LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN FORMULIR P1 (1)

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

BULAN : JANUARI 2015
NAMA : ENUNG SETIANI, S.Kep., Ners UNIT KERJA : BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT
NIP : 19681018 199203 2 005 KABUPATEN : BANDUNG
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROVINSI : JAWA BARAT
GOL / RUANG : PENATA / III C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/
masyarakat.
1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar pada:
a. Individu 3 3 2 3 3 3 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 49
b. Keluarga 1 1 1 2 1 1 2 2 11
c. Kelompok 1 1 1 1 4
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10
3. Melaksanakan analisis data
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis sederhana
pada :
a. Individu 3 3 2 3 3 3 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 49
b. Keluarga 1 1 1 2 1 1 2 2 11
c. Kelompok 1 1 1 1 4
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 9 8 6 10 8 9 6 6 10 8 10 6 8 7 6 6 8 10 11 152
b. Keluarga 2 2 2 4 2 2 4 4 22
 c. Kelompok 2 2 2 2 8
d. Masyarakat

(2) FORMULIR P1

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan :
a.Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 3 4 2 5 2 4 2 2 4 1 4 1 4 2 3 6 4 53
2) Kategori II 2 2 3 4 4 3 3 3 3 3 2 2 3 1 2 3 4 3 50
3) Kategori III 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 2 22
4) Kategori IV 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 22
b.Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 1 2 2 2 1 1 2 1 12
2) Kategori II 2 2 2 1 2 1 1 2 2 15
3) Kategori III 2 1 1 4
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
individu 3 3 2 3 3 3 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 49
c. Melakukan penyuluhan kepada
keluarga 1 1 1 2 1 1 2 2 11
d. Melakukan penyuluhan kepada
kelompok 1 1 1 1 4
e. Melakukan penyuluhan kepada
masyarakat
7. Menyelenggarakan Pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan
untuk kader 1 1
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader 1 1
c. Melaksanakan pelatihan kader 1 1 2
d. Membimbing kader di lapangan 1 1 1 3
 8. Pertolongan persalinan :
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan
khusus
9. Melaksanakan tugas anastesi

FORMULIR P1 (3)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentor
/ asisten pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 3 3 2 3 3 3 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 49
b. Keluarga 1 1 1 2 1 1 2 2 11
c. kelompok 1 1 1 1 4
d. masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10
b. Kelompok 0
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola
di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
 c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di
Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
D Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil

FORMULIR P1 (4)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan keluarga /
kelompok/masyarakat di daerah
sulit transfortasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus /sepi pasien

Mengetahui, Bandung, 2 Februari 2015

Kepala Seksi Pelayanan Medik Pejabat Yang Dinilai,
BKKM Provinsi Jawa Barat

drg. Etty Karjati, MM Enung Setiani, S.Kep., Ners

NIP. 19580329 198511 2 002 NIP. 19681018 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN FORMULIR P1 (1)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN : PEBRUARI 2015
NAMA : AEP SOPANDI, S.Kep., Ners UNIT KERJA : PUSKESMAS KERTASARI
NIP : 196904051991031007 KABUPATEN : BANDUNG
JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAAMA PROVINSI : JAWA BARAT
GOL / RUANG : PENATA MUDA TK I/ III B
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
A PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/
masyarakat.
1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar pada:
a. Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 46
b. Keluarga 1 1 1 2 1 1 2 9
c. Kelompok 1 1 1 3
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar 1 1 1 1 1 1 1 7
3. Melaksanakan analisis data
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis sederhana
pada :
a. Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 46
b. Keluarga 1 1 1 2 1 1 2 9
c. Kelompok 1 1 1 3
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 9 9 8 9 9 9 10 9 9 8 8 8 6 6 9 9 135
 b. Keluarga 2 2 2 4 2 2 3 17
c. Kelompok 2 2 2 6
d. Masyarakat
(2) FORMULIR P1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan :
a.Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 5 3 5 2 3 1 3 3 4 4 3 2 4 3 2 2 2 2 4 3 60
2) Kategori II 3 4 2 3 4 3 4 4 3 3 3 2 2 1 2 3 2 3 4 3 58
3) Kategori III 1 1 1 1 3 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3 2 26
4) Kategori IV 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 20
b.Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 1 4 1 1 2 2 11
2) Kategori II 1 2 1 1 1 2 2 1 1 12
3) Kategori III 1 1 2 2 6
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana 1 1 2
b. Melakukan penyuluhan kepada
individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 3 3 3 57
c. Melakukan penyuluhan kepada
keluarga 1 1 1 2 1 2 1 1 2 12
d. Melakukan penyuluhan kepada
kelompok 1 1 1 3
e. Melakukan penyuluhan kepada
masyarakat
7. Menyelenggarakan Pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan
untuk kader 1 1
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader 1 1
c. Melaksanakan pelatihan kader
 d. Membimbing kader di lapangan 1 1 2
8. Pertolongan persalinan : 2 1 1 4
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan
khusus
9. Melaksanakan tugas anastesi
FORMULIR P1 (3)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi kecil 0
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentor
/ asisten pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 3 3 3 57
b. Keluarga 1 1 1 2 1 2 1 1 2 12
c. kelompok 1 1 1 3
d. masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola
di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
 c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di
Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
D Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
FORMULIR P1 (4)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2. Tugas di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan keluarga /
kelompok/masyarakat di daerah
sulit transfortasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus /sepi pasien

