Lecciones clave - Incidente fatal (5 muertos y 3 heridos) en Espacio confinado

PLANTA HIDROELÉCTRICA DE ENERGÍA XCEL – Análisis de incidentes CSB

El 2 de octubre de 2007, un incendio como consecuencia de la

ignición de pinturas de recubrimientos industriales y solventes CUESTIONES CLAVE:
(químico) dentro de un espacio confinado 1 con requisito de un • Límites seguros para trabajar
permiso para ingresar ocurrió en la planta hidroeléctrica de Xcel en atmósferas potencialmente
Energy en una ubicación montañosa remota a 65 kilómetros al oeste inflamables en un espacio
de Denver, Colorado, como consecuencia fallecieron cinco confinado.
trabajadores (contratistas) y otros tres resultaron heridos. Los
• Planificación de seguridad
contratistas de pintura industrial se encontraban en la etapa inicial de
previa al inicio del trabajo de
repintado de una fracción de un túnel de acero de 466 metros largo
mantenimiento, para
de un total de 1.311 metros. Dicho trabajo requería repintar con un
producto de recubrimiento epóxico cuando se produjo un incendio actividades peligrosas
repentino. • Selección y control del
contratista.
Recomendamos fuertemente ver el video de reconstrucción del
incidente, donde se describen los hechos reconstruidos como • Respuesta de emergencia y
consecuencia de la investigación de la Junta de Seguridad Química rescate.
de EE. UU. (CSB)
Sin escape – Espacios confinados - CSB
Se estaba usando un solvente inflamable para limpiar el equipo de aplicación de epoxi en la atmósfera
abierta de la compuerta, probablemente por una chispa por estática. El fuego inicial creció rápidamente ya
que encendió los baldes de solvente y cantidades sustanciales de material epóxico combustible, atrapando y
evitando que cinco de los 11 trabajadores
salgan del único punto de salida dentro de la
tubería forzada2. Catorce equipos de respuesta
de emergencia de la comunidad respondieron al
incidente. Los cinco trabajadores atrapados se
comunicaron utilizando radios de mano con
compañeros de trabajo y personal de respuesta
de emergencia durante aproximadamente 45
minutos antes de sucumbir a la inhalación de
humo.
Los incidentes catastróficos, en ámbitos
laborales, generalmente no son el resultado de
un solo error o una parte de un equipo
defectuoso; más bien, se deben a las
deficiencias del sistema de seguridad a un nivel
superior de su estructura.
También se ha establecido que la prevención de
accidentes es más efectiva cuando se
comprenden y aprenden estas causas sistémicas. Como tal, la Junta de Seguridad Química de EE. UU.

1
La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) de los EE. UU. Define, en su regla general de la industria, un espacio confinado que
tiene tres atributos: (1) lo suficientemente grande como para ingresar y realizar un trabajo; (2) acceso y egreso limitados; y (3) no diseñado para
ocupación continua. OSHA establece que un espacio confinado que requiere un permiso para ingresar tiene una o más de las siguientes
características: (1) contiene o puede contener una atmósfera peligrosa; (2) contiene material que tiene el potencial de sofocar / quedar sumergido un
ingresante; (3) tiene una configuración interna tal que un ingresante podría quedar atrapado o asfixiado por paredes convergentes hacia su interior o
por un piso que se inclina hacia abajo y se estrecha hacia una sección transversal más pequeña; o (4) contiene cualquier otro riesgo grave de
seguridad o salud reconocido. OSHA ha identificado un tipo de atmósfera peligrosa como la [f] gas inflamable, vapor o neblina en exceso del 10% de
su Límite Inferior de Inflamabilidad (LFL) '[29 CFR 1910.146 (b)].
2
Una tubería forzada en el servicio hidroeléctrico es típicamente un conducto cerrado, como un túnel o tubería que entrega un flujo de agua a una
turbina que genera energía eléctrica.
(CSB) examinó las causas técnicas y organizativas del incendio en la compuerta de Cabin Creek de Xcel
Energy. .
La investigación encontró que una serie de problemas de seguridad contribuyeron al accidente, incluida la
falta de planificación para trabajos peligrosos, la selección y supervisión inadecuada de contratistas, y
normas regulatorias insuficientes relacionadas con el uso de productos inflamables dentro de espacios
confinados.
