FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM

RT :03
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga : NO :13

Nama KK :Tn.A
Umur :53 Tahun
Agama :Islam
Pendidikan :SMP/MTS
Pekerjaan :Petani
Suku/bangsa :Sasak

B. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Kead fisik
N Nama L P Kelg Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
o
1. Tn.A √ Orang Islam SMP/ Petani √
Tua MTS

2. Ny.S √ Orang Islam SMP/ Pedaga √

Tua MTs ng

3. S √ Anak Islam SMK Wiraus √

aha
4. P √ Anak Islam SMK Pelajar √

5. Ny.H √ Istri Islam SMA Wiraus √

Dari aha
Tn.S

II. LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Type perumahan ( √ ) Permanen ( ) semi permanen, ( ) tidak
permanen
b. Jenis kepemilikan ( ) sewa , ( ) numpang, (√ ) milik sendiri
c. Jenis lantai ( ) tanah, ( ) papan ( √ ) tegel/semen
d. Sistem ventilasi rumah (√ ) ada ( ) tidak ada
e. Apakah jendela dibuka setiap hari ( √) ya, ( ) tidak.
f. Sistem pencahayaan pada siang hari ( ) terang, ( √ ) remang-remang
( ) gelap
g. Luas kamar tidur (√ ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi syarat.
(disesuaikan antara luas kamar dan jumlah penghuni).
h. Berapa luas rumah :7x7 m2.
i. Kebersihan dalam rumah : ( √ ) bersih ( ) kotor
 j. Bila kotor disebabkan oleh : ( ) Banyak sisa makanan ( ) sampah
( √ ) debu ( ) Lain-lain sebutkan …………………………
k. Jarak rumah dengan tetangga ( √) Bersatu ( ) Dekat
(Terpisah)
l. Halaman Rumah
1) Halaman disekitar rumah ( ) ada ( √ ) tidak ada
2) Pemanfaatan pekarangan rumah ( ) ya, ( √ ) tidak
3) Jenis pemanfaatan pekarangan ( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Kandang ( √)
Tidak dimanfaatkan
4) Keadaan kebersihan halaman dan rumah ( ) tidak bersih ( √) bersih
2. Sumber Air Bersih
a. Sumber air untuk memasak dan minum
(√ ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( )sungai, ( ) beli/
mineral
b. Sistem pengelolahan air minum ( ) dimasak, ( √ ) tidak dimasak
c. Sumber air untuk madi dan mencuci ( √) PDAM ( ) Sumur ( ) Air sungai
d. Jarak sumber air dengan sptick tank ( √ ) < 10 meter ( ) > 10 meter
e. Tempat penampungan air sementara ( √ ) bak, ( ) gentong, ( ) ember,
( ) lain-lain sebutkan__________.
f. Kondisi tempat penampungan air ( ) tertutup, ( √ ) terbuka.
g. Kondisi air ( ) berwarna ( ) berbau ( ) berasa ( √ )
Tidak berasa & tidak berwarna
h. Pengurasan : ( √ ) ya, ( ) tidak.
i. Bila ya, berapa kali dalam seminggu : ( √ ) 2kali, ( ) 3kali, ( ) lebih 3
kali.

3. Pembuangan sampah
a. Cara pembuangan sampah : ( ) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah
umum
( ) sungai, ( ) sembarang tempat, ( √ ) diangkut petugas.
b. Tempat penampungan sampah sementara ( √ ) ada, ( ) tidak.
c. Kondisi tempat penampungan sampah sementara (√ ) tertutup, ( ) terbuka.
d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( √ ) < 5 meter ( ) > 5 meter

4. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan keluarga buang air besar
( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat, ( √ ) WC,
( ) lain-lain sebutkan, ..........
b. Kepemilikan jamban : ( √ ) ya, ( ) tidak
c. Bila ya Jenis jamban ( ) septik tank, ( √ ) wc cemplung
d. Jarak dengan sumber air ( √ ) kurang 10 m, ( ) lebih 10 m
e. Kondisi jamban ( √ ) terawat, ( ) tidak terawat
f. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat,
 ( √ ) penampungan, ( ) lain-lain sebutkan ……………………….
g. Kondisi saluran limbah ( ) terbuka, ( √ ) tertutup, ( ) lancar, ( ) tergenang.
h. Binatang yang banyak berkeliaran disekitar tempat sampah: ( √ ) lalat, ( )
kecoa, ( ) tikus, ( ) kucing, ( ) anjing,
( ) nyamuk, ( ) lain-lain, sebutkan; …………………………….
i. Apakah lingkungan ini sering terjadi banjir? ( ) Ya, ( √ ) tidak.

5. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan hewan ternak di rumah ( ) ada ( √ ) tidak ada
b. kepemilikan kandang ternak : ( ) ya, ( √ ) tidak
c. bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( ) diluar rumah
d. Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat.

III. STATUS KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan
1) Sarana kesehatan yang paling dekat
( √ ) Rumah sakit, ( ) Puskesmas, ( ) balai pengobatan,
( ) Posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) Perawat, ( ) Bidan
2) Pemanfaatan sarana kesehatan : ( √ ) ya, ( ) tidak
3) Jika iya tempat berobat keluarga
( √ ) Rumah sakit, ( ) Puskesmas, ( ) balai pengobatan,
( ) Posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) Perawat, ( )
Bidan
4) Bila tidak, alasannya ( ) sulit dijangkau, ( ) biaya, ( ) lain-lain
sebutkan ____________
5) Kebiasaan sebelum berobat ( √ ) beli obat bebas ( ) Jamu
( ) Tidak ada
6) Sumber pendanaan kesehatan keluarga : BPJS

b. Masalah kesakitan
1) Apakah ada anggota keluarga yeng menderita penyakit dalam (6 bulan terakhir) : ( √
) ya, ( ) tidak, bila ya berapa orang...............
2) Bila ya sebutkan:
( ) diare ( √ ) ISPA ( ) Demam berdarah ( ) Asma ( )
Typhoid ( ) TBC ( ) Cacar air
( ) campak ( ) Hypertensi ( ) kuning
( ) Kencing manis ( ) Lain-lain sebutkan___________________
3) Sebelum dibawa ke pusat kesehatan, tindakan apakah biasanya yang dilakukan
keluarga: ( √ ) Beli obat bebas, ( ) Minum jamu ( ) Lainya,sebutkan : .. ..
……………….
4) Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit : ( ) ke Rumah
 sakit, ( √ ) ke puskesmas,
( ) ke dokter praktek. ( ) keperawat/bidan praktek, ( ) kedukun,
( ) lain-lain, sebutkan.____________
5) Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pusat kesehatan adalah : ( ) Bemo, ( )
Becak, ( ) Jalan kaki,
( ) Mobil pribadi, ( √ ) sepeda motor.
6) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari perumahan :
( √ ) Jauh bisa dijangkau dengan kendaraan ( ) Jauh tdk bisa dijangkau dengan
kendaraan
( ) dekat bisa dijangkau dengan jalan kaki

c. Kematian
1) Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir ( )ya,
(√)tidak
2) Bila ya, disebabkan oleh :( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, sebutkan
____________

2. Ibu Hamil dan Menyusui

a. Jumlah Pasangan Usia Subur
1) Apakah ada PUS ( √ ) ya, ( ) tidak
2) Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( √ ) tidak.
3) Bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik,
( ) pil, ( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy.
4) Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama,
( ) tidak tahu , ( ) lain-lain sebutkan masih ingin menambah keturunan.
5) Apakah ada PUS yang Do KB : ( ) ya, ( ) tidak
6) Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu,
( ) penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan
b. Bumil
1)Apakah ada Bumil : ( √ ) ya, ( ) tidak
2)Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( √ ) III
3)Bila ya kehamilan yang ke : ( √ ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) > 3
4)Berapa usia bumil : ( ) kurang 20 th, ( √ ) 20-35th, ( ) > 35 th.
5)Apakah mendapatkan TT ( √ ) ya, ( )tidak
6)Bila ya ( √ ) lengkap, ( ) belum lengkap
7)Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( √ ) ya, ( ) tidak.
8)Bila ya, Trimester I 2 kali,
Trimester II 1 kali
Trimester III 2 kali
9) Bila ya : dimana : ( √ ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas,
( ) ke dokter praktek ( ) keperawat/bidak praktek, ( ) kedukun,
( ) lain-lain, sebutkan.____________
10) Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( )
biaya, ( ) lain-lain sebutkan……………………………………………..
11) Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) Badan dan kaki
bengkak, ( √ ) mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( )
tekanan darah tinggi, ( ) tekanan darah rendah, ( ) lain-lain sebutkan
_____________