Mengetahui, Bandung, 3 Maret 2015

Kepala Seksi Pelayanan Medik Pejabat Yang Dinilai,
BKKM Provinsi Jawa Barat

drg. Etty Karjati, MM Enung Setiani, S.Kep., Ners

NIP. 19580329 198511 2 002 NIP. 19681018 199203 2 005
FORMULIR P1 (1)

KETERANGAN
(2) FORMULIR P1

KETERANGAN
FORMULIR P1 (3)

KETERANGAN
 FORMULIR P1 (4)

KETERANGAN

tiani, S.Kep., Ners

18 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN FORMULIR P1 (1)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : MARET 2015
NAMA : ENUNG SETIANI, S.Kep., Ners UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT ( BKKM )
NIP : 19681018 199203 2 005 KABUPATEN : BANDUNG
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROVINSI : JAWA BARAT
GOL / RUANG : PENATA / III C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/
masyarakat.
1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar pada:
a. Individu 3 2 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 2 1 2 3 3 3 3 2 49
b. Keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
c. Kelompok 1 1 2
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar 1 1 1 1 1 1 6
3. Melaksanakan analisis data
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis sederhana
pada :
a. Individu 3 2 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 2 1 2 3 3 3 3 2 49
b. Keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
c. Kelompok 1 1 2
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 9 6 6 6 8 6 9 9 6 9 9 6 6 3 6 10 9 9 9 6 147
 b. Keluarga 3 4 2 3 2 3 3 3 3 26
c. Kelompok 3 3 6
d. Masyarakat
(2) FORMULIR P1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan :
a.Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 3 2 2 2 3 1 2 3 2 5 3 2 2 1 3 1 3 5 4 3 52
2) Kategori II 2 1 2 2 2 1 4 4 1 2 4 2 1 1 4 1 3 3 4 1 3 48
3) Kategori III 3 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 3 34
4) Kategori IV 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 23
b.Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 2 2 1 1 1 2 2 1 12
2) Kategori II 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 14
3) Kategori III 1 2 2 1 1 1 1 1 10
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana 1 1
b. Melakukan penyuluhan kepada
individu 3 2 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 2 1 3 2 3 3 3 3 2 52
c. Melakukan penyuluhan kepada
keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
d. Melakukan penyuluhan kepada
kelompok 1 1 2
e. Melakukan penyuluhan kepada
masyarakat
7. Menyelenggarakan Pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan
untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
 d. Membimbing kader di lapangan 1 1 2
8. Pertolongan persalinan :
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan
khusus

FORMULIR P1 (3)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentor
/ asisten pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang 1 1
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 3 2 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 2 1 2 3 3 3 3 2 49
b. Keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
c. kelompok 1 1 2
d. masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 1 1 1 1 1 1 6
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola
di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
 b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di
Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call

FORMULIR P1 (4)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
D Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan keluarga /
kelompok/masyarakat di daerah
sulit transfortasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus /sepi pasien

