
fundamental. En CCC, el olor generado por la de 2 años antes de consultar por primera vez.
orina resulta con frecuencia repelente para los Por otra parte, la IU puede pasar desaperci-
residentes, trabajadores y visitantes, con el bida porque los profesionales no interrogan so-
consiguiente rechazo hacia estas instituciones bre el problema, a lo que contribuye la escasa
y los propios pacientes. importancia que le conceden y el pobre conoci-
No puede olvidarse la repercusión sobre los miento de su abordaje. Un panel de expertos
costes sanitarios. La mayoría del gasto se deriva del Instituto Nacional de la Salud de Estados
de los cuidados habituales (p. ej., uso de absor- Unidos concluyó que los profesionales siguen
bentes y lavandería), las mayores estancias hos- fallando a la hora de realizar una adecuada va-
pitalarias (se estima en 4,6 días adicionales los loración y tratamiento, resaltando la necesidad
ocasionados por la IU), y las consecuencias de- de mejorar la educación sobre IU en médicos y
rivadas de la IU (p. ej., ingreso en CCC). Sólo personal de enfermería y de otras disciplinas.
un 3% del gasto total se dedica al diagnóstico. Los datos de la literatura científica apoyan estas
En 1996, el gasto del Sistema Nacional de Salud conclusiones. Se ha descrito que en la mitad de
en absorbentes para la IU se elevó a 154,37 mi- las personas incontinentes los síntomas son ig-
llones de euros, lo que supuso el 3,2% del im- norados por sus médicos y que una cuarta parte
porte total en prestación farmacéutica. Con res- de ellas recibe como respuesta que la pérdida de
pecto a 1990 se había duplicado el número de orina es normal con la edad y una quinta parte
envases consumido e incrementado el importe que no se preocupen. Gavira et al. (2001) ad-
en un 161,3%, lo que obliga a sospechar que vierten de que sólo el 18% de los sujetos que
desde entonces haya aumentado mucho más. El consultan es valorado mediante una historia clí-
coste generado por la IU en CCC puede supo- nica específica, un 10% explorado, y sólo en el
ner más del 10% de su presupuesto total. 3% se aplican terapias conductuales. Analizan-
do las diferencias en las actitudes de los médi-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciano (fig. 43-1). Con frecuencia la etiología es o el control neurológico de la micción, o indirec-
528
multifactorial, consecuencia de la interrelación de tamente al deteriorar la capacidad de realizar
múltiples procesos, todos los cuales deben identi- micciones en el lugar y momento adecuados.
ficarse para un adecuado abordaje. Un excelente Ciertos cambios asociados a la edad predispo-
ejemplo es la IU en la demencia o el ictus. Si bien nen a la IU (tabla 43-3). Sin embargo, muchos
en ambos casos hay una base fisiopatológica para ancianos permanecen continentes a pesar de
la IU, la afectación de los centros corticales y sub- ellos, por lo que no causan necesariamente pro-
corticales inhibitorios originada por la enferme- blemas de micción y la IU no puede considerar-
dad de Alzheimer o lesiones vasculares que oca- se parte del envejecimiento normal.
sionan una hiperactividad del detrusor, más im-
portante puede ser el impacto causado por el de-
terioro cognitivo, los problemas de movilidad, INCONTINENCIA URINARIA
unos cuidados inadecuados o el descondiciona- AGUDA: CLASIFICACIÓN
miento.
La edad es un factor de riesgo para IU tanto en Desde un punto de vista práctico es útil dife-
hombres como en mujeres, pero nunca la causa. renciar entre IU aguda e IU persistente. La IU
La mayor prevalencia de IU en el anciano está aguda es aquella cuyo comienzo es brusco, por lo
en íntima relación con la mayor frecuencia de general en relación con una enfermedad aguda o
enfermedades que alteran directamente la conti- un problema iatrogénico. Remite aproximada-
nencia al afectar el tracto urinario inferior (TUI) mente el 75% de los casos tras resolverse el pro-
A. Mantener intacto el proceso fisiológico de la micción (integridad del tracto urinario inferior y los compo-
nentes pélvicos y neurológicos)
Durante el llenado y almacenamiento de la vejiga:
• La vejiga debe acomodarse a volúmenes progresivos de orina sin que aparezcan contracciones involuntarias
• El esfínter uretral debe permanecer cerrado impidiendo la salida de la orina
• Existe sensación de llenado vesical
Durante el vaciado de la vejiga:
• La vejiga se contrae adecuadamente
• No existe una obstrucción que impida la salida de la orina
• Hay coordinación entre la relajación de los esfínteres y las contracciones vesicales
E. Accesibilidad:
• Retretes o sustitutos accesibles bien identificados
• Disponibilidad de cuidadores en sujetos dependientes
529
Ambientales
Restricciones físicas
Barreras arquitectónicas
Iatrogénicas
Permanencia
Drogas
en cama
Cuidados
inadecuados Ginecológicas
Psicológicas
Falta de motivación
Depresión Urológicas
Descondicionamiento
Funcionales
Deterioro físico Neurológicas
o cognitivo
• Menor resistencia del cuello vesical y la uretra en relación con: pérdida de la influencia de los estrógenos, pro-
lapso, cistocele, prostatectomía y laxitud del suelo pélvico ocasionada por partos múltiples, cirugía ginecoló-
gica o desuso muscular
• La mayoría de los hombres tiene hiperplasia benigna de próstata, aproximadamente la mitad desarrolla hipertro-
fia con síntomas miccionales y potencial para obstrucción a la salida de la vejiga
• Aumenta la frecuencia de micciones nocturnas en relación con la absorción de edemas debidos a comorbili-
dad médica (p. ej., insuficiencia cardíaca o venosa, hipotiroidismo) o fármacos (p. ej., ibuprofeno), cambios re-
lativos a la edad en la tasa de filtrado renal, y alteraciones en los niveles diurnos de hormona antidiurética y
péptido natriurético auricular
a
Aparecen en ancianos tanto continentes como incontinentes. Se consideran normales por su elevada prevalencia. Predisponen a la
IU al disminuir el umbral a partir del cual un trastorno patológico la precipita pero no son suficientes como para causar el problema.
blema que la causa. Sin embargo, un mal aborda- IU persistente. La IU en el delirium es un sín-
je puede desembocar en una IU persistente, que se toma asociado, y se considera prioritaria la va-
define como aquella que dura más de 3 semanas. loración y el tratamiento del problema que lo
Las causas reversibles más comunes de IU ocasiona. Muchos fármacos precipitan IU por
aguda pueden recordarse mediante la regla ne- diferentes mecanismos. Es esencial considerar
motécnica DRIP (tabla 43-4), que a su vez son este posible efecto secundario cuando se pres-
motivos frecuentes de empeoramiento de una cribe alguno de ellos, en especial en ancianos
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530 Tabla 43-4. Regla nemotécnica DRIP para recordar las causas reversibles más frecuentes
de una incontinencia urinaria aguda o del empeoramiento de una incontinencia urinaria persistente
DRIP
D : Delirium (síndrome confusional agudo)
Drogas y fármacos: diuréticos (sobre todo los de asa), anticolinérgicos (antiparkinsonianos, antiarrítmicos,
antiespasmolíticos, antidiarreicos, opioides, fármacos utilizados para la IU de urgencia, antidepresivos, so-
bre todo los tricíclicos), psicofármacos y sedantes (antidepresivos, antipsicóticos, benzodiazepinas, hipnó-
ticos), bloqueadores alfa-adrenérgicos (antiprostáticos y antihipertensivos, sobre todo en mujeres), agonis-
tas alfa-adrenérgicos (descongestionantes nasales y anticatarrales, sobre todo en hombres con hiperplasia
benigna de próstata), agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas del calcio, alcohol, vincristina
R : Retención urinaria
Restricciones ambientales (institucionales, cambio de domicilio, etc.)
I : Infección urinaria
Inflamación (uretritis o vaginitis atrófica)
Impactación fecal
Inmovilización (cirugía, enfermedad aguda, ictus, fractura de cadera)
P : Poliuria: metabólica (hiperglucemia, hipercalcemia, diabetes insípida), diuréticos, situaciones clínicas que
cursan con edemas y originan nicturia (p. ej., insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa, apnea del sueño)
Psicológicas (descondicionamiento)
frágiles. Una vez aparecida la IU, deberán re- quemazón uretral, disuria, dispaurenia, urgen-
tirarse, sustituirse o modificarse las pautas. cia miccional o como una IU de urgencia o de
La retención urinaria debe considerarse en esfuerzo. En personas con demencia puede ex-
cualquier paciente. Puede ser la manifestación presarse como agitación. Responde al trata-
de un proceso de base, como una mielopatía o miento (en unos días o hasta 6 semanas) con
una hiperplasia benigna de próstata. Son facto- dosis bajas de estrógenos tópicos. No está bien
res precipitantes el inmovilismo, diversos fárma- establecida la duración del tratamiento. Algunos
cos (en especial los anticolinérgicos) y la impac- autores recomiendan mantenerlo 1-2 meses y en-
tación fecal. Hay que recordar que la existencia tonces comenzar a disminuir, suspendiéndolo a
de micciones no descarta una retención, pues el los 6 meses, siendo común la recurrencia de sín-
paciente puede estar orinando por rebosamien- tomas. La mayoría de los pacientes puede bene-
to, y puede ser necesaria una cateterización vesi- ficiarse de dosis tan infrecuentes como unos días
cal para descartar la retención (>100-200 ml). al mes. Cualquier causa de poliuria, como los
Ante toda IU aguda es obligado excluir una infec- diuréticos y la hiperglucemia en diabéticos mal
ción urinaria recogiendo de forma sistemática un controlados, puede causar IU. Los pacientes con
sedimento de orina y, si éste es anormal, un uro- edemas pueden tener poliuria y episodios de IU
cultivo. En personas con antecedentes de estre- nocturnos, sobre todo si tienen problemas de
ñimiento debe descartarse una impactación fecal movilidad o inestabilidad del detrusor.
por muy improbable que parezca. Para ello debe Muchos ancianos con una situación basal de
recogerse el número de deposiciones realizadas frecuencia miccional y urgencia urinaria tienen
en los últimos días y practicar un tacto rectal. No establecido un plan ordenado de micciones para
está claro el mecanismo por el que la impacta- mantener su continencia. Ante una enfermedad
ción produce IU. Puede ser por una obstrucción aguda que obliga al reposo en cama o la inmovili-
mecánica a la salida de la vejiga o por contrac- zación puede romperse este delicado equilibrio y
ciones vesicales reflejas inducidas por la disten- precipitarse la IU. De gran importancia es la IU
sión rectal. La vaginitis y uretritis atróficas son cau- desarrollada durante la hospitalización aguda. El
sas comunes de IU. Pueden manifestarse como ambiente lleno de barreras (camas altas, sueros,
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barras, etc.) y el inmovilismo asociado a la en- sificación más utilizada en el ámbito de la geria-
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fermedad son los principales precipitantes. En tría es la propuesta por Ouslander, quien estable-
estas situaciones es fácil resolver la IU solucio- ce, independientemente de sus causas, cuatro gru-
nando la enfermedad de base y adaptando el pos clínicos: esfuerzo, urgencia, rebosamiento y funcio-
ambiente. Deberán evitarse como norma los absor- nal. Esta clasificación, aunque no incluye todas
bentes para la IU, una aproximación frecuente las anormalidades neurofisiológicas asociadas
en hospitales que refleja más el deseo de prote- con la IU (p. ej., la IU refleja), es útil en la apro-
ger la cama y disminuir la carga asistencial que ximación diagnóstica y terapéutica de la IU en el
el de ayudar al paciente, y anticipar medidas anciano. Con frecuencia un sujeto presenta más
que prevengan los escapes de orina, como pro- de un tipo de forma simultánea. A excepción de
gramar micciones a intervalos fijos (cada 2-3 h du- la IU funcional, siempre habrá una anormali-
rante el día y dos o tres veces por la noche) y fa- dad en el TUI (vejiga o tracto de salida), que cau-
cilitar sustitutos del retrete o el acceso a éste. Si sará una disfunción en: a) el almacenamiento de
hay que realizar balances hídricos, puede omi- la orina: por hiperactividad del detrusor, pobre
tirse la cateterización vesical (aumenta el riesgo distensibilidad vesical, o disminución en la re-
de infecciones del tracto urinario [ITU], pro- sistencia a la salida de la orina, y/o b) el va-
mueve la IU y el inmovilismo, interfiere en la re- ciamiento: por mala contractibilidad vesical o
habilitación) pesando diariamente al paciente o aumento en la resistencia a la salida.
con manipulaciones ambientales, como el uso
de colectores. Debe prestarse un cuidado especial INCONTINENCIA URINARIA
a la piel, pues la suciedad y la humedad promue- DE ESFUERZO O ESTRÉS (IUE)
ven la IU al disminuir el interés del paciente por
estar seco. La actitud ante una IU de reciente Consiste en la pérdida involuntaria de orina,
aparición o empeoramiento de una IU previa habitualmente de pequeñas cantidades, coinci-
se resume en la tabla 43-5. diendo con el esfuerzo o ejercicio (p. ej., tos, risa,
estornudar, llevar objetos pesados, bajar escale-
ras, correr, cambiar de postura, etc.). Las pérdi-
INCONTINENCIA URINARIA das se producen porque al aumentar la presión
PERSISTENTE: TIPOS intraabdominal y, como consecuencia, la intrave-
sical, ésta supera a la intrauretral de cierre en
«Persistente en el tiempo (más de 3 semanas)
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205 cm H2O
10 cm H2O
205 cm H2O
Diafragma 50 cm H2O
urogenital 210 cm H2O
Figura 43-2. Fisiopatología de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres con hipermotilidad uretral.
Tomada de Resnick, 1990.
aumenta y se produzca una inadecuada trans- ria de orina acompañada o inmediatamente pre-
misión de la presión abdominal a la vejiga y cedida de un intenso deseo de orinar (urgencia
uretra (fig. 43-2). Una causa menos común es la miccional). El paciente es incapaz de retrasar la
incompetencia del esfínter uretral, por la que es tan micción tras percibir la necesidad de orinar y
débil que falla por completo a la hora de cerrar no le da tiempo a llegar al retrete (no suele
la uretra y simplemente la presión originada aguantar más de 5 min). Son precipitantes fre-
por la vejiga llena supera la resistencia a la sali- cuentes comunicados por los enfermos el dejar
da. Suele ser consecuencia de traumatismos o correr agua, lavarse las manos, salir con tiempo
cicatrices ocasionados por partos o interven- frío o la simple visualización de la puerta cerra-
ciones quirúrgicas, pero puede ser secundaria a da cuando vuelven a casa. Las pérdidas suelen
una atrofia grave de la mucosa uretral tras la ser de mayor intensidad que en la IUE (de mo-
menopausia. A diferencia de la genuina IUE, la derada a gran cantidad) y suceden tanto durante
pérdida de orina no es episódica coincidiendo el día como por la noche. Con frecuencia se
con el ejercicio, sino que es típicamente conti- acompañan de aumento de la frecuencia mic-
nua y puede suceder permaneciendo sentada o cional y nicturia. Pueden ocurrir también con
quieta, o al realizar mínimos esfuerzos. esfuerzos, pero no de forma simultánea como
en la IUE, sino unos segundos después. Por lo
general se conserva la capacidad de micción vo-
INCONTINENCIA URINARIA luntaria. El VRP es bajo. Debe tomarse la pre-
DE URGENCIA (IUU) caución de no confundirla con un prostatismo.
Se produce por una hiperactividad del detrusor
Es el tipo más frecuente en las personas an- de la vejiga, de forma que se contrae de forma
cianas (50-70% de los casos), sobre todo en involuntaria y sin que el paciente lo pueda con-
hombres. Se define como la pérdida involunta- trolar durante la fase de llenado, antes de que la
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vejiga esté completamente llena. Estas contrac- resistencia a la salida, orinando por rebosamien-
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ciones involuntarias superan la resistencia nor- to. Una retención urinaria que persiste puede
mal del esfínter uretral y desencadenan la IU. ocasionar hidronefrosis y fracaso renal, de ahí la
Básicamente puede producirse por lesiones importancia del diagnóstico exacto.
neurológicas supraespinales o espinales que Clínicamente, las micciones incontinentes
causan una interrupción de las vías inhibitorias son frecuentes, casi constantes, y de pequeña
del sistema nervioso central (p. ej., en ictus, de- cantidad, durante el día y la noche. El calibre
mencia, parkinsonismo, hidrocefalia, estenosis del flujo suele ser reducido, con escasa fuerza y
cervical, etc.), en cuyo caso se habla de hiper- entrecortado, existe gran dificultad para iniciar
reflexia del detrusor, o por una irritación (p. ej., la micción de forma voluntaria y es frecuente
ITU, litiasis, divertículos, carcinoma vesical, el goteo posmiccional. También lo es la presen-
cistitis inflamatoria) o pobre distensibilidad ve- cia de ansiedad, molestias abdominales bajas
sical (p. ej., cistitis posradioterapia o intersti- y tenesmo vesical (sensación de vaciado in-
cial, cistitis crónica tras cateterización prolon- completo). Muchas veces la pérdida de orina
gada, por lesión simpática tras histerectomía se produce por contribución de la prensa ab-
radical), hablando entonces de vejiga inestable, dominal. Son habituales los episodios de reten-
detrusor inestable o inestabilidad del detrusor. Con ción urinaria, en los que suele palparse (no
frecuencia es idiopática. siempre) un globo vesical. Si el problema es de-
Muchos casos en el anciano frágil se deben bido a una lesión neurológica puede estar alte-
a la combinación de hiperactividad del detru- rada la sensación de llenado vesical. El VRP es
sor y deterioro de la función contráctil, entidad alto (>100-200 ml).
denominada hiperactividad del detrusor con dete- La IU por rebosamiento (IUR) de origen obs-
rioro de la contractibilidad (DHIC). Es la causa tructivo es la segunda causa de IU en el hom-
más común de IU en sujetos institucionaliza- bre, y sus causas más frecuentes son la hiper-
dos. Se caracteriza por urgencia miccional y plasia prostática benigna (el tamaño de la prós-
VRP elevado en ausencia de obstrucción. Pue- tata se correlaciona poco con el grado de obs-
de confundirse con una IUE si la hiperactivi- trucción), el carcinoma de próstata y la esteno-
dad del detrusor se desencadena con una ma- sis uretral. En mujeres puede causarla un gran
niobra de esfuerzo, o con una IU por rebosa- cistocele que prolapsa y pliega la uretra duran-
miento. Estos pacientes son más proclives a te la micción o aparecer tras una cirugía correc-
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desarrollar retención urinaria cuando se admi- tiva de IU. No obstante, la mayoría de las per-
nistran relajantes vesicales o anticolinérgicos. sonas con problemas obstructivos no presentan
Una proporción elevada de ancianos (30% IU. Cuando aparece, suele manifestarse como
de las mujeres y 19% de los hombres) tienen goteo posmiccional. En dos terceras partes de
una IU mixta (urgencia y esfuerzo). Su fisiopa- los hombres coexisten síntomas de urgencia al
tología permanece aún en estudio. existir hipeactividad del detrusor, y no está cla-
ro si la presión causada por la obstrucción ge-
nera una vejiga inestable o si los nervios afe-
INCONTINENCIA URINARIA rentes se encuentran hiperactivos.
POR REBOSAMIENTO (IUR) En personas con esclerosis múltiple o lesio-
nes medulares suprasacras puede haber una
Se define como cualquier pérdida involunta- mala coordinación entre la contracción vesical
ria de orina asociada con una vejiga sobredisten- y la relajación del esfínter uretral (en lugar de
dida. Ocurre cuando la vejiga no se vacía ade- abrirse se contrae simultáneamente con la ve-
cuadamente, bien por una obstrucción mecáni- jiga), situación que se conoce como disinergia
ca a la salida de la orina o de origen funcional vesicoesfinteriana. Se produce por afectación de
por una disinergia vesicoesfinteriana o bien por las vías espinales inhibitorias y cursa con obs-
una pobre contracción vesical. La vejiga se dis- trucción urinaria e intensa hiperactividad del
tiende hasta que la presión intravesical supera la detrusor.
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La hipoactividad del detrusor suficiente como minante. Así, por ejemplo, tras un ictus, la ma-
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para causar IUR y retención sucede en el 5- yoría de las veces la IU se clasifica correcta-
10% de las personas mayores. Se conoce como mente como funcional, pudiendo ser transito-
vejiga o detrusor acontráctil. Entre sus causas ria y desaparecer tras mejorar la movilidad. Si,
cabe destacar los fármacos anticolinérgicos, la pese a ello, persiste tras 3-12 meses, los pacien-
obstrucción crónica a la salida de la orina (oca- tes habitualmente tienen hiperactividad del de-
siona la sustitución del músculo liso del detru- trusor además del componente funcional.
sor por tejido conectivo), las neuropatías peri-
féricas (p. ej., diabetes mellitus, déficit de vita-
mina B12, alcoholismo) y las mielopatías (p. ej., DETECCIÓN
hernia discal, tumores, tabes dorsal). En opi- DE LA INCONTINENCIA
nión de la Sociedad Internacional de Conti- URINARIA
nencia, deben evitarse términos como vejiga
neurógena, atónica, autonómica o flácida. Ya hemos visto las circunstancias que deter-
minan que en muchas personas la IU perma-
nezca como un problema oculto. Por ello se re-
INCONTINENCIA URINARIA comienda que a todas las personas mayores de
FUNCIONAL (IUF) 65 años se les pregunte específicamente sobre
problemas en la micción. Se sugiere formular
Es la pérdida involuntaria de orina ocasiona- las siguientes preguntas:
da por la incapacidad para ir o utilizar el retrete
o sus sustitutos (p. ej., orinales). La continencia 1. ¿Se le escapa la orina de forma involunta-
no sólo depende de la integridad del TUI y la ria y sin que sea capaz de evitarlo?
inervación neurológica que coordina el proceso, 2. ¿Moja o humedece sin querer su ropa inte-
la cognición, movilidad, destreza manual, los rior, de vestir o la ropa de cama?
factores ambientales y la ausencia de problemas 3. ¿Se le escapa la orina cuando tose, se ríe o
médicos o iatrogénicos son factores que influ- realiza ejercicio?
yen en igual medida. Una proporción impor- 4. ¿Se le escapa la orina en el camino al baño?
tante de ancianos incontinentes lo son por exa- 5. ¿Utiliza absorbentes, paños o compresas
cerbación de estos factores, manteniendo la bajo su ropa interior?
función del TUI normal. Esta IU se denomina
funcional (IUF). Puede aparecer con cualquier
enfermedad que cause deterioro cognitivo (de-
mencia, delirium), inmovilismo (p. ej., ictus, VALORACIÓN
fracturas), o afecte a la destreza para quitarse la DE LA INCONTINENCIA
ropa (p. ej., artritis reumatoide). Las barreras URINARIA PERSISTENTE
arquitectónicas son importantes factores des-
encadenantes o predisponentes. Puesto que las opciones terapéuticas difie-
La IUF es la causa más frecuente de IU en ren de forma considerable entre los diferentes
ancianos con incapacidad y en los hospitaliza- tipos de IU, su distinción tiene un gran inte-
dos. El VRP es bajo y cursa sin pérdidas con rés. Es especialmente importante cuando el tra-
las maniobras de estrés y sin urgencia miccio- tamiento puede conllevar riesgos, como la ci-
nal. Sin embargo, puede ser difícil de distin- rugía en la IUE en mujeres o el uso de antico-
guir, ya que los factores que la originan pueden linérgicos en la IUU en hombres. Otros erro-
agravar otros tipos de IU. Por otra parte, en su- res, como pautar ejercicios del suelo pélvico a
jetos en los que predominan los factores fun- mujeres con IUU o anticolinérgicos a mujeres
cionales, pueden coexistir otro tipo de altera- con IUE, aunque deben evitarse, tienen me-
ciones, como hiperactividad del detrusor. En nos importancia. Puesto que la IU en el ancia-
muchos será difícil identificar la causa predo- no es un problema multifactorial en el que los
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factores funcionales pueden ser tan importan- ceder falsos positivos con la hiperactividad del
535
tes como los problemas médicos, la aproxima- detrusor, la DHIC y con la IUR. Puede ayudar
ción diagnóstica debe ser más global que en el a la hora de diferenciarlas el momento en que
joven. En general, una buena historia clínica y se producen las pérdidas tras la maniobra. Si
examen físico junto a un análisis de orina son son instantáneas sugieren una IUE. Un retra-
suficientes para llegar al diagnóstico del tipo y so en las pérdidas o la concurrencia de urgen-
causa de IU que sirva de base para iniciar un cia miccional sugieren IUU. La frecuencia
tratamiento. Una enfermera entrenada en la miccional, la nicturia, el chorro lento, el tenes-
valoración de la IU puede clasificarla igual que mo, la interrupción del chorro, la dificultad
el médico en el 90,5% de los casos (O´Brien et para comenzar la micción, y el goteo posmic-
al., 1991). A veces es necesaria la medición del cional acompañan con frecuencia a la IU pero
residuo posmiccional. Algunas pruebas espe- carecen de especificad, y pueden aparecen con
cíficas y la remisión a especialistas sólo lo son la IUU, DHIC, IUR obstructiva o asociada a
en una minoría. la vejiga acontráctil y otros muchos problemas
médicos. La nicturia puede deberse a poliuria
nocturna (p. ej., edemas por insuficiencia ve-
Historia clínica nosa o cardíaca, apnea del sueño) o trastornos
del sueño (p. ej., depresión, dolor, fármacos)
La historia se centrará en las características sin que se encuentre afectado el TUI o exista
de la IU, su comienzo, curso, duración, frecuen- hiperactividad del detrusor.
cia e intensidad de las pérdidas (tabla 43-1), Se preguntará sobre problemas médicos y
horario de aparición, factores que la precipi- consumo de fármacos que pueden contribuir a
tan o alivian (p. ej., bebidas con cafeína, medi- la IU (tabla 43-4), buscando una relación tem-
camentos, alcohol, actividad física, tos, risa, poral (p. ej., es improbable que un ictus sucedi-
sonido del agua, lavarse las manos, etc.) y pre- do hace años sea la causa de una IU de recien-
sencia de síntomas asociados (p. ej., urgencia te comienzo). Los antecedentes quirúrgicos
miccional, pérdidas con el esfuerzo o ejerci- (p. ej., cirugía anal, prostatectomía, histerecto-
cio, frecuencia urinaria, nicturia, dolor o que- mía radical), urológicos (p. ej., episodios de
mazón al orinar, hematuria, dificultad para co- retención, ITU de repetición, dilataciones ure-
menzar la micción, flujo débil, interrupción del trales, radioterapia) o ginecológicos (p. ej., par-
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flujo, tenesmo, sensación de vaciado incomple- tos múltiples, prolapsos) pueden dar la clave
to, etc.). Se debe preguntar al paciente sobre la del diagnóstico.
presencia de estreñimiento, diarrea o inconti-
nencia fecal. Hay que evaluar en qué medida la
IU repercute en la persona, explorando las dis- Ficha, hoja o diario
tintas áreas de afectación (en el trabajo, activi- de incontinencia
dades recreativas, relaciones sociales, activida-
des de la vida diaria, sueño, relaciones sociales, Rellenada por el paciente o un cuidador, re-
a nivel emocional, en la autoestima y en la per- coge una información objetiva sobre la grave-
cepción de la salud general), lo que puede ayu- dad de la IU. Además, aporta información
dar en el posterior abordaje. complementaria útil a la hora de valorar la IU
En general, se acepta que la presencia de (p. ej., cantidad de líquidos ingeridos, número
una urgencia miccional súbita y arrolladora es de micciones, distribución entre el día y la no-
sensible y específica para el diagnóstico de che, volumen, episodios precedidos de urgen-
IUU. La pérdida de orina con maniobras de es- cia o maniobras de estrés, absorbentes utiliza-
fuerzo es muy sensible para la IUE, de forma dos). Puede emplearse en las terapias conduc-
que su ausencia hace muy improbable el diag- tuales y para analizar la evolución con el trata-
nóstico. Sin embargo, su presencia es sólo mo- miento. Los resultados se evalúan una vez por
deradamente específica para IUE; pueden su- semana. En la figura 43-3 se presenta un mode-
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La ficha o diario de incontinencia se utiliza para valorar el grado de incontinencia y controlar su tratamiento. Cada 4-8 días
deben realizarse reevaluaciones.
Instrucciones: Marcará una de las siguientes letras en la columna correspondiente al día y hora de acuerdo con las si-
guientes instrucciones:
Evaluación simple:
• Marque S (significa seco) cada vez que orine y tenga la ropa, absorbentes, cama, etc., secos
• Marque m (significa un poco mojado o mojado solo unas gotas) cada vez que sea consciente de que se le ha escapa-
do la orina o cuando al ir a orinar encuentre la ropa, los absorbentes o la cama mojados o manchados en pequeña
cantidad; la cantidad de orina que se le ha escapado es lo suficientemente pequeña como para no ser necesario el
cambio de la ropa o los pañales
• Marque M (significa mojado o manchado más que unas gotas) cada vez que se le escape la orina o cuando al ir a ori-
nar encuentre la ropa, los absorbentes o la cama mojados o manchados en gran cantidad, precisando por ello el cam-
bio de ropa, absorbentes o cama
En la últimas filas de cada columna queda un espacio para que señale el número de absorbentes tipo pañal (P) o
compresas (C) que ha utilizado ese día, y la cantidad de orina eliminada y agua ingerida durante las 24 h
Evaluación completa:
• Puede marcar además una R o una O a la hora en que orina en el retrete u orinal, respectivamente (con independencia de
que esté previamente seco, entonces puede marcar RS o OS, o mojado, en cuyo caso sería RM u OM, como ejemplos)
• Cuando usted sea consciente de una pérdida involuntaria de orina marque a esa hora una I junto a la M o m, según la
intensidad de la pérdida. En su lugar, puede marcar una U si la pérdida involuntaria de orina se produce tras un deseo
intenso o urgencia de orinar, o una E si ocurre tras un esfuerzo como puede ser la tos, estornudar, bajar escaleras, in-
corporarse de una silla, correr, reír, etc.
Comentarios que desee hacer (señale si precisa ayuda o tiene dificultad para utilizar el orinal o para ir al retrete, si es
solo por la noche o todo el día, etc.):
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
lo útil tanto para domicilios como centros cu- habitualmente lo hace. Un VRP inferior a
537
yas instrucciones pueden simplificarse. 50 ml se considera normal, mientras que supe-
rior a 200 ml se considera anormalmente alto
y sugiere una vejiga acontráctil u obstrucción;
Examen físico esta cantidad no se detecta con una simple pal-
pación suprapúbica. Los valores intermedios
Como con cualquier problema en el ancia- se deben valorar de forma individual. La cate-
no, es necesario realizar una exploración com- terización nos permitirá, además, obtener una
pleta en búsqueda de factores predisponentes o muestra adecuada para urocultivo. Resulta
causales, en la que no debe faltar un minucioso mucho más inocua la medición del VRP me-
examen neurológico. diante ecografía. La determinación del VRP
Se debe examinar el abdomen buscando la puede ser útil si se sospecha IUR y en hombres
presencia de globo vesical. La exploración del antes de iniciar el tratamiento con anticolinér-
área vulvovaginal permite valorar la presencia gicos si se desea descartar problemas de va-
de prolapso uterino, cistocele o uretrocele, va- ciado.
ginitis atrófica (palidez, adelgazamiento de la La flujometría es útil en hombres. Un flujo
mucosa, pérdida de tersura) o infección por máximo o pico de flujo ≥12 ml/s en una mic-
Candida. En una mujer portadora de pesario ción de al menos 200 ml excluye problemas
veremos si está bien situado. Su inserción inco- obstructivos o debilidad del detrusor.
rrecta puede causar molestias, obstrucción uri-
naria, dolor al orinar y contribuir a infecciones;
a largo plazo puede causar encarceraciones y
fístulas. En hombres no circuncidados debe
Valoracion funcional,
descartarse fimosis, parafimosis y balanitis. El cognitiva y ambiental
tacto rectal permite explorar el tono del esfínter
anal, descartar un fecaloma y valorar la consis- La valoración ha de completarse con una
tencia y simetría de la próstata. Por último, es evaluación de la capacidad cognitiva, la movi-
conveniente evaluar el estado de la piel de la lidad y la independencia en el autocuidado.
zona perineal y genital, buscando la presencia Los problemas de memoria y orientación en la
de irritación, úlceras, etc. demencia pueden contribuir a la IU. La perso-
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INCONTINENCIA DE ESFUERZO
Disminuir peso en pacientes obesas
Conductual: ejercicios de suelo pélvico; biofeedback; conos; estimulación eléctrica
Fármacos: estrógenos. Indicados en incontinencia leve/moderada, sin gran anormalidad anatómica, y sin con-
traindicaciones
Cirugía: del prolapso/cistocele; suspensión del cuello vesical en mujeres sin anormalidades quirúrgicas y sin res-
puesta a los estrógenos; inyección periuretral de colágeno si hay un fallo completo del cierre uretral; esfínter
artificial
Pesario
INCONTINENCIA DE URGENCIA
Evitar bebidas con cafeína, alcohol, tabaco
Conductual: reentrenamiento vesical (mínimo 3 meses); biofeedback; entrenamiento del hábito; micción pro-
gramada o estimulada
Ejercicios del suelo pélvico
Fármacos: anticolinérgicos (si falla la terapia conductual), evitar en DHIC y en casos de escasa distensibilidad vesical;
estrógenos (en presencia de vaginitis atrófica).
Cirugía: en lesiones obstructivas o irritativas
Técnica de la doble micción si DHIC
INCONTINENCIA FUNCIONAL
Resolver factores iatrogénicos (p. ej., inmovilización forzada, sedantes, etc.)
Mejorar la función, el acceso al retrete, la motivación
Terapia conductual: reentrenamiento vesical; entrenamiento del hábito; micción programada o estimulada
Absorbentes: seleccionar bien los casos
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DHIC, detrusor hiperactivity with impaired contractility (hiperactividad vesical con contractilidad disminuida).
nas de las propuestas realizadas. La expectati- Resulta útil evitar bebidas con cafeína (café,
va del cuidador debe contemplar que la conti- té, chocolate y colas) y el alcohol, minimizar la
nencia puede mejorarse pese a que sigan ocu- ingesta de líquidos por la tarde o por la noche
rriendo episodios. Los éxitos en forma de mic- si hay IU nocturna, abandonar el tabaco, y la
ciones continentes en el retrete, y visualizados pérdida de peso en mujeres obesas. No lo es la
en la ficha de incontinencia, deben ser aplaudi- restricción de líquidos durante el día; de hecho,
dos como forma de reforzar positivamente. hay estudios que demuestran el beneficio de
Por el contrario, la conducta de colocar absor- aumentar la ingesta. Debe asegurarse un buen
bentes tipo pañal, habitual en hospitales, mu- control del estreñimiento y el tratamiento de
chas veces desde las salas de urgencia, es un as- los problemas pulmonares si la tos exacerba la
pecto muy negativo que refuerza la conducta IU.
incontinente. La actitud del paciente y sus cui- En personas con problemas de movilidad
dadores condicionará las posibles intervencio- deben iniciarse medidas dirigidas a mejorarla.
nes, y la de los profesionales los resultados. Si no camina independiente debería ser ayu-
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dado a hacerlo de forma regular y asistirle a la mo paciente. Los ejercicios del suelo pélvico
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hora de ir al retrete. En éste se debe preservar son eficaces en la IUE. Pese a la sencillez de las
la privacidad, dando tiempo suficiente, sin técnicas de entrenamiento vesical, algunas han
agobiar y sin que sienta que ha sido olvidado. demostrado ser muy efectivas, incluso tanto o
No debe utilizarse el paseo al retrete para me- más que los fármacos. Son especialmente útiles
jorar la marcha, pues la continencia se puede en la IUU y la IUF. Se distinguen cuatro tipos,
perder en el camino; es mejor que vaya rápi- según si su aplicabilidad depende del propio
do, con la continencia intacta, y luego se le es- paciente o de un cuidador.
timule a volver andando. Las restricciones físi-
cas dirigidas a aumentar la seguridad pueden
Reentrenamiento vesical
ocasionar IU salvo que se aseguren oportuni-
dades regulares de movilidad, se programen las También se conoce con el nombre de «veji-
micciones o los cuidadores se mantengan ex- ga disciplinada». Está indicado en la IUU. Re-
tremadamente alertas y disponibles. quiere que el pacientes esté motivado y tenga
El ambiente debe estructurarse para compen- capacidad cognitiva y funcional suficiente
sar las deficiencias funcionales, de movilidad, como para cooperar. El objetivo es restaurar el
memoria y orientación. Así, el cuarto de baño patrón normal de micción y función vesical.
debe estar a una distancia inferior a 12 m. Puede La técnica consiste en que el paciente orine a
hacerse más visible utilizando colores que con- intervalos horarios fijos, suprimiendo cual-
trasten alrededor de la puerta o con símbolos quier episodio intermedio de urgencia miccio-
que indiquen su situación. El camino de acceso nal mediante técnicas de relajación, y prolon-
debe estar bien señalizado. El área del cuarto gue de forma gradual el intervalo entre sus
de baño debe ser de 2,75 m2, lo que da espacio micciones. Se comienza con el intervalo más
suficiente para maniobrar con silla de ruedas o pequeño objetivado en la ficha de IU (en casos
andador y estar acompañado por otra persona. graves cada 30-60 min) o en su defecto cada
Debería estar provisto de soportes horizontales 2 h. Se debe advertir al paciente de que cuan-
y verticales. Aunque no todas las tazas del re- do surja un episodio de urgencia miccional ha
trete deben estar siempre a la misma altura, una de permanecer quieto, de pie o sentado, con-
altura de unos 45 cm es aceptable para la mayo- centrado en que la urgencia disminuya, reali-
ría de los pacientes. Los elevadores del retrete zando inspiraciones y espiraciones profundas y
ayudan en muchos casos y son fáciles de insta- lentas, contrayendo su musculatura pélvica y
lar. Los cierres con velcro en la ropa pueden visualizando la urgencia como una «onda» que
ayudar a personas con dificultad para manipu- alcanza un pico y luego decae; una vez conse-
lar botones o cordones. Cuando el paciente tie- guido el control de la urgencia, debe caminar
ne problemas de comunicación es importante lentamente al baño y orinar. Transcurridos
que disponga de mecanismos de aviso como 2 días sin episodios de IU se aumenta progre-
campanas o timbres. Debe acudirse con rapi- sivamente en intervalos de 30 min hasta alcan-
dez a la llamada, de lo contrario puede crearse zar las 3 o 4 h. En ningún momento puede
una gran ansiedad y desmotivar al paciente para volver al intervalo anterior aunque presente
que se contenga. episodios de IU. Por la noche puede orinar
cada 4 h o no pautarse intervalo alguno, pero
siempre debe orinar inmediatamente antes de
Terapias conductuales acostarse y después de levantarse. Los objeti-
vos del tratamiento pueden tardar meses en
En la mayoría de los casos el tratamiento es- conseguirse, si bien el pico de mejoría se alcan-
pecífico debería comenzarse con las terapias za a las 6 semanas. Mientras tanto, debe ani-
conductuales, que incluyen los ejercicios de marse al paciente a seguir con la técnica a pe-
suelo pélvico y las técnicas de entrenamiento sar de los fallos iniciales en suprimir la urgen-
vesical, ambas pueden combinarse en un mis- cia y evitar los episodios de IU.
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542 Tabla 43-7. Instrucciones sobre los ejercicios del suelo pélvico
1. Permanezca de pie o sentado confortablemente, sin tensión en los músculos de las piernas o abdomen. Ima-
gine que quiere controlar una diarrea y contraiga conscientemente los músculos de alrededor del ano. Repita este
ejercicio varias veces hasta que note que ha localizado la zona y hace el movimiento correctamente. Evite
contraer los músculos abdominales
2. Siéntese cómodamente en el retrete cuando desee orinar. Mientras orina haga cortar el chorro contrayendo
los músculos de la zona. Haga este ejercicio tantas veces como sea necesario hasta que usted esté seguro del
movimiento y note que lo controla de forma consciente. Evite contraer los músculos abdominales
3. Siéntese en el bidé cómodamente y comience a dejar salir el chorro de agua dirigiéndolo hacia sus genitales.
Corte el paso del chorro hacia el interior de su vagina contrayendo los músculos de la zona. Haga este ejerci-
cio tantas veces como sea necesario hasta que usted esté seguro del movimiento y note que lo controla de
forma consciente. Mientras lo realiza, evite contraer los músculos abdominales. Sólo es posible realizar estos
ejercicios cuando se dispone de bidés con un dispositivo de chorro de agua; alternativamente, pueden reali-
zarse utilizando una ducha tipo teléfono
Estos ejercicios pueden ayudarle a aumentar la fuerza y el tono de los músculos de la pelvis, y consecuentemente
a mejorar su control urinario. Una vez aprendidos, combine los tres ejercicios sentado o de pie, realizando la
contracción de los músculos correspondientes. Primero realice uno, luego consecutivamente los otros, a conti-
nuación los tres juntos. Mientras contrae los músculos, cuente tranquilamente como mínimo hasta cuatro antes de
relajarlos (si es posible, mantenga contraídos los músculos 10 s). Los ejercicios van siendo cada vez más fáciles
con la repetición y puede practicarlos en cualquier momento (esperando al autobús, viendo la televisión)
PAUTA RECOMENDADA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Ejemplos: haga la secuencia mencionada de ejercicios de 8 a 12 contracciones seguidas por sesión 3 veces al día;
20 contracciones por sesión 4 veces al día; 4 contracciones cada h
15 min dos veces al día, para potenciar una oxibutina a dosis altas (no a dosis bajas). Es
543
contracción correcta y sostenida. La estimula- considerablemente más cara. El trospio (20 mg/
ción eléctrica, que causa contracción de la mus- 24 h en el anciano) debe administrase con el es-
culatura lisa y estriada periuretral, no aumen- tómago vacío debido a su baja biodisponibilidad
ta la efectividad de los programas completos de y también ocasiona boca seca (22%) y estre-
terapia conductual. ñimiento (10%). La solifenacina (5-10 mg/
día en una sola dosis) y la darifenacina (7,5-
15 mg/día en una sola dosis), aunque teórica-
Tratamiento farmacológico mente más selectivas en el bloqueo muscaríni-
co vesical y gastrointestinal, no aportan mayor
No desempeña un papel fundamental en el eficacia ni disminuyen la tasa de efectos secun-
tratamiento de la IUE. En la IUU o mixta pue- darios.
den recomendarse inhibidores de las contrac- La imipramina, con una acción dual agonis-
ciones vesicales si la terapia conductual no ha ta alfa-adrenérgica y anticolinérgica, puede uti-
tenido éxito. La elección del fármaco depende- lizarse en mujeres con IU mixta, pero no se re-
rá de su eficacia, efectos secundarios, presencia comienda en ancianas porque los efectos anti-
de comorbilidad y coste. La ausencia de res- colinérgicos y la hipotensión ortostática son
puesta a una sustancia no presupone que no se muy significativos. Además, las pérdidas con
responda a otra. El uso combinado de varios el ejercicio pueden empeorar si aumenta el
fármacos a dosis bajas puede ser útil si los efec- VRP y los datos sobre su eficacia son muy es-
tos secundarios ocasionados por un único fár- casos. La duloxetina es un antidepresivo inhibi-
maco son intolerables. dor selectivo de la recaptación de serotonina y
Los anticolinérgicos con efecto antimuscaríni- noreprinefrina, también utilizado en el dolor
co son los más prescritos en la IUU. Su eficacia neuropático diabético, que puede estimular la
frente al placebo es pequeña. La oxibutinina tie- actividad del nervio pudendo y aumentar la
ne un efecto anticolinérgico y antiespasmódi- contracción del esfínter externo de la uretra.
co. La dosis de inicio con formas de liberación Existen algunas evidencias sobre su eficacia
rápida es de 2,5 mg/8-12 h y la de manteni- en la IUE.
miento de hasta 20 mg/día. Los incrementos Los estrógenos aumentan el número y la res-
de dosis deben hacerse cada 2 semanas. Su ac- puesta de los receptores alfa potenciando el
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ción rápida permite la administración en mo- efecto de los agonistas alfa-adrenérgicos. Ade-
mentos especiales buscando la protección. Los más, alivian la dispauremia y, posiblemente, la
efectos secundarios anticolinérgicos, en espe- cistitis recurrente. Administrados por vía tópi-
cial la boca seca, limitan su empleo. Pueden ca (p. ej., 2 g de crema vaginal diarios, anillos
minimizarse aumentado la dosis lentamente o intravaginales o tabletas disolventes) pueden
utilizando preparados de liberación retarda- ser de ayuda en la IU en mujeres con uretritis o
da (una sola dosis diaria) o parches (cambiar vaginitis atrófica. Sin embargo, por vía oral
dos veces a la semana). El estreñimiento y el pueden empeorar o precipitar IU (esfuerzo, ur-
aumento de la ingesta de líquidos para com- gencia o mixta). La duración del tratamiento
pensar la boca seca pueden exacerbar la IU. no se ha establecido bien.
Además, la xerostomía predispone a la caries,
lo que obliga a un regular cuidado de la denta-
dura. Debe monitorizarse el VRP. Si empeora Cirugía
la IU debe sospecharse una retención urinaria
subclínica que obliga a disminuir (no aumen- En la IUU las opciones son limitadas y con
tar) la dosis. La tolterodina (1 a 2 mg/12 h con una significativa morbilidad, si bien podrían
formas de liberación rápida, 2 a 4 mg/24 h con considerarse en casos graves refractarios de
formas de liberación sostenida) tiene una efica- personas con un excelente estado general y fun-
cia similar pero causa menos boca seca que la cional, habitualmente jóvenes.
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Si la orina rebosa a través de la sonda, debe sos- 1. En CCC y hospitales debe existir una polí-
545
pecharse que se ha introducido una demasiado tica escrita de promoción de la continen-
gruesa (disminuir el diámetro), que el balón se cia urinaria, disponible y accesible para to-
ha hinchado excesivamente, que el catéter se ha dos los profesionales, que incluya una bre-
obstruido (sustituir por otro, aumentar la inges- ve explicación sobre la naturaleza de la
ta de líquidos y acidificar la orina con vitamina IU, sus repercusiones y su abordaje.
C), o que hay espasmos vesicales, en cuyo caso 2. Debe registrarse y controlarse con regulari-
pueden utilizarse relajantes vesicales salvo que dad la incidencia y prevalencia de IU en
existan contraindicaciones. los distintos medios, así como el empleo de
dispositivos como absorbentes o catéteres.
3. En cada área sanitaria debería existir un
GUÍAS PARA PROMOVER equipo interdisciplinario cuyo papel sería
LA CONTINENCIA URINARIA establecer políticas de promoción de la con-
Y EL BUEN CUIDADO tinencia, asesorar a otros profesionales y su-
pervisar la buena práctica. Puede estar for-
DE LAS PERSONAS mado por personal de enfermería, geriatras,
CON INCONTINENCIA urólogos, ginecólogos, fisioterapeutas, tera-
peutas ocupacionales, etc. La presencia de
Distintas reuniones de expertos han conclui- una enfermera consultora puede ser de gran
do que es necesario establecer las siguientes interés, como se viene demostrando desde
estrategias para mejorar el conocimiento de los hace años en el Reino Unido (District conti-
profesionales sobre la IU: nence nurse adviser). Sus servicios deberían
estar disponibles también para CCC.
