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1. Premessa
Cercheremo di trattare il complesso argomento inserendo delle parti propedeutiche (in corsivo) in modo che
la lettura possa risultare comprensibile anche da persone che non lavorano nel settore specifico della
radioterapia; queste parti potranno essere saltate dagli specialisti del settore.
1.1. Il percorso del paziente che effettua un piano di trattamento in Radioterapia con fasci esterni
Il paziente, al quale è stato diagnosticato un tumore curabile con la radioterapia con fasci esterni, entra nel
reparto di radioterapia e dopo una prima visita del radioterapista, effettua una seduta di simulazione, con un
apparecchio radiografico, detto simulatore, o meglio con una più moderna TAC con programma di
simulazione virtuale. Nella seduta di simulazione viene effettuata la centratura geometrica del paziente ossia
vengono posti dei reperi (solitamente tatuaggi con un inchiostro indelebile) sulla superficie del corpo in
corrispondenza alla posizione interna del tumore, reperi che serviranno per l’agevole posizionamento del
paziente sulla macchina per terapia (l’acceleratore lineare). Sul simulatore si “simula” anche la balistica delle
successive sedute di trattamento. Un processo analogo avviene nella TAC dove si effettua una simulazione
con un’immagine radiografica ricostruita detta DRR (Digital Reconstructed Radiograph) ed il processo
prende il nome di simulazione “virtuale”, appunto perché avviene attraverso una TAC e non con il simulatore
“reale”. Entrambe le macchine servono a “simulare” il trattamento prima che questo avvenga con radiazione
a ben più alta energia con la macchina di trattamento (acceleratore lineare). Successivamente, basandosi
sulle immagine del simulatore virtuale viene elaborato con un apposito calcolatore, detto TPS (Treatment
Planning System), un piano di trattamento in modo da determinare la forma e la posizione dei fasci radianti
in base alla distribuzione di dose che si vuole ottenere. Questo processo comporta una notevole impiego di
tempo per il paziente. La sola seduta di simulazione, a seconda dei casi ha una durata, dai 20 ai 45 minuti e
poi la seduta di trattamento fatta in tempi diversi (solitamente dopo 15 giorni) dura almeno altri 15 min. Per
effettuare un trattamento completo occorre un numero elevato di sedute che vanno dalle 25 fino alle 35, fatte
normalmente per 5 giorni/la settimana per 4 – 7 settimane.
1.2. Breve descrizione del sistema acceleratore lineare o Linac ( Linear Accelerator)( fig.1 – 2)
fig.1 fig.2
Gli acceleratori lineari, spesso chiamati linac ( linear accelerator) sono sistemi che producono radiazioni di
elevata energia a scopi terapeutici.
Per produrre l’alta energia di raggi X (fotoni), gli elettroni vengono accelerati con microonde ad alta
frequenza in una guida d’onda. La sorgente di elettroni è un cannone elettronico. Un solenoide serve a
focalizzare il fascio di elettroni mentre passa nella guida d’onda (RF) che accelera gli elettroni fino quasi alla
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velocità della luce. Gli elettroni vengono poi diretti contro un target di tungsteno che produce raggi X per il
fenomeno del bremssthralung con uno spettro polienergetico caratteristico. I fasci di elettroni ad alta energia
sono prodotti in maniera differente facendoli collidere con uno “scattering foil”, che allarga il fascio
focalizzato per consentire il trattamento del paziente.
Il range di energia dei fasci di fotoni X è compreso fra 4 e 25 MV con differenti energie di elettroni.
I principali componenti dello stativo di un acceleratore lineare sono: (fig.2):
Cannone elettronico: la sorgente di elettroni che vengono iniettati nella guida d’onda
Guida d’onda : alimentata da una sorgente di radiofrequenza (magnetron o klystron)
Testata di trattamento : contenente i collimatori per la conformazione del fascio, le camere di ionizzazione
per il monitoraggio del fascio, il target per la produzione di fotoni X, il filtro equalizzatore (o flattening filter)
per ottenere un fascio con intensità uguale lungo il suo profilo.
Il gantry è progettato con la testata di trattamento posta alla sua estremità. Esso ruota, mediante cuscinetti,
di un angolo inferiore a 360° perché il movimento di rotazione viene limitato dalla lunghezza dei cavi di
interconnessione, che collegano a punti fissi, i vari componenti del gantry ; di conseguenza il gantry è
costretto a tornare indietro quando ha percorso la rotazione massima di 360°.
Il gantry e il fascio radiante ruotano attorno ad un punto dello spazio, chiamato isocentro, che coincide anche
con il centro del tumore da trattare e che viene definito da laser montati a parete e a soffitto.
Nella radioterapia convenzionale il gantry è stato progettato e costruito per emettere radiazioni secondo
diverse angolazioni (porte d’ingresso dei “campi fissi”) e solo raramente percorre delle pendolazioni
(arcoterapia), mai delle rotazioni continue.
Accanto alla sala di trattamento vi è un locale tecnico che alloggia i seguenti componenti principali:
Modulatore: che è l’elemento intermedio fra l’alimentazione elettrica di rete e la sorgente di radiofrequenza.
Klystron o Magnetron: la sorgente di radiofrequenza che normalmente viene isolata con olio come un tubo
a raggi X.
Guida d’onda: che convoglia l’onda di radiofrequenza al gantry
Circolatore : che isola la sorgente di microonde dalle microonde che vengono riflesse indietro
dall’acceleratore
Sistema di raffreddamento che dissipa il calore prodotto dall’acceleratore e assicura la stabilità della
temperatura del sistema. Funziona come scambiatore di calore e viene alimentato con acqua corrente a
perdere.
fig.3 fig.4
Con la realizzazione del MLC (Multi Leaf Collimator), (fig.3) accanto alle tecniche di irradiazione
conformazionali (3D CRT), (fig.4) che permettono di adattare la distribuzione di dose a tutte le forme
convesse del tumore, hanno avuto un grande sviluppo le tecniche di irradiazione con fasci modulati (IMRT –
Intensity Modulated Radiotherapy),(fig.4) che permettono di cambiare non solamente la forma, ma anche
l’intensità del fascio radiante, secondo determinate porte di ingresso, in modo da conformare la distribuzione
di dose anche alle forme concave della lesione.
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Queste tecniche sono state rese possibili grazie all’evoluzione dell’informatica. In particolare si sono
perfezionati i sistemi di calcolo della distribuzione di dose che passano da un metodo “diretto”, con tentativi
di ottimizzazione da parte dell’operatore, a un metodo "inverso" nel quale l' utente fissa semplicemente la
dose al bersaglio ed i limiti di dose agli organi critici e l’elaboratore dà come risultato la sequenza di
erogazione di radiazioni che permette di conseguire gli obiettivi prefissati.
Nell’ottica di aumentare il gap delle curve dose-risposta tra il tumore e gli OAR (Organi A Rischio),
successivamente, si aumenta, nella IMRT, il numero di fasci elementari (beamlet – beam element) di cui è
composto il fascio principale e il numero delle porte di ingresso per raggiungere sempre più elevati gradi di
libertà, per adattarsi alle lesioni con forme molto complesse (in particolare concave, con organi sensibili
racchiusi nella concavità della lesione) e per generare gradienti di dose sempre più elevati.
Sono sorte come miglioramento dell’IMRT le tecniche di irradiazione ad arco : IMAT: Intensity Modulated Arc
Therapy e VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy.
