DEFINICION. Parte del miocardio reciba cantidad insuficiente de sangre y
oxigeno, es un desequilibrio entre circulación y ocsasiona perfusión insuficiente. EPIDEMIOLOGIA. Relación con la alimentación, grasas, carbohidratos, tabaquismo y vida sedentaria. La obesidad, resisdetencia a la insulina son factores de riesgo. FISIOPATOLOGIA. El aporte y la necesidad de oxigeno del miocardio, por una deficiente perfusión a través de una coronaria causan la aparición de isquemia e infarto. Los factores determinantes en la necesidad de oxigeno son la DC y la contractibilidad del miocardio y la tensión arterial. El ejercicio y el estrés cambian las necesidades de oxigeno. Cuando se reduce la liz de las coronarias, la ateroesclerosis limita el aumento de perfusión cuando hay aumento de demanda. El flujo coronario también se afecta por la presencia de trombos, espasmos, anomalías congénitas, hipertrofia ventricular izquierda frecuentemente por hipertensión , reducción de aporte de oxigeno secundaria a ateroesclerosis y anemia. ATEROESCLEROSIS CORONARIA Las coronarias epicardicas son el sitio principa, de ateroesclerosis, LDL elevadas y HDL disminuidas, tabaco, HTA y DB y la formación de placas ateroescleróticas en sitios de mayor turbulencia. La placa expuesta en la sangre activa la agregación plaquetaria y la cacada de coagulación… el tormbo compuesto de aggregados plaqueatarios y fibrina reduce el flujo y se manifiesta la isquqemia de miocardio. El incremento de la demanda de oxigeno pueden precipitar la isquemia. Que se manifiesta por angina o depresión ECG del segmento ST. EFECTOS DE LA ISQUEMIA cuando hay hipoperfusión, la tensión de oxigeno desciente. Otras alteraciones son la acinesia segmentaria o discinesia que reducen eficacia de la la bomba del musculo cardiaco. . cuando hay una oclusión completa o parcial se produce bruscamente una isquemia grave con la consecuente interrupción de la ocntraccion y relajación del musculo. Cuando los episodios isquémicos son transitorios se asocian con la angina de pecho y si son prolongados pueden ocasionar necrosis y cicatrización del miocardio. La gravedad se define por el tiempo en el que hubo desequilibrio entre aporte y demanda siendo reversible menor a 20 minutos y permanente cuando es mayor. Una depresión transitoria del segmento ST manifiesta isquemia subendocardica, una elevación por isquemia transmural. Una consecuencia de la isquemia muchas veces es la taquicardia o fibrilación ventricular, causando muchas muertes CARDIOPATIA ISQUEMICA ASINTOMATICA Y SINTOMATICA las pruebas de esfuerzo muestran cambios electrocardiográficos inducidos por el ejercicio que NO se acompanan de angina. Muchos pctes acuden por cardiomegalia e IC secundaria a lesión isquémica del miocardio deel ventrículo izquierdo que no produjo síntomas, a esto se llama “miocardiopatía isquémica”. ANGINA DE PECHO ESTABLE Debido a isquemia miocárdica transitoria HISTORIA CLINICA La mayoría son varones, mayores 50 años, molestias en el torax sensación de opresión, asfixia ubicada en el esternón o subesternal (signo de Levine). Tipo “creciente-decreciente” con una duración 2-5min muchas veces irradia a hombros o brazos, cuello y epigastrio. Por lo general la angina surge por episodios de esfuerzo físico o estrés, también pero también puede producirse reposo “angina de decúbito” muchas veces es despertado por disnea y molestias toracidas acompañada de taquicardia. Cuando se logra identificar el umbral de esfuerzo físico se llama “angina de esfuerzo estable” Por lo general desaparece con el reposo. La clasificación funcional por la NYHA: I Tiene cardiopatía no hay consecuencias Caminar o subir escaleras no que llimiten actividad fisica causan angina II Cardiopatía que impone limitación leve Caminar o subir escaleras limitación leve III Imitaciones considerables a la actividad Caminar una o dos cuadras fisica IV Impide realizar actividades fisicas Imposibilidad de realizar cualquier actividad
