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Análisis de Caso
Accidente en la Fábrica de Seveso, Italia 1976
Valor 20%
Profesor
Juan Pablo Quesada Cerdas
Estudiante
Bianca Bonilla Bermúdez
Grupo 3
Semestre II 2017
1) ESTABLECER
Explicación del caso
Trabalho de CTS – O Desastre de Seveso (1976)
Adaptación de publicación del 28 de junio 2017 por Universidad Federal de São João del-
Rei. Trabajo de la disciplina de Ciencia, Tecnología y Sociedad 2017 (CTS UFSJ – CAP).
Orientador: Dr. Eduardo Sarquis.
https://www.youtube.com/watch?v=kcFtRM7uK9I&t=4s
El accidente en Seveso, Italia de 1976 es uno de los mayores accidentes industriales
reportados en la historia de la humanidad. Pero, ¿qué fue lo que realmente sucedió?
En Italia estaba colocada la empresa multinacional llamada ICMESA Chemical Company,
dedicada a la industria farmacéutica, localizada en la cuidad de Meda, cuidad cercana a
Seveso. Esta empresa necesitaba de tetraclorofenol, materia prima para producir herbicidas.
Se ocupa básicamente hacer un compuesto en un reactor que contenga: tetraclorodibenceno,
etilenglicol e hidróxido de sodio. Para introducir estos compuestos químicos a las máquinas,
se abrían las válvulas del reactor. Cuando estuvieran llenas las válvulas, el reactor iniciaba
su función, acción que liberaba calor y elevaba la presión del interior del reactor. Para
disminuir la temperatura, existía un sistema de refrigeración con agua, que era operado
manualmente por medio de un panel de control.
El sábado 10 de junio de 1976 aproximadamente a las 12:30, día del accidente, la
temperatura y presión en el reactor empezaron a elevarse. Ese día no había operadores en la
fábrica, pues era sábado, y a pesar de que el panel de control que regulaba la temperatura
indicaba una necesidad de refrigeración, este solo se podía manejar manualmente. La
reacción altamente exotérmica empieza a reaccionar, lo que provoca aumento de la
temperatura y presión del reactor. El aumento de presión genera que una válvula, llamada
Válvula Vent, se abra automáticamente, lo cual provoca la liberación de tetraclorofenol y
dioxina letal a la atmósfera. Probablemente, la mayor falla de Seveso fue el no tener un
sistema de seguridad para contener esa emisión.
Las dioxinas (TCDD) son conjuntos estables que no ocurren naturalmente, son
materiales sintetizados por el hombre, producto de acciones no intencionales de algunos
procesos, muy tóxicos. Este químico inclusive puede generar que una mujer embarazada
intoxicada con estos compuestos, provoque que su bebé tenga problemas, también generan
aumento en los casos de cáncer (incluso en animales) debido a la exposición con este
compuesto.
Esta liberación de dioxinas trajo como consecuencias que cantidades considerables
de la dioxina tetraclorodibenceno fuera liberada directamente en la atmósfera, que a su vez
genera una nube venenosa sobre la cuidad de Meda y Seveso en un área total de 1800
hectáreas. Por acción del viento, la cuidad de Seveso fue la más afectada. De las nubes
empezaron a caer lluvias tóxicas para los habitantes, los niños fueron hospitalizados por
diarrea e irritación en la piel.
Luego de 29 horas de ocurrido el accidente, las autoridades fueron informadas del
accidente en la fábrica, mientras tanto, informaron equivocadamente que la emanación fue
de clorofenol y no de tetraclorodibenceno. Estas admitirían la emisión real de esas toxinas
después de diez días de ocurrido el accidente. Adicionalmente, la evacuación del pueblo
vecino ocurrió 17 días después de la catástrofe, lo cual evidentemente aumentó la exposición
de las personas a ese veneno.
La magnitud de ese accidente fue alarmante, 30 mil residentes fueron atendidos y 75
mil animales muertos fueron evacuados. El suelo contaminado fue removido y sellado en
cuencas de concreto del tamaño de un estado de fútbol. El contenido del reactor fue guardado
en 41 galones para el tratamiento final.