1. Lo primero y más importante, incluir la 4. Es necesario preguntar a los pacientes an-
formación sobre IU en el currículum de cianos sobre pérdidas involuntarias de ori-
pregrado y posgrado. na como forma de evitar que el problema
2. El desarrollo de programas docentes espe- permanezca oculto.
ciales sobre el cuidado de la IU en escue- 5. Todos los casos nuevos de IU deben ser va-
las de enfermería. lorados, y se les debe asignar un diagnóstico,
3. La formación de especialistas que sirvan así como un plan de tratamiento y cuidado.
de consultores a otros profesionales.
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Capítulo 44 547
547
Bajo este epígrafe general se esconde el con- medad aguda o la toxicidad por fármacos en
cepto actual de síndrome confusional agudo el anciano, en directa relación con su fragilidad
(SCA) (que no hay que confundir con el más o menor reserva funcional.
reciente síndrome coronario agudo, con el que
comparte siglas), también llamado delirum, de-
nominación clásica que, por otra parte, es la CONCEPTO E IMPORTANCIA
que se ha mantenido en las clasificaciones in- ACTUAL
ternacionales de enfermedades. Hace referen-
cia a un trastorno de la conciencia, entendida El delirium es una patología antigua, conoci-
como la facultad del ser humano de sentir, da en la medicina griega hace ya 3.000 años y
pensar, actuar y responder adecuadamente a que etimológicamente proviene de las palabras
los estímulos externos con conocimiento de lo latinas «de lira» (de: desde y lira: surco) «fuera
que se hace. Esta «consciencia», en el sentido del camino» o «salirse del surco» término que
más amplio del término, se verá afectada en el Celsus acuñó en el año 100 a.C., para etiquetar
delirium, tanto a nivel cuantitativo, alterándose los síntomas psiquiátricos que aparecían aso-
el grado de alerta y la capacidad de atención, ciados, habitualmente, a procesos febriles agu-
como en su aspecto más cualitativo, que hace dos. Este concepto, con progresivas evolucio-
referencia al contenido de la conciencia, a la nes e incorporaciones etiológicas que diluyen
manera de procesar lo vivido, a la capacidad su inicial asociación a fiebre, se ha mantenido
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de percibir, razonar y recordar. Esta alteración a lo largo de los siglos. El término de SCA, que
englobará una serie de disfunciones cognitivas hace más hincapié en las deficiencias cogniti-
con afectación de la memoria, la orientación, vas que en el estado de alerta o atención, es
la abstracción y la capacidad de comunicarse, adoptado por la neurología en el siglo XX, a pe-
discernir o planificar de forma lógica, como ex- sar de que, en 1980, la American Psychiatric
presión de una afección cerebral global. Los Association (APA), en el DSM-III, incorpora-
sistemas sensoperceptivos o conjunto de órga- ra nuevamente su vieja acepción, delirium,
nos altamente especializados que permiten al como un trastorno de la atención y la mantu-
organismo captar una amplia gama de señales viese en la última revisión (DSM-IV) como un
proveniente tanto del medio ambiente como trastorno de la conciencia, en ambos casos en
del interior y que son fundamentales para la el capítulo de «Trastornos mentales orgáni-
adaptación, también se alteran, generando en- cos». Hoy en día, cuadro confusional agudo,
gaño de los sentidos y distorsiones de lo perci- SCA y delirium se utilizan prácticamente como
bido. Este cuadro de confusión se acompaña, sinónimos, aunque algunos autores prefieran
con frecuencia, de alteraciones emocionales y utilizar esta última acepción para los casos más
conductuales. graves.
El delirium es uno de los síndromes geriátri- A pesar de que el concepto haya alcanzado
cos más importantes, una de las formas más una relativa claridad, su definición sigue sin es-
frecuentes de manifestación clínica de la enfer- tar bien establecida. De ello da fe la falta de to-
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dad grave, el delirium multiplica las posibilida- no modificable y la mayor frecuencia de SCA
549
des de ingreso del anciano en el hospital y se se encuentra entre los mayores de 75 y 85 años.
ha comprobado también una alta mortalidad El envejecimiento se acompaña de un frágil
asociada a SCA, en algunas series del 7,5% du- equilibrio en el mantenimiento de las funcio-
rante la hospitalización y superior al 20% a los nes, con una menor capacidad de adaptación
6 meses del alta. Es una situación muy frecuen- a los cambios, tanto internos como externos,
te que ha incrementado notablemente su pre- siendo este equilibrio especialmente delicado
sentación hospitalaria que se estima entre el en lo que se refiere a los recursos cerebrales o
10 y el 20% de todos los pacientes ingresados reserva cognitiva. En este sentido, un impor-
en hospitales generales. Si consideramos sólo a tante factor de vulnerabilidad es la presencia de
los pacientes mayores, su incidencia aumenta deterioro cognitivo o demencia previa que pue-
y se sitúa entre un 14 y un 24% en los servicios den aumentar, de dos a cinco veces, la probabi-
de urgencia y entre un 10 y un 50% durante lidad de desarrollar un episodio confusional
el ingreso, con indudables diferencias entre lo agudo.
observado en servicios médicos y el 33-53% La deprivación sensorial es otra causa de
que se encuentra asociado a pacientes de alta mayor vulnerabilidad en el anciano, al existir
edad ingresados por fractura de cadera u otros con frecuencia deficiencias o alteraciones pre-
procesos quirúrgicos. vias en la audición o en la visión que distorsio-
El delirium es un cuadro de duración varia- nan la percepción externa, pudiendo ser un
ble que por lo general cede en la primera se- factor predisponente en el desarrollo de deli-
mana, aunque puede durar de horas a pocos rium. La malnutrición, con o sin deficiencias
meses. Esta característica de reversibilidad no de vitaminas (B12, ácido fólico, tiamina) es un
siempre se cumple en la persona mayor, en importante factor de vulnerabilidad en ancia-
muchas ocasiones por asistencia tardía, desco- nos frágiles, en los que viven solos, en los ins-
nocimiento de la patología o valoración diag- titucionalizados o en aquellos que presentan
nóstica superficial. En estos casos puede cul- enfermedades funcionalmente limitantes. La
parse erróneamente al envejecimiento o a la pluripatología, con la presencia de varias enfer-
presencia de demencia de ser la causa de la medades crónicas, de mayor o menor grave-
desorientación y confusión del anciano, sin dad, es muy prevalente a partir de los 65 años y
descartar la etiología correcta del cuadro. De- constituye otro factor facilitador de SCA.
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anciano que ingresa en el hospital por una frac- paciente, por la posible perseverancia de éste con
tura de cadera. Pongamos que tiene 81 años, es una idea en vez de reconducir la atención a nue-
hipertenso en tratamiento, tiene una afectación vas propuestas, su fácil distracción ante estímu-
prostática para la que toma otro fármaco y des- los irrelevantes y la incoherencia que presenta en
de hace 5 años arrastra, y nunca tan bien di- el discurso. El anciano aparece perplejo, «como
cho, el diagnóstico de enfermedad de Parkin- en otro mundo», enfrascado muchas veces en
son, con su consiguiente tratamiento farmaco- «pantomimas ocupacionales». En estas condicio-
lógico. Ha perdido, en la batalla de la vida, nes la conversación es difícil y la valoración cog-
algo de oído y su vista tampoco es tan aguda nitiva reglada puede ser imposible.
como hace unos años, pero sigue siendo inde- En la progresión del cuadro perderá total-
pendiente para las actividades básicas de la mente el sentido de la orientación, incluso la
vida diaria, excepto en la ducha por miedo a autopsíquica, olvidando su edad y pudiendo
caerse, debido a progresiva rigidez y dificultad confundir a sus familiares. Así, no es extraño
para los giros. que llame «madre» a su esposa o crea que sus
A pesar de todo ello, conserva intacta su hijas son sus hermanas. Esta desorientación
memoria, acude todos los días al centro cívico se ve facilitada por alteraciones de la percep-
de su barrio y sigue ayudando en casa, reali- ción, como las ilusiones en las cuales una cor-
zando pequeñas compras. A su ingreso en el tina, por ejemplo, puede percibirse como una
hospital la enfermera de mañana apunta: «el figura humana, o por la presencia de verdade-
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ras alucinaciones visuales, cuya vivencia pue- fusion Assessment Method; Inouye, 1990), re-
552
de ser terrorífica para ellos. En ocasiones va cientemente adaptado a nuestro medio. Tiene
a existir una interpretación delirante de todo una sensibilidad del 94-100% y una especifici-
ello, habitualmente de perjuicio y mal estruc- dad del 90-95%. Destaca por su sencillez de
turada, que puede condicionar variaciones aplicación y su eficacia. Se apoya en el co-
del humor, expresadas como reacciones de an- mienzo agudo y fluctuante del SCA, en el tras-
siedad o de miedo. El comportamiento se ca- torno de atención siempre presente, en la des-
racteriza por un pobre control de impulsos con organización del pensamiento y en el nivel al-
alteración de la psicomotricidad: en unos ca- terado de conciencia. Son necesarios los dos
sos, con mutismo, negativismo y rechazo de la primeros criterios y uno de los restantes para
alimentación, de más difícil diagnóstico y tam- el diagnóstico de delirium (tabla 44-3).
bién por ello de peor pronóstico, pero no raros Esta escala es capaz de establecer si el sujeto
en el anciano; en otros, con alteración en el sólo tiene un delirium, si tiene una demencia y
polo de la agitación o inquietud psicomotora, no un cuadro confusional o si éste se está so-
mucho más evidente, acompañada en muchos breañadiendo a una demencia preexistente,
casos de irritabilidad e incluso descargas agre- aunque este punto puede ser en ocasiones ex-
sivas. tremadamente difícil. El criterio más útil para
En estas condiciones, la posibilidad de que diferenciar ambos trastornos suele ser el inicio
se produzcan accidentes, arrancamiento de brusco y el distinto curso temporal de los dete-
sueros o caídas debe ser tenida en cuenta y de- rioros cognoscitivos que se observan.
ben ponerse todos los medios para tratar de El correcto abordaje del SCA incluye, ade-
evitarlo. El desconocimiento de este cuadro y más del diagnóstico sindrómico, el control del
su manejo incorrecto pueden desencadenar cuadro etiológico responsable, tratando las po-
una cascada iatrógena, aumentando la restric- sibles causas y valorando la retirada de fárma-
ción física o propiciando la toxicidad farmaco- cos potencialmente causales. El tratamiento
lógica que puede tener una repercusión dramá- farmacológico, especialmente del control sin-
tica en el funcionalismo del paciente, dificul- tomático de la agitación, además de las po-
tando el retorno a su situación previa. sibles alucinaciones o delirio, se hará nor-
malmente con fármacos neurolépticos, tanto
típicos como el haloperidol, como atípicos,
ABORDAJE INTEGRAL como la risperidona, sin que existan relevan-
DEL DELIRIUM tes diferencias entre unos y otros en el control
de esta patología aguda, aunque algunos auto-
Por definición va a ser siempre interdisci- res propongan a este último fármaco como tra-
plinario, y en el anciano es obligado realizar tamiento de elección.
una buena valoración geriátrica y la puesta en
marcha de medidas clínicas y ambientales, tan-
to preventivas como correctivas, con la pres-
Tabla 44-3. Confusion Assessment Method (CAM)
cripción de un plan terapéutico integral que inclu-
ya tratamientos etiológicos, sintomáticos y am- a) Inicio agudo y curso fluctuante
bientales. Es vital un diagnóstico sindrómico b) Inatención
correcto que, además, debe ser temprano. Para c) Pensamiento desorganizado
mejorar esta premisa se han diseñado diversos d) Nivel de conciencia alterado
instrumentos para la detección del delirium, • Desorientación
que pueden ser aplicados por médicos o por el • Deterioro de la memoria
• Alteración de la percepción
personal de enfermería, pero que no sustitu-
• Agitación o retardo psicomotor
yen a la entrevista y la exploración clínica. El • Alteración de ritmo sueño-vigilia
más consolidado como instrumento diagnósti-
co, por su amplia utilización, es el CAM (Con- Diagnóstico de SCA si cumple a + b + c o d.
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El delirium es uno de los síndromes prototí- menos agresivo para el paciente, según sus cir-
553
picos de la atención geriátrica, en el cual, ade- cunstancias. Es preferible utilizar la sujeción
más del tratamiento médico, el personal de en- del tronco, ya que produce menos alteración
fermería y de terapia ocupacional tiene mucho que la sujeción de extremidades.
que aportar, tanto en la prevención y diagnós-
tico como en la adecuación de cuidados.
La evolución del paciente dependerá de la Intervención de terapia
detección adecuada del problema y del trata- ocupacional
miento oportuno de la persona y de su entor-
no, así como de la comunicación permanente y El terapeuta ocupacional es otra pieza clave
fluida entre los miembros del equipo. En el me- en la prevención y actuación interdisciplinaria
dio comunitario será el equipo de atención a en el SCA. Es el encargado de realizar aquellas
domicilio quien valore los riesgos de aparición modificaciones del entorno que sean necesa-
del SCA y detecte aquellos casos donde el cua- rias para proporcionar al paciente una mayor
dro se haya instaurado. seguridad, orientación, accesibilidad, confort y
La medida fundamental es la realización de autonomía.
actuaciones sobre el medio ambiente físico y Adicionalmente, el terapeuta ocupacional
social, con los objetivos de prevenir y reducir el establecerá, si es oportuno, una rutina diaria
SCA cuando éste aparezca, procurando crear satisfactoria para el paciente. Se deberá valorar
un entorno agradable que tenga un grado ade- cuáles son sus gustos y preferencias. Asimis-
cuado de estimulación. Estas actuaciones son mo, se le facilitará el acceso, en la medida de lo
aplicables tanto en el ámbito hospitalario como posible, a aquellas actividades que sean signi-
en residencias de mayores. ficativas para él (ver la televisión, escuchar la
radio, leer el periódico, jugar a las cartas, etc.).
Esto le ayudará a mantenerse más conectado
Cuidados de enfermería con el medio, procurándole una ocupación y
contribuyendo a mantener el ciclo de sueño y
Van encaminados a prevenir la aparición vigilia de manera adecuada. Es conveniente
del SCA y a intervenir cuando se instaure. Es- elaborar un cronograma con las actividades
tos cuidados de enfermería deben planificarse diarias que tengan un horario concreto.
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3. Mantener una temperatura ambiente es- y animarles a participar en los cuidados (remi-
555
table, de entre 21 y 24 °C. niscencias, paseos, etc.). El personal, de una
4. Evitar la sobreestimulación, retirando manera coordinada, enseñará a los familiares
aquellos objetos que no sean necesarios, la manera correcta de aplicar dichos cuidados.
especialmente en su habitación. Es acon- Es importante facilitar la vuelta a su entorno
sejable que los suelos y paredes tengan co- habitual lo antes posible. Implicando al fami-
lores suaves, ya que ejercen un efecto re- liar se mejora la calidad de la atención presta-
lajante. da, preparándoles a ambos para el alta.
5. Debe evitarse igualmente la falta de estí- Es recomendable que el equipo de atención
mulos. El aislamiento y la soledad, que a domicilio haga un seguimiento posterior del
con frecuencia presentan los ancianos, caso.
pueden ser factores predisponentes del El delirium, al igual que otros síndromes ge-
SCA. riátricos, constituye una patología compleja en
6. Procurar un entorno accesible: eliminar cuyo manejo deben implicarse distintos profe-
barreras arquitectónicas, colocar pasama- sionales de una manera interrelacionada y con
nos en las paredes, instalar suelos antides- unos objetivos comunes: la detección temprana
lizantes, facilitar la accesibilidad al baño, del problema, su adecuado tratamiento y la re-
colocar carteles indicadores, facilitar el ac- cuperación funcional del paciente. Se trata de
ceso al timbre de llamada, etc. Se trata de velar por el bienestar del paciente geriátrico y lo-
fomentar la independencia del paciente grar que tenga la mayor calidad de vida posible.
para evitar el inmovilismo y minimizar la
aparición del SCA.
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vestirse, etc. Esto ayuda al paciente a sentirse perience: delirium recall and delirium-related dis-
más orientado y activo. En caso de que necesi- tress in hospitalized patients with cancer, their spou-
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te ayuda, se puede permitir al familiar que co- ses/caregivers and their nurses. Psychosomatics.
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Es necesario mantener o mejorar la funcio- Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J Neurol
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En ocasiones lo hará con la familia; en otras, Dilbert C. Delirium and the older adult alter surgery.
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acompañe y supervise esta actividad. Durante P. Terapia ocupacional en geriatría: principios
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Cuando el paciente no pueda deambular, First MB, Frances A, Pincus HA. DSM-IV-TR: Ma-
pero tenga cierto control de tronco en sedesta- nual de diagnóstico diferencial. Barcelona: Masson;
ción, se le facilitará una silla de ruedas para 2002.
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GUILLEN_2ed_557_570_45_AM.qxd 31/10/07 11:20 Página 557
Capítulo 45 557
557
DETERIORO COGNITIVO
P. López-Dóriga Bonnardeaux y J. Paramés González
bre sus familiares o cuidadores y reducirá el ciones, hemos de realizar algunas precisiones.
gasto sanitario y la utilización de recursos so- En primer lugar, los cambios observados se
ciales. producen dentro de la normalidad y consisten
El deterioro cognitivo tiene una forma de en la obtención de puntuaciones más bajas
presentación muy heterogénea. En ocasiones (pero dentro de lo que se considera normal) en
se presenta como el deterioro de una sola determinadas pruebas que evalúan funciones
función cognitiva (p. ej., la memoria en el concretas (memoria, velocidad de reacción,
síndrome amnésico), mientras que en otros etc.). En segundo lugar, se trata de compara-
casos lo hace en forma de deterioro de múlti- ciones entre grupos de sujetos, por lo que no
ples funciones (como en el síndrome confu- debe presuponerse que los individuos de cada
sional agudo o la demencia). Puede aparecer grupo ofrezcan resultados homogéneos en las
de forma brusca (síndrome confusional agu- pruebas de evaluación, sino que existe una
do) o insidiosa (demencia degenerativa); y gran variabilidad. Y, en tercer lugar, todos
puede ser reversible (síndrome confusional los cambios que a continuación describimos
agudo, demencia por déficit de vitamina B12) no tienen por qué aparecer de forma simultá-
o irreversible (demencia degenerativa). Por nea en un anciano; habrá ancianos en los que
este motivo, cuando afirmamos que un pa- se adviertan cambios en una sola función y
ciente presenta deterioro cognitivo, es con- otros en los que aparezcan en todas las fun-
veniente especificar qué funciones tiene de- ciones.
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558 Función intelectual general A la hora de evaluar los cambios propios del
envejecimiento hemos de distinguir los diferen-
En general, las funciones intelectivas se tes tipos de memoria que existen. Clásicamen-
mantienen en la vejez, exceptuando aquellas te se habla de cuatro tipos de memoria: sensiti-
capacidades que requieren un tiempo de reac- va, inmediata, de fijación y remota. La memo-
ción corto o una rápida velocidad de actua- ria sensitiva estaría en íntima relación con el
ción. Este cambio es el que mejor se ha docu- proceso perceptivo y con los órganos sensoria-
mentado en los estudios del envejecimiento ce- les periféricos. La información recibida por és-
rebral. La velocidad de las diversas funciones tos es transferida a la memoria inmediata para
cognitivas parece que se reduce a partir de la su registro. La memoria inmediata mantiene la
quinta década de la vida. información sobre este estímulo durante un
Es necesario señalar que con frecuencia se breve período de tiempo (segundos); por ejem-
atribuyen al anciano deterioros en determina- plo, si enumeramos una lista de palabras o nú-
das funciones cognitivas al ser incapaces de meros, el sujeto es capaz de repetirla de forma
completar las pruebas que las evalúan en un inmediata. De aquí, la información es codifica-
determinado lapso de tiempo. En muchos ca- da y transferida a la memoria de fijación, sien-
sos, la capacidad para realizar la función se do capaz de recordarla durante minutos u ho-
mantiene en el anciano, pero la velocidad de ras (p. ej., lo que ha comido o cenado o si ha
actuación es menor; por este motivo es conve- recibido visitas). Finalmente, la información
niente ofrecer el tiempo necesario para que podrá ser incorporada a la memoria remota,
pueda completar las pruebas de evaluación siendo capaz de recordar esta información du-
neuropsicológica. rante años. Además de estos cuatro tipos, exis-
La inteligencia relacionada con las habilida- te una memoria no ligada a un acontecimien-
des aprendidas (inteligencia cristalizada o ver- to específico sino a los conceptos, es decir, a
bal) permanece estable, mientras que la inteli- nuestro conocimiento del mundo, los nombres
gencia que refleja la habilidad para procesar y de las personas y de las cosas y su significado
manipular nueva información (inteligencia (memoria semántica) y una memoria relacio-
fluida), disminuye con la edad. A pesar de ello, nada con la ejecución de tareas, como montar
el anciano mantiene la capacidad para apren- en bicicleta (memoria de procedimiento). Se
der de nuevas experiencias. ha observado que con el envejecimiento se pro-
duce una disminución de la memoria sensitiva
y de fijación, mientras que se mantiene el res-
Atención to (inmediata, remota, semántica y de proce-
dimiento).
Es la capacidad para concentrarse en una tarea
determinada. En términos generales, se mantie-
ne relativamente estable hasta los 80 años. Lenguaje
La comprensión de lenguaje permanece rela-
Memoria tivamente intacta a lo largo de la vida. Respec-
to a la producción del lenguaje, distinguimos las
Los problemas de memoria suelen ser un capacidades sintácticas y las semánticas. Las ca-
motivo de preocupación para los ancianos, que pacidades sintácticas básicas se mantienen,
ignoran si éstos obedecen a cambios normales aunque puede observarse un mayor número de
de la vejez o a una enfermedad mental. Esta repeticiones de palabras, pausas más prolonga-
situación se acrecienta en familiares de enfer- das en la conversación y un mayor empleo de
mos de Alzheimer, en los que cualquier cam- pronombres y de otras palabras vagas. Las ca-
bio, por mínimo que sea, genera una enorme pacidades semánticas se refieren a la habilidad
ansiedad. para denominar y recuperar la información al-
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macenada. Existe un progresivo enriqueci- rácter benigno de los deterioros que no interfie-
559
miento del vocabulario hasta la edad adulta, ren en las actividades de la vida diaria. Surgió
que se conserva en el anciano. Sin embargo, es así el concepto de deterioro cognitivo leve para
muy frecuente el fenómeno de «tener una pa- referirse a la zona de transición, de límites es-
labra en la punta de la lengua», por el cual el casamente definidos, que se sitúa entre la nor-
anciano muestra dificultades en el hallazgo es- malidad y la demencia. Así, la situación cog-
pontáneo de las palabras. Esta dificultad me- nitiva del anciano puede permanecer en los lí-
jora significativamente cuando al anciano se mites de la normalidad, deteriorarse hasta un
le dan pistas (p. ej., la primera sílaba de la pala- estado de deterioro cognitivo leve o progresar
bra que no recuerda), circunstancia que no se hasta un estado de demencia franca.
da en el paciente con demencia. Finalmente,
parece existir una disminución en la fluidez
verbal. DETERIORO COGNITIVO LEVE
Existe un debate considerable sobre el con-
ENVEJECIMIENTO NORMAL cepto, la definición y la clasificación del dete-
Y PATOLÓGICO rioro cognitivo leve. Incluso se discute si el
deterioro cognitivo leve es el preludio de una
La reiteración de olvidos a menudo genera demencia, es una fase inicial de la propia de-
en el anciano una sensación de pérdida progre- mencia o si hay formas de evolución benigna
siva de memoria y el temor a estar iniciando identificables.
una demencia. Éste es un motivo frecuente de El deterioro cognitivo leve es un síndrome
consulta, en la que tendremos que ser capaces definido como una disminución de la función
de distinguir si una o más funciones cognitivas cognitiva mayor de la esperada para la edad y
se encuentran dentro de los límites de la nor- nivel educativo de un individuo, pero que no
malidad o si, por el contrario, se adentran en el interfiere de forma significativa en las activi-
terreno de lo patológico. La importancia de dades de la vida diaria. Para diagnosticar un
esta distinción radica en la posibilidad de tratar deterioro cognitivo leve es necesario que el pa-
la enfermedad de forma temprana, con lo que ciente o sus familiares refieran quejas sobre su
logramos disminuir la ansiedad del paciente y estado cognitivo y haber experimentado un de-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sus familiares, prolongamos su autonomía y terioro en el último año. Este deterioro debe
minimizamos el riesgo de accidentes. evidenciarse mediante la evaluación clínica
Tradicionalmente se consideraban patoló- (deterioro de la memoria o de otra función cog-
gicos aquellos cambios en las funciones cogni- nitiva) y no debe repercutir significativamente
tivas que interferían en el normal desarrollo de en el desempeño de las actividades de la vida
las actividades de la vida diaria, de forma que diaria, aunque el paciente puede referir difi-
cualquier deterioro de una o más funciones cultades en relación con el desarrollo de acti-
cognitivas era considerado «benigno» («olvidos vidades diarias complejas. Quedan excluidos
benignos de la vejez») o «asociado al envejeci- de este diagnóstico los pacientes con demen-
miento» («pérdida de memoria asociada al en- cia, quienes presentan deficiencias cognitivas
vejecimiento») siempre que no interfiriese en múltiples y de una gravedad tal que ejercen un
las actividades de la vida diaria. La mayoría de efecto sustancial en el desarrollo de las activi-
los ancianos cuyo deterioro era calificado ini- dades diarias. En la tabla 45-1 se recogen los
cialmente como benigno no experimentaba un criterios diagnósticos del deterioro cognitivo
empeoramiento del déficit con el paso del leve.
tiempo; sin embargo, un número nada despre- La prevalencia del deterioro cognitivo leve
ciable de ancianos sí experimentaba un dete- en la población mayor de 65 años es muy va-
rioro progresivo que desembocaba en una de- riable según los diferentes estudios, aunque
mencia. Tal circunstancia ponía en duda el ca- se situaría en torno al 18%. El porcentaje de
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(se pierden en su propia casa) y graves de- básicas, terminando las frases cuando el pa-
fectos en las actividades de la vida diaria ciente no recuerda alguna palabra, etc.). Si el
(aseo, vestido, comida, etc.). También se entorno varía de forma brusca (fallecimiento
deterioran el lenguaje, la escritura, la lec- del cónyuge, ingreso hospitalario, cambio de
tura y el cálculo. En esta etapa, que dura domicilio), la situación de demencia se des-
2-8 años, el paciente tiene una tendencia compensa y puede aparecer desorientación,
al retraimiento social y a la indiferencia ansiedad y agitación, lo que se puede interpre-
afectiva, y requiere una supervisión conti- tar de forma errónea como un síndrome confu-
nuada. sional agudo. Si no se reconoce esta situación y
Los problemas de comportamiento el paciente no es reintegrado a la mayor breve-
que aparecen en los pacientes con de- dad en su entorno, la descompensación puede
mencia son variados e incluyen desde resultar irreversible.
agresividad física y verbal a desinhibición
sexual, resistencia a los cuidados, vaga-
bundeo o trastornos del sueño. Aparecen Demencia vascular
en el 90% de los pacientes en algún mo-
mento de la evolución y constituyen un La demencia vascular constituye otra for-
motivo de estrés para los familiares y cui- ma frecuente de demencia. Se produce cuan-
dadores, así como un factor de riesgo de do un individuo presenta uno o más infartos
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farmacia favorecen el efecto tóxico de estos ción clara entre el deterioro cognitivo ocasio-
fármacos en el sistema nervioso central del nado por la depresión y la demencia. Sin em-
anciano. bargo, hay que recordar que ambas entidades
Otro elemento que ejerce un efecto tóxico pueden aparecer de forma simultánea: hasta en
sobre el sistema nervioso central es el alcohol, una tercera parte de los casos de demencia
que puede producir demencia a través de dife- existen síntomas depresivos en el inicio, por lo
rentes mecanismos: efectos tóxicos directos so- que resulta difícil distinguir qué parte del dete-
bre el sistema nervioso central, encefalopatía rioro es atribuible a una u otra causa.
hepática, malnutrición, traumatismos craneo- El deterioro cognitivo mostrado por los pa-
encefálicos e infartos y hemorragias cerebrales. cientes con depresión ha sido denominado «seu-
El hematoma subdural puede ser una causa dodemencia», término poco apropiado, dado
de demencia y no siempre existe un anteceden- que el deterioro cognitivo que experimentan es-
te claro de traumatismo craneal. La causa se tos pacientes es real y no un artefacto de su esta-
puede identificar realizando una resonancia o do afectivo. Además, frente al buen pronóstico
un escáner cerebral. que se le atribuía, el deterioro cognitivo asociado
La hidrocefalia a presión normal es otra a la depresión del anciano no perece responder al
causa poco frecuente de demencia y debe sos- tratamiento antidepresivo en la medida que se
pecharse en ancianos con demencia, alteracio- pensaba y hasta la cuarta parte de los pacientes
nes en la marcha no explicadas por otro proce- evoluciona hacia un cuadro de demencia.
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Memoria: es repetitivo; presenta problemas para recordar conversaciones recientes, acontecimientos o citas; a
menudo pierde objetos; es incapaz de llegar a tiempo a las citas
Resolución de tareas complejas: presenta problemas para atender a una secuencia de ideas o realizar tareas
que requieran varios pasos (cocinar, llevar las cuentas de la casa)
Razonamiento: es incapaz de idear un plan razonable frente a problemas caseros o laborales, como qué hacer si
el cuarto de baño se inunda; muestra indiferencia hacia las normas sociales de conducta; presenta una dificul-
tad creciente para discutir noticias de un tema de su interés
Lenguaje: muestra una dificultad creciente para encontrar las palabras que expresan lo que quiere decir y en
participar en las conversaciones
Comportamiento: aparece más pasivo y menos reactivo; está más irritable y susceptible de lo habitual; malin-
terpreta estímulos auditivos y visuales; presenta cambios en su indumentaria o en su comportamiento
y la que se consume de forma ocasional o sin ble formación de un «globo vesical» en pacien-
566
prescripción médica. tes sondados, con infección de orina o que son
La información debe obtenerse del paciente tratados con una medicación con efecto anti-
y de un informador fiable, ya que a la pérdida colinérgico. Es recomendable la realización de
de memoria del paciente puede añadirse la un tacto rectal en pacientes con estreñimiento,
falta de conciencia de la severidad del deterio- inmovilizados, en tratamiento con opioides,
ro. Debe tenerse en cuenta que la información deshidratados o con distensión abdominal.
aportada por los familiares puede estar condi- Además, deberá realizarse una exploración
cionada por la proximidad familiar: se ha ob- neurológica básica, así como de la movilidad y
servado que los cónyuges, que tienden a mini- el equilibrio.
mizar el deterioro, ofrecen una información Es necesario vigilar la posible aparición de
menos fiable respecto a la intensidad del dete- signos de maltrato físico (hematomas, fractu-
rioro que los hijos. Es prudente obtener infor- ras óseas) o negligencia (estado de higiene) por
mación de una tercera persona. La información parte de los cuidadores, sobre todo en los pa-
que aportan los familiares también puede estar cientes con demencia.
sesgada por diferentes motivaciones: si preten-
den ingresar al paciente en una residencia mini-
mizarán los trastornos del comportamiento que Evaluación funcional
presente; o si pretenden obtener una compensa-
ción económica, exagerarán el deterioro secun- El conocimiento de la capacidad para reali-
dario a una causa indemnizable. zar actividades instrumentales y básicas diarias
Con el objeto de conseguir una buena rela- permitirá estimar la gravedad del proceso y de-
ción con el paciente, le advertiremos de la ne- terminar el nivel de cuidados que precisa, por
cesidad de entrevistar a otras personas respecto lo que la valoración funcional debería ser un
a su deterioro. En cualquier caso, el paciente apartado obligado en la valoración inicial del
debe ser interrogado en primer lugar y de for- paciente con una demencia. Cuando no dis-
ma separada, procediendo después a entrevis- pongamos de familiares o cuidadores que apor-
tar a los familiares o cuidadores. ten información, será recomendable comple-
Se recogerá información sobre el nivel edu- tar las escalas observando directamente cómo
cativo y cultural del paciente, así como sobre el el paciente realiza las diferentes actividades en
nivel de apoyo social y si acontecimientos re- lugar de interrogarle sobre su capacidad para
cientes como una jubilación o el fallecimiento realizarlas.
de un familiar pueden haber afectado a su estado
emocional. También se debe preguntar sobre la
posible existencia de comportamientos peligro- Evaluación neuropsicológica
sos y agresivos y las pérdidas del paciente en
el domicilio y en la calle, con el objetivo de A través de ella tratamos de evaluar la na-
adoptar medidas que minimicen el riesgo. turaleza y la gravedad del deterioro, exploran-
do diferentes funciones cognitivas. Debe reali-
zarse de forma que no provoquemos en el pa-
Exploración física ciente sentimientos de frustración o inutilidad,
que harían disminuir su interés y grado de co-
La exploración física deberá incluir una laboración, obteniéndose resultados inferiores
medida de las constantes (presión arterial, pul- a los reales. Además, se tendrá en cuenta el ni-
so y temperatura), la búsqueda de puntos do- vel educativo y la posible existencia de defectos
lorosos (osteoarticulares, cutáneos, abdomina- sensoriales (vista y oído).
les, etc.) y una valoración elemental de la vi- A continuación exponemos cómo evaluar
sión y la audición y del estado de hidratación diferentes funciones cognitivas de una forma
y oxigenación del paciente. Se excluirá la posi- básica. Es necesario señalar que los deterioros
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leves son los más difíciles de detectar y evaluar sión y la capacidad motora; puede eva-
567
y en ocasiones es necesaria la participación de luarse pidiendo al paciente que haga el sa-
neuropsicólogos para corroborar el diagnóstico. ludo militar o demuestre la utilización de
El capítulo 21 se ocupa de la evaluación neu- un cepillo de dientes imaginario.
ropsicológica de una forma más exhaustiva.
Existe una gran variedad de escalas que per-
1. Nivel de conciencia (consciente, obnubila- miten obtener una mayor información sobre el
do, estuporoso, comatoso): es el primero estado mental del paciente, aunque nunca pue-
que debe evaluarse; cualquier alteración den sustituir a la historia clínica. Aportan in-
en el nivel de conciencia disminuye el va- formación sobre la gravedad del proceso y son
lor del resto de la exploración. muy útiles para controlar su evolución cuando
2. Atención: es la capacidad de un individuo se realizan de forma periódica. Además, per-
para percibir y responder a estímulos sin miten detectar un deterioro en un paciente apa-
distraerse ante otros que existan en el me- rentemente normal, por lo que se recomienda
dio. La podemos evaluar haciéndole repe- su realización de forma sistemática siempre
tir cinco dígitos en el mismo orden y a la que se valore a un anciano. Por su facilidad y
inversa. rapidez de aplicación, entre otras razones, son
3. Orientación: en el tiempo (si conoce el día muy utilizadas las pruebas de Pfeiffer (muy útil
del mes y de la semana, el mes, el año y la para enfermería), el Minimental y su versión
estación), en el espacio (lugar, ciudad, española (Miniexamen cognoscitivo de Lobo)
provincia y país) y para las personas (si re- (v. cap. 21).
conoce a los familiares o al personal que le Independientemente de la escala seleccio-
cuida). nada, los resultados deben ser interpretados a
4. Memoria: inmediata (repetición de tres la luz de los signos y síntomas que presente el
palabras nada más decírselas), de fijación paciente y de su situación funcional. Las esca-
(si recuerda las tres palabras al cabo de las de valoración mental son útiles en la de-
unos minutos) y remota (referida a hechos tección del deterioro cognitivo y en la evalua-
pasados). ción inicial del paciente con deterioro cogniti-
5. Lenguaje: se valora comprobando si es ca- vo pero por sí solas no pueden establecer un
paz de denominar objetos, repetir frases, diagnóstico.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
568 Tabla 45-4. Características clínicas del síndrome confusional agudo, la demencia y la depresión
Síndrome confusional
Características agudo Demencia Depresión
Memoria Inmediata y reciente alte- Inmediata y reciente alte- Puede presentar algunas
radas radas «lagunas»
Comportamiento Variable: hipo o hiperci- Normal; puede presentar Variable: hipo o hiperci-
psicomotor nético apraxia nético
Ciclo sueño-vigilia Alterado e invertido Sueño fragmentado Puede estar alterado, con
despertar precoz
Elementos asociados Asociado a una enferme- Posibles cambios de per- Expresa quejas múltiples
dad médica sonalidad y exageradas
what is normal? En: Hazzard WR, Blass JP, Halter cation n.o 97-0702: November 1996.
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Capítulo 46 571
571
En el presente capítulo se revisan tres situa- do la Geriatric Mental Scale AGECAT, una
ciones psicogeriátricas de amplia prevalencia prevalencia del 14,5% global de sintomatología
en las personas de avanzada edad y, además, depresiva, registrándose una depresión mayor
con gran repercusión en su calidad de vida. en el 1% de los encuestados, el trastorno distí-
mico en un 1,3% y los trastornos adaptativos
en el 3,1% (tabla 46-1).
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO Estos datos demuestran la influencia del
medio sobre la prevalencia de enfermedad. A
El término «depresión» se ha utilizado am- pesar de que las cifras pueden parecer excesi-
pliamente para describir un síntoma, un sín- vas, la opinión de los expertos es justamente la
drome o una enfermedad. En este capítulo la contraria, es decir, que la depresión es infra-
depresión se considera un síndrome que incluye diagnosticada. A ello contribuyen los siguien-
una constelación de manifestaciones somáticas, cog- tes factores:
nitivas y afectivas.
1. Los ancianos admiten con menos frecuen-
cia que los jóvenes tener síntomas psiquiá-
Epidemiología tricos.
2. Dificultad para reconocer como manifes-
Según los datos derivados de estudios re- taciones patológicas ciertos síntomas, por
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cientes, los síntomas depresivos ocurren en un lo que no consultan con los equipos de sa-
15% de la población mayor de 65 años que viven lud mental.
en el medio comunitario. La prevalencia de de-
presión mayor es, sin embargo, inferior al 3%.
En ancianos ingresados en unidades médicas Tabla 46-1. Prevalencia de depresión en Europa.
de agudos la prevalencia de depresión es supe- Estudio EURODEP
rior al 5% y en institucionalizados en residen-
cias puede alcanzar el 25%. En el primer año País-ciudad Porcentaje
de su ingreso en la residencia, entre un 13 y un
Islandia 8,8
18% de los ancianos desarrolla un episodio de-
Liverpool 10,0
presivo mayor. Zaragoza 10,7
Estos porcentajes se incrementan de forma Dublín 11,9
significativa si tomamos en consideración las Amsterdam 12,0
que podemos denominar genéricamente «de- Berlín 16,5
presiones menores» (del 11 al 25% en la comuni- Londres 17,3
Verona 18,3
dad, del 40% en unidades médicas de agudos
Munich 23,6
y del 30-35% en residencias). En el estudio Media general 14,5
EURODEP, en el que participó España (estu-
dio Zaragoza, de Lobo et al.), se halló, utilizan- Tomada de Estudio EURODEP (World Psychiatry, 2004).
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3. Habitualmente presentan síntomas depre- nos pueden atribuir síntomas depresivos liga-
572
sivos que no entran en las categorías diag- dos a procesos inherentes al envejecimiento.
nósticas establecidas en la actualidad. Por otro lado, el hallazgo más típico de la de-
4. A menudo la depresión se manifiesta por presión, el ánimo deprimido, puede ser menos
síntomas somáticos. relevante en los ancianos que otros síntomas
(en especial los síntomas somáticos), pudiendo
dar lugar a que la evaluación del paciente se
Sintomatología centre en aspectos fundamentalmente médi-
cos, no reconociendo los síntomas somáticos
Los síntomas que caracterizan en general la como depresivos. De igual modo, la presencia
depresión son: cambios de apetito y peso, tras- concomitante de deterioro cognitivo puede di-
tornos del sueño, enlentecimiento o agitación ficultar el reconocimiento del cuadro depresi-
psicomotores, astenia o pérdida de energía vo. Además, la depresión en la vejez suele co-
(también llamados síntomas somáticos); hu- existir con múltiples enfermedades médicas
mor triste o irritable, pérdida del placer o de in- (accidente cerebrovascular agudo, enfermedad
terés por actividades previas (anhedonia), sen- de Parkinson, insuficiencia cardíaca, etc.), con
timientos de inutilidad, autorreproches o cul- situaciones de incapacidad, o ser favorecida
pa, pensamientos o intentos suicidas (síntomas por determinados fármacos (reserpina, metil-
psíquicos); indecisión, dificultad para concen- dopa, bloqueadores beta, esteroides, ranitidi-
trarse o pensar (síntomas cognitivos). No es ne- na, clonidina, guanetidina, benzodiazepinas,
cesaria la presencia de todos y cada uno de es- quimioterapia) o por abuso de sustancias, fun-
tos síntomas para establecer que un sujeto tiene damentalmente alcohol. Todo ello añade ma-
un cuadro depresivo. yor complejidad al diagnóstico y tratamiento
Se ha discutido mucho si la depresión en an- de la depresión en este grupo de población.
cianos tiene «peculiaridades» respecto a otras La frecuente utilización de escalas más o me-
edades. Se habla de una mayor presencia de nos específicas aplicadas a pacientes ancianos
síntomas somáticos y motivacionales, aunque (Yesavage, Hamilton) no puede entenderse
a la luz de los conocimientos actuales no se como un instrumento diagnóstico sino de cri-
puede hablar de una manifestación específica bado que necesita una confirmación clínica
de la depresión en los ancianos. No obstante, aplicando criterios aceptados al respecto, como
se podría destacar la presencia de quejas so- los postulados en el DSM-IV (Manual diagnós-
máticas desproporcionadas, minimización del tico y estadístico de los trastornos mentales) de la
humor depresivo, trastornos conductuales, ma- American Psychiatric Association.
nifestaciones cognitivas y comorbilidad con Una especial atención diagnóstica merece la
enfermedades somáticas, deterioro funcional denominada «seudodemencia», cuadros con
y cognitivo como características más típicas sintomatología que sugiere demencia y que,
de la depresión en este grupo etario. sin embargo, son originados por estados depre-
La gravedad varía desde las formas leves sivos, heterogéneos y potencialmente reversi-
hasta las más graves, en las que pueden añadir- bles. Se explica por ello la necesidad del correc-
se síntomas psicóticos con alucinaciones o de- to diagnóstico de tales cuadros, a los que nos
lirios y con graves interferencias en la vida la- referimos en extensión más adelante.
boral, social o familiar. La depresión en la edad avanzada se produce
en el contexto de cambios sociales y biológicos,
entre los que cabe destacar notables pérdidas fa-
Dificultades diagnósticas miliares y sociales (viudedad, jubilación, etc.).
Con respecto a los cambios biológicos, éstos
El reconocimiento de la depresión en los an- pueden modificar tanto la sintomatología como
cianos es particularmente difícil. Tanto los pro- la respuesta a fármacos antidepresivos, en espe-
fesionales de la salud como los mismos ancia- cial la susceptibilidad a sus efectos secundarios.
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Todos estos aspectos pueden dar como re- 1. Depresión con delirio, síntomas graves,
573
sultado final un infradiagnóstico de la depresión ausencia de melancolía.
en el anciano. Si a ello añadimos, tal como 2. Existencia de enfermedades médicas aso-
se ha comentado, la ausencia de pruebas ciadas.
diagnósticas suficientemente específicas, la 3. Acontecimientos familiares adversos.
atención debe centrarse en la entrevista clíni- 4. Deterioro cognitivo asociado.
ca, que es en la actualidad el mejor instru- 5. Hallazgos neurorradiológicos con aumen-
mento de evaluación y diagnóstico de la de- to del tamaño ventricular y disminución
presión. de la densidad de la sustancia blanca.
cas y psiquiátricas. Entre las primeras se en- len mejorar las alteraciones cognitivas. Este
cuentran ser mujer y presentar un alto nivel sub- cuadro de depresión con demencia reversible
jetivo de soporte social. Entre las segundas des- se ha denominado «seudodemencia» e inicial-
tacamos el tipo de personalidad extrovertida, mente se consideró que tenía buen pronóstico.
la ausencia de gravedad clínica, la historia fa- Sin embargo, en estudios recientes de segui-
miliar de depresión, la historia de recuperación miento de este tipo de pacientes se ha observa-
de episodios previos, la no institucionaliza- do que entre un 9 y un 25% de los pacientes
ción, la ausencia de abuso de drogas o alcohol, inicialmente diagnosticados de seudodemencia
la no coexistencia de otra patología psiquiátri- acaban desarrollando demencia permanente
ca concomitante y la persistencia en el modo al cabo de 1 año. Otro estudio de seguimiento
de vida. demostró que a los 8 años de seguimiento el
89% de los pacientes presentaban una demen-
cia irreversible. Estos estudios indican que los
Variables asociadas con mal pronóstico
ancianos cuya depresión se acompaña de de-
y/o cronicidad
mencia reversible tienen una probabilidad de
Son fundamentalmente las siguientes, sien- desarrollar en el futuro una demencia irreversi-
do las dos últimas las que se considera que pue- ble 2,5-6 veces mayor que la población anciana
den ser especiales marcadores de riesgo para general, constituyendo, por tanto, un impor-
la cronificación de la depresión: tante factor de riesgo.
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Se ha observado que los pacientes deprimi- finitivo en apoyo del proceso rehabilitador. Este
574
dos con demencia asociada suelen tener una tipo de depresión se ha relacionado con una me-
edad de inicio de la depresión más tardía que nor calidad de vida e incluso con la muerte. A
los ancianos deprimidos sin demencia. pesar de ello, se conoce poco acerca de la pre-
El diagnóstico es complejo por superposición valencia y del tratamiento.
sintomática o dificultad para expresarse. Debi- Los resultados de una serie de 441 pacien-
do a ello, se recomienda prestar más atención a tes supervivientes de un ictus desde hacía al
síntomas objetivos que a los subjetivos (fluctua- menos 5 años, realizado recientemente en Aus-
ción diurna del humor, agitación diurna, retraso tralia por Paul et al., permiten concluir que los
psicomotor, despertar temprano, anorexia y supervivientes de un ictus que no presentan de-
pérdida de peso, fundamentalmente). Existe presión viven más años y poseen una mejor ca-
una escala (Cornell) de depresión diseñada es- lidad de vida que aquellos con depresión.
pecíficamente para pacientes con demencia.