Questi miglioramenti, sia nella capacità di conformazione che nella quantità di dose somministrata, hanno
portato come conseguenza a studiare nuovi mezzi per controllare il posizionamento del paziente e il
movimento degli organi fra una seduta di trattamento e l’altra (interfraction) e durante la seduta stessa
(intrafraction).
Infatti la precisione dell’irradiazione viene limitata dalla capacità dell’imaging di rappresentare il paziente
durante la prima e le successive sedute. L’organo può cambiare le sue dimensioni, la sua forma e la sua
posizione di giorno in giorno e di settimana in settimana. Le informazioni morfologiche e di posizione del
paziente, che possono essere ottenute immediatamente prima del trattamento, sono estremamente
preziose.
Questa necessità di precisione nell’imaging per la radioterapia ha portato allo sviluppo delle tecniche di
Imaging integrato e soprattutto allo sviluppo delle tecniche di Image Guided RadioTherapy (IGRT)
Più precisamente la IGRT è una tecnica di imaging del paziente, effettuata nella sala di trattamento,
generalmente prima, ma anche durante e dopo il trattamento. L’immagine, acquisita nella sala di
trattamento, viene confrontata con l’immagine di riferimento ottenuta normalmente una quindicina di giorni
prima del trattamento e successivamente usata per l’elaborazione della distribuzione di dose. Da tale
confronto si ricavano le correzioni per il posizionamento del tavolo porta paziente che consentono di
mantenere alla lesione e agli organi critici circostanti, che nel frattempo hanno subito delle variazioni di
posizione e di forma, la stessa distribuzione di dose che era stata calcolata in precedenza.
La IGRT ha la funzione di correggere il set-up iniziale alla prima seduta e nelle successive (imprecisioni
dovute sia a errori geometrici sia a movimento degli organi che avvengono fra una seduta e l’altra -
interfraction).
Tale funzione viene svolta prima od eventualmente dopo il trattamento (come verifica).
Come conseguenza la IGRT può:
− far evitare errori balistici, con sovradosaggio degli organi critici e contemporaneo sottodosaggio della
lesione neoplastica .
− ridurre i margini del PTV (Planning Tumor Volume) con minori complicazioni, soprattutto nel caso di
movimento degli organi. Non sono infatti le tecniche di irradiazione (3D CRT, IMRT) che riducono i
margini, ma la conoscenza esatta del movimento del tumore in ogni seduta di irradiazione che permette
di ridurre i margini del PTV.
− ridurre gli effetti tossici delle radiazioni ai tessuti sani circostanti
L’IGRT e l’IMRT hanno inoltre reso possibile la sperimentazione dell’ipofrazionamento, nel quale, anziché
somministrare al paziente 2 Gy a seduta per le classiche 30 o 35 sedute per un totale di 60 – 70 Gy a
trattamento, si tende ad aumentare il numero di Gy per seduta e si riduce il numero complessivo di sedute
con ovvi vantaggi di ordine clinico, logistico e socio economico.
Sono nate successivamente anche le tecniche 4D per il controllo del movimento del tumore intrafraction
(dove la quarta dimensione sta a significare il parametro tempo).
Recentemente viene anche realizzata, la DGRT (Dose Guided Radiation Therapy) che consente di adattare
il piano di trattamento (adaptive therapy) durante le successive sedute non solamente da un punto di vista
balistico, ma anche da un punto di vista di distribuzione di dose.
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Ne risulta un sistema estremamente pesante e complesso da gestire e da controllare.(fig. 5- fig.6)
Tubo
Rx
Testata Linac
EPID
Rivelatore
aSi
fig.5
fig.6
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1.5. Breve descrizione del sistema HI ART (Highly Adaptive Radiotherapy)
Per ovviare alle carenze e alle complicazioni dell’acceleratore lineare convenzionale venne progettato un
sistema ex novo da un gruppo di ricercatori dell’università di Madison nel Wisconsin, che ebbero l’idea
geniale di inserire nel gantry di una TAC un acceleratore lineare ed effettuare con lo stesso sia l’imaging
IGRT che l’irradiazione terapeutica IMRT. Descriveremo qui di seguito brevemente questa nuova macchina
rivoluzionaria nel campo della radioterapia
fig. 7 fig.8
Stativo, (fig. 7, 8) nel quale ruota, con tecnica “slip ring”, un acceleratore lineare e, in posizione
contrapposta, un banco ad arco di rivelatori allo Xenon. Il suo vano d’accesso ha un diametro di 85 cm.
Acceleratore lineare (fig. 9) S-band (3 Ghz), con emissione di soli fotoni X, con uno spettro di energia
nominale di 6 MV (corrispondente ad una energia media equivalente di 1,5 MeV) durante il trattamento e con
uno spettro di energia nominale di 3,5 MV (corrispondente ad una energia media equivalente di 1 MeV)
durante l’Imaging. L’energia di 6 MV è quella più frequentemente usata e più indicata per effettuare
trattamenti IMRT .
L’acceleratore del sistema HI ART non ha il filtro equalizzatore, perché il successivo collimatore
multilamellare consente, se necessario, di ottenere un profilo di fascio perfettamente piatto.
Il dose-rate è variabile fra 800 cGy/min e 1000 cGy/min,
Collimatori principali (Fig.8), in lega di tungsteno al 95%, hanno una forma a conchiglia per ottenere il
massimo effetto schermante con la massima compattezza e riduzione del peso. Lo spessore di schermatura
dei collimatori principali è di 23 cm. (lungo l’asse Z – IEC, antero-posteriore). L’apertura, (lungo l’asse Y-IEC
cranio-caudale) consente tre spessori fissi del fascio di 1 cm., 2,5 cm. e 5 cm. (a livello collimatore) con
possibilità di generare un fascio di spessore massimo, a livello isocentro, di 6 cm. La larghezza massima del
fascio a livello isocentro è di 40 cm (lungo l’asse X – IEC, latero-laterale). Il leakage medio fuori dal campo è
inferiore allo 0,01%, mentre il valore richiesto dalle raccomandazioni internazionali è dello 0,1% .
Collimatore multilamellare (MLC) (Fig. 10) di tipo binario (con lamelle solo in posizione aperta o chiusa
secondo la direzione dell’asse Y), dotato di 64 lamelle, con spessore (nella direzione dell’asse Z) di 10 cm.,
di larghezza (nominale) all’isocentro (nella direzione dell’asse X) di 0,625 cm, con geometria “Tongue-
Groove”, con tempi di apertura - chiusura inferiori a 25 msec (per coprire uno spazio 5 cm).
Mackie e al. hanno presentato una descrizione dettagliata e la giustificazione della scelta dello spessore
delle lamelle. Lo spessore di 10 cm della lamella, (in lega al 95% di tungsteno), riduce il leakage del
collimatore multilamellare binario a valori inferiori allo 0,3% intraleaf e inferiori allo 0,5% interleaf (nei MLC
convenzionali normalmente è compreso fra 1,5 e 3,5% ). Inoltre il MLC della tomoterapia elicoidale non ha
radiazione di fuga causata dalla chiusura contrapposta delle lamelle, tipica dei MLC tradizionali.
Shepard e al. hanno dimostrato che la larghezza di 0,625 cm. all’isocentro consente una migliore
omogeneità di dose e una maggiore “avoidance” rispetto ad una lamella di larghezza 1 cm. e che non vi è
alcun beneficio nel ridurre la larghezza delle lamelle a 0,2 cm. Il funzionamento è ad aria compressa.