Para entender la causa, se adentró en el puente industrial y se vio el error que ocasionó
a fuga del gas, porque las personas se preguntaban el por qué estaba activa la planta un
sábado. ¿Será que un operario que no fue informado sobre las condiciones de la reacción
quiso adelantar el proceso para la segunda cuidad? O ¿Existía alguna presión por medio
superiores para aumentar la producción? De ser estas dos alguna de las causas, fue por falta
de información o falta de atención.
En conclusión, ahora que se conocen todos estos aspectos relacionados al accidente y
sus consecuencias y demás información sobre los temas involucrados, se puede volver a las
causas del accidente: ¿será que fue olvidada la posibilidad de catástrofe por los agentes de
una planta industrial en el siglo XXI, sabiendo que se necesitaba de un operario para controlar
manualmente el agua que daba refrigeración de la reacción al reactor? Adicionalmente, en la
mayoría de las grandes empresas los procesos son automatizados, el agua sería accionada
automáticamente, evitando así el sobrecalentamiento del reactor. De haber existido una
manera así en aquella época donde existía esa tecnología, probablemente no hubiera sucedido
esta catástrofe.
Otra situación en cuestión, es la prevención de accidentes, que en comparación con
la actualidad, para la época de los 70 no había mucha fiscalización ni seguridad en las áreas
de trabajo, que con la situación de los días actuales, hay más posibilidades de que hayan
indicaciones de alerta sobre alguna situación de riesgo que sucediera en la fábrica. De esta
manera se genera una concientización en la planta industrial sobre los métodos de seguridad,
lo cual es base para mantener todo bajo control, porque, por más colaboradores y superiores
posean conocimiento teórico técnico avanzados, debe ser desarrollada la comunicación entre
ellos. Además, el hecho de desarrollar el sentimiento de importancia de realizar las tareas
correctamente no es solo para mantener a las empresas activas, sino que también exista para
preservar la integridad de los trabajadores, la sociedad y el ecosistema.
Se concluye que las causas del accidente en las industrias no son exclusivamente
fallas técnicas, sino que también la inexistencia de comunicación entre las personas tiene
impacto negativo, hasta el punto de originar fallas técnicas.
Participantes del suceso y papel de cada uno
La empresa ICMESA Chemical Company se califica como la multinacional
responsable de la catástrofe, puesto que en esta era donde estaba ubicado el reactor que hizo
explosión de la dioxina. Sin embargo, las autoridades ligan la culpa también a la compañía
Swiss Chemical Hoffmann-La Roche, puesto que era la compañía padre de la multinacional.
Luego de diez años del desastre, el dueño de esta compañía padre, Hoffman-La
Roche, quien fue catalogado como el responsable final, estableció que “la medida del peligro
fue difícil de evaluar” debido a la falta de conocimiento de los efectos de la dioxina, según
la revista The New York Times en su publicación del 14 de julio, 1986. Además, también
afirma que “esta incertidumbre coloca enormes tensiones para la gente en la zona del
accidente quienes, a pesar de no exhibir ningún síntoma, pudieron haber tenido contacto con
la sustancia”.
La contaminación deja miles de pequeños animales domésticos muertos, al igual que
caballos, vacas y cabras. A su vez, se hacen largos esfuerzos para descontaminar el área, lo
cual incluía el removido de la capa más externa del suelo y escombros del área. Asimismo,
siguiendo el reporte de The New York Times, La Roche mantiene que nadie murió como
resultado directo del accidente. Hoffman también afirma que, con excepción del chloracne
(condición de la piel causada por la exposición a contaminantes específicos), “no hay
evidencia de algún daño a la salud” de los humanos ante la dioxina. Sin embargo, según los
datos reunidos de los efectos de la dioxina, apuntan que es una de las sustancias más tóxicas
hechas por el hombre; incluso en exposiciones de minutos, algunos animales murieron.
En este reporte, Hoffman dijo que a partir de los experimentos realizados con
animales se encontró que la dioxina pudo haber inhibido y estimulado los efectos del sistema
inmunológico, incrementando la actividad enzimática del hígado y causar tumores, abortos
espontáneos, malformación fetal y chloracne.