El tratamiento farmacológico indicado son an-
Duelo y depresión
tidepresivos inhibidores de la recaptación de
serotonina, en especial citalopram y sertralina. Por razones simplemente de edad, los ancia-
La venlafaxina, mirtazapina, nefazodona pue- nos están más expuestos que otros grupos a las
den ser alternativas razonables. Están contrain- pérdidas de seres queridos. La sintomatología
dicados los antidepresivos con efecto anticoli- depresiva derivada de ello, el duelo, es univer-
nérgico, por el riesgo de incrementar los sínto- sal y por tanto no patológica. La prolongación
mas de deterioro cognitivo. del mismo (en general, se considera que en
nuestro medio cultural la duración de un duelo
no excede los 6 meses, aproximadamente), la
Depresión vascular
intensidad de los síntomas o la ausencia de los
Es un cuadro depresivo de inicio tardío, ha- mismos haría sospechar un duelo patológico
bitualmente en pacientes mayores de 65 años, (la mayor parte de las veces, trastornos depresi-
con evidencia de enfermedad cardiovascular o vos adaptativos; en menor proporción, depre-
factores de riesgo vascular, con presencia de le- siones mayores).
siones isquémicas cerebrales detectadas en neu-
roimagen. Como características secundaria:
Depresión y suicidio
enlentecimiento psicomotor, ideación depresi-
va no llamativa, ausencia de historia familiar Aproximadamente un 25% de los suicidios
de patología afectiva y, fundamentalmente, de- que acontecen en Estados Unidos es consuma-
terioro cognitivo frontal (alteración disejecuti- do por personas mayores de 65 años.
va). No obstante, es conveniente adoptar una El grupo de población con mayor riesgo sui-
actitud prudente, ya que este modelo no está cida son los ancianos hombres de raza blanca.
sustentado en ningún estudio epidemiológico La importancia del problema queda más desta-
actual, específicamente diseñado para ello. cada si consideramos que se piensa que las ta-
sas de suicidio en los ancianos están infraesti-
madas debido a la utilización de métodos sui-
Depresión tras ictus
cidas que pueden pasar desapercibidos, entre
El ictus o accidente cerebrovascular agudo es los que cabe destacar las conductas pasivas o
una patología de enorme interés en geriatría debi- silenciosas (interrupción de medicaciones vita-
do a su alta prevalencia (el 75% de todos los ic- les, rechazo de la ingesta, etc.).
tus se producen en personas mayores de 65 años) La relación entre tentativa de suicidio y sui-
y a la gravedad de sus secuelas (al menos el 30% cidio consumado es mayor que en cualquier
de los supervivientes depende totalmente de otro grupo de edad. Así, en la población gene-
otras personas). En este contexto, la depresión ral esta relación es de 10:1, mientras que en los
es frecuente y su correcto abordaje puede se de- ancianos es de 1:1. Los diversos factores que
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contribuyen a que los ancianos lleguen con alta fármacos con especial efecto anticolinérgico.
575
frecuencia a la consumación del suicidio se re- Las dosis son ligeramente inferiores a las de un
flejan en la tabla 46-2. adulto joven debido a una mayor sensibilidad
Las enfermedades físicas y las pérdidas de de los receptores, pero es necesario recordar
seres queridos (en especial el cónyuge) son, que el principal problema del tratamiento de
con mucho, los factores más claramente rela- la depresión en los ancianos deriva de su infra-
cionados con el suicidio en los ancianos, y la tratamiento, con frecuencia debido al «miedo»
depresión mayor es la enfermedad psiquiátrica a los efectos secundarios.
más relacionada. En los ancianos se recomiendan los inhibido-
res de la recaptación de serotonina, principal-
mente sertralina y citalopram por poseer menor
Tratamiento vida media y menor capacidad de inhibición del
CYP-450. Los nuevos antidepresivos como la
Los objetivos globales del tratamiento de la venlafaxina (inhibidor selectivo de serotonina y
depresión en el anciano se especifican en la ta- noradrenalina), la mirtazapina, que también ac-
bla 46-3. El abanico de posibilidades de trata- túa a nivel adrenérgico y serotoninérgico son
miento incluye la tríada formada por la farma- alternativas válidas en este grupo de edad. En
coterapia, la terapia electroconvulsiva y la psi- caso de utilizar antidepresivos tricíclicos, se re-
coterapia. comiendan aquellos con menos potencial anti-
colinérgico, por ejemplo, la nortriptilina.
Todos los antidepresivos necesitan algún
Psicofármacos
tiempo antes de que se evalúe la respuesta. Ha-
Son indispensables para el tratamiento de bitualmente en los ancianos se recomienda es-
la fase aguda y para evitar las recaídas y recu- perar entre 6 y 12 semanas antes de considerar
rrencias. Habitualmente son tratamientos pro- que no ha habido respuesta antidepresiva al
longados (mínimo 6 meses) y se deben evitar fármaco. Una vez alcanzada la respuesta, el
tratamiento debe mantenerse durante un míni-
mo de 6 meses antes de proceder a su retirada
gradual, para evitar recaídas, si se trata del pri-
Tabla 46-2. Factores relacionados con la mayor mer episodio depresivo. Si el paciente ya ha
frecuencia de suicidio consumado en el anciano
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Definición Tratamiento
Con el término «trastorno de ansiedad» nos Hay que considerar las posibilidades tera-
referimos a un conjunto de entidades diagnós- péuticas farmacológicas y no farmacológicas.
ticas englobadas bajo este epígrafe en la clasifi-
cación DSM-IV-R (tabla 46-4).
Tratamiento no farmacológico
Hay pocos estudios específicos de ansiedad
en el anciano a pesar de su no desdeñable fre- Incluye terapias cognitivas y conductuales,
cuencia. Se calcula que entre un 10 y un 20% junto a técnicas de relajación. Estos tratamien-
de los ancianos presenta síntomas clínicos de tos no farmacológicos pueden ser muy eficaces
ansiedad. De ellos las fobias ocupan el primer en el cuidado de ciertos trastornos de ansiedad,
lugar entre las mujeres en cuanto a prevalen- sobre todo de las fobias.
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Excepto en algunas entidades en las que es- Se define como la dificultad para iniciar o
tán indicados otros grupos farmacológicos (los mantener el sueño, o la falta de un sueño repa-
antidepresivos y los inhibidores de la mono- rador. Esta alteración debe darse al menos tres
aminooxidasa en los ataques de pánico; la fluo- veces por semana durante 1 mes y ha de ser lo
xetina en los trastornos obsesivo-compulsivos; suficientemente grave como para producir can-
la venlafaxina en los trastornos por ansiedad sancio diurno o la observación, por parte de los
generalizada; los neurolépticos en dosis bajas demás, de otros síntomas atribuidos a una alte-
en la ansiedad y la agitación asociadas con de- ración del sueño, como irritabilidad o deterio-
mencia o la buspirona en las ansiedades cróni- ro de la actividad diurna. Las discrepancias en-
cas), los fármacos más utilizados son los ansio- tre los datos objetivos y las sensaciones descri-
líticos benzodiazepínicos. En especial deben tas por el paciente suelen ser importantes a
utilizarse los de vida media corta, que no se causa de la tendencia del insomne a magnificar
metabolizan en el hígado, no tienen metaboli- sus quejas. Se estima que un anciano necesita
tos activos intermedios y producen menos de- aproximadamente unas 7 h de sueño al día.
presión respiratoria (lorazepam, oxazepam, te- Si consideramos que es relativamente fre-
mazepam). No deben prescribirse durante más cuente que el anciano se acueste pronto, no es
de 6 meses seguidos y su retirada debe ser pau- de extrañar que se despierte de madrugada, no
latina, vigilando y controlando la aparición de volviéndose a dormir. Junto con esto, las siestas
abstinencia. Y no debe olvidarse que asociado diurnas contribuyen a este fenómeno al dismi-
al uso de benzodiazepinas en ancianos se ha nuir las necesidades de sueño nocturno.
observado incremento del deterioro cognitivo,
riesgo de caídas y efectos depresores centrales, Valoración diagnóstica
por lo que debe hacerse una valoración indivi-
dualizada y un seguimiento cercano. Debe realizarse un diagnóstico adecuado,
que incluye un amplio diagnóstico diferencial
basado en la historia clínica del paciente y en
TRASTORNOS DEL SUEÑO una historia detallada del sueño. En ella debe
recogerse información sobre las horas totales
de sueño, la dificultad para conciliar el sueño,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
trés emocional (viajes, exámenes, turnos hidrocefalia) y las debidas a fármacos (antihista-
578
laborales, etc.). mínicos, analgésicos, benzodiazepinas de vida
2. Insomnio de corta duración. Hasta 3 se- media prolongada, etc.). Las hipersomnias pri-
manas de evolución, habitualmente rela- marias (narcolepsia y otros síndromes asociados)
cionado con un estrés grave (duelo, pérdi- son absolutamente excepcionales en el anciano.
da de trabajo, etc.).
3. Insomnio crónico o persistente. Dura meses
o años y suele deberse a trastornos primarios
del sueño o a causas médicas o psiquiátricas. Bibliografía
Tratamiento American Psychiatric Association DSM-IV-TR. Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales - IV-
Hábitos higiénico-dietéticos. Consisten Texto revisado. Barcelona: Elsevier-Masson; 2005.
en una serie de consejos, de cumplimiento fácil, Brenes GA, Guralnik JM, Williamson JD, Fried LP,
que siempre deben intentarse antes de introducir Simpson C, Simonsick EM, et al. The influence of
tratamientos farmacológicos, cuya retirada pos- anxiety on the progression of disability. J Am Ge-
terior puede plantear problemas. Entre estos riatr Soc. 2005;53:34-9.
Blazer DG. Depression and social support in late life: a
consejos se encuentra el realizar ejercicio físico
clear but not obvious relationship. Aging Ment He-
moderado durante el día, pero no antes de acos- alth. 2005;9:497-9.
tarse, acostumbrarse a utilizar el dormitorio sólo Blazer DG 2nd, Hybels CF. Origins of depression in la-
para dormir, ropa cómoda, no cenar copiosa- ter life. Psychol Med. 2005;35:1241-52.
mente, evitar el consumo de tabaco, café, al- Cervilla Ballesteros JA. Trastornos depresivos. En:
cohol y bebidas con cola desde media tarde. Si Agüera Ortiz L, Martín Carrasco M, Cervilla J, edi-
tores. Psiquiatría Geriátrica. Barcelona: Masson;
tras 30 min de estar en la cama no se ha consegui-
2002; p. 333-60.
do dormir, es preferible levantarse, realizar cual- Consensus Development Panel on Depression in Late
quier actividad y volver a intentarlo 1 h después. Life. JAMA. 1992;268:1018-24.
Copeland JR, Aartjan T, Beekman ATF, Arjan W,
Abordaje farmacológico. El objetivo del Braam AW, Dewey ME, et al. Depression among
older people in Europe: the EURODEP studies.
tratamiento es no sólo controlar el insomnio,
World Psychiatry. 2004;3:45-9.
sino también evitar efectos secundarios residua- De Ronchi D, Bellini F, Berardi D, Serretti A, Ferrari B,
les diurnos. El hipnótico ideal sería aquel que Dalmonte E. Cognitive status, depressive symptoms,
indujera el sueño rápidamente, lo mantuviese y and health status as predictors of functional disabi-
respetase su arquitectura normal. El tiempo de lity among elderly persons with low-to-moderate
administración debiera ser lo más corto posible education: Faenza Community Aging Study. Am J
Geriatr Psychiatry. 2005;13:672-85.
(<1 mes) y las dosis, las mínimas necesarias. En
Fox LS, Knight BG. The effects of anxiety on attentio-
los insomnios crónicos los hipnóticos en general nal processes in older adults. Aging Ment Health.
no han demostrado tanta eficacia como en los 2005;9:585-93.
insomnios cortos (<1 mes de duración). Lewin-Fetter V. Depression in elderly people. Lancet.
Dentro de los hipnóticos los de elección son 2005;366:544-5.
las benzodiazepinas (sobre las que deben hacer- Mitchell AJ, Subramaniam H. Prognosis of depression
in old age compared to middle age: a systematic re-
se las consideraciones que se hicieron en el
view of comparative studies. Am J Psychiatry.
apartado correspondiente a los trastornos de 2005;162:1588-601.
ansiedad), el clometiazol y las imidazopiridinas. Paul SL, Dewey HM, Sturm JW, Macdonell RA, Thrift
AG. Prevalence of Depression and Use of Antide-
pressant Medication at 5-Years Poststroke in the
North East Melbourne Stroke Incidence Study. Stro-
Hipersomnia ke. 2006;37:2854-5.
Shahpesandy H. Different manifestation of depressive
En el anciano las causas más frecuentes son las disorder in the elderly. Neuro Endocrinol Lett.
médicas (hipoglucemia, hipercapnia, hipotermia, 2005;26:691-5.
GUILLEN_2ed_579_586_47_AM.qxd 31/10/07 11:28 Página 579
Capítulo 47 579
579
HIPOTERMIA Y DESHIDRATACIÓN
F.J. Cid Abasolo y D. Pastor Sanmillán
Tratamiento
El tratamiento inicial de la hipotermia se
debe llevar a cabo en el ámbito hospitalario.
Consta tanto de medidas generales de reanima-
ción como de recalentamiento.
Medidas generales
Varían según el estado del paciente y el gra-
do de hipotermia:
2. Mantenimiento de la vía aérea permeable das y graves. Pueden usarse varias moda-
582
con intubación si es preciso, y en ocasiones lidades:
deben corregirse los gases sanguíneos con a) Infusión de sueros calentados a 40-
oxigenoterapia. La intubación puede indu- 45 ºC.
cir la aparición de fibrilación ventricular. b) Diálisis peritoneal.
3. Sueroterapia. Es fundamental para preve- c) Hemodiálisis.
nir el «shock por recalentamiento», situa- d) Recalentamiento extracorpóreo de la
ción que se produce porque, al corregir la sangre.
temperatura corporal, se ocasiona vasodila- e) Inhalación de aire caliente (oxígeno
tación generalizada. Deben administrarse humidificado a 40 ºC).
sueros calentados y realizarse un estricto f) Irrigación gástrica, colónica o vesical.
control de la presión venosa central por el
riesgo de inducir edema agudo de pulmón. Es fundamental una valoración multidisci-
4. Corrección de la acidosis. Se administra plinaria del paciente anciano con hipotermia.
bicarbonato si el pH sanguíneo es inferior El equipo de enfermería desempeña un impor-
a 7,25. tante papel tanto en la detección del paciente
5. Monitorización cardíaca para detectar la de riesgo en la comunidad como en la identifi-
aparición de trastornos del ritmo cardíaco. cación del individuo con hipotermia. Se debe
En caso de fibrilación ventricular será ne- hacer un seguimiento estrecho del estado del
cesaria la desfibrilación y en ocasiones se paciente, con especial atención a la aparición
administrará tosilato de bretilio a dosis de de complicaciones.
10 mq/kg de peso. Durante el recalentamiento debe controlar-
6. Tratamiento antibiótico empírico. En pa- se la frecuencia cardíaca, la presión arterial
cientes de alto riesgo, como ancianos, neo- (por la posibilidad de aparición de hipotensión
natos e inmunodeprimidos, dado el ries- y shock) y la temperatura. Debe vigilarse el ni-
go de sepsis, se puede iniciar tratamiento vel de conciencia y los reflejos pupilares.
empírico con una cefalosporina de última
generación y un aminoglucósido. DESHIDRATACIÓN
Recalentamiento La deshidratación es una causa frecuente
Es fundamental para conseguir la recupera- de morbimortalidad en el anciano; es el tras-
ción clínica del paciente. En caso de aparición de torno electrolítico más habitual en este sec-
arritmias no es eficaz la cardioversión eléctrica tor de la población. Se produce por una alte-
o farmacológica sin antes haber normalizado la ración en el balance entre ingresos y pérdi-
temperatura corporal. Puede ser de dos tipos: das de líquidos. La falta en el control de ese
balance es más habitual en el organismo en-
1. Superficial. Es el sistema idóneo para el vejecido; el anciano tiene menor percepción
recalentamiento de pacientes con hipoter- de la sensación de sed, tiene menor conteni-
mia leve. Debe conseguirse preferente- do de agua corporal que el adulto joven, su
mente una elevación aproximada de acceso a los líquidos se ve afectado por la pre-
0,5 ºC/h. Puede ser de dos tipos: sencia de enfermedades físicas o mentales y
a) Pasiva: trasladando al paciente a una está frecuentemente tratado con fármacos
habitación caliente y cubriéndolo con que aumentan las pérdidas hídricas, como
mantas. diuréticos y laxantes.
b) Activa: mediante la utilización de El agua corporal total constituye el 63% del
mantas eléctricas y baños de agua ca- peso corporal, distribuyéndose un 40% en el es-
liente. pacio intracelular (aproximadamente 28 l) y el
2. Central. El recalentamiento central es 20% restante en el espacio extracelular (14 l).
fundamental en las hipotermias modera- El agua está contenida fundamentalmente en
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la masa magra, mientras que el tejido graso El agua forma parte importante de numero-
583
esta prácticamente libre de agua. En el organis- sos alimentos por lo que la disminución en la
mo anciano aumenta la cantidad de tejido gra- ingesta alimentaria contribuye al proceso de
so, lo que genera, como consecuencia, dismi- deshidratación.
nución del agua corporal total. Otros cambios El temor a presentar episodios de pérdidas
fisiológicos que se producen con el envejeci- urinarias en pacientes incontinentes puede li-
miento son la disminución de la capacidad renal mitar también la ingesta de líquidos.
para concentrar la orina, de la actividad de reni-
na y la secreción de aldosterona, junto con re- Pérdidas extrarrenales
lativa resistencia del riñón al efecto de la vaso- 1. A través de la piel y el pulmón. Todo indi-
presina. viduo presenta unas pérdidas que oscilan
entre 500 y 1.000 ml/día (pérdidas insensi-
Definición bles). Se producirá una disminución del
agua corporal en caso de fiebre o taquip-
Se denomina deshidratación a la disminu- nea. La sudoración es una solución hipotó-
ción de la cantidad de agua corporal con o sin nica, por lo que en caso de transpiración
descenso acompañante de la cantidad de so- intensa se producirá un déficit de agua des-
dio en el organismo. Debe diferenciarse de la proporcionado para las pérdidas de sodio.
hipovolemia, en la que se produce pérdida con- En las quemaduras se ocasiona un «secues-
junta de agua y sal. tro» de grandes cantidades de agua y so-
dio en la piel lesionada. La deshidratación
relacionada con procesos infecciosos tiene
Factores de riesgo una mortalidad cercana al 50%.
2. Pérdidas digestivas. Este tipo de pérdidas
Los factores de riesgo más frecuentes son provoca déficit conjunto de agua y sal en
aquellos problemas que dificultan el acceso a el organismo. Se produce fundamental-
las bebidas, como alteraciones de la movilidad, mente por vómitos y diarrea, aspiración
trastornos visuales, confusión o deterioro cog- gástrica o intestinal y fístulas intestinales.
nitivo, así como tomar medicamentos que
aumenten las pérdidas de líquidos o alteren el Pérdidas renales
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por vía intravenosa, hemos de asegurarnos de er adults really low? Informing current debate
over the fluid recommendation for adults aged 585
un adecuado estado de hidratación de la piel
70+years. Public Health Nutrition. 2005;8:1275-
para evitar la aparición de úlceras por presión.
85.
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GUILLEN_2ed_587_600_48_AM.qxd 31/10/07 11:30 Página 587
Capítulo 48 587
587
dencias, con frecuentes problemas añadidos de das si se asume que la incontinencia de recien-
588
desnutrición, demencia y depresión, son espe- te aparición se debe a la demencia. En pacien-
cialmente vulnerables. tes con cáncer que reciben analgésicos el dolor
puede ser también consecuencia de una depre-
sión subyacente.
OTROS TIPOS Y MECANISMOS La urgencia hospitalaria es un lugar frecuente
DE IATROGENIA de errores diagnósticos: el dolor puede estar
ausente hasta en un 50% de los infartos de mio-
Clasificar cardio y un 25% de las colecistitis agudas, y hasta
un 5% de los pacientes reciben el alta con fractu-
En este grupo se incluyen los problemas de- ras no diagnosticadas tras una caída. De igual
rivados del diagnóstico. Una forma frecuente forma el delirium se reconoce sólo en un 13% de
de clasificar es el exceso de prescripción «repo- diagnósticos.
so en cama», dieta «túrmix» o pañales de in- En diferentes estudios realizados los diag-
continencia por la noche para «todos» los an- nósticos «olvidados» con frecuencia son los lla-
cianos por el mero hecho de serlo (p. ej., de mados síndromes geriátricos: depresión, tras-
forma sistemática, en hospitales se ponen pa- tornos de la marcha, caídas, úlceras por pre-
ñales a los ancianos sin consultar sobre su con- sión, malnutrición, etc.
tinencia y sin atender a sus demandas de ori- Se ha demostrado que la valoración geriátri-
nar en la cuña o botella una vez que se les ha ca realizada en pacientes ancianos dados de
colocado). alta en servicios médicos permite detectar de tres
a cuatro problemas nuevos no diagnosticados
previamente, lo cual demuestra la frecuente in-
Sobrediagnosticar exactitud diagnóstica.
Especial atención merece el gran número de
El diagnóstico poco estricto de determina- ancianos que tras una hospitalización aguda
dos procesos (p. ej., demencia, incontinencia son trasladados inadecuadamente a una resi-
urinaria, etc.) puede tener consecuencias inde- dencia. Esto puede deberse a que: a) no se han
seables. Así, «etiquetar» a un paciente des- descubierto y solucionado todos sus proble-
orientado como «demente» puede estar deter- mas; b) no se ha profundizado en la rehabili-
minando su destino de modo innecesario; de- tación para aumentar su capacidad funcional,
mencia e incontinencia urinaria son dos diag- y c) no se ha desarrollado un plan de cuidados
nósticos que aumentan la probabilidad de in- que le permitiera permanecer en la comunidad.
greso en una residencia, por lo que nunca de-
ben hacerse sin criterio.
Utilización inadecuada
de medios diagnósticos
Infradiagnosticar y terapéuticos
La frecuente presentación atípica de la en- Algunos servicios médicos que se centran en
fermedad, la dificultad en la elaboración de la mayor medida en el diagnóstico y el tratamien-
historia clínica y una exploración insuficiente to pueden sobreinvestigar a los ancianos y expo-
son factores que condicionan el diagnóstico nerles a riesgos y molestias sin que ello reporte
erróneo, tardío y la ausencia de diagnóstico de beneficio alguno. La repetición «desordenada»
procesos tratables. Así, muchos problemas «co- de determinaciones analíticas sería sólo un pe-
rrientes», como los que se refieren a la vista, el queño ejemplo del desproporcionado «entu-
oído o la dentición, pasan desapercibidos y no siasmo» en el que podemos caer.
se tratan. Enfermedades intercurrentes, como Sin embargo, es quizá la infrautilización de
una infección urinaria, pueden no ser reconoci- medios diagnósticos y terapéuticos uno de los
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aspectos más relevantes de la práctica médica tencial. Nuestra labor sería la de identificar los
589
actual. La edad sigue siendo un criterio fre- factores de riesgo basados en las característi-
cuente que limita el acceso de pacientes ancia- cas del paciente (fragilidad) para seleccionar
nos a tratamientos específicos y a la alta tec- los candidatos más idóneos con objeto de ex-
nología, como sucede con la terapia de reperfu- tremar las medidas de prevención.
sión coronaria, en el tratamiento de algunos ti- El hospital crea dependencia incluso en jó-
pos de cáncer o el ingreso en determinadas uni- venes. Llevar al paciente al retrete se realiza
dades especiales (p. ej., unidades de vigilancia bajo prescripción, el baño es supervisado, etc.
intensiva, diálisis). Éste es uno de los puntos Ocuparse de estos cuidados básicos y aparente-
donde de nuevo la valoración geriátrica inte- mente «sin importancia» de forma excesiva (so-
gral cobra fuerza como un instrumento impor- breprotegiendo) puede generar aspectos pato-
tante para mejorar la adecuación de las decisio- lógicos en algunos pacientes, que adoptan un
nes diagnósticas y terapéuticas. comportamiento caracterizado por pasividad,
Como regla general, las exploraciones deben dependencia y depresión. Es ésta una estrate-
hacerse si cumplen uno o más de estos criterios: gia de supervivencia y, una vez establecida,
puede ser difícil de revertir.
1. La exploración puede conducir al diagnósti- En los ancianos, el medio institucional pue-
co de una enfermedad que es posible tratar. de ser especialmente debilitador. Es más fácil y
2. La exploración puede conducir a la identi- rápido hacer algo a una persona que intentar
ficación de una enfermedad con mal pro- que ésta lo haga de forma independiente.
nóstico, pero cuyo conocimiento sea im- Siempre hay personas «bien intencionadas»
portante para establecer un plan de cuida- que crean dependencia. Para prevenirlo hay
dos para el paciente. que reforzar y proteger la privacidad, indivi-
3. El beneficio derivado de uno de los puntos dualidad y autonomía del paciente, permitien-
anteriores supera claramente el perjuicio do que elija sus actividades. Se deben valorar
potencial. las capacidades del individuo y permitirle que
realice su autocuidado (p. ej., lavarse, vestirse,
etc.) siempre que sea posible. En ocasiones es
Deterioro funcional suficiente supervisar. Animar a la independen-
y favorecimiento cia requiere tiempo y paciencia. Una buena ca-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cambios Consecuencias
del envejecimiento Contribución Efectos principales secundarias
normal de la hospitalización potenciales potenciales
Alteración de la sed, Barandillas, sueros, mas- Deshidratación, malnu- Disminución del volu-
gusto, olfato y denti- carillas de oxígeno trición men plasmático
ción Dietas terapéuticas Alimentación enteral
Predisposición a incon- Barandillas, sueros, mas- Incontinencia funcional Rechazo familiar, absor-
tinencia urinaria carillas de O2 bentes, sondaje
la masa magra y del agua con un aumento de la no tuvo consecuencia negativa alguna para el
grasa, provocan aumento del volumen de distri- paciente. A este respecto, en Estados Unidos
bución de los fármacos liposolubles (p. ej., fe- existe una normativa que regula el uso de me-
notiacinas, benzodiazepinas, lidocaína, clorme- dicamentos en las residencias, en especial de
tiazol), lo que conlleva también un aumento de los psicofármacos (Omnibus Bugdet Reconci-
la vida media de estos fármacos y la prolonga- liation Act, OBRA de 1987).
ción de su acción (p. ej., la sobresedación es un Se ha comprobado que las mujeres consu-
frecuente y peligroso efecto secundario de las men mayor número de medicamentos. Esto
benzodiazepinas en el anciano). El alcohol y parece justificarse por presentar más enferme-
los fármacos hidrosolubles (como la mayoría dades y por la elevada prevalencia de depre-
de los antibióticos, digoxina, fenitoína) al tener sión infradiagnosticada, con somatizaciones
un volumen de distribución menor alcanzan variadas que suelen condicionar un nuevo fár-
mayores concentraciones. maco para cada nuevo síntoma (cefalea, in-
somnio, pérdida de memoria, etc.).
Polimedicación
Provocada por patología o síntomas múlti-
Prescripción inadecuada
ples, en ocasiones por la consulta a varios espe- Está considerada como el primer factor cau-
cialistas, es uno de los factores más importan- sal, responsable del 50% de las RAM. Además,
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supone la mitad de los fármacos que toman los dos aspectos de la memoria como aprender
594
ancianos al ser admitidos en el hospital. Se instrucciones, comprender y recordar un texto,
consideran fármacos inadecuados los que tie- etc., y c) alteraciones funcionales como la dis-
nen contraindicación absoluta, los que son in- minución de la visión y de la habilidad ma-
necesarios, los utilizados a dosis excesivas, du- nual. A pesar de esto, el 70% es intencionado,
rante demasiado tiempo, sin control adecuado, bien por tener el paciente la sensación de estar
en ausencia de diagnóstico o en anticipación a sobremedicado (el cumplimiento es inversa-
una reacción adversa de otro fármaco (p. ej., mente proporcional al número de medicamen-
antiparkinsonianos en pacientes que empie- tos tomados de forma crónica), bien por falta
zan a tomar haloperidol). de una buena relación entre médico y paciente.
596 Tabla 48-6. Recomendaciones para prevenir el riesgo de los medicamento o cómo recetar
adecuadamente
• Realizar un diagnóstico preciso: es fundamental una valoración geriátrica integral, evitar tratamientos sintomá-
ticos
• Realizar una historia farmacológica completa y revisar fármacos actuales antes de prescribir
• Elimine aquellos fármacos cuyos diagnósticos no se pueden identificar
• Considerar la posibilidad de tratamiento no farmacológico
• Establecer objetivos para el tratamiento: alivio sintomático o curación
• Evaluar el perfil farmacológico del paciente en su conjunto:
— Otras patologías y la posibilidad de que sean contraindicaciones
— Otros fármacos: como causa de la enfermedad actual y sus potenciales interacciones
• ¿Es posible simplificar el tratamiento?
• Prescripción:
— Seleccionar el fármaco más adecuado
— Seleccionar la presentación más adecuada
— Establecer una dosis inicial segura y planificar el aumento hasta la mínima eficaz
— Evaluar la necesidad de una monitorización de su seguridad y eficacia y establecer un plan de seguimiento
— Identificar las necesidades de información del paciente
— ¿Puede manejar él solo la medicación? (riesgos)
— Necesidad de información escrita
— Informarle y asegurarse de que ha comprendido la información que se le ha dado
• Reevaluar los resultados y replantearse la necesidad de continuar el tratamiento
• Vigilar los errores de medicación ocurridos en las transiciones entre los distintos puntos de asistencia sanitaria
(ingresos, altas, traslados, interconsultas)
EPOC Broncoespasmo
Demencia Delirium
(p. ej., la digoxina en solución pediátrica se suele medicamentos «si precisa», al consumo de dos
administrar en una dosis insuficiente si se mide o más fármacos con acción psicotropa y al uso
con la pipeta que acompaña el producto). de hipnóticos durante más de 30 días ante la
Habrá que prestar atención a los fármacos posibilidad de que se produzca un síndrome de
sin fecha de fin de tratamiento, al empleo de abstinencia debido a su retirada.
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La selección del tratamiento para cada pa- Brennan TA, Hebert LE, Laird NM, et al. Hospital cha-
598 racteristics associated with adverse events and subs-
ciente individual debe tener presentes sus ca-
tandar care. JAMA. 1991;265:3265-9.
racterísticas personales, las del cuidador, las
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of
enfermedades intercurrentes y el estado nutri- adverse events and negligence in hospitalized pa-
cional, físico, mental y social. Un ejemplo que tients (results of the Harvard Medical Practice Study
puede ilustrar la importancia de todos estos as- I). N Eng J Med. 1991;324:370-6.
pectos es el de un paciente con indicación mé- Burns JM, Sneddon I, Lovell M, et al. Elderly patients
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orales, que puede ser desestimado si no es posi-
Creditor MC. Hazards of hospitalization of the elderly.
ble asegurar un buen control posterior a causa Ann Inten Med. 1993;118:219-23.
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Capítulo 49 601
601
El diagnóstico y tratamiento temprano del a) Peso fecal bajo: el rango normal del
estreñimiento en el anciano es importante, ya peso de las heces se sitúa entre los 35 y
que es un trastorno que, tanto por sí mismo los 225 g/día, dependiendo de las va-
como por sus posibles causas y consecuencias, riaciones individuales en la ingesta de
lesiona la calidad y expectativa de vida del su- fibra. Su cuantificación es difícil, por
jeto que lo presenta. En el anciano sin disfun- lo que posee escaso interés y no suele
ción física y cognitiva, sólo en el 50% de las utilizarse en la clínica habitual.
ocasiones se descubre la causa responsable y b) Frecuencia defecatoria baja: deposi-
con ello la posibilidad de intervenir directa- ciones en número inferior a 1 cada 3
mente sobre la misma. En todos los casos la ac- días o a tres deposiciones en una se-
titud del médico debe orientarse a informar al mana. Esta variable, de fácil accesibi-
paciente sobre su pronóstico e individualizar la lidad para médico y paciente, es la
instauración de medidas preventivas y terapéu- más utilizada como signo de estreñi-
ticas de carácter etiológico o sintomático. Estas miento en la práctica diaria.
últimas adquieren preponderancia a medida c) Tiempo de tránsito boca-ano elevado:
que se deteriora la función del anciano. duración del período ingesta-elimina-
ción de marcadores radiopacos supe-
rior a 68 h. Posee la ventaja respecto a
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consta de los siguientes criterios: al me- lo como síntoma, a menos de un 5%, conside-
602
nos 12 semanas (no necesariamente con- rándolo como signo. En la población mayor de
secutivas) durante el año previo, obser- 65 años, la prevalencia de estreñimiento varía
vándose 2 o más de las siguientes caracte- según el nivel asistencial considerado. Un 94%
rísticas en más del 25% de las ocasiones de la población anciana comunitaria presenta
(excepto la última): una frecuencia normal, de la cual la mitad de-
a) Esfuerzo intenso. feca una vez al día. A pesar de ello, un 23%
b) Heces duras o pequeñas. acude a consulta médica ambulatoria a causa
c) Sensación de evacuación incompleta. de síntomas de estreñimiento referidos, como
d) Sensación de obstrucción o bloqueo hábito disminuido (48%), dificultad para la ex-
anorrectal. pulsión (22%) o ambos (30%). La proporción
e) Desimpactación manual. de individuos atendidos en un hospital de día
f) Defecaciones en número inferior a geriátrico en relación con molestias de estreñi-
tres por semana. miento asciende al 55%. Un estudio llevado a
cabo en Sheffield revela una prevalencia del
Hay que destacar tres consideraciones en re- 12% en la comunidad, del 41% en las unida-
lación con esta definición: des de geriatría de agudos y de un 80% en las
unidades de larga estancia.
1. Al tratarse del estreñimiento funcional, el Respecto a la relación según el sexo, ésta va-
diagnóstico presupone la ausencia de una ría a lo largo de la vida, siendo en la juventud
explicación bioquímica o estructural de más frecuente en el hombre para invertirse a
estas características. razón de 3:1 a favor de la mujer en las edades
2. No se asocia a incontinencia fecal. más tardías de la vida.
3. No existen criterios suficientes para el Los factores de riesgo parecen ser la edad
diagnóstico de síndrome de intestino irri- avanzada, el deterioro de la función cognitiva,
table. Este último se caracteriza por la el inmovilismo, la dieta pobre en líquidos y fi-
presencia de molestias o dolor abdominal bra, la hospitalización, la pluripatología, la po-
durante al menos 12 semanas en el año lifarmacia y el hábito de ignorar la imperiosi-
precedente asociado a dos o más de los si- dad defecatoria.
guientes síntomas: alivio con la defecación
o comienzo relacionado con un cambio,
bien en la frecuencia o bien en la forma de FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN
las deposiciones.
La defecación en el adulto sano es un acto
El conjunto de todos los criterios menciona- consciente y voluntario influido por factores
dos emana principalmente de la investigación ambientales y educacionales en el que inter-
en la población adulta de ámbito occidental y vienen reflejos rectales y colónicos modulados
en ausencia de toma de medicación laxante. Se por el sistema nervioso central (SNC).
debe reseñar que la frecuencia defecatoria no Para la expulsión correcta del bolo intestinal
varía con la edad, puesto que no existen dife- es necesaria la integridad de todas y cada una
rencias significativas en el tránsito colónico del de las estructuras anatómicas que forman parte
anciano sano en comparación con personas jó- del proceso. Éstas son: el esfínter anal interno,
venes sin enfermedad. el canal anal, el esfínter anal externo, el múscu-
lo elevador del ano, el mecanismo de continen-
cia y las vías neurológicas sostén del reflejo
EPIDEMIOLOGÍA anorrectal.
El esfínter anal interno está formado a partir
En la población general la prevalencia de es- de un engrosamiento de la musculatura lisa del
treñimiento varía desde un 20%, entendiéndo- colon y se halla inervado por el sistema ner-
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Tabla 49-1. Función del colon en el anciano sano y en el anciano con estreñimiento según su estado 605
de salud
Ancianos estreñidos
↑, aumentado; ↓, disminuido; =, sin cambios; EAI, esfínter anal interno; EAE, esfínter anal externo.
del contenido intestinal cuya función se en- Los desequilibrios metabólicos como la hi-
cuentra exacerbada en las personas con SII y perglucemia sostenida (neuropatía autonómica
movimientos en masa que en número de uno o diabética) o los electrolíticos como la hipopota-
dos al día suceden a la ingesta (reflejo gastrocó- semia o la hipercalcemia, tan frecuentes en el
lico), cuya disminución o ausencia, evidencia- curso de la enfermedad cardiovascular o el
da mediante tránsito colónico con radiotraza- cáncer, influyen también de forma negativa.
dores, se ha indicado como causa de estreñi- Factores moduladores de carácter local son la
miento crónico en el anciano (intestino atóni- dieta, la musculatura pélvica y las lesiones neu-
co). Clínicamente, el primer SII se asocia con rológicas, vascular o infecciosa zonal.
dolor abdominal (painful) y empeora con el La dieta debe permitir el aporte adecuado
aumento de la ingesta de fibra vegetal y azúca- de fibra y líquido imprescindible en la preven-
res refinados, a diferencia del segundo (intesti- ción del estreñimiento. En este sentido, los hi-
no atónico), que no se asocia con dolor abdo- dratos de carbono promueven la colonización
minal (painless) y mejora con las medidas dieté- del colon por Lactobacilli, lo cual incrementa la
ticas mencionadas (fig. 49-2). producción de aniones, que disminuyen el pH
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Ausencia del cuidador ante el deseo defecatorio Afectación del llenado rectal
Inhibición del deseo Las causas más frecuentes son los tumores,
el síndrome de colon irritable, la diabetes melli-
Ausencia de recuerdo posterior del paciente tus, el hipotiroidismo, la uremia, el accidente
cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson
Disminución de la sensibilidad de la pared rectal y, por último, los fármacos, que es el grupo
causal más frecuente.
Aumento del volumen de las heces para sentir A partir de los 40 años el adenocarcinoma
la misma urgencia defecatoria de colon duplica su frecuencia por cada déca-
da, y debe sospecharse en el estreñimiento agu-
Megarrecto do o crónico temprano si existen datos de sín-
drome constitucional, anemia o sangre oculta
Heces blandas en el recto positiva en las heces.
El síndrome del colon irritable constituye un
Reabsorción de agua proceso cuyo diagnóstico es de exclusión, lo
cual significa que los hallazgos en el estudio
Impactación fecal del estreñimiento han sido negativos. Suele aso-
ciarse con una personalidad ansiosa y puede
Incontinencia fecal cursar con períodos intermitentes de diarrea.
En la diabetes mellitus con neuropatía aso-
Figura 49-2. Síndromes del intestino irritable. ciada, el estreñimiento es mucho más frecuen-
te que la «diarrea diabética». De forma conco-
mitante existe disminución del reflejo gastro-
ETIOLOGÍA cólico y de la percepción de distensión de la
ampolla rectal.
El estreñimiento secundario es síntoma y sig- El hipotiroidismo puede presentar estreñi-
no de un variado grupo de procesos a los que miento como primer síntoma, y responde de
puede aparecer asociado con relativa asiduidad forma favorable al tratamiento sustitutivo hor-
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Inactividad física/inmovilidad
Musculatura abdominal débil
Trastornos suprasegmentarios del reflejo de la defecación
Inadecuados hábitos dietéticos
Dieta pobre en fibra
Dieta pobre en líquido, deshidratación, alteración de la sed
Hábito defecatorio deficiente
Hábito no regular
Dificultad de acceso al baño
Trastornos funcionales
Demencia
Depresión
Confusión
Uso crónico o abuso de laxantes (insuficiente agua)
fermedad subyacente, así como a la detec- Este último es de primordial importancia, pues
609
ción sistemática de fármacos potencialmente aporta información sobre la presencia de fecalo-
astringentes. Es imprescindible la realización ma, masa rectal, prolapso anal, así como datos
de una historia dietética y la evaluación de sobre el tono del esfínter y las características de
las esferas funcional, psíquica y social del in- las heces. Dependiendo del sexo, aportará tam-
dividuo. bién información prostática o uterina.
Datos importantes que hay que señalar en El estudio se complementará mediante
la historia personal son el patrón de elimina- pruebas de laboratorio, que incluirán hemogra-
ción habitual y actual, la aparición, la dura- ma, velocidad de sedimentación globular
ción, la localización, la descripción, la fre- (VSG), bioquímica sanguínea convencional y
cuencia y los factores desencadenantes, ali- sedimento urinario. En casos seleccionados se
viadores y agravantes de los síntomas, junto realizará la prueba de hemorragia oculta en
con su asociación con cefalea, letargo, debili- heces y de hormona estimulante de la tiroi-
dad, sed, dolor, calambres y síndrome consti- des (TSH).
tucional (anorexia, astenia, febrícula, pérdida Las pruebas radiográficas más utilizadas e in-
de peso). dicadas, fundamentalmente en el anciano estre-
Las características de las heces en cuanto a ñido y con ampolla rectal vacía mediante tac-
color, olor, consistencia, tamaño, forma y com- to rectal, consisten en la radiografía de tórax y
ponentes anómalos (sangre, pus, moco) pueden de abdomen (impactación alta) o el enema
sugerirnos el diagnóstico; así, una deposición opaco si se duda de la presencia de un tumor.
larga y fina teñida con sangre roja puede de- En el enema opaco, los fecalomas son diferen-
berse a tumor, proctitis o hemorroides. ciados de una masa tumoral, porque suelen ser
La deposición sanguinolenta, junto con la grandes, rompen la apariencia anular del in-
presencia de agitación (por dolor cólico) y dia- testino, poseen movilidad retrógrada y presen-
rrea (seudodiarrea) nos debe hacer pensar en tan el signo del menisco, que consiste en el per-
impactación fecal con úlcera cecal asociada. fil de la columna de bario sobre el margen su-
El síndrome del colon irritable se caracteriza perior e inferior de la masa fecal.
por heces caprinas o finas en punta de lápiz La defecografía es una prueba radiográfica
asociadas con mucosidad en el contexto de útil para completar el estudio del estreñimien-
una personalidad ansiosa. Clínicamente cursa to con ampolla rectal llena (disfunción distal)
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con distensión y dolor abdominales, alivio del en los ancianos sin alteración funcional, con
dolor con la deposición, mayor intensidad ausencia de mejoría tras la instauración de régi-
del dolor con el inicio de la deposición, emi- men dietético, de ejercicio y retirada o dismi-
sión de mucosidad por el recto y sensación de nución de medicación astringente, o con sos-
evacuación incompleta. El estudio causal es pecha de prolapso rectal o rectocele. Se realiza
negativo, y se detecta un incremento de los mediante la introducción en el recto de un ba-
movimientos segmentarios del colon por re- lón con material radiopaco de consistencia si-
gistro y se produce una exacerbación sintomá- milar a las heces. Se indica al paciente que ini-
tica con la introducción de fibra vegetal y azú- cie esfuerzos defecatorios, analizando median-
cares refinados. te radioscopia el ángulo anorrectal y las ano-
La duración del proceso nos puede orientar malías anatómicas que impiden la evacuación
hacia el diagnóstico. La evolución aguda (<6 adecuada de las heces.
meses) sugiere impactación fecal o tumor, Las pruebas endoscópicas se dividen según la
mientras que el curso crónico obliga a revisar extensión de colon observada en anuscopia,
los hábitos dietéticos, los fármacos y las enfer- rectosigmoidoscopia y colonoscopia. La colo-
medades subyacentes. noscopia con finalidad diagnóstica es preferi-
La exploración física que hay que llevar a cabo ble a la rectosigmoidoscopia más enema opaco
es general y neurológica e incluye el examen debido a su mayor sensibilidad, mejor toleran-
perianal (sensibilidad y reflejo) y el tacto rectal. cia y realización en un acto único. Esta prueba
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está indicada en los siguientes casos en el an- en cuyo caso debe siempre realizarse una pal-
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ciano sin discapacidad grave: pación abdominal en busca de globo vesical
para descartar una retención urinaria.
1. Estreñimiento de reciente comienzo aso- Otros síntomas asociados a impactación
ciado con alguno de los siguientes sínto- fecal son aumento de la temperatura hasta
mas: pérdida de peso, anemia, dolor abdo- 38,5 ºC y taquipnea por alteración diafragmáti-
minal, positividad de la prueba para san- ca. Las alteraciones de los datos de laboratorio
gre oculta en heces o historia familiar de son inespecíficas y pueden mostrar leucocitosis
cáncer colorrectal. < 15.000, hiponatremia e hipopotasemia. La
2. Estreñimiento crónico con cambio del pa- sangre en las heces sugiere adenocarcinoma
trón defecatorio habitual, pérdida de peso, de colon o ulceración rectal, por lo que, si el
anemia o dolor abdominal. tacto rectal es negativo, debe realizarse una ra-
3. Estreñimiento crónico que precisa dosis diografía simple de abdomen, teniendo presen-
altas de laxantes para su control. te que las impactaciones altas pueden indicar
4. Estreñimiento agudo o crónico sin mejo- un proceso tumoral.
ría tras tratamiento dietético, ejercicio re- La impactación fecal se asocia con una le-
gular y retirada o disminución de posible talidad que oscila entre el 0 y el 16%. Las com-
medicación constipante. plicaciones más importantes asociadas a dicha
5. Incontinencia fecal de reciente comienzo impactación son la incontinencia fecal, la úl-
con ampolla rectal vacía. cera por decúbito, la infección urinaria, la obs-
trucción y necrosis de la pared colónica y vesi-
La endoscopia digestiva baja puede utilizar- cal y las úlceras estercoráceas. Estas últimas
se también con fines terapéuticos en la extrac- son clínicamente silentes y positivizan la san-
ción de fecalomas altos inaccesibles a la mano gre oculta en las heces, siendo rara la hemo-
del explorador. rragia masiva secundaria a las mismas.
Por último, otras pruebas selectivas incluidas Complicaciones menos habituales son la
en el estudio del estreñimiento y de uso muy disreflexia autonómica, el neumotórax, la en-
restringido son la manometría y electromiogra- cefalopatía hepática, el prolapso rectal y el
fía rectal indicadas para el diagnóstico de disi- shock por pérdida de fluidos en la luz intes-
nergia del suelo pélvico. tinal.
COMPLICACIONES TRATAMIENTO
La impactación fecal es la complicación El tratamiento del estreñimiento debe ser
más frecuente del estreñimiento. La presenta- consensuado con el paciente o cuidador en
ción clínica en ancianos ambulatorios sin dis- cuanto a las medidas que se van a adoptar, los
función o con deterioro leve o moderado de la objetivos que se desea alcanzar y el tiempo es-
capacidad funcional, consiste habitualmente timado de resolución. Puntos claves del trata-
en anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdomi- miento son el control de la enfermedad subya-
nal. Otras complicaciones en este tipo de an- cente, la modificación del estilo de vida, la re-
ciano son la provocación, tras un esfuerzo ex- visión farmacológica y una explicación clara y
cesivo, de arritmias, angina o síncope en pa- sencilla del plan terapéutico inicial y de segui-
cientes con cardiopatía asociada. miento.