c. Buteki
1) Apakah ada buteki ( ) ya, ( ) tidak
2) bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( )ya, ( )tidak
3) bila ya usia anak berapa :
( ) 1 hr- 6 bulan, ( ) 6 bl -2 tahun, ( ) lebih 2 th.
4) bila tidak alasanya :
( ) dilarang suami, ( ) tidak tahu ,
( ) penyakit, ( ) kecantikan,
( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____

d. Persalinan
1) Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh : ( √ ) Nakes, ( )
dukun terlatih,
( ) dukun tidak terlatih
2) Bila kedukun alasanya : ( ) tidak tahu, ( ) beaya, ( ) budaya,
( ) lain-lain sebutkan _______________
3) Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumaah sakit, ( √ ) puskesmas, ( )
polindes, ( ) dirumaah, ( ) bidaan/dokter praktek
4) Kondisi bayi : ( √ ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat
5) Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir: ( ) ya, ( √ ) tidak.
6) bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( )ISPA.
e. Balita
1) Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun: ( √ ) ya, ( ) tidak
2) Imunisasi yang diberikan :
( √ ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) belum di imunisasi.
3) Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( √ ) tidak
4) Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) tidak lengkap, ( ) tidak di
imunisasi.
5) Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya,
( ) lain-lain sebutkan __________
6) Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( √ ) tidak
7) Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( √ ) tidak
8) Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak
9) Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun.
10) Bila tidak alasanya :
( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu,
( ) merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________
11) Status gizi balita : ( √ ) baik, ( ) sedang, ( ) buruk
12) Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( )tidak
13) Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak
14) Adakah keluhan sakit pada balita saat ini ? ( ) Ada, masih dalam pengobatan
( ) Ada sudah sembuh ( ) Ada, tidak diobati ( ) Tidak ada
15) Hasil Penimbangan terakhir balita ( ) Hijau ( ) Diatas hijau kuning ( )
Dibawah garis merah
16) Jarak tempat tinggal dengan posyandu………………

f. Remaja
1) Apakah ada anak usia remaja ( √ ) ya, ( ) tidak
2) Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan :
( ) keagamaan, ( ) karang taruna, ( ) olah raga ( ) lain-lain sebutkan kuliah
karena sebagai mahasiswa
3) Penggunaan waktu luang : ( √ ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus
ketrampilan,
( ) lain-lain sebutkan, __________________
4) Kebiasaan yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum-minuman keras, (√ )
Tidak ada
( ) penggunaan obat-obatan / narkoba ( ) Lain-lain sebutkan
………………………….
5) Adakah karang taruna/ kegiatan muda/ mudi ? : ( ) Ada ( √ ) Tidak
ada
6) Adakah sarana olahraga di daerah tempat tinggal ?
7) ( ) Ada terbatas penggunaan ( √ ) Ada, bebas tidak terbatas ( ) Tidak ada

g.Usia lanjut
1) Adakah usia lanjut ( ) ya, ( √ ) tidak.
2) Bila ya , usia berapa ( ) 65 – 70 tahun, ( ) lebih 70 tahun
 3) Apakah lansia memiliki keluahan penyakit ( )ya, ( ) tidak
Bila ya sebutkan : ( ) Asma ( ) TBC ( ) Hypertensi ( ) Kencing
manis
( ) Reumatik , arthritis ( ) Katarak ( ) osteophorsis ( ) Penyakit kulit
( ) Lain-lain sebutkan _______________
4) Upaya yang dilakukan :
( ) periksa sarana kesehatan, ( ) ke dokter praktek, ( ) ke dukun, ( ) perawat/bidan, (
) dibiarkan, ( ) obati sendiri,
( ) lain-lain sebutkan ____________________
5) Penggunaan waktu senggang
( ) Berkebun, ( ) jogging, ( ) senam, ( ) lain-lain
sebutkan________
6) Adakah kelompok usila: ( )ya, ( ) tidak
7) Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________
8) apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak
9). Sumber pendanaan kesehatan keluarga : ( ) Askes ( ) Dana sehat ( ) JPS ( )
Umum

