RESUME KASUS INDIVIDU

GANGGUAN PADA SISTEM NEUROLOGIS PASIEN YANG MENGALAMI

STROKE HAEMORRAGIC (SH) DI RUANG IGD RSKD BALIKPAPAN

Mata Kuliah : Keperawatan Kritis & Gawat Darurat

Dosen Pembimbing :
 Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep M.Kep

 Ns. Kiki Hardiansyah, S.Kep M.kep Sp.Kep.MB

OLEH :

Reja Ahyar Pahlevi

P170690

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

RESUME KGD GANGGUAN PADA SISTEM NEUROLOGIS PASIEN YANG MENGALAMI

STROKE HAEMORRAGIC (SH) DI RUANG IGD RSKD BALIKPAPAN

Oleh :

Reja Ahyar Pahlevi

P170690

Laporan ini telah disetujui oleh dosen Koordinator dan dosen pembimbing Keperawatan

Gawat Darurat & kritis Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wiyata Husada Samarinda
Pada tanggal Juli 2018

MENYETUJUI :

Pembimbing Akademik Perceptor Klinik

Keperawatan Gadar & Kritis Keperawatan Gadar & Kritis

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wiyata RSU Kanujoso Djatiwibowo

Husada balikpapan

Samarinda

Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep., M.Kep (…………………………………………………..)

NIK : 113072.83.11023
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIYATA HUSADA SAMARINDA
PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 759617 Diagnosa Medis : Stroke hemoragic, hemiparese (s)
IDENTITAS

Nama : Tn. M Jenis Kelamin :L Umur : 44 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS Sumber informasi : Keluarga dan DMK
Alamat : Jl. Mayjend sutoyo Rt 15. Gn malang BPPN

TRIAGE √ P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): Penurunan kesadaran

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
PRIMER SURVEY

Keluhan Lain: ... ... 3. … …

4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d Hiperventilasi
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :

Frekuensi pernapasan skala 4, irama
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
pernapasan skala 4, Saturasi Oksigen skala
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 4
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Intervensi :
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 24 x/mnt 1. Pemberian terapi oksigen 4 ltr/mnt, via
nasal canul
SpO2 : 98 %
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Keluhan Lain: 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
 CRT :  < 2 detik  > 2 detik 2. Kontrol perdarahan
3. … …
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
4. … …
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d Hipertensi
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
DISABILITY 3. Konfusi Akut / Asidosis … … …

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Paralisis sementara skala3, peningkatan
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
tekanan darah sistole skala 4, peningkatan
GCS :  Eye 3  Verbal 4  Motorik 5 tekanan darah diastole skala 4
PRIMER SURVEY

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Intervensi :
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Keluhan Lain : … …
menit
3. … … …
4. … … …
……
Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema :  Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Klien datang ke IGD Rskd jam 17.15 kiriman dari RSUD
Gn.Malang di antar oleh petugas kesehatan dengan penurunan Intervensi :
kesadaran, alasan di rujuk karena karena klien butuh penangan 1. … … …
lebih lanjut di bidang syaraf. Keluarga mengatakan pagi tadi klien 2. … … …
melakukan aktifitas seperti biasa (bekerja) kemudian saat di
kantor klien mengeluh pusing dan muntah-muntah, sejak jam
10.00 pagi anggota gerak sebelah kiri susah di gerakan.
Penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu

Alergi :
Keluarga mengatakan selama ini tidak ada riwayat alergi
makanan maupun obat-obatan

Medikasi :
Obat-obatan yang sudah di dapatkan selama di RSUD
Gn.Malang adalah Inj citicolin, Inj piracetam, obat oral
paracetamol, ondansetron 8 mg, captopril 25 mg

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat sakit darah tinggi
sejak ± 5 tahun yang lalu, jarang kontrol ke dokter
Tidak ada riwayat kencing manis dan jantung

Makan Minum Terakhir:

Tadi pagi sarapan pagi sekitar jam 06.00

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : 210/135 mmHg, N : 99 x/menit
S : 36,6◦C RR : 24 x/menit
SpO2 98 %

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : Tidak ada tahanan pada vena jugularis
Intervensi :
Palpasi : Nadi karotis teraba kuat 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi : Bentuk dada normal, Pergerakan dada simetris
Palpasi : Tidak ada krepitasi
Perkusi :
SECONDARY SURVEY

Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak terdapat suara

tambahan
Abdomen:
Inspeksi : Perut tampak besar (penumpukan lemak)
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi .: Bising usus 10 x/menit
Pelvis:
Inspeksi Tidak ada perubahan bentuk
Palpasi Tidak ada nyeri
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Pada ekstremitas atas terpasang infus Rl 20 tpm di
tangan kiri
Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik
Kekuatan otot 4 2
4 2
Keterangan : 0 = Tidak ada kontraksi
1 = Hanya kontraksi
2 = Bergeser
3 = Hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu
menahan gravitasi
4 = Mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu
menahan beban
 5 = Mampu melawan beban

Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, Lab
Hasil : Intervensi :
1. … … …
 CT Scan
2. … … …
Tampak perdarahan pada subarachnoid

 Laboratorium tgl 30-06-2018

 Hb 12,0 g/dl ( 11,0 – 16,5 )
 Lekosit 4,46 10∧3/ul

 Eritrosit 3,88 10∧6/ul

 Hematrokit 30,8 %
 Trombosit 2860
 Kalsium 1,30 mmol/L ( 1,12 – 1,32)
 Natrium 140 mmol/L (136 – 146 )
 Kalium 3,9 mmol/L ( 3,5 – 5,1 )
 GDS 205 mg/dl (<200)
 Ureum 16,9 mg/dl
 Creatinin 1,0 mg/dl

Tanggal Pengkajian : 30 juni 2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 17.20
Keterangan : NAMA TERANG : Reja Ahyar Pahlevi
 Data
Etiologi Diagnosa

DS Pecahnya pembuluh darah otak Ketidakefektifan pola napas

DO :
 Pola napas cepat dan dalam Aliran darah ke otak berkurang
 RR 24 x/menit
 SpO2 98 x/menit
 Terpasang O2 nasal canul 3 Suplai O2 ke otak berkurang
lpm

Hipoksia jaringan

Rerpirasi meningkat

DS :
 Istri klien mengatakan
suaminya riwayat darah
tinggi sejak 5 tahun yang
lalu
Pecahnya pembuluh darah di otak Ketidakefektifan perfusi jaringan
otak
Perdarahan intrakranial

DO :
 Ku : Lemah Penekanan kortex cerebri

 Kesadaran delirium

 Klien gelisah
Aliran darah ke otak berkurang
 Td 210/135 mmHg
 Nadi 99 x/menit
Suplai O2 ke otak berkurang
 Respirasi 24 x/menit

 Suhu 36,6 ◦C

 Hasil Ct Scan Kepala tanggal Hipoksia jaringan

27 Juni 2018 : Tampak

Perdarahan subarachnoid
 Assessment
Evaluasi
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi
Therapy)
30 Juni 2018 -  Pola napas cepat Laboratorium tgl 30- Tujuan: 1. Memposisikan S:
dan dalam 06-2018 Status pernapasan pasien head up -
 Hb 12,0 g/dl
Ketidakefektifa  RR 24 x/menit 30◦ O:
 Lekosit 4,46
n pola napas  SpO2 98 x/menit Kriteria Hasil (NOC): 2. Memberikan  TD 205/132
10∧3/ul
b/d  Terpasang O2  Frekuensi pernapasan oksigen nasal mmHg
 Eritrosit 3,88
hiperventilasi nasal canul 3 lpm di tingkatkan dari canul 5 lpm  Nadi 79 x/mnt
10∧6/ul
skala 3 ke skala 4 3. Memasang  RR 24 x/menit
 Hematrokit 30,8
%  Irama pernapasan di monitor  Temp 36 ◦C

 Trombosit 2860 tingkatkan dari skala jantung untuk  SpO2 99 %

 Kalsium 1,30 3 ke skala 4 memonitor  Terpasang O2

mmol/L  Saturasi oksigen di status nasal canul 5
 Natrium 140 tingkatkan dari skala pernapasan lpm
mmol/L
3 ke skala 4 dan oksigenasi  Posisi head up
 Kalium 3,9mmol/L
Keterangan : 4. Melakukan 30 ◦
 GDS 205 mg/dl
1. Deviasi berat dari tindakan  Terpasang DC
 Ureum 16,9 mg/dl
kisaran normal kolaborasi Urine sejak klien
 Creatinin 1,0
mg/dl 2. Deviasi yang cukup pemberian mau di bawa

berat dari kisaran infuse RL 20 dari Rsud

Terapy dr SpS normal tpm Gn.Malang (jam
 Infus Nacl 10 tpm 3. Deviasi sedang dari 5. Memonitor 15.00 s/d 19.30)
 Inj. Citicolin 500 mg
kisaran normal intake output ±300 cc
 Inj. Piracetam 3 gr
4. Deviasi ringan dari  Terpasang inf Rl
 Inj. Ondan 8 mg
kisaran normal 20 tpm
 Inj. Ranitidin 1 amp
5. Tidak ada deviasi
 Obat oral captopril Intervensi (NIC): A:
 Pct Manajemen jalan napas Masalah
 Pasang dower 1. Posisikan pasien ketidakefektifan
catheter
untuk mengurangi pola napas sebagian
 Pasang NGT
sesak napas teratasi dengan
2. Kelola udara atau criteria

oksigen yang di Frekuensi

lembabkan, pernapasan skala 4

sebagaimana Irama pernapasan

mestinya skala 3

3. Monitor status Saturasi oksigen

pernapasan dan skala 4

oksigenasi

sebagaimana P:

mestinya Klien di pindahkan

Monitor Cairan ke ICU dan

4. Monitor asupan dan intervensi di

pengeluaran lanjutkan di ruang

5. Berikan cairan an Icu

dengan tepat
Tgl 30 Juni Istri klien mengatakan  Ku : Lemah  CT Scan Tujuan : 1. Memonitor S:

2018 suaminya riwayat  Kesadaran Tampak perdarahan Keparahan hipertensi adanya -

pada subarachnoid
Ketidakefektifa darah tinggi sejak 5 delirium kebingungan, O:
n perfusi tahun yang lalu  Klien gelisah Kriteria hasil (NOC) : perubahan  Ku : Lemah

jaringan otak  Td 210/135 mmHg  Paralisis sementara pikiran,  Kesadaran

b/d hipertensi  Nadi 99 x/menit skala 2 ke skala 3 keluhan Delirium

 Respirasi 24  Peningkatan tekanan pusing,  TD 205/132

x/menit darah systole skala 2 pingsan mmHg

 Suhu 36,6 ◦C ke skala 4 2. Memonitor  Nadi 79 x/mnt

 Hasil Ct Scan  Peningkatan tekanan status  RR 24 x/menit

Kepala tanggal 27 darah diastole skala 2 neurologi dan  Temp 36 ◦C

Juni 2018 : ke skala 4 bandingkan  SpO2 99 %

Tampak dengan nilai  Kalsium 1,30

Perdarahan Keterangan skala : normal mmol/L

 Natrium 140
subarachnoid 1. Berat 3. Memonitor
mmol/L
2. Besar tanda-tanda
 Kalium
3. Sedang vital
3,9mmol/L
4. Ringan 4. Memposisikan

5. Tidak ada tinggi kepala

A:
30 ◦
Masalah
Intervensi (NIC) : 5. Mencatat
ketidakefektifan
Manajemen edema perubahan
perfusi jaringan
serebral pasien dalam
otak belum teratasi
1. Monitor adanya berespon
- Paralisis
kebingungan, terhadap
sementara skala 2
perubahan pikiran, stimulus
 keluhan pusing, 6. Memonitor - Peningkatan

pingsan nilai-nilai tekanan darah

2. Monitor status laboratorium : systole skala2

neurologi dan osmolaritas - Peningkatan

bandingkan dengan serum dan darah diastole

nilai normal urine, natrium skala 2

3. Monitor tanda-tanda dan kalium

vital P:

4. Posisikan tinggi Klien selanjutnya di

kepala 30 ◦ rawat di ruang ICU,

5. Catat perubahan Intervensi di

pasien dalam lanjutkan di

berespon terhadap ruangan

stimulus

6. Monitor nilai-nilai

laboratorium :

osmolaritas serum

dan urine, natrium

dan kalium