En el anciano con discapacidad grave y en La terapia del estreñimiento combina las fa-
los pacientes afectados de síndrome de demen- cetas etiológica, incidiendo cuando sea posi-
cia, la seudodiarrea con incontinencia fecal o ble de forma directa sobre la causa, y funda-
el síndrome confusional agudo pueden ser la mentalmente sintomática, tanto en su vertiente
primera manifestación de impactación fecal, médica como quirúrgica.
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El tratamiento sintomático médico comprende mendables tanto frescas como secas, asadas o
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los ámbitos higiénico-dietético, conductual, en compota. La miel, la mermelada y las ja-
psicológico y farmacológico. leas de fruta, por su alto contenido en azúca-
res, producen un incremento de la concentra-
ción de Lactobacilli en la luz intestinal, con
Tratamiento disminución del pH y estimulación de la mo-
higiénico-dietético tilidad.
En las personas acostumbradas a una dieta
Posee un carácter preventivo y curativo, y pobre en residuos, como lo es en general la
abarca todos los aspectos relacionados con la población geriátrica, el cambio brusco a una
ingesta y la actividad física. dieta rica en fibra puede ser contraproducen-
La primera medida dietética es la adminis- te y originar un estímulo demasiado intenso,
tración de una cantidad suficiente de fibra con provocando fuerte dolor cólico y síntomas
la ingesta diaria. La fibra procede de polisacá- dispépticos, por lo que la introducción será
ridos no absorbibles ubicados en la pared de la progresiva y preferiblemente en forma de
célula vegetal (celulosa, pectinas), los cuales puré, por ser la preparación mejor tolerada.
son digeridos de forma incompleta por el intes- El incremento fundamentalmente de verdu-
tino delgado. ras y leguminosas se desaconsejará en perso-
El producto resultante es capaz, por una nas con síndrome del intestino irritable, en
parte, de retener agua per se en el colon, aumen- quienes el aporte de fibra debe ser en forma
tando el bolo fecal y provocando la defecación. de pasta italiana (macarrones, fideos), unido
Por otra, promueve la colonización bacteriana a tratamiento sintomático para el dolor (anal-
favoreciendo la fermentación de los restos feca- gésicos y antiespasmódicos), junto con, en
les, con el consiguiente aumento del volumen ocasiones, psicoterapia y medicación ansio-
de las heces por atrapamiento entre éstas del lítica o antidepresiva coadyuvante, y se con-
gas y el agua originados. sidera de elección en el anciano la adminis-
La cantidad diaria que hay que administrar tración de benzodiazepinas de acción corta
como suplemento de fibra para la consecución (lorazepam) administradas de forma prefe-
de una función colónica óptima se sitúa en tor- rente en la tarde-noche durante un breve perío-
no a los 10-20 g/día. do de tiempo.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Alimentos con contenido elevado de fibra Para mantener la fluidez normal de las he-
y en orden descendente son el salvado de tri- ces es necesario ingerir una cantidad suficiente
go no procesado, el pan integral, las legum- de líquidos, que en ausencia de contraindica-
bres, las patatas, las zanahorias, las frutas y ción nunca será inferior a 1,5 l/día. Las bebi-
las verduras. Es aconsejable el suplemento de das carbónicas, el café y el té estimulan el peris-
5-10 g/día de salvado de trigo, debiendo pres- taltismo intestinal, aunque las primeras no son
tar especial atención al incremento paralelo aconsejables en los ancianos. El café y el té se
de la ingesta hídrica, pues su déficit puede ser administrarán con moderación, evitándose en
causa de impactación fecal en el paciente de- pacientes ansiosos o con antecedentes de enfer-
bilitado y encamado. El consumo de pan inte- medad cardiovascular.
gral es otra medida beneficiosa. La cantidad Debe disminuirse el consumo de derivados
de fibra de las hortalizas y las verduras no dis- lácteos como la leche o el queso, y son opcio-
minuye al ser cocinadas, sino que aumenta al nes mejores la mantequilla, la nata o el yogur.
convertir el almidón en formas no absorbi- Hay que animar a un aumento de la activi-
bles, lo cual es de especial interés a la hora de dad física de diferente intensidad según la ca-
la preparación de aquéllas cocidas o en purés pacidad funcional del paciente. En el anciano
para individuos desdentados o con sonda na- ambulatorio se sugerirá un ejercicio físico en
sogástrica. Las frutas, debido a sus ácidos y forma de paseos frecuentes o mediante ejerci-
elevado contenido en celulosa, son muy reco- cios destinados a fortalecer la musculatura ab-
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dominal y pélvica (mujer) realizados en los miento, así como a la existencia de ancianos
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centros de día o en el propio domicilio. con grave deterioro de su capacidad funcional,
En el enfermo encamado el cuidador debe quienes, generalmente ubicados en institucio-
realizar ejercicios de movilidad pasiva y procu- nes, suelen requerir un tratamiento continua-
rar la movilidad activa. Por último, se contro- do dirigido a la prevención de la impactación
lará la enfermedad de base y se realizará una fecal.
revisión farmacológica exhaustiva con el fin de La indicación general para la introducción
evitar o disminuir la medicación astringente y de laxantes en el tratamiento del paciente an-
el abuso de laxantes. ciano se dirige fundamentalmente a los casos
donde no existe control sintomático tras la
adopción de las medidas anteriormente descri-
Tratamiento conductual tas. Dentro de este grupo hay que mencionar
de forma especial a los pacientes encamados,
Su finalidad es lograr un ritmo de evacua- aquellos con alteraciones mentales que descui-
ción regular. En el anciano ambulatorio la edu- dan su hábito defecatorio, aquellos en trata-
cación de la voluntad dirigida a conseguir un miento con opioides y anticolinérgicos, los que
acto defecatorio diario preferiblemente tras el deban evitar esfuerzos defecatorios (con car-
desayuno (reflejo gastrocólico) ayuda en la diopatías, hemorroides, etc.) y, por último,
consecución de un hábito intestinal regular. aquellos que precisan preparación del colon
Por otra parte, la facilitación del acceso al baño para intervenciones quirúrgicas y exploracio-
y la utilización del retrete mediante elevadores nes digestivas.
serán medidas coadyuvantes. Los laxantes son un grupo heterogéneo de
En el paciente encamado con gran deterio- fármacos cuyo efecto se desarrolla en mayor o
ro funcional se programará inicialmente la eva- menor medida a través de tres mecanismos
cuación fecal mediante la utilización de ene- fundamentales: aumento del volumen del bolo
mas o supositorios administrados 20-30 min fecal, disminución de la consistencia de la
después de la ingesta (desayuno o comida), masa fecal y estimulación del peristaltismo in-
sea ésta propia o introducida por sonda naso- testinal. La clasificación de los laxantes en rela-
gástrica. ción con su mecanismo de acción se muestra
en la tabla 49-3.
Tratamiento psicológico
Formadores de masa
Este tipo de tratamiento está indicado en pa-
cientes con estreñimiento crónico, emocional- Son polisacáridos naturales (Psyllium) o se-
mente inestables y con trastornos de la perso- misintéticos (metilcelulosa) que actúan presu-
nalidad o enfermedad psiquiátrica subyacente. miblemente absorbiendo agua y formando gas,
Es eficaz también en las personas que presen- el cual queda atrapado dentro de la masa fecal
tan el síndrome del intestino irritable. aumentando su volumen y estimulando la pe-
ristalsis colónica. La ingesta crónica de los pre-
parados de Psyllium puede producir una mo-
Tratamiento farmacológico derada reducción de la concentración plasmá-
tica de colesterol.
De forma ideal, la terapia con laxantes de- Se administran por vía oral, y su acción co-
bería prescribirse para su administración en un mienza a las 12-24 h tras la ingesta, observán-
corto período de tiempo. En la práctica es difí- dose un efecto completo después de 4 o 5 días.
cil la consecución de este principio debido al Están recomendados en los pacientes ambula-
gran número de pacientes en tratamiento cró- torios si el aumento de fibra en la dieta no ali-
nico con medicación favorecedora de estreñi- via los síntomas.
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Tiempo
Grupo Tipos de acción Dosis/vía Efectos secundarios
Incrementadores Salvado de trigo 24-48 h 15-30 g/24 h por vía Distensión abdominal
de masa Plantago ovata 24-48 h oral Flatulencia
Psyllium 24-48 h Mal sabor
Catárticos Antraquinónicos 8-12 h 5-10 ml por vía oral Dolor cólico abdominal, he-
patotóxico
Difenilmetano 10-12 h 5-10 mg por vía oral Náuseas, hipopotasemia
Bisacodilo 20-60 min 10 mg por vía rectal Lesión de los plexos me-
sentéricos
Tipos fisiopatológicos
Tabla 49-5. Cómo extraer un fecaloma Atendiendo a la clasificación de Brockel-
hurst, se distinguen tres variedades de inconti-
1. Preparación del material: un guante de explora- nencia fecal dependiendo de las alteraciones
ción no estéril, gel lubricante, un plástico o em-
neurológicas existentes.
papador y una cuña
2. Preparación del paciente: decúbito lateral izquier-
El colon autónomo se produce por deterioro
do con las rodillas flexionadas, extendiendo el del arco reflejo espinal (tumores medulares).
plástico o empapador por debajo de sus caderas La sensación de llenado de la ampolla rectal
3. Indicar al paciente que respire de forma lenta y está abolida, y la apertura del esfínter interno
profunda durante el procedimiento. Lubricar no se sigue del arco reflejo medular de contrac-
abundantemente el dedo índice enguantado ción del esfínter externo. El colon se vacía de
4. Introducir el dedo en el recto del paciente, mo-
forma continua conforme las heces llegan a la
viéndolo en círculo
5. Extraer cualquier masa pequeña que se encuen- ampolla rectal.
tre en el recto, vigilando la aparición de dolor o El colon reflejo se debe a lesiones medulares
hemorragia. Controlar la frecuencia respiratoria y proximales a las sacras. Se produce así un refle-
el nivel de conciencia jo centrado en la espina sacra completamente
6. Si el fecaloma es demasiado grande para su ex- independiente de la corteza cerebral. La pérdi-
tracción, se romperá en pequeños trozos reali- da de sensación consciente provoca una defe-
zando un movimiento en tijera con los dedos ín-
dice y medio introducidos en el recto
cación refleja, que dista mucho de ser eficaz y
7. Tras extraer el fecaloma, sacar los dedos. Pedir al completa. Suele tratarse de una sola deposi-
paciente que haga un poco de fuerza; si no se ción diaria con un bolo de heces bien formado
produce expulsión espontánea de heces, volver producto del reflejo gastrocólico. La evacua-
a realizar la maniobra introduciendo al máximo ción del colon es completamente refleja y sin
el dedo índice al mismo tiempo sensación de que esté ocurriendo.
8. Aplicar un enema de agua corriente. Lavar y se-
El colon no inhibido se produce por lesión de
car el área perianal. Anotar la consistencia y el
contenido de las heces, así como cualquier ha-
la corteza cerebral. Debido a ello, no existe in-
llazgo anormal durante el procedimiento hibición de la defecación mediante la contrac-
ción voluntaria del esfínter externo. El reflejo
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Las pruebas complementarias consisten en resto del día se debe mantener estreñido al pa-
un hemograma y bioquímica fundamentales, ciente con medidas dietéticas, y en último
radiografía de tórax y sedimento urinario con- caso, con fármacos astringentes (p. ej., lope-
ducentes al cribado de posibles enfermedades ramida). Si la causa fuera traumática se reali-
subyacentes. Otras pruebas en caso necesario zan ejercicios del suelo pélvico.
son un enema baritado y una endoscopia baja En la alteración de los mecanismos de continen-
con el fin de descartar patología estructural o cia hay que tratar la causa subyacente de la dia-
tumoral intestinal. rrea, reducir la fibra en la dieta y asociar medi-
cación antidiarreica, donde es electiva la lope-
ramida seguida del difenoxilato y, en última
Diagnóstico diferencial instancia, la codeína. Debemos facilitar tam-
bién el acceso al baño o cuña. En la inconti-
Se realiza con la seudoincontinencia, que nencia fecal asociada con prolapso rectal es
es la pérdida perianal de material que no son electiva la cirugía.
heces, sino la expresión de fístulas, hemorroi- En las alteraciones de la conducta y psicológicas
des, neoplasias anorrectales, enfermedades de debemos prevenir la impactación fecal en el
transmisión sexual e higiene deficitaria. síndrome de demencia, tratar farmacológica-
Debemos diferenciar también la incontinen- mente la depresión y analizar las causas de la
cia fecal, de la frecuencia o urgencia anales, si- «protesta sucia».
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Capítulo 50 619
619
Las úlceras por presión (UPP) constituyen el factor fisiopatológico más importante, no
en la actualidad un problema de salud de pri- deja de ser controvertido el mecanismo preciso
mera magnitud. Su prevalencia se incrementa por el cual produce daño tisular. La presión ca-
con el paso de los años, y por ello la población pilar normal oscila entre 16 y 33 mmHg. Si se
geriátrica es la más ampliamente afectada. ejercen presiones superiores a esta cifra en un
La aparición de UPP implica un alto ries- área limitada y durante un tiempo prolongado,
go de complicaciones en el paciente, y supo- se origina un proceso de isquemia que dificulta
ne una causa importante de sufrimiento para la llegada de oxígeno y nutrientes a las células,
quien la presenta e igualmente para el entor- originando degeneración de los tejidos.
no familiar. Al mismo tiempo supone un in- La distribución del peso en una persona no
cremento del gasto sanitario debido a los cos- es uniforme en toda el área de contacto, pues la
tes derivados de su cuidado. superficie corporal no es lisa; allí donde haya
Históricamente se trata de un tema sanitario prominencias óseas se concentrará una mayor
ligado a la calidad de los cuidados de enfermería, presión y serán más frecuentes estas úlceras
y realmente representa un reto para todos los (fig. 50-1).La inmovilidad es el principal factor
profesionales, en los distintos ámbitos asistencia- de riesgo de UPP y, salvo casos excepcionales,
les, profundizar en los aspectos preventivos, in- condición necesaria para el desarrollo de las
vestigación y aplicación de nuevos avances en el mismas. En este contexto, el tiempo durante el
tratamiento de las UPP. Todo ello redundará en cual se somete a presión un tejido puede llegar
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mejorar la calidad asistencial a nuestros pacien- a ser más importante que la intensidad de la
tes, en ratificarnos como profesionales y en redu- presión por sí misma.
cir los costes sanitarios. Es característico que el daño en profundi-
dad sea mayor que en superficie, por lo que, en
ocasiones, pequeñas lesiones que se pueden
DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA observar en la piel conllevan importantes da-
ños internos.
Una UPP es toda lesión de origen isquémico
localizada en piel y en tejidos subyacentes, con pér-
dida de sustancia cutánea y producida por la presión
Fuerzas por cizallamiento
prolongada o fricción entre dos planos duros.
En las siguientes líneas se detallan los cuatro o tangenciales
principales factores que contribuyen al desarrollo
Son las fuerzas que se generan como conse-
de UPP, críticos en la génesis de este problema.
cuencia del principio físico de la acción y reac-
ción, según el cual, a una fuerza ejercida en un
Presión momento dado se opone una fuerza de la mis-
ma intensidad, pero de sentido contrario.
La presión se define como la fuerza ejercida Cuando la superficie corporal se desplaza sobre
por unidad de superficie. Aunque sin duda es un objeto subyacente (el cuerpo de un paciente
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Talones
Sacro Cabeza
Omóplato
Codos
Decúbito lateral
Maléolos
Cóndilos Trocánter Costillas Acromion
Decúbito prono
Rodillas
Acromion
Órganos genitales Mamas
Dedos
(hombres) (mujeres)
sobre una cama elevada en su cabecera o en un sión del fluido intersticial, situación que va a
sillón con respaldo inclinado) aparecen las fuer- desencadenar la formación de edema local
zas tangenciales, capaces de rebajar hasta en un (favorecido a su vez por una oclusión de los
50% la presión requerida para provocar afecta- vasos linfáticos regionales), unido a las altera-
ción hística, puesto que durante el deslizamien- ciones de la microvascularización tisular. Este
to se produce estiramiento y angulación de los conjunto de factores provoca la acumulación
vasos, favoreciéndose la isquemia. de productos de desecho por metabolismo
anaerobio y una afectación progresiva en los
tejidos.
Fricción o roce Hipótesis recientes sostienen que los cam-
bios patológicos provocados por la «presión»
Es la acción que ocurre como efecto de resba- son diferentes en los distintos tipos de tejidos, y
lar entre sí dos superficies en inmediata solución comienzan en los planos profundos, ya que el
de continuidad. Este mecanismo provoca el des- músculo es especialmente sensible a los cam-
prendimiento del estrato córneo que protege la bios que aparecen con una presión sosteni-
epidermis cuando se produce un deslizamiento da, extendiéndose posteriormente a los pla-
de la piel sobre otra superficie (p. ej., la produci- nos superficiales. La grasa subcutánea es par-
da por el roce de la sábana sobre el paciente). ticularmente susceptible a las fuerzas tangen-
ciales («cizallamiento y fricción») al carecer
de fuerza tensil intrínseca, al igual que los va-
Factores hísticos sos sanguíneos (los más vulnerables son las
ramas posteriores de las arterias sacras latera-
La aplicación de una presión externa so- les y las ramas superficiales de la arteria glú-
bre los tejidos corporales incrementa la pre- tea superior).
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Enfermedades concomitantes que causan deterioro en la piel: diabetes, isquemia o trombosis en miembros inferiores, sepsis, neoplasias con tratamientos citostáticos
Puntuación:
De 5 a 11: muy alto riesgo
De 12 a 14: riesgo evidente
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IMC entre el 20 y el 25% te a estímulos visuales, noma, mantenerla o Capaz de caminar solo vesical y control de es-
% estándar 90 auditivos y táctiles sustentarla aunque se ayuda de fínter anal
Ingesta de líquidos: 1.500-2.000 ml/día Comprende la informa- aparatos con un solo
Temperatura corporal: 36 a 37 ºC ción punto de apoyo o lleva
Hidratación: persona que tiene peso mantenido Valoración: solicitar al pa- prótesis
con relleno capilar rápido, mucosas húmedas, ro- ciente que refiera su
Página 622
Hidratación: ligeros edemas, piel seca y escamosa, o inconexo personas a través de dis-
lengua seca y pastosa Si no hay estímulos fuer- positivos mecánicos
tes vuelve a dormirse.
Intermitentemente des-
orientado en tiempo,
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Puntuación:
<12 alto riesgo
13-14: riesgo moderado
17:38
Totalmente reducida: 1 Permanentemen- Encamado: 1 Totalmente inmó- Dieta pobre: 1 Problema real: 1
Al tener un nivel de conciencia te húmeda: 1 No se puede mo- vil: 1 Nunca toma una comida comple- Precisa asistencia total o parcial
reducido al estar sentado, el La piel está per- ver de la cama Incapaz de cual- ta. Raramente se come más de para moverse. Levantarse
enfermo no se queja y no se manentemente quier cambio 1/3 de los alimentos ofrecidos. completamente de la cama sin
agarra ante un estímulo dolo- húmeda por el de postura del Come dos raciones o menos de deslizarse o escurrirse es im-
roso. Capacidad reducida para sudor, orina, cuerpo o de proteínas (carnes o productos posible
sentir el dolor en la casi totali- etc. Cada vez una extremidad lácteos) al día. Bebe poco. No Los frecuentes deslizamientos
dad del cuerpo que se le mueve a no ser que toma ningún suplemento ali- tanto en la cama como en el
o se le da media esté asistido menticio sillón, precisan de una total
vuelta, el enfer- Están en ayunas y/o sigue dieta asistencia para volverse a co-
mo está empa- líquida o tratamiento con suero locar. La espasticidad, las con-
pado desde hace más de 5 días tracturas, así como la agita-
ción casi siempre implican un
constante roce
Muy limitada: 2 Muy húmeda: 2 En silla: 2 Movilidad muy re- Posición inadecuada: 2 Problema potencial: 2
Sólo reacciona a estímulos dolo- Con frecuencia Capacidad para ducida: 2 Se pueden contar las veces que Se mueve débilmente o precisa
rosos. Incapaz de comunicar pero no siem- andar muy re- Hace escasos hace una comida completa, ge- de una asistencia mínima. Al
su malestar excepto queján- pre, está la piel ducida o inexis- cambios en la neralmente no se come más de desplazarse, la piel del enfer-
dose o manifestando inquie- húmeda. Es tente. Incapaz posición del la mitad de los alimentos ofre- mo probablemente se roza
tud o insomnio preciso cambiar de sostener su cuerpo o de cidos. El aporte proteico consis- con las sábanas, la silla, las su-
El enfermo tiene un déficit sen- la ropa de la propio peso y/o una extremidad, te en 3 raciones de carne o pro- jeciones u otros dispositivos.
sorial que reduce su capaci- cama por lo debe ser asisti- pero es incapaz ductos lácteos al día. En ocasio- Mantiene una postura relati-
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dad para sentir el dolor o una menos una vez do en silla o en de hacer cam- nes se toma un suplemento ali- vamente buena en la silla o en
molestia en más de la mitad por turno silla de ruedas bios frecuentes menticio. Recibe menos que la la cama aunque a veces se
del cuerpo o sustanciales cantidad óptima de una dieta desliza
por sí solo líquida o por SNG
14/11/07
Parcialmente reducida: 3 Ocasionalmente Camina ocasio- Parcialmente re- Adecuada: 3 Aparentemente no hay proble-
Reacciona a órdenes pero no húmeda: 3 nalmente: 3 ducida: 3 Come más de la mitad de cada mas: 3
siempre puede comunicar sus La piel está oca- Durante el día Hace pequeños comida. Come un total de 4 ra- Se mueve con independencia
17:38
molestias o la necesidad de sionalmente anda ocasional- cambios fre- ciones de proteínas (carne o en la cama y en la silla y tiene
que le den media vuelta. Pa- húmeda, re- mente cortas cuentes e inten- productos lácteos) al día. De fuerza muscular suficiente
dece algo de déficit sensorial, quiere un cam- distancias con o cionales de pos- vez en cuando rehúsa una co- como para elevarse al mover-
lo cual reduce su capacidad bio de ropa más sin asistencia. tura o mueve mida pero si se le ofrece toma- se
para sentir el dolor o malestar al día Se pasa la ma- una extremidad rá un suplemento Mantiene permanentemente
en una o ambas extremidades yor parte del por sí solo Está alimentado por SNG o tiene una buena posición en la
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Sin déficit: 4 Raramente moja- Camina con fre- Sin limitaciones: 4 Excelente: 4
Reacciona a órdenes verbales da: 4 cuencia: 4 Hace cambios Come casi todo lo de una comi-
No tiene déficit que le impida La piel está gene- Se pasea por fue- frecuentes de da. Nunca rehúsa una comida
sentir o comunicar el dolor o ralmente seca; ra de la habita- postura sin Generalmente come un total de
las molestias no es preciso ción al menos 2 asistencia 4 raciones o más entre carne y
cambiar la ropa veces al día y productos lácteos. De vez en
más de lo nor- dentro por lo cuando come entre comidas
mal menos cada 2 h No necesita suplemento
Grado II Piel con solución de continuidad, vesí- Dada su importancia vamos a exponer con
culas y/o flictenas. Afecta a epider- más detalle una de las complicaciones más fre-
mis y dermis superficial cuente y perjudicial, la infección. Se debe sos-
pechar en toda úlcera de grados III y IV. En las
Grado III Lesión o necrosis del tejido subcutá-
neo que afecta a dermis profunda e de grados I o II el enrojecimiento de la piel
hipodermis sana circundante a la UPP o la descarga de
material purulento por la herida nos debe aler-
Grado IV Necrosis de tejido o lesión en múscu- tar de la posible presencia de esta complica-
lo, hueso o estructura de sostén ción. No hay que olvidar que se ha descrito
una mayor sensibilidad a sobreinfección por
Clostridium tetanii en úlceras de grados III y IV,
lo cual obliga a pensar en la prevención antite-
COMPLICACIONES tánica en estos casos. Igualmente, en pacien-
tes con valvulopatía se debe evaluar la necesi-
Las complicaciones derivadas de las UPP se dad de establecer profilaxis de endocarditis
dividen en primarias (locales o sistémicas) y se- bacteriana cuando se realicen manipulaciones
cundarias: locales importantes (biopsias, desbridamien-
tos, etc.). Por otra parte, algunos estudios
1. Primarias: muestran que las UPP son la causa principal
a) Locales: son las producidas por pro- de infecciones en residencias asistidas.
gresiva afectación de tejidos sanos por
la presión y otros agravantes fisiopato-
lógicos. Adicionalmente hay que con- TRATAMIENTO
siderar el propio daño inducido por
material necrótico producido por el El mejor y más eficaz tratamiento de las
daño tisular previo, así como eventua- UPP es evitar su aparición (prevención prima-
les agravantes, como puede ser una ria), sin olvidar las medidas tendentes a la cu-
sobreinfección. El crecimiento local ración una vez que aquellas aparecen (preven-
del daño puede llegar a producir he- ción secundaria) o a prevenir los problemas de-
morragias e incluso alcanzar articula- rivados de sus complicaciones (prevención ter-
ciones. ciaria). Para ello será necesario desarrollar un
b) Sistémicas: son consecuencias gene- trabajo en equipo entre los distintos profesio-
ralizadas de la lesión local, por ejem- nales que van a cuidar a los pacientes.
plo, una anemia derivada de la hemo-
rragia en el desbridamiento de una le-
sión, el desarrollo de sepsis o incluso Prevención primaria
la amiloidosis secundaria a infección
crónica de la úlcera. Los pilares básicos en la prevención prima-
2. Secundarias: serían las derivadas del per- ria son:
juicio para el paciente por una mayor es-
tancia hospitalaria como el retraso de la 1. Inicio temprano de las medidas preventi-
recuperación y la rehabilitación, las infec- vas: es importante recordar que una UPP
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Figura 50-2. Trocánter derecho, úlcera por pre- Figura 50-3. Úlcera por presión en el talón de
sión de grado I. grado II.
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630
se traduce como infección bacteriana. La UPP CONCLUSIONES
puede tener una amplia variedad de flora bac-
teriana, siendo las más frecuentes Stafilococcus Las UPP siguen siendo una realidad coti-
aureus, Streptococcus spp., Proteus spp.; Escheri- diana en los cuidados a los ancianos inmovili-
chia coli, Pseudomona spp.; Klebsiella spp. y Citro- zados. La valoración de estos pacientes, como
bacter spp. El abordaje de la infección bacteria- siempre en geriatría, va a precisar un abordaje
na pasa por un meticuloso desbridamiento y profesional y multidisciplinario, ello facilitará
limpieza de la herida. realizar una correcta prevención para evitar la
En la actualidad existe la tendencia a la uti- aparición de estas lesiones.
lización de apósitos con sustancias bacterici- Cuando ello no es posible, debemos poner
das; sin embargo, el uso de antibióticos tópicos los cinco sentidos para establecer un diagnós-
no se aconseja de manera general debido a la tico temprano que nos permita lograr un trata-
dificultad de establecer adecuadamente el régi- miento más eficaz y menos costoso.
men posológico, a la rápida aparición de resis- Para conseguir este objetivo el personal sa-
tencias, a que la mayoría penetra escasamente nitario debe superar primero una serie de ba-
en los tejidos y a que algunos causan hipersen- rreras que existen en el cuidado de los pacien-
sibilidad. tes con UPP, como son los sentimientos de
Es preciso reseñar que en las úlceras de gra- frustración, ansiedad y rechazo que produce
dos III o IV, puesto que pueden presentar com- esta patología, el prejuicio frente al anciano
plicaciones graves (osteomielitis, fístulas, sep- inmóvil o enfermo y la práctica profesional.
sis, etc.), el tratamiento local puede ser insufi- El plan de cuidados debe ser individualiza-
ciente para lograr una adecuada resolución del do y ajustarse a unos objetivos concretos para
problema. Con frecuencia se necesita trata- cada paciente. Las circunstancias del paciente
miento sistémico e incluso procedimientos qui- pueden hacer que la abstención de alguna me-
rúrgicos (de tipo injerto). dida terapéutica sea la decisión más apropiada
Otras técnicas empleadas hasta el momento en algunas ocasiones, sin olvidar tampoco que
con resultado variable y más dependientes de el control adecuado de este problema significa
las posibilidades de cada centro incluyen el una ganancia importante en términos de cali-
tratamiento con oxígeno hiperbárico y rayos dad de vida, objetivo final de cualquier pro-
ultravioleta así como la terapia con vacío o grama de atención al anciano.
VAC.
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GUILLEN_2ed_633_646_51_JC.qxd 31/10/07 11:25 Página 633
Capítulo 51 633
633
MALNUTRICIÓN EN EL ANCIANO
F. Robles Agudo y A.I. Chaparro Jiménez
«Ofrecer la misma consideración gastronómica a todos los productos sea cual sea su precio.»
Ferran Adrià
lizados y un 72% en los que de forma ambu- cia con un mayor riesgo de enfermar, con la
634
latoria acuden a una clínica de caídas. necesidad de institucionalización u hospitali-
zación, con la prolongación de la estancia me-
dia, con el deterioro de la capacidad funcional
Ancianos hospitalizados y, finalmente, con una mayor mortalidad.
Los factores de riesgo pueden variar en fun-
La prevalencia de malnutrición en ancianos ción de la ubicación del anciano y/o de su si-
ingresados en un hospital varía desde un 10- tuación funcional (tabla 51-1). A continuación
40% en el momento del ingreso hasta el 30- enumeramos algunos de los factores de riesgo
65% durante la hospitalización. El 75% de los más relevantes.
pacientes que ingresan con buen estado nutri-
cional desarrollan importantes deficiencias nu-
tricionales durante el ingreso. Edad avanzada
En estudios hospitalarios nacionales que
han utilizado la escala de detección de malnu- Los estudios que valoran la ingesta dietéti-
trición, Mini Nutritional Assessment (MNA), ca en la población anciana demuestran una
la prevalencia alcanza un 68% si se contabili- disminución media de la ingesta energética
zan los pacientes desnutridos y los que presen- y con ello de la mayoría de los nutrientes al
tan riesgo de malnutrición. Esta situación
guarda relación con la duración del ingreso
hospitalario. Un 50% de los mismos tenían un
índice de masa corporal (IMC) >25, lo que in- Tabla 51-1. Factores de riesgo de malnutrición
dica que el sobrepeso no excluye el riesgo de en función de la ubicación y del grado
malnutrición por déficit. de dependencia del anciano
aumentar la edad. Esto se debe a una dismi- sino que el mantenimiento de un adecuado
635
nución de los requerimientos calóricos por estado nutricional es fundamental para man-
un menor gasto metabólico basal, resultado tener o conseguir la máxima independencia
de los cambios en la composición corporal posible.
(aumento de la masa grasa y disminución de
la masa magra, de la densidad ósea y del agua
corporal total) y sobre todo por una disminu- Deterioro sensorial
ción de la actividad física. Sin embargo, no
existe ninguna evidencia de que un anciano El deterioro de la agudeza visual y auditiva,
sano, con buen grado de actividad física deba más la pérdida gradual del sentido del gusto y
alterar su dieta con respecto a aquella que se- olfato, dan como resultado la disminución en
guía cuando era más joven. Con un buen ni- la ingesta de alimentos y el deterioro global del
vel de actividad física los requerimientos nu- estado nutricional.
tricionales son muy similares a los del adulto,
excepto un discreto aumento en los requeri-
mientos de proteínas, junto con una atención Aislamiento social
especial a la ingesta de calcio, vitamina D,
ácido fólico y vitamina B12, más agua por el La soledad es un factor de riesgo importante
mayor riesgo de deshidratación. para el desarrollo de malnutrición. Además de
La menor ingesta energética implica el riesgo la soledad, influyen aspectos culturales; así, los
de no poder aportar la cantidad de micronutrien- hombres que viven solos consumen dietas de
tes necesaria para satisfacer los requerimientos peor calidad nutricional que cuando viven en
diarios. En aquellos ancianos cuya alimenta- pareja. Los problemas dietéticos disminuyen
ción sea deficitaria o se encuentre en situación en ancianos que viven solos pero tienen con-
de riesgo de malnutrición, debe sugerirse la ad- tactos con amistades y/o reciben visitas domi-
ministración de complementos de vitaminas y ciliarias.
minerales que cubran las cantidades diarias re-
comendadas.
Alcoholismo
Ingesta inadecuada
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mayor morbimortalidad en los pacientes con dad capilar, glositis, aumento de tamaño de
637
malnutrición y un mejor pronóstico con una las glándulas parótidas, pigmentación cu-
intervención nutricional adecuada. Por este tánea, estriación transversal en uñas, caída
motivo es importante que todos los profesio- de cabello, hepatomegalia y edemas, entre
nales de la salud sean capaces de detectar y otros.
tratar los problemas relacionados con la nutri-
ción. Sin embargo, todavía hay programas de
valoración geriátrica no incluyen la valora- Medidas antropométricas
ción nutricional.
Para hacer el diagnóstico de malnutrición Las medidas antropométricas son signos
en el anciano debemos realizar una valoración tardíos de malnutrición y no identifican la
geriátrica (clínica, funcional, mental y social) malnutrición inicial. Además, los valores an-
que incluirá la valoración del estado nutricio- tropométricos se modifican con el envejeci-
nal: historia clínica, encuesta dietética, explo- miento más que cualquier otro índice nutri-
ración clínica, valores antropométricos y bio- cional. Así, a partir de la edad adulta hay una
químicos. disminución progresiva de la talla, que es es-
pecialmente marcada a partir de los 60 años
(más de 1 cm por década). También el peso se
Historia clínica modifica a lo largo de la vida aumentando
hasta los 40-50 años para estabilizarse hasta
En la historia clínica evaluaremos los facto- más o menos los 70 años. A partir de esta
res de riesgo que pueden influir en el estado edad es frecuente una disminución progresiva
nutricional del anciano (tabla 51-1). En ocasio- del peso conforme continúa avanzando la
nes, esto es suficiente para diagnosticar la cau- edad. No obstante, el seguimiento del peso y
sa de un cuadro de anorexia o pérdida de peso, el índice de masa corporal son buenos indica-
detrás del cual puede haber depresión, alcoho- dores del estado nutricional.
lismo, etc. De esta forma, mediante una valo- Las principales medidas que hay que con-
ración global del paciente, podemos evitar la siderar como indicadores del estado nutricio-
realización de numerosas y costosas explora- nal son:
ciones complementarias. Con frecuencia los
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Tabla 51-3. Mini Nutritional Assessment (MNA): evaluación del estado nutricional 639
Las puntuaciones obtenidas en el MNA se prana sobre los factores de riesgo no hemos po-
640
correlacionan significativamente con el estado dido prevenir la malnutrición y después de rea-
nutricional del anciano, bien sea evaluando pa- lizar el diagnóstico de malnutrición, podremos
rámetros bioquímicos (albúmina, transferrina, establecer actuaciones terapéuticas para tratar-
colesterol, etc.) o datos procedentes de la inges- la. De hecho, la intervención nutricional ha de-
ta obtenidos a partir de encuestas dietéticas. mostrado una mejora de la calidad de vida y de
También se correlaciona con la estancia me- los parámetros nutricionales.
dia hospitalaria y con la morbimortalidad.
El MNA confirma el diagnóstico de mal-
nutrición en el anciano frágil, enfermo, hos- INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
pitalizado o institucionalizado. Se compone EN LOS ANCIANOS
de 18 preguntas con una puntuación máxi-
ma de 30. El dintel de normalidad se sitúa Una vez diagnosticada la malnutrición la
por encima de 23,5: intervención nutricional debe realizarse de
manera individual, en función del estado nu-
1. Entre 23,5 y 17: riesgo de malnutrición. tricional, de la pluripatología y de la capaci-
2. Inferior a 17: malnutrición. dad funcional del anciano. El objetivo es pro-
porcionar todos los nutrientes necesarios y en
En la práctica actual se utiliza una versión las cantidades adecuadas para mantener un
del MNA en dos fases, iniciando la prueba con buen estado de nutrición. Para conseguirlo po-
6 preguntas que se correlacionan de forma sig- demos utilizar: la alimentación oral tradicio-
nificativa con la valoración nutricional con- nal, la alimentación modificada, los suple-
vencional. La puntuación máxima de las cita- mentos, la nutrición enteral o la nutrición pa-
das 6 preguntas es de 14 puntos, con la siguiente tenteral (fig. 51-1).
valoración:
641
No Anciano desnutrido
o en riesgo de malnutrición
Sí
No Sí
Nutrición ¿Se cubren más del 50% de los ¿Se cubren el 100%
enteral requerimientos nutricionales de las necesidades
y menos del 100%? nutricionales?
No Sí Alimentación
tradicional
Alimentación
modificada
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Suplementos nutricionales
Figura 51-1. Indicación del soporte nutricional. Tomada de Manual de alimentación y nutrición en el anciano,
Rubio MA, SCM; 2002.
dificación estricta en su dieta. Las dietas terapéu- pero no considera el contexto cultural, los as-
ticas se estructurarán a partir de la dieta básica, pectos sociales, económicos y ambientales o el
siguiendo un perfil parecido al de las prescripcio- modo de vida relacionado con la alimentación.
nes señaladas para la población adulta. Para tener en cuenta todos estos aspectos,
Este enfoque de hacer recomendaciones nu- nuestro mejor enfoque consiste en hacer las re-
tricionales basadas en los distintos grupos de comendaciones nutricionales basadas en la ali-
alimentos está bien y es relativamente sencillo, mentación. Recomendaciones que van más
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allá de los nutrientes y de los distintos grupos han seguido tradicionalmente los habitantes de
642
de alimentos e incluyen: variedad de alimen- las regiones mediterráneas, aunque con algu-
tos, la forma de producir (agricultura) y proce- nas variaciones entre las distintas regiones:
sar (industria) los alimentos y las técnicas culi-
narias. Este enfoque fomenta el mantenimien- 1. Utilización de gran variedad de produc-
to de los platos y técnicas culinarias tradiciona- tos frescos, locales y de temporada.
les saludables, incorporando platos tradicionales 2. Técnicas culinarias que permiten la ela-
saludables de otras culturas. Son recomenda- boración de apetitosas recetas: paella, po-
ciones prácticas y sencillas que facilitan el man- taje, canelones, cuscús, gazpacho, etc.,
tenimiento de la dieta a largo plazo. que contienen una gran variedad de ingre-
Es evidente que hay una gran variedad de dientes de nuestra tradición alimentaria y
culturas de la alimentación (atlántica, asiática) que, además de buena para la salud, pro-
que pueden favorecer un envejecimiento salu- porciona placer.
dable, libre de incapacidad. En nuestro medio 3. Actitud más relajada con respecto a la co-
la alimentación tradicional se ajusta a la cultu- mida.
ra alimentaria mediterránea, conocida como 4. Mayor presencia de sol.
«dieta mediterránea», que podemos definir 5. Mayor actividad física, compatible con la
como el conjunto de hábitos alimentarios que sobremesa y la siesta.
No tabaco Suplementos
Ejercicio: 30-60 min/día Ca, vitaminas D y B12 (folato)
F+
>2 raciones
3 raciones
Carne, aves, pescado, huevos,
Leche, yogur, queso
legumbres y/o frutos secos
F+ F+
>3 raciones >2 raciones
Verduras y hortalizas Frutas
F+
F+ F+ >6 raciones
F+ Pan, cereales, arroz,
pasta, patatas
F+
Figura 51-2. Pirámide de la dieta saludable para personas mayores de 70 años. Adaptada de El anciano con
factores de riesgo cardiovascular. Sociedad Española de Medicina Geriátrica; 2003.
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Las características fundamentales de esta nes (p. ej., sobre producción, elección, prepara-
643
cultura de la alimentación, de la dieta medite- ción y almacenamiento de los alimentos).
rránea en cuanto al consumo de alimentos se La elaboración de las recomendaciones nu-
recogen en la tabla 51-4. El cumplimiento de la tricionales basadas en la alimentación, especí-
dieta mediterránea tradicional disminuye la fica de cada cultura, que tengan en cuenta los
morbimortalidad cardiovascular y por ciertos mejores datos científicos disponibles, es prefe-
tipos de cáncer, por lo que es importante man- rible al fomento de cambios en los patrones
tener y transmitir está herencia cultural. Parece de consumo de alimentos sobre la base de es-
que estos beneficios se deben a un efecto sinér- tudios de los componentes individuales de los
gico de la dieta mediterránea en su conjunto, alimentos y el desenlace de enfermedades par-
más que a los efectos protectores de cualquie- ticulares.
ra de sus componentes. Cada componente o Por todo lo expuesto, siempre que sea posi-
grupo de alimentos de la dieta mediterránea, ble debemos recurrir a la alimentación tradicio-
tomado individualmente, no proporciona una nal, incluso con modificaciones (fraccionar la
protección tan significativa como la combina- ración, cambiar la textura de los alimentos,
ción de todos los ingredientes de la dieta, pro- etc.). Además, es la alimentación que induce
bablemente por una acción sinérgica del con- más satisfacción para el individuo y tiene las
junto: ácidos grasos monoinsaturados, ácidos mejores cualidades organolépticas.
grasos poliinsaturados omega-3, fibra, betaca- Pero existen múltiples factores que pueden
rotenos, vitaminas C, D, calcio, antioxidantes, dificultar una alimentación adecuada y sufi-
etcétera. ciente, como la presencia de anorexia, la difi-
Los ancianos deben transmitir a los hijos, cultad para masticar por falta de dentadura,
nietos y a la comunidad todo cuanto sea posi- disfagia, enfermedades gastrointestinales, y por
ble sobre la cultura alimentaria propia, los co- supuesto, la dificultad para conseguir alimen-
nocimientos sobre salud y las habilidades afi- tos y prepararlos. Para ello podemos utilizar la
alimentación modificada.
Capítulo 52 647
647
DEPRIVACIÓN SENSORIAL
R. Cano Pan y M. Neira Álvarez
domicilio, conversar con el paciente durante el paciente son sutiles, como pérdida progresi-
650
la operación si ésta se lleva a cabo con anes- va de la agudeza visual, moscas volantes, vi-
tesia local. Hay que enseñarle a instilarse el sión borrosa, etc. No tiene un tratamiento mé-
colirio y a prevenir las complicaciones pos- dico eficaz. La panretinocoagulación y la
quirúrgicas. El personal de enfermería tendrá criocoagulación coriorretiniana acaban con
un papel esencial a la hora de prevenir los fre- las zonas de isquemia convirtiéndolas en es-
cuentes síndromes confusionales que apare- caras inertes que no producen factores estimu-
cen en el período postoperatorio de estos pa- lantes de la neovascularización, de forma que
cientes. evitan que aparezca la forma proliferativa de
la enfermedad.
Degeneración macular
Glaucoma
La degeneración macular, causa más fre-
cuente de ceguera irreversible en mayores de Es un trastorno que se caracteriza por un
60 años, consiste en una alteración de la mem- aumento de la presión intraocular (de 15 a
brana de Bruch que permite el paso patológico 20 mmHg) que causa lesión estructural y pro-
de líquido y capilares a través de ella, produ- gresiva en el ojo y que sin tratamiento puede
ciéndose una hemorragia subretiniana. Esto acabar en ceguera. Hay cuatro tipos de glau-
suele ocurrir en la porción más vulnerable de coma: de ángulo abierto o crónico simple, de
la retina, la mácula, encargada de la visión ángulo cerrado, la forma congénita y la forma
central. secundaria.
El deterioro de la visión es gradual durante El glaucoma de ángulo abierto es la forma
meses o años, con alteración de la visión de más frecuente (90%). Los factores de riesgo
los colores y del tamaño y forma de los objetos; para presentarlo son la edad avanzada, antece-
finalmente se pierde toda la visión central y dentes familiares, diabetes y miopía grave. Es
queda indemne la periférica, de forma que per- una enfermedad insidiosa en la que se va per-
mite al sujeto alguna orientación en las zonas diendo la visión periférica de forma indolora;
conocidas. Por lo tanto, se ven afectadas activi- cuando el paciente acude al oftalmólogo ha
dades como leer, conducir y escribir. Es muy perdido una gran parte del campo visual. Es
importante explicar al paciente que no se que- característico el déficit campimétrico en forma
dará totalmente ciego y podrá continuar ha- de escotoma arcuato. En el disco óptico se ob-
ciendo muchas actividades. serva una excavación, y la aparición de hemo-
En la mayoría de los casos no existe trata- rragias indica mal pronóstico.
miento, aunque se puede aplicar láser en las El tratamiento puede ser médico o quirúrgi-
membranas neovasculares en la forma exudati- co. Los fármacos utilizados son los parasim-
va en estadios tempranos, previniendo una paticomiméticos, agonistas alfa y los bloquea-
progresiva pérdida de la visión. dores beta. Tienen que usarse con prudencia
por sus complicaciones en pacientes ancianos
(pueden ser absorbidos de forma sistémica).
Retinopatía diabética
El tratamiento quirúrgico consiste en tera-
La diabetes mellitus es la causa más fre- pia con láser o técnicas fistulizantes. Puesto
cuente de ceguera entre los individuos en que una vez instaurada la pérdida visual no es
edad productiva en el mundo occidental. reversible y constituye una entidad potencial-
Cuanto mayor sea la duración de la diabetes mente curable con tratamiento médico y/o
mellitus, más probabilidad habrá de presen- quirúrgico, es muy importante la prevención y
tarla. No está demostrada la eficacia del con- la toma de presión intraocular al menos una
trol metabólico para prevenirla, y, una vez vez al año en pacientes con riesgo. La enferme-
instaurada, su curso es independiente del con- ra debe revisar la administración adecuada de
trol de la glucemia. Los síntomas que refiere colirios por parte del paciente.
GUILLEN_2ed_647_656_52_JC.qxd 31/10/07 11:29 Página 651
viñetas bien visibles, relojes de pared, etc. bles a la exploración directa. Tiene una
Laberinto
Martillo
Cóclea
Membrana
Conducto timpánica
auditivo externo Trompa de Eustaquio
función protectora y además amplificado- oído externo hasta la corteza cerebral. A nivel
652
ra de los sonidos (5-15 dB). del oído externo aumenta el tamaño del pabe-
2. Oído medio, integrado por la caja del tímpa- llón auricular por pérdida de fibras elásticas,
no, que se comunica con la nasofaringe a aumenta el vello dentro del pabellón, disminuye
través de la trompa de Eustaquio y con las la movilidad de los cilios del conducto auditivo
celdas mastoideas por una apertura postero- externo, disminuye el número de glándulas de
superior. La cadena de huesecillos formada cerumen del conducto y la producción de cera
por el martillo, yunque y estribo lo cruzan y aumenta la atrofia y sequedad del tejido cu-
de fuera a dentro, estableciendo una cone- táneo. Las consecuencias principales son el
xión entre el medio aéreo externo y el líqui- aumento de cerumen y mayor riesgo de tapo-
do del oído interno. La principal función nes, así como mayor tendencia a las lesiones
del oído medio es la transducción de la se- dentro del conducto.
