FORMULIR RESPONSI

PERAWAT BARU RS TMC TASIKMALAYA

Nama : NS :
Lulusan : Pelatihan khusus :

No. Aspek Penilaian Score Keterangan

1 2 3 4
1. Penguasaan terhadap komunikasi kepada
pasien (contoh: simulasi menerima pasien
baru/ SPO Komunikasi)
2. Penguasaan terhadap kemungkinan adanya
komplain dari pasien
3. Penguasaan terhadap Proses/ Asuhan
Keperawatan dari pasien yang pernah dikelola,
meliputi:
a. Kemampuan dalam melakukan pengkajian
secara komprehensif
b. Kemampuan dalam menganalisa data yang
dikumpulkan
c. Kemampuan dalam menentukan prioritas
masalah
d. Kemampuan dalam menentukan rencana
tindakan keperawatan
e. Kemampuan dalam menentukan evaluasi
keperawatan
4. Kelengkapan dalam pengisian dokumen RM
untuk pasien yang dikelola
5. Penguasaan terhadap SPO dari tindakan yang
pernah dilakukan (lihat logbook SPO apa yg
sering dilakukan):
1. SPO……………
2. SPO…………....
3. SPO……………
6. Aplikasi dan Penguasaan terhadap materi 6
Sasaran Keselamatan Pasien
7. Penilaian terhadap Penkes yang dilaksanakan
kepada pasien/ keluarga
Keterangan :

Nilai : Total Score x 25

Jumlah item penilaian

Amat baik : 91 – 100

Baik : 75 – 90
Cukup : 60 – 74
Kurang : < 60
Tasikmalaya,………………..

Pembimbing Klinik

……………………………
 FORMULIR PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
PERAWAT BARU RS TMC TASIKMALAYA
Nama : NS :
Lulusan : Pelatihan khusus :

No. Aspek Penilaian Score Keterangan

1 2 3 4
1. Kelengkapan isi dari Laporan Pendahuluan
2. Kesesuaian isi laporan dengan standar teori
3. Kerapihan dalam penulisan isi laporan
4. Kemampuan memberikan jawaban secara rinci
dan terarah saat responsi awal
Keterangan :

Nilai : Total Score x 25

Jumlah item penilaian

Amat baik : 91 – 100

Baik : 75 – 90
Cukup : 60 – 74
Kurang : < 60
Tasikmalaya,………………..

Pembimbing Klinik

……………………………

Catatan:
Kelengkapan penyusunan Laporan Pendahuluan:
A. Judul : Laporan Pendahuluan
B. Definisi
C. Etiologi/penyebab
D. Patofisiologi
E. Tanda dan gejala
F. Klasifikasi
G. Komplikasi
H. Pemeriksaan penunjang
I. Pengkajian sistem yang berhubungan dengan penyakit
J. Diagnosa keperawatan
K. Rencana asuhan keperawatan (tujuan, intervensi,rasional)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR RESPONSI
PERAWAT BARU RS TMC TASIKMALAYA

No. Aspek Penilaian Keterangan

1. Penguasaan terhadap komunikasi kepada Berikan beberapa contoh kasus yang

pasien (contoh: simulasi menerima pasien baru/ aplikatif seringkali ditemui di ruangan
SPO Komunikasi) terkait dengan komunikasi
2. Penguasaan terhadap kemungkinan adanya Berikan beberapa contoh kasus yang
komplain dari pasien aplikatif seringkali ditemui di ruangan
terkait dengan komplain. Contoh: pasien
yang memaksa ingin melepas infusan yang
terpasang setelah acc pulang, tapi
administrasi belum selesai
3. Penguasaan terhadap Proses/ Asuhan
Keperawatan dari pasien yang pernah dikelola,
meliputi:
a. Kemampuan dalam melakukan pengkajian Proses pengkajian dilihat pada saat pertama
secara komprehensif kali pasien masuk ke ruangan dan dicek
pada formulir pengkajian keperawatan
b. Kemampuan dalam menganalisa data yang Data pengkajian diisi secara lengkap dan
dikumpulkan dianalisa dengan tepat untuk kemudian
menjadi bahan pertimbangan dalam
menentukan prioritas masalah
c. Kemampuan dalam menentukan prioritas Prioritas masalah diambil dari hasil analisa
masalah data yang diperoleh sebelumnya
d. Kemampuan dalam menentukan rencana Rencana tindakan diambil berdasarkan
tindakan keperawatan diagnosa yang telah dibuat
e. Kemampuan dalam menentukan evaluasi Evaluasi dilihat berdasarkan tujuan yang
keperawatan terdapat dalam rencana keperawatan
4. Kelengkapan dalam pengisian dokumen RM Kelengkapan dinilai berdasarkan standar
untuk pasien yang dikelola yang harus ada disesuaikan dengan
kebutuhan pasien itu sendiri
5. Penguasaan terhadap SPO dari tindakan yang Sempatkan beberapa kali untuk menguji
pernah dilakukan (lihat logbook SPO apa yg baik secara lisan ataupun langsung
sering dilakukan): mengobservasi tindakan yang dilakukan
1. SPO…………… perawat baru apakah sesuai dengan SPO
2. SPO………….... yang ada
3. SPO……………
6. Aplikasi dan Penguasaan terhadap materi 6 Penilaian dilihat dari penguasaan teori dan
Sasaran Keselamatan Pasien pengaplikasiannya di lapangan
7. Penilaian terhadap Penkes yang dilaksanakan Penkes dinilai berdasarkan keluwesan/
kepada pasien/ keluarga interaktif dalam berkomunikasi dengan
pasien/ keluarga, penguasaan terhadap
materi penkes, dan dokumentasi pada
lembar edukasi pasien di dokumen RM
 Skema Bimbingan Praktik Klinik Perawat Baru RS TMC

Perawat Tes Kerja: Membuat Laporan Preconference/ Mengelola Melakukan

masa percobaan:
baru  2 minggu pertama pendahuluan response untuk pasien yang responsi
 fokus sesuai kasus yang pemahaman telah ditentukan akhir/
mempelajari SPO & diberikan oleh CI laporan oleh CI postconfere
SAK di ruangan pendahuluan nce
terutama 10 SPO
tersering & 10 SAK
penyakit terbanyak
 2 minggu kedua 
test skill (3 jenis
kompetensi yang
dinilai)

Pembimbing Tes Kerja: masa percobaan: Menentukan kasus Evaluasi Mengobservasi dan
Klinik  2 minggu pertama pasien yang akan pemahaman memberikan umpan
Mengarahkan dikelola oleh perawat baru balik pada saat
perawat baru perawat baru. terhadap Laporan mengelola pasien
untuk Pemilihan kasus Pendahuluan yang
mempelajari SPO pasien telah dibuat
& SAK di ruangan dipertimbangkan
terutama 10 SPO sesuai dengan jenis
tersering & 10 penyakit dan
SAK penyakit perkiraan lama hari
terbanyak rawat
 2 Minggu kedua
menilai tes skill
yang dilakukan
oleh Perawat
baru