Professional Documents
Culture Documents
H$4TM
PANDUAN
PENATALAKSANAAN
KASUS OBSTETRI
Editor:
Diterbitkanpertama, 2012
il
masih ada 2 topik lepas yang sudah dikeluarkan yaitu :
ilt
Upaya untuk menurunkan angka kematian ibu hamil yang
tinggi di negara kita telah dilakukan sejak berpuluh tahun
sebelumnya, namun kenyataannya kegiatan ini telah
menjadi aktivitas yang terus berlangsung tanpa ada
akhirnya. Sebagai profesi yang sangat erat hubungannya
dengan ibu hamil, tentu saja kita tidak pernah merasa.
berputus asa untuk terus berusaha menanggulangi
masalah yang besar ini. Peningkatan dan penyegaran ilmu
dan ketrampilan dari para SpOG yang menjadi pemeran
utama dari semua kegiatan peningkatan kesehatan dan
kesejahteraan ibu harnil serta bayi yang dikandungnya,
merupakan salah satu mata rantai yang sangat strategis
untuk menanggulangi masalah ini.
Himpunan Kedokteran Fetomaternal lndonesia (HKFM)
sejak berdirinya kurang lebih '13 tahun yang lalu telah
nnelakukan banyak Fertemuan llmiah yang menghasilkan
kesepakatan bersama berupa Panduan Pengelolaan
Kasus-kasus Obstetri irang dinilai sebagai penyebab utama
kematian ibu hamil di lndonesia.
Upaya peninjauan dan rnenghimpun kembali apa yang
sudah pernah disepakati bersama ini merupakan hal yang
tidak mudah karena memerlukan kornitmen yang kuat dari
teman-teman terutama Komisi Pengabdian Masyarakat
HKFM untuk terus mengingatkan teman-teman anggota
yang lain agar terus berkarya tanpa henti memberikan
karya terbaiknya.
Sebagai Ketua HKF[\/ saya sangat menghargai dan
memberikan apresiasi yang tinggi atas kerja para editor
dan penulis dari setiap topik dari buku panduan ini. Tentu
saja ini bukan merupakan karya terakhir, tapi merupakan
karya awal tanpa henti untuk terus memperbaiki dan
memperbarui topik, penEertian dan pemahaman serta
tindakan yang tepat berbasis bukti bagi penanggulangan
kelainan tersebut.
IV
Prolog
VI
Untuk Menjadi Perhatian I
Kata Pengantar ii
Sambutan iv
Prolog vi
Daftar lsi vii
1. Asuhan Pranatal 1
vil
&ffiq"$r.*&ffi pffiAruAT&t
TUJUAN
HARAPAN
PENDAHULUAN
Anrli kEm.ttin -
iT;#iX* rslf,BrrEury..
- e,crlgfllbanRn
MEnihEkrtnvs ri$iho
Ec-Dr.ilhi! [r$nik ts?l #]!ff e"
yenBtid.,S!tp,i:
r.+B^u/$.d{hs.!,"Fg}"
!s!u
R$.!D{ruEEatant-r!,
.[e]xrH!trt!, d.n
p.sth-a-{qr.
t{cfl{moy-!
ksrxitfi
mrfitrl
lufigEri[!tiil!u.t!,
($ekltr.drn
snhr!.a$.
$e*s-rllruxr
$_Ct.&fi F_El!ht0.i-tr, Ea3rtit',rr
&rdr heaqtll'r
ibxmgftrlslal !H..$*rldan fiEntnl
p"o"*"c${d
Gatatan Pranatal
Harus tersedia catatan medis yang formal dan terstruktur
disesuaikan dengan kondisi tempat pelayanannya untuk
mendokumentasikan asuhan yang diberikan kepada ibu
hamil. lbu hamil harus diizinkan membawa salinan catatan
pranatal miliknya. lni berhubungan dengan kemungkinan
ibu hamil perlu mendapat pelayanan daruraU tidak darurat
di tempat dimana ia tidak mendapatkan asuhan rutinnyal.
t$w 'i
3S*t I t**r
Penilaian/Prosedur
. Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko
. Penghitungan taksiran persalinan berdasarkan hari
pertama haid terakhir
. Skrining tekanan darah dasar
. Berat badan dan BMI
. Skrining kekerasan domestik
. Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan
. Rujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis
. Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-13
6/7 minqou
. Tanda bahaya
. Perawatan gigi
. Keluaroa Berencana
Pada keadaan khusus
Penilaian/Prosedur
. Denyut jantung janin
. Tinggifundus
. Gerakan janin
. Tekanan darah
. Berat badan
. Skrinino USG untuk anatomi
. Tanda bahaya
. Perawatan gigi
. Keluaroa Berencana
Penilaian/Prosedur
. Denyut jantung janin
. Tinggifundus
. Gerakan janin
. Tekanan darah
. Berat badan
. lmmunoglobulin Rh bila perlu
. Skrinino untuk kekerasan domestik
Penilaian/Prosedur
. Denyut jantung janin
. Tinggifundus
. Gerakan janin
. Tekanan darah
. Berat badan
Penilaian/Prosedur
. Denyut jantung janin
. Tinggi fundus/ taksiran berat janin
. Gerakan janin
. Presentasijanin
. Tekanan darah
. Berat badan
Asuhan Pranatal
ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dini
kelainan ibu dan bayi)
. -
ANC kehamilan awal 20 minggu : 3 x pertemuan
fiika tidak ada kelainan)
. :
ANC kehamilan > 20 minggu follow up tumbuh
kembang janin
. Dilakukan pada kehamilan yang tidak ada penyulit
pada ibu dan janin
. Bila terdapat penyulit dilakukan kolaborasi dengan
bagian fetomaternal
lbu hamil diberikan suplementasi yang sesuai
dengan angka kebutuhan vitamin dan mineral
menurut standar WHO.
PROSEDUR ASUHAN
Kunjungan pertama
Kunjungan pertama yang optimal dilakukan sebelum hamil
12 minggu. Pada kunjungan pertama ibu hamil sebaiknya
mendapatkan informasi tentang bagaimana asuhan
kehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tes
skrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat,
termasuk nutrisidan olahragal .
Riwayat Penyakit
Harus dilakukan evaluasi riwayat penyakit dengan
seksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan.
Pada bagian ini harus dapat diidentifikasi ibu hamil yang
berisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus.
Harus dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan
taksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidak
diyakini.
Pemeriksaan fisik
Harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel)
dan terarah sesuai identifikasi risiko.
Asuhan Pranatal
Pada kunjungan pertama ini tinggi badan dan berat
badan wajib diukur untuk untuk indeks massa tubuh {lMT=
berat (kg)/ tinggi kuadrat (m')). Penentuan IMT harus
dilakukan pada berat badan saat konsepsi atau awal
kehamilan. Penentuan IMT ini berhubungan dengan risiko
kehamilan seperti diabetes dan persalinan preterm, serta
risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria,
BBLR.
Periksa dalam
Periksa dalam tidak akurat untuk menentukan usia
kehamilan dan bukan cara memprediksi persalinan preterm
atau kemungkinan disproporsi sefalo pelvik di kehamilan
lanjut yang dapat dipercaya. Tidak dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan ini. Tetapi pemeriksaan ini dapat
dilakuan untuk menilai patologi ginekologi.
I aboratori u m
Pe me ri ksaan
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan lihat tabel g
Asuhan Pranatal
Kunjungan berikutl
Kunjungan berikut harus memberikan:
. Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi
. Penilaian tentang faktor risiko dan rencana
intervensi bila ada
. Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibu
hamiltersebut
. Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab
Tekanan darah
Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan
Gerakan janin
Tidak ada bukti bahwa penghitungan gerak janin (fetal kick
counts) menurunkan risiko kematian janin pada kehamilan
tunggal sehatT. Tetapi ibu hamil dapat dianjurkan untuk
memperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atau
sekitar 28 minggu.
