SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis Diagnosa Medis : Stroke Non Haemoragic

IDENTITAS

Nama : Ny. K Jenis Kelamin : L/P Umur : 55 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Keluarga & DMK Alamat: Karang Rejo BPPN
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): Penurunan kesadaran

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik,

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: Tidak ada 3. … …
4. … …
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Inefektif pola nafas b/d … … …
2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada: Simetris Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Intervensi :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
via… …
Retraksi otot dada : Ada N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 22 x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: Tidak ada
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi : Teraba Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis : Ya Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan : Ya Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: Tidak ada 4. … …
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. Konfusi Akut

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

Kesadaran : CM Delirium Somnolen

Intervensi :
GCS : Eye: 3 Verbal :3 Motorik: 5 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
menit
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : Tidak ada
5. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: Tidak ada 4. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Keluarga klien mengatakan sejak 2 hari Kriteria Hasil : … … …
SECONDARY SURVEY

SMRS kesadaran menurun,klien sulit makan, keluarga membawa

klien ke puskesmas, di puskesmas klien di rawat 1 hari kondisi Intervensi :
semakun menurun akhirnya di rujuk ke RSKD 1. … … …
2. … … …

Alergi : Klien tidak ada riwayat alergi

Medikasi : klien tidak rutin berobat, sesekali saja minum obat

Captopril

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Sebelumnya klien sudah pernah mengalami strok ± 1 tahun yang
lalu, tetapi klien tidak membawa ke puskesmas atau rumah sakit

Makan Minum Terakhir : klien dari puskesmas sudah terpasang

NGT

Even/Peristiwa Penyebab:
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : Rambut hitam beruban,terdapat ketombe
Intervensi :
Palpasi : Tidak ada benjolan 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,ekspansisi dada normal
Perkusi : Suara jantung redup
SECONDARY SURVEY

Auskultasi: Suara jantung Vesikuler, tidak ada whesing dan ronchi

Abdomen:
Inspeksi : Terdapat strie,tidak ada pembesaran perut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Perkusi : Suara bunyi Timpani
Auskultasi :Bising usus 8 sampai 10x/menit
Pelvis:
Inspeksi : Tidak Ada tampak massa atau benjolan
Palpasi : Tidak ada neyri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tangan dan kaki kanan mengalamai kelemahan
Palpasi : Kekuatan otot kiri : 5/5 kanan : 3/3

Punggung :
Inspeksi : Tidak ada benjolan, Tidak ada Lesi
Palpasi : Tidak teraba Massa
Neurologis : GCS : E: 3 V:3 M:4
E : Membuka mata bila di panggil
V : Bicara Meranyau M : Dapat menghindari rangsangan
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
ENDOSKOPI Lain-lain,
Intervensi :
Hasil : -............................ 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 09.00 Wita
Keterangan : Rujukan dari Puskesmas Karang rejo NAMA TERANG : Reja Ahyar P
 Data Etiologi Masalah
Data subyektif : Trombosis Potensial ketidakefektifan perfusi
- Keluarga klien mengatakan jaringan otak
klien sudah tidak sadar ± 2har Trombus/ emboli di cerebral

Data Obyektif :
Suplai darah ke jaringan cerebral
- Keadaan Umum lemah
tidak adekuat
- Kesadran somnolen
- Bicara meranyau Perfusi jaringan cerebral tidak
- GCS E : 3 M : 4 V : 3 adekuat

- TD : 230/150 mmhg i

Data Etiologi Masalah

Data subyektif : Trombosis Hambatan mobilitas fisik
- Keluarga klien mengatakan
klien sudah tidak sadar ± 2har Trombus/ emboli di cerebral

Data Obyektif :
Suplai darah ke jaringan cerebral
- Keadaan Umum lemah
tidak adekuat
- Kesadran somnolen