Mengetahui, Bandung, 2 April 2015

Kepala Seksi Pelayanan Medik Pejabat Yang Dinilai,
BKKM Provinsi Jawa Barat

drg. Etty Karjati, MM Enung Setiani, S.Kep., Ners

NIP. 19580329 198511 2 002 NIP. 19681018 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN FORMULIR P1 (1)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : APRIL 2015
NAMA : ENUNG SETIANI, S.Kep., Ners UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT ( BKKM )
NIP : 19681018 199203 2 005 KABUPATEN : BANDUNG
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROVINSI : JAWA BARAT
GOL / RUANG : PENATA / III C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/
masyarakat.
1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar pada:
a. Individu 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2 59
b. Keluarga 2 1 1 1 1 2 1 1 10
c. Kelompok 1 1 1 1 4
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar 1 1 1 1 4
3. Melaksanakan analisis data
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis sederhana
pada :
a. Individu 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2 59
b. Keluarga 2 1 1 1 1 2 1 1 10
c. Kelompok 1 1 1 1 4
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 6 9 9 6 6 9 9 6 6 9 7 6 6 9 9 9 7 9 6 8 8 9 6 174
 b. Keluarga 4 3 3 3 3 6 3 3 28
c. Kelompok 2 2 2 2 8
d. Masyarakat
(2) FORMULIR P1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan :
a.Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 4 5 4 3 4 4 4 2 3 4 3 2 2 3 4 5 5 4 2 4 4 1 2 78
2) Kategori II 2 2 3 1 1 3 3 2 1 3 2 2 1 3 3 3 1 2 1 1 2 2 2 46
3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 30
4) Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
b.Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 2 1 2 1 1 2 2 1 12
2) Kategori II 2 2 2 2 2 1 4 1 1 17
3) Kategori III 2 1 1 2 1 7
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana 1 1 2
b. Melakukan penyuluhan kepada
individu 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2 59
c. Melakukan penyuluhan kepada
keluarga 2 1 1 1 1 2 1 1 10
d. Melakukan penyuluhan kepada
kelompok 1 1 1 1 4
e. Melakukan penyuluhan kepada
masyarakat
7. Menyelenggarakan Pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan
untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader 1 1 2
c. Melaksanakan pelatihan kader
 d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan :
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan
khusus

FORMULIR P1 (3)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil 1 1 2
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentor
/ asisten pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2 59
b. Keluarga 2 1 1 1 1 2 1 1 10
c. kelompok 1 1 1 1 4
d. masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 1 1 1 1 4
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola
di Rumah Sakit sebagai
 a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di
Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call

FORMULIR P1 (4)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan keluarga /
kelompok/masyarakat di daerah
sulit transfortasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus /sepi pasien

Mengetahui, Bandung, 4 Mei 2015

Kepala Seksi Pelayanan Medik Pejabat Yang Dinilai,
BKKM Provinsi Jawa Barat

drg. Etty Karjati, MM Enung Setiani, S.Kep., Ners

NIP. 19580329 198511 2 002 NIP. 19681018 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN FORMULIR P1 (1)

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

BULAN : MEI 2015
NAMA : ENUNG SETIANI, S.Kep., Ners UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT ( BKKM )
NIP : 19681018 199203 2 005 KABUPATEN : BANDUNG
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROVINSI : JAWA BARAT
GOL / RUANG : PENATA / III C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/
masyarakat.
1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar pada:
a. Individu 2 3 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 3 2 52
b. Keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 12
c. Kelompok 1 1 1 3
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar 1 1 1 1 1 1 6
3. Melaksanakan analisis data
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis sederhana
pada :
a. Individu 2 3 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 3 2 52
b. Keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 12
c. Kelompok 1 1 1 3
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan
keperawatan sederhana pada :
 a. Individu 6 9 7 9 6 9 9 6 6 6 6 6 6 8 6 8 9 9 6 6 9 6 158
b. Keluarga 3 3 3 3 3 3 3 3 6 6 36
c. Kelompok 3 3 2 8

(2) FORMULIR P1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan :
a.Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 2 1 3 3 2 5 3 3 2 2 2 2 4 5 2 2 4 5 2 2 4 2 62
2) Kategori II 2 3 1 3 2 3 3 2 2 2 3 2 1 3 2 2 3 3 2 1 2 2 49
3) Kategori III 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 30
4) Kategori IV 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 18
b.Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 2 1 2 1 1 2 2 11
2) Kategori II 2 2 2 1 2 3 3 3 3 2 23
3) Kategori III 2 2 1 2 1 2 10
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana 1 1 2
b. Melakukan penyuluhan kepada
individu 2 3 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 3 2 52
c. Melakukan penyuluhan kepada
keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 12
d. Melakukan penyuluhan kepada
kelompok 1 1 1 3
e. Melakukan penyuluhan kepada
masyarakat
7. Menyelenggarakan Pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan
untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
 program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan :
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan

FORMULIR P1 (3)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
khusus
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil 1 1 2
b. Operasi sedang 1 1
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentor
/ asisten pada :
a. Operasi kecil 1 1 2
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 2 3 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 3 2 52
b. Keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 12
c. kelompok 1 1 1 3
d. masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 1 1 1 1 1 1 6
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
 1. Bertugas sebagai pengelola
di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di
Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam

FORMULIR P1 (4)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. Tugas on call
D Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan keluarga /
kelompok/masyarakat di daerah
sulit transfortasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus /sepi pasien

Mengetahui, Bandung, 3 Juni 2015

Kepala Seksi Pelayanan Medik Pejabat Yang Dinilai,
BKKM Provinsi Jawa Barat

drg. Etty Karjati, MM Enung Setiani, S.Kep., Ners

NIP. 19580329 198511 2 002 NIP. 19681018 199203 2 005
FORMULIR P1 (1)

KETERANGAN
(2) FORMULIR P1

KETERANGAN
FORMULIR P1 (3)

