ESTILO NO ES

LO QUE

HACEMOS,
SISTEMA INTEGR
SINO CÓMO Y

PORQUÉ LO CÓDIGO: SSL-PR-02-IN-01-RG-02

HACEMOS

DATOS DE LA CUADRILLA
ORDEN DE TRABAJO/ 1 2 3
SERVICIO
1 2 3
CHARLA OPERATIVA

ÁREA: PROCESO: PLACA V

FECHA:
ELEMENTOS DE USO

GUANTES VAQUETA
INTEGRANTES DEL GRUPO

ROPA DE TRABAJO

GAFAS OSCURO
IDENTIFICACIÓN

GAFAS CLARO
TECNICO

CASCO
LIDER y/o COLABORADOR N. 1 BOTAS

COLABORADOR N. 2
N° DE ORDEN INSPECIONES
COLABORADOR N. 3
###
COLABORADOR N. 4
###
COLABORADOR N. 5
### OBSERVACIONES
###
###
INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4 INS. 5
RIESGOS CRITICOS EXPUESTO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI

1 TRANSITO VIAL
 SI NO SI NO SI NO SI NO SI

TRABAJOS EN ALTURAS
(TRABAJO EN POSTES,
ESCALERAS, SUPERFICIES
2 ELEVADAS, TRABAJO EN
TORRES O LABORES DE PODA A
ALTURA SUPERIOR A 1,50 Mt)

1.3 SI NO SI NO SI NO SI NO SI

3 ORDEN PÚBLICO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI

4 PSICOSOCIAL

1.4 SI NO SI NO SI NO SI NO SI

TRABAJO EN ESPACIOS
5 CONFINADOS

6 QUIMICOS SI NO SI NO SI NO SI NO SI

AEROSOLES, LIQUIDOS,
6.1 MATERIAL PARTICULADO,
NIEBLAS Y ROCIOS

### 7 BIOLÓLOGICO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

PICADURAS O MORDEDURAS
7.1 DE ANIMALES
### RESIDUOS DE DESECHOS
7.2
CONTAMINANTES (BASURAS)
FISICOS SI NO SI NO SI NO SI NO SI
 RADIACION NO IONIZANTES
### 8.1 (SOLAR)
EXPOSICION A RUIDOS
8.2 FUERTES Y/O CONSTANTES

8.3 EXPOSICION POR LLUVIAS

9 BIOMECANICOS SI NO SI NO SI NO SI NO SI

9.1 MOVIMIENTOS REPETITIVOS

9.2 DERIVADOS DE LA FUERZA

9.3 DERIVADOS DE LA POSTURA

10 ELECTRICOS SI NO SI NO SI NO SI NO SI

EXTRA ALTA TENSIÓN

10.1 (SUPERIOR 200 kV)

10.2 MEDIA TENSIÓN (SUPERIOR A

25kV E INFERIOR A 57.5kV)

BAJA TENSIÓN (SUPERIOR A

10.3 1kV E INFERIOR A 25 kV)

11 MECÁNICOS SI NO SI NO SI NO SI NO SI

CAIDA DE OBJETOS (GOLPES

11.1 POR CAIDA DE OBJETOS A
DIFERENTE NIVEL)

ELEMENTOS CORTANTES,
11.2 PUNZANTES, CUCHILLOS,
BISTURI, ETC.

PROYECCIÓN DE PARTICULAS
11.3 (CORTAR, PICAR, TALADRAR,
VIENTOS FUERTES)

12 LOCATIVOS SI NO SI NO SI NO SI NO SI

DEFECTOS DEL PISO (LISOS,

12.1 IRREGULARES, HUMEDOS,
DIFERENTE NIVEL)

ORDEN Y ASEO EN ÁREA DE

12.2 TRABAJO Y ALREDEDORES,
VEHÍCULO U OTROS

ESTRUCTURAS LOCATIVAS
12.3 SUELTA, ASPERAS, FILOSAS,
PUNZANTES

Cumple: √ // N

ARNES // SERIE # __________________

ARNES // SERIE # __________________
ARGOLLAS PARA LA CONEXIÓN

INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

CORREAS
INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

PROTECCIÓN DIELECTRICA
INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

HEBILLAS
INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

COSTURAS
INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

MOSQUETON // SERIE # _________________

SISTEMAS DE CIERRE
INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

ID // SERIE #
ROLDANA

INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

PALANCA DE POSICIONAMIENTO
 INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

SEGURO DE APERTURA
INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

GIBB`S
ROLDANA
INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

CUERPO
INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

PASADOR
INS. 1 INS. 2 INS. 3 INS. 4

INSPECCIÓN N°1
LIDER DE CUADRILLA
LIDER DE CUADRILLA
TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 1

TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 2

PERSONAL EXTERNO PERSONAL EXTERNO

INSPECCIÓN N°4
LIDER DE CUADRILLA LIDER DE CUADRILL

TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 1

TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 2

PERSONAL EXTERNO PERSONAL EXTERNO

NTEGRAL DE GESTIÓN: FORMATO PREOPERACIONAL.

