PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

PENGURUS CABANG TUBAN

SEKRETARIAT :
Dinas Kesehatan Jl. Brawijaya No.3 Tuban
Telp. 081 231 248 56

Tuban, 18 April 2008

Nomor : 14/PDGI-CT/IV/2008
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan pembuatan KTA

Kepada :
Yth. PB PDGI
Di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat PB PDGI Nomor 977/PB PDGI/IX/2007 perihal

pendataan anggota PDGI, maka dengan ini kami mengirimkan :
1. Data anggota PDGI Cabang Tuban Tahun 2008
2. Formulir Isian Data Anggota PDGI Cabang Tuban
3. Fotokopi STR (Surat Tanda Registrasi) Anggota PDGI Cabang Tuban

Kami mengharap dengan dikirimnya data tersebut diatas, PB PDGI dapat

menerbitkan KTA (Kartu Tanda Anggota) bagi anggota PDGI Cabang Tuban
karena selama ini anggota PDGI Cabang Tuban belum pernah memiliki KTA
Nasional.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PDGI CABANG TUBAN

SEKRETARIS

Nurul Hikmah,drg
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
PENGURUS CABANG TUBAN
SEKRETARIAT :
Dinas Kesehatan Jl. Brawijaya No.3 Tuban
Telp. 081 231 248 56

Tuban, Januari 2014

Nomor : 2/PDGI-CT/I/2014
Lampiran : 5 (lima) set
Perihal : Permohonan pembuatan KTA

Kepada :
Yth. PB PDGI
Di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat PB PDGI Nomor 981/PB PDGI/I/2012 perihal KTA

PDGI, maka dengan ini kami melaporkan bahwa PDGI Cabang Tuban hanya
menerima 26 KTA pada Februari 2012, padahal kita mengirimkan 30 data
anggota kami yang perlu perpanjangan KTA.

Dengan berjalannya waktu, anggota kami ada yang mutasi dan ada yang
masuk serta ada yang KTA nya hilang. Maka dengan ini kami mengirimkan :
4. Data seluruh anggota PDGI Cabang Tuban Tahun 2013
5. Data anggota yang belum mendapatkan KTA
6. Formulir Isian Data Anggota PDGI Cabang Tuban yang belum
mendapatkan KTA
7. Fotokopi STR Anggota PDGI Cabang Tuban yang belum mendapatkan KTA
8. Fotokopi bukti bayar bagi anggota yang KTA nya hilang

Kami mengharap dengan dikirimnya data tersebut diatas, PB PDGI dapat

menerbitkan KTA (Kartu Tanda Anggota) bagi anggota PDGI Cabang Tuban
yang belum mendapatkan.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PDGI CABANG TUBAN

KETUA

Nurul Hikmah,drg
NPA. 1504.003267
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
PENGURUS CABANG TUBAN
SEKRETARIAT :
Dinas Kesehatan Jl. Brawijaya No.3 Tuban
Telp. 081 231 248 56

DATA ANGGOTA PDGI CABANG TUBAN- JAWA TIMUR

2013

NO NAMA ALAMAT TEMPAT KANTOR

1 drg. Alfa Zahra Irfana Puskesmas Soko

2 drg. Cholifah Yuniati Puskesmas Singgahan
3 drg. Dradjat Waseso Bawono RS Muhammadiyah
4 drg. Dwi Sulistyowati Puskesmas Montong
5 drg. Eliya Sofa Puskesmas Widang
6 drg. Elsa Indra Lukmantono -
7 drg. Endah Yuniastuti Puskesmas Jatirogo
8 drg. Enny Sulaicha Puskesmas Compreng
9 drg. Ginanjar Ali Sudaryoko
10 drg. Hariyati Pujiastutik Puskesmas Plumpang
11 drg. Heni Purnomowati Puskesmas Tuban
12 drg. Herlina Andajani Puskesmas Jenu

13 drg. Ina Yuliani Sjafar RSNU

14 drg. Ika Roudlotus Sa'adah RS Medika Mulya
15 drg. Johann Christian PPDGS PERIODONTIA UNAIR
16 drg. Lailatul Muniroh RSUD DR.R. KOESMA
17 drg. Muhammad Naf'an BP Semen Gresik
18 drg. Nur Cholifah -
19 drg. Nurul Hikmah Puskesmas Kerek
20 drg. Ratna Handayani -
21 drg. Ratna Tjandrawati Puskesmas Merakurak
22 drg. Retno Prasetyaningsih BP Semen Gresik
23 drg. Rini Kusumawati RS Medika Mulya
24 drg. Risa Wahyuningsih Puskesmas Bangilan
25 drg. Roikan Puskesmas Ponco
26 drg. Ruth Indrawati Kohar Puskesmas Wire
27 drg. Sanlin -
28 drg. Siti Mahnin Puskesmas Kebonsari
29 drg. Sulemi Puskesmas Semanding
30 drg. Suprapto Puskesmas Tambakboyo
31 drg. Titus Andy Kurnia PPDSG PEDODONTIA UNAIR
32 drg. Tjipta Laksana -
33 drg. Tjipto Supiarso RSUD DR.R. KOESMA
34 drg Trias Kurniawati Puskesmas Kebonharjo
35 drg. Witri Kustini -
36 drg. Yaumita Kustina R Puskesmas Rengel
37 drg. Yulia Efayanti Puskesmas Bulu
38 drg. Yayan Indah Ariyanti Puskesmas Tambakboyo
39 drg. Yuningsih Puskesmas Palang
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
PENGURUS CABANG TUBAN
SEKRETARIAT :
Dinas Kesehatan Jl. Brawijaya No.3 Tuban
Telp. 081 231 248 56

DATA ANGGOTA PDGI CABANG TUBAN

YANG BELUM MENDAPATKAN KTA

NO NAMA STATUS
1 Alfa Zahra Irfana,drg Belum
2 Drajat Waseso Bawono, drg Hilang
3 Elsa Indra Lukmantono,drg Belum
4 Ginanjar Ali Sudaryoko,drg Belum
5 Hariyati Pujiastutik,drg Perpanjangan
6 Ika Roudlotus Sa’adah,drg Belum
7 Johann Christian,drg Belum
8 Nur Cholifah,drg Belum
9 Roikan,drg Perpanjangan
10 Titus Andy Kurnia,drg Belum
11 Trias Kurniawati,drg Belum

Tuban, 14 Oktober 2014

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
PENGURUS CABANG TUBAN
SEKRETARIAT :
Dinas Kesehatan Jl. Brawijaya No.3 Tuban
Telp. 081 231 248 56

Nomor : 31 /PDGI-CT/X/2014
Perihal : Permohonan pembuatan KTA

Kepada :
Yth. PB PDGI
Di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami mohonkan penerbitan KTA atas nama :

Nama : drg. Melly Meidiawati

Tempat/Tgl Lahir : Tuban, 15 Mei 1982
Alamat : Ronggomulyo Gg. Wijaya Kusuma III No. 15 Tuban
Pekerjaan : Dokter Gigi RS PKU Muhammadiyah Sekapuk
Gresik

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

PDGI CABANG TUBAN

KETUA

Nurul Hikmah,drg
NPA. 1504.003267