PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELA

BULAN:........................................................................

NO

3
4

1
2
3
4
5
6
7
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jln. Raya Munjungan Prigi Email: puskesmasmunjungan@gmail.com
TRENGGALEK KODE POS 66365

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dilayani
Pemberi dokter
pelayanan:
dokter/perawat jumlah
yg di delegasi kunjungan

waktu
tunggu <
Waktu tunggu
60 mnt
rawat jalan
(mulai
mendaftar jumlah
sampai dilayani pasien yg
dokter) di survey

jumlah
petugas
yang
patuh
Kepatuhan
hand hygiene jumlah
seluruh
petugas
rajal
 diagnosa
TB melalui
mikroskopi
Penegakan s
diagnosis TB jumlah
pasien
tersangka
TB

TB yang
Pasien rawat ditangani
jalan TB yang dgn DOTS
ditanganni dgn
DOTS jumlah
pasien TB
jumlah
pasien TB
rajal yang
Pencatatan dan dilaporkan
pelaporan TB
total
pasien TB
rajal
pasien yg
Kepuasan puas
Pelanggan
(survei) jumlah
pasien

Keterangan:
Pemberi pelayanan adalah dokter 100%
Waktu tunggu RJ < 60 menit 100%
Kepatuhan Hand hygiene 100%
Penegakan Diagnosis TB secara mikroskopis 100%
pasien TB yang ditangani dgn DOTS 100%
Pencatatan dan pelaporan TB 100%
Kepuasaan pelanggan >90%
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jalan Raya Munjungan Prigi Email: puskesmasmunjungan@gmail.com
TRENGGALEK Kode Pos 66365

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah tenaga yang
memiliki sertifikat
Pemberi pelayanan BNMLS/ BCLS/
1 kegawatdaruratan BTLS
bersertifikat
jumlah tenaga

pasien yg dilayani <

Waktu tanggap
pelayanan UGD < 5 5 menit
2 pasien yg di
menit (sampling) sampling
pasien yg tidak
Tidak ada membayar uang
keharusan muka
3
membayar uang
muka jumlah pasien
 Kepuasan pasien yg puas
4
Pelanggan
Pemberi pelayananjumlah pasien
kegawatdaruratan bersertifikat 100%
Waktu tanggap pelayanan UGD < 5 me 100%

Tidak ada keharusan membayar

uang muka 100%
Kepuasan Pelanggan >90%
JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jln. Raya Munjungan Prigi Email: puskesmasmunjungan@gmail.com
TRENGGALEK KODE POS 66365

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dilayani
Pemberi dokter
1 pelayanan
dokter gigi Jumlah
pasien
kepatuhan
Kepatuhan petugas
2
hand hygiene jumlah
pasien
Bumil yang
mendapatkan
Bumil yang perawatan
3 mendapatkan gigi
perawatan gigi Bumil yang
diperiksa
pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
4
Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:
Pemberi pelayanan dokter gigi 100%
Kepatuhan hand hygiene 100%
Bumil yg mendapatkan perawatan gig <60%
Kepuasan Pelanggan >90%
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jln. Raya Munjungan Prigi Email: puskesmasmunjungan@gmail.com
TRENGGALEK KODE POS 66365

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dilayani
Pemberi pelayanan dokter
1
dokter jumlah
kunjungan
TT dgn
Tempat tidur dengan Pengaman
2
pengaman
Jumlah TT

Kamar mandi
Kamar mandi dgn dgn pegangan
3
pegangan Jumlah
Kamar mandi
Dokter
penanggung
Dokter penanggung jawab
4
jawab
Jumlah
pasien

08.00 - 14.00
5 jam visite dokter Jumlah
pasien
kepatuhan
Kepatuhan Hand petugas
6
hygiene
 Kepatuhan Hand
6
hygiene jumlah
pasien
tidak ada kejadian pasien jatuh
7
pasien jatuh Jumlah
pasien
Waktu
penyediaan
Waktu penyediaan RM < 15
8 menit
dokumen RM
Jumlah RM
24 jam
setelah
Kelengkapan
9 pelayanan
pengisian RM Jumlah RM

2,5 - 3 set
10 Ketersediaan linen Jumlah
pasien
ketepatan
waktu
Ketepatan waktu penyediaan
11 linen
penyediaan linen
jumlah linen

pasien yg
puas
12 Kepuasan Pelanggan
jumlah
pasien

Keterangan:
Pemberi pelayanan adalah dokter : 100%
Tempat tidur dengan pengaman : 100%
Kamar mandi dgn pengaman pegangan tangan : 100%
Dokter penanggung jawab pasien RI : 100%
Jam visite dokter : 100%
Kepatuhan hand hygiene : 100%
Tidak adanya kejadian pasien jatuh : 100%
Waktu penyediaan dokumen RM < 15 mnt : 100%
Kelengkapan pengisisan RM 24 jam : 100%
Ketersediaan linen : 100%
Ketepatan waktu penyediaan linen : 100%
Kepuasan pasien berdasarkan koin : 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jln. Raya Munjungan Prigi Email: puskesmasmunjungan@gmail.com
TRENGGALEK KODE POS 66365