La ruptura de la válvula provocada por la reacción obedece también a Givaudan,
subsidiario de Hoffman – La Roche dueño de la planta, atrajo la atención de todo el mundo,
aunque nadie fue asesinado y antes de este incidente hubo accidentes químicos más letales.
Los oficiales de Hoffman – La Roche afirman que creen que la amplia atención fue en parte
por las fotografías de los niños que sufrieron quemaduras de piel por los gases liberados en
el accidente.
Por otro lado, cuando ocurrió el desprendimiento de gas y las autoridades notaron lo
perjudicial que la dioxina podía ser para las personas, en especial para las mujeres
embarazadas, las autoridades regionales empezaron a autorizar abortos terapéuticos a las
mujeres que se encontraban en el límite del tercer mes de gestación residentes de la zona
contaminada. Lo anterior fue de gran impacto en Italia, puesto que para esa época estaba a
flor de piel el debate sobre la despenalización del aborto.
Capacidad de acción y decisión
La causa principal del accidente fue el mal manejo de la reacción exotérmica en el
reactor, probablemente debido a haberla dejado desde el día anterior sin agitar y sin la
refrigeración adecuada. Otra causa pudo haber sido el olvido de algún operario al detener las
actividades no concluidas, o bien, una mala medición de los compuestos. También se plantea
que, desde el día anterior, la operación no fuese bien concluida, de manera que cuando se
cerró la refrigeración y se detuvo el agitador y por tanto no fue terminada.
Después de plantear estas hiótesis, el reporte oficial apunta a que existen cuatro causas
principales del desastre:
1. Hubo una interrupción del ciclo de producción. La acción de dejar una mezcla sin
terminar de realizar la reacción durante un fin de semana bajo ningún control de
seguridad implica una imprudencia que genera un riesgo innecesario.
2. En el método de destilación utilizado por la patente original, la carga era
acidificada antes de la destilación, mientras que en la planta de ICMESA este
proceso fue invertido, lo cual generaba un contacto más largo e intenso entre el
etilenglicol e hidróxido de sodio.
3. El sistema de alivio de presión que se dirige de manera directa a la atmósfera,
tenía una única manera de controlar la presión, el cual era mediante un disco de
ruptura que conducía a la atmósfera. La presión del disco de ruptura era
demasiado elevada para un proceso a presión atmosférica, lo cual favoreció al
esparcimiento y emisión de la dioxina.
4. Los fallos en los sistemas de recogida y destrucción de las sustancias venteadas
incidieron también. No existían sistemas para neutralizar o destruir las sustancias
tóxicas venteadas, el sistema de venteo con disco de ruptura debió de haber estado
conectado a un sistema de neutralización, torre de lavado, depósito pulmón o algo
que impidiera la emisión directa a la atmósfera de las sustancias tóxicas.
Pero, ya que se conocen las causas entonces, ¿cuál fue su potencial capacidad de
acción para evitar esta catástrofe?
Referente a la primera causa del desastre, se pudo haber evitado mediante una especie
de monitoreo posterior a la culminación de las tares; es decir, tanto los operarios, como los
jefes de la planta debieron de haber tenido un plan estratégico que les permitiera darse cuenta
de las posibles amenazas del reactor en cualquier momento. Otra posible solución tiene que
ver con el hecho de que para esa época a pesar de no ser tan comunes los sistemas
automatizados, para una tarea tan delicada y especifica como era la refrigeración y agitación
de la reacción química, se pudo haber hecho un sistema automático que funcionada cuando
detectara una anomalía, en este caso, aumento de temperatura y presión.
Por otro lado, se pudo haber tenido en un lugar más protegido, tomando en cuanta con
los tipos de reactivos que se trabajan, además de elegir un lugar para estas prácticas donde
no haya población que se pueda ver vulnerable ante desastres de esta naturaleza, inclusive no
solo lejos de asentamientos humanos, sino también alejado de cultivos y lugares de crianza
de animales. En general, haber tenido una planeación del territorio donde se iba a colocar el
establecimiento hubiese sido crucial para evitar tantas pérdidas animales, daños al suelo y las
enfermedades a los humanos.