Pemeriksaan Leopold
Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilai
taksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkan
pemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinan
intervensi
Asuhan Pranatal
Tabel 8. Rekomendasi untuk Asuhan Pranatal Rutina's
Komponen Rekomendasi Level Keterangan
Pemeriksaan
Asuhan Pranatal
Komponen Rekomendasi Level Keterangan
Pemeriksaan
Pengukuran Pengukuran tinggi simfisis B Pengukuran tinggi
tinggi simfisis- fundus dilakukan setiap simfisis-fundus
fundus kunjungan antenatal mempunyai efek
dalam sentimeter. kesalahan
Menggambarnya pada interpemeriksa dan
grafik pertambahan tinggi intrapemeriksa. Tetapi
fundus bermanfaat untuk pemeriksaan ini
nemantrr rrn mudah dan murah
Urinalisis Semua ibu hamil diperiksa B Pemeriksaan
proteinuria pada proteinuria dengan
kehamilan dini untuk dipstik bermak -na bila
menskrining adanya nilainya +3 atau +4
kelainan ginjal
Pertimbangkan untuk B
penambahan berat badan
sedikit atau tidak sama
sekali pada ibu hamil
denqan obesitas
Asuhan Pran*tal
Pemeriksaan lanjutan laboratorium (Lihat tabel 9)
Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktor
risiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darah
puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g.
Tabel
a 10 Rekomend asr iksaa n ik5
Penvakit Frekuensi Tes
alfa- and beta I dari 10 - 75 MCV < 80 fL, hemoglobin
thalassemia elektroforesis, ferritin dan
morfologi RBC. Analisis DNA
diperlukan untuk deteksi alfa-
thalassemia carrier
Asufu*n Fraenatal
Ultrasonografil '8'e
Tabel
a '11. Rekomendasi Su i Makanans
n
Suplemen Rekomendasi Level Keteranqan
Kalsium Rekomendasi asupan harian A Suplementasi kalsium
1000 sampai 1300 mg per dapat menurunkan
hari tekanan darah dan
Suplementasi rutin kalsium kejadian preeklamsia,
untuk mencegah eklampsia tetapi tidak untuk
tidak direkomendasikan. mortalitas perinatal
Suplementasi kalsium
bermanfaat pada populasi
berisiko tinggi hipertensi
dalam kehamilan atau
dengan asupan kalsium
rendah
Asam folat Suplementasi asam folat A Suplementasi
0.4-0.8 mg (4 mg untuk mencegah defek tuba
pencegahan sekunder) neuralis
harus dimulai 1 bulan
sebelum konsepsi
,4suftan Pr*nata!
suplementasi besi 30 mg per
hari
Vitamin D Suplementasi vitamin D C Defisiensi vitamin D
dapat dipertimbangkan pada jarang terjadi tetapi
ibu hamil dengan paparan berhubungan dengan
matahari yang terbatas hipokalsemia neonatal
(misal pengguna purdah). dan osteomalasia
Namun demikian bukti efek maternal
suplementasi masih
terbatas.
AKG 5 mcg per hari (200 lU Dosis tinggi vitamin D
oer hari) bersifat toksik.
Gaya Hidupl
Olahraga
Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah
bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya
tahan tubuh ibu hamil. Namun tidak cukup data untuk ibu
hamil risiko tinggi. Tidak ada laporan pengaruhnya
terhadap persalinan preterm dan BBLR, atau luaran
maternal dan perinatal lainnya. Pada meta-analisis,
olahraga berhubungan dengan penambahan berat badan
ibu hamil yang lebih rendah (sampai 600 g).
Kemungkinan manfaat olahraga adalah memperbaiki fungsi
kardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibu
hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal,
menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai,
stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensi
gestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkan
massa lemak, memperbaiki toleransi stress, dan
meningkatkan maturasi neu robeh avioral.
Olahraga ringan 20 menit, 5 kali sehari tidak memberikan
dampak buruk. Olahraga dalam kehamilan meningkatkan
denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsi
jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan
toleransi). Direkomendasikan melakukan jalan kaki,
berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindari
hipoglikemia dan dehidrasi.
Perjalanan
Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman
di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama
perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-
jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.
Hubungan seksua/
Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran
kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspada
bahwa hubungan seksual dapat membahayakan
kehamilan. Semen adalah sumber 'prostaglandin.
Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah.dini dan
orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan
kontraksi.
Lain-lain
Tabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilana's
Menaiki pesawat udara aman untuk
ibu hamil sampai 4 minggu sebelum
taksiran persalinan
Lama perjalanan berhubungan
Asuhan Franatal
pengobatan
individual
harus
dibahas
berdasarkan
kebutuhan
nasien
Seks Hubungan seksual selama kehamilan B
tidak berhubungan dengan luaran
kehamilan vanq buruk
Alkohol Semua ibu hamil harus diskrining B Ada bukti
apakah peminum alkohol bahwa
konseling
Tidak diketahui jumlah aman konsumsi B efektif untuk
alkohol selama kehamilan. Dianjurkan menurunkan
tidak minum alkohol konsumsi
alkohol ibu
hamil dan
morbiditas
bavinva
Napza Harus diinformasikan potensial efek c lbu hamil
buruknya terhadap janin dengan
keter-
Rujukan ke unit detoksifikasi dapat c gantungan
diindikasikan. Methadone dapat obat sering
menyelamatkan hidup pada memerlukan
perempuan tergantung opioid intervensi
khusus
Merokok Semua ibu hamil harus diskrining A Konseling
apakah merokok atau tidak, konseling bahaya
kehamilan khusus diberikan pada ibu merokok
hamil perokok dan strategi
multikompo -
non efektif
untuk
menurunkan
BBLR
Bekerja Bekerja dengan berdiri cukup lama B
dan terpapar zat kimia tertentu
berhubungan dengan komplikasi
kehamilan
Vaksinasi
lmunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa,
tetanus dan pertusis harus dievaluasi saat kunjungan
pertama. Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelum
konsepsi. Vaksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, serta
toksoid dan imunoglobulin tidak membahayakan
perkembangan janin. Vaksin yang dilemahkan tidak boleh
diberikan selama kehamilan. Vaksin hepatitis B aman
diberikan saat kehamilanl.
DAFTAR PUSTAKA
Guideline_19.pdf
5. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based
prenatal care: Part l. General prenatal care and
counseling issues. Am Fam Physician.
2005;71(7):1307-16.
6. Duckitt K, Harrington D.Risk factors for pre-eclampsia
at antenatal booking: systematic review of controlled
studies. Br Med J. 2005;330(7491):565.
7. Kamysheva E, Wertheim EH, Skouteris H, Paxton SJ,
Milgrom J. Frequency, severity, and effect on life of
physical symptoms experienced during pregnancy.J
Midwifery Womens Health. 2009;54(1):43-9.
8. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T.
Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2010;@)
9. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early
pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2010: 1a;@)
10. Abrams B, Altman SL, Pickett KE. Pregnancy weight
gain: still controversial. Am J Clin Nutr 2000;71(5
suppl):12335-41S
PANDUAN PEMERIKSAAN
U LTRASONOG RAFI OBSTETRI
DASAR
PENDAHULUAN
KEAMANAN
DOKUMENTASI
PENDAHULUAN :
PATOFISIOLOGI
Adaptasi maternal selama ibu hamil menunjukkan ciri-ciri
yang khas yakni terjadinya hipoglisemia puasa,
hiperglisemia postprandial, resistensi insulin (Gambar 1 ).
e*4 ,WatBrsgrfff fp * Sl
td t&m$ftegrteni
{r -SJ
-t
B. Terapi lnsulin.
- Multiple lnsulin lnjection.
- Continuous-subcutaneous insulin infusion (insulin
pump).
- lnsulin reguler lispro, diberikan secara continuous
basal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhan
tinggi, .€
C. Diet yang dianjurkan,
- Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack
- Kalori
: 30-35 kcal/kg berat badan normal
Total 2000 -24OO kcal/hari
- Komposisi: Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi
serat Protein 20o/o, Lemak 3A-4A% (asam
lemak jenuh < 1Oo/o).
- Pertambahan berat badan ibu 10-11 kg.
D. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat.
- 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukosa
darah 30 mg/dl
[. Pemantauan janin.
Dilakukan pemantauan kesejahteraan janin antenatal
untuk mencegah kematian janin
1. Profil Biofisik Janin.
2. Pemeriksaan USG untuk memantau pertumbuhan
janin (makrosomia/PJT)
3. Amniosentesis bila diperlukan, untuk menrperkira-kan
maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksio
elektif sebelum 39 minggu.
RENCANA PERSALINAN
Saat persalinan.
Pengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukan
ke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim.