- Bicara meranyau Perfusi jaringan cerebral tidak

- GCS E : 3 M : 4 V : 3 adekuat

- TD : 230/150 mmhg i
Vasospasme arteri cerebral saraf
cerebral

Iskemik infark

Defisit neurologi

Hemiparese plegi dextra

 Diagnosa
Potensial ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
Domain: 4 (Aktivitas/istirahat)
Kelas : 4
Definisi : Rentan mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak
yang dapat mengganggu kesehatan
Faktor resiko :
-Agen farmaseutikal
-Endokarditis infektif
- proyekti, sakit kepala berat skala 5
Hambatan mobilitas fisik
Domain :4 (Aktivitas /istirahat)
Kelas : 2 (aktivitas / latihan)
Definisi : Keterbatasan dalam
gerakkan fisik atau satu lebih
ekstremitas secara mandiri dan
terarah.
Batasan karakteristik :
- Gerakkan tidak terkoordinasi
- Kesulitan membolak-balik posisi
- Penurunan kemampuan melakukan
keterampilan motorik kasar
- Penurunan kemampuan melakukan
keterampilan halus
Faktor yang berhubungan :
Kriteria Hasil
NOC:
Perfusi Jaringan : Seluler
Definisi : Kecukupan aliran darah
melalui pembuluh darah untuk
mempertahankan fungsi pada tingkat
sel
Indikator :
a. Irama jantung skala 3
b. CRT (< 2 detik) skala 3
c. Tidak terdapat gejala tekanan
intrakranial: pupil anisokor, muntah
d. Pucat, kulit dingin (Normal
ekstremitas hangat kering merah)
skala 3
Keterangan
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yag cukup besar dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
NOC :
MOBILITY
Definisi : Kemampuan untuk bergerak
sengaja dilingkungan sendiri secara
mandiri dengan atau alat bantu
Intervensi
NIC:
Monitoring Neurologi
Definisi : Pengumpulan dan analisis
data pasien untuk mencegah atau
meminimalkan komplikasi neurologis
Aktivitas :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan
dan reaksi dari pupil
2. Monitor penurunan kesadaran pasien
3. Monitor Glascow Coma Scale (GCS)
4. Monitor tanda-tanda vital : tekanan
darah, nadi, RR, suhu
5. Monitor gejalan tekanan intracranial
Monitor tekanan Intrakranial
1. Letakkan kepala dan leher pasien
dalam posisi netral, hindari fleksi
punggungyang berlebihanBerikan
ruangan untuk perawatan agar
meminimalkan elevasi TIK
NIC :
PENGATURAN POSISI : NEUROLOGIS
1. Lindungi bagian tubuh yang
terganggu
2. Berikan tempat tidur yang tepar
(tidak terlalu keras, dan tidak terlalu
empuk
3. Jika memungkinkan pasang tempat
tidur bertekanan udara
4. Ganti posisi setiap 2 jam sekali
dengan menggunakan tekhnik log
roll.
5. Monitor oksigenasi jaringan otak
dan tekanan intracranial pada
pasien kritis selama perubahan
posisi.
- Gangguan musculoskeletal PERAWATAN TIRAH BARING
- Penurunan kekuatan otot 1. Balikkan pasien yang tidak dapat

- Penurunan ketahanan tubuh mobilisasi paling tidak setiap 2

jam, sesuai dengan jadwal yang

spesifik
2. Monitor kondisi kulit (pasien)

3. Bantu menjaga kebersihan

 Assessment
Tanggal/J
Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan IMPLEMENTASI EVALUASI
am
Therapi)

28/6/18 Keluarga klien - Keadaan Umum Hasil laboratorium DL Tujuan: 1. Memonitor ukuran, S : Keluarga klien
mengatakan klien lemah tanggal 28 Juni2018: bentuk, kesimetrisan dan mengatakan klien
12.30 Setelah dilakukan
sudah tidak sadar ± - Kesadran reaksi dari pupil sudah tidak sadar ±
WBC 8,37 asuhan keperawatan
2hari somnolen 2. Memonitor penurunan 2hari
selama kurang dari 2
- Bicara meranyau RBC 5,04 kesadaran pasien
jam potensial perfusi O:
- GCS E : 3 M : 4 V : 3. Memonitor Glascow
HGB 14,1 jaringan o : Keadaan Umum
3 Coma Scale (GCS)
lemah
- TD : 230/150 HCT 42,1 Kriteria Hasil 4. Memonitor tanda-tanda
o Kesadran somnolen
mmhg vital : tekanan darah,
MCV 83,5 o Bicara meranyau
(NOC): nadi, RR, suhu
o GCS E : 3 M : 4 V : 3
MCH 28,0 5. Memonitor gejalan
Perfusi Jaringan : o TD : 230/150 mmhg
tekanan intracranial
MCHC 33,5 Seluler A : Perfusi jaringan
6. Memonitor tekanan
belum efektif
PLT 253 Definisi : Kecukupan Intrakranial
aliran darah melalui 7. Meletakkan kepala dan P : Intervensi
RDW-SD 39,8
pembuluh darah leher pasien dalam posisi dilanjutkan