ñal acústica y su amplificación (20-30 dB). En el oído medio hay cambios atróficos y
3. Oído interno, constituido por la cóclea y escleróticos en el tímpano, con pérdida de
el nervio coclear (VIII par craneal). El des- elasticidad y degeneraciones articulares en la
plazamiento del líquido del oído interno cadena de huesecillos sin que esto tenga con-
excita el órgano de Corti y su estímulo se secuencias funcionales. A nivel del oído inter-
transforma en corriente nerviosa que se no, los cambios son principalmente vasculares
desplaza por las vías auditivas hasta la y afectan a todas las estructuras del oído in-
corteza cerebral. La base de la cóclea res- terno. El deterioro de la células capilares del
ponde a altas frecuencias y el ápex a bajas órgano de Corti determina que exista una pér-
frecuencias. dida progresiva de la audición para frecuen-
cias altas (agudos).
Las áreas del sistema nervioso central implica-
das en la audición son los núcleos cocleares del
tronco encefálico y la primera circunvalación Epidemiología
temporal de la corteza cerebral.
La principal función del sistema auditivo es El déficit auditivo es la tercera patología
la transformación del sonido en impulsos eléc- crónica más frecuente en el anciano (después
tricos y su transmisión a la corteza cerebral, de la hipertensión y la artrosis). La prevalen-
donde la información se hace consciente y se cia varía en función de la edad y se estima que
interpreta el lenguaje para dar una respuesta el 25-40% de las personas mayores de 65 años
adecuada. Este órgano sensitivo es muy sensi- tiene deficiencias auditivas, porcentaje que
ble, procesa sonidos con frecuencias de entre aumenta hasta el 40-66% en mayores de 75 años
20 y 20.000 Hz (20 KHz) y es especialmente y supera el 80% en mayores de 85 años. De-
sensible a señales de entre 500 y 3.000 Hz (que safortunadamente, un número importante de
apenas se utilizan en la conversación habitual). pacientes no está diagnosticado.
La transmisión del sonido es principalmente El déficit auditivo es importante no sólo por
aérea, pero también existe una transmisión por la prevalencia con la que se presenta, sino por
vía ósea que es importante tener en cuenta las complicaciones a las que se asocia: funcio-
para diferenciar el tipo de sordera y el trata- nales, psicológicas y sociales. A nivel funcional
miento rehabilitador. existe un deterioro en la realización de las ac-
tividades instrumentales y básicas y, por ejem-
plo, se relaciona con un mayor riesgo para caí-
Cambios fisiológicos durante das en el anciano. Existe también un mayor
el envejecimiento riesgo de depresión, dificultades en la comuni-
cación, cambios de humor y deterioro cogniti-
El envejecimiento se asocia a cambios en el vo y demencia. Por último, hay una mayor di-
sistema auditivo a todos los niveles, desde el ficultad para llevar a cabo actividades de ocio,
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diferentes métodos.
2. Sordera sensorial, que implica una lesión
permanente de las células sensoriales de Diagnóstico
la cóclea o una patología retrococlear. Es
el tipo de sordera más frecuente (más del El paciente con déficit auditivo puede tener
90% de las ocasiones). La sordera sensorial dificultad en entender y seguir una conversa-
asociada al envejecimiento se denomina ción durante la entrevista, aunque no siem-
presbiacusia y es la forma más frecuente pre, debido a que en muchos casos el déficit
de sordera en el anciano. Se caracteriza se hace notorio en ambientes ruidosos. Ade-
clínicamente por ser progresiva, bilateral más, habitualmente el paciente no da impor-
y selectiva, y afecta de forma característi- tancia a la sordera, ya que lo considera algo
ca a las frecuencias altas (agudos como normal asociado a la edad. Por este motivo
por ejemplo los producidos por las con- es recomendable preguntar directamente al
sonantes, por ejemplo la «s» y la «ch»). En paciente si tiene problemas para oír y enten-
este contexto, la voz de un hombre es más der las conversaciones, además de interrogar
fácil de oír que la inflexión alta de la voz sobre antecedentes familiares y patológicos
de una mujer. Los pacientes tienen difi- que interesen, como factores de riesgo vascu-
cultad para entender con ruido ambiente, lar o tratamiento con fármacos ototóxicos (ta-
lo que hace que sea especialmente difícil bla 52-3).
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Tabla 52-4. Clasificación del déficit auditivo por niveles de pérdida 655
que una indicación incorrecta o un escaso con- Welstein BE. Validity of a screening protocol for iden-
trol durante el período de adaptación o poste- tifying elderly people with hearing problems.
riormente hagan fracasar el uso de la prótesis. ASHA. 1986;28:41-5.
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Capítulo 53 657
657
ABUSO Y MALTRATO
H. Kessel Sardiñas
al anciano como una de las más importantes. En el presente capítulo trataremos de expo-
El establecimiento, en 1997, de la Red Inter- ner la visión del problema y sugerir algunas
nacional para la prevención del abuso en el guías prácticas de actuación lo más lejos posi-
anciano (INPEA) no sólo ha aportado una ble de la sencilla, y criticable, especulación.
más amplia visión del problema, sino que ha
permitido que afloren muchas de estas situa-
ciones que se producen de forma silenciosa, CONCEPTOS GENERALES
por ejemplo, en Kenia, el Líbano, la India o
Brasil. Uno de los mayores impedimentos que se
En España también son cada vez más los in- ha venido arrastrando en la investigación y la
teresados en el problema del anciano maltrata- detección de casos de maltrato ha sido el de la
do, y esto se traduce no sólo en un mayor nú- definición del problema (tabla 53-1).
mero de investigaciones y publicaciones sobre La Conferencia de Consenso de Almería
el tema, si no en otras acciones más específi- acordó definir el maltrato al anciano como
cas como la Primera Conferencia de Consen- «cualquier acto u omisión que produzca daño,
so sobre el anciano maltratado, la Declaración intencionado o no, practicado sobre personas
de Almería sobre el anciano maltratado o las de 65 y más años, que ocurra en el medio fami-
investigaciones llevadas a cabo por el Instituto liar, comunitario o institucional, que vulnere o
de Asuntos Sociales. ponga en peligro la integridad física, psíquica,
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encontrar un método eficaz de identificación Por lo general, los estudios se dirigen al mal-
659
de casos, un método eficaz de cribado. El ob- trato domiciliario, y de hecho, no existe nin-
jetivo del cribado en el modelo médico tradi- guna investigación con resultados técnicamen-
cional está en detectar procesos patológicos te concluyentes sobre el maltrato institucional,
que están presentes, o excluirlos si están ausen- pero todos sabemos que un anciano puede ser
tes. Por lo general, una persona aparentemente maltratado en cualquier sitio. Sólo es necesario
sana y preocupada por su estado de salud acu- que, allí donde esté, sea vulnerable y que exista
de al médico para ser investigado a través de alguien sin escrúpulos capaz de infringirlo.
la exploración, o de pruebas diagnósticas más No obstante, el domicilio es el lugar de
o menos invasivas. El resultado confirma o no más difícil acceso para llegar al maltratado.
la presencia de patología, y en caso afirmati- Allí puede suceder cualquier cosa, pero no ol-
vo, permite adoptar las medidas pertinentes. videmos que también se suceden maltratos en
Así sucede, por ejemplo, con las pruebas cito- el medio residencial. Por lo general, la pobla-
lógicas. Ahora bien, en el caso de que los mal- ción de cualquier comunidad y el personal sa-
tratados sean ancianos, frágiles, dependientes, nitario conocen los sitios donde la atención
con aislamiento social, cierto grado de dete- que se brinda al anciano institucionalizado no
rioro cognitivo, y no implicados en sus cuida- es la ideal; todos sabemos el lugar al que no
dos, éstos dependen del propio abusador para llevaríamos a nuestra madre. Esta inferencia
ser llevados al médico. Otras veces son las pro- no hace excluir las residencias de más presti-
pias convicciones personales o sociales, o el gio, las dirigidas por personal «sin ánimo de
miedo a las represalias por parte del entorno, lo lucro» o las que cuentan con más personal
que dificulta que aflore el maltrato aun estando cualificado. En estos sitios, como en los hos-
el anciano perfectamente lúcido. Estas circuns- pitales, el tipo de maltrato cambia su frecuen-
tancias hacen muy difícil la detección de casos cia, su estilo, su dinámica y sus manifestacio-
de maltrato oculto. nes: adopta otra cara.
Se han empleado diferentes técnicas para Todos sabemos del maltrato más o menos
esta detección: encuestas telefónicas y postales, refinado que recibe un anciano incapacitado,
entrevistas «puerta a puerta», encuestas para cuando llega a un servicio de urgencias o a una
aplicar en los servicios de urgencia y otros mu- planta de un hospital, ulcerado, con necesidad
chos métodos, todos loables, pero indepen- de cambios posturales frecuentes, y sin sonda
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dientemente de sus problemas metodológicos, vesical (lo que implica movilización y aseo re-
no se dispone de ninguna prueba universal petido), y es calificado por el personal con ad-
aplicable para la detección clínica del maltrato jetivos despectivos que además traducen re-
y la identificación de las víctimas. pugnancia y rechazo a su asistencia. También
La forma más eficaz que tenemos los clíni- todos sabemos de los sesgos que los mismos
cos para identificar a estos ancianos es tener médicos utilizamos por inercia, cuando enten-
presente la posibilidad de que exista un maltra- demos que este paciente «está ya demasiado
to y educar al personal sanitario en la identifi- viejo» para tal o cual procedimiento, o califi-
cación de síntomas y signos. Por parte de la so- camos al demente que se agita a las tres de la
ciedad deberían existir también campañas edu- mañana como confuso, le administramos neu-
cativas al respecto, con la intención de que rolépticos y/o benzodiazepinas de acción rá-
afloraran muchos de los casos ocultos. pida porque no se tranquiliza, y nos enteramos
al día siguiente por el auxiliar de clínica, que
el paciente tiene un doloroso absceso glúteo a
ESCENARIOS punto de reventar. Además de mala práctica
clínica, esto es un maltrato.
El maltrato puede ser recreado en cualquier También maltratan las barreras arquitectó-
escenario. Las posibilidades «creativas» del nicas en la calle, los farragosos trámites admi-
maltratador pueden ser infinitas. nistrativos, la ausencia de ropa y calzado ade-
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maduras, golpes, abandono institucional, tra- las actitudes instintivas de defensa del ancia-
to despectivo en presencia de otras personas, no, el incumplimiento sistemático de la medi-
etc. Cuando estas situaciones están presentes el cación, el paciente que llorando y aterrorizado
diagnóstico es obvio. Revisaremos los signos rechaza el alta, las expresiones como «lo fun-
que en la práctica clínica habitual constitu- damental es que mi familiar no sufra» cuando
yen signos de alerta, y que pueden hacernos plan- el paciente evoluciona de forma favorable, o la
tear la sospecha de que estamos ante una vícti- solicitud de certificaciones de incapacidad en
ma (tabla 53-3). consulta para poder utilizar los recursos finan-
Las diferencias entre el pésimo y descuida- cieros de un paciente, rechazando los trámites
do estado higiénico de un anciano, con olor a legales establecidos, deben ponernos en alerta
orina y suciedad acumulada en los pliegues y al menos plantearnos la necesidad de inves-
de flexión, comparado con la acicalada y cui- tigar la posibilidad de que el anciano sufra un
dadosa presencia de su cuidador constituye un abuso.
signo de alerta nada desdeñable. Las manifes- Una situación especialmente llamativa es la
taciones tipo «mi madre se cae mucho» o «tie- del anciano que ingresa y reingresa varias ve-
ne problemas de circulación» ante una anciana ces en un corto espacio de tiempo, por causas
con hematomas en diferentes fases de resolu- como la deshidratación, el incumplimiento te-
ción, y en ubicaciones anatómicas a veces in- rapéutico o la intoxicación medicamentosa, y
verosímiles, las heridas infestadas aduciendo tras ingresar, se queda solo en el hospital. Y
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663
Sospecha de maltrato
Parte de lesiones
Investigación
Capacitado Seguimiento
Incapacitado
Protección
dogmas, sino todo lo contrario, y se deben con- no. Esto es necesario porque, si es capaz, de-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
siderar como guías, recordando que cada caso bemos consultar con él y ponerle en conoci-
de maltrato es único, cada contexto es único y miento (o persuadirlo al respecto), de la situa-
nuestra actuación debe ser consecuente con las ción que atraviesa y de los pasos que vamos a
necesidades del anciano en concreto, y no al seguir. Su consentimiento debe ser explícito
revés, es decir, adaptar las circunstancias del para que el mismo establezca una denuncia.
anciano a nuestros «esquemas». Ahora bien, en el caso en que la víctima se nie-
Una vez emitido el parte de lesiones, debe- gue a seguir con el proceso, este hecho debe
mos establecer contacto con el trabajador so- ser reiterado ante el Ministerio Fiscal, y esta-
cial con el fin de poner en marcha la correspon- blecer a la vez los mecanismos para continuar
diente investigación, personal, sobre el terreno, con un estrecho seguimiento del caso. Si la
y en contacto con el resto de los recursos socia- vida del maltratado pudiera estar en peligro,
les de la comunidad. la actuación urgente se impone, y para ello, y
Si la investigación no confirma la sospecha en el resto de los casos, debemos recordar que
de maltrato, se debe realizar un seguimiento la Fiscalía dispone de recursos policiales y de
sistemático del paciente, utilizando los recur- investigación eficaces, y que pocas veces utili-
sos disponibles. zamos.
Si, por otra parte, la investigación confirma Si la sospecha se confirma, y el anciano está
la presencia de maltrato, debemos distinguir incapacitado, deben ponerse en marcha los
si el anciano está mentalmente capacitado o mecanismos de protección del mismo.
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Todo esto es muy debatido, y quizá es aquí hospitalario, en una unidad de larga estan-
664
donde más en falta echamos la existencia del cia o a la hora de tramitar un expediente ur-
marco legal a que hacíamos referencia. Habría gente de ingreso en una residencia cuando
que conocer si el anciano maltratado está o no tengamos delante un anciano maltratado con
legalmente incapacitado, y quién posee su tute- lesiones o no porque no tenga una neumo-
la. También se somete a debate quién debe nía o no esté deshidratado. Esto puede con-
aceptarla en caso de que se le retire la misma al travenir en cierta medida el concepto de ni-
perpetrador, o el cuidador habitual sea el mis- veles asistenciales, de utilización de recursos
mo que maltrata, y no exista otro familiar dis- y de todo lo que se quiera, pero lo principal
puesto a hacerse cargo de la protección del an- es rescatar a la víctima de su medio, y hay
ciano. Esta responsabilidad debe establecerse, que usar lo que sea y de lo que se disponga
así como la agilidad en la tramitación de estos para conseguirlo.
expedientes, que podrían hacer volver al ancia- Si la tutela y la custodia del incapacitado pa-
no maltratado a un medio agresivo. saran a otro familiar, también debemos esta-
En cualquier caso, y en ocasiones muy a blecer los mecanismos correspondientes de se-
pesar de los gerentes y gestores de salud, de- guimiento.
bemos hacer uso de los recursos de que dis- En el caso de que nos encontremos con un
ponemos y que siempre van a estar siendo maltrato evidente, nuestra conducta debe diri-
bien utilizados si de un maltrato se trata. No girse en primer lugar, a la protección del an-
creo que debamos dudar acerca del ingreso ciano (fig. 53-2).
Parte de lesiones
Seguimiento
Hospitalización
Residencias
Si el anciano procede o no a establecer una rentes contextos donde éste vive y puede reci-
665
denuncia es un tema, pero sí debemos hacerlo birlos, incluido el institucional.
nosotros ante el Ministerio Fiscal, que ya ini- La educación y difusión a la población ge-
ciará las actuaciones pertinentes. Pero como neral, no sólo de noticias sensacionalistas y
nuestro interés va más allá de sancionar al cul- mercantiles sino de la importancia del asunto,
pable, debemos poner en marcha la correspon- de la detección temprana, denuncia y sobre
diente investigación social y rescatar al ancia- todo posibilidades de actuación y disponibili-
no utilizando todos los recursos de que dispo- dad de recursos para la ayuda de cuidadores de
nemos y de que dispone la comunidad, esté el grandes incapacitados, deben convertirse en
anciano incapacitado o no. una meta, como se hace en la actualidad con
Por último, no olvidemos que suele ser im- otros tipo de maltrato, como el de género o el
prescindible contar con la ayuda de profesiona- infantil.
les de la psicología en el tratamiento y segui- La educación y el apoyo a los cuidadores,
miento de estos pacientes, en caso de que esta sobre todo de pacientes incapacitados, debe
medida sea aplicable. tenerse presente dentro de los programas de
asistencia, permitiéndoles que exista una vía
de escape a sus preocupaciones, un respiro a su
CONSIDERACIONES FINALES responsabilidad y dedicación, y unas normas
generales para entender lo que le pasa a su ser
El abordaje de la compleja problemática del querido, a ellos mismos y a su entorno, pero no
anciano maltratado tiene tantos matices e im- de forma inquisitorial. El cuidador debe cono-
plica a tantos profesionales diversos, que re- cer que estamos a su lado independientemente
sulta casi imposible establecer «normas genera- de los recursos que le podamos ofrecer, que no
les» que sean de utilidad para todas las situa- está solo en sus momentos más desesperados.
ciones. Ahora bien, sí se necesita que algunas La necesidad de un marco legal que con-
columnas estén bien cimentadas. temple no sólo la sanción del perpetrador sino
La agudeza y sensibilización del personal medidas eficaces de prevención y soluciones
sanitario, habitualmente puerta de entrada alternativas resultan básicas, y tal vez no den-
para el anciano maltratado, resulta imprescin- tro del conjunto de medidas destinadas al epí-
dible. Todos debemos considerar, sin para- grafe general de la violencia doméstica. Habría
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
noias, la posibilidad de que el maltrato existe, que establecer consideraciones especiales para
es real, y nos puede pasar inadvertido. Y esto las personas ancianas.
debe alcanzar a las consultas médicas realiza- Y entre todas estas medidas y otras más, se
das por familiares o cuidadores y sus deman- debería dar respuestas a preguntas como: ¿quién
das, buscando más allá del síntoma que se re- debe establecer una denuncia de abuso?, ¿se
fiere. Es imprescindible que todos los profesio- debe contar con una ley de protección de testi-
nales sanitarios incorporen en la práctica, que gos para una denuncia policial de maltrato pro-
los problemas éticos y sociales de nuestra cre- cedente de nosotros mismos, o de un testigo
ciente población anciana tienen el mismo peso ocular?, ¿quién debe recibir la tutela provisio-
en su asistencia y su pronóstico que la patolo- nal o definitiva de un anciano maltratado, o
gía clínica. mejor, cómo se reglamenta este procedimien-
La utilización de programas de educación to en caso de que sean asumidas de oficio por
continuada o debates sobre bioética, introdu- los institutos de tutela?, ¿qué pasa si no se con-
ciendo temas referentes al maltrato, no deben sigue demostrar un maltrato aunque sepamos
pasar por alto, como tampoco debe pasar, la que existe?, ¿cuánto tiempo mantenemos hos-
necesidad de aumentar la investigación sobre pitalizado a un anciano maltratado que está
el abuso al anciano, no sólo en el campo de la pendiente de residencia?, ¿quién dispone de sus
epidemiología, sino también en el área clínica, recursos económicos en caso de incapacidad, y
la dinámica familiar, psicológica y en los dife- recibir un maltrato por parte de su heredero le-
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gal?, ¿puede desheredarse definitiva y total- Kessel H, Gámez N, Pageo MM. El Síndrome del Dr.
666 Jekill y Mr. Hide: las dos caras del cuidador de an-
mente a un «victimizador»?
cianos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1999;34:346-52.
En cualquier caso, hay que ser optimistas y
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GUILLEN_2ed_667_690_54_JC.qxd 31/10/07 11:35 Página 669
Capítulo 54 669
669
«Si el paciente mejora hemos de cambiar algo, si permanece igual hemos de cambiar algo,
y si empeora hemos de cambiar algo urgentemente.»
B. Bobath
(ACVA hemorrágico, 12%) que provocan la presenta el 10% de los ACVA y con frecuencia
muerte celular en una determinada región del anticipa el desarrollo de un ictus en el futuro.
cerebro y daño en el tejido colindante. Cuando el déficit neurológico dura más de 24 h
El origen de la isquemia puede ser una placa pero la recuperación es completa en 1 a 3 sema-
aterotrombótica que obstruye una de las arte- nas se habla de déficit neurológico isquémico re-
rias de mediano o gran calibre del cerebro versible (RIND). Finalmente, se utiliza el térmi-
(ACVA aterotrombótico, 40%), un émbolo no ictus en evolución si el déficit inicial empeo-
procedente del corazón o de las arterias del ra en las siguientes horas y el de ictus silente si la
cuello (ACVA embolígeno, 30%), una obstruc- lesión es descubierta en la tomografía computa-
ción de las pequeñas arterias penetrantes cere- rizada o resonancia magnética cerebral sin clíni-
brales (ACVA lacunar, 20%), o una hipoten- ca aparente. En cualquiera de los casos, el
sión grave o fenómenos de robo vascular ACVA es una emergencia que exige una detec-
(ACVA hemodinámico). Se habla de hemorra- ción, diagnóstico e instauración de medidas pre-
gia cerebral o intraparenquimatosa (8%) si la li- ventivas y terapéuticas inmediatas.
beración de sangre se produce dentro del tejido Se han identificado factores de riesgo para el
encefálico por rotura de las arterias profundas, desarrollo del ACVA. Pueden clasificarse en
y de hemorragia subaracnoidea (4%) si es al es- tratables y no modificables, lo cual tiene una
pacio subaracnoideo tras romperse un aneuris- enorme trascendencia a la hora de intentar la
ma o una malformación arteriovenosa. Inde- prevención, tanto de los primeros episodios
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significativa y que las consecuencias sociales y combinación de las mismas depende funda-
671
económicas del ictus sean cada vez mayores. Un mentalmente de la localización y extensión de
planificador de recursos en España puede espe- la lesión cerebral (tabla 54-1). Dada la globalidad
rar que en una población de 500.000 habitantes de la afectación, no es correcto hablar de lado
ocurran cada año 1.000 nuevos casos, de los cua- sano y lado enfermo, es mejor hablar de «lado me-
les 250 fallecerán el primer año, y que en cual- nos afectado» y «lado más afectado».
quier momento existan aproximadamente 3.000 La pérdida de fuerza en un hemicuerpo (hemi-
supervivientes, de los que 1.500 tendrán un signi- paresia si es parcial, hemiplejía si es total) es el
ficativo grado de incapacidad. No obstante, cabe déficit más característico, presente en el 70-
advertir que estas cifras se incrementan de forma 80% de los casos en la fase aguda. En lesiones
significativa en poblaciones muy envejecidas. hemisféricas afecta al lado contralateral. Lo
mismo sucede con las alteraciones de la sensibili-
dad (hipoestesia, entumecimiento o pareste-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS sias), con las que frecuentemente se asocia. La
Y CONSECUENCIAS pierna suele presentar mayor debilidad que el
FUNCIONALES, FÍSICAS, brazo. La paresia de éste es una de las secuelas
PSICOLÓGICAS Y SOCIALES más incapacitantes, mayor si se acompaña de
pérdida sensorial y contracturas.
Son múltiples las deficiencias neurológicas Una lesión en el hemisferio dominante, ha-
asociadas al ictus. La expresión, gravedad y bitualmente el izquierdo, puede ocasionar una
Los patrones de afectación pueden aparecer de forma completa o incompleta según la extensión de la lesión, combinándose de dife-
rente forma los déficits.
ACA, arteria cerebral anterior; ACM, arteria cerebral media.
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dificultad en el lenguaje conocida como afasia. cuencia se combinan. Las formas leves pue-
672
Presente en un 25-38% de los ictus en la fase den no detectarse en la exploración pero pue-
inicial, se asocia con frecuencia a otras disfun- den afectar a la motivación del paciente y re-
ciones cognitivas. La afasia motora se produce trasar la rehabilitación.
por la afectación del área de Broca (región pre- A los 3 meses un 10-55% de los pacientes
frontal inferior) y se manifiesta como la dificul- presenta problemas de memoria y hasta en una
tad para expresar el pensamiento a través de cuarta parte de los casos se produce deterioro
palabras y de unir éstas en oraciones gramati- cognitivo en al menos tres funciones, lo que pue-
calmente correctas y comprensibles. También de explicar el fracaso en rehabilitación. La de-
implica a la escritura (agrafia). Una forma más mencia tras un ictus es más frecuente en el an-
leve, hacia la que con frecuencia evoluciona, es ciano, quizás al ser más probable que tengan
la afasia nominal (incapacidad para nombrar una enfermedad de Alzheimer de base que pu-
objetos, pudiendo describir o imitar gestual- diera estar encubierta. El ictus actuaría, en esta
mente su uso). La afasia transcortical motora es situación, ejerciendo un efecto sinérgico o me-
similar a la de Broca, pero se preserva la capa- ramente aditivo. La apraxia, más frecuente en la
cidad de repetición. Si la lesión ocurre en el fase aguda, puede ser ideomotriz (para realizar
área de Wernicke (temporoparietal) ocasiona una serie de movimientos según una instruc-
una afasia sensitiva, que causa dificultad para ción) o ideatoria (para usar objetos habituales).
comprender lo que se dice o está escrito (ale- Hay una gran variedad de trastornos psiquiá-
xia) y un habla fluida pero incoherente. La afa- tricos que siguen al ictus, como la apatía, la
sia transcortical sensitiva es afín, pero el proceso depresión, la ansiedad o las conductas anor-
fonético está intacto y es capaz de repetir pala- males, que también pueden interferir en la re-
bras y frases enteras aunque no las entienda. cuperación. La depresión, el más frecuente,
La afasia de conducción se debe a una lesión de aparece en un 20-65% de los casos, y es más
las vías de conexión de las áreas de Broca y usual en personas con afasia o dependencia
Wernicke, y se caracteriza por un habla fluida, grave. El riesgo de desarrollar una depresión
con parafasias principalmente fonéticas, una crónica es muy elevado. Así, la prevalencia de
comprensión más preservada, pero la repeti- depresión grave a los 3 meses (10-25%) pue-
ción está muy alterada. Las lesiones muy ex- de aumentar en los siguientes 12 meses. El
tensas se acompañan de una afasia global (mo- pronóstico de la depresión menor puede ser
tora y sensitiva). aún peor, pues sólo el 30% de los pacientes se
La hemianopsia homónima, o pérdida de vi- recupera a los 2 años. A pesar del origen mul-
sión de la misma mitad del campo visual en tifactorial (factores orgánicos, impacto físico,
ambos ojos, afecta en lesiones hemisféricas al reacciones psicológicas ante el ictus, y facto-
lado de la hemiplejía, mientras que en lesiones res personales y sociales previos), el trata-
occipitales afecta al mismo de la lesión. Inter- miento con antidepresivos puede ejercer un
fiere con la rehabilitación y las actividades de beneficio en la evolución.
la vida diaria, predispone a tropezar con obje- El hombro doloroso es una secuela común en
tos y a las caídas, y dificulta mucho la conduc- pacientes hemipléjicos, cuya causa más fre-
ción de vehículos o el desenvolvimiento en am- cuente es la capsulitis adherente, más que la sub-
bientes tumultuosos. luxación glenohumeral. Predispone al desarro-
En lesiones hemisféricas derechas puede llo de distrofia simpático-refleja en el brazo más
observarse heminegligencia del espacio visual alterado, una complicación que causa dolor,
izquierdo (no reacciona a estímulos prove- inflamación y, con posterioridad, trastornos
nientes de ese lado) en el 43% de los casos, tróficos desde la piel hasta el hueso (osteoporo-
anosognosia (no reconoce la deficiencia) en un sis). Puede cursar de forma bilateral y afectar a
tercio de los casos u otros déficits visuoespacia- cualquiera de las cuatro extremidades. La pro-
les, como la hemisomatognosia (no reconocer la pia lesión cerebral puede causar dolor, caracte-
existencia del hemicuerpo izquierdo). Con fre- rístico en el síndrome de dolor talámico, un
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(antes de los 14 días desde el ictus) es más co- res de personas con ictus, presente de forma
mún pero el riesgo de recurrencia es mayor con significativa en al menos la mitad de los casos.
las tardías, por lo que en estos casos se reco-
mienda, sobre todo en ancianos, el tratamiento
con antiepilépticos a largo plazo. En el 11% de EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA
las epilepsias postictales el primer síntoma es TRAS EL ICTUS
un estado epiléptico.
La presencia de incontinencia urinaria (30- Al menos el 50% de los casos experimenta
80% en la primera semana y 20-30% a los 3 me- algún grado de mejoría espontánea en los pri-
ses) está relacionada con la pérdida de fun- meros días, que en una tercera parte de ellos es
cionalidad o la hiperreflexia del detrusor cau- muy significativa. Esta recuperación espontá-
sada por la afectación de vías neurológicas im- nea inicial, más frecuente a partir del séptimo
plicadas en la micción, si bien en un 10% de los día, está íntimamente relacionada con la reso-
casos puede aparecer hiporreflexia del detrusor lución del edema cerebral y la recuperación
y causar retención durante la fase aguda. La in- del área de «penumbra isquémica». La recu-
continencia fecal, aunque menos frecuente (30- peración tardía está relacionada con la plasti-
40% al inicio, 5-10% a los 6 meses), puede te- cidad cerebral. Según informan la mayoría de
ner consecuencias sociales mayores. La disfun- los estudios, la reorganización neurológica su-
ción sexual (disminución de la libido, frecuencia cede fundamentalmente en los 3-6 primeros
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posiblemente expliquen la peor evolución en dirigirnos a él por su nombre desde el lado que
los estudios mencionados. ve si tiene hemianopsia, y no hablar de su si-
La ciencia del pronóstico es incierta y sigue tuación delante de él como si no estuviera. En
siendo imposible predecir con completa exacti- personas con afasia se buscará urgentemente
tud la evolución de una persona que ha tenido un sistema aumentativo de la comunicación,
un ictus. instruyendo a todo el equipo y a la familia en
su uso.
Respecto al control de la presión arterial, hay
CUIDADOS DE LA PERSONA que considerar que los valores elevados suelen
CON ICTUS DURANTE ser reactivos (p. ej., dolor, estrés, hipertensión
LA FASE AGUDA intracraneal, retención urinaria, etc.). La hiper-
tensión arterial debe tratarse sólo si la presión
Los objetivos serán instaurar medidas diri- arterial sistólica es superior a 220 mmHg y/o la
gidas a prevenir complicaciones que afecten a diastólica es superior a 120 mmHg en ictus is-
la vida del paciente o interfieran posteriormen- quémicos, si supera los 180 y/o 105 mmHg en
te en su evolución, comenzar con un trata- hemorrágicos, o si hay complicaciones (p. ej.,
miento crónico para evitar nuevas recurren- insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio,
cias y acontecimientos cardiovasculares, e ini- angina de pecho, etc.). También se debe inves-
ciar actuaciones rehabilitadoras que favorez- tigar y tratar la hipotensión. La deshidratación
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676 Tabla 54-2. Cuidados esenciales en personas con ictus durante la fase aguda
suele ser la causa más frecuente, otras son el conciencia o disfagia grave. En las primeras
empleo de fármacos, el infarto de miocardio, la horas se puede hidratar mediante fluidotera-
embolia pulmonar, la sepsis o la hemorragia pia intravenosa colocada en el brazo no paréti-
digestiva oculta. Se deberá identificar a tiem- co. La alimentación, no obstante, no debe pos-
po y tratar las complicaciones respiratorias ponerse más de 72 h. El abordaje de la disfa-
(p. ej., broncoespasmo, infecciones) y la insufi- gia exige convertir el acto de la deglución en
ciencia cardíaca. Sólo ha de emplearse oxige- consciente y posicionar adecuadamente al en-
noterapia si existe hipoxemia. fermo. Debe estar sentado, con el tronco a 60-
Ha de evitarse, en la medida de lo posible, la 90° y la cabeza semiflexionada (unos 45° so-
instrumentalización innecesaria que interfiera bre la línea media). La lateralización de la ca-
con la movilidad y funcionalidad del paciente beza hacia el lado menos afectado favorece la
(p. ej., sondas, vías intravenosas) y no olvidar deglución, también la rotación del cuello ha-
las ayudas técnicas, como gafas o audífono. La cia el lado parético, o maniobras como la su-
micción programada es el tratamiento de pri- praglótica (inspirar-apnea-beber-tragar-toser),
mera línea de la incontinencia, y la medicación de Mendelson (deglutir con asistencia en la ele-
anticolinérgica debe reservarse para casos re- vación de la laringe) o de Masako (deglutir
fractarios de hiperreflexia vesical. mordiendo la lengua) en personas que pueden
Debe evitarse la administración de líquidos colaborar. Deberá modificarse la textura de los
o alimentos por vía oral si hay un bajo nivel de alimentos. Los líquidos, siempre en pequeñas
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cantidades y nunca con jeringuilla, pueden ad- ver una reorganización del sistema nervioso
677
ministrarse en forma de gelatina o zumos espe- central lo más funcional posible. Esto ayudará
sos. La temperatura fría estimula la deglución. a prevenir problemas como el hombro doloro-
Los alimentos pueden darse triturados pero de so, los pies y manos hipersensibles, la rigidez
forma homogénea (sin mezclar texturas), en articular y las posturas anormales, la distrofia
pequeños bocados, dando tiempo suficiente simpático-refleja, el miedo y la desorientación,
para masticar y tragar, sin hablar mientras tan- y conseguir impulsos que activen el hemicuer-
to, y asegurando que la boca esté vacía antes po más afectado.
del siguiente bocado (si quedan restos se volve-
rán a tragar). Puede ser útil realizar ejercicios
de succión, movimiento de lengua, etc. Si a pe- DISPOSICIÓN DE LA PERSONA
sar de todo a las 72 h se sigue atragantando o CON ICTUS EN LA HABITACIÓN
no ingiere suficiente cantidad de alimentos (al
menos 800 kcal/día) o líquidos, se valorará la La ubicación en la habitación es esencial a la
posibilidad de nutrición enteral artificial a tra- hora de estimular la movilidad y promover la
vés de sonda nasogástrica mientras se mantie- conciencia sobre el daño, la orientación y la
ne el abordaje específico de la disfagia. funcionalidad. Conseguir una buena coloca-
El ACVA no sólo es una enfermedad aguda ción exige valorar la totalidad de los déficits y
que pone en riesgo la vida y autonomía de las priorizar los objetivos en ese momento. Así, en
personas, sino también una enfermedad cróni- la fase aguda debe potenciarse la confianza y la
ca donde la supervivencia y la expectativa de orientación, por lo que si hay una hemianopsia
vida activa están afectadas por el alto riesgo de la cama se dispondrá de forma que el paciente
recurrencias y complicaciones cardiovasculares. vea quién entra por la puerta, a la persona que
Así, al año fallecen aproximadamente un 20% se sienta a su lado y los objetos de la mesilla de
de las personas que sobrevivieron al primer mes noche (fig. 54-2A). Posteriormente es probable
y a los 5 años en torno al 30% (mortalidad acu- que la hemianopsia haya mejorado y nuestro
mulada 40%), estimándose que la supervivencia objetivo sea estimular la conciencia del daño
a largo plazo es de la mitad que en grupos con- existente, la atención al lado más afectado, y el
trol. El riesgo de recurrencia de un ACVA es empleo de las extremidades paréticas, por lo
mayor durante el primer año (10%) y desciende que se ubicará al revés (fig. 54-2B). En esta po-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lentamente después hasta el quinto año (riesgo sición se estimula el reflejo tónico cervical (al
acumulado del 25-40%). En personas mayores girar la mandíbula se favorece la extensión de
de 75 años los ACVA recurrentes representan los miembros de ese lado) al verse forzado a gi-
el 50-70% del total de casos, frente al 25-35% rar el cuello hacia el lado pléjico para ver los ob-
para todos los grupos de edad. Por tanto, un jetos de la mesilla o conversar con la familia,
adecuado abordaje incluye también el control previniendo la sinergia flexora del brazo. Los
de los factores de riesgo vascular de cara a pre- cambios en la ubicación deben ser muy bien ex-
venir nuevos episodios o acontecimientos vas- plicados al paciente y su familia.
culares de otra índole. Esto incluye el tratamien-
to de la hipertensión arterial, tanto sistólica ais-
lada como sistodiastólica, la antiagregación pla- POSICIONAMIENTO
quetaria en los ictus aterotrombóticos, la anticoa- EN LA CAMA Y LA SILLA
gulación en sujetos con fibrilación auricular u
otras cardiopatías embolígenas, el tratamiento El cuidado postural de los miembros fláci-
de la cardiopatía isquémica, el abandono del ta- dos debe iniciarse desde el primer momento.
baco, el control de la hipercolesterolemia, y evi- El equipo de enfermería y celadores deben sa-
tar el sedentarismo y la obesidad. ber de su importancia.
Todo el equipo debe realizar un adecuado En la cama se pueden alternar las diferentes
posicionamiento y movilización para promo- posiciones en decúbito, incluso el tan denosta-
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679
EJERCICIOS RECOMENDADOS
Debe procurarse el levantamiento precoz a PARA LA PERSONA CON ICTUS
la silla una vez estabilizado el déficit neurológi-
co (48 h). Se realizará en períodos progresiva- Lo antes posible, el paciente debe comen-
mente más largos, según la tolerancia del pa- zar a realizar una serie de ejercicios a diario, en
ciente, valorando la presencia de hipotensión un principio bajo la supervisión de un profesio-
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nal entrenado y posteriormente por sí solo si lados (fig. 54-8A). De esta manera se consi-
680
es capaz de aprenderlos. Será esencial prepa- guen arcos totales en la articulación del hom-
rarle para una función normal mediante la con- bro. Si se realiza en una silla, hay que conside-
centración en la transferencia de peso hacia de- rar la estabilidad del tronco y valorar la necesi-
lante y en dirección lateral, el movimiento si- dad de una mesa para deslizar los brazos so-
métrico y el empleo del lado afectado, así bre ella.
como transmitirle la sensación de movimiento
normal para capacitarle a reaprenderlo.
Maniobra del puente
Maniobra anticapsulitis En decúbito supino, con los brazos extendi-
del hombro dos a lo largo del cuerpo, palmas hacia abajo y
rodillas flexionadas, realiza la elevación de la
En decúbito supino, con las manos entrela- región glútea y lumbar (fig. 54-8B). Puede ser
zadas y el pulgar pléjico por encima del contra- necesario que el cuidador le ayude a estabilizar
lateral para evitar su luxación, ha de extender la pierna y a elevar la pelvis del lado pléjico.
los brazos y llevarlos al frente, atrás y a ambos Con esta maniobra se pretende trabajar la mus-
culatura de la cadera y el tronco, necesaria para
dar estabilidad a la columna y fijar la pelvis en
la marcha, así como para mejorar la contrac-
ción abdominal en actividades como respirar,
toser, miccionar o defecar. Se puede aplicar de
forma práctica al cambiar los absorbentes uri-
narios, al emplear la cuña o al desplazarse en la
cama hacia arriba o en sentido lateral.
A
Rodamientos
Consiste en girar a ambos lados con los bra-
zos extendidos y las rodillas flexionadas (figu-
ra 54-8C). Permite adquirir conciencia de am-
bos hemicuerpos, reeducar la movilidad del
B tronco y las caderas, y es útil para pasar a decú-
bito lateral. Con la rotación del tronco se ini-
cian también movimientos activos de los miem-
bros pléjicos.
TRANSFERENCIAS
La ayuda debe ajustarse a la capacidad del
sujeto y los objetivos establecidos por el equi-
po. Puede ser con indicaciones verbales, ejem-
plos o estímulos físicos (iniciadores, estabiliza- Figura 54-9. Sentando al paciente en la cama
desde la posición de tumbado.
dores u orientadores).
682
Figura 54-10. Trasladando al paciente desde la rodillas manteniendo siempre la espalda recta (fi-
cama a la silla. A) Incorporación. B) Forma de dejarlo.
gura 54-10A). A continuación lo girará lenta-
mente y en bloque hacia la silla, con el cuerpo lo
más cercano posible al suyo, girando sobre sus
tras permanece sentado, los pies deben estar bien piernas y guiando el movimiento desde los hom-
apoyados en el suelo y las rodillas y caderas en bros (fig. 54-10B). No obstante, hay otras formas
flexión de 90°. El cuidador, colocado enfrente y de realizar esta maniobra (fig. 54-11). La diferen-
lo más cercano posible, pasa sus brazos bajo las cia de altura entre un asiento y otro puede facili-
axilas del paciente, asiéndole por el tronco, tar o dificultar la transferencia.
mientras éste coloca sus brazos sobre los hom-
bros del terapeuta. Para proporcionar estabilidad
a la pierna afectada, el cuidador coloca sus rodi- BIPEDESTACIÓN E INICIO
llas delante, realizando un bloqueo que facilite la DE LA MARCHA
extensión de la rodilla y la cadera. Tras esto diri-
girá el cuerpo del paciente hacia delante, elevan- Antes de comenzar a reentrenar la marcha
do las nalgas, mientras flexiona sus caderas y es indispensable un buen control del tronco en
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A REEDUCACIÓN FUNCIONAL
DE LA MARCHA
Se entiende como la búsqueda de una mar-
cha lo más funcional posible, lo que implica las
siguientes condiciones:
los brazos. Los ejercicios basados en dar económicos y normales como sea posible para
684
pasos en diferentes direcciones son útiles así evitar mayor pérdida de la simetría y reac-
para mejorar el equilibrio, la seguridad y ciones asociadas no deseadas. Será esencial es-
alcanzar la posibilidad de realizar activi- tablecer pautas de 24 h para el equipo de enfer-
dades que requieren pasos laterales o in- mería y la familia, quienes deberán ajustar
cluso hacia atrás. Suelen preferirse las continuamente el tipo y cantidad de ayuda ne-
ayudas sólo en el miembro sano a las bi- cesaria bajo la supervisión del terapeuta ocu-
manuales, para no aumentar la espastici- pacional (tabla 54-3). Debe corregirse la actitud
dad, pero deben evitarse en las fases ini- protectora de muchos cuidadores que descon-
ciales de la rehabilitación para no promo- diciona al paciente y desalienta a profesionales
ver el «síndrome del empujador». Si éste en su esfuerzo por potenciar la independencia.
aparece, las transferencias se harán sobre La reeducación en las actividades básicas de la
el lado sano y debe impedirse que la perso- vida diaria es más eficaz si se realiza en espa-
na se sujete en el borde de la cama. cios y momentos reales, usando objetos fami-
liares, y si al paciente se le organiza una rutina
diaria. Además, para facilitar las tareas se de-
RECUPERACIÓN ben adaptar las prendas y utensilios (p. ej., sus-
DE LA CAPACIDAD tituir botones y cremallera del pantalón por
DE AUTOCUIDADO velcros en casos de urgencia miccional), utili-
zar ayudas técnicas (p. ej., tapetes antidesli-
El paciente deberá reaprender cada activi- zantes, platos hondos), reestructurar las ruti-
dad básica de la vida diaria manteniendo pos- nas y adaptar el ambiente (p. ej., un elevador
turas adecuadas y realizando movimientos tan de inodoro facilita la deposición y alivia el es-
fuerzo de defecar que incrementa las reaccio- prevención de caídas y a la hora de facilitar el
685
nes asociadas). cuidado. La presencia de hemianopsia o ne-
En pacientes con afectación grave resulta gligencia unilateral puede hacer que el pa-
útil trabajar en la cama, donde debe ser capaz ciente coma sólo la mitad de la comida. Pue-
de moverse antes de salir de ella. Rodar, desli- de ser útil enseñarle a compensar girando el
zarse, elevar la pelvis para facilitar los cuida- cuello o el plato.
dos, buscar el control visual del cuarto o alcan- No obstante, el trabajo del terapeuta ocu-
zar el timbre o la mesilla son las primeras acti- pacional debe abarcar también las activida-
vidades en que se debe reentrenar al paciente. des instrumentales de la vida diaria. La posi-
Se aconseja llevar a cabo la actividad de bilidad de realizar las tareas domésticas, ca-
vestirse en sedestación, frente a un espejo. minar por un terreno poco nivelado o hacer
Para ponerse las prendas de la parte superior la compra marca la diferencia entre poder vi-
es útil colocar primero la manga en el brazo vir solo o no.
pléjico con la ayuda de la otra mano, subir la
prenda hasta el hombro, pasarla detrás del
cuello y colocar después el brazo menos afec- REHABILITACIÓN
tado (fig. 54-13). Para desvestirse debe flexio- DE LA MANO PARÉTICA
nar el tronco y buscar el cuello de la prenda,
llevar la mano menos afectada hacia la nuca, Debe realizarse de forma temprana. Se pue-
agarrar la prenda y hacer que se deslice por en- de estructurar evolutivamente de la siguiente
cima de la cabeza. forma: en un primer momento, ante la ausen-
Adaptar el cuarto de baño (p. ej., duchas cia de función, reforzar la información táctil,
adaptadas, sillas de ducha, barras de apoyo) propioceptiva y estereognósica; si aparece cier-
es una inversión que merece la pena conside- ta función en el brazo, iniciar actividades uni-
rar, por su impacto sobre la autonomía, en la manuales de deslizamiento y actividades bima-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 54-13. Vestido (hemiplejía derecha): en la imagen de la izquierda, el paciente, inclinado hacia delante
introduce el brazo pléjico extendido por dentro de la manga aprovechando la gravedad y con la ayuda de la
otra mano. En la de la derecha, se abrocha los botones con la mano menos afectada mientras sostiene su peso
apoyándose sobre la mano pléjica.
