Dr. A.

Pedro Ruíz Méndez

Médico Pediatra. Egresado - Univ. Nac. Mayor de San Marcos.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

No. H.C……………………… FECHA.…………………….

1.- FILIACION

Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………………………………..

Fecha de Nacimiento: ………………………………..Edad…………….a…………….m……………d………………
Lugar de Nacimiento.:………………………………………………………………………………………………………….
Madre: Apellido y Nombre:………………………………………………………………………….Edad……………..
Padre: Apell. Y Nombre: .……………………………………………………………………………..Edad……………
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Procedencia: ………………………………………………………Tiempo de residencia……………………………

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Signos y síntomas principales………………………………………………………………………….....................
Relato:…………………………………………………………………………………………………………………………………
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FNP:
3. ANTECEDENTES PRENATALES
No. de Gestación…………………….Período intergenésico…………Abortos…G a P b(rnv)c(pr) d(ab) e(hv)
Control Prenatal No……………………. Inadecuado………… Adecuado…………..Lugar………………………
Intercurrencias: ITU Materna……………………………. Otras Infecciones ……………………………………….
Eclampsia – PreEclampsia……………………….HTA………………..Hábitos nocivos………………………………
Desnutrición……………………………………Anemia…………………Ganancia Ponderal……………………..
Otras: …………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ANTECECEDENTES PERINATALES Y NEONATALES:

Edad Gestacional……………………………..Tipo de parto………………………….. Lugar……………………..
Peso Nac. / T / pc………………………… Depresión……………………………Hipoxia………………………..
Infección Neonatal………………………………APGAR………………………………………………………………..
Convulsiones…………………………………………………………………………………………………………………….
Hipoglicemia……………………………………………………………………………………………………………………..
Hiperbilirrubinemia…………………………………………………………………………………………………………..
Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………

5. ALIMENTACION:
LME…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
LM+ L ……………………………………….. L MIXTA…………………………….. L FORMULA……………………………
Duración de la L. Materna………………………………………………………………………………………………………..
Alimentación actual: Adecuada: SI…………………………………. NO…………………………………………………
6. DESARROLLO PSICOMOTRIZ
Control Cefálico.3er m. Control de Tronco …4to m. Sedestación …6tom…..
Bipedestación…9no m……… Deambulación…11m……..Pinzal – P……9no m……………………
Primeras Palabras…9nomes……………….Control de Esfínteres……2.5 a 3años…………………

7. INMUNIZACIONES:
BCG…………………….. AP DPT…………………………….. ANTISARAMPION………………………………………….
OTRAS……………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Diarreas……………………………………………………..Respiratorias………………………………………………………
Parasitosis…………………………………………………………Alergias………………………………………………………
Otras…………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. ANTECEDENTES SOCIALES Y FAMILIARES:

Vivienda:
Independiente……………………… Compartida……………….. Propia……….. Alquilada………………………
Material…………….. Agua………….. Desague……………..Luz…………. Nro. De Hab. ………………………..
Nro. de Personas…………………. No. de Dormitorios……………………No de camas……………………….

Ocupación de los Padres:

Padre:
Independiente………………………………. Dependiente…………………………… Ocasional………………….
Madre: Independiente…………… Dependiente………… Ocasional………….. Su Casa…………….…..
Cuidado del Niño: Madre……………………. Abuela…………………. Otros……………………………………..
Alimentación: Intradomiciliaria: ……………………………….. Extradomiciliaria…………………………….
Estado Civil………………………. G. de Instrucción: Padre…………………. Madre: ……………………….
FAMILIA:
Eufuncional………………………………….. Disfuncional…………………………………………………………………
Padre psiquiátrico……………………….. Madre Psiquiátrica……………………………………………………….
Padre alcohólico……………………….. Madre alcohólica…………………………………………………………..
Padre Adicto…………………………….. Madre Adicta…………………………………………………………………
Violencia Familiar…………………….. Maltrato Infantil: ……………………………………………………………
Hermanos…………………………… Lugar del paciente entre hermanos …………………………………….

10. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:

Diarreas………………………….. Infecciones Respiratorias……………………………………………………………..
TBC……………………………….. Otras……………………………………………………………………………………………..
Crianza de animales…………………………………………………………………………………………………………………

EXAMEN FISICO

1) ANTROPOMETRIA
Peso………………… Talla………………… Perímetro Cefálico…………………..
IMC…………………

2.- EXAMEN GENERAL

ACTITUD Al inicio ……………………………………………………………………………………………
Durante……………………………………………………………………………………………
Después…………………………………………………………………………………………..
Posición…………………………………………………Movilidad…………………………………………………….
Temperatura…………………………………
 3.- PIEL NORMAL: SI……………………… NO………………………………………………………………..
Color…………………………………………. Textura………………………………………………………………………….
Trofismo…………………………………….. Aspecto………………………………………………………………………..
Lesiones…………………………………………………………………………………………………………………………….