KETERANGAN
 FORMULIR P1 (4)

KETERANGAN

iani, S.Kep., Ners

18 199203 2 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN FORMULIR P1 (1)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : JUNI 2015
NAMA : ENUNG SETIANI, S.Kep., Ners UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT ( BKKM )
NIP : 19681018 199203 2 005 KABUPATEN : BANDUNG
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROVINSI : JAWA BARAT
GOL / RUANG : PENATA / III C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/
masyarakat.
1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar pada:
a. Individu 2 2 2 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 52
b. Keluarga 2 2 1 1 1 1 1 1 10
c. Kelompok 1 1 2
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar 2 1 1 1 1 6
3. Melaksanakan analisis data
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis sederhana
pada :
a. Individu 2 2 2 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 52
b. Keluarga 2 2 1 1 1 1 1 1 10
c. Kelompok 1 1 2
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 8 6 6 9 3 9 9 6 6 6 6 6 8 9 6 8 9 9 6 6 8 6 6 161
 b. Keluarga 6 6 3 3 3 3 3 3 30
c. Kelompok 3 3 6
d. Masyarakat

(2) FORMULIR P1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan :
a.Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 3 3 2 4 1 4 5 1 2 2 2 1 4 4 2 2 5 6 2 2 4 3 3 67
2) Kategori II 3 2 2 2 1 3 2 3 2 2 2 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 1 48
3) Kategori III 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 27
4) Kategori IV 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 20
b.Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 3 2 1 2 1 1 2 12
2) Kategori II 3 2 2 2 2 2 1 1 1 16
3) Kategori III 3 2 1 1 2 1 1 11
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana 1 1 2
b. Melakukan penyuluhan kepada
individu 2 2 2 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 52
c. Melakukan penyuluhan kepada
keluarga 2 2 1 1 1 1 1 1 10
d. Melakukan penyuluhan kepada
kelompok 1 1 2
e. Melakukan penyuluhan kepada
masyarakat
7. Menyelenggarakan Pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan
untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
 d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan :
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan
khusus

FORMULIR P1 (3)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil 1 1 2
b. Operasi sedang 0
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentor
/ asisten pada :
a. Operasi kecil 1 1 2
b. Operasi sedang 0
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 2 2 2 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 52
b. Keluarga 2 2 1 1 1 1 1 1 10
c. kelompok 1 1 2
d. masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 2 1 1 1 1 6
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola
di Rumah Sakit sebagai
 a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di
Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call

FORMULIR P1 (4)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan keluarga /
kelompok/masyarakat di daerah
sulit transfortasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus /sepi pasien

Mengetahui, Bandung, 30 Juni 2015

Kepala Seksi Pelayanan Medik Pejabat Yang Dinilai,
BKKM Provinsi Jawa Barat

drg. Etty Karjati, MM Enung Setiani, S.Kep., Ners

NIP. 19580329 198511 2 002 NIP. 19681018 199203 2 005
FORMULIR P1 (1)

KETERANGAN
(2) FORMULIR P1

KETERANGAN
FORMULIR P1 (3)

KETERANGAN
 FORMULIR P1 (4)

KETERANGAN

ani, S.Kep., Ners

18 199203 2 005
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NAMA : Enung Setiani, S.Kep., Ners
NIP : 19681018 199203 2 005 UNIT ORGANISASI : BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT ( BKKM )
JABATAN : Perawat Penyelia DATI II : KABUPATEN BANDUNG
GOL / RUANG : PENATA / III c DATI I : PROVINSI JAWA BARAT
FORMULIR P2 (1)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 ) TAHUN 2015
NO BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat.
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu 49 46 49 59 52 52 307
b. Keluarga 11 9 9 10 12 10 61
c. Kelompok 4 3 2 4 3 2 18
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian
 keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar 10 7 6 4 6 6 39
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan

FORMULIR P2 (2)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 ) TAHUN 2015
NO BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
diagnosa keperawatan analisis sederhana pada :
a. Individu 49 46 49 59 52 52 307
b. Keluarga 11 9 9 10 12 10 61
c. Kelompok 4 3 2 4 3 2 18
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 152 135 147 174 158 161 927
b. Keluarga 22 17 26 28 36 30 159
c. Kelompok 8 6 6 8 8 6 42
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 41 60 52 78 62 67 360
2) Kategori II 44 58 48 46 49 48 293
3) Kategori III 22 26 34 30 30 27 169
4) Kategori IV 22 20 23 16 18 20 119
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 12 11 12 12 11 12 70
2) Kategori II 15 12 14 17 23 16 97
3) Kategori III 4 6 10 7 10 11 48
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metoda sederhana 0 2 1 2 2 2 9
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 49 57 52 59 52 52 321
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 11 12 10 10 12 10 65
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 4 3 2 4 3 2 18
 e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan Pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 1 1 2
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader 1 1 2 4
c. Melaksanakan pelatihan kader 2 2 4
d. Membimbing kader di lapangan 3 4 2 9