Descripción del incidente
El 2 de octubre de 2007, un equipo de
trabajo de pintores industriales
empleados por RPI Coating, Inc. (RPI)
comenzó a aplicar un nuevo
revestimiento de epoxi a la sección
interior de acero de la tubería de carga
o tubería formada 3 en la planta
hidroeléctrica Cabin Creek operada por
Xcel Energy, Inc. ( Xcel), ubicado al sur
de Georgetown, Colorado.
Poco después de que comenzó la
aplicación de epoxi, el equipo de trabajo
experimentó problemas con el proceso
de pulverización, lo que dio como
resultado una calidad de recubrimiento
deficiente. Se terminó la pulverización y
el equipo de pintores comenzó a limpiar
el equipo de pulverización con un
disolvente inflamable, metiletilcetona
(MEK) 4 , para eliminar los residuos del epoxidado antes de sacar el equipo de la tubería. Durante esta
operación de limpieza, los vapores de MEK dentro de una de las dos tolvas de epoxi se encendieron y
destellaron. El fuego resultante creció rápidamente, consumiendo varios otros contenedores abiertos de
MEK y numerosos baldes de material epoxi, colocados alrededor del pulverizador.

Cuatro miembros del equipo de pintura de RPI posicionados en el lado del incendio más cercano a la salida
evacuaron la compuerta, aunque tres fueron tratados posteriormente por lesiones: uno sufrió quemaduras
leves, uno se fracturó el brazo y otro sufrió dificultades respiratorias. Otros cinco pintores quedaron
atrapados frente a la salida no pudieron evacuar debido al incendio y la configuración estrecha de la
compuerta. Los cinco trabajadores luego sucumbieron a la inhalación de humo dentro de la compuerta y
murieron.
Hallazgos Clave
 El día del incidente, se usaron aproximadamente 61 litros de solvente metil etil cetona (MEK) altamente
inflamable almacenado en baldes de plástico en la tubería forzada para limpiar el aplicador de epoxi y el
equipo asociado. La limpieza implicó el vertido de MEK en las dos tolvas del aspersor y su circulación a
través del rociador en la atmósfera abierta de la compuerta. Varias fuentes de ignición presentes o
creadas por la actividad no fueron eliminadas o controladas. La circulación de MEK a través de una

3
La compuerta de Cabin Creek es un túnel con un diámetro que varía entre 3,5 y 4,5 metros, que corre entre dos depósitos; el agua fluye desde el
depósito superior al depósito inferior a través de la tubería forzada, pasando por turbinas que producen electricidad
4
La metil etil cetona (MEK) es un compuesto químico orgánico que a menudo se usa como solvente en actividades de pintura catalogadas por el
Instituto Nacional de Seguridad y Salud (NIOSH) como "altamente inflamable". NIOSH MEK International Chemical Safety Cards, 1998. MEK es una
Clase Líquido inflamable IB, con un punto de inflamación por debajo de 73 ° F (23 ° C) y un punto de ebullición igual o superior a 100 ° F (38 ° C).
Guía de bolsillo de NIOSH sobre peligros químicos, 2005
 manguera no conductora probablemente condujo a una descarga estática, que encendió el MEK en la
tolva del sistema de aplicación y provocó un incendio repentino.
 La gerencia de Xcel y RPI
conocían el plan para operar el
sistema de aplicación de epoxi
dentro de la tubería forzada y la
necesidad de usar solvente para
limpiar el rociador y el equipo
asociado en la atmósfera abierta
de la tubería durante la etapa de
aplicación de epoxi del proyecto.
Sin embargo, no realizaron una
evaluación de riesgo del trabajo de
recubrimiento epoxi; como
resultado, no identificaron riesgos
graves de seguridad que implican
el uso de líquidos inflamables
dentro del espacio confinado. No
se evaluaron ni implementaron los
controles efectivos durante la
etapa de planificación de
seguridad previa al trabajo, como
la sustitución de MEK con un
solvente no inflamable.
 Durante el proyecto de repintado, tanto Xcel como RPI no consideraron la compuerta de Cabin Creek
como un espacio confinado que requiere un evaluación con ingreso a través de permiso de trabajo, ni
reevaluaron los riesgos en el espacio causados por el cambio de las actividades. Tales actividades
incluyeron la introducción de productos inflamables en la tubería forzada, el trabajo en caliente dentro
del espacio confinado y las tareas de remoción por abrasión de la capa envejecida de epoxi, junto con el
revestimiento del interior de la compuerta.