1. Risiko rendah.
-
regulasi baik
-
tidak ada vaskulopati
-
pettumbuhan janin normal
-
pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik
-
tidak pernah melahirkan mati (stillbirth)
Persalinan diperbolehkan sampai UK 40 minggu.
2. Risiko tinggi.
-
regutasijelek
-
ada komplikasi vaskulopati
-
pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/PJT)
-
polihidramnion
-
pernah tahir mati {stillbirth)
Pertimbangkan untuk terminasi kehamilan pada UK 38
minggu (bila test maturasi paru janin positip).
1. Pil KB Kombinasi
-Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati
-Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi
2, Pil progesteron diperbolehkan pada pasien dengan
vaskulopati.
3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosa
maupun vaskulopati
4. Sterilisasi dianjurkan pada pasien dengan vaskulopati
yang berat.
BATASAN
Diabetes Gestasi (DMG) didefinisikan sebagai gangguan
toleransi karbohidrat dalam berbagai variasi yang
ditemukan pertama kali saat kehamilan. Hal itu tidak
menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa
mungkin sudah terjadi sebelum kehamilan.
ANGKA KEJADIAN
Bervariasi antara 2 - SYo
FAKTOR RISIKO
Risiko rendah
a. Usia < 25 tahun
b. Berat badan normal sebelum hamil
c. Tidak ada riwayat keluarga/orang tua DM
d. Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa
e. Tidak ada riwayat obstetri yang jelek
f. Bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi
untuk DM
Risiko tinggi
a. Usia > 30 tahun
b. Obesitas
c. Polycystic ovary synd rome
d. Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa
e. Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (> 40009)
f. Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak
diketahui sebabnya
g. Keluarga dengan DM tipe 2 (first-degree relatives)
h. Dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk
DM antara lain : Hispanic, African, Native American
dan Soufh East Asian.
PENYULIT
1. lbu :
- DM menetap sampaisetelah persalinan {DM tipe 2).
- Preeklamsia
- Polihidramnion
2. Janin dan Neonatus :
- Makrosomia & traurna persalinan
- Hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia
neonatal
- Jangka panjang bayi dikemudian hari mudah
berkembang penyakit DM, kardiovaskuler, obesitas
(Hipotesis Barker).
PERAWATAN ANTENATAL
1. Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara
multi-disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan,
Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anestesi,
2. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2
minggu
sampai dengan UK 36 minggu kemudian 1 minggu
sekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darah
terkendali dengan baik).
3. Target glukosa darah senorrnal mungkin dengan kadar
glukosa puasa = '100 mg/dl dan 2 jam pp = 140 mgldl
yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.
4. Obat Anti Diabetes (OAD) tidak dianjurkan oleh karena
dapat menembus barier plasenta, dikawatirkan efek
teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans
pada janin.
REKOMENDASI
1. Pada wanita DM tipe 1 {Preexisting DM) risiko
terjadinya preeklamsia meningkat (Rekomendasi A)
2. DM tipe 1 yang telah ada sebelum kehamilan
(Preexisting DM) akan meningkatkan risiko terjadinya
kelainan bawaan sepuluh kali (RekomendasiA)
3. Risiko bawaan kelainan janin berhubungan dengan
regulasi glukosa. Dengan regulasi yang baik maka
risiko terjadinya kelainan bawaan sama dengan tanpa
DM (RekomendasiA)
4. HbAIC sebagai parameter keberhasilan regulasi kadar
glukosa darah harus mencapai kadar yang normal
(s6%) atau sedekat mungkin dengan normal (s7%l
(Rekomendasi B)
5. Pemantauan janin (NST,FBP) setiap minggu yang
mulai pada 32 minggu dan dua kali seminggu mulai 34-
36 minggu akan menurunkan kematian neonatal
(Rekomendasi E)
6. Faktor risiko untuk DMG antara lain usia yang makin
tua (> 30 th), riwayat keluarga DM, obesitas, etnis dan
perokok (Rekomendasi A)
7. Skrining dan diagnosis DMG dilakukan secara
universal (ACOG) dengan menggunakan One Sfep
Approach (WHO) TTGO dengan beban 75 g glukosa
anhidrus (Rekomendasi C )
L Kontrol glukosa yang baik selama hamil menunjukkan
penurunan angka kejadian makrosomia dan
hipoglikemia neonatal (Rekomendasi C)
9. Makin tinggi kadar glukosa berkaitan dengan
meningkatnya angka kejadian makrosomia dan SC
(RekomendasiA)
Saunders-Elsevier.
I. PENDAHULUAN
fs14
f 30o/o
500mL/kontraksi)
Resistensi
vaskular 120%
sistemik
Hipertensi sistemik,
Pasien dengan reslko tinggi berkembang
penyakit arteri koroner,
menjadi gagal jantung karena adanya kondisi
yang berhubungan. Tidak teridentifikasi adanya diabetes melitus, riwayat
A terapi obat kardiotoksik
abnormalitas struktural atau fungsional
perikardium, miokardium, atau katup jantung ataupun penyalahgunaan
alkohol, riwayat demam
dan. tidak pernah menunjukkan tanda atau
gejala gagal jantung. reumatik, riwayat keluarga
kardiomiopati.
Penilaian Risiko
Penilaian risiko maternal dilakukan menurut klasifikasi
risiko yang dimodifikasi menurut Wotd Health Organization
(WHO). Klasifikasi risiko ini mengintegrasikan semua faktor
risiko kardiovaskuler maternal yang ada termasuk penyakit
jantung penyerta dan komorbiditas lainnya. Klasifikasi ini
ditunjukkan pada Tabel 4
ATAU III
WHO ll (ika dinyatakan baik dan tanpa komplikasi)
Defek septal atrial atau ventrikular yang tidak dioperasi
Re p a i re d telralog i fal lot
Sebagian besar aritmia
WHO ll lll (tergantung individu)
Gangguan ventrikel kiri ringan
Kardiomiopati hipertrofik
Sindroma Marfan tanpa dilatasi aorta
Aorta <45 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan
katup bikuspidal aorta
Koarktasio yang diperbaiki
wHo ilt
Katup mekanik
Penyakit jantung sianosis (tanpa perbaikan)
Penyakit jantung bawaan kompleks lainnya
Dilatasi aorta 40 45 mm pada Sindrom Marfan
Dilatasi aorta 40 45 mm pada gangguan aorta
Penjelasan :
WHO kelas I merupakan risiko sangat rendah, dan
tindak lanjut kardiologi selama kehamilan dapat
terbatas pada satu atau dua pertemuan.
0 SYo
27%
Lelah Sinkop
Dispnu Dispnu paroksismal nokturnal
Kadang kadang palpitasi Takikardia > 12Ox / menit
Murmur sistolik (1 2/6 terus menerus
Pemeriksaan noninvasif
Elektrokardiografi
Sebagian besar pasien hamil mengalami perputaran
jantung ke kiri dan pada EKG terdapat deviasi aksis kiri 15
20, khususnya selama trimester ketiga, ketika diafragma
terdorong keatas oleh uterus.
Temuan yang umum meliputi perubahan sementara dari
segmen ST dan gelombang T, adanya gelombang Q dan
gelombang T terbalik pada lead lll, dan adanya penguatan
(atenuasi) gelombang O pada sadapan AVF, serta
gelombang T terbalik pada sadapan V1 ,Y2, dan terkadang
V3. Perubahan EKG ini dapat berhubungan karena adanya
perubahan secara bertahap pada posisi jantung dan dapat
menyerupai hipertrofi ventrikel kiri ataupun kelainan struktur
jantung lainnya.
Ekokardiografi
Penggunaan ekokardiografi lebih banyak digunakan untuk
diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan karena
bersifat non invasif dan aman. Dengan kemampuan M
Mode, 2 D dan Doppler (pulse, continuous wave dan colour
flow) dapat ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran
jantung, tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel,
adanya trombus, fungsi katup maupun iskemia miokard.
Ekokardiografi trans esofageal dapat bermanfaat pada
beberapa kasus tertentu seperti endokarditis, diseksi aorta
atau pada keadaan kesulitan dilakukan ekokardiografi
transtoraks.
