AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR DE EDAD DENTRO DEL PERU

Por el presente documento, Yo (……………………………………………….)

Peruano mayor de edad, natural de la ciudad de Icq, identificado con DNI Nº

(………………………….), con domicilio en la Urbanizacion San Joaquin nuevo, en
pleno, uso de mis derechos civiles y legales que se hallan consagradas en el ejercicio
de la patria potestad, dispuesto en el artículo 112º del Código de los niños y
adolescentes, decreto ley 26102, y estando todo conforme manifiesto lo siguiente:

Que AUTORIZO el viaje de mi menor hija. (…………………………………….) (16)

años, para que pueda viajar en la ruta aérea Lima – Iquitos, Iquitos –Estrecho, por
motivos FAMILIARES.

La persona encargada de traerla es el señor

(…………………………………………………………….), Identificado con DNI Nº
(…………………….), con domicilio en
(………………………………………………………………), quien a la vez es su APODERADO
para que la represente en todo asunto, especialmente en este viaje, de ruta Lima –
Iquitos, Iquitos- Estrecho.

En consecuencia asumo y me responsabilizo de todo los riesgos que se pudieran

ocasionar durante el viaje de mi menor hija.

Por lo que me ratifico en todo el contenido de la presente autorización y en señal de

conformidad procedo a firmar.

Ica, 20 de diciembre de 2010

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PADRE QUE AUTORIZA

DNI Nº (……………………..)