Nama Mahasiswa : 2.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tempat Prkrek :

Tanggal :
Masalah Keperawatan
I. Identitas Diri Klien 3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Nama :

Suku :
4. Diagnostic Medic Pada Saat Mrs, Pemeriksaan Penunjang Dan Tindakan
Umur :
Yang Telah Dilakukan :
Pendidkan :

Jenis Kelamin a:

Pekerjaan : III. Pengkajian Saat Ini (Mulai Hari Pertama Saudara Merawat Pasien)

Alamat : 1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

Lama Bekerja : Pengetahuan Tentang Penyakit/Perawatan

Tanggal M.Rs :

Status Perkawinan :

Tgl. Peng : Masalah Keperawatan

Agama : 2. Pola Nutris/Metabolic

Sumber Infor : Program Diit Rs :

II. Riwayat Penyakit

Masalah Keperawatan
1. Keluhan Utama :
Intake Makanan

Sebelum Di Rs :
Masalah Keperawatan :
 Saat Di Rs : Perasaa Saat Bangun Tidur :

Intake Masalah Keperawatan

Sebelum Di Rs : 6. Pola Persepsual

Saat Di Rs : Penglihatan :

Masalah Keperawatan Pendengaran :

3. Pola Eliminasi Pengecap :

a. Bab : Sensasi :

b. Bak : Kemapuan Bahasa :

Masalah Keperawatan Keputusan Yang Tepat Saat Dirumah :

4. Pola Aktivitas Dan Latihan : Masalah Keperawatan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 7. Pola Persepsi Diri

Makan/Minum Pandangan Klien Tentang Sakitnya :

Mandi Kecemasan :

Tolileting Konsep Diri :

Berpakaian Masalah Keperawatan

Mobilitas Ditempat Tidur 8. Pola Seksualitas Danreproduksi

Berpindah Fertilisasi( ):

Ambulasi/ Libido( ):

Oksigenasi : Menstruasi :

5. Pola Tidur Dan Istrahat Kontrasepsi :

Lama Tidur : Masalah Keperawatan

Gangguan Tidur : 9. Pola Peran Hubungan

 Komunikasi : a. Frekwensi Nafas : X/Menit

Hubungan Dengan Orang Lain : Reguler: Cheyne Stokes: Kusmaul:

Sumber Keuangan Keluarga : Ireguler : Biot: Apnea:

Masalah Keperawatan Hiper Ventilasi: Hipo Ventilisasi:

10. Pola Manajement Koping-Stres 3. Gerakan Pernapasan

Perubahan Terbesar Dalam Hiup Pada Akhir-Akhir Ini : Intercosta: Supra Clavikula: Trache Tag:

Substernal: Suprasternal: Flaic Chest:

Palpasai :

Masalah Keperawatan 1. Tractil Frenitis / Fremitus Vocal

11. System Nilai Dan Keyakinan Meningkat, Lokasi :

Pandangan Klien Tentang Agama : Menurun , Lokasi :

Kegiatan Tentang Keagamaan : Perkusi :

Spiritual Yang Tidak Sesuai : Batas Kanan :

Masalah Keperawatan Batas Kiri :

IV. Pemeriksaan Fisik Auskultasi :

Pernapasan Bunyi Napas

Inspeksi ( ) : a. Normal

1. Bentuk Dada Auskultasi Di :

Simetris : Funnel Chest : Bronchial Di :

Asimetris : Pigeons Chest: Bronchol Vesikuler Di :

Barrel Chest: b. Abnormal

2. Pola Napas Stridor ( ) , Lokasi :

 Wheezing, ( ), Lokasi : Tak Teraba

Roles( ), Lokasi : Teraba, Letak : Apeks, Prekardium Anterior, Aorta, Pulmonal,

Ronchi ( ), Loksi : Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.

Krepitasi Local ( ), Lokasi : Getaran / Thrill :

Friction Rap ( ), Lokasi : Ada Fase, Letak :

c. Resonen Lokal Tidak Ada

Pacterologi Perkusi :

Bronchofoni Batas Jantung Kanan :

Egofoni Batas Jantung Kiri :

4. Alat Bentu Pernapasa Auskultasi :

Nasal Bag And Mask Tracheostomi Bunyi Jantung I :

Masker Respirator Bunyi Jantung Ii :

Cardivaskuler (Fokus) Bunyi Jantung Iii :

Inspeksi : Bunyi Jantung Iv :

Iktus : Bising Jantung :

Tak Tampak Mitral ( ):

Tampak , Letak : Aorta ( ):

Palpasi Trikuspidal ( ):

Iktus : Pulmunal ( ):

Tak Teraba : Defect Septal ( ):