Ekokardiografi dilakukan pada sernua pasien hamil
dengan tanda-tanda atau gejala-gejala kardiovaskular
yang baru ataupun yang belum jelas (Rekomendasi l-
G)
Penatalaksanaan Umum
Prekonsepsi
Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda
adanya penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi
menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum
kehamilan. Evaluasi itu antara lain:
Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta
penanganannya
Antepartum
Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien
melakukan kunjungan antenatal antara lain :
Pendekatan multidisiplin
Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT
maupun USG
Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada
usia kehamilan 20 24 minggu khususnya pada ibu
dengan penyakit jantung kongenital
Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk
menilai pertumbuhan janin baik dengan biometri
janin, Doppler velocimetry, maupun NST dimulai
saat usia kehamilan 30 34 minggu.
Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya
preeklampsia, anemiaa, hipertiroid, maupun infeksi.
Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode
of delivery nya
Laktasi
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya
bakteremia sekunder akibat mastitis. Pada pasien
gangguan jantung berat / simtomatis, perlu dipertimbangan
untuk menyusui menggunakan botol.
Kontrasepsi
Kontrasepsi ideal harus memenuhi kriteria: aman, efektif,
dan dapat diterima. Untuk wanita dengan penyakit jantung,
tidak ada kontrasepsi yang benar-benar ideal, karena risiko
terjadinya komplikasi seperti trombosis dan infeksi.
Sterilisasi
Sterilisasi dengan tubektomi atau vasektomi dianjurkan
pada pasien yang sudah tidak menginginkan anak, atau
pada penyakit jantung dengan risiko kehamilan yang tinggi.
Adanya penggunaan anestesiaa dalam prosedur sterilisasi,
menyebabkan tetap perlunya perhatian khusus pada
pasien dengan penyakit jantung.
Terminasi Kehamilan
Dilatasi dan evakuasi adalah prosedur yang paling aman
pada trimester pertama dan kedua. Dapat pula digunakan
prostaglandin E1 atau E2, atau misoprostol untuk
mengeluarkan konsepsi.
Trimester pertama adalah waktu yang paling aman untuk
terminasi kehamilan elektif dan harus dilakukan di rumah
sakit. Selain itu perlu juga perhatian pada anestesia dan
disesuaikan untuk tiap individu.
Aliskiren D Unrniiii*i:.
n,
nEzlocillin.
Aminoglyco
: sides;
Adibio{ics D ' Unkom Unkoda-:
. Risk to theletiG:tixist,,
,qqinolos {res€rwd for vilal ihdcatiim)
hypospaolas (lrsr
trimester):birth defects, low
Atenolol" blocker (class ll) D Yes Yes birth weight, bradyGrdia and
hypoglycaemia in fetus
(second and third trimester)
Renal or tubular dlssplasia,
oligohydramnion, grovvth
Yese : reiardation, csicaiion
Benazeprild ACE,anhibiior D Yss (maxinum disorderc of skuii, lung
1_6%) hypoplasia, contrartucs,
large Ont, anemiaa,
intrautsrine fetal death.
Bradycardia and
Bisoprol blocker (class ll) c Yes Yes
hypoglycaemia in fetus
No information dudtq
Clopidogrel Ahtplat€let drug U Unkom unkoM pregnancy available.
:+r:+p}*,ilr':ii
.P.ry9.$f=&P-uaanr!]r@.1,
r. it a ;-.:. :;
.: ilii.:rr'+
;itrr:fr.E: i:
.:::r : i:1 ,l
,:l.g rv.lis:ti*+l
tnu:p:r:6%i
gj$.dG."i.ir,ii Ins.
'hypopla8ia; iIritActEres;
i. r:,: li
Aldosterone
Eplereone U nkown Unkown Unkown (limited experience).
antagonist
Antiarrhytmic (class
Flecainide C Yes Yes" Unknown (limited experience)
1c)
Yes
Fondaparin New drug, (limited
Anticoagulant (maximum No
ux experience)
1O%)
tolerated;
milk
Furosemide Diuretic C Yes Oligohydramnion.
production
can
Glyceryl
Nitrate B U nkown Unkown Bradycardia, tocolytic
trinitrate
xffi ffiffiffi,it;
i+.:rt+iriJ{iiii.fd.*
.'iiiir$li"+
lii.'n.:,:-;:iiil:ti.i:
::Hl*E- eEj+d:rn4$4sI,,.:
;' le.irs.Wq@b6yto. periri Ihae : :!
' ...,.1,. UFnebilio_.. :.'{.
Heparin Long term appli€tion;
(unfractiona Anticoagulanl B No No osteoporosis and
ted) thromboc),topenia.
Yes; milk
Hydrochlor production
Diuretic Yes Oligohydramnion.
othiazid can be
redued
R6nal or tubclar dyrplasia,
Ansiotensin ll rceeFlor oligohydramnion, ffowth
lrbesariand . blocker ,D unknown Unknown
reliardalion, otsimliOn
. disordejs of skrll lllnd
hypoplasia, cdntractures,
large joint, aAemiaa,
intrautering febl death-
lsosorbide
NitEte B Unknowl Unknom Bradycardia.
dinitre
Bradycardia aid
hypoglyca6mia in.fetus.
Antiarhytmic (dass
Mexiletine
tB)
c Yes Yes' Fetal Brady€rdia.
YES
(maximum
Coumrin
embryopathy,bleeding (see
Phenprom 10%), well
Vitamin K antaqonist D Yes further discussion in section
umon tole€ted as
in section 5 for use during
inactive pregnancy).
Procainami
de
tutti.rrhytmic(class.lA) c Yes Yes Unknown (limited elpB&Ecs)
Propafenon
e
ACE inhibitor c Yes Unknom Unknom (limited experien@)
Bradyc€dia and
Prcpranolol Antianhytmic {dasstll) c Yes Yes9:
hypo€lycs.fiia iii fetus
Thrombopenia, premature
Sulnidine Aldostrone anlagonist C Yes Y*' birth, Vll th neNe toxicity.
R@nal or tuuula+:dysptasla,
, .ollgaiiydffiiiidn; $owtli
.r: fetardatlontrbssr'iration :
Antibiotik Profilaksis
Amierican Heart Association tidak lagi merekomendasikan
antibiotik profilaksis untuk pencegahan endokarditis bakteri
selama prosedur yang berhubungan dengan genitourinaria,
seperti persalinan pervaginam dan operasi sesar.2'20
Antikoagulan
Beberapa kondisi membutuhkan inisiasi dan antikoagulan
selama kehamilan, seperti pada pasien dengan katup
mekanis, riwayat tromboemboli vena, trombosis vena
dalam yang akut atau tromboemboli selama kehamilan,
sindrom antibodi antifosfolipid, dan atrial fibrilasi.
Rekomendasi
III. KESIMPULAN
I' Very faint, heard only after listener has "turned in'; may not be
heard in all posistions
ca Quiet, but heard immediately after placing sthethoscope on the
chest
3 Moderately loud
Loud, with palpable thrill
Very loud, with thrill. May be heard when stethoseope is partly off
the chest
Very loud, with thrill. May be heard with stethoscope entirely off
the chest
PERTUMBUHAN
.,ANIN TERHAMBAT
ASPEK UMUM
1. PENDAHULUAN
2. DEFINISI
3. PREVALENSI
4. KLASIFIKASI
1. FAKTOR RISIKO
2. ETIOLOGI
Maternal:
Hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung sianosis, DM
kelas lanjut, hemoglobinopati, penyakit autoimun,
malnutrisi, merokok, narkotik, kelainan uterus, dan
trombofilia.
Plasenta dan tali pusat:
Sindroma twintwin transfusion, kelainan plasenta, solusio
plasenta kronik, plasenta previa, kelainan insersi tali pusat,
kelainan tali pusat, kembar.
lnfeksi:
HlV, sitomegalovirus, rubela, herpes, toksoplasmosis,
sifilis.
Kelainan kromosom/qenetik:
Trisomi 13, 18, dan 21, triploidi, sindroma Turner dan
penyakit metabolisme (Harper, T, 2004).
Di RS Dr. Soetomo Surabaya penyebab PJT adalah
preeklamsia/Eklamsi 79%, hipertensi 17o/o dan 3,4o/o dari
kehamilan dengan KMK di 4 senter fetomaternal menderita
cacat bawaan.
ASPEK KLIN!S
1. SKRINING
DAMPAK PJT
a. Vena umbilikalis
b. Duktus venosus
PENGELOLAAN
PERSALINAN
i. RasioFL/ACbiometri )26,janintermasukPJTberat
ii. Dopplervelocimetry a atau v umbilikalis (Pl > 1 ,8) yang
disertaiAEDF/REDF
iii. AFt <4
iv. BPS memburuk
v. KTG:deselerasilambat
vi. Tambahan:Dopplera. Uterina, MCA, DV.
