Surat Dispensasi

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
(INDONESIAN PENCAK SILAT ASSOCIATION)

PENGURUS KABUPATEN SUKABUMI
Sekretariat : Jl.R.A Kosasih No. 270 Ngaweng – Sukabumi Jawa Barat
e-mail : ipsikabsi@gmail.com blog : http//ipsikabsi.blogspot.com
Sukabumi, 15 September 2015

Nomor : 012/IPSI-Kabsi/XI/2015
Lampiran :-
Perihal : Permohonan izin dispensasi
Kepada
Yth. : Kepala SMP Negeri 2 Sukaraja
di.
Tempat
Salam Olahraga,
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan diselenggarakannya Kejuaraan

Open Turnamen Pencak Silat Naga Biru Cup Se-Jawa Barat tahun 2015, yang akan di
laksanakan pada tanggal : 16–18 September 2015 bertempat di MAN 2 Kota
Sukabumi. Pengurus IPSI Kabupaten Sukabumi mengajukan permohonan dispensasi
kepada :
Nama : Hardadedali, S.Pd.

Jabatan : Pelatih
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Sukaraja
Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai pendamping atlet pesilat Kabupaten

Sukabumi. Demikian surat ini kami buat dan sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu
kami ucapkan terimakasih.
Ketua Ikatan Pencak Silat Indonesia

Pengurus Kabupaten Sukabumi
Ketua Harian,
Dedi Haryadi
Tembusan, disampaikan kepada :

1. Yth. Ketua IPSI Kabupaten Sukabumi (Sebagai Laporan);
2. Pertinggal
Sukabumi, November 2015

Nomor : /IPSI-Kabsi/XI/2015
Lampiran :-
Kepada
Yth. : Kepala PT. GSI
di.
Tempat
Assalammualaikum. Wr.Wb.
Salam Olahraga, Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan
diselenggarakannya Kejuaraan KEMENPORA Cup Se-Jawa Barat dan Banten tahun
2015, yang akan di laksanakan pada tanggal : 23–26 November 2015 bertempat di
Gor Padjadjaran Kota Bogor. Pengurus IPSI Kabupaten Sukabumi mengajukan
permohonan dispensasi selama persiapan dari tanggal 13 November sampai dengan
pelaksanaan tanggal 26 November kepada :
Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Unit Kerja : …………………………………….
Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai Manager/ Pelatih/ Atlet*).

Demikian surat ini kami buat dan sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan
terimakasih.

Ketua Umum,
Drs. H. Iyos Somantri, M.Si.


1. Yth. Ketua KONI Kab. Sukabumi (Sebagai Laporan);
2. Pertinggal

Lampiran :-
Kepada
Yth. : Kepala…………………………..
di.
Tempat
Salam Olahraga,

Pencak Silat IPSI Kabupaten Sukabumi tahun 2017, yang akan di laksanakan pada
tanggal : 16–19 Februari 2017 bertempat di Gor Yasti Cisaat. Pengurus IPSI
Kabupaten Sukabumi mengajukan permohonan dispensasi selama kegiatan kepada :
Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Unit Kerja : …………………………………….
Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai Panitia/Manager/ Pelatih/ Atlet*).

terimakasih.

Ketua Umum,

2. Pertinggal
Sukabumi, 15 September 2015

Lampiran :-
Kepada
Yth. : Kepala SMP Negeri 2 Sukaraja
di.
Tempat
Salam Olahraga,

Open Turnamen Pencak Silat Naga Biru Cup Se-Jawa Barat tahun 2015, yang akan di
laksanakan pada tanggal : 16–18 September 2015 bertempat di MAN 2 Kota
Sukabumi. Pengurus IPSI Kabupaten Sukabumi mengajukan permohonan dispensasi
kepada :
Nama : Hardadedali, S.Pd.

Jabatan : Pelatih
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Sukaraja
Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai pendamping atlet pesilat Kabupaten

Sukabumi. Demikian surat ini kami buat dan sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu
kami ucapkan terimakasih.


Ketua Harian,
Dedi Haryadi

2. Pertinggal

Lampiran :-
Kepada
Yth. : Kepala…………………………..
di.
Tempat
Salam Olahraga,

KEMENPORA Cup Se-Jawa Barat dan Banten tahun 2015, yang akan di laksanakan
pada tanggal : 23–26 November 2015 bertempat di Gor Padjadjaran Kota Bogor.
Pengurus IPSI Kabupaten Sukabumi mengajukan permohonan dispensasi selama
persiapan dari tanggal 13 November sampai dengan pelaksanaan tanggal 26
November kepada :
Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Unit Kerja : …………………………………….

terimakasih.