 Ninguno de los dos programas de espacios confinados corporativos tanto de RPI como de Xcel
abordaban adecuadamente las precauciones necesarias para manejar con seguridad el peligro de
posibles atmósferas inflamables. Sus políticas y procedimientos
no consideraban la necesidad de un plan de monitoreo de
espacio confinado o la necesidad de un monitoreo continuo en el
área de trabajo donde se usaban materiales inflamables. Ninguna
de sus políticas de espacio confinado o formularios de permiso
der trabajo requerían o habían establecido un porcentaje máximo
permisible del Límite Explosivo Inferior (LEL)5 para el ingreso y
ocupación segura dentro de un espacio con permiso.
 El día del incidente, RPI monitoreó la atmósfera de la tubería
forzada, un espacio confinado que requería permiso de ingreso
por solo en la entrada, a 442 metros, de donde se estaban
desarrollando las actividades, en lugar de donde se usaban
materiales inflamables.
 La mayoría de los empleados de RPI que trabajaban en Cabin
Creek no habían recibido capacitación integral de seguridad de

5
LEL se define como "esa concentración de material combustible en el aire por debajo del cual no se producirá la ignición" en la Práctica
recomendada para el manejo de emisiones de líquidos y gases inflamables y combustibles, NFPA 329 (2005). Los términos LEL y límite inferior de
inflamabilidad (LFL) tienen definiciones diferentes, pero se usan comúnmente de manera intercambiable. Este informe usa LEL excepto cuando se
citan otras fuentes que usan LFL en su estándar o regulación. La norma 29 CFR 1910.146 de espacios confinados requeridos por OSHA usa el
término LFL en sus disposiciones.
 manera formal; incluyendo entrenamiento en políticas de la
compañía; o instrucciones específicas del sitio que
abarcaran la seguridad de espacios confinados, el manejo
seguro de líquidos inflamables, el riesgo de descargas
estáticas, respuestas de emergencia y rescate, y la
prevención de incendios.
 La Regla de la Administración de Seguridad y Salud
Ocupacional de los EE. UU. (OSHA) para espacios
confinados que requieren un ingreso con permiso de trabajo
para la industria en general no establece un porcentaje
máximo permisible del LEL para la entrada y ocupación
segura dentro de un espacio con permiso. OSHA ha
interpretado su regla para permitir trabajar en un espacio
requerido por un permiso donde la atmósfera está por
encima del 10 % del LEL. Sin embargo, la regla define una concentración inflamable superior al 10 %
del LEL como una atmósfera peligrosa que puede exponer a los empleados a el riesgo de muerte y/o
deterioro de la capacidad de auto rescate
 El CSB identificó 53 incidentes de espacios confinados en atmósferas inflamables graves que
involucraron incendios y explosiones entre 1993 y abril de
2010; El 57% involucró al menos una fatalidad. Estos
incidentes causaron 54 lesiones y 45 fatalidades, la mayoría
de las cuales ocurrieron desde 2003.
 La compuerta tiene solo un punto de salida. La guía de
seguridad publicada para las tuberías forzadas discute la
importancia de las rutas de escape alternativas en caso de
una emergencia. Xcel Energy había identificado el único
punto de egreso como una de las principales
preocupaciones en la planificación del trabajo para la
tubería de presión; sin embargo, no se tomaron medidas
correctivas.
 El uso planeado de solvente inflamable en la atmósfera
abierta dentro de la tubería forzada creó la posibilidad de
una atmósfera inflamable inmediatamente peligrosa para la vida o la salud (IDLH)6. El plan de respuesta
de emergencia de Xcel y RPI para los servicios de rescate era llamar al servicio de emergencia 911. No
había equipos de emergencia con certificación de rescate técnico de espacio confinado en la planta
hidroeléctrica e inmediatamente disponible para el rescate el día del incidente, y el tiempo de respuesta
aproximado del servicio de rescate comunitario certificado identificado más cercano fue de
aproximadamente 1 hora y 15 minutos. Los trabajadores atrapados murieron por inhalación de humo
aproximadamente 1 hora antes de que este servicio de respuesta llegara al sitio.
 Si bien la División de Seguridad contra Incendios de Colorado (CDFS) no lleva a cabo un seguimiento
de la certificación de rescate técnico en el estado, la evidencia disponible indica un número limitado de
organizaciones de respuesta de emergencia de Colorado con personal certificado individualmente por
un programa acreditado de rescate técnico.
