FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Surati A.Md.Keb 1 Nama Mira Suprihatiningsih, A.Md.Kep
2 NIP 19690808 198911 2 002 2 NIP 19800327 201001 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kasi Mutu & Etika Profesi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja BLUD RSUD KAB. PPU 5 Unit Kerja BLUD RSUD KAB. PPU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut
Kuant/ Output Waktu
u
1 2 3 4 5 6

A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada :
2 Implementasi Keperawatan
b. Melakukan Upaya Preventuf pada
1) Individu
a) Melakukan imunisasi pada individu 0.100 0.500 5 Tindakan 100 12 Bln
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.150 1.500 10 Tindakan 100 12 Bln
Melakukan Intervensi Keperawatan (acute & Chronic care) dalam
c.
rangka pemenuhan kebutuhan dasar Manusia :
1) Pemenuhan Oksigen
a) Oksigenasi kompleks 0.500 25.000 50 Tindakan 100 12 Bln
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
d) manajemen mual muntah 0.130 6.500 50 Tindakan 100 12 Bln
3) Pemenuhan Kebutuhan Eleminasi
c) Melakukan blader training 0.060 0.600 10 Tindakan 100 12 Bln
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.030 1.500 50 Tindakan 100 12 Bln
11) keperawatan
Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.120 2.400 20 Tindakan 100 12 Bln
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien Luka
(2) Perawatan 0.240 7.200 30 Tindakan 100 12 Bln
d. Melakukan upaya Rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan ROM pada pasien dengan berbagai kondisi 0.100 1.000 10 Tindakan 100 12 Bln
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0.250 1.250 5 Tindakan 100 12 Bln
e Melakukan Perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0.120 1.200 10 Tindakan 100 12 Bln
2) meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan 0.240 1.200 5 Tindakan 100 12 Bln
kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian Keperawatan 0.110 11.000 100 Tindakan 100 12 Bln
c. Terampilan tindakan keperawatan 0.080 12.000 150 Tindakan 100 12 Bln
Unsur Penunjang
12 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten/kota
b. Anggota Aktif 0.750 0.12 1 Kegiatan 100 12 Bln

Penajam, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Surati A.Md.Keb Mira Suprihatiningsih, A.Md.Kep

NIP. 19690808 198911 2 002 NIP. 19800327 201001 2 005
PIL YANG DINILAI
ihatiningsih, A.Md.Kep
7 201001 2 005
uda / III a
Mahir
UD KAB. PPU
ET
BIAYA

ET
Biaya

-
-

-
-

-
-

-
-

Januari 2017
Sipil Yang Dinilai

ingsih, A.Md.Kep
7 201001 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Nama : Mira Suprihatiningsih, Amd. Kep Unit Kerja : BLUD RSUD KAB. PPU
Nip : 19800327 201001 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI
PENGHITUNG NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK
AN
Kuant/ Output
u
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada :
2 Implementasi Keperawatan
b. Melakukan Upaya Preventif pada
1) Individu
a) Melakukan imunisasi pada individu 0.100 0.500 5 Tindakan 100 12 Bln - 0.600 6 Tindakan 84 12 Bln - 280.00 93.33

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.150 1.500 10 Tindakan 100 12 Bln - 1.950 13 Tindakan 84 12 Bln - 290.00 96.67
Melakukan Intervensi Keperawatan (acute & Chronic care) dalam
c.
rangka pemenuhan kebutuhan dasar Manusia :
1) Pemenuhan Oksigen
a) Oksigenasi kompleks 0.500 25.000 50 Tindakan 100 12 Bln - 30.000 60 Tindakan 84 12 Bln - 280.00 93.33
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
d) manajemen mual muntah 0.130 6.500 50 Tindakan 100 12 Bln - 8.060 62 Tindakan 84 12 Bln - 284.00 94.67
3) Pemenuhan Kebutuhan Eleminasi
c) Melakukan blader training 0.060 0.600 10 Tindakan 100 12 Bln - 0.600 10 Tindakan 84 12 Bln - 260.00 86.67
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.030 1.500 50 Tindakan 100 12 Bln - 1.950 65 Tindakan 84 12 Bln - 290.00 96.67
keperawatan
11) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.120 2.400 20 Tindakan 100 12 Bln - 3.000 25 Tindakan 84 12 Bln - 285.00 95.00
(2) Perawatan Luka 0.240 7.200 30 Tindakan 100 12 Bln - 9.600 40 Tindakan 84 12 Bln - 293.33 97.78

d. Melakukan upaya Rehabilitatif, pada individu :

a) Melakukan ROM pada pasien dengan berbagai kondisi 0.100 1.000 10 Tindakan 100 12 Bln - 1.300 13 Tindakan 84 12 Bln - 290.00 96.67
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0.250 1.250 5 Tindakan 100 12 Bln - 1.500 6 Tindakan 84 12 Bln - 280.00 93.33
e Melakukan Perawatan paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
1) 0.120 1.200 10 Tindakan 100 12 Bln - 1.440 12 Tindakan 84 12 Bln - 280.00 93.33
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan 0.240
2) 1.200 5 Tindakan 100 12 Bln - 1.440 6 Tindakan 84 12 Bln - 280.00 93.33
kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian Keperawatan 0.110 16.500 150 Tindakan 100 12 Bln - 22.000 200 Tindakan 84 12 Bln - 293.33 97.78
c. Terampilan tindakan keperawatan 0.080 12.000 150 Tindakan 100 12 Bln - 16.400 205 Tindakan 84 12 Bln - 296.67 98.89
Unsur Penunjang 1
12 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten/kota
b. Anggota Aktif 0.750 0.12 1 Kegiatan 100 12 Bln - 0.750 1 Kegiatan 84 12 Bln - 260.00 86.67

94.82
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Penajam, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai

Surati A.Md.Keb
NIP. 19690808 198911 2 002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
YANG DINILAI
1. a. Nama
9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2018 b. NIP
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / IIIa
d. Jabatan/Pekerjaan
Surati A.Md.Keb e. Unit Organisasi
NIP. 19690808 198911 2 002 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2018 2. a. Nama
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Mira Suprihatiningsih, A.Md.Kep d. Jabatan/Pekerjaan
NIP. 19800327 201001 2 005 e. Unit Organisasi
11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a. Nama
b. NIP
Temu, A.Md.Kep c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
NIP. 19680824 198711 2 002 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
BULAN :03 Januari s/d 31 Desember 2017
Mira Suprihatiningsih, A.Md.Kep
19800327 201001 2 005
Perawat Mahir
BLUD RSUD KAB.PPU
Surati, A.Md.Keb
19690808 198911 2 002
Penata Tk I / IIId
Kasi Mutu & Etika Profesi Keperawatan
BLUD RSUD KAB.PPU
Temu, A.Md.Kep
19680824 198711 2 002
Pembina / IVa
Kepala Bidang Keperawatan
BLUD RSUD KAB.PPU