SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 0075871 Diagnosa Medis : Dislokasi Caput Humerus Dekstra
IDENTITAS

Nama : Tn.S Jenis Kelamin : L Umur : 45 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Klien Alamat : Sangatta

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST) : Nyeri Bahu Sebelah kanan
P . Nyeri Bahu Sebelah kanan.
Q. Nyeri terasa seperti tertusuk tusuk
R. Nyeri Bahu menjalar sampai kepunggung belakang sebelah kanan
S. Skala nyeri 7
T. Nyeri dirasakan bertambah jika bergerak
Mekanisme Cedera : Terpeleset Dilantai dan bahu sebelah kanan membentur Besi.;
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik

Diagnosa Keperawatan :
PRIMER SURVEY

AIRWAY Inefektif airway b/d

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing Intervensi :
 N/A 1. Manajemen airway : headtilt-chin

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A lift/jaw thrust

Keluhan Lain : Tidak ada 2. Pengambilan benda asing dengan

forcep

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Inefektif pola nafas b/d
2. Kerusakan pertukaran gas b/d
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen 2 ltr/mnt

Retraksi otot dada :  Ada  N/A nasal canul

Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 20 x/mnt 2. Persiapan ventilator mekanik

Keluhan Lain : tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION 1. Penurunan curah jantung b/d
 2. Inefektif perfusi jaringan b/d
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :
Sianosis :  Ya  Tidak Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi

Pendarahan :  Ya  Tidak ada 2. Kontrol perdarahan

Keluhan Lain : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan :
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
b/d
2. Intoleransi aktivias b/d
3. Konfusi Akut

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  Coma Intervensi :

GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6 1. Berikan posisi head up 30 derajat
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada menit
Keluhan Lain : Tidak ada
Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil :

Contusio :  Ya  Tidak Intervensi :
Abrasi :  Ya  Tidak 1. Perawatan luka

Penetrasi :  Ya  Tidak 2. Heacting

Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain : Tidak ada
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis (
ANAMNESA
SECONDARY SURVEY

iskemik miokard)

Riwayat Penyakit Saat Ini : Klien Masuk Ke IGD Pada hari Rabu
tanggal 27 Juni 2018, mengeluh nyeri di bahu sebelah kanannya
setelah terpeleset dilantai, dan bahu sebelah kanan membentur
besi, daerah yang terbentuk tampak hematom, nyeri tekan dan
bertambah saat digerakkan, klien sesekali mengerang dan
cenderung melindungi bagian yang sakit.
Kriteria Hasil : Kontrol Nyeri
NOC :
a. Mengenali kapan nyeri terjadi skala 4
b. Menggunakan tindakan pengurangan nyeri
tanpa analgesik skala 4
c. Melaporkan nyeri yang terkontrol skala 4

Alergi : klien tidak ada allergi obat maupun makanan Intervensi : manajemen nyeri
Medikasi : Ketorolac inj 30 mg intravena. 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi, lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas
 Riwayat Penyakit Sebelumnya : Klien tidak memiliki riwayat Rasional : membantu mengevaluasi
penyakit seperti gula darah tinggi ataupun hipertensi. derajat ketidaknyamanan dan terjadinya
komplikasi
Makan Minum Terakhir : Pagi jam 08.30 WIB 2. Observasi reaksi non verbal terhadap
ketidaknyamanan
Even/Peristiwa Penyebab : Saat berwudhu ingin sholat zhuhur Rasional : respon non verbal membantu
mengevaluasi derajat nyeri dan
Tanda Vital : perubahannya
BP : 120/90 mmHg N : 90 x/menit S : 36,5 C RR : 20 x/mnt 3. Ajarkan tehnik nafas dalam bila rasa nyeri
datang
Rasional : tehnik nafas dalam
menurunkan konsumsi oksigen miokard
4. Bantu pasien dan keluarga mencari
dukungan
Rasional : dukungan keluarga bisa
meningkatkan kenyamanan klien
5. Pertahankan istirahat dengan posisi semi
fowler selama episode angina
Rasional : menurunkan kebutuhan
oksigen miokard untuk meminimalkan
risiko cedera jaringan atau nekrosis
6. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
Rasional : lingkungan bisa menjadi
pemicu meningkatnya derajat nyeri
7. Kolaborasi tim medis : pemberian
antiangina sesuai indikasi : nitrogliserin
sublingual
Rasional : nitrogliserin mempunyai
standar pengobatan dan mencegah nyeri
angina selama lebih dari 100 tahun
Diagnosa Keperawatan:
SECONDARY SURVEY

PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :

Inspeksi : klien menggunakan hijab, mata konjungtiva tidak
Intervensi :
anemis dan sclera tidak ikterik 1.
Palpasi : tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan tiroid
Dada:
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan dinding dada kiri dan
kanan simetris, irama nafas reguler
Palpasi : Nyeri tekan daerah bahu sebelah Kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi jantung I dan II tunggal
Abdomen:
Inspeksi : perut kembung
Palpasi : nyeri tekan epigastrium
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 20 x/menit
Pelvis:
Inspeksi : tidak ada memar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah :
Inspeksi : terpasang venflon pada punggung tangan kiri
Klien tampak memegang lengan Kanan karna nyeri.
Palpasi : edema pada bahu kanan.
Punggung :
Inspeksi : Memar pada bahu sebelah kanan, karna terbentur besi
Palpasi : Nyeri tekan pada punggung sebelah kanan, tidak ada
massa.
Neurologis :
Kesadaran compos mentis
N I : penciuman normal
N II : penglihatan normal
N III : tidak ada odema pada kelopak mata, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik
N IV : pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+
N V : gerakan bola mata simetris
N VI : kedua alis mata simetris
N VII : pendengaran normal
N VIII : pasien dapat menelan secara normal
N IX : pada pasien pergerakan kepala dan bahu kanan
terhambat karena lengan kiri terasa keram
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
Ro. Thorak DBN
EKG abnormal ST Elevasi
Tanggal Pengkajian : 26 Juni 2018 TANDA TANGAN PENGKAJI :
Jam : 13.30 WITA
Keterangan : NAMA TERANG : Rosa Sumiati
 Data Etiologi Diagnosa