 El proceso de precalificación de Xcel7 para determinar qué contratistas potenciales a los que se les
permitió participar en el proceso de licitación de Cabin Creek consideró solo la capacidad financiera de
6
IDLH, o inmediatamente peligroso para la vida o la salud, es un límite de exposición personal para una sustancia química establecida por el Instituto
Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH); típicamente se expresa en partes por millón (ppm). La regla de OSHA para Espacios
Confinados Requeridos para industria general establece que IDLH significa cualquier condición que represente una amenaza inmediata o retrasada
para la vida o que causaría efectos adversos irreversibles para la salud o que interferiría con la capacidad de un individuo para escapar sin ayuda de
espacio confinado [29 CFR 1910.146 (b)].
7
Cuando se seleccionan los contratistas, a menudo se utiliza un proceso inicial de precalificación durante el cual cada posible contratista debe
cumplir con los requisitos básicos. En este caso, el proceso de precalificación de Xcel consideró solo la capacidad financiera del posible contratista.
 los contratistas y no descalificó a los potenciales contratistas en función de un inaceptable desempeño
de seguridad en el pasado.
 Una vez precalificado, Xcel revisó y clasificó las propuestas de los contratistas, considerando factores
como el desempeño anterior, la calidad y los registros de seguridad; junto el el valor del trabajo. RPI
recibió el puntaje más bajo, "cero" en la categoría de seguridad, lo que, según el formulario de
evaluación de Xcel, significaba que la propuesta debería haberse rechazado automáticamente. Sin
embargo, aún se le permitió a RPI competir por el contrato. Si bien la propuesta de otro contratista fue
considerada la mejor desde una perspectiva técnica y de calidad, la propuesta de RPI recibió la
clasificación más alta en el proceso de evaluación, basada principalmente en precios bajos.
 Debido a las preocupaciones sobre el registro de lesiones y muertes de RPI en proyectos anteriores,
Xcel agregó una adición de seguridad al contrato de recubrimiento de tubería forzada afirmando que
Xcel "observaría" de cerca el desempeño de seguridad de RPI durante el proyecto de repintado.
Durante las actividades iniciales del proyecto de tubería forzada antes del incidente, los gerentes de
Xcel se dieron cuenta de varios problemas de seguridad importantes atribuibles a RPI, incluida una
lesión registrable en la que un trabajador de RPI fue enviado al hospital; la evacuación de la compuerta
debido a las altas lecturas de monóxido de carbono, un gas tóxico; y problemas eléctricos que
resultaron en la destrucción del equipo de la compuerta. Estos problemas no resultaron en que Xcel
incremente su escrutinio del desempeño de seguridad de RPI o tome medidas correctivas.
 Antes del incidente, los funcionarios corporativos de Xcel no habían llevado a cabo auditorías de
seguridad que examinaran el cumplimiento por parte de la compañía de sus políticas corporativas sobre
selección y supervisión de contratistas en cada una de sus instalaciones generadoras de energía.
CAUSAS RAÍZ Y SUBYACENTES
Raíces Causas
1. La administración de Xcel y RPI no aseguró una planificación y coordinación efectivas del proyecto de
repintado de compuerta de Cabin Creek para controlar o eliminar los graves riesgos de espacios
confinados que estaban presentes.
• No se realizó una evaluación de riesgo efectiva del espacio confinado de la tubería de fuerza; el
trabajo requirió el uso de un solvente para limpiar el rociador epóxico y el equipo asociado en la
atmósfera de la compuerta abierta, sin embargo, no se identificaron ni abordaron los graves riesgos
de seguridad al usar un solvente inflamable dentro del espacio confinado.
• No se consideró la sustitución de un solvente no inflamable.
• No se implementaron precauciones de seguridad importantes cuando se usa un producto inflamable
en un espacio confinado, como monitoreo continuo en el área de trabajo, ventilación adecuada y
eliminación o control de las fuentes de ignición.
2. Las políticas y los permisos de seguridad corporativa de Xcel y RPI no establecieron efectivamente
límites seguros para atmósferas inflamables en espacios confinados que requieren permiso que
prohibirían la entrada o la ocupación cuando se excedieran esos límites.
