DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN BERKALA

ANAK SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :………………

STATUS HB STATUS GIZI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN MASALAH PERILAKU

NO NAMA MURID KELAS L/P MATA TELINGA GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA MIRAS
> 12 gr % 12 gr % KURANG BAIK LEBIH
N T N T N T N T N T N T N T Y T Y T Y
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH

Keterangan
N : Normal ……………,………………….200
T : Tidak Guru / Petugas UKS

………………………..
NIP………………..
ERILAKU
MIRAS
T
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS SUKAHENING
TAHUN 2013 / 2014

JML JML SKL JML MURID JML STATUS HB JML STATUS GIZI JML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN J
JML MURID
SKL YG YG DIPERIKSA > 12 gr % <12 gr % KURANG BAIK LEBIH MATA TELINGA GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK
NO JENIS SEKOLAH
DIKUNJU N T N T N T N T N T N T N T Y
L P L P L P L P L P L P L P
NGI L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 TK Negeri
2 TK Swasta
3 RA Negeri
4 RA Swasta
Jumlah
5 SD Negeri
6 SD Swasta
7 MI Negeri
8 MI Swasta
Jumlah
9 SLTP Negeri
10 SL TP Swasta
11 Tsanawiyah Negeri
12 Tsanawiyah Swasta
Jumlah
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta
17 SMK Negeri
18 SMK Swasta
Jumlah
19 Pontren
20 SLB
21 Panti Asuhan
Jumlah

Mengetahui, Sukahening, Desember 2013

Kepala UPTD Puskesmas Sukahening Koordinator Kesehatan Anak dan Remaja

H. Aep Saripudin, SKM

NIP. 19840615
NIP. 19670908 198803 1 002
201001 2 016
PEMERIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH
KESMAS SUKAHENING
TAHUN 2013 / 2014

JML PERILAKU BERMASALAH

MEROKOK NAPZA MIRAS
Y T Y T Y T
P L P L P L P L P L P
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA
ANAK SEKOLAH : PUSKESMAS : ……………………………………..
TAHUN ..........................

NAMA JML JML SKL JML JML YG JML STATUS HB JML STATUS GIZI JML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JML PERILAKU BERMASALAH
SEKOLAH SKL YG MURID DIPERIKSA > 12 gr % <12 gr % KURANG BAIK LEBIH MATA TELINGA GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA MIRAS
NO
DIKUNJU N T N T N T N T N T N T N T Y T Y T Y T
L P L P L P L P L P L P L P
NGI L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Mengetahui ……………,………………….200…………..
Kepala Puskesmas Petugas Program UKS

……………………………. ………………………..
Nip. ……………… NIP………………..