Escuela: Fes Iztacala

Grupo : 1514

Alumno : Melgarejo Juvent

Profesor : Dr . velez

Historia Clínica
HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFIACIÓN

Nombre: Mario de Jesús Tovar

Religión: Católica
Estado civil: Soltero
Ocupación: Servidor público
Escolaridad: bachillerato
Nacionalidad: mexicana
Sexo: Masculino
Lugar y Fecha de nacimiento: 2 –marzo- 1984, Naucalpan
Domicilio: Naucalpan
Edad: 34 años
Teléfono: 55 …….
Fecha: 18 10 2017
Persona que realiza la HC: Melgarejo Juvent

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: 65 años, refiere que no padece ninguna enfermedad
Padre: 65 años, refiere que no padece ninguna enfermedad
Abuelos:
-Maternos: Abuela: Tenía DM2 dice que murió a sus 62 años, Abuelo
murió a sus 50 años, no sabe de qué murió
Hermanos: ninguno de ellos tiene alguna enfermedad

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda
Habita en casa propia, cuenta con los servicios intra y extra
domiciliarios.
Alimentación
Come 3 veces al día, no tiene un horario especial para comer, no
realiza colaciones, la carne que es come es blanca 3 veces por
semanas, los cereales los come 7 veces por semana, las frutas y
verduras 7 veces por semanas, Los dulces 0 veces por semana, las
leguminosas 1 vez por semana, los lácteos 2 veces por semana.
Higiene
Baño diario, cambio de ropa diario, cepillado dental 3 veces al día
Deporte y ejercicio
No realiza ejercicio
Inmunización
Esquema de vacunación completa
Duerme
8 horas
Vive una vida feliz
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niega alergias, Niega transfusiones, niega traumatismos, niega
enfermedades congénitas.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Refiere que su padecimiento inicio cuando tuvo un mecanismo de
lesión por caída 1 .5 m de altura, sobre una superficie dura
(pavimento),con carga axial en la extremidad inferior izquierda, con el
pie en supinación, después de esto refirio un dolor continuo en la
extremidad inferior izquierda, sin irradiación, con intensidad de 10 de
10, que empeora con la bipedestación y el movimiento (o intento), con
incapacidad funcional además refiere un aumento de volumen en su
tobillo izquierdo.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Sistema Cardiorespiratorio
Negó, disnea, cianosis, tos, estornudos. Palpitaciones, sincopes,
hemoptisis, ortopnea, trepopnea, platipnea, expectoración,
pecordalgia, sibilancias, posición de encunclillamiento, sincopes, hipo
.
Sistema Digestivo
Negó glosodinia, sialorrea, xerostomía, disfagia, dispepsia, odinofagia,
hipo , anorexia, nauseas , vómito, flatulencias, rectorragias, purito
anal, pujo ,tenesmo, coluria , acolia , ictericia e intolerancia a los
colescitoquineticos.

Sistema Genital-Urinario
Negó Dolor lumbar, nocturia, opsiuria, enuresis disuria, polaquiuria,
incontinencia urinaria, tenesmos y pujo vesical

Sistema Nervioso.
Negó, cefalea, convulsiones, mareo y vértigo, paresias, disestesias,
parestesias, amnesias, alteraciones de lenguaje, cambios en la
personalidad , trastornos de los esfínteres, insomnio e hiperinsomnio

Vascular Periférico
Negó claudicación intermitente, cianosis distal, dolor con el frío,
cambios en la pigmentación, edema, plétora

Endocrino
Negó polidipsia, poliuria, polifagia, dolor en cuello, letargia, bradilalia,
hiperquinesis, galactorrea, ginecomastia , flushing.

Musculo esquelético
Refirió artralgia, disfunción, limitación del movimiento, edema articular,
deformidad y rubor en tobillo izquierdo.

EXPLORACIÓN FISICA:
Antropometría
Peso: 74 kg
Talla: 1.69 cm
IMC: 25

Signos Vitales:
T/A:120 / 80 Temperatura: 36°C : FC : 69X’ Pulso:69x’ FV: 19x’
INSPECCIÓN GENERAL
Edad aparente: 30 años, edad cronológica acorde a biológica de
acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, Facies dolorosa.
Orientado en tiempo y espacio. Glasgow de 15/15

EXPLORACIÓN ORTOPÉDICA:

Paciente con marcha diferida por el padecimiento actual, a nivel de

columna cervical no hay lesiones ni deformidades aparentes, ni dolor a
la palpación , arcos de movilidad completo , con flexión de 40°,
extensión de 65°, rotación de 60°, inclinación lateral de 35°; En el área
dorsal sin lesiones aparentes y la palpación es no dolorosa con flexión
de 20°, extensión de 25°, lateralización de 20°, rotación de 30°, sin
alteraciones motoras ni sensitivas; En el área lumbar sin lesiones
aparentes y la palpación es no dolorosa con flexión de 60°, extensión
de 35°, lateralización de 20°, rotación de 5°, sin alteraciones motoras
ni sensitivas

Extremidades superiores sin lesiones superficiales ni deformidades,

sin déficit sensitivo, fuerza muscular 5/5, reflejos miotaticos normales.
A nivel de hombros con flexión de 180°, Extensión 45°, Abducción
180°, aducción de 35°,Rotación externa de 80° , Rotación interna de
30° ;Codos con flexión de 120° , extensión 0°,Pronosupinación con
85°, Muñecas con flexión de °90 , extensión de 70°, desviación radial
de 25, Desviación cubital de 35°.