Formulir P2 (3)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 ) TAHUN 2015
NO BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
8. Pertolongan persalinan :
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil 2 2 2 6
b. Operasi sedang 1 0 1
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentor /asisten pada :
a. Operasi kecil 2 2 4
b. Operasi sedang 1 1
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 49 57 49 59 52 52 318
b. Keluarga 11 12 9 10 12 10 64
c. kelompok 4 3 2 4 3 2 18
d. masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana pada :
 a. Individu 10 7 6 4 6 6 39
b. kelompok 0
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

Formulir P2 (4)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 ) TAHUN 2015
NO BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan keluarga / kelompok/
masyarakat di daerah sulit transfortasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus /
sepi pasien.
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI )
yayasan kanker, YPAC, Olah Raga, dll
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang
kesehatan
 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu.
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang kepera-
watan / kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
kerja masing-masing.
1. Dalam bentuk buku

Formulir P2 (5)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 ) TAHUN 2015
NO BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
2. Dalam bentuk makalah
B. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
C. Menyusun petunjuk teknis pelayanan
keperawatan.
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
C. Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai.
D. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan, sebagai :
1. Pemrasaran
 2. Pembahas / Moderator / Narasumber
3. Peserta
E. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun

Bandung, 30 Juni 2015

Kepala Seksi Pelayanan Medik

drg. Etty Karjati, MM

NIP. 19580329 198511 2 002
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA : ENUNG SETIANI, S.Kep., Ners JABATAN
NIP : 19681018 199203 2 005 UNIT KERJA
: JUMLAH
: ANGKA KREDIT LAMA GOL/TMT : III c /1 OKTOBER 2014 MASA PENILAIAN

NO SATUAN DATA KEGIATAN ANGKA

UNSUR,SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN BOBOT NILAI
URUT HASIL DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
1 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Ijazah 60
2. Sarjana/Strata I Keperawatan Ijazah 40
3. S2 Keperawatan Ijazah 25
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
2. Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9
3. Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 6
4. Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3
5. Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2
6. Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1
JUMLAH 1A s.d 1B XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a) Individu *) Laporan 0.002 307 0.614
b) Keluarga **) Laporan 0.003 61
c) Kelompok ***) Laporan 0.01 18 0.18
d) Masyarakat ****) Laporan 0.03
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a) Pengkajian dasar ****) Laporan 0.01 39 0.39
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada:
a) Individu *) Rumusan 0.001 307 0.31
b) Keluarga **) Rumusan 0.005 61 0.005
c) Kelompok ***) Rumusan 0.015 18 0.27
d) Masyarakat ****) Rumusan 0.02
 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a) Individu *) Rencana 0.001 927 0.927
b) Keluarga **) Rencana 0.002 159 0.318

*) Tupok Perawat Pelaksaan Pemula ( II/a ). **) Perawat Pelaksana ( II/b - II d ). ***) Perawat Pelaksana Lanjutan ( III /a- III b ). ****) Perawat Penyelia ( III/c - III/d )

1 2 3 4 5 6 7
c) Kelompok ***) Rencana 0.005 42 0.210
d) Masyarakat ****) Rencana 0.007
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a) Tindakan Keperawatan Dasar :
1) Kategori I * Tindakan 0.001
**) Tindakan 0.001
***) Tindakan 0.002 360 0.72
****) Tindakan 0.003
*) Tindakan 0.001
2) Kategori II * Tindakan 0.001
***) Tindakan 0.003 293 0.879
****) Tindakan 0.007
**) Tindakan 0.002
3) Kategori III *** Tindakan 0.005 169 0.845
****) Tindakan 0.01
**) Tindakan 0.003
4) Kategori IV ***) Tindakan 0.007 119 0.833
****) Tindakan 0.013
b) Tindakan Keperawatan Kompleks : **) Tindakan 0.001
1) Kategori I ***) Tindakan 0.003 70 0.21
****) Tindakan 0.005
2) Kategori II ***) Tindakan 0.004 97 0.388
****) Tindakan 0.008
3) Kategori III ****) Tindakan 0.012 48 0.576
6. Melakukan penyuluhan
a) Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana **) Program 0.01 9 0.09
b) Melakukan penyuluhan kepada individu *) Kegiatan 0.001 321 0.321
c) Melakukan penyuluhan kepada keluarga **) Kegiatan 0.003 65 0.195
d) Melakukan penyuluhan kepada kelompok ***) Kegiatan 0.01 18 0.18
e) Melakukan penyuluhan kepada masyarakat ****) Kegiatan 0.04
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a) Menyusun rancangan pelatihan untuk kader **) Rancangan 0.01 2 0.02
b) Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
 kader ****) Laporan 0.01 4 0.04
c) Melaksanakan pelatihan kader **) Kali 0.006 4 0.024
d) Membimbing kader di lapangan **) Kali 0.006 9 0.054
8. Pertolongan persalinan
a) Normal tanpa episiotomi *) Persalinan 0.003
b) Normal dengan episiotomi **) Persalinan 0.008
c) Persalinan dengan pertolongan khusus ***) Persalinan 0.03
9. Melaksanakan tugas anestesi
a) Operasi kecil **) Kali 0.002 6 0.012
b) Operasi sedang ***) Kali 0.015 1 0.015