Umurkehamilan:
a. Umur kehamilan ) 37 minggu: terminasi kehamilan dengan
seksio sesaria atau pervaginam bila skala Bishop > 5.
b. Umur kehamilan 32-36 minggu: boleh konservatif se-lama
10 hariterutama (50%) terjadi pada preeklamsia.
c. Umur kehamilan < 32 minggu. perawatan konservatif tidak
menjanjikan, sebagian besar kasus berakhir dengan
terminasi.
TERAPILAIN
L AFl s 5cm
2. Atau Ekuivokal BPS (6/10)
Terminasijika :
Deselerasi berulang.
KESIMPULAN
Secara rasional pengelolaan kehamilan yang tersangka
PJT bisa dimulai dari tindakan untuk menghilangkan faktor
risiko seperti infeksi, kekurangan nutrisi, mengobati
hipertensi, mencegah atau menghilangkan kebiasaan
merokok, dsb.
Berbagai upaya intervensi telah dicoba namun hasilnya
belum dapat direkomendasikan seperti terapi oksigen,
nutrisi, rawat inap di RS, bed rest, beta-mimetic, calcium
channel blockers, terapi hormonal, plasma ekspander,
pemberian aspirin dsb
Pemberian kortikosteroid pada kehamilan 24-36 minggu
dapat menurunkan kejadian sindroma distres pernafasan
(RDS). (Evidens la, rekomendasi A).
Pemantauan kesejahteraan janin dengan Doppler USG,
KTG dan BPP. Kehamilan diterminasi apabila ditemukan
gambaran Doppler yang abnormal (AEDF/REDF, A/R
Ductus Venosus flow, pulsasi v.umbilikalisis), abnormal
KTG, atau abnormal BPP (Evidens la, rekomendasi A)
(Coomarasamy,2002).
Apabila kehamilan akan diakhiri, pada janin yang prematur,
pilihannya adalah seksio sesaria. Pada janin yang aterm,
induksi persalinan pervaginam dapat dilakukan dengan
pemantauan intrapartum yang ketat. (Evidens la dan lll,
rekomendasi C). Belum tersedia data yang cukup untuk
merekomendasikan bahwa seksio efektif pada semua janin
dengan PJT. (Evidens la) (Coomarasamy,2002)
Apabila Doppler a. umbilikalis memperlihatkan gambaran
ARED atau OCT positif gawat janin maka seksio sesarea
adalah pilihannya. Namun, bila Doppler a. umbilikalis hanya
memperlihatkan peninggian nilai Pl dengan OCT yang
negatif, maka induksi persalinan pervaginam akan berhasil
baik pada 30% kasus (Li, 2003).
Diajurkan agar persalinan dilakukan di unit yang memiliki
fasilitas dan ahli perinatologi/neonatus yang baik. Harus
didampingi oleh petugas yang trampil melakukan resusitasi
bayi. (Evidens lV, rekomendasi C) (Coomarasamy, 2002)
Pertu mbu ha n J an i n Te rh am b at
DAFTAR PUSTAKA
Karsdorp VH, van Vught JM, van Geijn HP, Kostense PJ, Arduini
D, Montenegro N, et al. Clinical significance of absent or reversed
and diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet
1994;344:1664 -4.
Manning F.A., Hill LM, Platt D.: Qualitative amniotic fluid volume
determination by ultrasound: Antepartum detection of intrauterine
growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1981; 139-254 -8.
TUJUAN
PENDAHULUAN
DEFINISI
1. Ras
2. Keturunan. Keturunan kembar dari pihak bapak tidak
meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar
REKOMENDASI
ASUHAN ANTENATAL
Konseling
Pasien harus mendapat informasi tentang adanya
peningkatan morbiditas dan mortalitas feto-maternal pada
kehamilan ganda, termasuk prematuritas, pertumbuhan
janin terhambat, kelainan kongenital,
to
Tranfusion Syndrome (TTTS), cerebral palsy, diabetes
gestasional, preeklamsia dan perdarahan pasca salin.l'2'3
Pada dikorion:a
1. Evaluasi adanya kelainan struktur: usia kehamilan
20-22 minggu.
2. Penilaian pertumbuhan janin secara serial: usia
kehamilan 24,28, dan 32 minggu, kemudian tiap 2-4
minggu.
Pada monokorion:3'a
1. Pemeriksaan NT berguna untuk skrining aneu-
ploidi dan tidak bermanfaat untuk memprediksi
adanya TTTS.
2. Perbedaan NT > 20% berhubungan dengan risiko
kematian janin sebesar 63% dan risiko terjadinya
TTTS yang berat sebesar 52%.
3. Penilaian TTTS dan pertumbuhan diskordan: usia
kehamilan 16 minggu, kemudian tiap2-3 minggu.
4. Evaluasi kelainan struktur janin: usia kehamilan 20-
22 minggu (termasuk pemeriksaan gambaran
jantung yang diperluas/Echo).
5. Evaluasi USG tiap 2-3 minggu mulai usia kehamilan
16 minggu hingga persalinan.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tatalaksana:5
1. Tanpa intervensi (survival 0-30%)
2. Amnioreduksi (survival64o/o)
3. Fotokoagulasi laser (survival 55%)
4. Septostomi (survivalS3%)
REKOMENDASI
Cara Persalinan
Persalinan per-vaginam dilakukan di rumah sakit yang
dapat melakukan pemantauan intrapartum yang ketat,
seksio sesarea segera dan tersedia tim medis yang
berpengalaman dan peralatan resusitasi neonatus.
lbu diberikan akses intravena dan analgesia yang adekuat.
Kehamilan Dikorion3'a
1. Pada UK 34-36 minggu, didiskusikan cara
persalinan dan perawatan intrapartum.
2. Pengakhiran kehamilan dilakukan pada UK 37-38
minggu lengkap.
REKOMENDASI
. Konseling
. Pemeriksaan USG
. Pencegahanpersalinar
preterm
Twin to twin
transfusion
syndrome
Kematian satu
janin
Perawatan
pasca partum
uenlnqepuod
ruww&&wffi ruwffiwTHfiH
bawaan akan berperan besar untuk terjadinya kematian
bayi di lndonesia.
lsi buku panduan ini juga memuat beberapa kutipan dari
makalah kuliah utama dan presentasi mengenai kelainan
bawaan serta diskusinya, di samping masukan para
peserta rapat rekomendasi PIT Feto Maternal Vll di
Denpasar Bali.
Buku panduan ini diharapkan dapat menigkatkan kehirauan
SpOG terhadap masalah kelainan bawaan, di samping
sebagai panduan penanganan secara umum. Karena itu
maka pengelolaannya disesuaikan dengan kemampuan
pelayanan, fasilitas yang ada dan hasil komunikasi serta
konseling dengan pasien dan keluarganya.
Kelainan Bawaan
Ltu.sAAgg ueutsl*H
'(un":o1ncitrsa1
sn$ua3sapun : ;esrru) dnptq uede.leq tspe qrspliJ rde1atr
srpaul rsuCIA-rsll.u u€1npaluolu 6ue/t ueLltpla4 : ue$ulg r
'uerlEUJax
nElB deupuetl uelqeqeduau ue1p 'uexnxelrp
r*pir *pau -lil_r;:f"_x-_'I5:i_;
'!s*eruslu'| l-ffiq .
: CIHAA ln.lnuau ulel uerDequa6
'{rrp
eruaLl I lesrr-u) dnprq eAeD
'sruado.r>1rru '$rlHIrlrqLUn
undneuu leuiJou dnplq uede:eq eped qn;e0uad.laq
Ieprl uep snuas 6ue[ srlaus$]i ne]e sr6:n:tqc 'stpoul
rpe redunclu;aui Ieprl SueA ueuie;a1 I *oulyq ueuteley '7"
(sn;elesueue
'sniElas ojplLi I lesru-r,1 uHtleusl uep ueltxesax
Etiologi
Gambar 1 :
1. Faktor risiko
Kecurigaan akan adanya kelainan bawaan harus
dimunculkan, antara lain pada:
- lbu hamil dengan umur lebih dari 35 tahun
- Riwayat turunan dengan kelainan bawaan
- Penderita Diabetes Melitus
- Tercemar bahan teratogen pada kehamilan
- Pertumbuhan janin abnormal
Kelainan Bawaan
- Bayi kembar terutama kalau terdapat volume air
ketuban tidak normal.