3. Al comienzo del proceso de planificación, Xcel identificó el único punto de egreso de la tubería de Cabin
Creek como una gran preocupación en el caso de una emergencia; El personal de RPI también planteó
problemas de seguridad con respecto a una única salida. Sin embargo, tanto la gerencia de Xcel como
RPI tomaron medidas correctivas.
• La Sociedad Americana de Ingeniería Civil (ASCE, por sus siglas en inglés) publicó una guía de
seguridad que aborda las inspecciones de la tubería forzada que informa sobre la importancia de las
rutas de escape alternativas en caso de una emergencia (ASCE, 1998, p.2-8).
• Como resultado del incendio repentino, cinco trabajadores de RPI, que estaban ubicados en el lado
del rociador frente por sobre la única salida, quedaron atrapados por las llamas crecientes y
finalmente sucumbieron a la inhalación de humo.
4. La administración de Xcel no proporcionó una supervisión efectiva sobre RPI para garantizar que el
trabajo de recubrimiento de la compuerta se realizara de manera segura.
• Debido a preocupaciones sobre el registro de lesiones y muertes de RPI en proyectos anteriores,
Xcel agregó un "Anexo de seguridad" al contrato de recubrimiento de tubería forzada que afirma que
Xcel observará de cerca el desempeño de seguridad de RPI. Sin embargo, la gerencia de Xcel
realizó observaciones de seguridad del RPI en solo dos ocasiones documentadas en los 29 días que
el personal de RPI estuvo en el trabajo. Durante el trabajo de recubrimiento de la compuerta previa al
incidente, la gerencia de Xcel estaba al tanto de varios problemas de seguridad importantes
atribuibles a RPI, aunque Xcel no aumentó el escrutinio del desempeño de seguridad de RPI ni
implementó acciones correctivas.
Causas subyacentes
1. Las políticas y prácticas corporativas de Xcel que abordan la selección de contratistas no aseguraron
adecuadamente el desempeño de seguridad del contratista para el proyecto de repintado de tubería
forzada.
• Durante el proceso de selección del contratista, los gerentes de Xcel calificaron el desempeño de
seguridad de RPI como cero, el puntaje más bajo posible; sin embargo, las prácticas de selección de
contratistas de Xcel generalmente solo proporcionan la descalificación del proceso de licitación en
función de la capacidad financiera, no de los criterios de seguridad.
• El formulario de calificación de evaluación indicó que el puntaje de cero no cumplió con los requisitos
mínimos de Xcel y requirió el rechazo automático; sin embargo, se le permitió a RPI competir por el
contrato de recubrimiento de tubería forzada. La propuesta de RPI fue clasificada como la mejor en
general, basada principalmente en su bajo precio.
• RPI no reveló a Xcel infracciones normativas resueltas dentro del período de tres años solicitado
como parte del proceso de evaluación. Las políticas corporativas de Xcel que abordaban la selección
de contratistas se basan en la auto-información y no incluyen procedimientos específicos para
verificar las presentaciones del contratista.
2. Los gerentes de Xcel y RPI no planificaron y coordinaron la disponibilidad inmediata de rescatistas con
entrenamiento específico de espacios confinados calificados fuera de la compuerta.
• Ninguna de las compañías se aseguró de que las organizaciones de respuesta a emergencias o el
personal con capacidades de rescate técnico de espacios confinados estuvieran disponibles
inmediatamente con el equipo necesario para la extinción de incendios fuera de la tubería forzada.
• El tiempo aproximado de traslado de los grupos de respuesta de emergencia pública identificada
más cercana con las calificaciones de rescate técnico de espacio confinado fue de aproximadamente
1 hora y 15 minutos.
• Después de que estalló el incendio en la compuerta, es probable que las actividades de extinción de
incendios y rescate se hubieran realizado con éxito para evitar las muertes; si el personal y el equipo
calificados hubieran estado disponibles de inmediato; los trabajadores de RPI atrapados estaban en
comunicación por radio con sus compañeros de trabajo y los servicios de emergencia durante 45
minutos después de la llamada inicial al 911.
3. RPI no aseguró que la mayoría de su fuerza de trabajo en Cabin Creek haya recibido entrenamiento de
seguridad formal e integral, capacitación efectiva sobre políticas de seguridad de la compañía o
instrucciones específicas del sitio que abordan la seguridad de espacios confinados, el manejo seguro
de líquidos inflamables, el riesgo de descarga estática, respuesta a emergencias y conciencia de
rescate, y prevención de incendios.