RDW-CV 13,3 untuk netral, hindari fleksi

mempertahankan punggungyang
PDV 11,7
fungsi pada tingkat berlebihanBerikan

MPV 10,1 sel ruangan untuk

perawatan agar
P-LCR 25,2 Indikator :
meminimalkan elevasi
a. Irama jantung TIK
PCT 0,26 skala 3

Na+ 142 b. CRT (< 2 detik)

skala 3
K+ 3,6
c. Tidak terdapat
Cl 111
gejala tekanan

SGOT 17 intrakranial: pupil

anisokor, muntah
SGPT 13
proyekti, sakit

Ureum 11 kepala berat

skala 5
Kreatini 0,7
d. Pucat, kulit

dingin (Normal

ekstremitas

hangat kering

merah) skala 3

Keterangan

6. Deviasi berat dari

kisaran normal

7. Deviasi yag cukup

besar dari kisaran

normal
8. Deviasi sedang
dari kisaran
 normal

9. Deviasi ringan dari

kisaran normal

10. Tidak ada deviasi

dari kisaran

normal

NIC:

Monitoring
Neurologi

Definisi :

Pengumpulan dan

analisis data pasien

untuk mencegah

atau meminimalkan

komplikasi

neurologis

Aktivitas :

1. Monitor ukuran,

bentuk,
kesimetrisan dan

reaksi dari pupil

2. Monitor
penurunan
 kesadaran pasien

3. Monitor Glascow

Coma Scale

(GCS)

4. Monitor tanda-

tanda vital :

tekanan darah,

nadi, RR, suhu

5. Monitor gejalan

tekanan

intracranial

Monitor tekanan

Intrakranial

Letakkan kepala dan

leher pasien dalam

posisi netral, hindari

fleksi punggungyang

berlebihanBerikan

ruangan untuk

perawatan agar

meminimalkan
elevasi TIK
28/6/18 Keluarga klien  Klien tampak NOC : NIC : 1. Meliindungi bagian tubuh S : Keluarga klien

mengatakan bahwa lemah yang terganggu mengatakan

09.00 PERGERAKAN PENGATURAN
klien tidak bisa  Ekstermitas kanan 2. Memberikan tempat tidur bahwa klien tidak
POSISI :
aktifitas sejak 3 hari mengalami Definisi : yang tepar (tidak terlalu bisa aktifitas sejak
NEUROLOGIS
yang lalu kelemahan Kemampuan untuk keras, dan tidak terlalu 3 hari yang lalu

 Kekuatan otot bergerak sengaja 6. Lindungi bagian empuk

O:
ekstermitas kiri dilingkungan sendiri tubuh yang 3. Mengganti posisi setiap 2

5/5 ekstermitas secara mandiri terganggu jam sekali dengan  Klien tampak lemah

kanan 3/3 dengan atau alat 7. Berikan tempat menggunakan tekhnik  Ekstermitas kanan

bantu tidur yang tepar mika miki. mengalami

(tidak terlalu 4. Memonitor oksigenasi kelemahan

1. Keseimbangan
keras, dan tidak jaringan otak dan tekanan  Kekuatan otot
dengan skala 3
terlalu empuk intracranial pada pasien ekstermitas kiri 5/5
2. Koordinasi cukup
8. Jika kritis selama perubahan ekstermitas kanan
terganggu skala 3
memungkinkan posisi. 3/3
3. Gerakkan otot skala
pasang tempat PERAWATAN TIRAH BARING A : ROM pasif
3
tidur bertekanan
4. Gerakkan sendi skala 1. Membalikkan pasien yang P : Intervensi di
udara
3 tidak dapat mobilisasi lanjutkan
9. Ganti posisi
5. Bergerak dengan paling tidak setiap 2 jam,
setiap 2 jam
mudah skala 3 sesuai dengan jadwal
sekali dengan
Skala indicator : yang spesifik
menggunakan
2. Memonitor kondisi kulit
1=sangat terganggu tekhnik log roll.
(pasien)
10. Monitor
2=Banyak terganggu 3. Membantu menjaga
oksigenasi
kebersihan
jaringan otak dan
3=Cukup terganggu tekanan

intracranial pada
4=Sedikit terganggu
pasien kritis

5=Tidak terganggu selama

perubahan posisi.

PERAWATAN TIRAH

BARING

4. Balikkan pasien
yang tidak dapat

mobilisasi paling

tidak setiap 2

jam, sesuai
dengan jadwal

yang spesifik

5. Monitor kondisi

kulit (pasien)
6. Bantu menjaga
kebersihan