- Tetapi sebagian dari kelainan bawaan dapat terjadi
pada ibu yang tidak mempunyai factor risiko. Pada
bayi kembar kemungkinan adanya aneuplody dua
kali pada masing-masing bayi kembar dizygot
dibandingkan dengan masing-masing bayi yang
kembar monozygot (Jenkin et al., 2004). Untuk
mengenalfaktor risiko, maka perlu diketahui etiologi
dan teratogen yang menyebabkan terjadinya
kelainan tersebut.
Penelitian mengenai kelainan genetik terus
berkembang terutama secara biomolekuler untuk
dicarikan pemecahannya ke arah terapi genetik.
Penelitian saat ini telah berkembang ke arah
bagaimana suatu teratogen bisa menyebabkan
kelainan bawaan (Wilson, Simpson JL & Niebyl JR,
2000).
f. Dosis teratogen
2. Skrining
Kelainan Bawaan
d. Skrining harus mudah dan murah
3. Pencegahan
!{e!ainan frawaan
Pencegahan pertumbuhan janin terhambat
Pre-marital konseling, menghindari kawin
dengan pasangan sedarah atau kawin keluarga
jika diduga terdapat riwayat adanya kelainan
kromosom
b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan
diagnosis prenatal. Pemeriksaan prenatal dapat
dilakukan untuk beberapa kelainan bawaan. Kalau
terdapat keraguan maka konsultasi harus dilakukan
sampai dibuat diagnosa definitif.
Diagnosis prenatal yang dapat dilakukan oleh
seorang SpOG ialah melakukan USG pada awal
kehamilan untuk mengetahui kemungkinan adanya
kelainan bawaan pada bayi. Untuk NT dilakukan
pada kehamilan 11-13 minggu, sedangkan untuk
mengetahui kelainan bawaan mayor pada
kehamilan 20-22 minggu dengan tujuan :
Untuk memastikan apakah ada kelainan atau
tidak.
Mengetahui kemungkinan kelainan bawaan
lethal atau tidak.
Mengetahui kelainan bawaan yang mungkin
diterapi intra uterin.
Menentukan bayi yang memerlukan follow up
post natal karena ada potensi cacat.
Menolong, mempersiapkan dan mengondisikan
orang tua bayi dengan kelainan bawaan terkait.
b. Pemeriksaan lnvasif
Amniosentesis ; dilakukan untuk kariotiping
janin, peningkatan AFP pada NTD, kematangan
paru janin dan spektrometri bilirubin pada
alloimunisasi darah merah. Fluorescent in situ
hybridization (FISH), dapat diaplikasikan pada
amniosentesis dan CVS, untuk mengetahui
adanya aneuploidi kromosom 21, 18, 13, X dan
Y.
1) Chorionic Villous Sampling (CVS) ; pada
kehamilan 10-12 mg, dilakukan sitogenetik
dan pemeriksaan DNA janin.
2) Fetal Blood Sampling; dilakukan untuk tes
diagnostik dari rapid karyotype,
Kelainan frawaan
alloimmunization, infeksi janin, auto
immunization.
3) Fetal Organ Biopsy (hati, otot, dan kulit) ;
4. Konseling Prenatal
Pengetahuan mengenai kelainan bawaan yang
disebabkan karena kelainan genetik pada seseorang,
tanpa adanya pilihan terapi akan menyebabkan
kekecewaan yang sebenarnya tidak perlu pada
seseorang dan hanya akan menyebabkan seseorang
dikucilkan dari pergaulan umum (WHO, 2005).
Seorang dokter seharusnya mempunyai pengetahuan
dasar mengenai prinsip teratology seperti "six general
principle of teratogenesis' (Simpson J L & Nielby J R,
2002). Karena hal tersebut maka sebagai dokter harus
mempunyai pengetahuan yang cukup mengenai
masalah tersebut untuk bisa memberikan konsultasi
genetik kepada masyarakat, khususnya pasien dan
keluarganya. Prenatal konseling penting dan kalau
perlu diberikan secara multi disiplin.
5. Terapi
Kelainan Bawaan
1) Keputusan standar profesi medik
2) Keputusan standar hukum
3) Keputusan standar spiritual
4) Keputusan standar etik-medik dan moral
5) Harapan pasien dan kepuasan pasien
Semua keadaan diatas harus dijadikan acuan dalam
mengambil keputusan dan setelah dilakukan diskusi
dengan para pakar, pasien dan keluargannya, barulah
ditentukan tindakan apa yang akan dilakukan.
Berdasarkan hal diatas maka penanganan pada
kehamilan dengan kelainan bawaan sangat tergantung
pada:
1) lbu hamil dan keluarganya, setelah mempertimbang
kan masalah psikologik, sosial, ekonomi, agama
atau kepercayaan.
2) Kemampuan dan kemauan dokter dalam memberi
kan pertolongan.
Kelainan Bawaan
uterin ini jelas akan memberikan keuntungan besar
dibandingkan jika ditunggu sampai bayi lahir.
Operasi intra uterin yang sudah cukup banyak berhasil
adalah operasi neural tube defecf, hernia diafragma,
eksisi congenital cystic adenomatoid malformation atau
teratoma (Gossett D. And Gurewisehe,2002).
Masalah Etika
Handicapped Children
K*lainan &arva*n
Daftar Pustaka
Saunders
K*lainan Bawaan
PHNGELOLAAN
KETUBAN PECAH
DINI
PENDAHULUAN
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
KOMPLIKASI KPD
PEMERIKSAAN SKRINING
Pemeriksaan skrining pada kasus KPD adalah
kernungkinan infeksi $aluran kemih, penyakit menular
seksual dan streptokokus grup beta.8
Pengelolaan awal :
- Menegakkan diagnosis
- Memxtikan umm kehamilan
- Memtikankesejahteman
janin
- Pembsim mtibiotik
pro{ilaksis
Konseling - Kontirmasi
komplikasi pematangan
KPD paru atau
- Ekspektatif
tanpa
kortikosteroid
maupun
tokolitik
- Evaluasi
kesejahteraan
janin dan
kondisi ibu
5. lntervensi
Penatalaksanaan
Pada dasarnya penatalaksanaan kehamilan post term
adalah pemantauan kesejahteraan janin dan
merencanakan pengakhiran kehamilan.
: ,. ,:t,,1,'.,...,, l
1. Pastikan umur kehamilan
2. lbu hamil dengan umur kehamilan yang tidak jelas
ditangani dengan melakukan NST setiap minggu
dan penilaian volume air ketuban. Pasien dengan
s
AFI 5 cm atau dengan keluhan gerak anak
rnenurun dilakukan induksi persalinan.
3. Jika usia kehamilan sudah diketahui dengan pasti,
' pemantauan kondisi kesejahteraan janin dimulai
sejak umur kehannilan 41 minggu. NST dilakukan 3
kali seminggu, dan U$G dilakukan ?-3 hali senriggu
4" lnduksi dilakukan pada usia kehamilan 4? minggu,
dengan menrperhitungkan kondisi serviks (Pelvik
skor).
5. Eila pS kurang dari 5, dilakukan pematangan
seryiks
6. Bila PS lebih atau $arna dengan dilakukan 5
oksitosin drip. Jika tidak lahir pada induksi seri
pertama, induksi seri kedua dilakukan dalam 3 hari
7. Jika terdapat komplikasi sepe*i hipertensi,
penurunan gerak janin, atau oligohidramnion, maka
induksi persalinan, jika perlu dengan ripening
serviks dilakukan pada usia kehamilan 41 minggu.
6. Prognosis
Kehamilan postterrn mernpunyai resiko lebih tinggi
daripada kehanrilan aterm, terutama terhadap kematian
perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum)
berkaitan dengan aspirasi mekoniun"l dan asfiksia.
Pengaruh kehamilan postterm antara lain terjadinya
perubahan pada plasenta, pengaruh pada janin, dan
pengaruh pada ibu.
- Berat janin.
Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada
plasenta, maka terjadi penurunan berat janin. Dari
penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah umur
kehamilan 36 minggu grafik rata - rata pertumbuhan
efiu suep;ne
lBIlu-lpllu ue6uep !ensa$ uese;efuad-uese;efuo6 "
L
4" Creasy K.R, Resnik R" Lams J,D, Lockwood C.J, Moore T.
R. Creasy and Resnik's L{aternal*Fetal kledicine 6th edition
Philadelphia : $aunders elsilver 2009; 69-80, 872-874.
WM
HARAPAN
PENDAHULUAN
*
g
*$
'13
t
$
rt
r
,?
i0
fi
ra
o
tu
i.
>r
{i
$
*
,*
{,
T3
DEFINISI
:VIVNSINV S!{r13gN0X
[JArSed eped nlnp ueltrcqrp snJel{ ss }*AsA^tJ
eped ueurfier':ad ueurles:od oqtsu uep ue$unlunay
ISVCINSI,{O}.IAH
REKOMENDASI
Catatan:
Pada beberapa keadaan (seperti aboftus, kematian janin
intrauterin), persalinan vaginam bukan merupakan
kontraindikasi (level ll). Analisis multivariant menunjukkan
tidak ada perbedaan angka ruptur uteri pada PPVPS
dengan riwayat 2x alau lebih dibandingkan 1x SS, namun
angka histerektomi dan transfusi lebih besar pada riwayat
SS 2x atau lebih (level lla, llb, lll). Keamanan PPVPS
pada kasus kehamilan gemeli, makrosomi dan jarak yang
singkat antar persalinan belum diketahui (level lla, llb, lll).
REKOMENDASI
PEMANTAUAN INTRAPARTUM
REKOMENDAS!
Ircl s*lln ari Feru^-l rllr,-s r.; : i:r;.i;;c.:t .Sir: ,( s jr: S*s an *
Prostaglandin berhubungan dengan peningkatan risiko
ruptur uteri dan tidak boleh digunakan sebagai bagian dari
PPVPS.Io'12 (level lla)
REKOMENDASI
Kontraindikasi
persalinan pervaginam
Konseling antenatal
Karakteristik Nilai
Umur pasien < 40 tahun
Riwayat persalinan per vaginam
Persalinan per vaginam sebelum dan sesudah SS 4
sebelumnya 2
Persalinan per vaginam sesudah SS sebelumnya 1
25o/o sampaiTS% 0
<25o/o 1
S;'*;'rsfr iirlif il i1r#f 1,,1,1 r#ff i i] /?- ; t);} sr*n #,,ylssl* Sesai l;i
l. Tujuan Pedoman
V. Definisi PPS
Frf.tf rt+( t.Eifr*l|li lnrroauttr ln#r.,$(i+te.J N,th e eubqtrilDi tiln oc., ;ntrrq rn.;a,nLe ,.f ppft; qrine u uith thsrs rlll. f )4t0t5 lh+u1.1
fri id.ili( t{ dari, s ilt J iot: ultJu-lcd [Etq n its !ffit
ki5!.fdttti Isor'f! ALl0roxrnrJtl u.l,J, ritl,i ttlt PPH tcootlllt
' j{+€rt*d ftolslnbiupti8#}:effi
st Tltrambir rj ry.*"r-r:.Il
k[o$ft SJt+m.r P,w{iJ ].lni r: t:,lj?-t.11
ti[ltd]=presn$:L In1*
' Fr$.lnrlp:i.Lj!4{,tlisnl h!,p*tt*t}iior Thllhbin
f.k fNt+r1 piilsiins Jnl+r jtill! lnd ]s14.:rltel with ; "igfrlr.inr , thruth I rinlte., il err e lr ttr+ il, ,4*rrie rf PPU. ttt-., h.fo,: st,t rt.J
r4 tlh+n itflo J{..0uilt {hifl +5Jui: iil5 i6tth}i lor dplirer}
9.1. Komunikasi
9.2. Resusitasi
9.2.2. Transfusidarah
Apabila darah yang telah di-crossmatched belum tersedia
setelah 3,5 L cairan awal diberikan, harus dicari upaya
yang dapat segera memperbaiki oxygen-carrying capacity.
Terdapat berbagai variasi alternatif tergantung pasien dan
kondisi setempat. Untuk kasus emergensi di lnggris,
biasanya digunakan darah Group O RhD-negatif untuk
menghindari ketidak-cocokan darah. Atau bila jenis darah
kompatibel, bisa diberikan darah yang belum di
crossmatched. Sehubungan dengan kebutuhan darah
untuk kasus PPS mayor, semua tempat bersalin,
khususnya tempat bersalin kecil tanpa bank darah harus
menyediakan stok darah O RhD-negatit. The Confidential
Enquiry into Maternaland Child Health merekomendasikan
setiap ibu dengan faktor risiko PPS yang telah diketahui
sejak antenatal sebaiknya tidak bersalin di fasilitas yang
tidak mempunyai bank darah dan fasilitas operatif.
. Tamponade balon
. B-Lynch suture
. Ligasi arteri uterina bilateral
. Ligasi arteri hipogastrika
. Embolisasi arteria selektif. (hanya bila dicurigai
adanya plasenta akreta dan fasilitas memungkin
kan)
p. Shift to theatre
Bila perdarahan masif masih tetap terjadi pasien segera
dievakuasi ke ruang operasi. Pastikan pemeriksaan
F*Csrlse*ii
}*.**dqei*rt:w
K*r3** b.rc*;iicim
a:..-.i-' 1::" ;.:,- !.al
ialrl icrtabid j* s] *lw !.3m*r
3*pio&:c**.
slr*altbi$e le-r&i
.a* ai6si
T**;--__]
irels*ibd,tc do:"i: le:sbeLw,drqi I
I
I E:.Pri +
i'ror imi*l $irei;u;rl* )e! x &eegvu praieim ieo.lr
jsl,srls: s{er\
i.*,r$l:
?el j$i &3C. klbSorir. ri&i!.ld*?rsb.i@
li!l! i l*rrlstrri*u lra
I :t])litr:i-'.ii rtivs. isul rir ;rmu::r rr.r ,i$sir;.s e*n8a igxa:6gi$,
"en:E*s-
? ieisdnls! i{Y, *r?oe ulq!!1 mbrlirir;
F*br:q d$.L ii:si: iejrhkinrryN3i,
X. lnformed Consent
Xlll. Dokumentasi
Bagaimana tuntutan dapat dihindari bila terjadi
Perdarahan Pasca Salin?
tffist*k|fuft
Aiflat
B*alhinE
[iruladon
&rfgln mmk {r4il
rlddbskd$ lrt fls}mim'L i'SL{}[Dld}
olmd usr5furis {*l*! nEts 6r !oul, rp*rlfia ble[di
elryd Frrducts {$q ,{t {,rnFrrdpd|fi, rAtil bltri
l(69 lqumt5trm
fh*qtr+
lEthr dBrug aidrstedl
EEmin.lls ondrr anasthttt
ftr eB, dofih* t[ffiruli8 i*o rbffi{1odf
PENDAHULUAN :
SUMBER INFEKSI :
OBSTETRI
-
khorioamnionitis
-
post partum endometritis
-
abortus provokatus
-
luka seksio sesar
-
necrotizingfasciitis
-
luka episiotomi dan perlukaan jalan lahir
-
pelvicthrombophlebitis
-
partus lama dan partus kasep
NON-OBSTETRI
-
appendicitis
-
kholesisititis
-
infeksisaluran kemih / pielonefritis
-
pneumonia
.
HIV
-
Malaria
PROSEDUR INVASIF
-
pengikatan serviks / cerclage
-
abortus provokatus kriminalis
-
infeksi post CVS / amniotomi
LAIN-LAIN
-Toxic shock syndrome (TSS)
(Ltp"r*t*-----\
I Chdomid@E I
_F [1AEHj-
I an;atcs aryaoaies I
Free_LP_,S V
Wh*^ t
\_\A
\ 6/1q\
-
--
CO14-iddqendeFt
gatleys
Gambar 1.
-
Interaksi LPS, LBP dan reseptor CD14,TLR2 pada permukaan monosit
menyebabkan aktifasi sinyal intraseluler melalui NFkB, TK dan PKC.ll
- *'fl' .,,rrr-/L,de(hk N
uJa,lr$nrq.