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Tabla 54-4. Veinte aspectos claves en la rehabilitación de las personas con ictus 687
bien para continuar con los objetivos de recu- medad y el retorno a una vida normal, proce-
peración (p. ej., recuperación funcional de la so que lleva al menos 2 años. Además, es esen-
extremidad superior y de la marcha), que pue- cial que se realicen adaptaciones ambientales
den alcanzarse incluso pasados 2 años, o bien en el domicilio y que exista una adecuada valo-
como tratamiento de mantenimiento. Es un ración de la necesidad de ayudas técnicas.
hecho conocido que, transcurrido un tiempo
desde el alta, algunos pacientes experimentan
un deterioro funcional, sobre todo los ancia- TRATAMIENTO Y CUIDADOS
nos. El tratamiento de mantenimiento puede SUBÓPTIMOS EN EL ANCIANO
realizarse en hospitales de día o en el propio
domicilio; la decisión dependerá de la comple- A pesar de los costes humanos y económi-
jidad de cada caso. cos, el ictus no ha recibido la suficiente aten-
Además de los esfuerzos puramente rehabili- ción e interés, y su manejo se ha caracterizado
tadores, es esencial la puesta en marcha de ser- por frecuentes actitudes y comportamientos
vicios de información y apoyo psicológico para nihilistas. Como dicen Kaste et al. (1995), pocas
el paciente y sus cuidadores, en especial tras el enfermedades con tal repercusión son tratadas
alta y para los casos muy vulnerables, con el de forma tan inconsistente, por lo que los ancia-
objetivo de facilitar la adaptación a la enfer- nos un tienen riesgo particular de recibir cuida-
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dos subóptimos ingresados en áreas de medici- Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass
688 LM, Bushnell CD, et al. Primary Prevention of Is-
na general. Lo que aún es más grave es que se
chemic Stroke. A Guideline From the American He-
intenta evitar desde la urgencia hospitalaria el
art Association/American Stroke Association Stro-
ingreso de personas ancianas con ictus simple- ke Council. Circulation. 2006;113:e873-e923.
mente por consideración de la edad, al ser eti- Flick CL. Stroke outcome and psychosocial consequen-
quetados de «problemas sociales» y, por consi- ces. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:S21-S26.
guiente, susceptibles de cuidados domiciliarios Geddes JML, Fear J, Tennant A, Pickering A, Hillman
o ingreso en «centros de cuidados mínimos». M, Chamberlain MA. Prevalence of self-reported
stroke in a population in northern England. J Epi-
Tampoco las autoridades sanitarias y do-
demiol Community Health. 1996;50:140-3.
centes han considerado el ictus como una prio- Hackett ML, Duncan JR, Anderson CS, Broad JB, Bo-
ridad, y no hay políticas claras que prevean la nita R. Health-related quality of life among long-
adecuada provisión de servicios. Los prestados term survivors of stroke. Stroke. 2000;31:440-7.
en el hospital y la comunidad no suelen adap- Hesse S, Bertelt C, Schaffrin A, Malezic M, Mauritz
tarse a las necesidades reales de los pacientes. KH. Restoration of gait in non-ambulatory hemipa-
retic patients by treadmill training with partial body
Lamentablemente, la rehabilitación a la que se
weight support. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75:
somete de forma automática a los supervivien- 1087-93.
tes de un ictus en la mayoría de países desarro- Ikai T, Tei K, Yoshida K, Miyano S, YonemotoK. Eva-
llados no es aún una práctica sistemática en luation and treatment of shoulder subluxation in he-
España, especialmente en ancianos. miplegia: relationship between subluxation and
Han sido los servicios de geriatría los que pain. Am J Phys Med Rehabil. 1998;77:421-6.
han mostrado un mayor interés y han asumi- Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Hå-
heim LL. Stroke unit treatment: 10-year follow-up.
do la responsabilidad de rehabilitar en sus ca- Stroke. 1999;30:1524-7.
mas a ancianos con ictus, y lo han hecho con Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J, Nakayama
éxito. Así, las unidades dirigidas a la atención H, Raaschou HO, Larsen K, et al. Who benefits
del anciano con incapacidad potencialmente from treatment and rehabilitation in a stroke unit?:
reversible son las que tienen el respaldo más a community-based study. Stroke. 2000;31:434-9.
contundente en los estudios experimentales rea- Kalra L, Smith DH, Crome P. Stroke in patients aged
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Capítulo 55 691
691
el mundo, si bien es más elevada en los países que el tratamiento de la enfermedad se ha se-
desarrollados y en vías de desarrollo. Algunos
autores afirman que la enfermedad ha tomado
proporciones epidémicas, y en la actualidad Tabla 55-1. Criterios diagnósticos
hay unos 170 millones de afectados por la DM
en todo el mundo, y el 90% de ellos presenta 1. Diabetes mellitus:
DM tipo 2. Las cifras globales de prevalencia en a) Síntomas compatibles con diabetes más en-
adultos oscilan entre el 4 y el 7%, pero en torno contrar aleatoriamente una glucemia mayor
a otro porcentaje igual permanece sin diagnos- de 200 mg/dl
b) Glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl en
ticar. En las personas mayores de 75 años puede
al menos dos ocasiones
llegar a superar el 20%. La incidencia puede ci- c) Glucemia mayor de 200 mg/dl a las 2 h de
frarse en torno a 60-150 casos nuevos por sobrecarga oral de glucosa
100.000 habitantes y año. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, debe
El crecimiento de la enfermedad en los pró- repetirse la prueba en un día diferente
ximos años va a ser notable. Uno de los colec- 2. Tolerancia alterada a la glucosa: niveles mayo-
tivos que más va a crecer es el correspondiente res de 140 mg/dl e inferiores a 200 a las 2 h de la
prueba de sobrecarga oral
a los ancianos. Se estima que esta población, 3. Glucosa en ayunas alterada: valores de glucosa
en especial la más anciana, va a crecer de mayores de 100 mg/dl pero menores de 126
modo exponencial. Por ello es previsible que
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Tabla 55-3. Datos que se deben registrar en las visitas inicial y anual
na intravenosa, junto con la corrección de los cuanto a patología previa y estado de deterio-
694
trastornos hidroelectrolíticos. Hoy día la cau- ro físico o mental.
sa más frecuente de fallecimiento es la hipopo- El tratamiento se basa en la corrección del
tasemia, pues a pesar de que las concentracio- déficit de agua y electrólitos arrastrados por la
nes séricas de potasio sean normales, o incluso diuresis osmótica y la prevención con hepari-
aumentadas, la acción de la insulina y la co- nas de bajo peso molecular de fenómenos
rrección de la acidosis rebaja las concentracio- tromboembólicos. En esta patología los re-
nes del ion de forma considerable. querimientos de insulina son inferiores que en
la anterior. No debe olvidarse, por supuesto,
tratar la enfermedad desencadenante si la hu-
Coma hiperosmolar no cetósico
biere. Las cifras de mortalidad clásicas atri-
En virtud del creciente envejecimiento po- buidas oscilan alrededor del 50%; sin embar-
blacional, el coma hiperosmolar no cetósico go, en la actualidad se ha reducido notable-
(CHNC) es una entidad muy familiar en los mente.
servicios de urgencias médicas. Aquí, el he-
cho patogénico es la hiperosmolaridad gene-
Hipoglucemia
rada por la hiperglucemia y la consiguiente
poliuria osmótica. Es una enfermedad típica La glucosa es el sustrato fundamental para
de ancianos, sobre todo cuando están disca- el metabolismo cerebral. Tras su falta de apor-
pacitados, tanto bajo el punto de vista físico te aparecen síntomas neurológicos de cual-
como mental, pues estas discapacidades impi- quier índole, incluso pueden remedar un pro-
den el acceso al agua. Fisiopatológicamente ceso cerebrovascular focal. Si la hipoglucemia
se manifiesta por una elevación de las concen- persiste y los mecanismos de compensación
traciones de glucemia, pues las hormonas son insuficientes, la lesión llega a ser estructu-
contra insulares incitan la producción de glu- ral y si se prolonga por mucho tiempo puede
cosa en cantidades masivas. En esta ocasión, aparecer una lesión irreversible, y en un esta-
el déficit de insulina es relativo, existiendo su- dio final, la muerte. Los cuerpos cetónicos
ficiente cantidad de hormona como para fre- también pueden ser aprovechados por el siste-
nar el proceso de lipólisis; con ello no hay ma nervioso central como combustible, pero su
producción de cuerpos cetónicos y, por tan- formación lleva un tiempo prolongado, por lo
to, de acidosis. Esto último no es totalmente que no es protectora de los episodios de hipo-
cierto, pues en casos de insuficiencia renal o glucemia aguda. La causa más frecuente es el
marcado estado de shock por la hipoperfusión tratamiento con insulina. Depende de la dosis,
tisular periférica puede haber cierto grado de del tipo y lugar de inyección y de si se ha reali-
acidosis láctica, pero esta acidemia nunca es zado ejercicio. En personas mayores lo más
tan grave como la del cuadro anterior. Este frecuente es que sea por errores en la dosifica-
síndrome puede representar el comienzo de la ción o reducción de la ingesta alimentaria. Los
DM, aunque con mayor frecuencia aparece antidiabéticos orales que estimulan la secre-
como complicación de cuadros infecciosos, ción de insulina también pueden inducir hipo-
vasculares o abdominales de gravedad varia- glucemia. Entre ellos, las sulfonilureas de ac-
ble, pues desde una pancreatitis grave hasta ción prolongada son las más iatrogénicas. En
una impactación fecal, pueden ser noxas cau- casos de insuficiencia renal, el metabolismo
sales. El estado de deshidratación es el hecho de casi todas las sulfonilureas está alterado, por
fisiopatológico más destacado. No debe olvi- lo que se acumula y potencia su efecto hipoglu-
darse que esto predispone a episodios trombó- cemiante. Por ello, como norma no deben
ticos, como la enfermedad tromboembólica prescribirse estos fármacos en caso de insufi-
venosa o la trombosis mesentérica. Los sínto- ciencia renal leve, salvo glimeperida, fármaco
mas se derivan del estado de depleción de vo- que se excreta parcialmente por vía biliar; sin
lumen y la condición basal del paciente en embargo, y como norma, no deben prescribirse
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tidiabéticos son orales, el paciente debe perma- la incidencia de amputaciones distales de forma
necer ingresado hasta que el efecto de la medi- impresionante. Sin embargo, las medidas de hi-
cación haya cesado. Se aconseja que un pa- giene del pie diabético son las más eficaces.
ciente con hipoglucemia por sulfonilureas per- Los accidentes cerebrovasculares también
manezca con una perfusión intravenosa de glu- son más frecuentes en diabéticos, aunque no
cosa al menos una vez y media la semivida del en una proporción tan marcada como ocurre en
fármaco causante. la cardiopatía isquémica. El diagnóstico de en-
Esta complicación puede ser especialmente fermedad carotídea revascularizable siempre
nociva en pacientes muy deteriorados, por lo debe tenerse en mente ante cuadros de focali-
que los objetivos de control glucémico no de- dad neurológica o afectación de otros territorios
ben ser tan ambiciosos. vasculares, como pueda ser la isquemia de
miembros inferiores o la patología aórtica. Para
reducir el riesgo es imprescindible intensificar el
Complicaciones crónicas tratamiento antihipertensivo, dejando los valo-
res de presión arterial por debajo de 130/85.
Se pueden clasificar en macrovasculares, La enfermedad renal isquémica es una de las
clásicas y en un tercer grupo al que denomina- principales causas de entrada en programas de
remos miscelánea, pues aunque en la actuali- depuración extrarrenal. La DM tipo 2 no sólo
dad aún no se consideran complicaciones de provoca nefropatía por afectación microvascu-
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lar, ya que también puede afectar a las arterias to al glaucoma y la catarata son las enferme-
696
renales condicionando una disminución de flu- dades oculares más comunes en diabéticos.
jo vascular que condiciona una insuficiencia re- Puede estar presente hasta en el 20% de los pa-
nal progresiva de carácter prerrenal. La apari- cientes en el momento de diagnosticar la DM.
ción de este cuadro tiene una connotación espe- Se relaciona directamente con los años de evo-
cialmente ominosa, incluso a corto plazo. lución de enfermedad y grado de control glucé-
Se desconoce por qué este proceso arterios- mico. A los 30 años de evolución de la DM,
clerótico es tan grave, pero es posible que la al- cerca del 85% de los pacientes desarrolla al-
teración en el metabolismo lipídico y la gluco- gún grado de retinopatía. De nuevo los estu-
silación no enzimática de las proteínas, con la dios de intervención han demostrado la efica-
consiguiente generación de radicales libres y cia del control metabólico estricto.
la afectación endotelial sean los causantes. Desde el punto de vista evolutivo la retino-
patía diabética tiene tres estadios: el no proli-
ferativo, caracterizado por microaneurismas,
Nefropatía diabética
hemorragias microscópicas y exudados duros;
Consiste en un deterioro de la función renal el preproliferativo, en el que se exacerban las
que desde el punto de vista fisiopatológico tie- lesiones anteriores, añadiéndose exudados
ne unas fases claramente establecidas e ínti- blandos, tortuosidades venosas, estenosis arte-
mamente ligadas al control de la glucemia y el riales y anomalías vasculares intrarretinianas;
tiempo de evolución de la enfermedad. El con- en la fase proliferativa hay neovasos, hemorra-
trol estricto de la glucemia previene o retrasa el gia en vítreo, desprendimiento de retina y glau-
desarrollo de esta complicación. Tras una fase coma neovascular.
de hiperaflujo renal aparecen transitoriamente El tratamiento se basa en el diagnóstico
pequeñas cantidades de albúmina en orina. Se temprano, con fotocoagulación temprana en
considera microalbuminuria la excreción dia- fases sintomáticas si es menester. Además de
ria de 20 a 200 mg. Este fenómeno inicial de la estas medidas, el control estricto de la gluce-
nefropatía es, además, un marcador de riesgo mia y la presión arterial son medidas obligato-
cardiovascular. El control de la glucemia y los rias. Por ello, las revisiones oftalmológicas de-
inhibidores de la enzima de conversión de la ben realizarse cada 2 años como mínimo, salvo
angiotensina (IECA) son de un valor terapéuti- que el paciente presente fases preproliferativas
co apreciable en esta fase, ya que pueden re- o edema macular, en cuyo caso se harán cada
trasar, incluso de forma considerable, la fase de 4 o 6 meses. Afortunadamente, el porcentaje
proteinuria establecida. Esta fase evoluciona de pacientes que acaba por desarrollar el esta-
hacia la disminución de filtrado glomerular e dio proliferativo es inferior al 20%.
insuficiencia renal progresiva.
No se conoce con exactitud qué proporción
Neuropatía diabética
de personas con DM tipo 2 desarrolla esta
complicación, pero un tercio presenta algún Bajo este epígrafe se comprenden diversos
grado de nefropatía. El control estricto de los trastornos del sistema nervioso periférico que
valores de presión arterial es esencial para re- provocan diferentes cuadros clínicos. El prime-
trasar la evolución, si bien muchos fármacos se ro de ellos es la polineuropatía diabética, que
han mostrado útiles, distintas sociedades cien- se manifiesta de modo bilateral, simétrico, con
tíficas aconsejan IECA y bloqueadores de los sensación de acorchamiento, hiperestesia, hi-
receptores de angiotensina. peralgesia y dolores lancinantes nocturnos ha-
bitualmente autolimitados. Los reflejos osteo-
tendinosos y la sensibilidad profunda están
Retinopatía diabética
abolidos, esto puede ocasionar una alteración
La retinopatía diabética es la causa más fre- en la dinámica de la marcha y estación que le-
cuente de ceguera en países desarrollados. Jun- siona la bóveda plantar y los huesos podales, lo
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que predispone al desarrollo del síndrome de ción de úlceras podálicas pueden reducir su
697
pie diabético. El control de la glucemia previe- incidencia de forma significativa. El abordaje
ne o retrasa este tipo de lesión. Es típica de pa- intensivo de las lesiones una vez iniciadas y la
cientes con DM tipo 1 muy evolucionados en revascularización quirúrgica pueden reducir
el tiempo, pero en total puede aparecer en más la tasa de amputaciones en una cifra destaca-
del 60% de los pacientes. El tratamiento se ble. Los pacientes con especial riesgo pueden
basa en el control estricto de la enfermedad, la identificarse con la técnica del monofilamen-
prevención del síndrome de pie diabético y la to, que consiste en la aplicación de un pelo
analgesia con diferentes fármacos. de nilón adherido a un mango hasta doblar-
La neuropatía autonómica no es muy fre- lo, lo que equivale a una presión aproximada
cuente, pero en su forma de desnervación mio- de 10 g. Se aplica en la superficie plantar de la
cárdica es grave, asociándose a isquemia silen- última falange del primer dedo, cabeza del
te, arritmias de toda índole y muerte súbita. primero y quinto metatarsianos, durante 2 s
La afectación gastrointestinal se caracteriza como máximo.
por vómitos y diarrea alternando con estreñi-
miento pertinaz. Son frecuentes la incontinen-
cia miccional y la disfunción sexual. La hipo- Otras complicaciones
tensión ortostática y la sudoración profusa in-
explicada son síntomas acompañantes. En los mayores de 65 años son frecuentes
La mononeuropatía es menos habitual que una serie de complicaciones, como la depre-
la polineuropatía y se debe a afectación de los sión, el deterioro cognitivo y el deterioro fun-
vasa nervorum. Es frecuente que afecte a pares cional no explicado. Al menos cuatro estudios
craneales, principalmente el VI, IV y III, o a bien diseñados han señalado que el riesgo de
extremidades como tibial anterior, peroneo, deterioro cognitivo y demencia se duplica en
cubital o radial. Estas lesiones suelen ser re- diabéticos ancianos, especialmente la demen-
versibles. Otra forma similar es la radiculopatía cia tipo Alzheimer. No se conoce el mecanis-
torácica o abdominal, manifestada por dolores mo íntimo de esta asociación, aunque parece
lancinantes de un dermatoma concreto y que existir un papel patogénico de los factores de
ceden con el tiempo. Otra manifestación de riesgo vascular, la glucosa, la insulina y el me-
este tipo es la amiotrofia diabética. Es típica tabolismo de la proteína amiloidea. Tampoco
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en pacientes mayores, cursa con una afecta- se tiene una explicación fehaciente que justifi-
ción de las cinturas escapular y pélvica, junto que que los trastornos afectivos sean mucho
con anorexia, pérdida de peso, mal control glu- más frecuentes. El riesgo de discapacidad físi-
cémico y trastornos de la esfera afectiva. La ca en diabéticos ancianos es de dos a tres veces
normoglucemia y la fisioterapia son esenciales. mayor que en sus coetáneos no diabéticos. Sin
Algunos especialistas son partidarios del trata- embargo, las complicaciones clásicas de la en-
miento antidepresivo coadyuvante. fermedad, macro o microangiopáticas, ape-
nas explican el 50% de esta pérdida de fun-
ción.
Pie diabético
Es una de las complicaciones de mayor re-
levancia sobre la calidad de vida del pacien- TRATAMIENTO
te. Según el estudio GEDAPS, la prevalencia
de amputación fue del 2%, con una incidencia El enfoque terapéutico es multidisciplina-
de úlcera distal del 5,5 al 7%. Casi siempre co- rio, de modo que la DM tipo 2 no debe con-
existen dos factores de riesgo para desarrollar- templarse sólo como una enfermedad meta-
la, la abolición de la sensibilidad por neuropa- bólica, sino como una amalgama de factores
tía y la isquemia por arteriosclerosis de miem- de riesgo vascular. Para enfocar de forma ade-
bros inferiores. La higiene local y la preven- cuada esta enfermedad, diferentes entidades
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científicas han elaborado guías de práctica clí- dos casos puede ser suficiente una determina-
698
nica que, basadas en la mejor evidencia cien- ción anual.
tífica disponible, enuncian diferentes reco-
mendaciones. Sin embargo, la mayoría no ha-
Tratamiento no farmacológico
cen referencia alguna a los ancianos, más del
40% del total de pacientes, ni a la incapacidad Las medidas no farmacológicas son esencia-
o problemas sociales generados por la enfer- les, pues reducciones modestas del peso junto a
medad. un incremento del ejercicio físico redundan en
El tratamiento debe cumplir ciertos aspec- un aumento notable de la sensibilidad periféri-
tos: ca a la insulina. Además, las medidas no far-
macológicas se han manifestado muy eficaces
1. Aliviar síntomas. en la prevención de desarrollo de la enferme-
2. Mejorar la calidad de vida. dad. Así, con estas maniobras se puede redu-
3. Reducir las complicaciones. cir la presentación de DM en un 58% de per-
4. Alargar la expectativa de vida activa. sonas con intolerancia a la glucosa.
Los objetivos de la dieta deben ser propor-
Por ello, la enfermedad se basa en el con- cionar un buen estado nutricional y prevenir o
trol de la glucemia y en la reducción global del tratar las complicaciones agudas y crónicas.
riesgo vascular. De un modo más coloquial debe pretender:
1. Facilitar la euglucemia.
Tratamiento 2. Normalizar las concentraciones plasmáti-
de la hiperglucemia cas de lípidos.
3. Mantener un peso adecuado.
Objetivos del tratamiento
El cálculo de las necesidades calóricas debe
Diversas sociedades científicas afectadas formularse en función del peso máximo acep-
han elaborado diferentes guías clínicas que table de un individuo, según su sexo. La res-
plasman los objetivos terapéuticos. La publi- tricción calórica oscilará entre un 10 y un 30%,
cación del UKPDS demostró que en perso- según el paciente tenga sobrepeso u obesidad,
nas con DM tipo 2 el tratamiento intensivo obviando dietas restrictivas en exceso. Se re-
de la hiperglucemia puede reducir la apari- comienda seguir un sistema de raciones, que
ción de complicaciones microvasculares. varía según el peso y el grupo de alimento.
Con respecto a las complicaciones cardiovas- Para que una dieta sea equilibrada se reco-
culares se aprecia una reducción en el 16%, mienda las raciones como las que se exponen
aunque no llega a ser estadísticamente signi- en la tabla 55-4.
ficativa. Sin embargo, esto sí ocurre en obe- El sistema de raciones de hidratos de carbono
sos tratados con metformina. Se recomienda relaciona el peso de los alimentos con la canti-
que las concentraciones de hemoglobina A1c dad de hidratos de carbono, facilitando así el
(HbA1c) estén por debajo de 7%, aunque el lí- intercambio entre alimentos, sin variar la canti-
mite del 7,5% sea considerado por muchos dad de hidratos de carbono totales. Se reco-
como de control aceptable. La determinación mienda que entre un 50 y un 60% del total de las
de los valores de HbA 1c debe realizarse de calorías se administre en forma de hidratos de
dos a seis veces al año en función del control carbono, teniendo en cuenta que una ración co-
y las modificaciones terapéuticas. En el caso rresponde a 10 g de hidratos de carbono. Cada
de los ancianos, los valores adecuados varían gramo de hidratos de carbono aporta 4 kcal.
según la expectativa de vida del paciente y de Las proteínas deben ser el 20-25% del apor-
su situación funcional, pero se consideran te calórico y las grasas el 15-20%, teniendo en
adecuados por debajo de 7,5. En determina- cuenta la restricción de grasas saturadas y co-
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zación de cuatro sesiones semanales de ejerci- prescriben con cuidado este efecto puede ser
cio isotónico moderado, aunque según algunos obviado. La hepatopatía supone otra contrain-
autores el ejercicio que fomenta la potencia dicación. La asociación con insulina está con-
muscular sería más eficaz en la sensibiliza- traindicada por el momento.
ción muscular a la insulina. Antes de iniciar Dentro de las biguanidas, la única autorizada
un programa de ejercicio es necesario reali- es la metformina. Actúa incrementado la sensi-
zar una exploración exhaustiva de las condi- bilidad periférica a la insulina y disminuye la
ciones del paciente para prevenir posibles neoglucogénesis hepática. Tal y como se ha de-
efectos no deseados, como accidentes vascu- mostrado en el estudio británico UKPDS, el
lares o lesiones en los pies en pacientes con más solvente hasta la fecha en DM tipo 2, es
polineuropatía distal. especialmente útil en la reducción de fenóme-
nos macrovasculares en personas obesas con
diabetes. Reduce el apetito, con la pérdida
Tratamiento farmacológico
ponderal consiguiente y mejora el perfil cardio-
Si la glucemia inicial es muy alta o tras 4 se- vascular, aunque los efectos parece que no son
manas de medidas no farmacológicas no se ob- tan potentes como los generados por las tiazo-
tiene el control deseado se recomienda iniciar lidinedionas. Aunque escaso, su poder de ge-
el tratamiento farmacológico, que se manten- nerar acidosis láctica desaconseja su prescrip-
drá un tiempo prolongado, unas 12 semanas, ción en pacientes predispuestos a la acidosis,
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como los que tienen afectados los parénquimas lias de fármacos puede asociarse siempre que no
700
nobles, como el riñón, el hígado, los pulmones se trate de los dos secretagogos. La asociación
y el corazón. El efecto secundario más común de metformina y sulfonilureas es clásica, es la
es la diarrea, que puede aparecer hasta en uno más conocida, experimentada y contrastada, y
de cada cuatro casos. Aunque clásicamente se de eficacia contrastada. En el momento actual
ha desaconsejado su prescripción en ancianos, está cobrando interés la asociación de metformi-
no hay evidencia científica de esta afirmación. na con glitazonas, existiendo incluso presenta-
Los inhibidores de las glucosidasas intestinales ciones farmacéuticas que asocian las dos molé-
inhiben la acción de las glucosidasas del borde culas. Los resultados de diferentes estudios in-
en cepillo, retrasando la absorción de hidratos citan a contemplar con gran optimismo esta
de carbono y rebajando los picos glucémicos asociación. Aunque no es común, pueden llegar
posprandiales. Sus efectos sobre los valores de a ser necesarios tres fármacos como alternativa
glucemia son modestos, pero evidentes. Mu- a la insulinización. Su potencia está contrasta-
chos pacientes, en especial ancianos, no tole- da y consistiría en un régimen de sulfonilurea,
ran la flatulencia que inducen. A pesar de que glitazona y metformina.
hay un estudio que demuestra su eficacia en la Cuando el control de la enfermedad es defi-
reducción de cardiopatía isquémica, no se dis- ciente puede optarse por el tratamiento con insu-
pone de estudios sólidos que apoyen su reco- lina. La dosis inicial será de unas 0,3 a 0,5 μ/kg
mendación como de primera línea. de peso, distribuidas en dos tercios por la maña-
La eficacia de las sulfonilureas está contras- na y el tercio restante por la noche, aunque en
tada. El control adecuado de la glucemia con diabéticos tipo 2 no es raro que las necesidades
estos fármacos disminuye significativamente nocturnas sean proporcionalmente mayores
las complicaciones microvasculares y en un para suprimir la producción hepática de gluco-
16% los acontecimientos macrovasculares. Ac- sa. El incremento de la dosis se hará en función
túan estimulando la secreción insulínica por la del control y los perfiles. No es conveniente in-
célula beta. El efecto secundario más temible crementar más de dos unidades diarias en una
es la hipoglucemia. Los ancianos están espe- de las dosis, a no ser que el control sea muy
cialmente predispuestos a esta complicación. malo. La mezcla de insulinas, que conjugan
Pequeños estados de deshidratación, insufi- una de acción rápida con otra intermedia, faci-
ciencia cardíaca, y tratamientos concomitantes lita la obtención de buenos perfiles. Estas mez-
que potencian su acción hipoglucemiante son clas tienen diferentes proporciones de insulina.
frecuentes circunstancias predisponentes. La Los cambios de ciertos aminoácidos en las ca-
insuficiencia renal debe retraer al clínico en su denas de la insulina condicionan variaciones en
prescripción. Algunos fármacos del grupo, las propiedades farmacocinéticas de la hormo-
como gliclazida o glimeperida, pueden pres- na, de tal modo que la vida media puede ser
cribirse en estados de insuficiencia renal leve o muy variable. Así, la insulina glargina permite
moderada. su aplicación una vez al día con un control
Dentro de la familia de las glinidas dispo- aceptable de la enfermedad. Otro de los análo-
nemos de dos moléculas, la nateglidina y la re- gos de insulina es la forma lispro, de acción rá-
paglidina. Son fármacos que estimulan la se- pida, con un inicio muy rápido y un pico a los
creción insulínica por parte de la célula beta. 30-90 min aproximadamente. Dada su rapidez
Tienen la ventaja sobre los anteriores de poder de acción flexibiliza el régimen terapéutico, y
prescribirse en personas con insuficiencia re- puede administrarse incluso con la ingesta o
nal. Se absorben rápidamente y la vida media inmediatamente después de ella. Parece que su
es corta. empleo se sigue de una reducción en los episo-
El estudio UKPDS ha demostrado que la dios de hipoglucemia grave.
DM es una enfermedad progresiva, es decir, que En ocasiones se plantea la asociación de in-
cada vez es más difícil controlar la glucemia con sulina con fármacos orales. En este caso hemos
el mismo tratamiento. Cualquiera de estas fami- de recordar que las glitazonas contraindican su
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uso, aunque algunos expertos consideran que rial de 130/80 mmHg, lo que con frecuencia
701
con el tiempo esta afirmación quedará obsole- exige la combinación de fármacos, que en ge-
ta. La experiencia más amplia corresponde al neral tienen potencias similares, salvo los blo-
uso conjugado con sulfonilureas. No mejora queadores alfa, que parecen menos eficaces.
el control sobre el empleo de insulina de modo Sin embargo, el estudio HOPE demostró
exclusivo, aunque sí permite reducir las dosis una reducción considerable en la incidencia
de ésta. En pacientes obesos, la elección recae- de infarto de miocardio, accidente cerebrovas-
ría sobre la metformina. En este caso sólo se cular y muerte en diabéticos tratados con
aplicaría una dosis nocturna de insulina. Esto IECA. Algunos expertos opinan que los blo-
redunda en un menor número de hipogluce- queadores del receptor de la angiotensina se-
mias. No es necesario reducir la dosis de met- rían algo más eficaces.
formina. En el caso de las sulfonilureas sí pue- Por otro lado, el control estricto de las con-
de resultar útil retirar la toma nocturna. centraciones séricas de lípidos redunda en una
reducción de la mortalidad en más del 40%.
Por ello se recomiendan las estatinas para con-
Tratamiento de otros seguir valores de colesterol LDL inferiores a
factores de riesgo 130 mg o 100 mg si el paciente tiene complica-
ciones vasculares o es mayor de 45 años. Las
La DM es una enfermedad manifestada por estatinas tienen un papel preeminente, aunque
alteraciones en los valores de glucosa, pero su los fibratos también son eficaces en incremen-
principal daño es la enfermedad vascular. Por tar el colesterol HDL y reducir los valores de
ello, controlar los factores de riesgo vascular triglicéridos.
es obligatorio (tabla 55-5). El empleo de aspirina se asocia a una re-
El abandono del tabaco es imprescindible, ducción del 19% en la enfermedad vascular.
por lo que cualquier diabético fumador debe Se aconseja su administración a dosis bajas en
ser remitido a una consulta de lucha antitabá- prevención secundaria y como prevención
quica. primaria en diabéticos mayores de 40 años o
La hipertensión arterial es una de las comorbi- en aquellos que tienen especial riesgo de arte-
lidades más notables. En el estudio UKPDS ya riosclerosis, como los hipertensos, dislipémi-
se demostró que el control estricto de la pre- cos, fumadores, con microalbuminuria o an-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sión arterial, con independencia del fármaco o tecedentes familiares de enfermedad cardio-
fármacos empleados, redunda en una clara vascular.
mejoría pronóstica. El beneficio del control de Un viejo aforismo médico refiere que la pre-
la hipertensión es mayor en este colectivo que vención es el mejor tratamiento. Hasta la fecha
en los no diabéticos. Los objetivos terapéuticos se han realizado varios estudios de prevención
recomendados exigen valores de presión arte- de la enfermedad a través de cambios en los es-
tilos de vida e introducción de ciertos fárma-
cos, como metformina, acarbosa o glitazonas,
en pacientes en estado prediabético, que han
Tabla 55-5. Objetivos de control
demostrado reducciones del riesgo que oscilan
Control Control entre un 25 y un 58%.
óptimo aceptable
burden in the United States. Ann Intern Med. 2004; Engl J Med. 2001;344:1343-50.
140:945-50. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Effect of
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GUILLEN_2ed_705_728_56_JC.qxd 31/10/07 11:32 Página 705
Capítulo 56 705
705
708 Tabla 56-3. Estadios clínicos globales mayores (GDS, Global Deterioration Scale) y subestadios
funcionales (FAST, Functional Assesment Staging) de Reisberg
Estadio Comportamiento
y subestadio Cognitivo Situación funcionala y temperamento
GDS y FAST 3- enfer- Síntomas no evidentes en Disminuye el rendimiento Ansiedad, frustración, ais-
medad de Alzhei- la entrevista. Olvida lo laboral y en actividades lamiento. Discute al evi-
mer con deterioro que lee y nombres de sociales o de ocio denciarse sus fallos,
cognitivo personas no cercanas, abandona actividades
Duración media: 7 pierde objetos (parece como jugar la partida,
años más desordenado) participa menos en ter-
MMSE (media): 25, puede tulias
ser normal
GDS y FAST 4- enfer- Claros síntomas en entre- Dificultades o errores en Apatía, sin iniciativa, re-
medad de Alzhei- vista cuidadosa, llama- AIVD. El cónyuge asume nuncia a conversar
mer leve tivos en la memoria. Ol- la responsabilidad en es- Puede confundirse con
Duración media: 2 vidos significativos. Re- tas tareas o busca ayuda depresión, dejadez o
años pite preguntas o accio- externa autoabandono. «Reaccio-
nes. Puede no saber el Si vive solo precisa intensa nes catastróficas» ante
día del mes o la sema- supervisión o ayuda. La fracasos descubiertos o
na. Dificultad para leer familia y vecinos están recriminados por otros
(abandona la lectura), preocupados. Errores y (llanto, ira o agresividad)
escribir, o aprender el accidentes con vehículos Preocupación obsesiva
uso de aparatos como por la economía
el microondas. Disfasia
nominal
MMSE (media): 20
GDS y FAST 5- EA No recuerda datos impor- No puede vivir solo. Limi- Mayor afectación del áni-
MODERADA tantes sobre su vida taciones muy evidentes mo. Ansiedad ante citas,
Duración media: 18 o información actual en AIVD e incipientes en preguntan repetida-
meses básica ABVD. Típica dificultad mente sobre ello («sín-
Pierde más cosas y culpa a para escoger ropa ade- drome de Godot»).
otros al no encontrarlas cuada; muchos mantie- Más retraimiento social
No recuerda año, mes o nen día tras día la misma Frecuentes despertares
estación. Desorientación ropa sucia. La marcha nocturnos, alguno con
en exterior. No puede puede hacerse más len- finalidad miccional. Re-
restar de 2 en 2 desde ta. Pierden por comple- sistencia a aceptar cui-
20. La dificultad para to la capacidad de con- dadores de fuera. Miedo
comprender entorpece ducir a quedarse solo. Temor
la charla con más de Como en la fase anterior, a ser bañados
2 personas riesgo de robo, atraco,
MMSE (media): 14 engaño o agresión
Continúa
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Tabla 56-3. Estadios clínicos globales mayores (GDS, Global Deterioration Scale) y subestadios 709
funcionales (FAST, Functional Assesment Staging) de Reisberg (cont.)
Estadio Comportamiento
y subestadio Cognitivo Situación funcionala y temperamento
GDS 6 y FAST 6a, 6b, Olvida el nombre del cón- Capacidad para ABVD Depresión atípica
6c, 6d y 6e- enfer- yuge, profesión, ciudad muy comprometida: Negativa a comer
medad de Alzhei- donde nació. Se des- 6a: asistencia en vestido Vagabundeo. Repetición
mer moderada- orienta incluso en casa, 6b: pierde capacidad de de actos sin finalidad
mente grave no sabe qué tiempo bañarse y asearse solo Resistencia a colaborar en
Duración media: 2,5 hace. Serios problemas 6c: pierde independencia actividades al no com-
años para reconocer: familia, en ir al retrete prender por qué se les
- 6a: 5 meses su imagen en el espejo 6d: incontinencia urinaria imponen (p. ej., baño)
- 6b: 6 meses (4%) o televisión (con- 6e: incontinencia fecal Falsas interpretaciones vi-
- 6c: 5 meses versa o discute). Falsas Marcha frágil, se puede suales, auditivas, u olfa-
- 6d: 4 meses creencias. Muy difícil ra- comprometer con enfer- torias (p. ej., «algo se
- 6e: 10 meses zonar. Anomia evidente, medades, psicofármacos quema»).
lenguaje pobre, sustitu- o restricciones físicas Van repetidamente al
ye palabras, verbigera- Caídas muy frecuentes baño
ción, neologismos. Com-
prensión muy pobre. Im-
posible restar de 1 en 1
desde 10
MMSE (media): 5
trón temporal y orden de aparición de pérdidas El estadio 2 puede corresponder tanto a perso-
funcionales aparece en un 90% de los casos, nas normales como a sujetos con enfermedad
siendo en el 10% restante sólo ligeramente dis- de Alzheimer inicial que aún no cumplen los
tinto. El estadio 1 se refiere a adultos normales. criterios de demencia. Si bien las quejas subje-
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tivas, como creer que ha disminuido la capaci- se afecta, hasta el punto de que el cónyuge re-
710
dad de recordar nombres, concentrarse o en- cuerda mejor los hechos del pasado. Los pa-
contrar la palabra adecuada, son consideradas cientes, conscientes del trastorno, sufren más
inicialmente benignas, estas personas con fre- sus consecuencias, aumentando el riesgo de
cuencia sufren un deterioro hacia estadios más presentar desajustes emocionales. Crece la pro-
avanzados. Considerar que no sufren una de- babilidad del diagnóstico por la progresiva
mencia exige una entrevista realizada por pro- conciencia por parte de todos, pero no es in-
fesionales con gran experiencia en la evalua- frecuente que se retrase hasta fases más avan-
ción cognitiva y funcional. zadas. En fases posteriores olvidan datos im-
portantes sobre su vida (p. ej., dirección, teléfo-
no o nombre de los nietos) o de actualidad so-
Cambios cognitivos, cial (p. ej., nombre del presidente de gobierno),
en el humor, la personalidad si bien sorprende que unos días lo recuerden y
y la conducta otros no (GDS 5). La pérdida de objetos es mu-
cho más frecuente, inculpando a otros de su
La precocidad y la forma de presentación de desaparición. La desorientación es tan grave
los síntomas cognitivos depende de la actividad que no saben el año, el mes o la estación en
intelectual previa del sujeto. En personas en que viven, y se pierden o solicitan ayuda para
una situación laboral, cultural o socialmente ac- llegar a sitios conocidos. El habla se hace vaci-
tivas es mayor la probabilidad de que se advier- lante y con circunloquios y los problemas de
tan antes y sean más sutiles en el momento del comprensión, más tardíos, dificultan la conver-
diagnóstico. Los síntomas, expresados como sación con más de dos personas.
quejas del propio paciente o de su entorno, se En estadios más avanzados olvidan el nom-
relacionarán con el rendimiento laboral, difi- bre del cónyuge, su profesión o la ciudad en
cultades de interacción social, para resolver que nacieron, les cuesta orientarse incluso en
problemas financieros o recordar detalles sobre su casa, y desconocen qué tiempo hace (GDS
lo que ha leído. En personas con menos reque- 6). Pueden confundir la identidad de personas
rimientos, los síntomas serán más groseros próximas (p. ej., pregunta a su cónyuge
cuando se advierten por otros. El olvido de «¿quién eres?», desconfiando de la respuesta),
nombres, citas, sucesos o conversaciones re- su imagen reflejada en el espejo o las de la te-
cientes, y la pérdida de objetos dando la sensa- levisión. Al no reconocer su casa solicitan con-
ción de ser más desordenados son los síntomas tinuamente que se les lleve a ella o lo hacen por
más comunes. Suele costarles encontrar la pa- sí solos, con el consiguiente riesgo. También
labra correcta y realizar cálculos. En esta fase afloran falsas creencias de que trabajan o que
(GDS 3), el déficit no suele se percibirse en una familiares fallecidos están vivos. Desaparece la
entrevista o con las pruebas cognitivas conven- capacidad de resolver problemas, manejar con-
cionales. Es común que cuando el médico con- ceptos o entender bromas, resultando muy difí-
firma la demencia la familia recuerde fallos cil razonar con ellos. Surge un lenguaje pobre
desde hacía más tiempo, incluso años, a los en el que unas palabras se sustituyen por otras,
que no había dado importancia. con frecuentes repeticiones (verbigeración) y
Conforme la enfermedad evoluciona, el de- graves fallos en la compresión que dificultan
terioro cognitivo se hace cada vez más eviden- mucho más la comunicación. Al final (GDS
te, surgen los olvidos significativos, como dejar 7), tras una fase de tartamudeo y neologismos,
repetidamente encendido el fuego o abiertos pierden la capacidad de expresión, mante-
los grifos, olvidan el nombre de personas cono- niendo algún monosílabo o formas de lenguaje
cidas o fechas señaladas, preguntan continua- automático, como rezos o canturreos.
mente la hora o acumulan grandes cantidades Secundariamente al deterioro cognitivo apa-
de un mismo alimento por su reiterada compra recen cambios en el temperamento, estado de
diaria (GDS 4). La memoria remota también ánimo y la conducta, muchas veces las quejas
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iniciales de la familia (p. ej., «no es el mismo», menos que se estructure el tiempo libre y se ca-
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«está triste», «está más irritable»). Y es que el nalice la necesidad de ocupación, pueden in-
deterioro cognitivo y sus consecuencias socia- quietarse o iniciar un andar errante conocido
les causan ansiedad, pena, frustración, apatía e como vagabundeo. También se explica por la
irritabilidad, e inducen a desistir de conversar búsqueda de una solución a necesidades como
y al aislamiento. Con frecuencia surge una orinar o de compañía. La repetición de actos
auténtica depresión, comentando frases como sin finalidad (p. ej., limpiar o golpear la mesa)
«para qué vivir» o «quiero estar muerto», y se puede deberse a la imposibilidad de mantener
niegan a comer. Las conductas anormales son un pensamiento el suficiente tiempo como
comunes y variadas (tabla 56-4), habitualmen- para completar un movimiento voluntario o
te tienen una explicación que cuidadores y pro- por la existencia de ansiedad o un exceso de
fesionales deben encontrar. Así, por ejemplo, a energía física no liberada. Comportamientos
como quejarse o gritar son formas de expresar
hambre, aburrimiento, incomodidad tras un
Tabla 56-4. Conductas disruptivas más episodio de incontinencia o dolor. Muchos se
comunes en personas con demencia muestran ansiosos respecto a hacer sus necesi-
dades y van repetidamente al baño, a veces sin
• Pasividad, indiferencia, apatía, aislamiento evacuación alguna. Puede que sean conscien-
• Derivadas de la pérdida de memoria (p. ej., repe- tes de la pérdida de capacidad para mantener
tir preguntas, echar la culpa a otros de la pérdida
la continencia y respondan en consecuencia.
de objetos, acaparar o esconder objetos para que
no le roben) La réplica debe ser transmitir seguridad progra-
• Repetición frecuente de palabras o frases (verbi- mando un horario de micciones y reforzando
geración) positivamente las continentes.
• Repetición de actos sin finalidad
• Inquietud
• Vagabundeo Evolución del deterioro
• Agitación inespecífica
• Violencia física (p. ej., golpear, agarrar, tirar obje- funcional
tos, escupir, empujar, pellizcar)
• Estallidos verbales (p. ej., hacer acusaciones, El impacto del deterioro cognitivo sobre el
amenazas, maldecir, insultar, gritar, hacer ruidos funcionamiento es el hecho cardinal del diag-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bilidad creciente en estas actividades o busca mer e imprescindible escalón dentro del plan
712
ayuda externa. Si viven solos, necesitan super- de cuidados. Es un proceso laborioso y costoso
visión o ayuda que garantice su salud y seguri- que requiere la dedicación de un tiempo sufi-
dad, y los vecinos se muestran preocupados. ciente, con varias fases (fig. 56-1), siendo la pri-
Los errores o accidentes con el coche inducen mera y esencial la propia identificación del de-
a solicitar al médico que desaconseje su uso. terioro cognitivo.
A veces abandonan estas actividades afirman-
do «soy muy mayor» o «ya no tengo interés»,
sorteando confesar la pérdida de capacidad. Importancia del diagnóstico
Con la evolución del deterioro cognitivo temprano
aparecen dificultades en actividades básicas de
la vida diaria. La primera suele ser la necesidad Importantes razones justifican la preocupa-
de recibir consejo sobre la elección y cambio de ción por el diagnóstico temprano. En las de-
ropa (p. ej., adecuarla al tiempo, evitar que esté mencias reversibles, el deterioro cognitivo es
sucia). A partir de aquí, precisarán una pro- en potencia mejorable con un tratamiento ade-
gresiva ayuda en el vestido (se coloca la ropa al cuado, siendo esencial la rapidez de la actua-
revés, intenta repetidamente ponerse una man- ción. Quizá de mayor interés es la probabilidad
ga, o se calza equivocadamente), baño y aseo de revertir un «exceso de incapacidad» cogniti-
(lo primero suele ser la dificultad para ajustar va o funcional hasta entonces desapercibido.
la temperatura), para ir al retrete (si no se le No menos importante es ofrecer a la familia la
supervisa se limpia mal o echa el papel en sitios oportunidad de recibir información desde un
equivocados), controlar los esfínteres, y deam- inicio, adaptarse, ajustar los cuidados a cada
bular, en este orden. Al final pierden la capaci- fase y planificar el futuro. Esto mejorará su
dad de andar de forma autónoma, permanecer bienestar y la calidad del cuidado, evitando el
sentados y mantener la cabeza recta. La ma- desconcierto al no comprender lo que sucede
yoría muestra entonces una rigidez articular y que se tomen decisiones equivocadas en mo-
paratónica que precede a las contracturas en mentos de crisis. A la persona con demencia
flexión de brazos y piernas que dificultan el le brinda la posibilidad de decidir por anticipa-
cuidado. La inmovilización podrá retrasarse do, afrontar personalmente problemas de segu-
mucho tiempo si se conserva la marcha asisti- ridad como la conducción de vehículos y resol-
da, se previenen complicaciones médicas ver asuntos económicos en un momento en el
como la desnutrición, y se utilizan razonable- que aún es capaz de apreciar las consecuen-
mente los psicofármacos. cias. Finalmente, los nuevos tratamientos pue-
La muerte por enfermedad de Alzheimer su- den rentabilizarse en sujetos con deterioro cog-
cede en el estadio 7, como promedio, cuando se nitivo más leve.
pierde la capacidad de andar y estar sentado (7c Pese a ello, muchas demencias se diagnosti-
y 7d). La causa más frecuente es la neumonía, can tarde. Se estima en un 45-75% las que pa-
la mayoría por aspiración secundaria a la disfa- san desapercibidas para su médico y en una
gia y favorecida por el inmovilismo. media de 2,8 años el retraso del diagnóstico en
la enfermedad de Alzheimer desde el inicio de
los síntomas. Varios factores contribuyen:
EL PROCESO GLOBAL
DE DIAGNÓSTICO 1. Muchos sujetos con deterioro cognitivo
EN LA DEMENCIA leve o moderado mantienen sus contactos
en base a relaciones y conversaciones su-
Un tratamiento y cuidado correctos requie- perficiales, con expresiones coherentes y
ren siempre un diagnóstico adecuado. No obs- una actitud afable, manifestándose aparen-
tante, la valoración de la demencia no debe temente lúcidos ante su familia y profesio-
verse como un hecho aislado, sino como el pri- nales de la salud. Sólo una cuidadosa valo-
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713
Determinar la necesidad de recursos (institucionalización)
a
Con delirium, afasia grave (sobre todo de Wernicke), retraso mental, alucinosis orgánica (síndrome de Charles
Bonnet), depresión y otros trastornos psiquiátricos (trastornos delirantes, hipomanía, neurosis obsesiva, histeria
y trastornos de la personalidad).