*) Tupok Perawat Pelaksaan Pemula ( II/a ). **) Perawat Pelaksana ( II/b - II d ). ***) Perawat Pelaksana Lanjutan ( III /a- III b ). ****) Perawat Penyelia ( III/c - III/d )
Formulir CL P
1 2 3 4 5 6 7
c) Operasi besar ****) Kali 0.06
d) Operasi khusus ****) Kali 0.1
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren
pada :
a) Operasi kecil **) Kali 0.002 4 0.008
b) Operasi sedang ***) Kali 0.008 1 0.008
c) Operasi besar ****) Kali 0.03
d) Operasi khusus ****) Kali 0.1
11. Melaksanakan tugas limpah **) Kali 0.001
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a) Individu **) Kali 0.001 318 0.318
b) Keluarga ***) Kali 0.003 64 0.192
c) Kelompok ****) Kali 0.01 18 0.18
d) Masyarakat ****) Kali 0.02
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada :
a) Individu ***) Laporan 0.002 39 0.078
b) Kelompok ****) Laporan 0.007 0
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai :
a) Pengawas ****) Semester 0.75
b) Pengawas keliling ***) Kegiatan 0.4
c) Kepala Ruangan ***) Semester 0.75
d) Ketua Tim Perawatan **) Kegiatan 0.1
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a) Penanggungjawab Puskesmas ***) Semester 0.75
 b) Penanggungjawab Puskesmas Pembantu **) Semester 0.5
c) Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas ***) Semester 0.25
d) Penanggungjawab tugas sore dan malam **) Semester 0.1
C. Melaksanakan tugas dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a) Tugas jaga sore *) Kali 0.009
**) Kali 0.012
***) Kali 0.03
****) Kali 0.06
b) Tugas jaga malam *) Kali 0.015
**) Kali 0.02
***) Kali 0.05
****) Kali 0.1
c) Tugas jaga on call *) Kali 0.006
**) Kali 0.008

*) Tupok Perawat Pelaksaan Pemula ( II/a ). **) Perawat Pelaksana ( II/b - II d ). ***) Perawat Pelaksana Lanjutan ( III /a- III b ). ****) Perawat Penyelia ( III/c - III/d )
Formulir CL P
1 2 3 4 5 6 7
***) Kali 0.02
****) Kali 0.04
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Tahun 2
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi Tahun 1
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
di daerah sulit transfortasi Kali 0.25
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Kali 0.1
JUMLAH 2A s.d 2D XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX 9.407
3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah dilapangan Kali 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll) Kali 0.25
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit /wabah di lapangan Kali 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan Kali 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
 a) Sebagai ketua Kali 0.5
b) Sebagai anggota Kali 0.25
JUMLAH 3A s.d 3C XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX 0
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/karya Ilmiah di bidang keperawatan/
kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi dibidang keperawatan / kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional Buku 12.5
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia ( LIPI ) Naskah 6
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi dibidang keperawatan / kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan
secara nasional Buku 8
b) Dalam bentuk majalah yang diketahui LIPI Naskah 4
3. Karya tulis berupa tinjauan / ulasan hasil gagasan
sendiri yang dipublikasikan secara nasional diakui LIPI

*) Tupok Perawat Pelaksaan Pemula ( II/a ). **) Perawat Pelaksana ( II/b - II d ). ***) Perawat Pelaksana Lanjutan ( III /a- III b ). ****) Perawat Penyelia ( III/c - III/d )
Formulir CL P
1 2 3 4 5 6 7
a) Dalam bentuk buku Buku 8
b) Dalam bentuk majalah Naskah 4
4. Karya tulis ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
kerja masing-masing
a) Dalam bentuk buku Buku 7
b) Dalam bentuk makalah Naskah 3.5
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan/gagasan
dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
di bidang keperawatan/kesehatan Naskah 2.5
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan kali 5
C. Menterjemahkan/menyadur buku-buku bidang keperawatan
kesehatan
 1. Yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan secara
nasional Buku 3
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 1.5

