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CASO N°
4.- LUGAR DEL INCIDENTE (Donde ocurrió: cuidad, Km, etc) 5.- FECHA Y HORA DEL INCIDENTE 6.- FECHA DEL INFORME
FECHA (dd/mm/aa) HORA
8.- POTENCIALIDAD
9.- DESCRIPCIÓN
¿ Qué fue lo que ocurrió ?
(Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)
DESCRIPCION
Accidente Mortal Accidente Incapacitante Accidente Leve Atención de Primeros Auxilios Enfermedad Profesional
* SEGURO COMPROMETIDO SÍ NO
* OBJETO/EQUIPO/SUBSTANCIA QUE CAUSO EL DAÑO: * PERSONA A CARGO DEL CONTROL EN EL MOMENTO DEL SUCESO
TIPO DE INCIDENTE
Versión:
* CONDUCTOR * EDAD
AIRE PROYECTOS SI NO
AGUA OPERACIONES (Si responde "SI" deberá adjuntar el formato ASMA_FR_052 como evidencia)
SUELO ABASTECIMIENTO
OTRO SERVICIOS
OTROS
ANÁLISIS
14.- CAUSAS INMEDIATAS
¿Cómo ocurrió?
ACTO SUB ESTANDAR : CONDICIÓN SUBESTANDAR:
ANALISIS
1.-
PARTICIPANTES
2.-
3.-
4.-
5.-
19.- ANALISIS DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS PROPUESTAS UTILIZANDO LA IPERC
Se genera un riesgo significativo: SI NO
IPERC
20.- Se Adjuntan: SÍ NO SÍ NO
3.- Instrucción inicial / Formal 7.- Modelo Causalidad de Pérdidas / Análisis de Causas
NOMBRE: FECHA
NOMBRE FECHA