Extremidades inferiores: Sin lesiones superficiales ni deformidades, sin

déficit sensitivo, fuerza muscular 5/5, reflejos miotaticos normales. A
nivel de caderas con flexión con rodilla flexionada de 125°, con rodilla
extendida de 80°, extensión de 30° ,abducción de 45° , aducción de
30°, Rotación interna de 40 ° y externa de 40°, A nivel de rodilla con
flexión de °130 , extensión °0 , A nivel de tobillo derecho hay
dorsiflexión de 20°, flexión plantar de 50°, inversión y eversión de 5°;
en el tobillo izquierdo hay edema , crepitación , deformidad, la
movilidad esta abolida .
EXPLORACIÓN POR REGIONES

Cabeza
Buena implantación del cabello, cráneo Normocéfalo,
Ojos
Pupilas simétricas con respuesta normal de reflejos. Motilidad
adecuada del globo ocular.
Oídos.
Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas
aurículas. Con buena implantación.

Nariz.
Forma y volumen adecuados, no se palparon desviaciones ni oclusión
nasal.

Boca
Los labios son de coloración rosa y estado de superficie es adecuado.
Amígdalas sin hipertrofia, sin exudación ni hiperemia. Lengua húmeda
de coloración rosácea y con motilidad y sensibilidad táctil.
Cuello.
Se palpa el pulso carotideo y submaxilar sin complicaciones y sin
dolor. Tiroides no palpable y no visible ni con hiperextensión de
cuello.

Tórax y pulmones.
Inspección de tórax: Movimientos respiratorios simétricos, movilidad
adecuada y sincrónica de ambos hemitórax, Palpación: buena
amplexión y amplexación en toráx, Percusión: Sonido claro pulmonar.
Auscultación: Soplo Glotico, Ruido laringotraqueal y murmullo
vesicular audible.
Área cardiaca: Palpación de choque de punta en 5to espacio
intercostal, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y tono con
con presencia de r1 y r2 , sin ruidos agregados, sin presencia de
soplos.
Abdomen.
Inspección: Abdomen globoso por panículo adiposo, Aspecto normal
del ombligo. Auscultación: Se escuchan ruidos peristálticos a 10 X
min. Palpación: Reflejos superficial presente, Sin signo de la oleada.
Percusión: timpanismo en espacio de traube, timpanismo en la región
abdominal salvo en la matidez hepático, sin dato clínico de
hepatomegalia ni esplenomegalia. Puntos dolorosos: sin signos de
apendiculares, sin dolor en puntos ureterales, signo de Murphy
negativo. Puño percusión negativa y giordano negativo.

LABORATORIO y GABINETE

RX LATERAL DE TOBILLO IZQUIERDO

Se aprecia perdida de la solución de continuidad ósea a nivel de
cuerpo y cuello del astrágalo, a expensas de trazos multi-
segmentarios que involucra a la articulación sub- astragalina.
Posible Fractura de astrágalo izquierdo (Fractura de Hawkins II)

BH Formula roja Plaquetas

Leucocitos 10 K/uL Eritrocitos Plaquetas 180 x103
5.08 M/uL Sin alteraciones
Neutrófilos 60%
Linfocitos 20% Hemoglobina
15.2 g/dl
Monocitos 5%
Hematocrito
Eosinofilos .1% 43%
Basofilos .5% VCM
Sin alteraciones 84 fl
Hb corpuscular media
30 pg
No hay alteraciones

QUÍMICA PERFIL HEPÁTICO Albumina 3.0

SANGUÍNEA Bilirrubina total .8 Mg/dl
Glucosa 81.6 mg/dL B. Directta .2 Gamma glutamil
Nitrógeno ureico 30 B. Indirecta .6 peptidasa 40 U/L
mg /dl TGO 40 Tiempos de
Sodio 143 mg /dl U/L coagulación
Potasio 4.2 mg /dl TGP 40 TP 10.6 seg
Cloro 110 mg /dl U/L TPT 22.5 seg
Sin alteraciones Proteinas totales 5.5
mg / dl Sin alteraciones

DIAGNÓSTICO
Fractura de astrágalo izquierdo (Hawkins II)

TRATAMIENTO
Ayuno.
Manejo de soluciones.
Manejo de dolor:, ketorolaco , paracetamol
Colocación de férula en tobillo izquierdo.
Manejo quirúrgico con reducción de fractura cerrada bajo el principio
de sostén, con la colocación de tornillos canulados.

PRONÓSTICO
Delicado para la vida, delicado para la función con alto grado de
necrosis ósea