$ep6i:
.e#
taa8 b sgs falkrs snd *ah *a J
of innd.m;ildr and Gqdailfir.
el(a6 rord{ ( (APC) bh\ h r^ffi
t tqal pornts. A tamslqtlon rlrwwbinafl{
dr
hilsnn l[a !i]t r!:.ootiy ryflayfd iv t,rn{kql
PENATALAKSANAAN :
Tabel 1
Beberapa Pilihan Antibiotika untuk sepsis/sepsis beraUsyok sepsisr6
2. RESUSITASI CAIRAN :
BG Level
Test (mo/dl) Action
A: Measure on eniry to Start insulin at dose of 2-4 lU/h.
>220
ICU Continue test B
Start insulin at dose 1-2 lU/h
220-110
Continue test B
Do not start insulin continue test BG.
<1 '10
Monitorino everv 4 h. Continue test A
B: Measure glucose level
>140 lncrease dose by 1-2 lU/h
until normal
110-140 lncrease dose 0.5-1 lU/h
Adjust insulin dose by 0,1-0,5 lU/h.
Approaching N
Continue test C
C: Measure glucose every
Approaching N Adjust insulin dose by 0,5-1 lU/h
4h
Normal Leave insulin dose unchanoed
Fallinq steeolv Reduce insulin dose and check
olucose within 1-2 h
Reduce insulin dose and glucose
60-80
within t h
Stop insulin assure adequate baseline
40-60
Glucose intake and check qlucose t h
Stop insulin, assure adequate
baseline
<40
Glucose intake administer glucose '10
q lV boluses and check olucose t h
8. PENATALAKSANAAN KOAGULASI
INTRAVASKULER DTSEMTNATA (KtD) :
<50000
- FDPlD-dimer :
Tidak meningkat { D-dimer< 500 =0 )
Meningkat sedang ( D-dimer 500-1000 ; = 2
Sangatmeningkat( D-dimer> 1000) = 3
- Pemanjangan masa protrombin (PT)
<3detik=0
4-6 detik = 1
>6detik=2
- Fibrinogen : < 100 mgldl = 1
> 100 mgldl = 0
Jumlah Skor:
e > $ : sesuai KID + skor diulang setiap hari untuk
pemantauan beratnya KID
r < $ : sugestif KID , skor diulang dalam 1-Zhari
9. PENGAKHIRAN KEHAMILAN :
KESIMPULAN
{I\r_,
2. Sepsis maternal harus segera dikenali dengan
memperhatikan adanya faktor risiko dan munculnya
tanda SIRS.
3. Diagnosis sepsis sudah boleh diteqakkan bila ada
faktor predisposisi infeksi dan ditemukan minimal
dua kriteria SIRS.
4. Kecepatan melakukan tindakan secara agresif
sangatlah penting, golden period nya adalah dalam
waktu 6 jam pasien harus sudah mendapatkan
penanganan intensif dengan didahului pemberian
cairan yang cukup serta antibiotika yang tepat.
5. Pada dasarnya pengelolaan sepsis maternal
memerlukan perawatan intensif, pendekatan multi-
disiplin serta pengawasan yang ketat dan oleh
karenanya sesuai dengan algoritma pengelolaan,
setelah mendapatkan penanganan pendahuluan
maka sebaiknya segera dirujuk ke senter yang
mempunyai fasilitas penanganan lebih lengkap.
6. Dianjurkan dengan melihat algoritma maka setiap
senter dapat bertindak sesuai dengan fasilitas yang
dimiliki.
7 Agar dihindarkan keadaan yang "Early Under
Treatment and Late Over Treatment" sebab bila
pasien sudah jatuh ke dalam keadaan MOD dan
MOF maka mortalitasnya sangat tinggi, pengobatan
sia sia dan menghabiskan biaya yang sangat
mahal.
Daftar Pustaka
'j uerpduel
mUKgBB/Jam dalam 1 jam, pada kondisi
volume intravaskuler sudah cukup (CVP
I
> mmHg atau PCWP > 12 mmHg atau
setelah pemberian cairan adekuat 12
mLlkgBB ).
3. Disfungsi hematologik : trombositopenia
(<80 000 plateleUmm3 atau kadarnya
menurun 50% dalam 3 hari terakhir) atau
INR > 1,2 yang tidak dapat dijelaskan
dengan kelainan liver atau pemakaian
warfarin.
4. Asidosis metabolik yang tidak terjelaskan
: pH < 7,30 dengan peningkatan kadar
plasma laktat 1,5 kali diatas nilai batas
atas normal.
ti,iLrB
*0 k{K} 3ffi s{}*r*t* 4Ms Ms 3n-a*$ {*
ffi e& &ss &$.tes s''4^!l 14"* dl
tk *m)
13 f,lrssw
g,&rffiBr k=rS8idsse,{:lg$te?ffi*r*-rffip}ery
e prrots, m h fru s d&o If r.d'r,idod $ilbae F*6
A4lO M &rs { 4{ I Fde {ts tl r. } Fi* t! # y. 5 |M Sld }.. 6 p*a x F
Add dar# Lc4rf rldg Fkr : Fais ir'!&!di! F*Etu FEd "d r6wd6 tr fd.ry d
wsxm $s*eiq*-$ :' sB** &nWtiKsiid#*ffi{gcrlE}'flo€*|e*'t$SxlM *{&iw
Wrrsffiu.!Eerdigs'
<xr*sffir*g' &s {r--5r} ;M-q &3r,* r**rs }}l?.$ {:!
,*** i,
*.rriik ";
"Amcfl ?: U k - xd r*sdaqv s' ryffi - .tai. Halde SM & - o. wdre
ry - ?t. lry ffi Ld w*iffirani rirt #har"irC &d
:(:kM&6&FrHh.
;Clrffik LEa-e es C&!a l.lr,fioFr {S r-r.q I:M d t d*- t s 6M.Ge
s$l.sodlxsFdia@&ffi:
r(,I.d+6n*qsd:ilee
*er l-gg tl(A OdF x.rL Aewr }}8 3iffi l& A$lmrt lli & s*&r {Sdis* ets!*d6er;
tu ^*r'cd
Ee. (tl.ar{^*fede l, lrc, lS
Z"){j-I
\',4
50G1 500m1 kristdoid bolus
|
/
< &'12
/r^NftE___l
\'-l v6opresor
>65
PffifiUffiffiUruAAru
Mr$0pR*$T0t
DALAM EIDANG
OBSTETRI
PENDAHULUAN
INDIKASI MISOPROSTOL
1. lnduksi persalinan
Misoprostol digunakan sebagai induksi persalinan janin
yang masih hidup. Khususnya bila Brshop score masih
rendah yakni < 6.
Rekomendasi dosis dan interval obat berdasarkan cara
pemberian adalah sebagai berikut : (Level of evidence
la, Rekomendasi A)
- Pemberian per oral
Misoprostol20 -25 ug per oral setiap 2 jam.1
- Pemberian per vaginam
Misoprostol 25 ug pervaginam setiap 6 jam.2
Dosis maksimal adalah dua kali pemberian. Tidak
direkomendasikan untuk membasahi tablet miso-
prostol dengan air sebelum dimasukkan ke dalam
vagina.
- Pemberian sublingual, buccal maupun rektal belum
direkomendasikan.
-
Hal hal yang harus diperhatikan selama pemberian
misoprostol adalah sebagai berikut :
- Selama pemberian misoprostol pasien sudah
berada di kamar bersalin.
- Dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin
sebelum induksi persalinan.
- Setelah misoprostol diberikan, setiap 30 menit
dilakukan pemeriksaan denyut jantung janin dan
kontraksi uterus.
EFEK SAMPING
1. Mual dan muntah
Angka kejadian adalah kurang dari 2 o/o.
2. Demam dan menggigil
Angka kejadian adalah kurang dari2o/o.
3. Hiperkontraktilitas uterus
Hiperkontraktilitas dapat berupa :
-Takisistol
Frekuensi kontraksi sebanyak 6 kali dalam 10 menit
dalam 2x10 menit.
-Hipertoni
Durasi kontraksi lebih dari2 menit.
-Sindromhiperstimulasi
fakisistol dan gawat janin
L Asuhan Pranatal
Koordinator : Damar Prasmusinto
Anggota :
. Noroyono Wibowo
. Nonny Nurul Handayani
ll. Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar
Koordinator : Herman Kristanto MS
Anggota :Tim Fetomaternal FK-UNDIP
+++