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Pedoman 2

C. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Juknis 2
JUMLAH 4A s/d 4E XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat Tahun 0.5 0.5 0.25
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasioal, setiap tahun sebagai :
a) Pengurus aktif Tahun 3
b) Anggota aktif Tahun 2
2. Tingkat Nasioal, setiap tahun sebagai :
a) Pengurus aktif Tahun 1
b) Anggota aktif Tahun 0.75
3. Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, setiap tahun sebagai :
a) Pengurus aktif Tahun 0.5
b) Anggota aktif Tahun 0.35
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Ketua Tahun 1
2. Wakil Ketua Tahun 0.5
3. Sekretaris Tahun 0.75
D. Mengajar/melatih pada pendidikan/pelatihan pegawai 2 jam 0.04
E. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang keperawatan/
kesehatan tingkat internasional/nasional setiap kali
a) Pemasaran Kali 3

*) Tupok Perawat Pelaksaan Pemula ( II/a ). **) Perawat Pelaksana ( II/b - II d ). ***) Perawat Pelaksana Lanjutan ( III /a- III b ). ****) Perawat Penyelia ( III/c - III/d )
Formulir CL P
1 2 3 4 5 6 7
b) Pembahas/Moderator/Narasumber Kali 2
c) Peserta Kali 1
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Satyalancana Karya Satya
a) Tiga puluh (30) tahun Piagam 3
b) Dua puluh (20) tahun Piagam 2
a) Sepuluh (10) tahun Piagam 1
G. Memperoleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai
dengan tugas pokoknya :
 a) Sarjana/Diploma IV Ijazah/Gelar 5
b) Sarjana Muda/DIII Ijazah/Gelar 4
c) Diploma II Ijazah/Gelar 3

JUMLAH 5A s/d 5G XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX 0.25

JUMLAH A.K. UNSUR UTAMA DAN UNSUR
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX 9.657
PENUNJANG (JUMLAH BESAR)

Tim Penilai Petugas Pemeriksa

NIP... NIP...

F
O
R
M
U
L
I
R

C
L

P
(
6
)
F
O
R
M
U
L
I
R

C
L

P
(
7
)
F
O
R
M
U
L
I
R

C
L

P
(
8
)
 FORMULIR CL P (1)

: PERAWAT PENYELIA
: BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT (BKKM)
: 01 JANUARI s/d 30 JUNI 2015

CATATAN TIM PENILAI UNTUK MASING-MASING

BUTIR KEGIATAN YANG DIUSULKAN / DISETUJUI
8

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- III/d )
Formulir CL P (2)
8
- III/d )
Formulir CL P (3)
8
- III/d )
Formulir CL P (4)
8

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

- III/d )
Formulir CL P (5)
8
 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

- III/d )
Formulir CL P (6)
8
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Bandung, 30 JUNI 2015

KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK BKKM

drg. ETTY KARJATI, MM

NIP.19580329 198511 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

PUSKESMAS
INSTANSI : BALAIKERTASARI
KESEHATAN KERJA MASYARAKAT ( BKKM ) PROVINSI JAWA BARAT MASA PENILAIAN : 01 JANUARI – 30 JUNI 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama AEP SOPANDI, S.Kep, Ners 7 Pangkat/ Golongan Ruang Penata / III c
2 NIP 1.96904051991031E+017 8 TMT ( Terhitung Mulai Tanggal ) 01 Oktober 2014
3 Nomor Seri KARPEG E 997752 9 Jabatan Perawat Perawat Penyelia
4 Tempat Dan Tanggal Lahir Sumedang, 18 Oktober 1968 10 Masa Kerja Golongan Lama 14 tahun, 01 bulan
5 Jenis Kelamin Perempuan 11 Masa Kerja Golongan Baru 17 Tahun, 07 Bulan
Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Angka 12 Unit Kerja
6 S1 Keperawatan ( Ners ) PUSKESMAS KERTASARI
Kreditnya

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Sarjana/Strata I Keperawatan
3. S2 Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
 6. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 1A s.d 1B

1 2 3 4 5 6 7 8
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
a) Individu *) 0.614
b) Keluarga **) 0
c) Kelompok ***) 0.18
d) Masyarakat ****)
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa : a) Pengkajian dasar ****) 0.39
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada:
a) Individu *) 0.307
b) Keluarga **) 0.005
c) Kelompok ***) 0.27
d) Masyarakat ****)
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a) Individu *) 0.927
b) Keluarga **) 0.318
c) Kelompok ***) 0.210
d) Masyarakat ****)
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a) Tindakan Keperawatan Dasar :
1) Kategori I *)
**)
***) 0.72
****)
*)
 2) Kategori II **)
***) 0.879
****)
**)
3) Kategori III ***) 0.845
****)
**)

