FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

AUDITORIA EN ENFERMERÍA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
MODULO DEL ADOLESCENTE

Trujillo – Perú
2018
 FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CURSO: GERENCIA Y GESTIÓN EN ENFERMERÍA

DOCENTE: Mg. Enf. AURA RIVAS CHIROQUE

INTEGRANTES:

 DIESTRA TINOCO,KATE
 GAONA SANTOS,CLAUDIA
 LOPEZ ALVARADO,PATRICIA
 HUACCHA ARAUJO,KARIN
 ROJAS CASTAÑEDA,JESSICA

TRUJILLO _ PERÚ

2018
 DEDICATORIA

A Dios:

Por darnos la vida, la salud y ser nuestra

fuerza en los momentos de tristeza, brindarme
una vida llena de aprendizaje, experiencias y
sobre todo felicidad.

A nuestros padres: quienes han sido parte

fundamental en nuestras vidas ellos son los que
nos dieron grandes enseñanzas y los principales
protagonistas para seguir en nuestra trayectoria
de estudiantes y poder lograr nuestros objetivos
ser las mejores enfermeras.

A nuestra docente: Profesora Mg. Enf. Aura

Rivas, quien se ha tomado el arduo trabajo de
transmitirnos sus diversos conocimientos,
especial mente del campo y de los temas que
corresponden a nuestra carrera profesional. Pero
además de eso, ha sido la quien ha sabido
encaminarnos por el camino correcto, para lograr
nuestras metas trazadas.
 AGRADECIMIENTO

Gracias a Dios: por ser el ser más

supremo del universo, que nos guía y
protege Espiritual, por un buen camino
En nuestras vidas.

A nuestra docente: Profesora Mg. Enf.

Aura Rivas, por sus consejos y
orientaciones en los diversas actividades
que realizamos, para hacer posible este
trabajo.

Al hospital Regional Docente Trujillo:

por haber permitido dejar hacer nuestro
trabajo en el módulo del adolescente,
realizando la auditoria a las historias
clínicas.
 INTRODUCCIÓN

La auditoría es la parte administrativa que representa el control de las medidas establecidas.

El término auditoria, en su acepción más amplia, significa verificar que la información

financiera, administrativa y operacional que se genera es confiable, veraz y oportuna. El

origen de la auditoria proviene de quien demanda el servicio. El servicio de auditoría lo

solicita cualquier persona física o moral que realiza alguna actividad

La auditoría es un procedimiento técnico que realiza la enfermera(o) para evaluar la calidad

de atención en los servicios dentro del campo de su competencia.

Una herramienta del Sistema de Gestión de Calidad que evalúa hechos con el objeto de

determinar el grado de correspondencia existente entre la condición encontrada y los criterios

establecidos.

Auditoría en Enfermería Proceso planificado y sistemático, llevado acabo por las enfermeras,

para controlar la calidad e idoneidad del cuidado prestado al paciente con el propósito de

descubrir y resolver los problemas más importantes.

El objetivo del presente estudio fue detectar las irregularidades que puedan existir en el

llenado de los registros de Enfermería de las historias clínicas: notas de enfermería del

hospital Regional Docente de Trujillo en el módulo del adolescente del mes de mayo,

tomando en cuenta una muestra aleatoria de 30 historias clínicas.

FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de atención en el módulo del adolescente del Hospital

Regional Docente de Trujillo.

OBJETIVOS

GENERAL:

 Detectar deficiencias en el Proceso de Atención de Enfermería y plantear acciones

correctivas para realizar la auditoria en el Hospital Regional Docente de Trujillo en
el módulo del adolescente, con la finalidad de lograr los estándares de Calidad y la
Satisfacción del Usuario.

ESPECIFICOS:

 Verificar la correcta atención y registro de las historias clínicas con un enfoque en las
notas de enfermería del módulo del adolescente en el Hospital Regional Docente de
Trujillo.

 Implementar un marco técnico de la auditoria del registro de las historias clínicas en

el módulo del adolescente en el Hospital Regional Docente de Trujillo.

 implementar la conformación de un comité de auditoría en el módulo del adolescente

en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
 PLAN DE AUDITORIA

I.- DATOS DEL SERVICIO

1.1 DEFINICIONES OPERATIVAS:

Origen de la auditoria:

La primera referencia - en el mundo - la encontramos en el código de Leyes que encargó a

recopilar Hammurabi en 1750 A. de JC. y que aparece escrito en babilonio antiguo e inscrito
en una estela de diorita de unos tres metros de altura; en la parte superior de la misma se nos
muestra en relieve a Hammurabi de pie recibiendo las leyes del Dios Samash sentado, que
descubierta en Irán se halla actualmente en el Louvre de París. Acepta la pena del Talión
"Ojo por ojo y diente por diente" y castiga severamente la negligencia.