Data subyektif : Nyeri akut

Trauma pada jaringan
Tn.S mengatakan :
P . Nyeri Bahu Sebelah kanan.
Q. Nyeri terasa seperti tertusuk Metabolism anaerob

tusuk
R. Nyeri Bahu menjalar sampai Asam laktat meningkat
kepunggung belakang sebelah
kanan Pelepasan mediator kimia
S. Skala nyeri 7
T. Nyeri dirasakan bertambah
Merangsang nosiseptor
jika bergerak

Proses transmisi, transduksi,

Data Subjektif : modulasi
- Ku. Sedang
- Kesadaran Compos mentis
- GCS E4 V5 M6
Persepsi nyeri dihipotalamus
- Ekspresi wajah cemas meringsi
Kesakitan
- Klien tampak memegang Bahu
sebelah kanannya
- TD : 120/90 mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,1 C
- RR : 20 x/mnt irama reguler
- Saturasi O2 98 %
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
27/6/2018 Tn.S mengatakan : - Kesadaran Compos Laboratorium tanggal Tujuan : 1. Melakukan S : Tn.S mengatakan
Jam 14.00 P . Nyeri Bahu mentis : Setelah diberikan pengkajian nyeri nyeri pada bahu
Sebelah kanan. - GCS E4 V5 M6 - Hemoglobin 13.4 tindakan keperawatan komprehensif sebelah kanannya
- Ekspresi wajah
Q. Nyeri terasa g/dl diharapkan nyeri Hasil : mulai berkurang,
cemas meringsi
seperti tertusuk - Leukosit 7.71 terkontrol / hilang P . Nyeri Bahu nyeri hilang timbul
Kesakitan
tusuk 10^3/uL Kriteria Hasil (NOC) : Mulai berkurang dirasakan tiap 10
- Klien tampak
R. Nyeri Bahu - Hematokrit 39.9 % Kontrol nyeri dan klien dapat menit Skala nyeri 4
memegang lengan
menjalar sampai kiri yang terasa
- Trombosit. 280 a. Mengenali kapan nyeri berbaring
kepunggung keram - Eosinofil 5.2 terjadi skala 4 Q. Nyeri terasa O : KU sedang
belakang sebelah - TD : 160/90 mmHg - Neutrofil 49.5 b. Menggunakan Seperti tertusuk - Kesadaran CM
kanan - N : 100 x/menit - Monosit 10.0 tindakan pengurangan tusuk - GCS E4 V5 M6
S. Skala nyeri 7 - S : 36,1 C - GDS 182 nyeri tanpa analgesik R. Nyeri Bahu - Ekspresi wajah
T. Nyeri dirasakan - RR : 20 x/mnt irama Terapy : skala 4 sebelah kanan Nampak rileks
reguler
bertambah jika - Ro. Thorax : Tampak c. Melaporkan nyeri yang mulai berkurang - TD : 120/80
- Saturasi O2 98 %
bergerak Dislokasi Caput terkontrol skala 4 dan sudah tidak mmHg
Humerus dekstra Keterangan : menjalar sampai - N : 88 x/menit
- Inj.Ketorolac 30 mg 1. Tidak pernah kepunggung - S : 36 C
intra vena 1 amp menunjukkan S. Skala nyeri 4 - RR : 20 x/mnt
- Ranitidine inj 1 amp 2. Jarang menunjukkan T. Nyeri hilang irama reguler
- Pro Rawat inap untuk 3. Kadang-kadang timbul, setiap - Saturasi O2 99
Reposisi. menunjukkan 10 menit %
4. Sering menunjukkan
Intervensi (NIC) : 2. Mengobservasi A: Masalah nyeri
Manajemen nyeri reaksi non verbal teratasi sebagian
Aktivitas-aktivitas terhadap ditandai dengan
1. Lakukan pengkajian ketidaknyamanan Klien mengatakan
nyeri komprehensif Hasil : klien nyeri berkurang,
yang meliputi, lokasi, menunjukkan nyeri dirasakan tiap
karakterisitik, durasi, ekpresi meringis 10 menit, bila nyeri
frekuensi, kualitas setiap merasakan klien tampak
2. Observasi reaksi non nyeri menarik nafas
verbal terhadap 3. Memilih dan panjang
ketidaknyamanan melakukan
3. Ajarkan tehnik nafas penanganan P : Intervensi
dalam bila rasa nyeri nyeri non dihentikan dan
datang farmakologi dilanjutkan perawat
4. Bantu pasien dan Hasil : klien di ruang rawat kelas
keluarga mencari tampak menarik 2.
dukungan nafas panjang
5. Pertahankan istirahat bila merasakan
dengan posisi semi nyeri
fowler selama episode 4. Membantu

angina pasien dan

keluarga mencari
dukungan
6. Kontrol lingkungan Hasil : Istri dan
yang dapat anak klien
mempengaruhi nyeri tampak berada
7. Kolaborasi tim medis : disisi klien
pemberian antiangina mendampingi
susai indikasi : klien
nitrogliserin sublingual 5. Kolaborasi tim

medis :
pemberian
Analgetik
ketorolac ing 30
mg intravena 1
amp.