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jaw motion jaw motion
Lettino (fig. 11) con piano portapaziente piatto in fibra di carbonio, di tipo indexed, con portata massima di
200 Kg, dotato di escursione longitudinale di 160 cm. (lungo l’asse Y, ad altezza isocentro), di escursione
verticale (lungo l’asse Z), laterale (lungo l’asse X), di movimenti di rotazione, inclinazione e orientamento. Il
movimento longitudinale del piano portapaziente del lettino è sincronizzato con il movimento di rotazione del
gantry in base al valore del pitch.
Set di 764 rivelatori (fig.8) costituiti da camere di ionizzazione con sottili pareti di separazione in tungsteno,
con riempimento allo Xenon, montati in posizione contrapposta alla sorgente radiante e disposti su un arco
di larghezza 120 cm. (lungo l’asse X) e profondità di 10 cm. (lungo l’asse Y).
Beam stopper (fig.8) montato in posizione contrapposta all’acceleratore lineare, con la duplice funzione di
equilibrare gli altri componenti rotanti e di schermare completamente il fascio primario con uno spessore di
13 cm. di Pb (riducendo così lo spessore delle pareti del bunker)
Sistema di laser: 2 fissi per facilitare il posizionamento iniziale del paziente sul lettino e 5 mobili per
indicare il posizionamento dello stesso dopo la registrazione con la TomoImage (ossia le immagini ricostruite
dalla MV TAC).
Stazione dell’operatore (fig.7), situata all’esterno della sala di trattamento, caratterizzata da CPU Intel e
sistema operativo Microsoft Windows, utilizzata come interfaccia al sistema per le procedure di taratura, di
acquisizione, controllo e monitoraggio delle TomoImage, per la registrazione ed il posizionamento del
paziente e per le diverse fasi del trattamento. E’ costituita dal computer, dal monitor, dalla tastiera, dalla
stampante e dalla connessione di rete.
Consolle di stato per attivare la modalità di erogazione, imaging o trattamento, completa di pulsanti di stop
e di emergenza.
Sistema per l’elaborazione del piano di trattamento (fig.7) per definire le regioni di interesse, la
prescrizione, l’ottimizzazione e per visualizzare le distribuzioni di dose. E’ costituito dal computer, dal
monitor, dalla tastiera e dalla stampante. Caratterizzato da CPU Intel, sistema operativo Microsoft Windows,
interfaccia per l’operatore Java. Metodo di calcolo “Inverse” per geometria elicoidale (con possibilità di
definire valori di spessore del fascio, pitch e MF = Modulation Factor).
Rack Elettronico (fig.7) costituito essenzialmente da un cluster di 7 Linux blade, ciascuno dei quali
composto da 4 processori Xeon per le procedure di ottimizzazione del piano di trattamento, le operazioni di
Record & Verify e DQA (Delivery Quality Assurance) e da un Database composto da un server dedicato con
sistema RAID, con architettura relazionale DB2 e interfaccia di comunicazione CORBA per gestire i pazienti,
le immagini, e i dati relativi ai trattamenti.
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Durante l’irradiazione e l’imaging la sorgente di fotoni X compie rotazioni complete continue di 360º mentre il
piano portapaziente del lettino si sposta longitudinalmente in maniera continua generando una traiettoria di
tipo elicoidale della sorgente rispetto al piano portapaziente (considerato come un sistema di riferimento
fisso). La larghezza del fascio a ventaglio proiettata sull’asse passante per l’isocentro è 40 cm. L’escursione
longitudinale massima del lettino è di 160 cm. all’isocentro. Il volume di trattamento è un cilindro di 40 cm di
diametro e 160 cm. di lunghezza
Le accuratezze di trattamento per test di tipo geometrico e di allineamento sono ≤ 1 mm. o ≤ 1º
L’accuratezza nell’andamento dell’energia in profondità e dose Max è ≤ 1 mm.
L’accuratezza nell’andamento dell’ampiezza del campo per diversi angoli del gantry ≤ 1 mm.
L’accuratezza del campo MLC per diversi angoli del gantry ≤ 1 mm.
La riproducibilità e linearità dell’output espressa in % è ≤ 1%
1.5.2.3. Funzionamento del sistema come unità di trattamento con fasci esterni (Fig.11)
Il sistema HI ART ha una tecnica “elicoidale” di erogazione continua che viene discretizzata nel calcolo della
distribuzione di dose da 51 segmenti di arco (paragonabili ad altrettante porte d’ingresso ogni circa 7°), con
un fascio modulato dal movimento binario di 64 lamelle. Il beamlet viene definito dal movimento della lamella
dalla posizione chiusa alla posizione aperta e nuovamente alla posizione chiusa. La più elevata intensità di
dose del beamlet si ha quando la lamella si apre all’inizio del segmento di arco e si chiude alla fine del
segmento di arco; la più bassa intensità di beamlet si ha quando si apre la lamella prima della metà del
segmento di arco e si chiude appena superata la metà del segmento di arco.
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2. Esame comparativo fra il sistema acceleratore
convenzionale e il sistema di tomoterapia elicoidale
Le nuove funzionalità della radioterapia moderna (IMRT; IMAT, VMAT, IGRT, 4D, DGRT) si possono
ottenere in 2 modi :
a) acquistare un acceleratore lineare tradizionale con diversi accessori aggiunti che tentano di adeguare le
funzionalità proprie del linac alle nuove tecniche aumentandone però la complicazione e rendendone più
difficile l’operatività.
oppure
b) acquistare il nuovo sistema di tomoterapia elicoidale HI ART, semplice e compatto, specificatamente
progettato ex novo, per rendere pratiche ed efficienti l’applicazione delle nuove tecniche avanzate e per
consentire anche l’eventuale effettuazione di casi semplici con maggiore rapidità ed efficacia
dell’acceleratore convenzionale.
Le 2 alternative si pongono in segmenti di mercato diversi e quindi difficilmente confrontabili perché si passa
da un sistema acceleratore lineare, che appartiene al passato, ad un sistema di tomoterapia elicoidale, di
concezione completamente innovativa e rivoluzionaria, con prestazioni e capacità di sviluppo superiori
rispetto a quelle del segmento tradizionale.
Esamineremo comunque più in dettaglio i principali aspetti dei 2 sistemi per meglio illustrare questi concetti
fondamentali, denominando per brevità linac il sistema acceleratore lineare convenzionale e HI ART il
sistema di Tomoterapia elicoidale.
Il confronto prenderà in esame i 2 sistemi dal punto di vista di installazione (paragrafo 3),
tecnologico (paragrafo 4), dei benefici clinici per i pazienti (paragrafo 5), della ricerca fisica e clinica
effettuabile (paragrafo 6), dei costi d’investimento iniziali (paragrafo 7) e, per finire, dal punto di vista
economico-gestionale (paragrafo 8).
8
Mentre nel sistema HI ART sicuramente non si deve schermare la radiazione neutronica (che ha una soglia
di emissione della reazione X,n sopra i 10 MV), nel sistema Linac, che ha un’energia superiore ai 10 MV, si
deve schermare questa componente (che ha un’efficacia biologica 10 volte superiore a quella della
radiazione fotonica).
Il sistema HI ART può essere installato in bunker preesistenti utilizzati per unità di cobalto, sale di
simulazione, piccoli acceleratori da 6 MV, con piccoli adattamenti che riguardano maggiormente il
condizionamento piuttosto che le schermature.