En pacientes con angina también se debn buscar arteriopatia periférica, ACV o
isquemia transitoria, otras enfermedades como diabetes, hiperlipidemia, HTA tabaquismo. EXPLORACION FISICA suele ser normal, se puede hallar anemia, problemas tiroideos, manchas de nicotina, agrandamiento cardiaco, a la auscultación soplos arteriales un tercer o cuarto ruido y un soplo sistólico, estenosis aortica, hipertensión pulmonar. ESTUDIO DE LABORATORIO orina para descartar diabetes y patología rena., sangre medición lípidos, glucosa, creatinica, Htco, función tiroidea. Rx torax ELECTROCARDIOGRAMA de 12 derivaciones en reposo es normal en 50% de lospacientes, pero las anormalidades en la onda T y segmento ST son sugestivas además de la hipertrofia de ventrículo izquierdo. Una depreseion del segmento ST mayor a 2mm (0,8segundos) taquiaaritmias. PRUEBA DE ESFUERZO ECG registro de 12 derivaciones antes durante y después del ejercivio y la PA la cual debe aumentar, en casos sde isquemia baja. Además de otros síntomas como disnea fatiga mareos. Un resultado negativo no excluye enfermedad coronaria pero reduce probabildad de angina. Las contraindicaciones son angina en reposo, inestable, estenosis aortica grave, miocarditis, hipertensión pulmonar. Respuesta normal comprende aumento frecuencia cardiaca y presión arterial. PRUEBAS DE IMÁGENES Tomografia por emisión de positrones contribuye a evaluar perfusión en casos en los q los resultados sean dudosos o no pueda realizar la prueba de esfuerzo, en vez del ejercicio se administra adenosina o dipirridamol que origina un “robo coronario”. Las placas ateroescleróticas se calcifican por lo que medicar calcio coronario se usa ocmo índice de presencia de ateroesclerosis coronaria. ARTERIOGRAFIA CORONARIA se ve la luz coronaria detectando o excluyendo obstrucción coronaria grave Indicada en pacientes con angina crónica y estable pero con síntomas pronunciados a pesar del tto. Individuos con síntomas y dificultades de diagnostico. Angina de pecho posibles o conocida que ha sobrevivido a Infarto. Dolor retroesternal pero pruebas dudosas o negativas, pacientes hospitalizados con sospecha de síndrome coronario agudo, pctes que se van a someter a cirugía de corazón PRONOSTICO edad, estado funcional del ventrículo izquierdo, ubicación y gravedad de estenosis coronaria y gravedad, sea reciente o inestable, si aparece inmediatamente desoues del infarto, que no responde tto, edema, presencia de tercer ruido, incapacidad realizar ejercicio durante 6min, alteraciones en el ECG. En el cateterismo cardiaco las elevaciones de la presión telediastolica del ventrículo izquierdo y del volumen son signos de disfunción ventricular y de mal pronostico. La arteriopatia coronaria obstructiva deteriora la función ventricular izquierda. Y el numero y gravedad de los factores de riesgo además incremento PCR calcificación coronaria. ANGINA DE PECHO ESTABLE Control de síntomas y prevención de infarto y muerte. Explicar al paciente el problema, identificar los cuadros que agravan factores de riesgo y administrar farmacoterapia además de tener la posibilidad de una revascularización. EXPLICACION Y ACTITUD rehabilitación y perder peso corporal IDENTIFICACION Y TTO DE FACTORES AGRAVANTES como la valvulopatia aortica y la miocardiopatía hipertrófica, además de factores de riesgo. TTO DE LOS FACTORES DE RIESGO buscar factores corregibles como hiperlipidemia, hipertensión, diabetes, obesidad además reducción consumo acidos gradsos saturados, el consumo de cigarrillos acelera la ateroesclerosis coronaria incrementa riesgo de trombosis. HTA mayor riesgo de complicaciones como ACV e hipertrofia ventricular izquierda. Diabetes que acelera ateroesclerosis coronaria y periférica. Dislipidemia.- imprescidible dieta, ejercicio y perdida de peso, las estatinas (inhibidores de la reductasa de hidroximetilglutaaril coenzima A) reducen el coleterol LDL aumental HDL y reducen triglicéridos Reduccion del riesgo en mujeres con cardiopatía isquémica.