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemberi
pelayanan
Pemberi persalinan
1 pelayanan dokter/bidan
persalinan
Jumlah
persalinan

jumlah
penggunnan
Penggunaan
APD
2 APD saat
bertugas jumlah
persalinan

kepatuhan
Kepatuhan petugas
3
hand hygiene jumlah
pasien
ibu yang
Kematian ibu melahirkan
4 karena dgn selamat
persalinan jumlah
persalinan
 pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
5
Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:
Pemberi pelayanan adalah dokter/bidan : 100%
Penggunaan APD saat bertugas : 100%
Kepatuhan hand hygiene : 100%
Kematian ibu karena persalinan : 100%
Kepuasan pasien berdasarkan koin : ≥80 %
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jln. Raya Munjungan Prigi Email: puskesmasmunjungan@gmail.com
TRENGGALEK KODE POS 66365

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
akseptor
KB yg
Pemberi dilayani
Layanan KB Dokter/
1 oleh Bidan
dokter/bidan terlatih
terlatih
jumlah
akseptor
KB

kepatuhan
Kepatuhan petugas
2
hand hygiene
jumlah
pasien
pasien yg
puas yg
disurvei
Kepuasan
3
Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei
Keterangan:
Pemberi Layanan dokter
dan bidan terlatih : 100%
kepatuhan hand hygiene : 100%
Kepuasan Pelanggan : >90%
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jalan Raya Munjungan Prigi Email: puskesmasmunjungan@gmail.com
TRENGGALEK KODE POS 66365

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan Rekam medis
pengisian yang selesai 24
informed jam
consent dalam
24 jam setelah Jumlah pasien
selesai yang pulang

2 Pemberi Pemberi
pelayanan pelayanan
gawat darurat gawat darurat
bersertifikat
(BCLS, Jumlah
BMNLS) yang petugas
masih berlaku bersertifikat

3 Waktu Waktu tanggap

tanggap dokter gawat
darurat
4 Tidak ada Jumlah pasien
keharusan baru yang
membayar tidak
uang muka membayar
Jumlah pasien
uang muka
baru

5 Kepuasaan Pasien yang

pelanggan puas

Jumlah pasien

Keterangan
Kelengkapan pengisian informed :
consent dalam 24 jam setelah selesai

Pemberi pelayanan gawat darurat :

bersertifikat (BCLS, BMNLS) yang
masih berlaku

Waktu tanggap :
Tidak ada keharusan membayar uang :
muka

Kepuasaan pelanggan :
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jln. Raya Munjungan Prigi Email: puskesmasmunjungan@gmail.com
TRENGGALEK KODE POS 66365

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pemberi
pelayanan
Pemberi ahli gizi
1
Pelayanan jumlah
semua
pasien

ketersediaa
n
ketersediaan konsultasi
2 pelayanan gizi
konsultasi gizi
jumlah
semua
pasien
pasien yg
puas
Kepuasan
3 Pelanggan
jumlah
(survei)
pasien

Keterangan:
Pemberi Pelayanan ahli
gizi : 100%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 80%
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jln. Raya Munjungan Prigi Email: puskesmasmunjungan@gmail.com
TRENGGALEK KODE POS 66365

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SANITASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
kunjungan
Kunjungan ulang pasien
ulang pasien dg kasus yg
yg dirujuk ke sama
1
klinik sanitasi jumlah
dg kasus yg semua
sama kunjungan
dg kasus yg
sama
pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
2
Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei
Keterangan:
Kunjungan
ulang : ≤1,5%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 80%
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jln. Raya Munjungan Prigi Email: puskesmasmunjungan@gmail.com
TRENGGALEK KODE POS 66365

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
hari kerja
jam 7.30 -
12.00,jum
at jam
Jam buka 08.00-
1
pelayanan 11.00,
jumlah
hari

jumlah
penyediaa
n RM ≤10
Waktu menit
penyediaan (sampel)
2
RM ≤10
menit jumlah
sampel
RM yg
diamati

pasien yg
Kepuasan puas
3 Pelanggan
(survei) jumlah
pasien
 rekam
medis
yang
Kelengkapan
lengkap
pengisian
4
rekam medis
rawat jalan total
sample
rekam
medis

jam buka pelayanan 100%

waktu penyediaan RM 100%
kepuasaan >90%
kelengkapan RM rajal 100%
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
waktu
tunggu
hasil
pelayanan
laboratori
um ≤120
mnt yg
Waktu disurvei
tunggu hasil
1 pelayanan
laboratorium jumlah
≤120 menit semua
waktu
tunggu
hasil
pelayanan
laboratori
um yg
disurvei

jumlah
Tidak kejadian
adanya tertukar
2 kejadian specimen
tertukar
specimen
 Tidak
adanya
2 kejadian
tertukar jumlah
specimen semua
pasien lab

jumlah
kesalahan
pemberia
n hasil
pemeriks
Tidak adanya aan yg
kesalahan disurvei
pemberian
3
hasil
pemeriksaan jumlah
laboratorium semua
pemberia
n hasil
pemeriks
aan yg
disurvei

pasien yg
Kepuasan puas
4 Pelanggan
(survei) jumlah
pasien
Waktu tunggu ≤120
menit : .100%
Tidak ada kesalahan
pemberian hasil : .100%
pemeriksaan
Kepuasan Pelanggan : ≥ 80%