1 2 3 4 5 6 7 8
4) Kategori IV ***) 0.833
****)
b) Tindakan Keperawatan Kompleks : **)
1) Kategori I ***) 0.21
****)
2) Kategori II ***) 0.388
****)
3) Kategori III ****) 0.576
6. Melakukan penyuluhan
a) Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana **) 0.09
b) Melakukan penyuluhan kepada individu *) 0.321
c) Melakukan penyuluhan kepada keluarga **) 0.195
d) Melakukan penyuluhan kepada kelompok ***) 0.18
e) Melakukan penyuluhan kepada masyarakat ****)
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a) Menyusun rancangan pelatihan untuk kader **) 0.02
b) Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader ****) 0.04
c) Melaksanakan pelatihan kader **) 0.024
d) Membimbing kader di lapangan **) 0.054
8. Pertolongan persalinan
a) Normal tanpa episiotomi *)
b) Normal dengan episiotomi **)
c) Persalinan dengan pertolongan khusus ***)
9. Melaksanakan tugas anestesi
 a) Operasi kecil **) 0.012
b) Operasi sedang ***) 0.015
c) Operasi besar ****)
d) Operasi khusus ****)
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren
pada :
a) Operasi kecil **) 0.008
b) Operasi sedang ***) 0.008
c) Operasi besar ****)
d) Operasi khusus ****)
11. Melaksanakan tugas limpah **)

1 2 3 4 5 6 7 8
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a) Individu **) 0.318
b) Keluarga ***) 0.192
c) Kelompok ****) 0.18
d) Masyarakat ****)
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
secara sederhana pada :
a) Individu ***) 0.078
b) Kelompok ****) 0
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai :
a) Pengawas ****)
b) Pengawas keliling ***)
c) Kepala Ruangan ***)
d) Ketua Tim Perawatan **)
2. Bertugas sbg pengelola di Puskesmas sebagai :
a) Penanggungjawab Puskesmas ***)
b) Penanggungjawab Puskesmas Pembantu **)
c) Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas ***)
 d) Penanggungjawab tugas sore dan malam **)
C. Melaksanakan tugas dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a) Tugas jaga sore *)
**)
***)
****)
b) Tugas jaga malam *)
**)
***)
****)
c) Tugas jaga on call *)
**)
***)
****)

1 2 3 4 5 6 7 8
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
di daerah sulit transfortasi
4. Tugas di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

JUMLAH 2A s.d 2D
9.407
3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit /wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
 C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
a) Sebagai ketua
b) Sebagai anggota

JUMLAH 3A s.d 3C 0

4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat karya tulis/karya Ilmiah di bidang
keperawatan/ kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi dibidang keperawatan /
kesehatan yangdipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia ( LIPI )
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi dibidang keperawatan /

1 2 3 4 5 6 7 8
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didoku-
mentasikan di perpustakaan unit kerja masing 2
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah yang diketahui LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan / ulasan hasil gagasan
sendiri yg dipublikasikan scr nasional diakui LIPI
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk majalah
4. Karya tulis ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
kerja masing-masing
a) Dalam bentuk buku
 b) Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasarana brp tinjauan/gagasan
dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
di bidang keperawatan/kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menterjemahkan/menyadur buku-buku bidang
keperawatan / kesehatan
1. Yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan
secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

JUMLAH 4A s/d 4E 0
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
perawat 0.25
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasioal, setiap tahun sebagai :
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Tingkat Nasioal, setiap tahun sebagai :
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
3. Tingkat Provinsi Kabupaten/Kota,tiap tahun sbg :
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
 D. Mengajar/melatih pd pendidikan/pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya di bdg keperawatan /
kesehatan tk internasional/nasional setiap kali
a) Pemasaran
b) Pembahas/Moderator/Narasumber
c) Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Satyalancana Karya Satya
a) Tiga puluh (30) tahun
b) Dua puluh (20) tahun
a) Sepuluh (10) tahun
G. Memperoleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai
dengan tugas pokoknya :
a) Sarjana/Diploma IV
b) Sarjana Muda/DIII
c) Diploma II

JUMLAH 5A s/d 5G 0.25

JUMLAH BESAR 9.657

Lampiran usul/bahan yang dinilai BANDUNG, 30 JUNII 2015

Laporan kegiatan Harian KEPALA
Laporan kegiatan Bulanan BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT
Daftar usul penetapan angka kredit bidang keterampilan PROVINSI JAWA BARAT
Lembar pengecekan data kegiatan
 drg. YUS SUHITA, M.Kes
NIP. 19620611 198901 1 001

Catatan Tim Penilai

BANDUNG, ....................................2015
KETUA TIM PENILAI

NIP.

Catatan Pejabat Penilai BANDUNG, ....................................2015

PEJABAT PENILAI

NIP.