En el siglo XIX nos sorprende una lección de calidad en la atención médica, ésta se da en
una península en el Mar Negro, durante la Guerra en Crimea en 1854 cuando Inglaterra y
Francia invaden la península sobre la costa norte para ayudar a Turquía en su guerra contra
Rusia; después del éxito inicial en la Batalla de Alma River, sobrevino una mortalidad
impresionante en los hospitales Británicos. En Enero de 1855 hubieron 3168 fallecimientos:
83 por heridas, 2761 por enfermedades infecciosas y 300 por otras causas; por ello el
parlamento Británico encargó a la enfermera Florence Nightingale que fuera a los hospitales
de Scutari cerca de Constantinopla. El relato de ella sobre el Hospital Barrack es pavoroso,
estaba inundado con aguas de albañal y no había provisión de agua potable, infiriéndose las
condiciones de ese centro. Hecho el diagnóstico propuso soluciones a corto plazo. El ejemplo
de Scutari es remarcable por dos razones: La primera porque es el reporte pionero sobre
calidad del cuidado médico y soluciones viables y el segundo porque en Scutari en los seis
meses siguientes bajó la mortalidad de 40% de soldados admitidos a los hospitales a 2%.
Aunque estas evidencias puedan parecer remotas, ilustran algunos de los rasgos básicos de
la auditoría médica.

La revolución de la enseñanza en la medicina a inicios del siglo XX deviene igualmente de

una valoración de la calidad de la atención, Abraham Flexner en 1910 en un reporte para la
Fundación Carniege textualmente dice que observó "hospitales miserables, trampas mortales
sin equipos suficientes para hacer un examen clínico ordinario" esto dio lugar a que el
Colegio Americano de cirujanos estableciera estándares mínimos para la profesión y la
enseñanza médica fuera sólo patrimonio de las Universidades. En 1972 se sanciona en EEUU
la ley que implanta la organización para la revisión de estándares profesionales (PSRO:
Professional Standard Review Organización.

En Gran Bretaña en 1967 el reporte Cogwheel sobre mortalidad materna y el servicio de

consejería hospitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Service) fueron los primeros
esfuerzos de implementar la auditoría, sin embargo el documento "Trabajando para los
pacientes" marcó un hito en el desarrollo de la Auditoría Médica.

En el Perú en 1987 (del 16 de Setiembre al 14 de Octubre) se tiene la primera referencia de

propuesta de inicio de Auditoría Médica en el Hospital Almenara del Seguro Social del Perú
a cargo de Carol Lewis con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, quién
concluyó con una adecuación del archivo de Historias Clínicas, sin iniciar el procedimiento
de Auditoría; además asesora al Hospital María Auxiliadora del Ministerio de Salud sobre
registros, al San Bartolomé sobre la historia clínica perinatal simplificada, culmina su trabajo
con un ciclo de charlas en la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Con este antecedente
José Piscoya conjuntamente con el Directorio del Hospital Almenara de EsSalud y la Junta
Directiva del Cuerpo Médico establecen las bases de un Servicio de Auditoría Médica el cual
funciona ininterrumpidamente desde esa fecha y es el referente obligado a nivel nacional con
sus doce publicaciones sobre temas de la especialidad. La Dirección General del Hospital
puso en vigencia el modelo único de Historia Clínica y acto seguido se creó la Oficina de
Auditoría Médica, con dependencia directa de la misma Dirección General; esta Oficina
posee un Jefe y un Comité integrado por los Jefes de los Departamentos Médico, Quirúrgico
y de Ayuda al Diagnóstico. El trabajo de Auditoría se pautó de acuerdo con la segmentación
propuesta por Feld que reconoce tres aspectos: Inspectoría, Auditoría Médica propiamente
tal y Fiscalización o análisis de costos.

La Auditoría no compromete tareas de investigación policiaca de los resultados auditados

como erradamente lo pretende la Inspectoría General de nuestra Institución.
Auditoria Médica aplicada en Enfermería
La auditoría médica es un proceso interdisciplinario, que permite a la enfermera realizar la
evaluación de su atención, con los objetivos de:
 Mejorar la práctica del cuidado de enfermería
 Ser un medio de educación continua
 Mejorar la calidad y registro de la atención de enfermería.