In conclusione, a livello di fattibilità, il sistema HI ART, dal punto di vista dell’installazione, è molto più
flessibile e si adatta a qualsiasi soluzione preesistente; viceversa il sistema Linac non si adatta a
determinate situazioni esistenti ed le opere per l’installazione sono molto più ingombranti e più costose.
4.Confronto tecnologico
4.1. Struttura del sistema
HI ART è caratterizzato da uno stativo saldamente poggiato a pavimento con all’interno un anello rigido che
supporta componenti in equilibrio fra di loro.(fig.15). E’ la tipica struttura di una TAC, rinforzata
opportunamente, supercollaudata dall’uso di migliaia di esemplari analoghi costruiti e funzionanti nel mondo
e adatta a compiere rotazioni continue, veloci e precise.
Il Linac ha uno sbraccio a sbalzo, vincolato, mediante cuscinetti, ad un montante verticale, con peso
rilevante ad un’estremità, peso rappresentato dalla testata con il collimatore (fig.14). Il Linac non può
effettuare rotazioni complete perché la lunghezza dei cavi di interconnessione dei suoi componenti lo
limitano a un arco inferiore ai 360 gradi. Per la normativa IEC la velocità di rotazione del gantry non deve
superate il valore di 1 rotazione completa al minuto.
Di conseguenza, la testata del Linac è soggetta a vibrazioni e ad inflessioni e può erogare campi fissi con
poche e lente pendolazioni da effettuarsi, per ragioni di sicurezza, sotto il controllo attento dell’operatore. Al
contrario l’ HI ART può effettuare erogazioni rotazionali continue in completa sicurezza (con una velocità di
fino a 20 rotazioni/min) e, non essendo soggetto a vibrazioni, ha una maggior precisione di irradiazione.
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4.3. Macchia focale del target
Il diametro della macchia focale del target dell’acceleratore di HI ART è 1,5 mm. Il Linac ha un diametro della
macchia focale che è tipicamente di 3 mm. Il fascio di radiazione di HI ART ha una penombra ridotta nel
fascio terapeutico, che hanno una migliore qualità di trattamento (fig.16).
Dall’esame della fig.16 appare evidente come all’aumentare delle dimensioni della macchia focale aumenta
anche la penombra durante il trattamento radiante. La penombra porta a un contorno sfumato che
diminuisce la precisione del trattamento.
10
fig.18 - Erogazione del fascio Fig.19 - Erogazione elicoidale con fascio a
tronco piramidale di un linac ventaglio dell’ HI ART
11
4.8. Distanza sorgente isocentro e intensità di dose
Con HI ART è 85 cm. con maggior dose-rate all’isocentro e minor durata del trattamento.
Con il Linac è 100 cm. con minor dose–rate all’isocentro e maggior durata del trattamento.
Il dose-rate è notevolmente più elevato rispetto a quello della radioterapia convenzionale perché non vi è
filtro equalizzatore e perché la SAD (Source Axis Distance) è di 85 cm. (quella degli acceleratori è 100 cm.).
Elevati valori di intensità di dose con HI ART (pari a 850 UM/min); minor durata del tempo di erogazione dei
fotoni X. L’intensità di dose tipica del Linac è 400 -600 UM/min; con maggior durata del tempo di erogazione
dei fotoni X.
fig. 21 fig. 22
In un collimatore del Linac a lamelle contrapposte (fig.21) si hanno problemi di leakage nei punti di
giunzione delle lamelle (che chiudono in contrapposizione). Esiste inoltre il problema del profilo dell’estremità
delle lamelle per tener conto della divergenza del fascio e cercare di diminuire la penombra.(fig.21) .
In HI ART il leakage (fig.23) nel campo è < 0,5%; fuori campo il leakage è < 0,2% con minor radiazione
dispersa e minor dose integrale. Con il MLC tradizionale la radiazione di fuga fra le lamelle è 1,5% - 3%;
maggior radiazione dispersa e maggior dose integrale.
Nel MLC tradizionale si ha una radiazione di fuga fra una lamella e l’altra (caso di lamelle contrapposte)
dell’1,5% - 2,5%; maggior dose integrale. Nel sistema HI ART non esiste questo tipo di radiazione di fuga.
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fig.23
Complessivamente il leakage del sistema HI ART è 1/10 del leakage del collimatore tradizionale (fig.23)
Nel sistema HI ART lo spessore della lamella di 0,625 cm (in direzione latero laterale) all’isocentro è il
compromesso fra diverse esigenze. Non è necessario uno spessore inferiore perché la possibilità di regolare
il pitch (in direzione caudo-craniale) consente di ottenere anche con questo spessore piccoli e precisi
gradienti di dose.
13
TE vs CBCT
Problemi relativi alla tecnica CTCB +3% Contrast
Density Plugs
Water
Sistema di acquisizione immagine
r -6% Contrast
che ruota attorno all’oggetto TomoTherapy
Registrazione di una geometria Trilogy
sorgente radiogena, rivelatore
(entrambi dotati di 6 gradi di libertà F x (pixel)
o
nello spazio) rotanti attorno ad un Sα
isocentro che ha una posizione X (voxel)
incerta nello spazio (una sfera di
diametro di 2 mm.)
P1
P180
fig.24 fig. 25
Con HI ART, l’IGRT viene effettuata con immagini tridimensionali, ottenute mediante la TAC a spirale, che è
integrata nel sistema. Si hanno tutti i vantaggi dell’imaging di una vera e propria metodologia TAC: alta
velocità di rotazione (fino a 20 rotazioni/min) con minor tempo di ripresa e minori artefatti. Inoltre l’asse del
fascio terapeutico coincide con l’asse del fascio dell’imaging e questo comporta la perfetta coincidenza
dell’isocentro: non si ha la necessità di registrare la posizione dell’isocentro del sistema di imaging con la
posizione dell’isocentro del sistema di trattamento. Passando attraverso il corpo del paziente, il fascio a
ventaglio della MVTAC, di spessore 4 mm., ha una bassa radiazione di scattering, rispetto all’elevato
scattering che ha un fascio tronco-piramidale. Di conseguenza si hanno meno artefatti dovuti a questa
radiazione diffusa che costituisce un disturbo per l’immagine. Si ha l’indubbio vantaggio di confrontare
l’immagine 3D MVTAC con l’immagine 3D TAC di riferimento ottenuta con la stessa metodologia e lo stesso
algoritmo di calcolo di ricostruzione.
Con il Linac, l’IGRT viene effettuata mediante la CTCB (CT Cone Beam – fig. 5, 24): questa tecnica è
approssimativa perché è difficile ottenere l’allineamento perfetto della sorgente di immagine (che ha 6 gradi
di libertà nello spazio) e del rivelatore (che ha anch’esso 6 gradi di libertà nello spazio) con la posizione
incerta dell’isocentro (sfera di diametro 2 mm); inoltre l’asse del fascio terapeutico è a 90º rispetto all’asse
del fascio dell’imaging e questo comporta una non perfetta corrispondenza fra immagine ricostruita e
distretto anatomico trattato. In aggiunta la velocità di rotazione dello sbraccio dell’acceleratore, per la
normativa IEC, è bassa (1 rotazione/min), il tempo di ripresa è maggiore, la quantità di fotoni che si possono
utilizzare per l’imaging è molto bassa e disturbata dell’elevato scattering. L’algoritmo per la ricostruzione
delle immagini planari è estremamente laborioso. Di conseguenza si hanno immagini con maggiori artefatti
dovuti al movimento del paziente, al numero insufficiente di angoli di acquisizione, allo scarso
campionamento (striscie sull’immagine; ombre al centro dell’immagine) ed alla maggiore radiazione di
scatter che raggiunge il rivelatore.(fig.25).