4.- FANERAS NORMAL: SI………………………. NO………………………………………………………

Cabello…………………………………………………………Uñas…………………………………………………………………….

5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Normal SI..…………………. NO………………

Distribución……………………………………………………………..Edema………………………………………………………

6.- GANGLIOS LINFATICOS: NORMAL : SI………………….. NO……………………………………

Tamaño……………………………………………………..Consistencia……………………………………………………………
Sensibilidad…………………………………………………..Movilidad…………………………………………………………….
Localización………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. CABEZA NORMAL .
SI…………………………… NO…………………………………….
Cráneo……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ojos…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nariz………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oídos ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Boca………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Orofaringe………………………………………………………………………………………………………………………………..

8. CUELLO: NORMAL . SI……… NO………

Simetría……………………………….Tamaño……………………Movilidad……………………………………………….
Tiroides…………………………….Esternocleidomastoideo……………………………………………………………..
Soplos……………………………………………………..Adenopatías…………………………………………………………

9.- TORAX NORMAL : SI………NO………..

Simetría……………………..Forma……………………………………Retracciones………………………………………..
Clavícula………………………………………….Glándulas Mamarias………………………………………………………
Articulaciones Condroesternales (rosario costal)……………………………………………………………………..
Tumoraciones…………………………………………………………………………………………………………………………….

10.- APARATO RESPIRATORIO

Frecuencia Respiratoria…………………………..Tipo de Respiración………………………………………………….
Palpación……………………………………………………………………………………………………………………………………
Percusión……………………………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación……………………………………………………………………………………………………………………………….

11. APARATO CARDIOVASCULAR Normal Si…………………….No………………………………..

Frecuencia Cardíaca. ………………… Presión Arterial………………………..Pulso…………………………………..
Llenado Capilar…………………………………………………………………………………………………………………………..
Región precordial: impulso ventricular…………………. choque de la punta……………………………………
Soplos: Intensidad……………………….. Localización……………………..irradiación………………………………..

12.- ABDOMEN NORMAL: SI……………. NO………….

Inspección…………………………………………………………………………………………………………………………………
Palpación…………………………………………………………………………………………………………………………………..
HIGADO……………………………………………………………………….BAZO……………………………………………………..
RIÑONES………………………………………………………VEJIGA…………………………………………………………………...
AUSCULTACION…………………………………………………………………………………………………………………………….

13. GENITALES Normal Si…………………………..No……………………………………….

Masculino. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Femenino. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

14. ANO Normal Si…………………………………..No………………………………………………………………

Permeabilidad…………………Fisura…………………Prolapso(mucosa rectal)……………………………………
Irritaciones……………………………………………………………………………………………………………………………..

15.- EXTREMIDADES: NORMAL: SI………………………….. NO……………………………………

Simetría…………………………………………………Movilidad………………………………………………………………
Tonicidad……………………………………Sensibilidad……………………………………………………………………………
Curvaturas………………………………Articulación. Movimientos articulares, crepitación (descarte
displasia de cadera)…………………………………………………………………………………………………………………
Pies. Arco plantar (descartar pies planos)………………………………………………………………………………

16 COLUMNA VERTEBRAL NORMAL : SI………….………………NO…………………………..

Posición………………………………Movilidad……………………Sensibilidad………………………………………………
Curvaturas…………………………………Articulaciones Costovertebrales………….Espina bífida…………….

17 EXAMEN NEUROLOGICO Normal SI..………………………….. NO…………………………………

Nivel de Conciencia…………………………………………….Orientación…………………………………………………
Sistema Motor……………………………………………………………………………………………………………………………
Sistema Sensitivo…………………………………………ROT…………………………………………………………………….
Reflejo Primitivos……………………………………………………………………………………………………………………..
Pares craneales…………………………………………………………………………………………………………………………

18 EXAMENES AUXILIARES……………………………………………………………………………………………………….

19 PROBLEMAS DE SALUD.-
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20 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
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21 PLAN DE TRABAJO:
PLAN DIAGNOSTICO…………………………………………………………………………………………………………………
PLAN TERAPEUTICO………………………………………………………………………………………………………………….
PLAN EDUCATIVO…………………………………………………………………………………………………………………….

22 PRONOSTICO
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