La auditoría médica es un instrumento fundamental para mejorar la calidad de la atención

ofrecida a los pacientes, y que responde a las siguientes preguntas:
 ¿Qué atención brindamos?
 ¿Hicimos lo que proyectamos hacer?
 ¿Qué deberíamos haber hecho?
 ¿Hacemos lo que debemos hacer?
 ¿Podemos mejorar lo que hacemos?

La auditoría es el examen crítico y sistemático que realiza una persona o grupo de personas
independientes del sistema auditado, que puede ser una persona, organización, sistema,
proyecto o producto, con el objeto de emitir una opinión independiente y competente

 La Auditoría Externa:
Rara vez practicada en nuestro medio, realizada en casos especiales por profesionales ajenos
a la institución.

 Auditoría Interna:
Es la más practicada en los diferentes centros hospitalarios de nuestro país.

 Auditoría de Estructura:
Fundamentalmente referida a la acreditación de servicios y hospitales.
  Auditoría de Proceso:
Referida a los instrumentos que permitirán realizar el procedimiento de evaluación.

 Auditoría de Resultado:
Que planteará las recomendaciones pertinentes sobre la base de los indicadores resultantes
de la evaluación.

1.2 Tipo de auditoria:

Auditoria de Calidad de Atención en Salud

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

El Formato de la primera atención, contendrá como mínimo:

NOTAS DE ENFERMERÍA:

Contiene:

• Notas de ingreso, anotándose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una
breve descripción de la condición del paciente.

• Funciones vitales.

• Funciones biológicas.

• Estado general.

• Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse los síntomas

significativos observados y el tratamiento realizado. Debe anotarse en los tres turnos:
mañana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos,
según el caso lo requiera.

• El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni

enmendaduras.

• Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo
de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma.
1.3 Alcance de Auditoria:

Atención proporcionada a historias clínicas de adolescentes que asisten al módulo en el

Hospital Regional docente de Trujillo el día 27 junio del 2018.

La presente auditoria se realiza con la finalidad de evaluar la calidad de cuidado de

enfermería proporcionado a los adolescentes que asisten al módulo del adolescente de
acuerdo a lo que se encuentra escrito en las historias clínicas que acreditan el valor del
cuidado brindado a los usuarios adolescentes .

II.ANTECEDENTES

En la disciplina de la enfermería, la auditoria tiene su espacio, pues el profesional de

enfermería ahora puede realizar acciones de auditoria de dos formas, una como dice el
decreto ejerciendo autocontrol de todas sus actividades y las del personal a su cargo y además
algunos se han capacitado con el fin d elaborar auditores, ya sea internos o externos. Esta
área donde el profesional puede incursionar esta elevada por la ley 266 de 1996,la cual
establece dentro del capítulo 17 dentro de sus competencias de enfermería es: ejercer
responsabilidades y funciones de asistencia, gestión, administración, investigación, docencia
tanto en áreas generales como especializadas y aquellas con nexos con naturaleza a su
ejercicio tales como asesorías, consultorías y otras relacionadas, para la cual el personal de
enfermería debe realizar la capacitación pertinente con el fin de actuar adecuadamente.

III. OBSERVACIONES

Al realizar la auditoria en el servicio de módulo de adolescente se observó que hubo muchas

irregularidades en el correcto llenado de las historias clínicas.

IV. TABLAS Y RESULTADOS

 Historia 1 Historia 2 Historia 3 Historia 4 Historia 5
ELEMENTOS A EVALUAR OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿Se realiza notas de enfermería en cada consulta?

Se controló funciones vitales

¿Se aprecia interconsultas (pediatría, nutrición, medicina)?

Control de Atención Integral del adolescente

(Inmunizaciones, Nutrición, psicología )

Medidas antropométricas

Recibió consejería Integral y Nutricional

Administración de vacunas

Control de crecimiento y desarrollo corporal en el adolescente

Visita domiciliaria

Atención Psicológica

Atención de Patologías Prevalentes en el adolescente

Se evidencia la firma, el sello del profesional que atendió y la

fecha
V. RESULTADOS

 De las 30 Historias clínicas del adolescente evaluadas, y comparadas según la norma

técnica NTC N° 029- MINSA/DIGEPRES- V-02, obtuvimos como resultado que el
100 de las historia clínica realizan las notas de enfermería, colocando la fecha y hora,
además se realiza un control de crecimiento corporal y medidas antropométricas, así
mismo refieren a interconsultas como: psicología, dental, nutrición, ginecología,
cumpliendo con el paquete de atención integral del adolescente.

