PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE

MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

MIC-01b

MODELO DE RATIFICACIÓN DE MATRÍCULA

__________________ __________________ ___________________________
1ER. APELLIDO 2DO. APELLIDO NOMBRE(S)

Tipo documento de identidad (V, E, P, O) _____ Edad: ____ años.

Cédula de identidad No.

PNFMIC _____ ELAM VENEZUELA _____ País____________________

RATIFICACIÓN de matrícula en el:

Primer año: ____ Segundo año: _____ Tercer año: _____ Cuarto año: _____

Quinto año: ____ Sexto año: _____

Del curso escolar __________, dentro del Programa Nacional de Formación de

Medicina Integral Comunitaria que ofrece el Ministerio del Poder Popular para la

Educación Superior de la República Bolivariana de Venezuela.

Condición de ratificación:
Continuante: _____ Continuante con arrastre: _____

Reingreso: ______ Repitente: ______

Dirección domiciliaria en: ________________________________________________

Estado_______________ Municipio _____________ Parroquia __________________

ASIC_________________________ Urbano___ Rural____ ND: __________________

Teléfono de ubicación: _______________ Correo Electrónico: _________________

Estado civil: Soltero___ Casado___ Divorciado ___ Viudo___ No. de hijos_____

________________________________ ______________________________
Firma Funcionario Firma Estudiante
Fecha de solicitud: Día_______ Mes____________ Año_________
DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN CONOCIMIENTO DE LAS IMPLICACIONES SI ASI NO FUERA,
QUE LOS DATOS REFLEJADOS SE CORRESPONDEN CON LA REALIDAD