VERSIÓN: 2 FECHA: 23/01/2017

LA CUMPLE:// NO CUM
4 5
FECHA:
4 5
CHARLA 5 MINUTOS:

PLACA VEHÍCULO: TAREA A REALIZAR:

DE USO INDIVIDUAL DOCUMENTOS

EPI´S MOTOCICLISTA

HERRAMIENTA DE
VISOR ARC FLASH

CONTRATISTA

ELEMENTOS DE USO COLECTIVO DISPOSIC

DIELECTRICOS
TAPA OIDOS
TAPABOCAS

GUANTES

T.VIDA
MANO

CAM
ARL

SEÑALIZACION

EPC RIESGO ELECTRICO BOTIQUIN D

HERRAMIENTA COLECTIVA KIT DE INMO

EQUIPOS TRABAJO ALTURAS KIT DE DERR

EXTINTOR 10

OBSERVACI

INS. 5
MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENT
NO SEÑALIZA ÁREA DE SEÑALIZA SENDERO USA VALLAS DEL TRANSITA POR SITIOS
TRABAJO / CINTA Y CONOS PEATONAL CONTRATO PARA LA VIA ADECUADOS

APLICACIÒN EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
NO VERIFICO PROCED DE UTILIZA EQUIPO UTILIZA EQUIPO DE UTILIZA EQUIPO DE
ASCENSO Y DESCENSO, COMPLETO PARA RESCATE EN ACTIVIDAD RESCATE EN ACTIVIDAD EN
VERIFICO CONDICIONES DE PROTECCION CONTRA CON CARRO CANASTA ESPACIOS CONFINADOS
LAS ESTRUCTURA CAIDAS

APLICACIÒN EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

NO
ZONA PELIGROSA PRESENCIA DE PRSONAS VIAS DE ESCAPE
USUARIOS AGRESIVOS
(ANTECEDENTES) SOSPECHOSAS OBSTACULIZADAS

NO

APLICACIÒN EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

NO
PERMITIR VERIFICACIÓN VERIFICA GASES CON EL MONITOREA CADA 20 REALIZA ARO PARA LA
MIN CONDICIONES DE
PUNTO DE TRABAJO EXPLOSIMETRO ACTIVIDAD
LA ZONA

NO

APLICACIÒN EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

NO
UTILIZA LINTERNA DE UTILIZA AHUYENTADOR UTILIZA PROTECCIÓN
UTILIZA TODOS LOS EPP'S MANO y/o REFLECTIVA y/o ATOMIZADOR CANINO AUDITIVA

NO
 APLICACIÒN EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

NO
PROTECCIÓN DISPONE HOJA DE HACER LEVANTAR
RESPIRATORIA, GAFAS Y SEGURIDAD DE CALENTAMIENTO CORRECTAMENTE
GUANTES PRODUCTOS QUIMICOS PREVIO CARGAS

APLICACIÒN EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
 NO UTILIZA TODOS LOS USO DE KIT
UTILIZA GUANTES UTILIZA CASCO Y VISOR EPP'S Y DOTACION CONDENSACIÓN Y
DIELECTRICOS ARC FLASH ADECUADOS Y EN BUEN BLOQUEO
ESTADO

APLICACIÒN EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

NO
UTILIZA GUANTES DE UTILIZA GAFAS DE UTILIZA BOTAS UTILIZA TAPABOCAS O
CUERO O CARNAZA SEGURIDAD DIELECTRICAS VISOR TRANSPARENTE

APLICACIÒN EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

NO CAMINA CON REPORTA CONDICIONES ORGANIZA ÁREA DE

INSPECCIÓN DEL ÁREA DE PRECAUCIÓN PISOS Y SUSPENDE DE SER TRABAJO (ORDEN Y
TRABAJO IRREGULARES, NO NECESARIO ASEO)
CORRER !!