Con HI ART si usano i 3,5 MV del fascio di imaging con il vantaggio addizionale di avere riduzione degli
artefatti nell’immagine dovuti alla presenza di materiale ad alto Z (visualizzazione di otturazioni dentali ,
protesi d’anca, etc.). Con il Linac si usano i KV. Nel caso della presenza di materiali con alto Z si hanno
immagini con artefatti e la necessità di ricorrere alla RM.
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fig.26
15
reale l’erogazione di dose ed effettuare la cosiddetta radioterapia “planned adaptive” in tempo reale,
possibile solo grazie al rapidissimo movimento delle lamelle.
16
Il sistema HI ART ha una tecnica “elicoidale” di erogazione, con una rotazione continua composta da 51
segmenti di arco (paragonabili ad altrettante porte d’ingresso ogni circa 7°), con un fascio modulato dal
movimento binario di 64 lamelle. Il beamlet viene definito dal movimento della lamella dalla posizione chiusa
alla posizione aperta e nuovamente alla posizione chiusa. La più elevata intensità di dose del beamlet si ha
quando la lamella si apre all’inizio del segmento di arco e si chiude alla fine del segmento di arco; la più
bassa intensità di beamlet si ha quando si apre la lamella prima della metà del segmento di arco e si chiude
appena superata la metà del segmento di arco. L’intensità di dose di ciascun beamlet ha 100 livelli possibili
di modulazione.
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Usando questa funzionalità VMAT, i radioterapisti possono irradiare il paziente con campi conformati,
modulando la fluenza del fascio con il movimento delle lamelle del collimatore, la variazione di velocità di
rotazione del gantry dell’acceleratore e la variazione del dose-rate. Questa tecnica, usata in combinazione
con la IGRT 3D CB CT (Image Guided Radiation Therapy 3D Cone Beam Computerized Tomography) è la
più veloce e la più precisa radioterapia del segmento tradizionale degli acceleratori tradizionali.
Il tempo di beam-on della seduta di trattamento è, a detta di Varian, dell’ordine dei 2-5 minuti, aumentando
così la produttività del suo IGRT e IMRT, con meno disagio dei pazienti e con una maggior efficacia
biologica del trattamento.
E’ da notare che il tempo di beam-on del sistema HI ART è anch’esso mediamente di 5 minuti a seconda
della lunghezza della lesione (e potrebbe essere anche di meno). Solo per trattamenti di lesioni molto
lunghe, impossibili da farsi con VMAT senza dover ricorrere a giunzione dei campi, il tempo di beam-on
dell’HI ART può arrivare ai 10 minuti.
E’ da tener presente che VMAT si basa su un acceleratore con sbraccio a C, con un MLC convenzionale e
viene fatta con una sola rotazione del gantry. Ha già quindi una prima limitazione nella lunghezza del target
nel caso si debbano trattare delle lesioni di lunghezza superiore al campo del MLC.
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Nel pre-calcolo vengono effettuati i calcoli di base con l’algoritmo Cone Collapsed Convolution Superposition
(secondo kernel con il metodo di Monte Carlo) che tiene conto delle eterogeneità del paziente in 3 D sia
nella radiazione primaria che secondaria. Questo precalcolo viene fatto in background o “batched”. Il pre-
calcolo dei beamlet dura 20 minuti nel caso tipico della prostata e fino a 3 o 4 ore nel caso di grandi campi
pelvici.
Una volta effettuato il calcolo di base vengono eseguite le ottimizzazioni controllate dall’utilizzatore. La fase
interattiva è simile ad una fase convenzionale IMRT. Essa comprende l’assegnazione di goal di trattamento
ai volumi bersaglio ed alle regioni a rischio ed poi segue un’ottimizzazione iterativa in tempo reale. In
funzione delle richieste, con le distribuzioni di dose dei beamlet precalcolate, ciascuna iterazione è
completata in un tempo variabile da 3 a 10 sec. Il minimo, il massimo, i DVH, i constraints, le penalità e i
fattori di importanza possono essere variati in qualsiasi momento. Si ha poi il calcolo finale e di post
ottimizzazione.
Il sistema consente la visualizzazione della distribuzione di dose nelle 3 dimensioni secondo piani ortogonali
2 D e la visualizzazione degli istogrammi dose-volume (DVH) con strumenti di verifica ed analisi in modo da
permettere all’utilizzatore la scelta di accettare, modificare e riottimizzare la distribuzione di dose.
Per la tomoterapia elicoidale è molto ridotta la probabilità che si abbiano dosi più alte di quelle prescritte per i
tessuti normali, come invece è abbastanza comune per molti trattamenti IMRT convenzionali.
I processi di pianificazione con la tomoterapia elicoidale sono più veloci di quelli della IMRT tradizionale: si
ha un cluster di 32 CPU che lavorano in parallelo; non è necessario stabilire la configurazione dei fasci e le
geometrie degli archi sono fissate in quanto si utilizzano tutti i 51 segmenti di arco.
Il TPS ( Treatment Planning System) di HI ART è inoltre l’unico sistema di trattamento che ha la capacità di
bloccare in ingresso ed in uscita il fascio radiante oppure parzialmente solo in ingresso per una certa
porzione dell’arco di 360 gradi, prevedendo semplicemente la chiusura delle lamelle per quella porzione di
arco ed ottenere ancora una precisa conformazione della dose su complicate lesioni. Il blocco totale
previene qualsiasi fascio primario dall’attraversare la regione a rischio cosicché quest’ultima riceve solo
radiazioni di scattering. Il blocco all’entrata permette al fascio di uscire attraverso la regione a rischio dopo
che è passato attraverso il volume bersaglio. Queste possibilità di blocco riducono le limitazioni imposte
dall’avere soltanto fasci complanari e non avere la possibilità di elettroni. Per esempio si possono erogare
trattamenti attraverso il piano degli occhi, ma gli occhi vengono considerati come strutture totalmente
bloccate, in modo da ricevere soltanto la radiazione di scattering. Il blocco dei polmoni permette di erogare
distribuzioni di dose alla parete toracica che eguagliano perfettamente la migliore elettron-terapia.
Il TPS dell’HI ART ha un collegamento diretto con il data-base dei pazienti che è integrato nel sistema e non
è necessario trasferimenti di file da un TPS esterno alla console di comando dell’acceleratore lineare così
come non è necessario trasferire la sequenza di apertura e chiusura delle lamelle come invece avviene nei
sistemi tradizionali, con la creazione di problemi e la necessità di messa a punto di differenti sistemi
informatici.
Con il Linac inoltre il calcolo viene effettuato con tipologia diretta o inversa con stazioni di tipo commerciale,
limitate nella potenza dal numero limitato di CPU adottate, che hanno un data-base del paziente separato e
rendono necessaria una trasmissione di dati che non sempre è agevole.
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Con il sistema HI ART già attualmente è stato realizzato il primo step di trattamento “adaptive” con il calcolo
della distribuzione di dose con l’immagine MVTAC del paziente effettuata l’istante prima del trattamento e
con il confronto diretto della dose calcolata con la dose effettivamente somministrata, e questo controllo può
avvenire seduta per seduta.