- después de la menopausia usanndose bloqueadores beta después del infarto y cirugía de revascularización TRATAMIENTO FARMACOLOGICO disminuyen la frecuencia de episodios anginosos, reducir aumento FC y PA. También se administra AAS p clopidogrel como tto antiplaquetario Nitratos.- efecto venodilatacion sistémica con disminución PA y mayor flujo sanguíneo liberal oxido nítrico. Eficaces alivio rápido de angina, mejoran tolerancia al esfuerzo. El: Nitroglicerina Nitratos de acción prolongada.- con el tiempo el pcte genera tolerancia y pierde la eficacia Ef: Dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbine, nitroprusiato de sodio Bloqueadores adrenérgicos beta.- reducen la demanda de oxigeno por inhibir el aumento de FC, PA y la contractibilidad asociada a actividad adrenérgica. Alivio de la angina y la isquemia, contraindicado en pacientes asma enfermedad pulmonar. Ej: Atenolol, labetalol, metoprolol, propanolol Antagonistas del calcio.- vasodilatadores coronarios disminuyen necesidad de oxigeno por parte del miocardio la contractilidad y la PA. El verapamilo NO se debe adminsitrar junto a bloqueadores beta por riesgo de bloque total y paro cardiaco. Ej Amlodipina, Nifedipina, Diltiazem, Verapamilo Eleccion entre bloqueadores beta y antagonistas de calcio.- se ha demostrado que los bloqeuadores beta mejoran la esperanza de vida después de un infarto agudo de miocardio. Los antagonistas del calcio pueden utilizarse en caso de fallo terapéutico o contraindicación a los bloqueadores Antiplaquetarios.- el acido acetilsalicílico con dosis de 75mg reduce episodios coronarios . el clopidogrel con dosis inicial de 300mg y 75 de mantenimiento Otros tratamientos. IECAs se han utilizado en pacientes con cardiopatía isquémica con mayor riesgo en particular si padecen de diabetes mellitus o disfunción LV. No disminuye frecuencia de episodios. AINEs se acompaña de mayor riesgo de sufrir infarto ANGINA E INSUFICIENCIA CARDIACA la insuficiencia ventricular izquierda transitoria con angina se regular con nitratos el tto con IECA diuréticos y digoxina reducen la isquemia y la angina. La angina nocturna con nitratos. REVASCULARIZACION CORONARIA INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA comprende la dilatación con balón endoprotesis coronaria de tres vasos en especial en pacientes con diabetes. Cuando hay estenosis de la coronaria principal izquierda y arteriopatia coronaria. Indicaciones.- angina de pecho y como tto de estenosis de las coronarias. Se debe administrar un antiagregante plaquetario y un antitrombotico Eficacia es de 95 % logrando un éxito primario alivio de la angina DERIVACION AORTOCORONARIA se realiza una anstomosis de una o ambas arterias mamarias internas o de la arteria radial con la arteria coronaria distal a la lesión obstructiva, la supervivencia mejora conla cirugía, disminuye morbilidad y acorta convalecencia, Elección entre intervención coronaria percutánea y derivación aortocoronaria elegibles desde el punto de vista recnico, la reaparición de angina, es menor la mortalidad en la intervención coronaria percutánea, los pacientes con angina extrema es mejor la revascularización coronaria. ISQUEMIA ASINTOMATICA La enfermedad coronaria obstructiva en infarto agudo de miocardio y la isquemia miocárdica transitoria son asintomáticos. La monitorización ECG continua revela mayores riesgos cuando hay alteraciones. Los episodios frecuentes de isquemia aumentan la probabilidad de eventos coronarios adversos, el tratamiento debe estar sometido a criterios como la prueba de esfuerzo la fracción de expulsión ventricular izquierda, las derivaciones en el ECG, la edad, profesión control de los factores de riesgo. La administración de AAS, bloqueadores beta y estatinas reducen las ocmplicaciones clincas y mejoran la evolución en enfermos asintomaticos