APLICACIÒN EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

√ // No cumple: X // No aplica: -

_ ESLINGA
_ ESLINGA
XIÓN GANCHOS DE DOBLE S

INS. 5 INS. 1 INS. 2 INS. 3

CORREAS
INS. 5 INS. 1 INS. 2 INS. 3

CA ESCALERA
INS. 5
SOPORTES LATER
INS. 1 INS. 2 INS. 3

INS. 5
PELDAÑOS
INS. 1 INS. 2 INS. 3

INS. 5
TRABAPELDAÑO CON UÑET
INS. 1 INS. 2 INS. 3
__
POLEA
INS. 5 INS. 1 INS. 2 INS. 3

ZAPATAS ANTIDESL
INS. 1 INS. 2 INS. 3

TIE-OFF // SERIE #
PROTECCIÓN DIELE

INS. 5 INS. 1 INS. 2 INS. 3

ENTO ARGOLLAS PARA LA C

 INS. 5 INS. 1 INS. 2 INS. 3

A COSTURAS
INS. 5 INS. 1 INS. 2 INS. 3

INS. 5 Si los trabajadores se encuentran en

físicas, como psico
y adicionalmente no se encuentran
medicamento que pueda generar alt
INS. 5 favor marque SI, de lo contario absté
alturas y reporte su condición
INS. 1 INS. 2 INS. 3
SI
NO
INS. 5

INSPECCIÓN N°2 INSPE

UADRILLA LIDER DE CUADRILLA

OR 1 TRABAJADOR 1

OR 2 TRABAJADOR 2

EXTERNO PERSONAL EXTERNO

INSPECCIÓN N°5
UADRILLA

OR 1

OR 2

EXTERNO
AL.

23/01/2017

CUMPLE:// NO CUMPLE:X//NO APLICA: N.A

CHA:

HARLA 5 MINUTOS:

LIZAR:

DISPOSICIÓN DE EQUIPOS DE EMERGENCIAS

EQUIPOS y/o ELEMENTOS

BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS

KIT DE INMOVILIZADORES

KIT DE DERRAMES

EXTINTOR 10LB

OBSERVACIONES

TROL IMPLEMENTADAS
CUMPLE SEÑALIZACIÓN CUMPLE NORMAS DE
DEL PMT TRANSITO

N EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
 POSEE LOS DOCUMENTOS UTILIZA TODOS LOS EPP'S
PARA EJERCER LA TAREA EN ADECUADOS Y EN BUEN
TSA ESTADO

N EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

SE ENCUENTRA EN
TIENE BUENAS RELACIONES BUENAS CONDICIONES DE
INTERPERSONALES CON SU SALUD, MENTALES Y
GRUPO DE TRABAJO FISICAS.

N EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

UTILIZA EQUIPO Ò
UTILIZA TAPABOCAS O ELEMENTO DE
VISOR TRANSPARENTE PROTECCION
RESPIRATORIA

N EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

SUSPENDER LABOR EN CASO HIDRATACIÓN, USO DE

DE LLUVIA y/o USO DE GORRA, PROTECTOR
IMPERMEABLE SOLAR
N EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

NO LEVANTAR 25 KG. PAUSA ACTIVAS

MUJER 12.5

N EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
 SUSPENDER LABOR EN USO DE TAPETE Y
CASO DE LLUVIA PERTIGA DIELECTRICOS

N EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

UTILIZA GUANTES ANTI

UTILIZA CASCO CON
CORTE CON
BARBUQUEJO ESPECIFICACIONES

N EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ORDEN Y ASEO DE EVIDENCIO

ALMACENAMIENTO CONDICIONES
DENTRO DE LOS INSEGURAS LOCATIVAS
VEHICULOS

N EN LA INSPECCIÒN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ESLINGA
 ESLINGA
GANCHOS DE DOBLE SEGURIDAD

INS. 3 INS. 4 INS. 5º

CORREAS
INS. 3 INS. 4 INS. 5º

ESCALERA
SOPORTES LATERALES
INS. 3 INS. 4 INS. 5º

PELDAÑOS
INS. 3 INS. 4 INS. 5º

TRABAPELDAÑO CON UÑETA DE SEGURIDAD

INS. 3 INS. 4 INS. 5º

POLEA
INS. 3 INS. 4 INS. 5º

ZAPATAS ANTIDESLIZANTES
INS. 3 INS. 4 INS. 5º

-OFF // SERIE #
PROTECCIÓN DIELECTRICA

INS. 3 INS. 4 INS. 5º

ARGOLLAS PARA LA CONEXIÓN

 INS. 3 INS. 4 INS. 5º

COSTURAS
INS. 3 INS. 4 INS. 5º

ajadores se encuentran en buenas condiciones tanto

físicas, como psicológicas
almente no se encuentran consumiendo al tipo de
nto que pueda generar alteraciones para su salud por
ue SI, de lo contario absténgase de realizar trabajo en
ras y reporte su condición al área de SSL-GA.
INS. 3 INS. 4 INS. 5º

INSPECCIÓN N°3