Ahora bien, con respecto a la segunda causa, que fue no seguir el procedimiento de
la empresa matriz, implica un cambio en la manera de realizar las funciones que, según la
información consultada, nadie atendió ni consideró que pudiese traer graves consecuencias
en un futuro. Además de tener en cuenta los cuidados ante la utilización de sustancias
altamente tóxicas. El uso de sustancias tan tóxicas como en este caso, trae implícito el análisis
de seguridad desde el inicio del procedimiento y seguirle dando continuidad, mantenerlo
actualizado. Haber tenido a las autoridades y pueblerinos informados sobre los peligros que
podía eventualmente traer esta planta, pudo haber implicado una evacuación más rápida de
la zona afectada, pues como se describió, la evacuación se dio 17 días después de ocurrido el
error.
Esta alta exposición de las personas radicó en el hecho que ni siquiera las autoridades
sabían del desastre sino hasta 10 días después de ocurrido. A partir de este dato, se logra
evidenciar que efectivamente las autoridades estaban ajenas a lo que sucediera o dejara de
suceder en la planta.
Para evitar la tercera causa descrita, la compañía consideraba que era capaz de
identificar todas las reacciones que podían suceder en el proceso de producción, sin embargo,
las reacciones altamente exotérmicas deben ser analizadas cuidadosamente. Para evitar
riesgos debido a reacciones incontroladas, es importante identificar las especificaciones de
las condiciones de la operación y sustancias que se puedan generar. Esto con el fin de que se
evitaran las explosiones del gas tan fácilmente al contacto con la atmósfera, pues en caso de
que se hubiera dado una ruptura, a hubiera existido el plan para contrarrestar el efecto al
contacto con el exterior, pues el diseño del disco de ruptura que había era sumamente
inseguro.
Finalmente, a través de la cuarta causa se evidencia que esta planta no tenía realmente
un diseño seguro y tampoco planificación de emergencias. Este diseño debía incluir un
sistema de refrigeración que se activara automáticamente y no necesitara de un operario en
caso de anomalías en el proceso. Estas especificaciones las tuvieron que haber tomado la
multinacional a la hora de instalarse, con el fin de ofrecer el mejor método para la realización
sus operaciones, manteniendo integridad y seguridad a todos los involucrados. Además de
Efectos del accidente, afectados: grado de afectación, posibilidad de
prevenirlo o subsanarlo, dimensión social, ambiental, salubridad.
En primera instancia, luego que las autoridades tuvieran una comunicación eficiente
con la empresa, se les empezó a informar a los habitantes de la zona afectada que debían de
desalojar sus hogares, pues estos estaban acudiendo al hospital por la afectación del gas. En
los hospitales los cubrían con máscaras de gasa para ocultar las erupciones en la piel, las
cuales se presume que provocarían eventuales cicatrices.
Aproximadamente 11 000 habitantes del pueblo huyeron de la zona, sin importar
dejar sus pertenencias, incluidos animales de granja, que según se contabilizan fueron
aproximadamente 40 000 animales de granja. A esta Zona también se le conoce como Zona
A. Alrededor de 37 000 personas resultaron físicamente afectadas por afectaciones en la piel,
malformaciones en los fetos, adicionalmente a estas, las secuelas de años posteriores.
Por el contacto de la capa externa del suelo con la atmósfera contaminada, trajo como
consecuencia que los cultivos quedaran completamente inservibles para el consumo normal,
más de 3 000 animales murieron y se sacrificaron otros 80 000 para evitar esparcimiento del
gas por medio de los alimentos.
Ahora bien, refiriéndose a cómo se puedo haber prevenido el desastre, los propietarios
de Roche sostienen que el efecto de recalentamiento que se provocó por la catástrofe de
Seveso era completamente imprevisible en esa época, porque apenas se conocían las
reacciones accidentales de este gas. De hecho, con base a esta afirmación, se defendió la
empresa frente a las autoridades civiles y los tribunales de justicia de Italia.
Por otro lado, como menciona Piñeiro (2012), “otros especialistas argumentan que sí
existía una literatura científica entre 1971 y 1974, en la que se incluirían las descripciones de
otros accidentes con triclorofenol, siendo más importante el de Missouri, en Estados Unidos
a principios de los setenta”. Esto demuestra que la empresa responsable no tenía por qué
escudarse y decir que no tenían el conocimiento previo de algún accidente con estos
componentes, además conocían las condiciones bajo las que se podía producir una reacción
exotérmica. A pesar de estas maneras de escudarse, Roche no pudo evitar hacerse cargo de
grandes indemnizaciones, las cuales alcanzaron los 300 millones de francos suizos.