Teraba, Letak : Gerakan Perikard ( ):

Pulpasi Jantung :  Nadi

 Frekwensi : X/Menit Babynski: Paraplegi: Tetraplegi:

Regular Ireguler Kuat Lemah Koordinasi Gerak : Ya Tidak

 Irama : Kejang : Ya Tidak

Normal : Regular Ireguler Laian-Lain :

Abnormal : Penginderaan

 Tekanan Darah : Mmhg 1. Mata (Peglihatan)

 Bunyi Jantung : Normal a. Bentuk

Tambahan : Ada Tidak Ada, Jenis : Normal Enoftalus:

 Letak Jantung Eksoptalmus : Lain-Lain:

Ictus Cordis ( ) Teraba Pada : b. Visus :

 Pembesaran Jantung c. Pupil :

 Nyeri Dada: Ya Tidak Isokor Unisokor

 Clubbing Finger Ya Tidak Miosis Midriasis

Persyarafan d. Reflek Cahaya Positif Negative

Tingkat Kesadaran : e. Gerakan Bola Mata : Normal

Compos Mentis: Apatis: Somnolen : f. Medan Penglihatan Normal

Sopor : Koma g. Buta Warna Tidak Ya, Jenis :

1. Gcs : Tekanan Intra Akuler : Meningkat Tidak

Eye : Verbal : Motorik: 2. Hidung (Penciuman)

Kesimpulan : a. Bentuk : Normal Denasi :

2. Reflex b. Gangguan Penciuman: Ya Tidak

Normal Parese: Hime Parese: 3. Telingan (Pendengaran)

a. Aurikel( ) Normal Anomaly a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatitis

Keterangan : b. Lidah Hiperemik: Kotor Lain

b. Membrane Tympani c. Rongga Mulut Tidak Berbau Berbau

Terang Keruh Kemerahan Gigi Bersih Gigi Kotor

Utuh Perforasi Tenggorokan

c. Otorrhoea( ): Ya Tidak Sakit Menelan / Nyeri Tekan

d. Gangguan Pendengaran: Ya Tidak Sulit Menelan

e. Tinnitus : Ya Tidak d. Abdomen

4. Perasa : Normal: Tremor: Parese: Kenyal Tegang Kembung

Lai-Lain : Nyeri Tekan, Lokasi :

5. Peraba Normal Kelainan,Sebutkan Benjolan, Lokasi :

Perkemihan e. Pembesaran Hepar: Ya Tidak

Masalah Kandung Kemih f. Pembesaran Lien: Ya Tidak

Tidak Ada Masalah Menetes g. Asites

Oliguria Nyeri Retensi h. Lain-Lain

Poliura Panas Hematuria 2. Masalah Usus Besar Dan Rectum / Anus

Disuria Sering Nokturia Bab X/Hari

Pasang Kateter Sistostomi Nokturia Tidak Ada Masalah Diare Mengedan

Produksi Urine Ml/Hari Konstisipsi Feses Berdarah Colostomi

Warna : Bau: Lain-Lain: Inkontinensia Feses Berlendir Wasir

Pencernaan Obat Pencahar : Ya Tidak

1. Mulut Dan Tenggorokan Lavemen : Ya Tidak

Otot, Tulang Dan Integument Kebersihan Alat Kelamin : Bersih Kotor, Ket

1. Otot Dan Tulang Perempuan :

Kemampuan Pergerakan Sendi Lengan Dan Tungkai (Rom) Payudara

Bebas Terbatas Bentuk Simetris Asimetris

Kemampuan Kekuatan Otot Benjolan Ya Tidak

Fraktur: : Ya Tidak Lokasi : Kelamin

Dislokasi : Ya Tidak Lokasi : Bentuk Normal Tidak

2. Integument Keputihan Ada Tidak, Ket:

Warna Kulit : Akral: Siklus Haid x/hari

Ikterik Hangat Endokrin

Siasonik Panas 1. Factor alergi Ya Tidak

Pucat Dingin Kering Manifestasi :

Kemerahan Dingin Kering Cara mengatasi :

Pigmentasi Dingin Basah 2. Pernah mendapat imunisasi

Turgor : Elastic Tidak Elastik

Tulang Belakang 3. Kelainan endokrin

Lordosis Scoliosis Kiposis

Program terapi
Sebutkan :
no Nama obat jenis sediaan dosis
Reproduksi

Laki-Laki :

Kelamin Bentuk : Normal Tidak Normal,Ket :

Hasil pemeriksaan penunjang : Analisa data

Labotatorium : no Data Etiologi Masalah Paraf

 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

(NIC & NOC)

NO.DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF