RESUME KASUS INDIVIDU

GANGGUAN PADA SISTEM KARDIOVASKULER PASIEN YANG MENGALAMI

PENYAKIT JANTUNG KORONER & VENTRIKEL TAKIKARDI DI RUANG IGD RSKD BALIKPAPAN

Mata Kuliah : Keperawatan Kritis & Gawat Darurat

Dosen Pembimbing :
 Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep M.Kep

 Ns. Kiki Hardiansyah, S.Kep M.kep Sp.Kep.MB

OLEH :

Reja Ahyar Pahlevi

P170690

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

RESUME KGD GANGGUAN PADA SISTEM KARDIOVASKULER PASIEN YANG MENGALAMI

PJK DAN VENTRIKEL TAKIKARDI DI RUANG IGD RSKD BALIKPAPAN

Oleh :

Reja Ahyar Pahlevi

P170690

Laporan ini telah disetujui oleh dosen Koordinator dan dosen pembimbing Keperawatan

Gawat Darurat & kritis Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wiyata Husada Samarinda

Pada tanggal Juli 2018

MENYETUJUI :

Pembimbing Akademik Perceptor Klinik

Keperawatan Gadar & Kritis Keperawatan Gadar & Kritis

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wiyata RSU Kanujoso Djatiwibowo

Husada balikpapan
Samarinda

Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep., M.Kep (…………………………………………………..)

NIK : 113072.83.11023
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIYATA HUSADA SAMARINDA
PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 518580 Diagnosa Medis : Penyakit Jantung Koroner, Ventrikel Tachicardi
IDENTITAS

Nama : Tn. A Jenis Kelamin :L Umur : 58 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Keluarga dan klien
Alamat : Jl. Soekarno hatta Balikpapan

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): Sesak napas

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: ... ... 3. … …
4. … …
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d Hiperventilasi
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :

Frekuensi pernapasan skala 4, irama
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
pernapasan skala 4, Saturasi Oksigen skala
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 4
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Intervensi :
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 29 x/mnt 1. Pemberian terapi oksigen 4 ltr/mnt, via
nasal canul
SpO2 : 95 %
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Keluhan Lain: 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …
 Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d Hipertensi
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
DISABILITY 3. Konfusi Akut / Asidosis … … …

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
Intervensi :
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6 1. Berikan posisi head up 30 derajat
PRIMER SURVEY

2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
menit
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : … …
5. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema :  Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
Oedema di kedua tungkai kaki

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

SECONDARY SURVEY

Klien datang ke IGD Rskd jam 08.40 di anter oleh keluarga, klien
rujukan dari puskesmas longkali. Keluhan saat datang sesak Intervensi :
napas sejak tadi malam, batuk-batuk sejak 5 hari yang lalu, ada 1. … … …
dahak kadang-kadang, tidak ada nyeri dada, nyeri di bagian 2. … … …
leher bagian belakang samping kiri dan kanan, terutama kalau
untuk di gerakan menoleh kiri dan kanan.

Alergi :
Keluarga mengatakan selama ini tidak ada riwayat alergi
makanan maupun obat-obatan

Medikasi :
Obat-obatan rutin dari dokter SpJp : CPG, Aptor, Simvastatin,
Furosemid, Amlodipin

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Klien mengatakan riwayat sakit jantung selama 1 tahun.
Setahun yang lalu pernah sakit nyeri dada di rawat di RS siloam
dan di pasang ring pertama bulan februari 2017, dan di rawat
kembali untuk pasang ring yang ke dua pada bulan maret 2017
di RS Siloam.
Klien rutin kontrol ke klinik jantung (Dr SpJP) Rskd setiap bulan
 Riwayat sakit hipertensi sekitar 2 tahun dan kholesterol tinggi

Makan Minum Terakhir:

Tadi malam sekitar jam 20.00

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : 140/90 mmHg, N : 120 x/menit
S : 36,0◦C RR : 29 x/menit
SpO2 98 %

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : Tidak ada tahanan pada vena jugularis
Intervensi :
Palpasi : Nadi karotis teraba kuat 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi : Bentuk dada normal, Pergerakan dada simetris
Penggunaan otot bantu napas
Palpasi : Tidak ada krepitasi
Perkusi : Pada jantung dulness
SECONDARY SURVEY

Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak terdapat suara

tambahan
Abdomen:
Inspeksi : Perut tampak besar (penumpukan lemak)
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi .: Bising usus 10 x/menit
Pelvis:
Inspeksi Tidak ada perubahan bentuk
Palpasi Tidak ada nyeri
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tampak oedema pada kedua ekstremitas bawah
Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik
Kekuatan otot 5 5
5 5
Keterangan : 0 = Tidak ada kontraksi
1 = Hanya kontraksi
2 = Bergeser
3 = Hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu
menahan gravitasi
4 = Mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu
menahan beban
5 = Mampu melawan beban
Punggung :
Inspeksi Tidak ada perubahan bentuk
Palpasi Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Resiko penurunan curah jantung b/d
perubahan irama jantung
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, Lab
Hasil : Intervensi :
1. … … …
 Rontgen Thorax tgl 29-06-2018
2. … … …
Tampak Cardiomegali

 Laboratorium tgl 29-06-2018

 Hb 12,1 g/dl ( 13,0 – 18,0 )
 Lekosit 11,84 10∧3/ul ( 4.00 – 10.00)

 Eritrosit 4,81 10∧6/ul (4.50 – 6.20)

 Hematrokit 42,2 % ( 40.0 – 54.0)
 Trombosit 231 10∧3/ul (150 – 450)
 GDS 140 mg/dl (<200)
 Ureum 24 mg/dl
 Creatinin 0,65 mg/dl
 eGFR 115 ml/min/1,73 ( >90 )

 EKG tgl 29-06-2018

Hasil Ventrikular Tachycardia
RLBBB ( Complete bundle branch block

Tanggal Pengkajian : 29 juni 2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 16.00 Wita
Keterangan : Dinas Sore NAMA TERANG : Reja Ahyar Pahlevi
 Data
Etiologi Diagnosa

DS : Sel otot jantung lemah (sumbatan Ketidakefektifan pola napas

 Klien mengeluh sesak napas coroner akut)

sejak kemarin
Otot mengalami infark tampak
 Susah tidur karena sesak
memar dan sianotik (dinding
 Batuk sejak 5 hari yang lalu anterior ventrikel kiri)

Kegagalan peningkatan arah darah

ventrikel kiri
DO :

 Ku Lemah Kenaikan tekanan akhir diastolic

ventrikel kiri, meningkatkan tekanan
 Kes CM
vena pulmonasis
 Klien tampak sesak

 Posisi duduk Sesak nafas

 Penggunaan otot bantu napas

 BP : 109/72 mmHg

 N : 108 x/menit

 RR : 29 x/menit

 S : 36,0◦C

 SpO2 95 %

 Rantgen thorax : Cardiomegali

DS :
 Klien mengatakan sesak napas, Faktor usia, Resiko penurunan curah jantung

leher bagian belakang samping / Kardiomiopati / pericarditis /

kiri dan kanan terasa nyeri, skala miocarditis
nyeri 5, nyeri terutama saat di

gerakan menoleh ke kiri dan Sel otot jantung melemah (

kekanan sumbatan coroner acut)
 Klien mengatakan riwayat sakit

jantung sejak 1 tahun setengah Otot mengalami infark tampak

yang lalu memar dan sianotik (dinding
 Riwayat pasang Ring bulan anterior ventrikel kiri)
februari yang pertama dan

bulan maret yang kedua tahun Kegagalan peningkatan arah darah

2018 ventrikel kiri
DO : Disfungsi ventrikel
 Ku Lemah

 Kes CM Beban jantung meningkat

 Klien tampak sesak
 Posisi duduk Daya pompa jantung menurun
 Penggunaan otot bantu napas
 BP : 109/72 mmHg Stroke Volume menurun
 N : 108 x/menit
 RR : 29 x/menit

 S : 36,0◦C
 SpO2 95 %

 Rantgen thorax : Cardiomegali

 EKG : Ventrikel tachicardi

 Assessment
Evaluasi
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi
Therapy)
29 Juni 2018  Klien mengeluh sesak  Ku Lemah  Rontgen Thorax Tujuan: 1. Memberikan 29-06-2018 Jam
napas sejak kemarin  Kes CM Tampak Cardiomegali Status pernapasan posisi pasien 10.20

Ketidakefekti  Semalam susah tidur  Klien tampak fowler S:

 Laboratorium tgl
fan pola karena sesak sesak Kriteria Hasil (NOC): 2. Memberikan atau -
29/06/2018
napas b/d  Batuk sejak 5 hari  Posisi duduk  Frekuensi pernapasan oksigen yang di 5 O:
 Hb 12,1 g/dl
hiperventilasi yang lalu  Penggunaan otot  Lekosit 11,84 di tingkatkan dari lpm  Klien masih

bantu napas 10∧3/ul skala 3 ke skala 4 3. Memonitor status sesak

 BP : 109/72  Eritrosit 4,81  Irama pernapasan di pernapasan dan  TD 120/80

mmHg 10∧6/ul tingkatkan dari skala oksigenasi  Nadi 108

 N : 108 x/menit  Hematrokit 42,2 % 3 ke skala 4 sebagaimana x/mnt

 RR : 29 x/menit  Trombosit 231  Saturasi oksigen di mestinya  RR 22

 S : 36,0◦C 10∧3/ul tingkatkan dari skala 4. Memonitor Cairan x/menit

 SpO2 95 %  GDS 140 mg/dl 3 ke skala 4 5. Memonitor  Temp 36 ◦C

 Ureum 24 mg/dl
 Rantgen thorax : Keterangan : asupan dan  SpO2 99 %
 Creatinin 0,65
Cardiomegali 1. Deviasi berat dari pengeluaran  Terpasang
mg/dl
kisaran normal 6. Memberikan O2 nasal
 eGFR 115
2. Deviasi yang cukup cairan dengan canul 5 lpm
ml/min/1,73
berat dari kisaran tepat  Posisi fowler
Therapy normal  Terpasang
 Infus RL 3. Deviasi sedang dari DC Urine
maintenance kisaran normal  Terpasang inf
 Inj. Lasix 2 amp
4. Deviasi ringan dari Rl
 Pasang dower
kisaran normal maintenance
catheter
5. Tidak ada deviasi di tangan kiri
Intervensi (NIC):  Pasang

Manajemen jalan napas dower

1. Posisikan pasien catheter

untuk mengurangi urine 100 cc,

sesak napas sebelumnya

2. Kelola udara atau klien ada

oksigen yang di kencing ±

lembabkan, 300 cc

sebagaimana

mestinya A:

3. Monitor status Masalah

pernapasan dan ketidakefektifan

oksigenasi pola napas belum

sebagaimana teratasi ddengan

mestinya kriteria

Monitor Cairan Frekuensi

4. Monitor asupan dan pernapasan skala

pengeluaran 4

5. Berikan cairan Irama pernapasan

dengan tepat skala 4

Saturasi oksigen

skala 4

P:

Klien di

pindahkan ke
ICCU dan

intervensi di

lanjutkan di
ruangan
Tgl 27 Juni  Klien mengatakan  Kes CM  EKG tgl 29-06-2018 Cardiac Pump 1. Memonitor S:

2018 sesak napas, leher  Klien tampak Hasil Ventrikular Effectiveness kecepatan, irama, Klien mengatakan
Tachycardia
Resiko bagian belakang sesak  Tekanan darah sistolik kedalaman dan masih sesak
RLBBB ( Complete
penurunan samping kiri dan  Posisi duduk (skala 5) kesulitan bernafas napas, masih
bundle branch block
curah kanan terasa nyeri,  Penggunaan otot  Tekanan darah diastolic 2. Mencatat nyeri pada bagian
jantung b/d skala nyeri 5, nyeri bantu napas  Rontgen Thorax (skala 5) pergerakan dada, leher belakang

penurunan terutama saat di  BP : 109/72 Kardiomegali  Sianosis (skala 5) catat samping kiri dan

kontraktilitas gerakan menoleh ke mmHg NOC Label : Circulation ketidaksimetrisan, kanan

kiri dan kekanan  N : 108 x/menit Therapy Status penggunaan otot O:

 Infus RL
 Klien mengatakan  RR : 29 x/menit  Tekanan nadi (skala 5) bantu nafas, dan  Ku : Lemah
maintenance
riwayat sakit  S : 36,0◦C  Kekuatan tekanan nadi retraksi pada otot  Kesadaran
 Inj. Lasix 2 amp
jantung sejak 1  SpO2 95 % carotis (skala 5) supraclaviculas CM
 Obat oral CPG 4
tahun setengah  Rantgen thorax : tablet  Oxygen saturasi (Skala dan interkosta  Jam 09.00 TD

yang lalu Cardiomegali  Aspilet 4 tablet 5) 3. Memonitor suara 98/71 mmHg

 Riwayat pasang  EKG : Ventrikel  Pengeluaran urin (Skala nafas tambahan Jam 10.00 TD

Ring bulan April tachicardi 5) seperti ngorok 120/80

tahun 2018 atau mengi.  Nadi 108

1. Monitor kecepatan, 4. Memonitor x/mnt

irama, kedalaman dan saturasi oksigen  RR 22

kesulitan bernafas sesuai dengan x/menit

2. Catat pergerakan protokol yang  Temp 36 ◦C

dada, catat ada  SpO2 99 %

ketidaksimetrisan, 5. Memonitor pola
penggunaan otot nafas ( misalnya., A:

bantu nafas, dan bradipneu, Masalah

retraksi pada otot takipneu, penurunan curah

 supraclaviculas dan hiperventilasi, jantung masih

interkosta pernafasan beresiko

3. Monitor suara nafas kusmaul ) - Peningkatan

tambahan seperti tekanan darah

ngorok atau mengi. sistole skala 5

4. Monitor saturasi - Peningkatan

oksigen sesuai dengan darah diastole

protokol yang ada skala 5

5. Monitor pola nafas ( - Siagnosis skala

misalnya., bradipneu, 5

takipneu, - Tekanan nadi

hiperventilasi, skala 5

pernafasan kusmaul )

P:

Klien selanjutnya

di rawat di ruang

ICCU, Intervensi

di lanjutkan di

ruangan