Le tecniche di IGRT del Linac non consentono di effettuare una radioterapia “adaptive” con correzione
della distribuzione di dose nel corso del trattamento perché non possono calcolare la distribuzione di dose
effettivamente somministrata non avendo l’immagine il supporto dei numeri Hounsfield che individuano la
densità del tessuto.
Con HI ART sommando le distribuzioni di dose effettivamente somministrate si può confrontare ad ogni
seduta queste distribuzioni con le dosi pianificate ed avere una mappa di paragone dove le aree in rosso
evidenziano le zone sovradosate, in blu le zone sottodosate ed in verde le zone dove è avvenuta la corretta
somministrazione di dose. In questo modo si può adattare, nelle sedute successive alla prima, la
distribuzione di dose in modo da avere al termine del trattamento una dose erogata uguale a quella calcolata
(metodologia “adaptive”). Questo processo diventerà in futuro la DGRT (Dose Guided Radiation
Therapy).
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La gestione predittiva del movimento “intrafraction” si basa su un algoritmo matematico che, sulla scorta dei
dati provenienti da 2 fonti diverse (ad es. infrarossi e fluoroscopia) predice esattamente dove sarà il tumore
nei successivi millisecondi dando il tempo all’inerzia meccanica ed elettronica del sistema di spostare il
fascio radiante esattamente nella posizione prevista del tumore. La tecnica predittiva è tanto più attendibile
quanto minore è l’intervallo di tempo della previsione. Dalla letteratura risulta che il metodo predittivo è
esatto all’80% dei casi se questo intervallo di tempo è inferiore ai 200 msecondi, ma diventa sempre più
impreciso con il prolungarsi di questo intervallo di tempo.
HI ART è in grado di affrontare con successo questo settore di ricerche per realizzare un tracking del
movimento del tumore, di tipo predittivo, perché, con i segnali dei detettori della TAC, può monitorare
continuamente il movimento del tumore, perché può effettuare una “planning adaptive” in tempo reale e
perchè le lamelle del MLC, funzionanti ad aria compressa, hanno un movimento velocissimo, mentre quello
delle lamelle dei collimatori tradizionali è in confronto molto lento (TomoTherapy sta sperimentando la
tecnica M.A.T. ossia Motion Adaptive Therapy, per il tracking del movimento del tumore durante il
trattamento - WIP).
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5. Confronto dei benefici clinici dei 2 sistemi
HI ART ha i seguenti maggior benefici clinici rispetto al Linac :
− una maggiore precisione di trattamento (con miglioramento dell’efficacia) e una migliore qualità
d’immagine per la migliore stabilità della struttura e la maggior precisione dell’isocentro.
− una diminuita penombra nella distribuzione di dose per le minori dimensioni della macchia focale, la
conformazione del fascio a ventaglio e la diversa configurazione del MLC
− una minor radiazione dispersa, assenza completa della radiazione neutronica, diminuita dose integrale
con diminuito rischio di carcinogenesi indotta, per la forma a conchiglia dei collimatori primari, l’assenza
di filtro equalizzatore, la forma a ventaglio del fascio, l’altezza delle lamelle del MLC, il sistema di
apertura e chiusura delle lamelle, (che non sono contrapposte le une alle altre come nel Linac)
− una maggior qualità del fascio erogato che ha uno spettro costante nelle porzioni periferiche del profilo
con conseguenti minori errori nel calcolo della distribuzione di dose, per l’assenza del flattening filter
− un aumento della dose in profondità con il risparmio dei tessuti sani per la tecnica elicoidale di
erogazione, per l’assenza del flattening filter (che comporta maggior contaminazione).
− un maggior dose-rate ed una diminuzione del tempo di trattamento per l’assenza del flattening filter, per
la diminuita distanza sorgente-isocentro (che è di 85 cm in confronto a 100 cm)
− una maggior precisione nel posizionamento del paziente, con la risoluzione dei problemi di set-up e di
organ motion (interfraction) per la miglior IGRT.
− La possibilità di gestione dei movimenti intrafraction (soprattutto dovuti alla respirazione) con un tracking
basato sulla tecnica “adaptive” e possibile anche grazie al velocissimo movimento delle lamelle (WIP)
− nessun problema di interplay fra il movimento delle lamelle del collimatore dinamico ed il movimento del
target, con la produzione di punti caldi e freddi all’interno del target.
− una maggiore capacità di conformazione del fascio (ossia una miglior IMRT) con la possibilità di trattare
lesioni neoplastiche (anche multiple) di qualsiasi tipo e forma ed in vicinanza di organi critici in un’unica
seduta. Questo è dovuto ad un maggior numero di gradi di libertà, dovuto ad un maggior numero di
beamlet, di qualsiasi altra tecnica ad oggi esistente, ottenuti mediante 51 porte d’ingresso ognuna delle
quali con 64 possibilità di diverse modulazioni del fascio e mediante la variazione del pitch di
avanzamento del piano portapaziente.
− la capacità di trattare lesioni multiple in un' unica seduta
− la capacità di effettuare il trattamento ed il “simultaneous in field boost” in una sola seduta
− la capacità di effettuare trattamenti stereotassici e stereotassici body (con caschi non invasivi) per la
miglior qualità dell’IGRT.
− la capacità di effettuare tecniche di ipofrazionamento e di dose escalation (con dose ancora accettabile
agli organi critici) per la maggior capacità di conformazione e la maggior sicurezza di precisione
balistica.
− la capacità di effettuare la “conformal avoidance”, tracciando il contorno degli organi critici da evitare,
irradiando la parte restante (es intere catene nodali), anche con intenti palliativi. Questa tecnica è ideale
quando si conosce molto bene il contorno degli organi sensibili ma non si conosce esattamente qual è il
PTV.
− una grande versatilità di utilizzazione clinica: dalle piccole lesioni stereotassiche cerebrali alle
craniospinali in toto e alle total body, perché il campo di trattamento è compreso in un cilindro di 65 cm di
diametro x 160 cm di altezza (in confronto a campi di trattamento limitati a 40x40 cm all’isocentro del
Linac).
− la grande flessibilità di utilizzo clinico per tutte le tipologie di tumore e non solamente per i casi tipici nei
quali viene utilizzato l’IMRT: dai campi superficiali, ai trattamenti semplici palliativi, ad una semplice
prostata, alla TBI (Total Body Irradiation) alla Partial Breast irradiation, ai ritrattamenti nei quali gli organi
critici hanno già superato una certa soglia, fino ai casi più complessi ed impossibili da trattare con le
tecniche degli acceleratori lineari
− la soluzione immediata ai problemi di giunzione dei campi. Il beam-on mantenuto in continuità (perché
non è necessario ricorrere a successive sedute) porta anche ad un notevole vantaggio radiobiologico e
alla riduzione del tempo complessivo di trattamento,
− la possibilità di effettuare, con il nuovo programma StatRT, piani di trattamento semplici utili in
particolare per la radioterapia d’urgenza senza trasportare il paziente dalla sala di simulazione alla sala
di trattamento, utilizzando la MV CT per una simulazione ed il piano di trattamento in linea.
− la possibilità di un record e verify in linea per la presenza costante del sistema di rivelatori allo Xenon
contrapposti all’acceleratore lineare (WIP)
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− la possibilità di ricostruzione della dose effettivamente somministrata seduta per seduta mediante
l’utilizzazione dei segnali rilevati in uscita dal set di rivelatori passando così da un concetto di dose
pianificata ad un concetto di dose effettivamente somministrata.