IV. DATA SOSEK

a. Penghasilan rata-rata perbulan:
( ) kurang dari Rp 500.000
( √ ) Rp 500.000- 1000.000
( ) Lebih dari 1000.000
b. Apakah keluarga menabung : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Mataram 21 Desember 2016

Praktikan,

( Handika Dian Purnomo)

Lampiran. 9
Tabulasi Data disesuaikan dengan hasil pengkajian

PENGELOMPOKAN DATA
No DATA
SUBYEKTIF OBYEKTIF
1.
2. dst
Lampiran. 10

CONTOH FORMAT ANALISA DATA

No Data subyektif Data obyektif Masalah kesehatan
1 LINGKUNGAN FISIK  Letak kandang didalam Resiko timbulnya
Warga RW A mengatakan lingkungan rumah 8,33% penyakit menular
tempat tinggal kurang sehat karena  Membuang sampah kesungai (diare,ispa, DHF)
masih ada warganya yang berprilaku 16,67% berhubungan dengan
kurang sehat  Dst perilaku masyarakat
yang tidak sehat

Lampiran. 11

CONTOH RUMUSAN DIAGNOSE KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Resiko timbulnya penyakit menular (diare,ispa, DHF) berhubungan dengan perilaku masyarakat
yang tidak sehat
2. dst

FORMAT A (MUEKE) SELEKSAI ATAU PENPISAN DIAGNOSA KESEHATAN

KOMUNITAS
Diagnosa Criteria penapisan
keperawata
n
komonitas
Tersedia sumber
dengan
Kemungkinan untuk

untuk
Sesuai dengan peran

daya
Resiko terjadinya (jml

pendidikan kesehatan

Sumber daya tempat

program peemerinta

Sumber daya orang

perawat komonitas

Sumber daya dana

Mnat masyarakat

Kemungkinan
Resiko parah
yg beresiko )

Jml Skore
peralatan
Sumber
Sesuai
diatasi

1.
Lingkunga
4

n
2
3
Keterangan
Skore : 0-5
0 : paling rendah
5 : paling tinggi
RUMUSAN DIAGNOSE KEPERAWATAN KOMUNITAS BERDASARKAN PRIORITAS :
1.
2. dst

Lampiran 12

FORM PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnose Keperawatan Komunitas : ......................................

Tujuan Sasaran Strateg Meth Rencana Hari/Tgl Tempat Evaluasi Evaluator

i ode Kegiatan Kriteria Standar

Lampiran 13
FORM LAPORAN EVALUASI KEGIATAN (PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS)

No Hari/TGL Tempat Kegiatan Evaluasi Paraf/Tanda tangan

Target Pencapaian MAHASISWA

Lampiran. 14

SUSUNAN ACARA DESIMINASI DATA TK DESA

1. SAMBUTAN KEPALA DESA
2. SAMBUTAN PJMK KEPERAWATAN KOMUNITAS
3. PENYAJIAN DATA STATUS KESEHATAN KOMUNITAS
4. DISKUSI
a. Klarifikasi data
b. Penentuan masalah komunitas
c. Penentuan perencanaan masalah komunitas
2. Doa
3. Penutup
Lampiran. 15

FORMAT LAPORAN KELOMPOK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Bentuk laporan dalam keperawatan komunitas secara garis besar terdiri dari : (1) Halaman judul,
lembar pengesahan, daftar anggota kelompok, kata pengantar dan daftar isi. (2). Bab 1 berupa
Pendahuluan, (3). Bab 2 berupa Tinjauan Teori, (4). Bab 3 berupa Tinjauan Kasus, (5) Bab 4 berupa
Pembahasan dan, (5) berupa penutup. Untuk lebih jelas lihat contoh pembuatan laporan asuhan
keperawatan komunitas dibawah ini