Aparte de las indemnizaciones a las que Roche estuvo sometida, dos empleados de
ICMESA fueron condenados a 1.5 y 2 años de prisión condicional como responsables del
accidente.
En cuanto a la dimensión social, aparte de la discusión acerca de la legalización del
aborto terapéutico que anteriormente se había mencionado, también hubo luchas sociales,
principalmente se crearon dos grupos: resistencias por parte de la población afectada
(Movimientos Nacionales) y las comisiones espontáneas de ciudadanos (creadas en la
mayoría alrededor de las parroquias). Estos grupos surgieron a manera de hacer valer su
resistencia por la centralización de la población y bajo nivel de democracia en la toma de
decisiones.
Entre las decisiones que se pusieron en discusión, se incluyen las disputas por ver
dónde se expulsaban los escombros de la Zona A, pues los ciudadanos deseaban que se
hiciera un parque urbano. En general, los conflictos tenían que ver con la recuperación
ambiental.
En la dimensión ambiental y de salubridad, se puede rescatar que según Centemeri
(2010) “Seveso no fue un buen ejemplo debido a la alta tasa de conflictos que caracterizó la
crisis y la respuesta a la crisis. Sin embargo, la recuperación ambiental del territorio fue un
éxito” Adicionalmente, se rescata que la recuperación ambiental se la zona afectada logró
compensar rápidamente las condiciones socioeconómicas antes del desastre. Actualmente en
Seveso hay organizaciones que desarrollan actividades de recuperación y valorización
ambiental, a pesar de que las consecuencias sanitarias se mantienen abiertas, de hecho, los
estudios epidemiológicos confirmaron la gama de efectos de la dioxina sobre la población,
donde inclusive se reconoció como cancerígena.
A partir de estas lecciones, se puede decir que los beneficios que trajo esta tragedia
es que ahora se le va a tomar más interés por el estudio de las sustancias involucradas en un
proceso industrial para evaluar posibles riesgos al ambiente, flora, fauna y humanidad en
general.
Además, de esta experiencia se aprenderá a diseñar de manera adecuada las
instalaciones de las plantas industriales, esto para garantizar hasta donde es posible la
seguridad e integridad de los trabajadores y personas involucradas y transmitir esa
información para evitar a toda costa este tipo de desastres. A su vez, saber comunicar la
información adecuadamente para la actuación rápida y eficiente.
En cuanto a los perjuicios quedan todas las víctimas de este incidente, inocentes,
niños, fetos, madres embarazadas doblemente afectadas por el hecho de ver la posibilidad de
abortar a su bebé por un error de una fábrica, animales, suelo contaminado, ambiente y
ecosistema contaminado y lo peor, cuidad tachada por su mal manejo de responsabilidad.
4) BIBLIOGRAFÍA
Centemeri, L. (2010). Seveso: el desastre y la Directiva. Laboreal. Volumen (VI), pp. 67-71.
Netter, T. (1986). Dioxin of '76 Italian Accident Reported Destroyed. The New York Times,
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Normativa de la construcción. (1976). Código de Ética de la Sociedad Americana de
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Piñeiro, D. (2012). El accidente de Seveso. Una breve historia, historia. Recuperado de
http://www.unabrevehistoria.com/2008/05/el-desastre-de-seveso.html
Santamaría, J. M., y Braña P.A. (1998). El Accidente de Seveso. Análisis y Reducción de
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http://www.redproteger.com.ar/escueladeseguridad/grandesaccidentes/seveso_1976.
htm#_ftnref1
Universidad de Zaragoza. (s.f). Accidente de Seveso. España: Universidad de Zaragoza.
Recuperado de https://www.unizar.es/guiar/1/Accident/Seveso.htm
Universidad Federal de São João del-Rei. (Productor). (2017). Trabalho de CTS – O Desastre
de Seveso (1976) [YouTube]. De
https://www.youtube.com/watch?v=kcFtRM7uK9I&t=4s