 Durante el control del adolescente se aplica las vacunas correspondientes y completan

el esquema de vacunación según edad en ambos sexos

 En las historias clínicas evaluadas, el 100% no cuentan con la hoja de funciones

vitales; así mismo no cuentan con sello y firma de la profesional que realizo la
atención, así mismo se evidencio que no realizan visitas domiciliarias, esto significa
que el personal de enfermería del HRDT no cumple su rol, demostrando la
disminución de la protección de los derechos de los usuarios en salud.

 Según la revisión de ñ las historias clínicas se encontró los siguientes problemas más
comunes que presentan los adolescentes:
Déficit de toma de decisiones
Déficit en la comunicación
Talla baja
Bajo peso
Sobrepeso
Prevención de embarazos
Problemas relacionados con habilidades psicosociales inadecuados
Problemas con riesgos en la salud sexual y reproductor
Déficit de autoestima
Hiperactividad
VI RECOMENDACIONES

 La jefa de consultorio de adolescente debe realizar supervisión permanente al

personal que labora en esta área para que cumpla con la normatividad establecida
según MINSA para asegurar la calidad de atención en salud al usuario.

 SE sugiere la convotaria permanente para reuniones de socialización en servicio para

informar las debilidades y fortalezas que presenta el consultorio con respecto al
correcto llenado de las historias clínicas y dar a conocer la “Norma Técnica de
Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, NT N° 029-MINSA/DGSP-V.02, la
cual refiere que todo documento y procedimiento que se describe en la historia clínica
debe ir debidamente sellado y firmado por el personal responsable de la atención
realizada.

 El servicio debe implementar con grado de urgencia la hoja de gráfica de las

funciones vitales para la adecuada monitorización del adolescente según la norma
técnica del MINSA.

 El personal de enfermería debe generar compromiso para el cumplimiento de las

normas técnicas según la norma técnica del MINSA
VI. CONCLUSIÓN

 La historia clínica es un documento escrito y legalizado, llenado por el profesional de

la salud, en el cual se encuentran los datos generales del paciente, el diagnóstico, las
intervenciones, las observaciones, notas de enfermería y todo ello para un correcto
seguimiento en cuanto a su enfermedad y darle una mejor calidad de vida, además de
optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales
del paciente, del personal de salud y del establecimiento.
 La auditoría es el proceso planificado y sistemático llevado a cabo por la enfermera
para controlar la calidad del cuidado al paciente con el propósito de descubrir y
resolver los problemas importantes.
 La Norma Técnica de Salud NT N° 029-MINSA/DGSP-V.02 ayuda a que el personal
de la salud se involucre para mejorar la Calidad de atención que brinda a sus usuarios
y garantizar a toda la ciudadanía el ejercicio del derecho a recibir atenciones de
calidad, como un elemento importante para alcanzar la Salud, como aspiración, y
como derecho fundamental de los ciudadanos.
 Nos da pautas para modificar o mejorar puntos críticos o dificultades que presenta un
determinado servicio, y el cumplimiento de sus funciones establecidas por las normas
del servicio.
VII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

1. Piscoya J. Diplomatura De Auditoria. Facultad De Medicina UNMSM. 2000. Vol.

61. Disponible En:
Http://Sisbib.Unmsm.Edu.Pe/Bvrevistas/Anales/V61_N3/Cal_Aten_Salu.Htm

2. MINSA (2005) NORMA TÉCNICA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE

ATENCIÓN EN SALUD. Lima Perú
Https://Www.Google.Com.Pe/Search?Q=Hospital+Regional+De+Trujillo&Oq=Ho
spital+Regional+De+Trujillo&Aqs=Chrome..69i57j0l5.16200j0j8&Sourceid=Chro
me&Ie=UTF-8#Q=Norma+Tecnica+De+La+Historia+Clinica+Minsa

3. Minsa. Norma Técnica De Salud De Auditoría De La Calidad De La Atención En

Salud. 2016. Citado 21 Julio 2017. Disponible En:
Http://Bvs.Minsa.Gob.Pe/Local/MINSA/3930.Pdf

4. Carmona M. El Papel De La Auditoria En Los Procesos De Mejora Continua De La

Gestión. 2004. Disponible En URL: Http://Www.Upr.Edu.Cu [Consultado: 1 De
Junio Del 2017].

5. Alvin A. Arens. Año. Auditoria Un Enfoque Integral. Editorial Océano. Enciclopedia

De La Auditoria. 1995
VIII.- ANEXOS