Sistematika Penulisan :
Lembar Judul
...........................................................................................................................................
Lembar Pengesahan
................................................................................................................................
Daftar nama mahasiswa
...........................................................................................................................
Kata Pengantar
........................................................................................................................................
Daftar Isi
..................................................................................................................................................
Daftar Lampiran
.......................................................................................................................................

BAB. 1
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
TUJUAN :
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

MANFAAT
1. Bagi Mahasiswa
2. Bagi Masyarakat
3. Bagi Institusi Pendidikan
4. Bagi Profesi Kesehatan khususnya Keperawatan (Uraikan masing-masing)

SISTEMATIKA PENULISAN
Adapun sistematika penulisan sebagai berikut :
Bab.1 membahas tentang pendahuluan yang meliputi; latar belakang, tujuan, manfaat dan sistematika
Bab.2 menguraikan tentang tujuan teoritis yang terdiri dari; keperawatan kesehatan komunitas,tujuan
keperawatan komunitas,sasaran, ruang lingkup, kegiatan praktik keperawatan komunitas,
prinsip dasar, model pendekatan dan metode
Bab. 3 membahas tentang penerapan asuhan keperawatan komunitas, meliputi; pengkajian, analisa
data, penentuan masalah kesehatan dan keperawatan, perencanaan kegiatan, pelaksanaan dan
evaluasi
Bab. 4 berisi pembahasan yang menguraikan tentang hasil kegiatan yang telah dilaksanakan
Bab.5 Kesimpulan dan saran

BAB. 2
TINJAUAN TEORI
 Pada bab ini akan menguraikan tentang tinjauan teoritis yang terdiri dari : (1) Keperawatan
kesehatan komunitas, (2) Tujuan keperawatan komunitas, (3) Sasaran, ruang lingkup dan kegiatan praktik
keperawatan komunitas, (4) Prinsip dasar, (5) Model pendekatan dan (6) Metode. Metode yang digunakan
dalam melakukan asuhan keperawatan komunitas yang meliputi tahap-tahap : pengkajian, diagnose,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (Uraikan masing-masing)
 BAB. 3
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
MASYARAKAT DUSUN/ DESA/ KECAMATAN / KABUPATEN
Tanggal : ...................................... s/d ................................
TAHAP PERSIAPAN : (Uraiakan seluruh kegiatan tahap persiapan yang dilakukan …………………….)
TAHAP PELAKSANAAN
1. Pengkajian
a. Data Demografi ( Uraikan
…………………………….................................………………………..)
b. Datar Lingkungan fisik ( Uraikan
............................................................................................................ )
c. Kondisi Kesehatan Umum ( Uraikan
...................................................................................................... )
Analisa Data
Tulis analisa dat yang muncul pada kasus nyata di lapangan.
Penapisan Masalah
Buatlah penapisan masalah dengan cara melakukan skoring terhadap masalah yang muncul
Prioritas Masalah
Tulislah diagnose keperawatan komunitas

2. Perencanaan Keperawatan Komunitas

Lakukan perencanaan keperawatan sesuai dengan diagnose keperawatan dan prioritas
3. Pelaksanaan Keperawatan Komunitas
Buatlah pelaksaanaan keperawatan komunitas
4. Penilaian atau Evaluasi
Lakukan penilaian

BAB. 4
PEMBAHASAN
Uraikan hasil studi kasus asuhan keperawatan komunitas dengan membahas mulai dari tahap : (1)
Persiapan, (2) Pengkajian, (3) Perencanaan, (4) Pelaksanaan dan, (5) Evaluasi
BAB. 5
PENUTUP
Pada penutup berisi tentang : (1) Kesimpulan dan saran.
Uraikan kesimpulan dan saran dari hasil telaah studi kasus pada asuhan keperawatan komunitas