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nos limitaremos a resaltar la intensísima rela- enfermedad aumentan las semejanzas, en espe-
716
ción en la demencia entre la situación del pa- cial cuando la persona se ha vuelto completa-
ciente y su cuidador principal. Un paciente muy mente dependiente.
dependiente, que se resiste al cuidado, intran-
quilo, levantándose por la noche, e incontinente
generará un gran estrés en su cuidador, quien Evolución larga,
demandará soluciones rápidas para aliviar su con múltiples problemas
situación (p. ej., prescripción de tranquilizan- y necesidades cambiantes
tes, absorbentes para la incontinencia). El esta-
do del cuidador y las decisiones profesionales Hablamos, en general, de un trastorno con
precipitadas empeorarán a su vez el comporta- un curso largo, creciente incapacidad, y necesi-
miento del paciente, lo que agravará aún más la dades muy cambiantes, lo que debe importar a
situación del cuidador, generándose continuos planificadores de servicios, quienes deberán
círculos viciosos de enfermedad que es necesa- proponer soluciones adaptadas a cada fase. Se
rio cortar. Un gran reto profesional será alcan- ha estimado en unos 10 años la supervivencia
zar ese difícil equilibrio de bienestar, lo que re- media de personas con enfermedad de Alzhei-
quiere una visión global de la problemática. mer diagnosticadas entre los 60 y 70 años y de
3,4 años a los 90 años, si bien la duración total
posible, desde la primera manifestación clínica
Es posible interferir en el curso hasta la muerte, es de unos 20 años. La enfer-
de la enfermedad medad de Alzheimer reduce la expectativa de
vida en un 67% a los 65 años y un 39% a los
Aunque la enfermedad evoluciona de forma 90. El menor impacto en edades más avanza-
inexorable hacia el deterioro, su curso puede das se debe al mayor riesgo de muerte por otras
modificarse mediante un tratamiento y cuida- causas. De hecho, algunos estudios demuestran
do adecuados, siendo posible siempre poten- que en mayores de 85 años no se modifica.
ciar las capacidades restantes del sujeto. Como se ha dicho, la demencia es un tras-
Aprender a comunicarse, simplificar la rutina, torno multisintomático. Conforme el sujeto ex-
promover la autonomía, crear un ambiente se- perimenta el deterioro cognitivo aparecen nue-
guro, identificar y tratar el exceso de incapaci- vos problemas de índole física, psicológica, social
dad, así como cuidar al cuidador, ayudan a y funcional, que afectan más a su bienestar y
mejorar la función. exigen la adaptación del plan de cuidados. Por
ello, el abordaje no debe terminar con el diag-
nóstico o la realización de un ensayo farmaco-
Problemas comunes lógico, ni limitarse a las fases iniciales. Incluye
en las diferentes causas también afrontar múltiples y complejas com-
de demencia plicaciones, muchas de las cuales se pueden
prevenir, corregir o controlar, siendo esencial
La importancia del diagnóstico etiológico para ello un buen conocimiento de los síndro-
radica no sólo en la posibilidad de aplicar un mes geriátricos. El compromiso con el pacien-
tratamiento específico. La incidencia de com- te y su familia debe incluir el cuidado en la fase
plicaciones, el pronóstico funcional y la super- de incapacidad extrema y al final de la vida.
vivencia también varía según el tipo de demen-
cia. Pese a todo, a la hora de planificar los cui-
dados son mayores las similitudes que las dife- Efecto cohorte y generacional
rencias, y la mayoría de los pacientes presentan
problemas y necesidades comunes (v. tabla 56-1), Cohorte es un término demográfico que des-
beneficiándose de un abordaje integral del que cribe a un grupo de individuos nacidos aproxi-
a nadie debe excluirse. Conforme progresa la madamente en la misma fecha (5-10 años de
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D Depresión
U Ubicación o ambiente hostil, disruptivo, poco
Demencia y fragilidad: funcional, con barreras
exceso de incapacidad, delirium, D Defensa ante actividades impuestas y no de-
seadas (reacción ante amenaza)
susceptibilidad a la iatrogenia E Enfermedades agudas (deshidratación, insufi-
y sensibilidad al déficit ciencia cardíaca o respiratoria, úlceras, ab-
sensorial y al ambiente domen agudo, infarto de miocardio, fractu-
ras, traumatismo craneal)
nes sociales. Por ello, debe valorarse siempre día, centros de cuidados continuados o unida-
718
el beneficio-riesgo de cada actuación profe- des hospitalarias.
sional. Deben evitarse los fármacos que afec-
tan a la cognición y vigilar la aparición de
efectos secundarios inespecíficos (p. ej., tras- Presentación atípica
torno de la marcha, caídas, deterioro funcio- de las enfermedades
nal, incontinencia, falta de apetito, apatía o intercurrentes
confusión).
El déficit visual o auditivo aumenta la sen- En la demencia es común la manifestación
sación de aislamiento y contribuye a percep- de las enfermedades intercurrentes en forma
ciones erróneas. El efecto de la corrección con de deterioro funcional (p. ej., mayor depen-
lentes adecuadas, la cirugía de cataratas o el dencia o caídas), físico (p. ej., negativa a co-
empleo de un audífono es con frecuencia sor- mer o torpeza motora) o mental (p. ej., mayor
prendente al mejorar la comunicación y redu- confusión, somnolencia o agitación) inespecí-
cir el aislamiento, por lo que no deben escati- ficos. En ocasiones, un problema inicial lleva
marse esfuerzos. a otro, y éste a un tercero, y así sucesivamente,
La fragilidad también genera sensibilidad deteriorando aún más al sujeto. Semejante su-
al ambiente. En la medida que esté bien adap- cesión de problemas, o «cascada de desastres»,
tado podrá proporcionar seguridad, tranquili- se debe a la interdependencia de muchos tras-
dad e independencia. Se puede modificar para tornos y presencia de patología oculta. Algu-
compensar los problemas sensoriales aumen- nas son muy simples, pero otras son muy com-
tando la iluminación, reduciendo los deslum- plejas y afectan a múltiples órganos y siste-
bramientos o utilizando colores que contras- mas. Los problemas, además, pueden autoper-
ten. Por el contrario, la infra o sobreestimula- petuarse forjando «círculos viciosos» de enfer-
ción pueden desencadenar conductas indesea- medad. Ser consciente de ello puede prevenir
bles. Una persona con demencia sin nada que una evolución adversa, a veces precipitada por
hacer y aburrido puede mostrarse inquieto, problemas en apariencia benignos, como el es-
vagabundear o adoptar conductas autoesti- treñimiento (fig. 56-2).
mulantes como continuos alaridos o llama- Ante un problema agudo es necesaria una
das de atención. Rutinas en centros, como actuación rápida, ya que puede causar un dete-
la toma de constantes y venopunciones, la rioro vertiginoso (en horas o días). El diagnós-
ausencia de referencias familiares o efectos per- tico temprano no es sencillo y exige un adecua-
sonales, los ruidos, las voces procedentes de do entrenamiento. La mejoría tras el trata-
radios o altavoces, las imágenes de la televi- miento puede ser lenta, por lo que el clínico
sión, los cuchicheos o la risa sin nadie pre- no debe asumir demasiado pronto que no ha
sente pueden contribuir a la confusión, ansie- sido efectivo.
dad, miedo, paranoia y agitación. Los cuida-
dores favorecerán la dependencia si no esti-
mulan la participación en el cuidado perso- Necesidad de asistencia
nal (p. ej., vestirle para ahorrar tiempo). Rea- multidisciplinaria y coordinada
lizar labores domésticas o cumplir con obliga-
ciones pueden promover su autonomía, la Los múltiples, complejos e interrelaciona-
sensación de utilidad y el sentido de compe- dos problemas de las personas con demencia y
tencia siempre que se adapten al nivel de ca- sus familiares convierten a este trastorno en el
pacidad e interés personal. Finalmente, los paradigma de la necesidad de atención multi-
riesgos ambientales o las barreras arquitectó- profesional y de coordinación. El éxito de los
nicas pueden predisponer a accidentes y caí- resultados de una actuación profesional depen-
das. La necesidad de un ambiente funcional derá muchas veces del buen funcionamiento
y seguro es extensible a domicilios, centros de en equipo.
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Estreñimiento 719
Institucionalización
Figura 56-2. Ejemplo de «cascadas de desastres» y «círculos viciosos» de enfermedad en la demencia inducidos
por el estreñimiento.
720 Tabla 56-7. Guías para el seguimiento de personas con demencia (control de calidad)
19. ¿Se han discutido asuntos como la conducción de vehículos, nombramiento de un tutor
o realización de testamento vital?
20. ¿Se ha revisado el cuidado diario (esquema de vida, hábitos de comida, actividades
sociales, etc.)?
21. ¿Se ha revisado la situación del cuidador principal y el nivel de apoyo social?
22. ¿Se ha organizado que cada tres meses se revisen los recursos de apoyo?
percibidos por el paciente, influyendo sobre su en quien se puede confiar; si son ignora-
721
ánimo y la conducta. Cada familia debe buscar dos o suprimidos adquieren más fuerza.
la forma más adecuada de relación, pues na- 9. La empatía estimula la confianza, reduce
die conoce mejor la personalidad del enfermo. la ansiedad y restaura la dignidad.
Desafortunadamente, la conducta del pa-
ciente no siempre se valora así, sino en la me-
dida en que resulta molesta. Comportamientos ABORDAJE
como quejidos, gritos o el vagabundeo, que DE LAS CONDUCTAS
pueden ser una forma de expresar hambre, DISRUPTIVAS
aburrimiento, incomodidad, dolor o inseguri-
dad, son denominados comúnmente trastornos Entre el 60 y el 98% de las personas con de-
de conducta y tratados con psicofármacos sin mencia presentan algún tipo de conducta dis-
una adecuada valoración. Sería más correcto ruptiva a lo largo de su evolución. Suelen estar
hablar de conductas adaptativas molestas o relacionadas con diversos factores:
disruptivas, expresión de la existencia de pro-
blemas o necesidades y que hay que saber in- 1. La incapacidad para canalizar la energía
terpretar. Muchos de los denominados trastor- de una forma útil y la falta de ocupación.
nos de conducta responden de forma especta- 2. El enfado, temor o frustración por la pér-
cular al buen cuidado. dida de capacidad.
Con esta visión de la comunicación asumi- 3. La falta de comprensión de lo que pasa o
mos como nuestras las creencias y valores sub- se le propone.
yacentes del «tratamiento de validación» de- 4. Sentirse molesto
sarrollado por Naomi Feil entre 1963 y 1980: 5. Sentirse obligado.
6. La dificultad para expresar una necesidad.
1. Todas las personas son únicas y valiosas, 7. El ambiente disruptivo.
y deben ser tratadas sin importar lo dete- 8. Las restricciones físicas o ambientales.
rioradas que estén. 9. El cansancio o enfado del cuidador.
2. Existe una razón detrás de cada conducta.
3. La conducta no depende únicamente de Son responsables de problemas de convi-
cambios anatómicos cerebrales, sino que vencia y gran estrés en el cuidador, destacán-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
refleja una combinación de cambios y cir- dose como la primera causa de institucionali-
cunstancias físicas, psicológicas, sociales y zación. Una pequeña mejoría puede aumentar
ambientales, muchas de las cuales han te- significativamente su calidad de vida. Ante
nido lugar a lo largo de la vida. todo no deben verse como síntomas inevitables
4. No se puede obligar a cambiar una con- que ocurren de forma impredecible.
ducta si la persona no lo desea.
5. La persona con demencia debe ser acep-
tada sin críticas. Prevención y abordaje
6. Existen tareas vitales asociadas con cada de las conductas disruptivas
etapa de la vida: las dificultades para reali-
zar una tarea en una determinada etapa Idealmente deben prevenirse mediante un
puede conducir a problemas psicológicos. abordaje anticipatorio. Para ello resulta útil
7. Cuando la memoria reciente falla, las per- estructurar el ambiente, evitar los cambios de
sonas intentan restablecer el equilibrio de cuidadores, concentrarse en el paciente y su
sus vidas recuperando los recuerdos más situación, explicarle lo que se le va a hacer, no
antiguos. obligarle, obviar explorar su memoria u orien-
8. Los sentimientos dolorosos disminuyen tación, prescindir de razonar sus fallos, ocu-
cuando son expresados, reconocidos y par su tiempo, darle alguna responsabilidad y
«validados» por alguien que los escucha y mejorar la comunicación (v. cap. 29). Una
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vez establecida la conducta, el primer e inex- efectos extrapiramidales pero más somnolen-
722
cusable paso es su valoración. Debe incluir cia. Presentan el inconveniente añadido de
una suficiente descripción y cuantificación de asociarse a accidentes cerebrovasculares agu-
la conducta, el análisis de factores ambienta- dos en personas con factores de riesgo (en espe-
les, situacionales o sociales precipitantes y cial fibrilación auricular). El uso de neurolép-
descartar problemas médicos, reacciones ad- ticos no está justificado en el vagabundeo, la
versas medicamentosas o trastornos psicológi- inquietud, la falta de colaboración o el insom-
cos (tabla 56-6). nio.
La buena experiencia práctica con los inhi-
bidores selectivos de la recaptación de seroto-
Tratamiento farmacológico nina (ISRS), como fluoxetina, sertralina, paro-
de las conductas disruptivas xetina, citalopram y mirtazapina, incita a con-
siderarlos como la primera línea de tratamien-
El inicio del tratamiento farmacológico re- to. Ha de comenzarse con la mitad de la dosis
quiere haber documentado bien la conducta, que en jóvenes (incluso una cuarta parte con
descartado causas corregibles, intentado una fluoxetina), aumentando en un tiempo razona-
aproximación ambiental, psicológica u ocupa- ble según la respuesta. Tampoco están libres de
cional, y demostrado que la intervención es efectos secundarios, como anorexia, vómitos,
realmente necesaria y no por conveniencia. somnolencia, inquietud y parkinsonismo. La
Nunca debe utilizarse como primera elección trazodona (25-400 mg/día) es útil y bien tole-
salvo que exista un riesgo inmediato para la rada en una amplia gama de situaciones (p. ej.,
persona u otros. Debe emplearse durante un ansiedad, insomnio, irritabilidad, inquietud,
tiempo controlado, con reevaluaciones perió- agresividad, agitación y disforia).
dicas (mínimo cada 6 meses) en las que se va- Dentro de los estabilizadores del humor, el
lorará la eficacia y posibilidad de disminuir la valproato sódico (10 mg/kg/día en 2-3 dosis)
dosis o su suspensión. La elección del fármaco no ha demostrado ser efectivo y causa excesiva
vendrá marcada en gran medida por el perfil de somnolencia. Tampoco puede recomendarse
efectos secundarios. la carbamacepina (100-300 mg/día), en espe-
Un reciente análisis de la evidencia científi- cial dado el riesgo de agranulocitosis, síndro-
ca muestra que los psicofármacos no son par- me de secreción inadecuada de la hormona an-
ticularmente efectivos en el tratamiento de las tidiurética (SIADH), empeoramiento de la
conductas disruptivas en personas con demen- confusión, ataxia e interacciones con otros fár-
cia y, en general, presentan importantes efectos macos. El bajo índice terapéutico del litio y el
secundarios. Además, no existe un tratamiento riesgo de deshidratación en estos pacientes ha
estandarizado y la mayoría de las veces se basa limitado el interés por realizar ensayos sobre su
en los hábitos locales de prescripción, lo que utilidad.
induce a un frecuente sobreabuso y mala indi- Las benzodiazepinas han sido poco evalua-
cación. das. Tienen muchos riesgos potenciales (p. ej.,
Los antipsicóticos son los más evaluados, mayor confusión, adinamia, caídas y agitación
no hay evidencia de que ninguno sea más efi- paradójica) y su efecto es muy modesto, por lo
caz que otro. El haloperidol (1-3 mg/día) pue- que no deben emplearse como primera línea
de mostrar algún beneficio ligero sobre la agre- del tratamiento. A corto plazo (no más allá de
sividad, no sobre la agitación, y no está claro 4-6 semanas) pueden utilizarse las de vida me-
que compense los frecuentes efectos adversos, dia corta (lorazepam, oxazepam), incluso a do-
en particular los extrapiramidales, el trastorno sis muy bajas (p. ej., 0,25 mg de lorazepam),
de la marcha y la sedación. Los atípicos o de para ayudar a adaptarse al paciente durante pe-
segunda generación, como la olanzapina (2,5- ríodos de ajuste. No deben usarse a largo pla-
7,5 mg/día), la risperidona (0,5-1 mg/día) y la zo. Las de vida media larga (p. ej., flurazepam)
quetiapina (25-200 mg/día), causan menos están contraindicadas, pues aumentan la fre-
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cuencia y gravedad de los efectos secundarios lar, predisponiendo aún más a caerse. Además,
723
dada su acumulación. pueden aumentar las lesiones ocasionadas por
Aunque algunos ensayos con anticolineste- las caídas. En el segundo, las propias sujecio-
rásicos o memantina han mostrado diferencias nes empeoran la agitación y las conductas
estadísticamente significativas, la magnitud del hostiles, causando un círculo vicioso de enfer-
efecto sobre los síntomas conductuales es pe- medad. Otras consecuencias negativas son la
queña y de cuestionable significado clínico. anorexia, la desnutrición, el estreñimiento, la
Por lo tanto, debe desestimarse la idea de la incontinencia, las úlceras por presión, las le-
«píldora mágica» para estos síntomas. No obs- siones por roce o atrapamiento, el estrangula-
tante, la realidad de la práctica diaria es que las miento, las contracturas, el aislamiento, la
medidas no farmacológicas no son siempre pérdida de autoestima, la dependencia en el
aplicables y frecuentemente debe recurrirse al autocuidado, la depresión y el delirium. Ade-
empleo de fármacos. Tres ideas de carácter in- más, dificultan aún más la comunicación al in-
tuitivo marcarán la decisión: ducir a que no se analice la conducta. Un indi-
cador de calidad en centros de cuidados conti-
1. Identificar de la forma más específica po- nuados es un porcentaje de uso de restricciones
sible el síntoma clave (p. ej., más útil de- inferior al 5%.
cir «grita o golpea cuando se le baña» a de-
cir «está agitado»).
2. Seleccionar el fármaco que lo trate más di- DEPRESIÓN Y TRASTORNOS
rectamente (p. ej., ISRS en la inquietud o DEL SUEÑO EN LA DEMENCIA
repetidas vocalizaciones en una persona
deprimida o muy ansiosa). La mitad de los pacientes presentará sínto-
3. Si al final lo que interesa es «tranquilizar», mas depresivos en su evolución. La prevalen-
buscar el sedante con mejor perfil de efec- cia aumenta en personas institucionalizadas.
tos secundarios (p. ej., trazodona por la Se detecta más en casos leves o moderados,
noche). pero su presencia no está ligada a la intensi-
dad de la demencia. El espectro de síntomas va
desde la disforia simple y transitoria hasta la
Empleo de restricciones físicas depresión grave (5-15%). Los pacientes más
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
namiento y la conducta. Inicialmente deben in- mendable enseñarles el uso del microondas
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tentarse las medidas no farmacológicas. Si se desde el principio de la enfermedad, en espe-
decide el uso de fármacos, los ISRS son de cial si no está familiarizado con su empleo.
elección. Si no se evidencia alguna mejoría se
valorará su suspensión. Transcurridos 6 meses
se intentará la retirada del tratamiento con una Vagabundeo e intentos
estrecha monitorización. de salida al exterior
El 50% de personas con demencia presenta
trastornos del sueño. El uso de medicamentos Es un problema que afecta a uno o dos ter-
debe posponerse a medidas como intensificar la cios de los sujetos con demencia. Dificulta mu-
actividad física y ocupación, mantener al pa- cho el cuidado y constituye una actividad peli-
ciente vestido y levantado durante el día, retra- grosa en calles con tráfico, en estaciones frías o
sar al máximo la hora de dormir y abordar la si hay riesgo de caídas. Su abordaje es difícil.
incontinencia y el dolor nocturnos. La selección Por lo general, los fármacos son ineficaces y las
del fármaco dependerá de la presencia de otros restricciones conducen hacia conductas hosti-
problemas asociados. Si se busca exclusivamen- les, siendo el último recurso. Caminar con él
te el efecto hipnótico se utilizarán aquellos con un rato y atender a sus necesidades es mejor
menos efectos secundarios (p. ej., clormetiazol, que orientar en la realidad. Algunas medidas
zolpidem, zoplicona o trazodona a dosis bajas). ambientales pueden mejorar la seguridad,
como mantener las puertas cerradas con llave,
utilizar tiradores de difícil apertura o situarlos
ASPECTOS SOCIALES Y SOBRE en lugares de difícil acceso. Algunos ancianos
SEGURIDAD EN LA DEMENCIA no franquean puertas donde pone «prohibido
el paso» o si se coloca una silla enfrente. El
Demencia y conducción empleo de alarmas (p. ej., suena una señal
de vehículos cuando se atraviesa la puerta) permite el libre
movimiento, pero son muy caras. En institu-
Muchos sujetos diagnosticados precozmente ciones son útiles las áreas especiales. Si no hay
serán capaces de conducir durante un tiempo, adaptaciones deberían ser vigilados de conti-
advirtiéndoles de la necesidad de revisar su capa- nuo sobre su paradero. El uso de brazaletes o
cidad al menos cada 6 meses. No obstante, todos tarjetas con el nombre, dirección, teléfono y es-
progresarán hasta un punto en el que no es se- pecificando que dicha persona tiene problemas
guro. Es en este momento cuando se hace nece- de orientación y memoria, puede permitir la
saria la discusión sobre dejar de conducir. Re- identificación de pacientes perdidos.
sulta difícil, pues el paciente es inconsciente de
muchos déficits, en especial los relativos al juicio
y abandonar la conducción supone una impor- Perderse
tante renuncia. Además, no es infrecuente que
renueve el permiso tras pasar el examen perti- Todos los pacientes con demencia pueden
nente. Si la discusión no le convence deberán perderse, con el consiguiente riesgo de lesio-
adoptarse estrategias restrictivas, como la apro- nes físicas, impacto psicológico y muerte. Es
piación por la familia de las llaves y vehículo una de las situaciones que con mayor frecuen-
(p. ej., simular una avería o la venta del coche). cia inducen al ingreso en un centro. Es más
frecuente en hombres que en mujeres y no
sólo afecta a los que vagabundean. El riesgo
Cocinar de muerte aumenta si la persona se pierde en
espacios naturales poco poblados, en lugares
Es otra actividad que puede conllevar ries- con mucho tránsito de vehículo y en situacio-
gos, como quemaduras o incendios. Es reco- nes climáticas de mucho calor o frío. El tiem-
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po que se tarde en encontrarle se relaciona es- cias graves, muchos continúan votando. Resul-
725
trechamente con los riesgos. ta muy difícil establecer una norma que defina
Localizar a una persona con demencia que la incompetencia para el voto en estos casos,
se ha perdido puede ser difícil, pues puede sólo clara en personas incapacitadas legalmen-
comportarse de manera impredecible y rara- te. Sujetos con deterioro cognitivo más leve
mente solicita ayuda o responde a la llamada pueden preservar su competencia pero reciben
de otros. Los cuidadores deben informar de in- la influencia de sus cuidadores, con el consi-
mediato a la policía y comenzar una búsqueda guiente riesgo de fraude.
rápida que debe continuar por la noche. Las
primeras 6-12 h debe incluir un radio de 8 km
desde el lugar donde fue vista por última vez, APROXIMACIONES
concentrándose tanto en áreas abiertas y pobla- NO FARMACOLÓGICAS
das como en edificios de fácil acceso. Si la in- EN LA DEMENCIA
vestigación inicial falla, el esfuerzo se dirigirá a
buscar a pie en áreas naturales poco pobladas En el capítulo 29 se abordan de forma más
en un radio de 2 km que se aumentará progre- exhaustiva. Algunas se dirigen a mantener la
sivamente. Si viajaba en automóvil, la energía capacidad funcional. Así, técnicas de modifica-
inicial debe centrarse en localizar el vehículo. ción de conducta como la micción programada
son útiles para preservar la continencia. Para
mantener la autonomía debe practicarse un
Vivir solo cuidado gradual, apoyándose en refuerzos po-
sitivos. La iluminación y música ambiental
Supone un riesgo adicional, aunque existen suaves, y los sonidos que simulan la naturale-
pocos datos al respecto. Los peligros que más za, pueden mejorar la conducta alimenticia. La
preocupan son comer o beber insuficientemen- marcha estimulada u otras formas de ejercicio
te, las lesiones por caídas o quemaduras, la fal- ligero pueden mejorar la fuerza muscular, pre-
ta de atención ante enfermedades graves, las venir las caídas y mejorar ciertas conductas.
malas condiciones higiénicas, el engaño o el Las terapias cognitivas incluyen multitud de
robo, la imposibilidad para solicitar ayuda y técnicas no autoexcluyentes, como la orienta-
los riesgos para el vecindario derivados de con- ción en la realidad, técnicas para estimular y
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ductas peligrosas. En casos leves es posible vi- compensar los déficits de memoria, la reminis-
vir solo en su domicilio, quizá con cierta super- cencia, los cambios en el ambiente y el patrón
visión. No obstante, con frecuencia se produ- de cuidados, la estimulación física y sensorial,
cen situaciones de alarma en las que es nece- la terapia ocupacional, etc. En general requie-
saria una rápida intervención (p. ej., apoyo in- ren un entrenamiento breve y son aceptables
mediato por la familia, ingreso en un centro), en términos de tiempo y recursos, por lo que
siendo vital una seria reflexión del impacto de deben incluirse como parte de cualquier pro-
la misma sobre la autonomía del sujeto. yecto de atención global. El principal peligro es
su aplicación rígida y mecánica. No se sabe
hasta cuándo se prolongan sus beneficios tras
Votar finalizar el tratamiento, si bien parecen necesa-
rios programas de mantenimiento para conse-
El voto por personas con deterioro cogniti- guir efectos más duraderos.
vo genera múltiples dilemas relativos a la inte- Las aproximaciones no farmacológicas a las
gridad del proceso electoral, autonomía indi- conductas disruptivas incluyen la terapia de va-
vidual y el derecho al voto. La cuestión crece lidación, la terapia sensorial, las actividades te-
en importancia conforme aumenta la prevalen- rapéuticas, los cambios ambientales, la modifi-
cia de demencia. Aunque algunos datos sugie- cación de las actividades de la vida diaria, la te-
ren que la tasa de voto disminuye en demen- rapia conductual, el masaje, la terapia de pre-
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sencia simulada (p. ej., el uso de vídeos o cintas a la persona sobre el diagnóstico se le da la
726
de reproducción de sonido con imágenes o vo- oportunidad de asumir la realidad y compartir
ces de familiares), la terapia con animales y las los problemas con sus seres queridos, sin su-
intervenciones basadas en contactos sociales. mirle en la perplejidad de no saber qué pasa.
También le permitirá tomar decisiones clave
sobre su vida. La decisión de informar sobre el
TRATAMIENTO diagnóstico no es fácil y no existe una reco-
FARMACOLÓGICO mendación universal al respecto, salvo que se
DE LA ENFERMEDAD reflexione siempre sobre ello y se atienda a los
DE ALZHEIMER deseos de la persona. Una vez tomada, la in-
formación debe darse paso a paso, según el rit-
El objetivo de la investigación sobre el trata- mo que el propio sujeto marque con sus pre-
miento de la enfermedad de Alzheimer es iden- guntas, y acompañándola de una dosis de es-
tificar agentes que prevengan su aparición, retra- peranza, como la que da al decir «sus déficits
sen el comienzo, hagan más lenta su progresión serán compensados con el esfuerzo de nuestro
o mejoren los síntomas. Sin duda, los nuevos trabajo y el cariño de sus familiares».
fármacos han supuesto un importante avance Conforme la enfermedad avanza surgirán
en la búsqueda de una terapia fisiopatológica dudas sobre su capacidad para tomar decisio-
efectiva y segura, abriendo las puertas de la es- nes, desde las relacionadas con el funciona-
peranza a muchos pacientes y sus familiares. miento diario hasta las más complejas y que
Sin embargo, los beneficios son aún demasiado comprometen su situación financiera, lugar de
modestos. Además, coincidiendo con otros residencia o la propia salud. La decisión sobre
autores, algunos estudios pecan de un excesivo la capacidad es difícil, en especial en demen-
entusiasmo en sus conclusiones y omiten co- cias más leves, y no existe uniformidad sobre
mentar los hallazgos negativos. La financiación los criterios esenciales del proceso. Existe
por la industria farmacéutica puede ocasionar acuerdo sobre la importancia de que pueda
distintos sesgos y cuestionar su fiabilidad. Pese a apreciar por sí mismo las consecuencias de la
ello, el uso de estos fármacos se está generali- decisión, responder a las preguntas formuladas
zando, incluyéndose involuntariamente a perso- de forma sencilla y de aportar un argumento
nas sin enfermedad de Alzheimer. Esto es con- racional. Debe recordarse que la capacidad no
secuencia del fenómeno denominado «alzhei- es algo absoluto que se tiene o no. Además de
merización» de la demencia y puede ser un la gravedad del deterioro cognitivo, influyen
ejemplo de prescripción inadecuada por la aspectos como la complejidad de la decisión y
ausencia de evidencia científica. El principal in- la gravedad de sus consecuencias.
conveniente de su empleo inadecuado es que Al final de la enfermedad afloran multi-
pueden desviar la atención profesional hacia as- tud de conflictos relacionados con el cuidado
pectos menos relevantes, restando importancia (p. ej., nutrición artificial, ingreso en residen-
a otros sobre los que existen enormes carencias cia). La ausencia de decisiones por anticipado
(tabla 56-5). En nuestra opinión, parece justo complica la situación. En demencias muy gra-
destacar que, hoy por hoy, pese a los avances te- ves el binomio riesgo-beneficio es menos favo-
rapéuticos constatados, el mejor tratamiento de rable para medidas muy agresivas, siendo más
la demencia sigue siendo «un buen cuidado». apropiadas las dirigidas al bienestar, de ahí la
necesidad de adecuar el nivel de intervención a
la situación como parte del proceso de calidad
NECESIDAD DE AFRONTAR asistencial. Familiares y profesionales optan
DISTINTOS CONFLICTOS ÉTICOS intelectualmente por ello, pero no siempre son
capaces de llevarlo a cabo.
Desde el inicio de la enfermedad surgen Finalmente, destacar el riesgo de sufrir
multitud de dilemas éticos. Con la información abuso y trato desconsiderado en hospitales o
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o funcional por el que navegan las sociedades by voting by persons with dementia. JAMA. 2004;
728 292:1345.
más avanzadas.
Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H,
El abordaje de los problemas de estos enfer-
Corey J, Relkin N, et al. Practice parameter: Diag-
mos exige un alto nivel de especialización (ta- nosis of dementia (an evidence-based review). Re-
bla 56-8). Difícilmente los profesionales de port of the Quality Standards Subcommittee of the
atención primaria podrán afrontarlos con una American Academy of Neurology. Neurology. 2001;
razonable calidad sin el consiguiente asesora- 56:1143-53.
miento por equipos especializados. Ljunggren G, Phillips CD, Sgadari A. Comparison of
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Capítulo 57 729
729
REUMATISMOS INFLAMATORIOS
Y DEGENERATIVOS
J.M. Rodríguez Heredia y L. Casas Sánchez
Los síntomas asociados con patología o dis- déficit neurológico, etc.). Debido a que en otro
función del aparato locomotor constituyen una capítulo se tratan en detalle los cambios rela-
de las causas más frecuentes de consulta y oca- cionados con la pérdida de masa ósea, aquí
sionalmente de ingreso en la población geriátri- nos referiremos fundamentalmente a las alte-
ca, de forma aislada o asociada con otra pato- raciones que se producen en el sistema muscu-
logía. En España y en esta población se estima loesquelético y las estructuras articulares.
que su prevalencia como motivo de consulta es Con el envejecimiento se produce una pérdida
cercana al 60%, proporción que aumenta hasta progresiva de masa muscular, debido a la dismi-
el 96% cuando se pregunta específicamente al nución del colágeno o la disminución del núme-
paciente anciano sobre esta patología. ro o el tamaño de las fibras, pérdida que varía en
Independientemente de su frecuencia, la im- los diferentes músculos estudiados; en conjunto
portancia de este tipo de patología deriva, por se puede demostrar la existencia de una atrofia
una parte, de la discapacidad funcional a que da muscular más marcada en las extremidades infe-
lugar en una población que presenta frecuente- riores que en las superiores e incluso cambios sig-
mente limitación asociada a otras patologías in- nificativos entre los diferentes grupos musculares
tercurrentes y, por otra, del amplio espectro de de una misma extremidad. Por ello, parece de
procesos que engloba (enfermedades reumáti- importancia capital en el anciano prevenir, en la
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dos Unidos, la osteoartrosis se define como la carga y la deambulación, y mejora con el re-
730
una enfermedad degenerativa del cartílago articular poso), con carácter habitualmente discontinuo
de etiología diversa y patogenia oscura. Clínica- y curso crónico, asociando ocasionalmente sig-
mente se caracteriza por dolor articular, sensi- nos inflamatorios de intensidad variable y deformi-
bilidad local, limitación funcional, crepitación dades articulares que, cuando asientan en articu-
y grados variables de inflamación local sin laciones que soportan peso del eje corporal,
efectos sistémicos. Sin entrar en los cambios provocan una limitación funcional por alteración
morfológicos, histológicos y bioquímicos del de la estática y la dinámica de la deambula-
cartílago y el hueso subcondral, lo que define ción; son relativamente frecuentes asimismo
a la enfermedad es la falta de un tratamiento las contracturas musculares periarticulares re-
curativo específico. flejas, desencadenadas por el dolor en un inten-
De todos los factores de riesgo asociados con su to por inmovilizar la articulación, así como la
desarrollo, la edad parece el más determinante gelificación posreposo, que se define como la
(en estudios radiológicos la tasa de signos dege- sensación de dificultad al iniciar un movimien-
nerativos pasó de un 2% en las mujeres menores to articular tras un reposo prolongado.
de 45 años a un 70% en las mayores de 65, inde- El objetivo del tratamiento, puesto que no exis-
pendientemente de su nivel socioeconómico). te ninguno curativo, es aliviar el síntoma y pre-
Con respecto al sexo, diversos trabajos indican venir la incapacidad funcional secundaria a la
que la mujer tiene mayor prevalencia y grave- limitación articular; para ello se recurre a una
dad de osteoartrosis en extremidades y el hom- serie de medidas generales (evitar sobrepeso,
bre la tiene en raquis y caderas, añadiéndose aplicación de calor local seco sobre áreas dolo-
como factor la obesidad para su desarrollo tem- rosas, paseos, etc.), posturales (evitar posturas
prano en las articulaciones de carga. Se ha ob- articulares mantenidas, forzadas o repetidas,
servado asimismo que la mujer presenta afecta- reposo en plano duro horizontal, asiento de
ción articular múltiple con mayor frecuencia respaldo recto con apoyo en los brazos, etc.),
que el varón y a menudo antes. ortopédicas (ortesis correctoras ajustadas a cada
Topográficamente, la localización más fre- caso), rehabilitadoras y farmacológicas, mediante
cuente la constituyen las articulaciones inter- la utilización de forma intermitente, en los pe-
falángicas distales de los dedos, seguidas en ríodos sintomáticos, de medicación analgésica,
prevalencia por las interfalángicas proximales, antiinflamatoria y, ocasionalmente, de fárma-
lo que da lugar a la aparición de una tumefac- cos modificadores sintomáticos lentos de artro-
ción dura, junto con dolor variable y deformi- sis o actuaciones locales mediante infiltración
dad progresiva (nódulos de Heberden y de intraarticular de esteroides en fases inflamato-
Bouchard, respectivamente). La rodilla consti- rias, ácido hialurónico o lavado articular. En
tuye la articulación siguiente que se afecta por determinados casos se puede valorar una in-
orden de frecuencia, seguida por la columna tervención quirúrgica articular consistente en
vertebral, el pie (primera metatarsofalángica) la fijación, el alineamiento o el reemplazo arti-
y las caderas; la participación de muñecas, co- cular. Unido a todo ello, en nuestra experien-
dos, hombros y tobillos es menos frecuente. cia uno de los factores pronósticos más impor-
Desde un punto de vista clínico es importan- tantes consiste en la información detallada por
te conocer que no existe relación directa entre parte del profesional sanitario al paciente y a
los datos radiológicos y los síntomas; así, un su familia de la naturaleza crónica, pero mejo-
porcentaje importante (hasta el 50%) de perso- rable, de esta enfermedad.
nas con osteoartrosis moderada no manifiestan
o presentan pocos síntomas y/o no tienen dis-
capacidad funcional. REUMATISMOS INFLAMATORIOS
Como se apuntó en la definición, el síntoma
fundamental es el dolor articular, que se refiere Bajo esta denominación genérica se engloba
como mecánico (aumenta con la movilización, un amplio grupo de enfermedades de natura-
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leza diversa, cuyo rasgo común consiste en la dos para cada caso concreto, es práctica obliga-
731
aparición de inflamación articular o artritis; de- da la obtención y el posterior análisis de líqui-
pendiendo del número de articulaciones afec- do sinovial tras artrocentesis o punción percu-
tas, se pueden clasificar en mono (una), oligo tánea articular.
(dos a cinco) o poliarticulares (más de cinco ar- Prácticamente todas las articulaciones diar-
ticulaciones). Antes de iniciar su descripción, trodiales, a excepción de la cadera, son fácil-
conviene resaltar una serie de puntos: mente accesibles. La técnica es simple y requie-
re la creación de un campo aséptico con paño
1. La mayoría de las enfermedades reumato- estéril, la tinción de la zona con un antiséptico,
lógicas de origen inflamatorio pueden ma- la utilización de guantes estériles y la aplica-
nifestarse de forma diferente (mono, oligo ción de un anestésico local por vía subcutánea;
o poliarticular) en distintos pacientes. posteriormente se introduce una aguja en la ca-
2. El inicio de clínica articular en forma agu- vidad articular, aspirando el líquido sinovial,
da o insidiosa puede orientar hacia su ori- que se procesará de inmediato para la determi-
gen (p. ej., artritis gotosa y artritis reuma- nación de la fórmula y el recuento celulares,
toide, respectivamente). los valores de glucosa, cultivo y Gram, guar-
3. El patrón articular constituye con frecuen- dando una muestra para la visualización de
cia un elemento diagnóstico importante. cristales en el microscopio óptico con luz po-
Básicamente se distinguen tres tipos: larizada. Las características diferenciales del lí-
a) Aditivo, con sumación sucesiva de quido sinovial se recogen en la tabla 57-1.
articulaciones afectadas (p. ej., artritis La relación de reumatismos inflamatorios
reumatoide). articulares o de partes blandas incluye un im-
b) Intermitente, con períodos sintomáti- portante número de enfermedades cuya des-
cos de inflamación articular que alter- cripción detallada no entra en los objetivos de
nan con fases asintomáticas (p. ej., este capítulo; revisaremos, a título de ejemplo,
gota). los más frecuentes o importantes en la pobla-
c) Migratorio, con clínica articular cam- ción geriátrica.
biante, «saltando» de articulación en
articulación con mejoría de la previa-
mente afectada (p. ej., infección go- Artritis séptica
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nocócica diseminada).
4. La asociación con manifestaciones ex- La infección intraarticular constituye una
traarticulares sugiere enfermedad sistémi- auténtica urgencia médica que requiere un
ca (p. ej., conectivopatías). diagnóstico temprano y un tratamiento agresi-
5. La topografía articular es otro rasgo dife- vo para prevenir las secuelas que origina (reac-
rencial básico; así, la afectación de las arti- ción inflamatoria con formación de pus y des-
culaciones metacarpofalángicas se aprecia trucción articular progresiva).
en la artritis reumatoide y en la seudogota, Habitualmente el germen accede a la arti-
pero cuando se asocia con inflamación de culación por vía hematógena en el curso de
las articulaciones interfalángicas proxima- una bacteriemia o sepsis y más rara vez por
les, sugiere fundamentalmente el primer inoculación directa (traumatismo articular
diagnóstico. abierto, cuerpo extraño) o progresión desde
los tejidos adyacentes (osteomielitis, celulitis).
La asociación de estos datos en la historia, Se reconocen generalmente unos factores pre-
junto con una minuciosa exploración clínica, disponentes locales (lesión articular previa
constituye a menudo la clave diagnóstica, de que facilita la colonización bacteriana: osteo-
mayor utilidad que las exploraciones comple- artrosis, artritis reumatoide, prótesis) y gene-
mentarias más sofisticadas. En este sentido, y rales (situaciones o enfermedades que condi-
junto con los datos complementarios realiza- cionan inmunodepresión: esteroides, inmuno-
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supresores, diabetes, alcoholismo, insuficien- cuación del contenido articular por artrocente-
cia renal, etc.). sis periódicas o drenaje quirúrgico.
La manifestación más frecuente es una mo-
noartritis aguda localizada habitualmente en
las grandes articulaciones (rodilla, cadera, Artritis cristalinas
hombro), que asocia fiebre y semiología deri-
vada del foco de entrada. Son expresión de un grupo de enfermedades
El diagnóstico se realiza por el examen de lí- que cursan clínicamente en forma de brotes
quido sinovial (turbio, poco filante, con celu- de monooligoartritis aguda intermitente, con-
laridad elevada, concentraciones bajas de glu- dicionando dolor intenso, sensibilidad local y
cosa e identificación por Gram o cultivo del limitación funcional, con buena respuesta al
germen responsable); se realizarán, además, tratamiento con antiinflamatorios no esteroi-
hemocultivos y estudio radiológico en el ini- deos (AINE), períodos intercríticos asintomá-
cio y durante el tratamiento para valorar la ticos e identificación de estructuras cristaloi-
evolución de la lesión articular. des al examen en fresco de líquido sinovial
El germen involucrado más a menudo es con microscopio óptico y luz polarizada, de-
Staphylococcus aureus, aunque progresivamen- bido a la capacidad de birrefringencia de estas
te va aumentando la prevalencia de gramne- estructuras.
gativos en los ancianos, en relación con el En la práctica habitual se reconocen funda-
mayor número de manipulaciones que sufren mentalmente dos entidades:
en el tubo digestivo y el aparato genitourina-
rio, origen de bacteriemias, y el aumento de la 1. Gota: es una enfermedad metabólica con-
expectativa de vida que compromete el factor secuencia de la hiperuricemia, que de for-
huésped. ma mantenida puede originar artritis goto-
El tratamiento incluye la inmovilización sa aguda, con las características clínicas ya
funcional de la articulación afecta evitando ac- reseñadas, pudiendo identificarse los cris-
titud en flexión, con rehabilitación activa y pa- tales intracelulares de urato como estruc-
siva tras el inicio de la mejoría, antibióticos in- turas espiculadas con birrefringencia fuer-
travenosos de forma prolongada (3-6 semanas) temente negativa. La localización típica
en función de la sensibilidad del germen y eva- articular es en la primera metatarsofalán-
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Capítulo 58 735
735
la persona afectada». El concepto de resistencia sis). De ahí la importancia de una buena valo-
ósea refleja la integración de dos componentes ración geriátrica dirigida a la prevención, o me-
básicos: uno de carácter cuantitativo, la densi- jor dicho, a la posposición de la fractura por
dad ósea; y otro de carácter cualitativo, como fragilidad ósea, términos que pueden ser sinó-
es la calidad microscópica de la estructura del nimos en el anciano.
hueso.
En ausencia de métodos fiables para medir
la calidad del hueso (el único índice indirecto COMPOSICIÓN ÓSEA
corresponde a la historia previa de una fractura
por fragilidad), el diagnóstico de osteoporosis El hueso es la expresión de un tejido conjun-
descansa en la medición de la densidad ósea. tivo especializado. En el esqueleto humano
No obstante, debe mantenerse siempre presen- existen dos variedades morfológicas bien dife-
te, máxime en el anciano, que el principal obje- renciadas: hueso compacto, que representa el
tivo de la intervención médica es la reducción 80% del total óseo y se localiza fundamental-
del riesgo de fractura, para lo cual el diagnósti- mente en la cortical de los huesos largos, y hue-
co y tratamiento de la osteoporosis es uno de so esponjoso (20%) que, situado principalmen-
los medios disponibles. Otros son la detección te en la cavidad medular de los huesos planos
y prevención de los factores contribuyentes al (pelvis, vértebras, costillas), sirve de sostén a
declinar funcional de un determinado indivi- la médula formadora de células sanguíneas.
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Los componentes del hueso sano son la ma- (50%), la forma fisiológicamente activa. Este
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triz extracelular (el 98% de la trama ósea) y el último tiene una estricta regulación homeostá-
componente celular (2%). La primera consta a su sica y se encuentra en equilibrio dinámico con
vez de una matriz orgánica (33%) constituida el calcio ligado a proteínas y el depositado en
por fibras de colágeno tipo I y mucopolisacári- el esqueleto. La depuración renal varía según
dos y de una matriz mineral (65%), formada por las necesidades orgánicas del momento, pero
calcio, fosfato y flúor. El componente celular habitualmente es inferior a 500 mg/día.
está integrado por osteoblastos, osteocitos y osteo- El 80% del fósforo total se presenta en el
clastos. hueso y un 10% en el músculo esquelético. El
Los osteoblastos son células formadoras de fósforo extraesquelético es fundamentalmente
hueso procedentes de la célula madre mesen- intracelular y está ligado a glúcidos, lípidos y
quimal que sintetizan la matriz extracelular, proteínas, y una mínima parte es inorgánica.
así como colagenasa, prostaglandina E2, las Es fundamental para la integridad estructural
proteínas osteocalcina y osteonectina, y segregan de la célula, así como para sus procesos ana-
fosfatasa alcalina. Presentan receptores para la bólicos y catabólicos, regulando también el
hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D, transporte y depósito de la energía corporal. Su
los esteroides sexuales y los glucocorticoides. absorción, superior en el yeyuno que en el duo-
Finalmente, los osteoblastos se transforman en deno, disminuye en situaciones de déficit de vi-
osteocitos o desaparecen por apoptosis (muer- tamina D y en presencia de antiácidos con alu-
te celular programada). minio o magnesio. El fósforo circula en el plas-
Los osteocitos derivan del osteoblasto y se en- ma de forma orgánica e inorgánica, siendo ex-
cuentran interconectados por prolongaciones cretado por el riñón en un 5-20% dependiendo
citoplasmáticas con uniones especiales en los de la cantidad filtrada.
lugares de contacto. Poseen receptores para
PTH y calcitonina. Entre sus funciones se en-
cuentran el mantenimiento de la calidad del REMODELACIÓN ÓSEA
hueso mediante la regulación de las señales
procedentes de los estímulos mecánicos y de La remodelación ósea representa el proceso
la apoptosis de osteoblastos. de renovación del tejido óseo maduro. La velo-
Los osteoclastos derivan de la línea mononu- cidad con que se produce se denomina recam-
clear-fagocítica y su función sería la resorción bio óseo (en inglés, turnover). En el esqueleto se
de hueso y cartílago calcificado. Segregan la produce una continua aposición y reabsorción
enzima fosfatasa ácida resistente al tartrato. de hueso que impide la acumulación de un ex-
Los factores que estimulan su actividad son, cesivo daño en su resistencia. Aproximada-
entre otros: PTH, 1,25(OH)2-vitamina D, pros- mente se necesitan unos 5 años para la reno-
taglandina E2, interleucina 6 y tiroxina. Inhi- vación total del hueso trabecular (recambio del
ben su actividad la calcitonina, los estrógenos, 20-25% al año) y unos 30 años para el reempla-
los difosfonatos, la mitramicina y el fósforo. zo global de hueso cortical (3-4% al año).