Ketua Umum,

2. Pertinggal
Sukabumi, 26 November 2017
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Izin/ Dispensasi
Kepada
Yth. Bpk/ Ibu : …………………………..
di.
Tempat
Assalammualaikum, Wr.Wb.
Salam Olahraga, Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan persiapan Babak

Kualifikasi Pekan Olahraga Daerah (PORDA) Jawa Barat yang akan dilaksanakan di
Kabupaten Bogor pada tanggal 18-21 Desember 2017. IPSI Kabupaten Sukabumi
Memanggil Atlet yang masuk dalam tim sebagaimana untuk melaksanakan persiapan
awal dan pemusatan latihan. Dengan ini kami sampaikan permohonan izin/ dispensasi
untuk meninggalkan pekerjaan/ sekolah selama kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan :
Tempat : Gor Palabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi

Komplek Kantor DISBUDPAR Jl.Jajaway
Tanggal : 28 November – 22 Desember 2017
Demikian surat ini kami buat dan sampaikan. Atas perhatian dan berkenannya
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.
Ikatan Pencak Silat Indonesia

Ketua Umum

2. Pertinggal
Lampiran :-
Kepada
Yth. : Kepala PT. GSI
di.
Tempat

diselenggarakannya Festival Seni dan Kejuaraan Pencak Silat UQI Open Cup Piala
Gubernur Se-Jawa Barat tahun 2017, yang akan di laksanakan pada tanggal : 9 – 12
November 2017 bertempat di Leuwiliang Kabupaten Bogor. Pengurus IPSI
Kabupaten Sukabumi mengajukan permohonan dispensasi selama kegiatan tersebut
kepada :
Nama : Saepul Rahman

Jabatan : Karyawan
Unit Kerja : PT. GSI
Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai Manager/ Pelatih/ Pemain Musik/

Atlet*).
terimakasih.

Ketua Umum,
Lampiran :-
Kepada
Yth. : Kepala Sekolah SMP Negeri 1 Cisaat
di.
Tempat

kepada :
Nama : Satria Nugraha Budianto

Jabatan : Pelajar
Sekolah : SMP Negeri 1 Cisaat

terimakasih.

Ketua Umum,
Lampiran :-
Kepada
Yth. : Kepala Sekolah SD CBM Surya Kencana
di.
Tempat

kepada :
Nama : Raditia Akbar Nugraha Budianto

Jabatan : Pelajar
Sekolah : SD CBM Surya Kencana

terimakasih.

Ketua Umum,

Lampiran :-
Kepada
Yth. : ..................................................
di.
Tempat
Assalammualaikum, Wr. Wb.
Salam Pencak Silat, sehubungan dengan akan dilaksanakan pasangiri pencak silat Se-
Jawa Barat tahun 2017 di Palabuhanratu pada tanggal : 30 November – 2 Desember
2017. Dengan ini kami sampaikan permohonan izin/ dispensasi untuk meninggalkan
tugas pekerjaan/ sekolah pada tanggal tersebut di atas kepada:
Nama : ..........................................................
Pekerjaan/ Sekolah : ..........................................................
Kelas : ..........................................................
Tugas Sebagai : ..........................................................
Demikian surat ini kami buat dan sampaikan. Atas perhatian dan berkenannya Bapak/
Ibu kami ucapkan terimakasih.
Ikatan Pencak Silat Indonesia

Ketua Harian,
Dedi Haryadi

2. Pertinggal

Surat Dispensasi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Surat Dispensasi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

(INDONESIAN PENCAK SILAT ASSOCIATION)

Sukabumi, 15 September 2015

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan diselenggarakannya Kejuaraan

Nama : Hardadedali, S.Pd.

Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai pendamping atlet pesilat Kabupaten

Ketua Ikatan Pencak Silat Indonesia

Tembusan, disampaikan kepada :

Sukabumi, November 2015

Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai Manager/ Pelatih/ Atlet*).

Ketua Ikatan Pencak Silat Indonesia

Drs. H. Iyos Somantri, M.Si.

Tembusan, disampaikan kepada :

Sukabumi, November 2015

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan diselenggarakannya Kejuaraan

Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai Panitia/Manager/ Pelatih/ Atlet*).

Ketua Ikatan Pencak Silat Indonesia

Drs. H. Iyos Somantri, M.Si.

Tembusan, disampaikan kepada :

Sukabumi, 15 September 2015

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan diselenggarakannya Kejuaraan

Nama : Hardadedali, S.Pd.

Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai pendamping atlet pesilat Kabupaten

Ketua Ikatan Pencak Silat Indonesia

Pengurus Kabupaten Sukabumi

Tembusan, disampaikan kepada :

Sukabumi, November 2015

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan diselenggarakannya Kejuaraan

Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai Manager/ Pelatih/ Atlet*).

Ketua Ikatan Pencak Silat Indonesia

Drs. H. Iyos Somantri, M.Si.

Tembusan, disampaikan kepada :

Sukabumi, 26 November 2017

Salam Olahraga, Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan persiapan Babak

Tempat : Gor Palabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi

Tanggal : 28 November – 22 Desember 2017

Ikatan Pencak Silat Indonesia

Drs. H. Iyos Somantri, M.Si.

Tembusan, disampaikan kepada :

Sukabumi, 08 November 2017

Salam Olahraga, Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan

Nama : Saepul Rahman

Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai Manager/ Pelatih/ Pemain Musik/

Ketua Ikatan Pencak Silat Indonesia

Drs. H. Iyos Somantri, M.Si.

Sukabumi, 08 November 2017

Salam Olahraga, Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan

Nama : Satria Nugraha Budianto

Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai Manager/ Pelatih/ Atlet*).

Ketua Ikatan Pencak Silat Indonesia

Drs. H. Iyos Somantri, M.Si.

Sukabumi, 08 November 2017

Salam Olahraga, Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan

Nama : Raditia Akbar Nugraha Budianto

Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai Manager/ Pelatih/ Atlet*).

Ketua Ikatan Pencak Silat Indonesia

Drs. H. Iyos Somantri, M.Si.

Sukabumi, 28 November 2017

Assalammualaikum, Wr. Wb.

Ikatan Pencak Silat Indonesia

Tembusan, disampaikan kepada :

You might also like