SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis Diagnosa Medis

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST):

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik,

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: 3. … …
4. … …
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Inefektif pola nafas b/d … … …
2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada: Simetris Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Intervensi :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
via… …
Retraksi otot dada : Ada N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas : Ada N/A RR : x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi : Teraba Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis : Ya Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan : Ya Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: 4. … …
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. Konfusi Akut

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

Kesadaran : CM Delirium Somnolen

Intervensi :
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
menit
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : … …
5. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

SECONDARY SURVEY

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi
Intervensi :
Palpasi 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
SECONDARY SURVEY

Auskultasi
Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pelvis:
Inspeksi
Palpasi
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi
Palpasi
Punggung :
Inspeksi
Palpasi
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
ENDOSKOPI Lain-lain,
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :
Data Etiologi Diganosa
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
……………… ………………………. ………………………. ………………………… Tujuan: ……………………. S:………………….
……………… ………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... ……………………. …………………….
……………… ………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... ……………………. …………………….
……………… ………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... ……………………. …………………….
………………………. ………………………. ………………………… …………………….
………………………. ………………………. ………………………… Kriteria Hasil (NOC): …………………….
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... …………………….
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... …………………….
……………………………... O:………………….
……………………………... …………………….
……………………………... …………………….
……………………………... …………………….
……………………………...

Intervensi (NIC): A:………………….

……………………………... …………………….
……………………………... …………………….
……………………………... …………………….
……………………………...
……………………………...
……………………………...
……………………………...
……………………………... P:………………….
…………………….
…………………….
…………………….