El ciclo de remodelación ósea es una acción
coordinada de células de revestimiento, osteo-
METABOLISMO clastos, osteoblastos y osteocitos, sobre una
CALCIO-FÓSFORO misma superficie ósea (unidad de remodela-
ción). Cada ciclo, cuya duración varía entre
El 99,9% del calcio total del organismo 8 y 12 semanas, consta de cuatro fases princi-
(1.200 g) se encuentra en el hueso. Tras ser in- pales: activación, en la cual un determinado es-
gerido en los alimentos se absorbe en el duo- tímulo mecánico activa a las células de revesti-
deno y yeyuno mediante la acción facilitadora miento para «marcar» la superficie ósea sus-
de la vitamina D. En el plasma es transportado ceptible de remodelación; reabsorción, en la
por la albúmina (45%) o como calcio iónico cual los osteoclastos excavan en la zona «mar-
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cada» a través de la secreción de ácido clorhí- muchos los factores que causan pérdida de la
737
drico y enzimas proteolíticas; inversión o perío- masa ósea, actuando a través de tres mecanis-
do de inactividad aparente; y, por último, for- mos fundamentales: deplecionando el hueso
mación, en la cual los osteoblastos rellenan con de calcio y fósforo; disminuyendo la disponibi-
matriz osteoide y de forma precisa, las cavi- lidad de vitamina D y alterando el entorno hor-
dades excavadas por los osteclastos. Posterior- monal del esqueleto.
mente se produce la mineralización de la ma-
triz osteoide.
El proceso está sujeto a una compleja y fina REGULACIÓN HORMONAL
regulación homeostática para que el balance
óseo (volumen de hueso reabsorbido menos el La regulación hormonal del metabolismo
volumen formado) sea igual a cero. El desaco- calcio-fósforo y de la remodelación ósea está
plamiento homeostásico asociado al envejeci- determinada principalmente por cuatro hor-
miento tiene como resultante un balance óseo monas: PTH, vitamina D, calcitonina y esteroides
negativo, principalmente a expensas de una sexuales.
menor formación ósea. Así, a partir de la edad La PTH, de constitución peptídica, es segre-
madura (30-40 años), en el hombre existe una gada por la células principales de la glándula
pérdida constante de un 0,5% anual, lo que im- paratiroides. Su función es mantener las con-
plica una pérdida media de masa ósea de un 20- centraciones séricas de calcio mediante su ac-
25% a los 80 años con respecto a la madurez. ción sobre el hueso y el riñón, donde activa la
En la mujer, superpuesto a este fenómeno, hay reabsorción osteoclástica y favorece la absor-
en los 5-8 años posteriores a la menopausia, re- ción de calcio y eliminación de fósforo.
lacionado con el déficit estrogénico, una mayor La calcitonina es una hormona polipeptídica
pérdida debido a un aumento en la intensidad segregada por la célula C del tiroides. En el
de la reabsorción (mayor reabsorción por uni- hueso disminuye la resorción ósea por inhibi-
dad de remodelación y mayor número de uni- ción directa de los osteoclastos. En el riñón dis-
dades de remodelación activadas) que no es minuye la reabsorción de calcio, fósforo, so-
compensado con la formación, produciéndose dio, potasio y ácido úrico. En el intestino dis-
un balance óseo negativo en torno al 3-4% minuye la absorción intestinal de calcio.
anual. Esto supone, en la mujer de 80 años, una La vitamina D fue identificada en 1920 en el
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pérdida media de masa ósea del 35-40% respec- aceite de bacalao. La hormona procedente de
to a la madurez, más intensa en el hueso trabe- la alimentación, o de la piel por irradiación ul-
cular (50%) que en el cortical (30%). travioleta, pasa al plasma y es transportada al
Para explicarlo de forma esquemática, el hígado y el riñón, de donde resulta el metaboli-
hueso presenta tres fases evolutivas asociadas a to activo cuya función a nivel intestinal será la
la edad. Durante el crecimiento, los factores ge- absorción de calcio y fósforo. A nivel óseo
néticos y hormonales son los que condicionan aumenta la actividad osteoclástica e inhibe la
el incremento de la masa ósea. Con la madura- síntesis de colágeno. En el riñón aumenta la re-
ción se alcanza el pico de masa ósea, el hueso cor- absorción de calcio e inhibe la reabsorción de
tical en la segunda década de la vida y el tra- fosfatos. Administrada en dosis farmacológi-
becular en la tercera. De nuevo, los factores cas, puede producir hipercalcemia.
hormonales y genéticos son los que desempe- Los esteroides sexuales desempeñan una im-
ñan un papel primordial en este período, aun- portante función, tanto en la maduración del
que los factores conductuales, como la dieta, el esqueleto como en la prevención de la pérdida
ejercicio y el consumo de tabaco y alcohol, ad- ósea. Los estrógenos favorecen la absorción in-
quieren una importancia creciente. Esta fase es testinal de calcio, disminuyen su eliminación
de vital importancia, porque el pico de masa renal e inhiben la reabsorción ósea. Los andró-
ósea es el mayor determinante de la expresión genos poseen un efecto anabólico sobre el hue-
osteoporótica en el futuro. En la involución son so, estimulando la actividad osteoblástica y la
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formación de matriz osteoide e inhibiendo la con valores intermedios del 40% entre los 70
738
reabsorción de hueso. y los 79 años.
Otras hormonas con efecto sobre el metabo- La detección de los factores de riesgo de os-
lismo óseo son la tiroxina, la hormona del cre- teoporosis es de extraordinaria importancia
cimiento, la insulina y los glucocorticoides. con el objeto de cuantificar el riesgo de los pa-
cientes y, de esta forma, establecer la intensi-
dad en las medidas de prevención primaria. En
EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES la actualidad se han descrito más de 80 factores
DE RIESGO Y CLASIFICACIÓN relacionados con el riesgo de osteoporosis y
fractura. Aquellos con una relación más inten-
La osteoporosis es el trastorno metabólico sa y consistente tanto individuales, la mayoría
óseo más asociado al envejecimiento. Su inci- con una fuerte carga genética, como ambienta-
dencia real es difícil de conocer debido a su les o exógenos, de mayor accesibilidad a la inter-
curso asintomático. Estudios de prevalencia vención médica, se muestran en la tabla 58-1.
en el ámbito occidental, con medición densi- La osteoporosis puede dividirse en primaria,
tométrica en la columna lumbar, muestran cuando desconocemos la causa originaria, y en
una proporción entre mujeres y hombres de secundaria, cuando el factor causal es conocido
6:1 e indican que un 20-30% de las mujeres (tabla 58-2). La forma secundaria afecta a un
posmenopáusicas y un 50% de las personas 20-30% de las mujeres posmenopáusicas y a un
mayores de 75 años presentan este trastorno. 50% de los hombres de edad superior a 50 años.
En el anciano, esta prevalencia se incrementa
con la edad, desde un 22% en la década de los
60-69 años hasta un 70% por encima de los 80, DIAGNÓSTICO
Clínico
Tabla 58-1. Factores de riesgo de osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad silencio-
sa cuyos síntomas vienen de la mano de sus
Individuales complicaciones. Son manifestaciones la pérdi-
• Edad avanzada
• Sexo femenino
da de talla, la limitación de la movilidad, el do-
• Raza caucásica
• Historia familiar
• Nuliparidad Tabla 58-2. Clasificación de la osteoporosis
• Menopausia temprana (natural o quirúrgica)
• Peso corporal bajo Primaria
Exógenos o ambientales • Juvenil
• Nutricionales: • Adulto joven
— Ingesta baja de calcio • Posmenopáusica (tipo I de Riggs)
— Ingesta baja de vitamina D • Senil (tipo II de Riggs)
• Exposición solar disminuida Secundaria
• Actividad física: • Endocrino-metabólica: diabetes mellitus, hiperti-
— Sedentarismo roidismo, hiperparatiroidismo, hipercorticismo,
— Inmovilismo hipogonadismo
• Tóxicos: • Renal: insuficiencia renal crónica
— Tabaquismo • Digestiva: enfermedad hepática crónica, síndro-
— Alcoholismo me de malabsorción, gastrectomía, nutrición pa-
• Fármacos: renteral
— Antiácidos • Neoplasias: mieloma, leucemia, linfoma
— Corticoides • Reumatológicas: artritis reumatoide, amiloidosis
— Heparinas • Iatrogénicas: antiácidos, corticoides, heparina, fe-
— Fenitoína nitoína
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Tabla 58-4. Probabilidad de fractura por fragilidad en 10 años (%) según edad, sexo y densidad
de masa ósea
Edad Promedio
(años) de probabilidad T score
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1 0 –1 –2 –2,5
Hombres
Mujeres
FRACTURA VERTEBRAL
FRACTURA RADIOCUBITAL
DISTAL (COLLES) La epidemiología de la fractura vertebral es
relativamente desconocida. Esto se debe a la
El 85% de las fracturas radiocubitales dis- ausencia de criterios de definición universal-
tales suceden en el sexo femenino (proporción mente aceptados. Por otra parte, una impor-
aproximada entre mujeres y hombres en un tante proporción de fracturas vertebrales
mismo grupo etario de 6:1) y son las de ma- (60%) cursa de forma asintomática, escapando
yor incidencia en el grupo anciano joven (65- así a la detección clínica. Con estas considera-
74 años). La incidencia en la mujer aumenta ciones en mente se acepta que la incidencia
principalmente a partir de los 50 años, desde de este tipo de fractura aumenta con la edad y
los 500 casos/100.000 personas al año a esta con un valor similar para ambos sexos. Este
edad, hasta los 1.000 casos/100.000 personas valor oscila entre los 500 casos/100.000 perso-
al año a la edad de 65 años. A partir de esta nas al año en el grupo de 65-74 años, hasta los
edad permanece constante. En el hombre la 1.500 casos/100.000 personas al año en el gru-
incidencia es menor y permanece práctica- po de mayores de 85 años. Se trata de la frac-
mente sin variación desde los 20 años hasta la tura de mayor incidencia en la población an-
senectud avanzada. ciana vieja (75-84 años). En ambos sexos el
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riesgo de fractura vertebral a lo largo de la vida riesgo asociados. No debe olvidarse que la pre-
743
(lifetime risk) disminuye con el incremento de la sencia de una fractura vertebral multiplica por
edad. cuatro el riesgo de una futura fractura en esta
En este tipo de fractura, aparte de la exis- localización.
tencia de una caída con afectación vertebral, El tratamiento quirúrgico distingue dos
las fuerzas longitudinales (peso) y transversa- modalidades: la vertebroplastia y la cifoplastia.
les de torsión, ejercen un importante papel en La vertebroplastia consiste en la introducción
su génesis (tos, movimientos bruscos del tron- intravertebral de cemento para consolidar la
co). Es por ello que la localización más fre- vértebra y disminuir el dolor. Es conveniente
cuente se sitúa en el cambio de curvatura de realizar esta técnica antes de los 6 meses pos-
la cifosis torácica a la lordosis lumbar fisiológi- teriores a la fractura si ello es posible. La cifo-
ca, fundamentalmente entre la séptima vérte- plastia consiste en la introducción de un ba-
bra torácica y la segunda vértebra lumbar, con lón relleno de cemento para la elevación y
especial predilección por la decimosegunda consolidación vertebral, eliminando de esta
vértebra torácica. forma tanto el dolor como la cifosis secunda-
El diagnóstico de fractura vertebral se esta- ria. Esta técnica debe realizarse antes del mes
blece mediante la valoración radiográfica posterior a la fractura sintomática. Respecto a
convencional, bien inducida por signos clíni- la anterior, tiene el inconveniente de una ma-
cos como el dolor o la cifosis torácica, bien yor incidencia de posibles complicaciones, así
como hallazgo ocasional. Aunque el grado como de un coste más elevado.
de deformidad vertebral necesario para defi- El impacto clínico de una fractura verte-
nir una fractura vertebral no está claramente bral solitaria puede ser mínimo (asintomáti-
establecido, en la práctica clínica se conside- ca), pero los efectos de múltiples fracturas
ra que una disminución de la altura del cuer- son acumulativos, principalmente sobre la
po vertebral superior al 20% es indicativo de función del paciente. Así, un 95% de las frac-
fractura. Según su morfología, la fractura ver- turas se detecta por el dolor consecuencia de
tebral puede dividirse en: vértebra bicóncava, las mismas con las limitaciones en la función
acuñamiento o fractura cuneiforme y aplasta- física y en la calidad de vida que éste origi-
miento vertebral. na. Tras una fractura vertebral sintomática,
La vértebra bicóncava designa a la vértebra entre un 60 y un 80% de los pacientes presen-
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cuya altura central es menor que la altura de tan dificultades para realizar sin ayuda las ac-
los extremos de los cuerpos vertebrales anterior tividades instrumentales de la vida diaria
y posterior. La fractura cuneiforme (wedge) señala (AIVD), como hacer la compra, coger peso,
generalmente a la vértebra con una altura del cocinar o planchar. Un 50% restringe de for-
extremo anterior del cuerpo menor a la altura ma intensa su actividad deambulatoria, y en-
central y del extremo posterior del mismo. El tre un 50 y un 70% puede iniciar síntomas de-
aplastamiento vertebral, nombra a la vértebra con presivos. Por último, el exceso de mortali-
una altura de cuerpo vertebral menor del 20% dad a los 5 años de los pacientes con fractura
respecto a la normal en todos los ejes de altura vertebral y con una edad de 65 años es de un
y de valor muy similar entre ellos. 13% en la mujer y de un 22% en el varón.
El tratamiento se dirige fundamentalmente
al control del dolor y a la prevención de nuevas
fracturas. El control del dolor se consigue me- FRACTURA FEMORAL
diante la aplicación de medidas farmacológi- PROXIMAL (CADERA)
cas, rehabilitadoras y ortopédicas (utilización
de corsés), durante un tiempo variable hasta la Epidemiología
consolidación de la fractura. La prevención de
una nueva fractura se articula mediante la de- La fractura de cadera reúne tres característi-
tección y corrección de los posibles factores de cas principales:
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proviene de dos signos preponderantes: dolor 1. Tipo I: fracturas incompletas sin despla-
745
intenso y espontáneo en la zona de fractura, e zamiento. El tratamiento consiste en re-
impotencia funcional manifiesta para la bipe- poso o en la introducción de un tornillo
destación o marcha. Sin embargo, en sujetos canular.
con deterioro cognitivo-funcional moderado o 2. Tipo II: fracturas completas sin desplaza-
grave, la familia suele recurrir al servicio de ur- miento. El tratamiento de elección es la
gencias hospitalario ante un brusco empeora- introducción de un tornillo.
miento de la situación funcional (imposibili- 3. Tipo III: fractura completa con desplaza-
dad para la bipedestación) o cognitiva (síndro- miento y puntos de contacto entre las su-
me confusional agudo). Ante esta sintomatolo- perficies de fractura.
gía, siempre se debe preguntar a la familia sobre 4. Tipo IV: fractura completa sin puntos de
antecedentes de caída y observar en el paciente contacto entre las superficies de fractura.
la presencia de los siguientes signos: acorta-
miento y rotación externa de alguno de los En el anciano, el tratamiento ortopédico de
miembros inferiores, agitación psicomotriz tras elección en las fracturas tipo III y IV es la susti-
la presión o movilización de la posible zona de tución protésica parcial o total. La sustitución
fractura y la presencia de hematoma asociado. protésica parcial (cóndilo) está indicada si la ex-
La confirmación diagnóstica se obtiene en la pectativa de vida es inferior a 5 años. Cuando la
mayoría de los casos mediante la radiografía expectativa vital es superior se indica la sustitu-
convencional en proyecciones anteroposterior ción protésica total o completa (cóndilo más su-
y axial. La tomografía computarizada y la reso- perficie articular del cotilo). El reemplazo pro-
nancia magnética son útiles en casos dudosos. tésico tiene como principal ventaja la moviliza-
La gammagrafía ósea puede ser de provecho ción temprana en las primeras 24-48 h y, por
ante la sospecha clínica de fracturas pélvicas tanto, la rehabilitación temprana, disminuyen-
con radiografía incierta que cursan con bipedes- do los riesgos de la inmovilización prolongada.
tación y marcha posible pero dolorosa, sobre Las fracturas extracapsulares, fundamental-
todo a partir de las 48-72 h de su génesis. mente las pertrocantéreas en el mayor, cursan
con gran encabalgamiento y dolor si no son in-
tervenidas. Por otra parte, siempre se consoli-
Tratamiento dan, aun en ausencia de intervención quirúrgi-
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Ejercicio
Detección de la osteoporosis
Se calcula que el inmovilismo completo
(encamamiento permanente) disminuye la En la actualidad, la prueba de referencia
densidad ósea un 3-4% al mes, es decir el 25% para la detección poblacional de la osteoporo-
en 6 meses y el 50% en 1 año. sis es la medición de la densidad de masa ósea
En ancianos sin discapacidad o con incapaci- central en columna vertebral y cuello femoral
dad leve o moderada se aconseja el ejercicio mediante la absorciometría con rayos X de do-
suave en forma de marcha durante 1 h al día, ble energía (DXA).
junto a la enseñanza de ejercicios prácticos de Las distintas escalas de medición del riesgo
columna y cintura pélvica con el fin de incre- de fractura, basadas en datos de la historia clíni-
mentar la formación y mejorar la geometría ca (edad, sexo, antecedente de fractura por fra-
ósea en vértebras y cadera. Estos ejercicios de gilidad), signos clínicos o hallazgos radiológi-
resistencia se deben realizar al menos durante cos, apuntan a la necesidad de realizar una pri-
10 min diarios 6 días a la semana. En ancianos mera medición de densidad de masa ósea, fun-
con discapacidad grave deben planificarse pro- damentalmente en las mujeres a partir de los
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Figura 58-2. A) Abordaje del anciano con disponibilidad de densitometría ósea. B) Abordaje del anciano sin
disponibilidad de densitometría ósea. (Continúa.)
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No Sí
Añadir bifosfonatos
Valorar teriparatida
o ranelato de estroncio
hasta los 80 años
criben inicialmente dos situaciones principa- nia (DE = –2), salvo en aquellas pacientes con
les: pacientes mayores de 65 años con medi- deterioro funcional grave y expectativas de
ción de masa ósea (fig. 58-2A) y pacientes ma- vida inferiores a 2 años, los cuales no se benefi-
yores 65 años con ausencia de la misma (figu- cian del tratamiento farmacológico con difos-
ra 58-2B). Elementos nucleares para la toma fonatos, pues 2 años es el tiempo medio de tra-
individualizada de decisiones en el anciano, tamiento que se necesita para observar una dis-
de cuya valoración previa se desprende un po- minución del riesgo de fractura, fundamental-
sible beneficio del tratamiento de la osteope- mente de cadera.
nia u osteoporosis, son: expectativa de vida, Respecto a la comorbilidad, los ancianos
capacidad funcional basal, comorbilidad y ex- hombres en tratamiento hormonal para con-
pectativas del propio paciente en lo referente trol de tumoración prostática extendida, las
a su calidad de vida. mujeres ancianas en tratamiento hormonal
Observando exclusivamente el riesgo de para el control de tumoración mamaria y to-
fractura en los próximos 10 años según el gra- dos los pacientes de ambos sexos que precisan
do de masa ósea (tabla 58-3), la intensidad de tratamiento corticoideo a largo plazo, deben
la intervención (intervención máxima) debiera ser tratados inicialmente con fármacos (bifos-
ser la misma en una mujer de 60 años con osteo- fonatos), en ausencia de contraindicación o
porosis que en una mujer de 80 años con osteope- de expectativa de vida inferior a 2 años, inclu-
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Tabla 58-6. Intervenciones farmacológicas disponibles para la prevención de las fracturas por
fragilidad
Eficacia
Calcio 1.200 mg + ++ + ++
Vitamina D 800 UI + ++ + ++
Raloxifeno 60 mg + (–) AD AD
Calcitonina 200 UI (inh) + (–) AD AD
Alendronato 10 mga ++ ++ AD AD
Risendronato 5mga ++ ++ ++ AD
Teriparatida 50-100 µg ++ AD AD AD
Ranelato de estroncio 2g ++ AD AD AD
+, efecto leve; ++, efecto intenso; –, ausencia de efecto; AD, ausencia de datos.
a
Dosis semanal: alendronato: 70 mg; risendronato: 35 mg.
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ruro sódico puede incrementar el riesgo de frac- Ettinger MP. Aging bone and osteoporosis. Arch Intern
752 Med. 2003;163:2237-46.
tura por una inadecuada mineralización ósea.
Gass M, Dawson-Hughes B. Preventing Osteoporosis-
El tratamiento con testosterona sólo se indica
related fractures: an overview. Am J Med. 2006;
en el anciano varón con hipogonadismo pri- 119:3S-11S.
mario, y es necesario realizar un estrecho se- Green AD, Colo-Emeric CS, Bastian L, Drake MT,
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GUILLEN_2ed_753_762_59_JC.qxd 31/10/07 11:34 Página 753
Capítulo 59 753
753
Los problemas derivados de la patología ocluido casi el 70% de la luz del vaso. De todos
vascular periférica aumentan con la edad, re- modos, los síntomas de claudicación suelen
percutiendo negativamente sobre la salud y mantenerse estables, sin rápida progresión, con
la capacidad funcional del anciano, limitando un riesgo de necesitar una amputación bajo
su movilidad, actividades e independencia. (menor de un 1% al año).
En este capítulo estudiaremos la enfermedad Los factores de riesgo para la EAP se indi-
arterial periférica, la patología venosa y los can en la tabla 59-1, siendo la diabetes y el ta-
aspectos principales de la amputación en el baquismo especialmente importantes.
anciano. Un plan adecuado de cuidados pue-
de significar para el paciente conservar su
autonomía. Manifestaciones clínicas
Las tres cuartas partes de los pacientes con
ENFERMEDAD EAP son asintomáticos. La ausencia de sínto-
ARTERIAL PERIFÉRICA mas en el anciano puede deberse a distintas
circunstancias, como no caminar lo suficiente
La enfermedad arterial periférica (EAP) es como para producir isquemia muscular, a que
un proceso muy frecuente relacionado con la los síntomas se enmascaran con otras comor-
edad y un signo de aterosclerosis generaliza-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bilidades (p. ej., artrosis, neuropatía), al de- Otros síntomas más inespecíficos están en
754
sarrollo de una suficiente circulación colateral relación con la circulación cutánea del pie: en-
que soslaya la obstrucción, o a que los sínto- tumecimiento, parestesias y frialdad. Si hay
mas se manifiesten vagamente o no sean in- un aumento de la frialdad, ésta es unilateral o
terpretados adecuadamente por el profesional persiste después de una noche de sueño, debe
que los valora. La sintomatología clásica se ca- sospecharse una enfermedad arterial.
racteriza por dolor, definido también como ca- Si el dolor aparece de forma súbita, podría
lambre, tensión, fatiga o debilidad, en los mús- indicar una isquemia arterial aguda, causada
culos de los miembros inferiores (fundamen- por una trombosis o embolia distal, en el caso
talmente en la pantorrilla, aunque también de que la circulación colateral desarrollada pre-
puede aparecer en el área de la cadera o la nal- viamente no fuera suficiente. El dolor en este
ga en la oclusión aortoilíaca), que aparece con caso es intenso y aumenta en sentido distal.
el ejercicio y cede con el reposo. Este dolor se
conoce como claudicación intermitente (su equi-
valente coronario es la angina). La privación Exploración
de oxígeno, insuficiente para cubrir la deman-
da de los músculos con el ejercicio es la causa Es importante realizar esfuerzos para detec-
de este síntoma. El paciente camina una dis- tar la EAP en el anciano, no sólo por el propio
tancia (ésta es constante de un día para otro) y impacto de la enfermedad sobre la funcionali-
ante el dolor se para, cediendo éste en 5 a 10 min. dad y calidad de vida, sino también porque nos
Es muy importante conocer que la claudica- sirve para identificar a individuos con un eleva-
ción fuerza a la persona a detenerse; continuar do riesgo cardiovascular.
andando resulta demasiado doloroso o provo- La inspección de las piernas será bilateral y
ca una pérdida de la fuerza muscular y una comparativa. Hay que observar si existen alte-
caída. El frío, subir cuestas o caminar más de- raciones tróficas de la piel (pérdida de vello,
prisa acortan la distancia en que aparece la piel seca y atrófica, y uñas engrosadas) y cómo
claudicación. El empleo de bastones no au- es su coloración. La palidez cutánea después
menta la distancia que se puede andar sin do- de mantener elevada 60° durante 1 min, o la
lor. El grado de gravedad de la enfermedad no aparición de la coloración normal a los 40 s
viene dado por la intensidad del ejercicio o la después de haber bajado la pierna a su posición
distancia de recorrido en metros que desenca- normal indican insuficiencia arterial grave.
dena el dolor (p. ej., claudicación a 50 m, do- Cuanto más tarde en recuperar el color, más
lor en reposo, etc.), y de ahí que deba especifi- grave será. Se debe valorar el llenado capilar
carse siempre la distancia. presionando el lecho ungueal (el color debe re-
La tolerancia del individuo al ejercicio dis- cuperarse a los 3 s de haber cesado la presión).
minuye con el tiempo, y los episodios de clau- La exploración de los pulsos periféricos (fe-
dicación surgen con mayor frecuencia y cada moral, poplíteo, tibial posterior y pedio) es
vez con un ejercicio menor. La progresión de esencial para confirmar el diagnóstico. El pul-
la enfermedad consiste en una disminución so tibial posterior (bajo el maléolo interno) está
de 9 m por año de la distancia practicable sin siempre presente en las personas sanas, aunque
dolor. puede ser difícil de palpar en presencia de ede-
El dolor en reposo indica una forma más mas o cuando los maléolos son prominentes.
grave de isquemia arterial. Los pacientes notan Se palpa mejor con el paciente en el decúbito
alivio dejando la extremidad colgando al borde supino (una ligera dorsiflexión con eversión
de la cama. En los pacientes sedentarios la pri- del pie ayuda). El pulso pedio (junto al tendón
mera manifestación de la enfermedad puede extensor del primer dedo) está ausente aproxi-
ser dolor en reposo e incluso gangrena, ya que madamente en el 15% de los individuos sanos.
nunca caminarán lo suficiente como para de- La arteria poplítea es con frecuencia la más di-
sarrollar claudicación. fícil de palpar (se explora mejor con el paciente
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en decúbito supino, relajado y con la rodilla li- pueden tener los vasos calcificados, no
755
geramente flexionada); en las personas obesas compresibles, que den valores del ITB de
puede ser necesaria una palpación más profun- 1,3 o mayores a pesar de tener EAP. En
da. En último lugar debe palparse el pulso fe- los ancianos diabéticos las arterias digita-
moral. Se valorará si el pulso es débil o está les de los dedos están libres de la calcifica-
ausente; más importante que la amplitud es el ción de la media, por lo que es útil el índi-
impulso ascendente de la onda del pulso. Tam- ce dedo-brazo.
bién es importante la auscultación de soplos fe- 2. Otras técnicas no invasivas son: la medida
morales o carotídeos. Por último, habrá que de presiones segmentarias, la oscilome-
buscar ulceraciones o signos de gangrena. La tría de pulso, el estudio Doppler o dúplex
úlcera arterial suele ser pequeña, con aparien- del árbol arterial y la angiorresonancia
cia de perforación y borde bien definido. Su magnética. La arteriografía es una técnica
base presenta un aspecto seco, necrótico y páli- invasiva que está indicada sólo si se prevé
do, con tejido de granulación. Son muy dolo- una intervención quirúrgica. Consigue
rosas, en ausencia de neuropatía. identificar el lugar de la lesión y su exten-
El profesional sanitario debe reconocer los sión, pero sobre todo sirve para valorar
seis signos y síntomas capitales que sugieren is- los vasos distales, cuyo estado tiene un
quemia arterial aguda (tabla 59-2). Su apari- valor pronóstico sobre la reconstrucción
ción brusca indica la presencia de una embolia arterial.
y requiere una actuación urgente.
Las exploraciones complementarias más
utilizadas en el anciano para valorar el grado Tratamiento
de oclusión arterial son:
Depende de la gravedad de la enfermedad.
1. El índice tobillo-brazo (ITB). Consiste en En pacientes asintomáticos y con claudicación,
medir ambas presiones con un manguito y el tratamiento consiste fundamentalmente en
dividirlas entre sí. Se considera normal la prevención mediante la puesta en marcha de
cuando es superior o igual a 1. Es anormal determinadas medidas higiénico-dietéticas (ta-
si baja de 0,9, mientras que un ITB menor bla 59-3). El tratamiento médico puede redu-
de 0,4 se considera de riesgo para padecer cir la necesidad de tratamiento invasivo; inclu-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
756 Tabla 59-3. Educación sanitaria para los pacientes con arteriopatía periférica
cia de aconsejar el abandono del hábito tabá- soconstricción y la exposición a calor extremo
quico pese a la edad. La terapia hipolipemian- local puede producir lesiones por disminución
te con estatinas reduce los síntomas y la pro- de la sensibilidad), cuidado de los pies, que
gresión de la enfermedad, así como la mortali- principalmente consistirá en higiene minucio-
dad cardiovascular. El control de la diabetes sa, hidratación y protección desde la punta de
reduce las complicaciones microvasculares los dedos hasta los tobillos evitando la más mí-
(neuropatía), pero no ha demostrado reducir nima compresión, y cuidado de las uñas. Cum-
el riesgo de EAP o de amputación. Se descono- pliendo las medidas higiénicas recomendadas,
ce de momento si el tratamiento de la hiperten- el paciente podría incrementar la distancia re-
sión arterial altera la progresión de la EAP, corrida en un 100-200% en 6 meses.
pero sí que disminuye la morbimortalidad car- El tratamiento con vasodilatadores se ha
diovascular. mostrado ineficaz, pero sí se preconiza el uso
Otras medidas son la reducción de peso, evi- de pentoxifilina por su acción hemorreológi-
tar temperaturas extremas (el frío produce va- ca. Un nuevo fármaco, llamado cilostazol, que
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valor predictivo negativo cercano al 100% para de las tromboflebitis superficiales se realiza con
760
excluir una tromboembolia activa, aunque su antiinflamatorios no esteroideos. En las TVP se
especificidad es baja en ancianos. intenta prevenir la propagación del trombo me-
Cuando existan dudas se recurrirá a pruebas diante anticoagulantes: primero con heparina
diagnósticas como la ecografía de compresión intravenosa hasta la resolución del trombo, y
con Doppler (especificidad y sensibilidad ma- después con anticoagulantes orales con fines
yor del 95% en TVP proximal), la pletismogra- profilácticos. Las HBPM, administradas por vía
fía o la resonancia magnética. subcutánea permiten ya el tratamiento ambula-
torio de la TVP en candidatos seleccionados.
No requieren monitorización analítica, y son al
Tratamiento menos tan eficaces como las heparinas no frac-
cionadas en la prevención de embolias recurren-
Para la prevención de la TVP es importante tes, con menor riesgo de hemorragias. La trom-
tomar determinadas medidas: bólisis raramente está indicada en ancianos. En
cuanto a los filtros de vena cava, se colocan en
1. Medias elásticas. Ejercen una presión sosteni- pacientes con alto riesgo de recurrencia trom-
da y uniforme sobre toda la superficie de la boembólica o cuando hay contraindicación
pantorrilla, con lo que reducen el calibre de para la anticoagulación.
las venas superficiales, mejorando el flujo Los cuidados de enfermería están encami-
sanguíneo de las venas profundas. Deben nados a prevenir complicaciones como el EP
utilizarse medias hasta la ingle, sin formar o las derivadas de la anticoagulación, median-
torniquetes que provoquen estasis venosas. te la vigilancia de cualquier signo de hemorra-
2. Medidas posturales. Las extremidades infe- gia y evitando posibles traumatismos. El pa-
riores de un paciente encamado deben es- ciente debe permanecer en cama durante 5-7 días
tar elevadas. De esta forma las venas tibia- con las piernas elevadas y con las rodillas en
les y superficiales se vacían con rapidez y semiflexión. Cuando pueda levantarse, las me-
permanecen contraídas. dias de compresión permiten disminuir las ta-
3. Los ejercicios pasivos y activos deben realizarse sas de síndrome posflebítico.
en el pre y postoperatorio. Son de especial
importancia en el postoperatorio y en los
pacientes con enfermedades agudas los ejer- INSUFICIENCIA
cicios de respiraciones profundas para facili- VENOSA CRÓNICA
tar el vaciamiento de las grandes venas.
4. La deambulación precoz tras la cirugía es uno Se debe a la incompetencia de las válvulas ve-
de los aspectos de mayor importancia para nosas en los miembros inferiores provocada por
la prevención de la estasis venosa. En los diferentes causas (TVP, fístulas arteriovenosas
enfermos que permanecen sentados son úti- congénitas o traumáticas, insuficiencia cardía-
les los ejercicios de dorsiflexión de los pies. ca congestiva). Se produce una hipertensión ve-
5. Mantener al paciente hidratado teniendo en nosa crónica que se transmite retrógradamente
cuenta los límites de aporte hídrico si y causa las manifestaciones de la enfermedad.
existen. Cuando es originada por una TVP se cono-
6. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ce como síndrome posflebítico. Este trastorno se
se utilizan como medicamentos de elec- caracteriza por una estasis venosa crónica que
ción para la prevención de la TVP. se manifiesta con edema crónico que empeora
a lo largo del día, hiperpigmentación, dermati-
Las actuaciones sobre la TVP establecida van tis de estasis provocada por rascado secundario
encaminadas a prevenir las secuelas a corto pla- al prurito, úlceras hiperémicas, calambres noc-
zo del EP, las recurrencias tromboembólicas y turnos, venas varicosas y, en ocasiones, dolor.
el síndrome posflebítico. El tratamiento médico En fases avanzadas el tejido celular subcutáneo
GUILLEN_2ed_753_762_59_JC.qxd 31/10/07 11:34 Página 761
se fibrosa (celulitis indurada o lipodermatoescle- Beyond the Ultrasound Report. J Am Geriatr Soc.
2002;50:577-80. 761
rosis) y aparece linfedema con atrapamiento de
Aronow WS. Management of peripheral arterial disea-
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una hora al día, dependiendo de la capaci-
Federman DG, Bravata DM, Kirsner RS. Peripheral ar-
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sentado, debe elevar los pies 15-30 min va- the affected extremity. Geriatrics. 2004;59:26-34.
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GUILLEN_2ed_763_774_60_JC.qxd 31/10/07 11:39 Página 763
Capítulo 60 763
763
ENFERMEDAD DE PARKINSON
S. Bartolomé Blanco y J. Zancada Gutiérrez
DIAGNÓSTICO
Una gran variedad de procesos pueden cur-
sar como parkinsonismo; de ellos, la enferme-
dad de Parkinson idiopática representa el 85%
de todos los casos. Ésta carece de un marca-
dor biológico que permita su diagnóstico defi-
nitivo, por lo que se emplean criterios clínicos,
Figura 60-1. Cuerpos de Lewy.
como bradicinesia y al menos uno de los si-
guientes: rigidez muscular, temblor de reposo
de 4 a 6 Hz e inestabilidad postural.
mesencefálicas que contienen neuromelani-
na, particularmente aquellas localizadas en la
sustancia negra pars compacta. Observada en Bradicinesia
el microscopio, esta zona aparece despigmen-
tada, con una marcada pérdida neuronal y La bradicinesia (lentitud de movimientos), la
gliosis. hipocinesia (disminución del movimiento) y la
Los cuerpos de Lewy, anatomopatológica- acinesia (desaparición del movimiento), son las
mente característicos de la enfermedad, son manifestaciones más incapacitantes de la en-
inclusiones proteínicas, citoplasmáticas, eosi- fermedad de Parkinson, ya que obstaculizan
nófilas y esféricas. Están constituidas princi- la realización de los movimientos voluntarios.
palmente por neurofilamentos, de 7 a 2 nm de Pueden manifestarse de formas distintas:
diámetro, originados por fragmentación y fos-
forilación defectuosas de las citadas proteínas. 1. Dificultad para llevar a cabo tareas sim-
También contienen gránulos y vesículas de ples como abotonarse, atarse los zapatos,
neurotransmisores. Son difíciles de detectar levantarse de una silla o darse la vuelta en
con las técnicas estándar, ya que tienen un la cama.
halo pálido y están muy esparcidas, pero son 2. Micrografía, es decir, tendencia a escribir
fácilmente detectables mediante la tinción in- con letra pequeña.
munoquímica empleando anticuerpos a la 3. Modificación de la expresión facial, hipo-
ubiquitina, una de las proteínas presentes en mimia («aspecto de máscara»).
ellos (fig. 60-1). 4. Hipofonía: con reducción del volumen y
claridad de la voz.
5. Congelación: consiste en un tipo especial
Patogénesis de acinesia, que se traduce en una incapa-
cidad transitoria para ejecutar un movi-
No es bien conocida la causa final que in- miento activo. En general afecta a los
duce la muerte de las neuronas dopaminérgi- miembros inferiores durante la deambula-
cas de la sustancia negra, aunque hay un am- ción, los pies se quedan «pegados al suelo»
plio número de factores que contribuyen a ello, y luego se «despegan» permitiendo que el
entre los que destacan: la susceptibilidad gené- paciente continúe la marcha. La congela-
tica, la disfunción mitocondrial, las alteracio- ción aparece en situaciones típicas como
nes de la glía y su capacidad neuroprotectora, el comienzo a caminar, superación de ba-
el aumento del estrés oxidativo y la acumula- rreras, intento de giro de la marcha o para-
ción de hierro, el aumento en la formación de da al alcanzar el destino.
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con temblor de reposo asocian también temblor rezamiento vuelve al paciente inestable duran-
postural. Un 10% presentan sólo temblor postu- te la bipedestación y durante los giros, y son
ral (cuya frecuencia es ligeramente más rápida: frecuentes los bloqueos de la marcha.
6-12 Hz). La suma de la festinación, propulsión, blo-
Es muy importante, dada la alta incidencia queos y alteración de los reflejos de endereza-
de ambos en personas mayores, diferenciar el miento provocan y agravan la posibilidad de
temblor parkinsoniano del temblor esencial, que caídas. A su vez, las caídas aumentan la morbi-
es siempre un temblor de acción, generalmente lidad de la enfermedad, provocan mayor alte-
simétrico en las manos y que puede afectar ración de la marcha por el miedo a caerse de
también a la cabeza y a la voz, lo que es muy nuevo, lo cual también aumenta o es causa de
poco habitual en la enfermedad de Parkinson. fobia social, aislamiento y mayor inmovilidad.
cientes va a precisar tratamiento durante toda nos de estos factores no son obviamente modi-
767
su vida para controlar los síntomas. Se ha ob- ficables (edad, sexo), pero otros sí pueden ser
servado en estudios al respecto que la depre- controlados, por lo que deberán tenerse en cuen-
sión, la discapacidad, la inestabilidad postural ta para prevenir su aparición o controlarlos.
y el deterioro cognitivo son los factores que
más influyen en la calidad de vida de los pa-
cientes con enfermedad de Parkinson. Por esta Tratamiento farmacológico
razón, la mejoría de estos síntomas debería ser de la enfermedad de Parkinson
uno de los claros objetivos del tratamiento.
Se han realizado estudios para determinar in- El tratamiento de la enfermedad de Parkinson
dicadores de mortalidad entre personas institu- es básicamente farmacológico, aunque todavía
cionalizadas con enfermedad de Parkinson, existen controversias con respecto a cuándo y
identificándose como predictores independien- cómo iniciarlo. La levodopa se considera el fár-
tes: la edad avanzada, ser hombre, el deterioro maco más eficaz, especialmente en cuanto a la
funcional y cognitivo grave, los problemas de vi- bradicinesia y la rigidez se refiere (fig. 60-2). El
sión, las úlceras por presión, episodios de insufi- régimen terapéutico debe ser lo más sencillo po-
ciencia cardíaca, diabetes mellitus y neumonías. sible, ya que el riesgo de efectos adversos es me-
También se observó que la presencia de neu- nor con uno o dos fármacos, incluso a dosis re-
monía aspirativa tuvo el riesgo de mortalidad lativamente elevadas, que el originado utilizan-
más alto entre todas las comorbilidades. Algu- do varios fármacos a dosis menores (tabla 60-2).
L-dopa + IDDC
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Añadir agonistas,
amantadina, selegilina
Si aparecen fenómenos
wearing off, añadir ICOMT
Cirugía
L-Dopa + IDDC Sinemet 250® L-dopa 250 mg + carbidopa 25 mg 300-1.000 Náuseas, vómi-
Sinemet Plus® L-dopa 100 mg + carbidopa 25 mg tos, hipoten-
Sinemet Retard® L-dopa 200 mg + carbidopa 50 mg sión ortostáti-
Sinemet Plus L-dopa 100 mg + carbidopa 25 mg ca, psicosis y
Retard® discinesias
Madopar® L-dopa 200 mg + benserazida 50 mg
DA, dopamina; ICOMT, inhibidores de la catecol-O-metil-transferasa; IDDC, inhibidor de dopadecarboxilasa; IMAO, inhibidores de la mo-
noaminooxidasa.
tación son estándar o retardadas, y es apropia- cacia es limitada en el tiempo, es difícil de sus-
769
do comenzar el tratamiento con cualquiera de pender y puede desarrollar tolerancia.
las dos. Tampoco habrá diferencias en la apari-
ción de complicaciones motoras al utilizar Inhibidores de la catecol-O-metil-transfe-
cualquiera de ellas. rasa (COMT). Aumentan el beneficio que
En todo caso, muchos pacientes desarrolla- proporciona la combinación de carbidopa y le-
rán efectos adversos en forma de discinesias vodopa mediante la inhibición de la degrada-
coreiformes y distonías, así como fluctuaciones ción metabólica de la dopamina. Se adminis-
motoras. Las formas retardadas, además de tran junto con aquella consiguiendo unas con-
permitir un mejor cumplimiento y mayor co- centraciones plasmáticas más estables de la
modidad por el menor número de tomas, tam- misma y reduciendo la estimulación pulsátil de
bién reducen las discinesias «en pico de dosis», los receptores dopaminérgicos.
mejoran la distonía de la mañana temprano y Son fármacos de fácil administración, no re-
la movilidad nocturna. quieren titulación y los diferentes estudios
muestran que disminuye el tiempo «off», incre-
Agonistas dopaminérgicos. Aunque ob- menta el «on» y mejora la respuesta motora en
tienen menos beneficio sintomático que la le- pacientes fluctuantes. Asimismo, mejora las
vodopa, han mostrado su utilidad en la preven- actividades de la vida diaria y podría reducir
ción y el tratamiento de las fluctuaciones mo- el riesgo de complicaciones motoras al usarlo
toras y las discinesias. Pueden indicarse en mo- desde el inicio de la terapia con levodopa.
noterapia o como coadyuvantes a la L-dopa; En Europa se utiliza sólo la entacapona,
reducen el riesgo de desarrollar complicaciones puesto que la tolcapona fue retirada del mer-
motoras, no generan metabolitos oxidativos y cado por haber provocado tres muertes por he-
ahorran necesidades de L-dopa. patitis fulminante.
Existe ya comercializada la combinación
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO- L-dopa e ICOMT (inhibidores de la catecol-
B): selegilina. El fármaco es clínicamente O-metil-transferasa), y se están elaborando es-
activo, ya que bloquea la recaptación de dopa- tudios que comparan su eficacia en la enferme-
mina e inhibe su metabolismo a nivel cerebral, dad de Parkinson inicial respecto a los agonis-
mostrando un posible efecto neuroprotector al tas dopaminérgicos en monoterapia.
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pueden presentar una depresión. Los efectos mica bilateral la opción más razonable para ali-
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adversos de muchos antidepresivos, en particu- viar la mayoría de los síntomas, por tener me-
lar la acción anticolinérgica de los tricíclicos, li- nos efectos secundarios y ser reversible.
mitan su uso en el anciano. Se utilizarán pre-
ferentemente los inhibidores selectivos de la re-
captación de serotonina (ISRS) o la trazodona. Tratamiento no farmacológico
Los ISRS no se pueden administrar junto con
la selegilina por alto riesgo de provocar crisis El abordaje no farmacológico del paciente
hipertensivas. con enfermedad de Parkinson es de gran im-
portancia, ya que nos encontramos frente a
Ansiedad. Las crisis de ansiedad pueden una enfermedad neurodegenerativa progresi-
estar relacionadas con la propia enfermedad, va, con una alta incapacidad funcional. Ese
coincidiendo con fenómenos «off», congela- abordaje debe ser multidisciplinario: médico,
ción de la marcha, inestabilidad postural, tras- enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacio-
tornos del sueño y dificultad en la concentra- nal, logopeda y trabajador social.
ción; o bien tratarse de una ansiedad primaria.
En la primera situación el tratamiento consisti-
Cuidados de enfermería
ría en optimizar la terapia dopaminérgica y en
el segundo el uso de ansiolíticos. El papel de la enfermera especialista en en-
fermedad de Parkinson está establecido en
Trastornos del sueño. La falta de dopa- otros países, como el Reino Unido, desde la
mina causa rigidez, malestar general y una década pasada y va en aumento. Se han reali-
sensación de catástrofe inminente lo bastan- zado estudios para demostrar la eficacia de es-
te intensos como para despertar al paciente tos cuidados, sin obtener mejorías en las condi-
de su sueño ligero durante la noche. En estos ciones clínicas pero sí en la sensación de bien-
casos, es posible emplear dosis más altas de estar de los pacientes, sin incrementar los cos-
la medicación al acostarse, o formas de levo- tes sanitarios.
dopa de liberación mantenida, aunque algu- Estos cuidados consisten en:
nos pacientes prefieren ajustar el despertador
para tomar una dosis de levodopa a mitad de 1. Aconsejar y educar a los pacientes y a sus
la noche. cuidadores sobre la enfermedad de Par-
El insomnio nocturno también puede deber- kinson.
se a una excesiva somnolencia diurna, por lo 2. Estimular y preservar al máximo la capa-
que se aconseja mejorar la higiene del sueño, cidad funcional del paciente, incentivando
tratando de dormir por la noche y mantener las actividades básicas e instrumentales
actividad durante el día, suspender el trata- de la vida diaria:
miento con anticolinérgicos y amantadina, re- a) Alimentación: los pacientes corren
ducir la dosis de agonistas de dopamina y levo- riesgo de desnutrición a causa de las
dopa, y si es posible, utilizar durante el día (por dificultades en la masticación y la de-
la mañana y al mediodía) selegilina, cafeína o glución, la bradicinesia, el temblor de
metilfenidato. manos y lengua, la disfagia, la sialo-
El insomnio tiene a veces su origen en los rrea, etc. Hay que enseñar al paciente
desvelos frecuentes debidos a la polaquiuria, a comer solo, proporcionándole una
otra característica de la enfermedad de Par- dieta semisólida con líquidos espesos
kinson. más fácil de deglutir, sobre todo en
aquellos con disfagia. Hablar durante
Tratamiento quirúrgico. Existen varios la comida aumenta el riesgo de aspi-
procedimientos (terapia celular, palidotomía ración, por lo que se debe evitar.
estereotáxica), pero es la estimulación subtalá- Debe entrenarse la deglución, ense-
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