− la possibilità di effettuare una correzione della dose in corso di trattamento in modo da somministrare al
termine del trattamento una dose che è esattamente la stessa a quella pianificata sia in termini di
posizionamento spaziale sia di distribuzione di dose con la possibilità di compensare le variazioni
anatomiche che si sono avute nel corso del trattamento (terapia “adaptive” detta anche DGRT – Dose
Guided Radiation Therapy)
− maggior sicurezza del paziente: con il Linac si ha la possibilità di collisione fra il paziente e lo sbraccio
rotante con necessità di implementazione di dispositivi di anticollisione. Con HI ART non vi è alcuna
possibilità di collisione per il paziente perché i rivestimenti esterni racchiudono completamente la parte
rotante
− maggior esperienza clinica di utilizzazione del sistema. I sistemi convenzionali che utilizzano IGRT e
IMRT hanno avuto finora scarsa utilizzazione clinica. Attualmente sono installati e funzionanti nel mondo
più di 150 sistemi HI ART ed il numero di trattamenti IGRT/IMRT effettuati supera già di gran lunga il
numero di trattamenti IGRT/IMRT effettuati dai sistemi convenzionali.
− maggiore probabilità di evoluzioni future come tecniche di tracking per risolvere il problema dell’organ
motion intrafraction più in generale (non solo quello dovuto al respiro).
− Esempi di trattamenti eseguibili in IMRT con il sistema HI ART :
• Tutte le lesioni della testa – collo (in particolare quando si deve effettuare la giunzione per le
clavicole superiori)
• Ritrattamento delle lesioni testa collo dove si devono risparmiare il più possibile le parotidi e le corde
vocali
• Lesioni stereotassiche cerebrali (senza casco stereotassico )
• Lesioni stereotassiche body
• Lesioni cerebrali nelle vicinanze di organi sensibili, come Shwannoma, neuroma acustico bilaterale,
orbita bilaterale)
• Tutte le lesioni superficiali di forma anche complessa della testa collo (scalpo, tumore superficiale
totale)
• Tutte le lesioni polmonari con più metastasi trattate contemporaneamente nella stessa seduta e
quindi con un solo trattamento, con riduzione della tossicità al polmone stesso, al midollo e
all’esofago
• Pancreas
• Fegato
• Tutte le lesioni della prostata (in questo caso soprattutto per la capacità IGRT del sistema)
• Boost della mammella con blocco della dose (si sta mettendo a punto un programma specifico della
TomoTherapy per la mammella)
• Mammella bilaterale nella stessa seduta
• Sarcoma delle parti molli della gamba per risparmiare l’osso
• Medulloblastoma, cranio spinale in toto in una sola seduta, utile specialmente per il caso pediatrico
• Tutte le lesioni TBI ( total body irradiation ) e TMI ( total marrow irradiation) dove il campo è più
lungo di 40 cm e si utilizza la tecnica dell’avoidance (evitare gli organi sensibili)
I sistemi Linac tradizionali a causa delle limitazioni di dimensioni dei MLC tradizionali possono eseguire
trattamenti in IMRT limitati solamente a:
• Testa –collo
• Mammella
• Prostata
• Lesioni cerebrali con trattamenti stereotassici con caschi invasivi
• Piccole lesioni cerebrali con trattamenti stereotassici con caschi invasivi
• Lesioni polmonari di dimensioni inferiori a i 6 cm.
In conclusione con il sistema HI ART tutte tipologie di tumori sono trattabili con IMRT e IGRT e di
conseguenza si hanno maggiori probabilità di controllo loco regionale della malattia e
contemporanea riduzione di probabilità di insorgenza di complicanze ed effetti collaterali ai tessuti
sani con riduzione della tossicità.
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6. Confronto nella ricerca fisica e clinica dei 2 sistemi
Fra le numerose installazione in Europa, in particolare , il sistema HI ART funziona presso i più prestigiosi
centri europei di radioterapia quali:
− Milano, S. Raffaele - Italia
− Aviano, CRO – Italia
− Meldola, IRST – Italia
− Reggio Emilia - Italia
− Bruxelles, AZ-VUB, , Belgio
− Bruxelles, St Luc, Belgio
− Munich, Clinic of the Technical University Munich Rechts der Isar
− Heidelberg, Universitätsklinikum Heidelberg - Radiologische Klinik
− Paris, Institut Curie, rue d’Ulm 26.
E’ stata recentemente creata da TomoTherapy Europa un’organizzazione che mette in contatto gli utilizzatori
europei per lo scambio delle esperienze cliniche e per l’utilizzo sempre più vantaggioso del sistema HI ART.
L’esperienza clinica in IGRT e IMRT è attualmente fra le più approfondite nel mondo con i risultati ottenuti da
circa 150 sistemi funzionanti negli Stati Uniti, in Giappone, Asia ed Europa.
Il sistema HI ART consente molteplici campi di sviluppo ed è la piattaforma ideale per ricerche su applicazioni
innovative che assicurerebbero un grande prestigio a livello europeo.
Durante le fasi di acquisto del sistema HI ART può essere programmato un incontro con i responsabili della
Ricerca e Sviluppo di TomoTherapy al fine di organizzare una ricerca nel settore della radioterapia che
risponda all’interesse reciproco sia di TomoTherapy che dell’Acquirente.
Per contro il sistema Linac è un’apparecchiatura che ormai è al termine del ciclo della vita del prodotto e che
quindi difficilmente potrà proporre ricerche innovative e prestigiose per l’immagine dell’Acquirente.
La “nuova” tecnologia VMAT ( Volumetric Modulated Arc Therapy), proposta da Varian, in effetti non è altro
che la tecnologia universalmente conosciuta come IMAT (Intensità Modulated Arc Therapy), che è già stata
ampiamente studiata e che è già adottata da Elekta sui suoi sistemi come prodotto.
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8. Confronto dei costi di gestione dei 2 sistemi
8.1.Tempo di montaggio e di messa in marcia del sistema
Notoriamente il sistema Linac ha un lungo periodo di installazione e soprattutto di avviamento perché è
necessario effettuare la caratterizzazione dei 2 fasci fotoni e degli svariati fasci di elettroni di diversa energia
per i diversi campi. E’ molto lungo inoltre l’avviamento delle tecniche IGRT e IMRT su questa macchina.
Il periodo per l’avviamento di HI ART è drasticamente più basso perché:
− il sistema HI ART è pre-caratterizzato e pre-avviato, e di conseguenza occorre meno tempo per i fisici
per la raccolta dei dati e per la calibrazione dei fasci anche perché si ha a che fare con una sola energia
di fotoni a 6 MV.
− Con HI ART si ha solo 2 o 3 spessori differenti del fascio da registrare.
Una valutazione complessiva dei tempi di installazione e di commissioning, dal momento in cui vengono
consegnate le macchine al momento in cui si tratta il primo paziente prevede 6 settimane per HI ART contro i
6 mesi del Linac.
8.2.Tempi di irradiazione (beam on) del sistema HI ART in confronto al sistema Linac
7 to 10 cm Prostrate + SV &
Esophagus
5 cm Lung & Pancreas
Simple
3 cm Lung (SBRT)(6Gy)
1 cm Intracranial SRS (16Gy)
Others
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
TomoTherapy
Beam “ON” to Beam “Off” Time (min) Basic RT
fig.31
Nella figura 31 sono riportati i tempi di irradiazione (beam on) del sistema HI ART in confronto a quelli della
radioterapia con Linac con IMRT.
Si può notare che il tempo di irradiazione con HI ART è sempre inferiore al tempo di irradiazione del Linac
soprattutto relativamente a quelle tipologie di tumori che possono essere trattati con il Linac convenzionale
in IMRT per le limitazioni di campo del MLC
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8.3. Tempi di trattamento totale con tecnica IMRT e IGRT (permanenza complessiva del paziente in
sala di trattamento) di HI ART suddivisi per patologia
*I tempi totali si riferiscono alla permanenza complessiva del paziente nella sala di trattamento.
Il tempo complessivo della seduta di trattamento, incluso il procedimento di IGRT, sono tipicamente più
veloci del solo trattamento IMRT del Linac (senza la guida dell’immagine) e quindi con migliori risultati
clinici. Per esempio i trattamenti tipici della prostata con guida di immagine richiedono soltanto 15 minuti
complessivamente, i trattamenti testa collo richiedono 20 minuti e i trattamenti craniospinali richiedono 30
minuti.
Rispetto ad un Linac, nel sistema HI ART inoltre, vi è anche un notevole risparmio di tempo nei seguenti
casi:
− Per i campi grandi e per i campi con lesioni multiple perché non vi è necessità di ripetere le sedute e si
evitano tutti i problemi di giunzione dei campi (ad es nei trattamenti testa collo con estensioni
sovraclaveali oppure nel caso di trattamenti craniospinali).
− Per le lesioni multiple si può procedere ad un trattamento simultaneo con una sola seduta. Il trattamento
viene completato con continuità e così il tempo fra l’inizio e la fine del trattamento per ogni distretto è
tipicamente 3 o 4 minuti.
− Si possono effettuare boost simultanei eliminando anche la sovrapposizione di sedute con campi
elettroni- fotoni
− I casi semplici ed i palliativi possono essere eseguiti direttamente sul tavolo di trattamento del sistema HI
ART; nella prima seduta si effettua direttamente sul lettino la centratura con la MVCT, si elabora poi il
calcolo del piano di trattamento semplice on line e si esegue subito il successivo trattamento; il tutto
senza spostare il paziente dal lettino in tempi dell’ordine dei 20 min. Le sedute successive alla prima
durano solo 15 min. Si risparmia tutto il tempo di centratura al simulatore tradizionale e lo spostamento
del paziente da una sala all’altra che potrebbe creare grave disagio al paziente già dolorante o
compromesso.
Il tempo di avviamento e di riscaldamento della macchina al mattino è ½ ora, e nel successivo ¼ d’ora
vengono effettuati i controlli di qualità
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HI ART è completamente integrato, compatto e molto semplice nell’uso con risparmio di risorse per la
gestione giornaliera: un solo data-base con un solo archivio paziente che è usato sia dal TPS che dalla
stazione per l’operatore (con funzioni di registrazione e trattamento del paziente) e con funzioni di Record &
Verify integrate.
Più in particolare con il Linac, oltre alla gestione di una IMRT, IMAT o VMAT vi sono i seguenti accessori da
prevedere e parametri da definire:
− Coni o limitatori per Elettroni
− Blocchi per conformare il campo (problemi di sicurezza per il paziente)
− Filtri a cuneo
− Definizione di angoli del Gantry
− Definizione di angoli del Collimatore
− Definizione di angoli del lettino di trattamento
− Comandi pensili
− Stazioni di lavoro per definire i profili o le coordinate del MLC
− Motorini per ogni singola lamella del MLC (di difficile manutenzione)
− Determinazione e registrazione delle dimensioni del campo/collimatori
− Determinazione e registrazione dei campi luminosi
Con HI ART le funzionalità di questi accessori sono completamente integrate, non è necessaria la loro
definizione e si ha un’estrema semplicità d’uso e di gestione della macchina con miglioramento della
sicurezza globale.
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8.7. Considerazioni riassuntive sulla gestione
HI ART, oltre ad avere gli indiscutibili vantaggi tecnici e clinici descritti, ha un costo di gestione totale che è
approssimativamente la metà del costo di gestione totale di un sistema Linac IMRT/IGRT per i seguenti
motivi:
− occorre meno tempo per la realizzazione delle opere edili, l’installazione e la messa in marcia
− con il procedimento IGRT IMRT occorre meno tempo in sala per l’esecuzione del trattamento
− occorre meno tempo per la pianificazione del trattamento a causa del processo molto semplice ed
interattivo di ottimizzazione e per il fatto che viene preventivamente eseguito il pre-calcolo in batch
senza l’intervento dell’operatore
− si ha meno tempo dedicato alla QA (Quality Assurance) perché è un processo completamente integrato.
− occorrono inferiori risorse per la gestione operativa perché il sistema è di uso molto semplice
− la manutenzione del sistema HI ART è più veloce rispetto ad altri sistemi convenzionali IMRT e si basa
essenzialmente su modernissimi metodi di tele-monitoring per i componenti soggetti a maggior usura.
9. Conclusioni
Il sistema Linac è un impianto superato perché è basato su una piattaforma che risale a 30 anni fa.
Anche con l’acquisto di nuovi accessori per le tecniche IMRT e IGRT è un sistema ormai obsoleto sia perché
ha una concezione invecchiata sia perché le nuove tecnologie implementate non hanno ulteriori possibilità di
sviluppo. Si sottolinea come l’aggiunta degli accessori per IGRT e IMRT e soprattutto la tecnica VMAT
comporta una sollecitazione oltremodo logorante di un complesso meccanico che non è stato progettato
specificatamente per utilizzazioni di questo tipo (pendolazioni continue ad alta velocità per acquisizione
planari di immagini ed irradiazioni ad arco).
Il confronto da un punto di vista solamente tecnologico con il sistema HI ART è difficile da fare perché
appartengono a 2 segmenti di mercato differenti, che vede il nuovo segmento dell’ HI ART nettamente
superiore al precedente.
I benefici clinici e le possibilità di ricerca a livello europeo del sistema HI ART sono anch’essi nettamente
superiori.
Infine il nuovo sistema HI ART, oltre ad avere un costo d’acquisto iniziale inferiore come apparecchiatura, ha
un costo di realizzazione delle opere d’installazione inferiore e un costo di gestione inferiore rispetto al
sistema tradizionale Linac.
HI ART inoltre aumenta la produttività dell’intero reparto di Radioterapia perché permette non solo un
maggior numero di esami, se considerato singolarmente, ma consente anche agli acceleratori già funzionati
nel reparto di lavorare ad un maggior numero di casi più semplici, perché contemporaneamente i casi più
difficili e complicati vengono assorbiti da HI ART, con tempi di effettuazione di gran lunga inferiori.
HI ART ha la possibilità di notevoli sviluppi tecnologici futuri con un ulteriore miglioramento dei già superiori
vantaggi clinici descritti.
L’acquisto di un sistema HI ART, oltre ad avere tutti i vantaggi prima descritti rispetto all’acceleratore lineare,
ha un grandissimo richiamo d’immagine per la struttura ospedaliera e di ricerca presso la quale viene
installato perché oltre ad aumentarne la produttività è un perfetto strumento per la sperimentazione clinica,
con un notevole indotto per altri esami.
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